第一篇：養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議

麗水青松養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議

甲方：麗水青松養(yǎng)老院

乙方： 負(fù)責(zé)人：池麗彬

代理人：

與乙方關(guān)系：

住址：蓮都區(qū)麗陽坑口88號(hào)

住址： 電話：2789987

2891998

聯(lián)系電話： 身份證號(hào)：

身份證號(hào)：

一、為滿足老年人安度晚年的需要，切實(shí)保護(hù)協(xié)議雙方的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，甲乙雙方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本服務(wù)協(xié)議。

二、甲方義務(wù)：

甲方應(yīng)配備適合老年人生活起居的基本設(shè)施，同時(shí)配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員，有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。在老人入住期間，根據(jù)老人的身體狀況和家屬要求，按照護(hù)理等級(jí)，提供相應(yīng)的照料老人日常生活起居、環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生的服務(wù)。甲方應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有條件和老人的狀況，經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會(huì)交往，提供報(bào)刊棋牌影視等文化娛樂設(shè)施，組織老人開展適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，并幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。

一日三餐實(shí)行科學(xué)配餐，葷素搭配，盡量滿足老人所需的均衡營養(yǎng)；及時(shí)清掃房間，保持乙方老人生活環(huán)境舒適、潔凈；保證飲用開水充足；及時(shí)清洗乙方換下的衣服；至少每月更換清洗床上用品一次。對(duì)于介助、介護(hù)老人按照護(hù)理等級(jí)提供相應(yīng)的洗頭、洗澡或擦身等服務(wù)。甲方提供熱水、無繩電話方便老人。

三、乙方義務(wù)：

（一）自覺遵守國家法律法規(guī)和甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，接受管理。文明休養(yǎng)，維護(hù)公德，老人之間要和睦相處，不能打人、罵人。愛護(hù)甲方的財(cái)物，節(jié)約用電、用水。損壞甲方設(shè)施及私人物品要照價(jià)賠償。

（二）遵醫(yī)囑并配合護(hù)理。入住老人須配合甲方履行護(hù)理義務(wù)，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

（三）及時(shí)交納各項(xiàng)費(fèi)用。對(duì)日常清潔衛(wèi)生的費(fèi)用和疾病治療費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

（四）乙方外出時(shí)要請(qǐng)假，并應(yīng)在甲方設(shè)定的登記處進(jìn)行登記或有家屬陪同。

（五）乙方代理人聯(lián)系方式變更時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。因乙方代理人聯(lián)系中斷引起的責(zé)任，由乙方代理人承擔(dān)。

（六）保管好自己的私人物品。貴重物品、大量現(xiàn)金應(yīng)交甲方服務(wù)臺(tái)代為保管或儲(chǔ)蓄。

四、入院時(shí)乙方代理人須將乙方基本資料、身體自理狀況及脾氣秉性、生活習(xí)性、特殊愛好、既往病史、住院史、藥物過敏史等情況如實(shí)告知甲方，并完整填寫《入住申請(qǐng)表》。

乙方入住前如已經(jīng)過體檢，或三個(gè)月內(nèi)曾在醫(yī)院進(jìn)行檢查或治療的，應(yīng)向甲方提供體檢報(bào)告或醫(yī)院病歷；如無相關(guān)體檢證明，則乙方代理人確認(rèn)并保證入住老人未患有傳染性疾病或精神疾病，適合養(yǎng)老院集體居住。乙方入住甲方期間因傳染性疾病或精神疾病所引起的侵權(quán)責(zé)任由乙方代理人承擔(dān)。

五、甲方為乙方老人免費(fèi)提供測體溫、量血壓服務(wù)。甲方與簽約的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作可為乙方提供常見病和老年病的診療服務(wù)（免出診費(fèi)），醫(yī)藥費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方因受傷或疾病危重需搶救的，乙方代理人委托甲方采取以下措施（選擇）。醫(yī)院的醫(yī)療檢查費(fèi)用由乙方及代理人承擔(dān)。

□

先行送二級(jí)以上醫(yī)院或乙方指定醫(yī)院進(jìn)行搶救，及時(shí)通知乙方代理人。□

先行通知乙方代理人，等候乙方代理人來養(yǎng)老院處理。

乙方代理人在接到通知后應(yīng)及時(shí)趕到或授權(quán)，如因乙方代理人懈怠等原因造成病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

六、乙方老人有老年癡呆或類似癥狀的，為限制民事行為能力人。因限制民事行為能力人使自身或他人造成財(cái)產(chǎn)損失或人身傷害需要承擔(dān)民事責(zé)任的，全部由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

七、甲方其他責(zé)任免除。

1．因不可抗力或老人自身原因（含疾病、并發(fā)癥）造成老人衰老、病情加重甚至身故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

2．甲方僅接受乙方代理人的委托，幫助照顧乙方的飲食起居和個(gè)人衛(wèi)生。由于養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象群體的特殊性以及生命的自然規(guī)律，老人又是在養(yǎng)老院長期居住，因此，除非甲方有明顯的過錯(cuò)，或是由甲方提供的設(shè)施、服務(wù)直接導(dǎo)致的損害結(jié)果，否則甲方不承擔(dān)責(zé)任。

3．乙方老人請(qǐng)假外出或親屬帶乙方老人外出，甲方不承擔(dān)乙方外出期間除保管交管物品外的其他責(zé)任。

4．未經(jīng)甲方保管的現(xiàn)金、金銀首飾等貴重物品，如果丟失，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

5.因服用自帶藥品、食品或使用自備物品所造成的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

6.因乙方不遵醫(yī)囑、不配合護(hù)理并經(jīng)通報(bào)代理人知曉，造成甲方無法履行義務(wù)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

八、雙方安全義務(wù)：

1.對(duì)于潛在的危險(xiǎn)和可能造成老人傷害的，甲方有告知和警示的義務(wù)。2.甲方在樓前設(shè)置值班，外人入內(nèi)均需登記。

3.乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備，不得使用電爐、油爐等危險(xiǎn)用品，電熱毯、電吹風(fēng)等自備電器要經(jīng)甲方允許后在確保安全的條件下使用。4.乙方認(rèn)為自身安全受到他人威脅或?qū)τ谀撤N器材或設(shè)備的使用方法不明時(shí)，須向甲方及時(shí)說明并服從甲方的安排與指導(dǎo)，否則甲方對(duì)可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任。

5.乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排，并按照行政部門相關(guān)法規(guī)執(zhí)行。6.如乙方身體狀況已超出甲方服務(wù)范圍，乙方代理人接甲方通知后應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或委托甲方協(xié)助轉(zhuǎn)院。乙方及其代理人要求繼續(xù)留住甲方處的，如因此發(fā)生不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。轉(zhuǎn)院費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

九、乙方需向甲方支付如下費(fèi)用。伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用可以隨物價(jià)上漲及乙方護(hù)理等級(jí)的改變而作相應(yīng)的調(diào)整。收費(fèi)調(diào)整時(shí)，甲方須提前一個(gè)月通知乙方代理人。乙方所用的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收取。按月計(jì)算的費(fèi)用以半個(gè)月為結(jié)算單位：不足半個(gè)月按半個(gè)月結(jié)算，超過半個(gè)月按一個(gè)月結(jié)算。老人臨終服務(wù)費(fèi)用為600元/人。

1、一次性入住費(fèi)

元。

2、床位費(fèi)、伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)三項(xiàng)合計(jì)每月

元。支付方式：

3、醫(yī)療備用金

元。

4、空調(diào)取暖費(fèi)

元。

5、電費(fèi)（指自帶家用電器并經(jīng)甲方同意）根據(jù)家電功率核定每月

元。

6、預(yù)交小額支出備用金

元。首次交納款項(xiàng)合計(jì)大寫人民幣：

十、本協(xié)議執(zhí)行期間為：

****年**月**日至

****年**月**日。協(xié)議期滿時(shí)雙方要結(jié)清所有費(fèi)用。協(xié)議期滿結(jié)清費(fèi)用后，雙方的權(quán)利和義務(wù)隨之消滅。乙方需繼續(xù)入住的，經(jīng)雙方協(xié)商，重新簽訂協(xié)議。協(xié)議期間乙方身故的，本協(xié)議自然終止。

十一、如出現(xiàn)以下情況甲方可單方解除協(xié)議。協(xié)議解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用。

1、甲方認(rèn)為乙方的身體狀況超出了甲方的護(hù)理能力；

2、乙方患傳染病、精神病等不適合群居的疾病；

3、乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴；

4、乙方涉嫌刑事犯罪；損害社會(huì)公共利益；

5、乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金；

6、乙方不遵守甲方規(guī)章，對(duì)甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。

十二、乙方如住院治療或甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議。協(xié)議解除后，甲方應(yīng)退還乙方尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用。如乙方因其他原因解除合同，除醫(yī)療備用金外，已交費(fèi)用不予退還。

十三、雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，應(yīng)依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十四、本協(xié)議正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等效力。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。

甲方：麗水青松養(yǎng)老院

乙方： 法定代表人：

乙方代理人：

委托人：

議簽訂時(shí)間：

協(xié)年

月

日

第二篇：養(yǎng)老院入住協(xié)議參考

乙方：敬老院（以下簡稱乙方）

丙方：院民（以下簡稱丙方）

丁方：村（居）民委員會(huì)（以下簡稱丁方）

根據(jù)國務(wù)院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》和重慶市人民政府關(guān)于

貫徹《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》的實(shí)施意見的規(guī)定，為切實(shí)做好五保供養(yǎng)工作，維護(hù)五保供養(yǎng)、托養(yǎng)對(duì)象合法權(quán)益，經(jīng)甲、乙、丙、丁四方協(xié)商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協(xié)議：

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、將五保供養(yǎng)工作列入重要議事日程定期研究，加強(qiáng)敬老院建設(shè)，增添必要的設(shè)施設(shè)備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務(wù)工作，確保集中供養(yǎng)五保對(duì)象入住安全；

2、按照農(nóng)村五保供養(yǎng)政策的相關(guān)規(guī)定，建立五保、托養(yǎng)對(duì)象集中供養(yǎng)專帳，按時(shí)將五保供養(yǎng)金、管理服務(wù)經(jīng)費(fèi)劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目；

3、建立五保、托養(yǎng)老人集中供養(yǎng)的管理運(yùn)行機(jī)制，與丁方建立五保供養(yǎng)、托養(yǎng)聯(lián)系制度；

4、處理敬老院管理、建設(shè)中的有關(guān)問題；

5、按照規(guī)定配備敬老院管理服務(wù)人員。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、為入住敬老院院民提供相應(yīng)的生活起居、文化娛樂、健康訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場所，保障丙方生活環(huán)境舒適、潔凈；

2、建立完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為入住者提供相應(yīng)服務(wù)。積極發(fā)展院辦經(jīng)濟(jì)，不斷提高供養(yǎng)人員的生活水平；

3、對(duì)入住者實(shí)行試住一個(gè)月制度，凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地的，經(jīng)乙方勸導(dǎo)無效或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到乙方正常工作秩序或其他供養(yǎng)對(duì)象正常生活的，乙方有權(quán)終止協(xié)議，并通知丁方接回原居住地供養(yǎng)；

4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期間患重大疾病，應(yīng)及時(shí)通知丁方。有義務(wù)根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，協(xié)助丁方為丙方辦理相關(guān)手續(xù)。

6、下列款項(xiàng)、物品由乙方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。

①上級(jí)下?lián)艿奈灞９B(yǎng)金；

②社會(huì)各界人士、社會(huì)組織、單位向敬老院捐贈(zèng)的物品、款項(xiàng)；③院民接受社會(huì)各界人士、社會(huì)組織、單位捐贈(zèng)的款項(xiàng)物品。

7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養(yǎng)老保險(xiǎn)金歸自己支配，乙方不再向丙方發(fā)放零花錢。

9、乙方根據(jù)丙方入住時(shí)的身體狀況建立健康檔案。

三、丙方的權(quán)利和義務(wù)

1、提交入住乙方的書面申請(qǐng)和一周內(nèi)經(jīng)區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)院的體檢表，簽訂入住協(xié)議。享有乙方提供的所有服務(wù)的權(quán)利，有參與敬老院民主管理的權(quán)利，并有出院的自由；

2、所在村組的耕地、經(jīng)濟(jì)林、宅基地等歸所在村民小組集體所有；

3、遵守院內(nèi)各項(xiàng)管理制度，外出必須向管理人員請(qǐng)、銷假。遵守紀(jì)律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務(wù)勞動(dòng)；

4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話臟話，自覺遵守公共道德。講團(tuán)結(jié)互助，自覺遵守作息時(shí)間，不得影響他人生活。講究清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護(hù)居住環(huán)境；

5、維護(hù)集體榮譽(yù)，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽(yù)的話。愛護(hù)集體財(cái)產(chǎn)，不得損壞公共財(cái)物；

6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)；

7、未經(jīng)乙方同意，不得擅自在房間內(nèi)安裝其它設(shè)備或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖；

8、在院生活時(shí)，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動(dòng)造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負(fù)責(zé)，一切后果自負(fù)。患突發(fā)性疾病應(yīng)服從乙方安排，生前有權(quán)決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權(quán)利。

9、在外欠款自行承擔(dān)。

10、去逝后決定由處理后事。

四、丁方的權(quán)利和義務(wù)

1、有探視丙方的權(quán)利和義務(wù)。同意作為丙方供養(yǎng)期間的擔(dān)保人；

2、丙方去逝后，必須實(shí)行火化。一旦接到乙方通知后，應(yīng)及時(shí)安排人員根據(jù)入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時(shí)不到者，由此所造成開銷、責(zé)任均由丁方全部承擔(dān)。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費(fèi)用由親屬承擔(dān)。

3、對(duì)不能適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應(yīng)及時(shí)接回原居住地供養(yǎng)；

4、丙方去逝后，如有現(xiàn)金或銀行存款，應(yīng)用于喪葬費(fèi)用，剩余部分，則歸敬老院所有；

5、協(xié)助做好入住五保對(duì)象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。

6、同意丙方去逝后由安葬，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

四、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙、丁四方各執(zhí)一份，享

有同等的法律效力。

五、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。

甲方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（蓋章）

年月日乙方：敬老院（蓋章）

年月日丙方：院民簽字（捺印）

年月日丁方：村（居）委會(huì)（蓋章）

年月日

第三篇：養(yǎng)老院入住協(xié)議

同心養(yǎng)老院入住協(xié)議書

甲方：同心養(yǎng)老院（以下簡稱甲方）

乙方（入住老人）：

（以下簡稱乙方）丙方（老人法定監(jiān)護(hù)人）：

（以下簡稱丙方）

為弘揚(yáng)中華民族尊老愛老的傳統(tǒng)美德，甲方開辦同心養(yǎng)老院幫助乙方度過一個(gè)愉快溫馨的晚年，為明確甲乙丙各方權(quán)利義務(wù)，特定立以下條款，以共同恪守。

一、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式

1、乙方入住前需交納1個(gè)月費(fèi)用給甲方作為抵押金，終止時(shí)如無違背相關(guān)規(guī)定情況甲方需如數(shù)返還乙方。

2、能自理老人

元/月；需半護(hù)理老人世間

元/月；需全護(hù)理老人

元/月；夫妻間

元/月；個(gè)人包房

元/月。抵押金

元。（注：護(hù)理等級(jí)及收費(fèi)根據(jù)乙方身體狀況隨時(shí)調(diào)整）

3、乙方需在每月30日前以現(xiàn)金方式交付下月所需費(fèi)用，逾期不交者，甲方每日向乙方收取滯納金15元。

4、居住時(shí)間不足15天按半月計(jì)算，滿15天但不足1個(gè)月的則按全月計(jì)算。乙方因自身原因連續(xù)一周不在養(yǎng)老院居住，甲方每日身乙方返還伙食費(fèi)10元。一周以內(nèi)按原額收費(fèi)。

5、乙方在養(yǎng)老院病故，甲方及時(shí)通知丙方，丙方必須及時(shí)趕到，由丙方負(fù)責(zé)處理善后工作，甲方向乙方收取臨終陪護(hù)費(fèi)、凈身費(fèi)、穿衣費(fèi)、事后消毒費(fèi)等各項(xiàng)雜費(fèi)1000元整。

二、具體事項(xiàng)

1、甲方為乙方提供生活、起居、膳食、護(hù)理等服務(wù)，并為乙方提供正常的用水用電。如乙方有其它需要時(shí)需另行收費(fèi)，乙方一切日常用品費(fèi)用自理。

2、乙方入住前需進(jìn)行個(gè)人身體健康檢查。認(rèn)真填寫入住登記表并將檢查報(bào)告交由甲方保管。如隱瞞病情出現(xiàn)后果，由乙方和丙方承擔(dān)一切責(zé)任。

3、乙方入住后，如發(fā)現(xiàn)乙方患有傳染病、精神分裂癥、老年癡呆證、嚴(yán)重皮膚病或因身體、性格原因不適宜居住者，或不服從甲方管理者，乙方應(yīng)無條件與甲方終止協(xié)議。

4、如乙方不能按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用，甲方有權(quán)終止協(xié)議并不再對(duì)乙方進(jìn)行看護(hù)。

5、乙方不準(zhǔn)攜帶貴重物品或錢款、手機(jī)等。如有攜帶自行保管，遺失由乙方和丙方負(fù)責(zé)。

6、乙方每日三餐在養(yǎng)老院內(nèi)飲用，自行在外用餐后果自負(fù)。消化系統(tǒng)衰弱老人因丙方控視攜帶食物令老人形成病變或因老人暴飲暴食造成不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

7、因乙方原因?qū)е录追截?cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)按價(jià)賠償。如與同室老人或工作人員發(fā)生矛盾不得打罵他人，造成后果由乙方或丙方負(fù)責(zé)。

8、能走動(dòng)的老人外出需向護(hù)理人員請(qǐng)假。因自身失誤走失，甲方不承擔(dān)責(zé)任，造成傷亡后果由丙方承擔(dān)。

9、自理老人如因自身原因發(fā)生跌碰損失，甲方不負(fù)責(zé)任；半護(hù)理老人需護(hù)理時(shí)可及時(shí)和工作人員溝通，由自身原因?qū)е碌牡鰮p失，甲方不負(fù)責(zé)任。

10、全護(hù)老人因病長期臥床難免造成病理性褥瘡，發(fā)現(xiàn)后甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方為老人醫(yī)治，費(fèi)用由丙方負(fù)擔(dān)。

11、乙方重病或病危時(shí)，甲方及時(shí)通知丙方，丙方及時(shí)超到并由丙方負(fù)責(zé)就醫(yī)治病。乙方因病、自盡或神智突發(fā)異常造成傷亡事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

12、乙方在居住期間患病需用藥或送醫(yī)院治療時(shí)，丙方在接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)趕到，陪同乙方外出診治，費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。

13、若乙方病重或突發(fā)重大疾病（如心臟病、心腦血管病等）丙方接到通知后未及時(shí)趕到或因丙方貽誤搶救時(shí)間而導(dǎo)致乙方病情加重或死亡，由乙方或丙方負(fù)責(zé)。如甲方因通訊等其他客觀原因或因乙方擅自更改聯(lián)系方式等原因無法通知丙方，一切后果由乙方或丙方負(fù)責(zé)。

14、乙方如要回家，需經(jīng)甲方同意并聯(lián)系到丙方后方可離開，私自回家所發(fā)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。

15、乙方故逝后，其家屬須在1周內(nèi)前來處理善后事宜，逾期甲方不再保留乙方物品，如給甲方造成損失，丙方須給予賠償。

三、協(xié)議未盡事宜，三方可協(xié)商解決或補(bǔ)充條款。

四、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份并在協(xié)議終止時(shí)交還甲方。

五、本協(xié)議自簽字之日起生效。

甲方（簽章）

乙方（簽章）

電話：

現(xiàn)住址：

****年**月**日

****年**月**日

丙方（簽章）電話： 現(xiàn)住址：

****年**月**日

第四篇：養(yǎng)老院協(xié)議及制度

甲方（養(yǎng)老院）： 法定代表人： 住所地：

電話： 乙方：（入住老人）姓名： 年齡： 性別

身份證號(hào)： 原單位：

丙方（親屬或本市擔(dān)保人）親屬姓名：

與入住人的關(guān)系： 工作單位： 身份證號(hào)： 住所地： 聯(lián)系電話： 擔(dān)保人姓名：

協(xié)議總則 

一、為滿足老年人安度晚年的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果，切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)心，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

二、各方簽約表明： 甲方對(duì)乙方已進(jìn)行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約束。乙方對(duì)甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。丙方對(duì)甲、乙雙方已有充分的了解，對(duì)乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對(duì)各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。



三、情形變遷時(shí)，得訂立補(bǔ)充協(xié)議。任何一方認(rèn)為有必要，可訂立補(bǔ)充條款。

協(xié)議分則 

一、甲方的基本權(quán)利和義務(wù) 

一、提供與資質(zhì)等級(jí)相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動(dòng)場所，生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識(shí)、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和服務(wù)人員（無醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動(dòng)場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈； 

二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護(hù)）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對(duì)生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時(shí)清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實(shí)行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡； 

三、醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)。基于保護(hù)入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對(duì)偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對(duì)需搶救的，要先行搶救。對(duì)介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實(shí)行程序化個(gè)案護(hù)理。服務(wù)人員24小時(shí)值班，保障老人生命財(cái)產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對(duì)于潛在的危險(xiǎn)和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。

四、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會(huì)交往，開展文體活動(dòng)，對(duì)老人進(jìn)行保健知識(shí)教育，幫助老人樹立健康向上的老年價(jià)值觀。幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。

五、對(duì)乙方需要的其他服務(wù)，由本協(xié)議三方另行補(bǔ)充并作為本協(xié)議附件。



二、乙方的基本權(quán)利和義務(wù) 

一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)公物，外出要請(qǐng)假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。

二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

三、及時(shí)交納費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、搶救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

四、乙方外出時(shí)應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同； 

四、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。



三、丙方義務(wù) 

一、丙方應(yīng)保證至少 星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對(duì)，丙方應(yīng)向甲方支付違約金元。

三、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

四、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。



五、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。

六、丙方對(duì)乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任。四、三方安全義務(wù) 

一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記； 

二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任； 

三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對(duì)乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任； 

四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

五、乙方在發(fā)生如下情況時(shí)，均須向甲方及時(shí)說明并服從甲方安排，否則甲方對(duì)可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：  

1、在房間內(nèi)保管貴重物品； 

2、會(huì)見可能有糾紛的客人； 

3、認(rèn)為自身安全受到他人威脅； 

4、對(duì)自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果； 

5、服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問； 

6、對(duì)于某種器材或設(shè)備的使用方法不明； 

六、甲方保持文體活動(dòng)器材及路面狀況良好，并在可能有危險(xiǎn)性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。

七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項(xiàng)文體活動(dòng)或服務(wù)，如乙方堅(jiān)持參與，須乙方及丙方的共同同意； 

八、甲方定期組織乙方查體，乙方對(duì)拒不參加的后果負(fù)責(zé)； 

九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排；



十、在乙方需送醫(yī)院就診時(shí)，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任； 

十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時(shí)趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十三、乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅(jiān)持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。協(xié)議費(fèi)用



五、服務(wù)費(fèi)用 乙方需按雙方約定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費(fèi)用。繳納地點(diǎn)：。

一、乙方需向甲方支付如下固定費(fèi)用：



1、床位費(fèi)每月 元； 

2、伙食費(fèi)每月 元； 

3、冬季取暖費(fèi)每月 元； 

5、交納押金 元。

6、電費(fèi)（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），根據(jù)家電功率核定每月的收費(fèi)。

7、其他約定的服務(wù)收費(fèi)計(jì) 元。



8、每月交納的費(fèi)用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費(fèi)按天退還，床位費(fèi)不予退還。

二、固定費(fèi)用按月收費(fèi)須由乙方在費(fèi)用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費(fèi)辦法； 

三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收取； 

四、乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價(jià)賠償； 

五、乙方必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)定和制度； 

六、在以下情況下發(fā)生的費(fèi)用或賠償，由乙方負(fù)擔(dān)： 

1、醫(yī)療費(fèi)用； 

2、喪葬費(fèi)用； 

3、違反己方義務(wù)，造成自身或他人傷害或損失； 

七、丙方對(duì)須由乙方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任。

協(xié)議附則 

一、單方協(xié)議解除 

一、以下情況下甲方可解除協(xié)議： 

1、甲方認(rèn)為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護(hù)理能力； 

2、乙方患傳染博精神病； 

3、乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴； 

4、乙方涉案刑事犯罪；損害社會(huì)公共利益； 

5、乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金； 

6、乙方不遵守甲方規(guī)章，對(duì)甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。

二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議； 

三、任何一方解除合同，須至少半個(gè)月前通知對(duì)方；



四、合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用； 

五、如乙方因其他原因解除合同，已交費(fèi)用不予退還； 

六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費(fèi)用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。

二、違約責(zé)任 除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外，違約方應(yīng)支付給對(duì)方違約金元，因違約給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

三、解決爭議的辦法 各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。

四、其他條款 

一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力； 

二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。

五、補(bǔ)充條款（不足可附頁）甲方：（蓋章）法定代表人： 委托人： 乙方：（入住老人本人簽名）姓名：

丙方（親屬簽名）親屬姓名：

擔(dān)保人姓名（簽名）： 協(xié)議簽訂時(shí)間： 年 月 日

養(yǎng)老院行政管理制度目錄

一、職工養(yǎng)員共管制度

養(yǎng)老院實(shí)行職工養(yǎng)員共管制度，在養(yǎng)員中間成立養(yǎng)員管理委員會(huì)，使得老人們在養(yǎng)老院里生活就象在自己的家里一樣，每個(gè)養(yǎng)員都愛護(hù)養(yǎng)老院，都關(guān)心養(yǎng)老院，拿養(yǎng)老院真正當(dāng)成自己的家。同時(shí)，老人多年的工作生活經(jīng)驗(yàn)，又能及時(shí)地傳授給我們的工作人員。

二、辦院方針與養(yǎng)老院職工道德規(guī)范 養(yǎng)老院辦院方針：老人至上，服務(wù)第一。養(yǎng)老院職工職業(yè)道德規(guī)范：

1、尊老敬老愛老，合法權(quán)益確保；

2、人人遵章守紀(jì)，個(gè)個(gè)端正儀表；

3、工作盡職盡責(zé)，言行文明禮貌；

4、不怕吃苦受累，服務(wù)熱情周到；

5、康復(fù)健身多樣，精心護(hù)理醫(yī)療；

6、飲食調(diào)劑可口，千方百計(jì)做到；

7、錢車水電房氣，用好修好管好；

8、清正廉潔奉公，不貪不占不要。

三、為了配合辦院方針和職業(yè)道德規(guī)范的執(zhí)行，養(yǎng)老院針對(duì)每個(gè)崗位制定了系統(tǒng)的規(guī)章制度、崗位責(zé)任制和工作程序 規(guī)章制度：

1、百分評(píng)比制度；

2、跟蹤考核制度；

3、查房制度；

4、請(qǐng)消假制度；

5、值班制度；

6、汽車管理制度；

7、計(jì)劃生育制度；

8、公費(fèi)醫(yī)療制度；

9、職工送學(xué)培訓(xùn)制度；

10、消防工作制度；

11、老人管理制度。崗位責(zé)任制：

1、書記兼院長崗位責(zé)任制；

2、行政副院長崗位責(zé)任制；

3、業(yè)務(wù)副院長崗位責(zé)任制；

4、辦公室職責(zé)范圍；

5、辦公室主任崗位責(zé)任制；

6、辦公室副主任崗位責(zé)任制；

7、會(huì)計(jì)崗位責(zé)任制；

8、出納員兼?zhèn)}庫保管員崗位責(zé)任制；

9、汽車駕駛員崗位責(zé)任制；

10、漿洗員崗位責(zé)任制；

11、維修工崗位責(zé)任制；

12、醫(yī)護(hù)科職責(zé)范圍；

13、醫(yī)護(hù)科長兼醫(yī)生崗位責(zé)任制；

14、醫(yī)生崗位責(zé)任制；

15、護(hù)理員崗位責(zé)任制；

16、護(hù)士崗位責(zé)任制；

17、化驗(yàn)員崗位責(zé)任制；

18、理療康復(fù)員崗位責(zé)任制；

19、藥劑員崗位責(zé)任制； 20、生活科職責(zé)范圍；

21、生活科長崗位責(zé)任制；

22、炊事班長崗位責(zé)任制；

23、炊事員崗位責(zé)任制；

24、消防工作崗位責(zé)任制。工作程序：

1、辦公室工作周程；

2、辦公室主任工作日程；

3、會(huì)計(jì)工作周程、日程；

4、出納員兼?zhèn)}庫保管員工作周程、日程；

5、維修工工作周程、日程；

6、司機(jī)工作周程、日程；

7、漿洗員工作周程、日程；

8、醫(yī)護(hù)科工作周程；

9、醫(yī)護(hù)科長工作周程、日程；

10、護(hù)士工作日程；

11、康復(fù)員、化驗(yàn)員工作日程；

12、藥劑員工作日程；

13、護(hù)理員工作日程；

14、生活科工作周程；

15、生活科長工作周程、日程；

16、炊事員工作周程、日程。

通過上述各項(xiàng)制度及嚴(yán)格的執(zhí)行和檢查，養(yǎng)老院就象一部高速運(yùn)轉(zhuǎn)的大機(jī)器，各部件之間互相協(xié)調(diào)，步調(diào)一致，使得我們的事業(yè)飛速發(fā)展。

第五篇：養(yǎng)老院入住協(xié)議范本

養(yǎng)老院入住協(xié)議

養(yǎng)老院入住協(xié)議

甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：法定代表人：地址：

電話：

乙方（入住老人）姓名：

性別

家庭住址

丙方

姓名：

性別：

與乙方關(guān)系：住址：

手機(jī)號(hào)：

鑒于：

1、甲方是成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；

2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；

3、丙方同意作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。

4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。

為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，本著誠實(shí)信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。

第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序

1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。

2、入住程序：

（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。

（2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》（體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾病）。

（3）自理能力測評(píng)

甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況、體檢報(bào)告及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測評(píng)，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：

①生活自理的老人（1200元/月）②生活半自理的老人（1500元/月）③生活完全不能自理的老人（2000元/月）。

第二條 服務(wù)地點(diǎn)

1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號(hào)

第三條 服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、甲方提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。

2、乙方如選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變

更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。

第四條 收費(fèi)

1、養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用

（1）根據(jù)本合同第一條乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月元，計(jì)每年元。

（2）所有相關(guān)費(fèi)用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。

（3）上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的支付時(shí)間為。

第五條 甲方的權(quán)利、義務(wù)

1、甲方的權(quán)利

（1）按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用；

（2）按照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理；

（3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項(xiàng)目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；

（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的同時(shí)采取緊急措施。

2、甲方的義務(wù)

（1）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；

（2）在提供服務(wù)的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全；

（3）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求；

（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；、（5）接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。

第六條 特別約定

1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理

（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施，及時(shí)聯(lián)系120。

（2）由此發(fā)生的一切費(fèi)用包括但不限于急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院押金等均由

乙方負(fù)擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

2、特殊情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)

（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔(dān)。遇上述情況，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方。

（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。

（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔(dān)。

（4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。

3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任

第七條合同期限

經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為年（月），從年月日起

至年月日止。

第八條生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

甲方法定代表人（簽字）：

日期：

乙方（簽字、蓋章或者按手印）：

日期：

丙方：我已認(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)承擔(dān)連帶責(zé)任。

（簽字或者蓋章）：

日期：