第一篇：社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

濱湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

甲方：建鄴區(qū)濱湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

乙方：江蘇省第二中醫(yī)院

根據(jù)國家、省、市有關(guān)文件精神，推進(jìn)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，為居民提供安全、有效、方便、價廉、連續(xù)的社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。在自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達(dá)成如下工作合作協(xié)議：

l、甲方在開展社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)過程中，凡遇符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)指征的患者，在患方自愿的前提下，應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到乙方進(jìn)一步診治。

2、甲方義務(wù)為乙方工作人員開展的義診、巡診、會診等服務(wù)創(chuàng)造條件、提供便利。

3、乙方對甲方轉(zhuǎn)送的符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診指征上轉(zhuǎn)指征的患者，特別是急、危、重病人，應(yīng)優(yōu)先組織會診處理和安排住院，為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)，免收掛號費。

4、乙方義務(wù)為甲方具備資質(zhì)的中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。

5、在患方自愿的前提下，乙方應(yīng)將居住在甲方服務(wù)范圍的符合社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)指征的患者轉(zhuǎn)至甲方接受相關(guān)治療或服務(wù)。

6、雙方應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和要求開展雙向轉(zhuǎn)診工作，及時向?qū)Ψ教峁┺D(zhuǎn)送病人的有關(guān)診療資料，下轉(zhuǎn)病人要提出后續(xù)治療方案。

7、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

8、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報區(qū)衛(wèi)生局一份。

9、協(xié)議合作時間為2年，自2010年1月15日至2012年1月14日。

甲方：建鄴區(qū)濱湖社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)中心

甲方代表簽字：

年月日年月日乙方：江蘇省第二中醫(yī)院乙方代表簽字：

第二篇：社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

甲方:

乙方：

根據(jù)國家新醫(yī)改的政策和《浙江省公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施方案》（浙衛(wèi)發(fā)【2007】154號的要求，為進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的治療管理水平和醫(yī)療資源利用效率，實行分級診治的原則，逐步形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康進(jìn)家庭”的新格局，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：

一、甲方責(zé)任：

1、熟悉乙方的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。

2、協(xié)助上轉(zhuǎn)病人選擇合適的專家和檢查項目。

3、如上病人上轉(zhuǎn)，由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生詳細(xì)填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，如患者的基本情況、診療用藥情況等，簽字并加蓋公章。

4、危急重癥患者上轉(zhuǎn)時，需派專人護(hù)送并向 醫(yī)生說明病人病情并提供相關(guān)的檢查、治療資料。

5、轉(zhuǎn)診中，不得向轉(zhuǎn)診病人索取轉(zhuǎn)診手續(xù)費。

6、負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)病人的甄別工作。

二、乙方責(zé)任：

1、成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科或指定專部門負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)支援、牽手社區(qū)等管理工作。

2、下轉(zhuǎn)病人時，認(rèn)真填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，注明患者的治療情況及下一步的治療康復(fù)計劃，并加蓋診斷專用章，轉(zhuǎn)回原社區(qū)醫(yī)院。

3、認(rèn)真登記上轉(zhuǎn)病人，由首診醫(yī)生按病情需要安排診治。

4、為上轉(zhuǎn)病人提供優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥、住院等服務(wù)，免掛號費。

5、根據(jù)病情需要進(jìn)行診療，避免重復(fù)檢查；甲方未開展的項目，可按要求留取標(biāo)本后，送往上級醫(yī)院檢驗或由甲方責(zé)任醫(yī)生按要求開具檢查單到乙方繳費后進(jìn)行檢查治療。

6、醫(yī)院簡介、特色、專家特長、大型設(shè)備擁有情況等編印成冊，發(fā)至甲方，以方便甲乙方轉(zhuǎn)診。

三、未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，主管衛(wèi)生局一份。

五、本協(xié)議有效期：年月日至年月日。

甲方簽字（公章）：乙方簽字（公章）：

簽定時間：簽定時間：

第三篇：雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

甲方： 乙方：

為進(jìn)一步提高社區(qū)患者的治療管理水平，體現(xiàn)分級診治的原則，提高醫(yī)療資源利用效率，按照雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：

一、甲方責(zé)任：

l．成立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部，制定具體雙向轉(zhuǎn)診實施方案，指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立專線電話，實行24小時連續(xù)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；

2．對社區(qū)轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進(jìn)行登記，并及時安排專人將患者送至病區(qū)或門診，對轉(zhuǎn)入病人提供預(yù)約門診檢查、組織會診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務(wù)；

3．對社區(qū)轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院手術(shù)。對社區(qū)轉(zhuǎn)診來的患者無特殊情況不作不必要的重復(fù)檢查，實行“一單通”等資源共享，根據(jù)病情合理檢查；

4.對社區(qū)提供及時的會診或急會診，協(xié)助社區(qū)處理疑難病癥。免費開展健康教育、保健咨詢，義務(wù)對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。采取長期進(jìn)修或短期培訓(xùn)的方式，免費為社區(qū)培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干（每每社區(qū)1-2人，時間3-6月）；

5．將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊，發(fā)至社區(qū)醫(yī)生手中，方便社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診。積極為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗項目，患者前往醫(yī)院又有困難的，乙方可按要求留取標(biāo)本，送往甲方進(jìn)行檢驗。

6．對康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)回社區(qū)，下轉(zhuǎn)病人時，填寫《廣州市紅十會醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供患者治療評估和診斷、預(yù)后、輔助檢查，轉(zhuǎn)回社區(qū)后續(xù)的治療、康復(fù)方案及診治醫(yī)生名、聯(lián)系方式等材料，提公后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)回原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。

二、乙方（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）責(zé)任：

1.社區(qū)醫(yī)生應(yīng)熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。協(xié)助或指導(dǎo)病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開支；

2．乙方上轉(zhuǎn)病人時填寫《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單》，簡要注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉(zhuǎn)診原因等情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；

3.危急重癥患者上轉(zhuǎn)時，乙方派專人護(hù)送并向接診醫(yī)生說明病人病情，同時提供相關(guān)的檢查、治療資料；

4．遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的專科醫(yī)療機構(gòu)或有相應(yīng)專業(yè)的綜合醫(yī)院；

5．遇有傳染病、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點收治醫(yī)院并按規(guī)定上報疫情；

6．遇有符合上轉(zhuǎn)條件的患者，在征得患者同意的基礎(chǔ)上，有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診至甲方，不得索取任何費用；

7．對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)的患者，做好相關(guān)銜接工作。要逐步擴大居民健康檔案的建檔率，并實行動態(tài)管理和信息化管理。

三、未盡事宜隨時通過雙方協(xié)商解決。

四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，主管衛(wèi)生局一份。

五、本協(xié)議有效期：_______年___月___日至_______年___月___日

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書（試行）

為進(jìn)一步提高合作醫(yī)院患者的治療管理水平和醫(yī)療資源利用效率，體現(xiàn)分級診治的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：

甲方社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：

乙方上轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)：

一、甲方（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）責(zé)任

1、醫(yī)生要熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格,協(xié)助和指導(dǎo)病人選擇合適的專家和檢查項目；

2、遇有符合轉(zhuǎn)診指征的患者，在征得患者同意的基礎(chǔ)上，有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診至協(xié)議醫(yī)院，不得索取任何費用；

3、危急重癥患者轉(zhuǎn)診時必須謹(jǐn)慎，應(yīng)第一時間就地?fù)尵忍幚恚D(zhuǎn)院時需派專人護(hù)送，并向接診醫(yī)生說明病人病情并提供相關(guān)的檢查、治療資料；

4、遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的專科醫(yī)療機構(gòu)或有相應(yīng)專業(yè)的綜合醫(yī)院；

5、遇有傳染病、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點收治醫(yī)院并按規(guī)定上報疫情；

6、上轉(zhuǎn)病人要填寫《雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單》，詳細(xì)填寫患者的基本情況、診療用藥情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；

7、對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)的患者，做好相關(guān)銜接工作。

二、乙方（醫(yī)療機構(gòu)）責(zé)任

1、指定專人具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，專線電話號碼

實行24小時連續(xù)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；

2、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進(jìn)行登記，并安排專人及時將患者送至病區(qū)或門診；

3、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院手術(shù)。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者無特殊情況不作不必要的重復(fù)檢查，實行“一單通”等資源共享，根據(jù)病情合理檢查；

4、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供及時的會診或急會診，協(xié)助甲方處理疑難病癥；

5、對康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，下轉(zhuǎn)病人時，填寫《雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單》，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供患者治療評估和診斷、預(yù)后、輔助檢查，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)后續(xù)的治療、康復(fù)方案及診治醫(yī)生名、聯(lián)系方式等材料，提供后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)回原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。

6、將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊，發(fā)至社區(qū)醫(yī)生手中，方便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生轉(zhuǎn)診。積極為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗項目，患者前往醫(yī)院又有困難的，社區(qū)機構(gòu)可按要求留取標(biāo)本，送往乙方進(jìn)行檢驗。

7、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，主管衛(wèi)生局一份。

8、本協(xié)議有效期： 年 月 日至 年 月 日

附件：

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診指征

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診流程

3、雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單

4、雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)回)單

5、撫州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方負(fù)責(zé)人簽名： 乙方負(fù)責(zé)人簽名：

年 月 日

第四篇：雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

甲方：

乙方：

為提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，推動醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)工作全面開展，確保人民群眾醫(yī)療安全，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就開展醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作達(dá)成如下協(xié)議：

l、乙方在開展醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，凡遇危、急、難、重癥病人，不宜在乙方處診治時，應(yīng)及時與甲方聯(lián)系，并轉(zhuǎn)送到甲方診治或請甲方會診。

2、乙方限于功能定位和醫(yī)療條件而不能開展的診療、檢查項目，應(yīng)優(yōu)先介紹患者來甲方處診療和檢查。

3、甲方對乙方轉(zhuǎn)送的急、危、重病人，應(yīng)及時組織會診處理，開通“綠色通道”，為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

4、甲方定期組織醫(yī)療專家去乙方協(xié)助工作，以互相促進(jìn)，共同提高。

5、甲方應(yīng)及時向乙方提供所轉(zhuǎn)送病人的有關(guān)診療資料，推薦需后續(xù)康復(fù)治療的病人去乙方。

6、乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應(yīng)由乙方全權(quán)處理，甲方盡力提供技術(shù)上的幫助，協(xié)助乙方。

7、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。．

9、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

甲方：代表簽字：

乙方：代表簽字：

簽約日期：

第五篇：雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

甲方：澄邁縣人民醫(yī)院

乙方：

為進(jìn)一步提高患者的治療管理水平，體現(xiàn)分級診治的原則，提高醫(yī)療資源利用效率，按照雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立對口支援預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：

一、甲方責(zé)任：

l．成立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺，制定具體雙向轉(zhuǎn)診實施方案，指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立專線電話，實行24小時連續(xù)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；

2．對乙方轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進(jìn)行登記，并及時安排專人將患者送至病區(qū)或門診，對轉(zhuǎn)入病人提供門診檢查、組織會診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務(wù)；

3．對乙方轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院手術(shù)。對雙向轉(zhuǎn)診來的患者無特殊情況不作不必要的重復(fù)檢查，實行“一單通”等資源共享，根據(jù)病情合理檢查；

4.對乙方提供及時的會診或急會診，協(xié)助乙方處理疑難病癥。免費開展健康教育、保健咨詢，義務(wù)對乙方醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。采取長期進(jìn)修或短期培訓(xùn)的方式，免費為乙方訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干（每1-2人，時間3-6月）；

5．將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊，發(fā)至乙方醫(yī)生手中，方便醫(yī)生轉(zhuǎn)診。積極為乙方提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗項目，患者前往醫(yī)院又有困難的，乙方可按要求留取標(biāo)本，送往甲方進(jìn)行檢驗。

6．對康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)回乙方，下轉(zhuǎn)病人時，向乙方提供患者治療評估和診斷、預(yù)后、輔助檢查，轉(zhuǎn)回后續(xù)的治療、康復(fù)方案及診治醫(yī)生名、聯(lián)系方式等材料，提公后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)乙方機構(gòu)，進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。

二、乙方責(zé)任：

1醫(yī)生應(yīng)熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。協(xié)助或指導(dǎo)病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)往甲方醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開支；

2．乙方上轉(zhuǎn)病人時，簡要注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉(zhuǎn)診原因等情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；

3.危急重癥患者上轉(zhuǎn)時，乙方派專人護(hù)送并向接診醫(yī)生說明病人病情，同時提供相關(guān)的檢查、治療資料；

4．遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的專科醫(yī)療機構(gòu)或有相應(yīng)專業(yè)的綜合醫(yī)院；

5．遇有傳染病、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點收治醫(yī)院并按規(guī)定上報疫情；

6．遇有符合上轉(zhuǎn)條件的患者，在征得患者同意的基礎(chǔ)上，有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診至甲方，不得索取任何費用；

7．對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)的患者，做好相關(guān)銜接工作。要逐步擴大居民健康檔案的建檔率，并實行動態(tài)管理和信息化管理。

三、未盡事宜隨時通過雙方協(xié)商解決。

四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局一份。

五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字起生效。

甲乙（蓋章）年月日

乙方（蓋章）年月日

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書（試行）

為進(jìn)一步提高合作醫(yī)院患者的治療管理水平和醫(yī)療資源利用效率，體現(xiàn)分級診治的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。為了規(guī)范各自行為，現(xiàn)簽定協(xié)議如下：甲方：

乙方：

一、甲方（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）責(zé)任

1、醫(yī)生要熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格,協(xié)助和指導(dǎo)病人選擇合適的專家和檢查項目；

2、遇有符合轉(zhuǎn)診指征的患者，在征得患者同意的基礎(chǔ)上，有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)診至協(xié)議醫(yī)院，不得索取任何費用；

3、危急重癥患者轉(zhuǎn)診時必須謹(jǐn)慎，應(yīng)第一時間就地?fù)尵忍幚恚D(zhuǎn)院時需派專人護(hù)送，并向接診醫(yī)生說明病人病情并提供相關(guān)的檢查、治療資料；

4、遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的專科醫(yī)療機構(gòu)或有相應(yīng)專業(yè)的綜合醫(yī)院；

5、遇有傳染病、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點收治醫(yī)院并按規(guī)定上報疫情；

6、上轉(zhuǎn)病人要填寫《雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單》，詳細(xì)填寫患者的基本情況、診療用藥情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；

7、對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)的患者，做好相關(guān)銜接工作。

二、乙方（醫(yī)療機構(gòu)）責(zé)任

1、指定專人具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，專線電話號碼

實行24小時連續(xù)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；

2、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進(jìn)行登記，并安排專人及時將患者送至病區(qū)或門診；

3、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院手術(shù)。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者無特殊情況不作不必要的重復(fù)檢查，實行“一單通”等資源共享，根據(jù)病情合理檢查；

4、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供及時的會診或急會診，協(xié)助甲方處理疑難病癥；

5、對康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，下轉(zhuǎn)病人時，填寫《雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單》，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供患者治療評估和診斷、預(yù)后、輔助檢查，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)后續(xù)的治療、康復(fù)方案及診治醫(yī)生名、聯(lián)系方式等材料，提供后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)回原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。

6、將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編輯印成冊，發(fā)至社區(qū)醫(yī)生手中，方便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生轉(zhuǎn)診。積極為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗項目，患者前往醫(yī)院又有困難的，社區(qū)機構(gòu)可按要求留取標(biāo)本，送往乙方進(jìn)行檢驗。

7、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，主管衛(wèi)生局一份。

8、本協(xié)議有效期：年月日至年月日

附件：

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診指征

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診流程

3、雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單

4、雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)回)單

5、撫州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方負(fù)責(zé)人簽名：乙方負(fù)責(zé)人簽名：

年月日