第一篇：省級公費醫療轉診轉院協議書

經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準______同志轉______醫院診斷治療______疾病，轉診時限為______月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議：

一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。

二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支范圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。

五、轉診返昌后必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫辦負責解釋。

本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）：

年月日年月日

第二篇：轉診轉院制度

**醫院

轉診轉院管理制度

為了給病人提供方便、快捷、優質、連續性的醫療服務，進一步加強我院與上級醫院之間的聯系，形成一個良好有序的轉診程序，特制訂本制度。

一、符合下列情況之一者可以轉診轉院：

1、由于我院當前技術水平、設備條件，不能確診或治療受限的病人；

2、不屬于我院診療范圍的病人；

3、病人及家屬要求轉診轉院者。

二、符合轉診轉院的病例原則上轉入上級協作醫院或區縣內三級醫院。

三、嚴格執行首診醫師負責制度，確定需轉診轉院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫師填寫《雙向轉診單》申請到醫務科審核。急診轉院需電話報告院值班備案，過后補辦《雙向轉診單》申請。

四、主管醫生應正確評估病人在轉送途中的風險，在病程記錄中如實記載轉出情況，患者轉出前應及時完成各項醫療文書的書寫。轉出時主管醫生應向隨車醫護人員交代病情及我院診治情況。

五、轉院前主管醫生應做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉院途中的風險，病人或其家屬在《瀘縣中醫醫院患者轉送告知書》簽字。

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六、因各種原因，病人或家屬提出自動轉院的，主管醫生應在病程記錄中如實記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫醫院自動出院或轉院告知書》簽字。

七、病人及家屬要求轉診轉院的，將影響醫療費用的報銷或享受相關政策、補助的，應向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫務科、醫保辦留檔。

八、病人轉送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級醫院醫務人員接診；如病情需要緊急轉送，可申請本院急診科護送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產婦、新生兒等由?？漆t生隨車。

九、轉院病人應辦好結賬、醫保轉診轉院等相關手續，醫務人員應協助辦理有關手續。

十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關規定轉指定醫院治療，精神病人應轉精神病科（院）治療。

十一、轉市外上級醫院，暫不填寫《雙向轉診單》。

十二、在醫院現有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動轉院的，不得隨意轉診轉院。醫生私自轉診轉院病員未經科主任、醫務科、主管業務院長批準者處理如下：

1、發現第一次罰款500元，科室負責人罰款100元。

2、發現第二次罰款1000元在編人員到醫務科待崗學習2個月，非編制人員直接解聘，科室負責人罰款200元。

3、發現第三次者解除與當事人簽訂的勞動合同，科室負責人罰款1000元。

若介紹病人到縣內其他醫療機構就診或市內三級以下醫院就診者同上處理。

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**醫院

2018.10.09

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第三篇：轉診（轉院）管理辦法

轉診（轉院）管理辦法

縣內各住院定點醫療機構：

我縣《新型農村合作醫療轉診（轉院）管理辦法》（以下簡稱“轉診（轉院）管理辦法”）運行半月來，在實際操作中存在步驟不一致、操作方法不統一、轉診（轉院）要求口徑不一致等問題，為保證轉診（轉院）管理辦法的順利運行，現就若干問題具體處理通知如下：

一、凡因急診急救直接到市級醫療機構就醫的，在辦理轉診轉院補辦審批手續時，其提供的市級醫療機構急診診斷證明上除須注明有“急診入院”或“危重入院”及簡要危急重病情情況描述外，還須提供入住就診醫院的“首次病程記錄”和“長期醫囑單”的復印件各一份。辦理時限原則上不超過一周。

參合患者因急癥由xx市醫療急救中心統一委派“120”救護車接送到市其他定點醫療機構就醫的，可在入院后一周內憑“120”急救處置病歷復印件和急診入院診斷證明到縣合醫中心補辦轉診（轉院）審批表。

二、各鄉鎮定點醫院（衛生院）非緊急原因不得直接將“非危急重”患者轉入市定點三級醫院。否則，患者因此產生的補償費用差額由轉診醫院承擔。

三、參合患者因個體差異原因要求采用微創手術治療方式的,如轉診醫院和其他縣級醫院又不能開展的，可辦理轉診（轉院）手續到縣人民醫院進行微創手術治療，首診醫院應予同意辦理。

四、外出到xx市城區臨時居住、務工、讀書、探親的參合農民因罹患非危急重疾病直接到市級定點醫院就診的，符合新農合補償范圍的，不需辦理轉診（轉院）手續。可在出院后三個月內持相關證明材料（務工單位證明、村委或社區居委會證明、個體經商的工商所證明等相關證明）和就診醫院的出院診斷證明、住院原始發票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉鎮合醫辦辦理補償報銷，其報銷標準為起付線500元、補償比例65%。不能提供相關臨時居住（暫?。┳C明的，其補償標準按起付線800元、補償比例45%執行。

五、參合患者如罹患新生兒科（指自臍帶結扎至生后滿28天為新生兒）、精神科、骨科、惡性腫瘤四個?？萍膊?，可直接到縣級專科醫院或設有專門科室的縣級醫療機構（二乙及以上）治療。如因病情危重需轉市三級定點醫療機構救治的，上述縣級醫療機構首診醫師（科室）可按程序直接辦理專科內病人轉市三級定點醫療機構的轉診（轉院）手續，但不能越科辦理轉診（轉院）手續（如縣骨科醫院收治的骨傷科病人可以直接辦理轉市三級醫療機構的轉診（轉院）手續；但其收治的兒科病人則不能直接轉市三級醫療機構，仍需按程序轉入縣人民醫院）。但“危急重” 新生兒科病人除外。

六、原已確診的癌癥患者既往已在市三級醫院進行放、化療治療的可按要求持相應診斷證明資料直接到縣合醫中心補辦轉診（轉院）手續；“轉診（轉院）管理辦法”實施以后確診的癌癥患者，需先到縣人民醫院腫瘤科診治，不能擅自越級到市三級醫院治療；確因治療需要轉市三級醫院的，應由縣人民醫院腫瘤科按程序辦理轉診（轉院）手續；需行放射性治療的，可持相應診斷證明材料到縣合醫中心辦理轉市三級醫院的轉診（轉院）手續?？h合醫中心對癌癥患者的轉診（轉院）審批參照危急重病人補辦轉診(轉院)程序操作。

七、參合農民因在縣人民醫院行白內障復明手術治療出院后，因同一疾病手術后遺癥需到原就診縣人民醫院住院治療的，需到戶籍所在鄉鎮定點醫療機構辦理轉診（轉院）手續，鄉鎮定點醫療機構應予以辦理。

八、各鄉鎮定點醫療機構在開具《轉診轉院審批表》時，必須填寫擬轉入醫院，并向患者及家屬講明。如因轉診醫院未填寫擬轉入醫院而導致患者自行越級到市級定點醫療機構住院治療的，所產生的新農合補償費用差額由開具不合格《轉診轉院審批表》的鄉鎮定點醫療機構承擔。

九、結核病人的轉診轉院，因為縣內結核病人歸口縣醫院向家壩分院集中治療，如病情需要轉院，須縣醫院向家壩分院提供《轉診轉院審批表》，并經院長簽字審批。

十、參合農民凡因意外傷害自行到市三級定點醫療機構住院治療，符合新農合補償條件的，出院后持無第方責任人承擔責任的證明材料和就診醫院的出院診斷證明、住院原始發票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉鎮合醫辦按常規補償標準辦理補償報銷。

十一、特殊病種轉診轉院。凡參合患者因罹患愛滋病、系統性紅斑狼瘡、類風濕疾病、白血病等特殊疾病須到市三級及以上指定醫療機構治療的，可持二級甲等及以上的醫療機構診斷證明和相應檢查報告到縣合醫中心辦理轉診（轉院）手續。

十二、建立首診醫院（醫師）轉診（轉院）責任追究制度。參合患者因病到鄉鎮級醫療機構首診后需要轉診（轉院）的，如果首診醫院（醫師）未為其開具轉診（轉院）手續，而是口頭動員患者自行到上級醫療機構治療的，一經查實，其產生的新農合補償費用支出由首診醫院（醫師）承擔。

特此通知

附件：報銷所需提供的資料清單

新農合補償報銷所需提供的資料清單

一、外出務工或臨時居住證明材料：

務工單位證明或村委（社區居委會）暫住證明、個體工商許可證復印件等。

二、就診資料：

出院診斷證明、住院費用原始發票、住院病歷復印件（病案首頁、出院記錄、入院記錄、住院長期醫囑、住院臨時醫囑、體溫單、相應檢查檢驗報告）、住院費用匯總清單。

三、本人身份證明材料：

身份證、戶口簿、合醫證。

四、意外傷害證明材料：

無第三方責任人承擔責任的證明材料。

第四篇：轉診轉院制度

漢沽管理區醫院轉診轉院管理制度

為了給患者提供方便、快捷、優質、連續性的醫療服務，進一步加強我院與上級醫院之間的聯系，逐步形成一個有序的轉診程序，特制訂本制度。

一、符合下列情況之一者可以轉診轉院：

1、由于我院當前技術水平、設備條件，不能確診或治療條件有限的患者；

2、不屬于我院診療范圍的患者；

3、患者及家屬要求轉診轉院者

二、符合轉診轉院的病例原則上轉入上級協作醫院或區內二甲及以上醫院。

三、確定需轉診轉院的門診患者，由門診醫生提出，需經上級醫師（專業組長/?？漆t師）或科主任親自會診查看；確定需轉診轉院的住院病例，由主管醫師提出，應請示報告上級醫師或科室主任，上級醫師或科主任應親自會診查看患者，必要時組織科內討論或科間會診討論，科主任確認轉診轉院后，由主管醫師填寫《雙向轉診單》申請到醫務科審核，經分管院長或總值班同意批準后，方可給予辦理《雙向轉診單》蓋章手續。急診轉院也應電話報告，過后補辦《雙向轉診單》申請。

四、主管醫生應正確評估病人在轉送途中的風險，在病程記錄中如實記載，患者轉出前，應及時完成各項醫療文書的書寫。

五、轉院前應做好與患者或家屬的病情溝通及說明轉院途中的風險并履行簽字手續

六、轉院患者應按出院辦好相關手續，醫務人員應協助辦理有關轉院手續。

七、確診或高度疑似傳染病的病人按相關規定轉指定醫院治療，精神病人應轉精神病科（院）治療。

八、因各種原因，患者或家屬提出自動轉院的，由其本人、家屬或單位自行聯系解決，按自動出院處理。經治醫師應在病程記錄中如實記載，并由患者本人或家屬在《溝通記錄表》中寫明“要求自動轉院自愿承擔轉院風險，后果自負”字樣并簽名。

九、患者及家屬要求轉診轉院的，將影響醫療費用的報銷，應向患者及其家屬說明。

十、轉市外上級醫院，不填寫《雙向轉診單》

十一：患者轉送：首先征求患者及家屬意見，原則上由上級醫院醫務人員接診：如病情需要緊急轉送，也可以在交納救護車費和出診費后也可由本院急診科負責安排醫務人員護送，醫生由轉診科室負責，途中要密切觀察患者病情變化，并且需與對方醫院取得聯系，達到后與被轉醫院有關人員做好病人交接手續。

十二：在醫院現有條件許可下，非患者家屬自動轉院的，不得隨意轉院轉診患者，對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員責任。

第五篇：轉診、轉院知情同意書

大同縣人民醫院

120院前急救轉診、轉院知情同意書

患者姓名__________性別 ________ 年齡 ________歲 住址 主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步診斷：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對呼救傷患進行救護處理，但也有部分傷患提出要到指定醫院的要求。針對患方提出的轉院情況，急救人員就轉院風險對其做知情告知如下：

轉院原因：______________________________________________________ ______________________________________________________ 轉往醫院： 患者在轉院途中可能出現的風險： 1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出現病情加重或并發其他疾病造成突然死亡；

5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救車不能提供的足夠醫療保障而造成的意外；

大同縣人民醫院

7、其他風險：____________________________________________________________________________________________________________醫生簽名：_______________簽字地點__________________ 時間：_______年_______月_______日_______時_______分

醫生已明確告知患者、患者親屬及其代理人，患者在轉院途中可能發生的危險，甚至危及生命；患者、患者親屬及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且堅決要求轉院并愿意承擔轉院途中可能發生的風險。

患者/授權人簽字__________與患者關系_____________ 聯系電話_______________簽字時間：_______年_______月_______日_______時_______分