第一篇：愛嬰醫(yī)院評審臺賬目錄(供參考)

愛嬰醫(yī)院評審臺賬目錄

一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規(guī)定，并及時傳達到全體醫(yī)護人員。

Ⅰ—1—1

1、關于成立愛嬰醫(yī)院工作領導小組及職責分工的文件

2、愛嬰醫(yī)院自評報告

3、愛嬰醫(yī)院工作情況匯報（PPT）Ⅰ—1—2

1、成立院愛嬰醫(yī)院工作技術指導小組及職責分工

2、技術指導小組定期開展質量檢查活動記錄（含培訓、檢查、整改等）Ⅰ—1—3 1、2014年度愛嬰醫(yī)院工作計劃 2、2014年度愛嬰醫(yī)院工作總結

3、院部季度督導檢查記錄

4、愛嬰醫(yī)院工作專題會議記錄（含愛嬰醫(yī)院工作現(xiàn)狀、分析存在的問題、制訂持續(xù)改進措施等，有會議簽到）Ⅰ—2—1

1、本院愛嬰醫(yī)院促進母乳喂養(yǎng)工作措施

2、國際母乳代用品銷售守則

3、母乳代用品銷售管理辦法

4、本院新生兒安全管理制度（或具體規(guī)定）Ⅰ—2—2

1、宣傳母乳喂養(yǎng)、嚴禁醫(yī)療機構和人員推銷代母乳品的展板照片（產(chǎn)科、兒科、保健門診、病區(qū)，公共區(qū)域）

2、宣傳母乳喂養(yǎng)手冊、其它材料 Ⅰ—2—3

1、本院嚴禁醫(yī)療機構和人員推銷代母乳品的規(guī)定及相關材料 Ⅰ—2—4

1、院部考核相關科室的目標責任書（含有將住院期間純母乳 喂養(yǎng)率和非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率納入科室考核標準的內容）

2、院部定期考核科室的相關資料（含針對兩個率的考核內容）Ⅰ—2—5

1、本院加強產(chǎn)科質量管理相關規(guī)定（或制度）、質量評估標準

2、本院加強兒科質量管理相關規(guī)定（或制度）、質量評估標準

3、依據(jù)產(chǎn)兒科質量管理要求，對相關臨床科室的檢查考核、獎懲等相關資料

二、對全體醫(yī)護人員進行必要的管理和技術培訓。Ⅱ—1—1

1、母乳喂養(yǎng)政策和知識的全員年度培訓方案以及培訓、記錄、簽到和圖片等材料 Ⅱ—1—2

1、新職工崗前教育，有關母乳喂養(yǎng)政策、知識和技術培訓（不小于18小時）的相關資料 Ⅱ—1—3

1、老職工年度母乳喂養(yǎng)知識復訓（不少于3小時）的相關資料

三、將有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。Ⅲ—1—1

1、在門診、病區(qū)和孕婦學校宣傳母乳喂養(yǎng)好的相關資料 Ⅲ—1—2

1、產(chǎn)科護士宣傳母乳喂養(yǎng)的相關資料 Ⅲ—1—3

1、孕婦學校宣傳母乳喂養(yǎng)的詳細資料（孕婦學校年度授課記錄，培訓的時間安排、資料、登記、簽名）Ⅲ—2—1

1、母乳喂養(yǎng)宣教知識要點解答材料

四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內開始母乳喂養(yǎng)。Ⅳ—1—1

1、母嬰早接觸、早吸吮的相關記錄（請檢查病歷）Ⅳ—2—1

1、本院2011～2014年上半年非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)率匯總表

2、促進自然分娩、降低非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)的宣傳材料（含宣傳畫板照片）Ⅳ—2—2

1、本院控制非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的工作制度

2、控制非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的考核辦法（含獎懲措施）及考核結果的運用

五、指導產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。Ⅴ—1—1

1、母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范或制度（在產(chǎn)科自然產(chǎn)及剖宮產(chǎn)護理常規(guī)、責任護士崗位職責及護理質量檢查標準中添加母乳喂養(yǎng)內容）

六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征。

Ⅵ—1—4

1、本院母乳代用品配置和使用管理制度 Ⅵ—1—5

1、本院提供從零售渠道購買奶粉的發(fā)票復印件

七、實行24小時母嬰同室。Ⅶ—1—1

1、母嬰同室工作管理制度 Ⅶ—1—4

1、產(chǎn)科醫(yī)務人員識別新生兒疾病早期癥狀相關知識的培訓資料

2、產(chǎn)兒科醫(yī)務人員新生兒復蘇的培訓資料

Ⅶ—1—5

1、本院母嬰安全管理工作制度

2、母嬰安全管理工作制度落實情況的檢查和整改資料

八、鼓勵按需哺乳。（略）

九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。Ⅸ—1—4

1、奶庫及配奶車的管理與使用制度、流程（市人民醫(yī)院）

2、嬰兒加奶的醫(yī)學指征

3、母乳喂養(yǎng)常見問題及處理方法

十、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉給這些組織，并提供后續(xù)服務。

Ⅹ—1—1

1、縣市－鎮(zhèn)－村（社區(qū)、單位）母乳喂養(yǎng)支持組織網(wǎng)絡圖

2、向村（社區(qū)、單位）等提供培訓和技術指導的相關資料（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

Ⅹ—2—1

1、出院產(chǎn)婦信息轉給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的登記資料

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室產(chǎn)后訪視相關材料（略）Ⅹ—3—1

1、乳喂養(yǎng)咨詢門診工作制度

2、乳喂養(yǎng)咨詢門診登記（詳見門診登記本）Ⅹ—4—1

1、母乳喂養(yǎng)熱線電話咨詢登記本 Ⅹ—5—1

1、母乳喂養(yǎng)管理制度

2、院外母乳喂養(yǎng)監(jiān)管制度（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

3、母乳喂養(yǎng)定期檢查考核活動記錄相關資料

第二篇：愛嬰醫(yī)院復評審院內感染管理資料目錄

愛嬰醫(yī)院復評審院內感染管理資料目錄

一、母嬰同室病區(qū)院內感染控制小組

二、母嬰同室病區(qū)院內感染控制實施方案

三、母嬰同室病區(qū)院內感染管理制度

1、母嬰同室病區(qū)院內消毒隔離制度

2、產(chǎn)房消毒隔離制度

3、嬰兒沐浴室消毒隔離制度

4、母嬰同室病區(qū)保潔監(jiān)控措施

5、產(chǎn)房保潔監(jiān)控措施

6、醫(yī)護人員自身防護制度

7、醫(yī)療廢物處理制度

8、手衛(wèi)生制度

四、高壓鍋運行記錄

五、消毒劑濃度監(jiān)測記錄

六、紫外線消毒記錄（產(chǎn)房、治療室、嬰兒沐浴室、游泳室等

七、科室自查記錄

八、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄、消毒滅菌學監(jiān)測記錄、感染病例監(jiān)測記錄

鄉(xiāng)級醫(yī)院疾控中心半年監(jiān)測記錄

九、醫(yī)療垃圾回收記錄（院內）

醫(yī)療垃圾與處置單位（市柯林公司）交接記錄

十、污水處理臺帳（縣級醫(yī)院）

污水監(jiān)測報告（疾控每季度一次）

第三篇：愛嬰醫(yī)院復合評審實施方案

市婦幼保健院愛嬰醫(yī)院復合評審活動

實 施 方 案

為貫徹落實《中華人民共和**嬰保健法》、《中國兒童發(fā)展綱要（2011～2020 年）》等法律法規(guī)及有關規(guī)定，持續(xù)營造愛嬰愛母社會氛圍，提升產(chǎn)科、兒科服務質量。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《關于開展愛嬰醫(yī)院復核的通知》（國衛(wèi)婦幼函?2014?185 號）文件精神，我院決定于2014年9月起開展愛嬰醫(yī)院復核評審工作。通過活動，提高我院產(chǎn)科、兒科技術人員的服務水平和能力，提高住院分娩率，實現(xiàn)愛嬰宗旨。結合實際，制定本實施方案。

一、目標

通過在醫(yī)院開展愛嬰醫(yī)院復核評審活動，普及母乳喂養(yǎng)知識，促進母乳喂養(yǎng)的成功經(jīng)驗，使我院的產(chǎn)科、兒科專業(yè)技術服務水平和能力不斷提高。

1、推行住院分娩，住院分娩率達100%；

2、住院分娩的新生兒母乳喂養(yǎng)率達95%以上，6月嬰幼兒母乳喂養(yǎng)率達80％以上；

3、實行母嬰同室，按需哺乳，建立母嬰同室制度。實現(xiàn)“三早”即早開奶、早接觸、早吸吮，“三早”率達100%；

二、實施內容與具體措施

1、建立領導機構

成立以趙超同志為組長，各分管領導為副組長的領導小組，領導小組下設辦公室，設在醫(yī)務科，李穎勝同志兼任辦公室主任。領導小組成員各司其職，積極主動的做好愛嬰醫(yī)院工作。由醫(yī)務科牽頭組織實施愛嬰醫(yī)院復核評審活動，把愛嬰醫(yī)院工作與提高住院分娩、提高產(chǎn)科質量和促進孕產(chǎn)婦保健和兒童保健工作結合起來。同時成立技術指導小組，負責對評審工作的業(yè)務指導、技術培訓、督導檢查等工作。

2、制定愛嬰醫(yī)院的工作制度。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》、《國際母乳代用品銷售守則》，制定出有利于貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的本院的規(guī)劃及制度。規(guī)劃應包括創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的組織領導、實施方案、培訓計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫(yī)院標準的時間。有關規(guī)章制度應包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母嬰同室消毒制度、孕產(chǎn)婦保健管理及接診、轉診、訪視制度，醫(yī)護人員工作職責等。并且建立促進母乳喂養(yǎng)的支持組織，通過醫(yī)院的熱線電話、母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)中出現(xiàn)的各種問題。

3、宣傳培訓工作

宣傳培訓工作是愛嬰醫(yī)院復核評審的重中之重。首先要在廣大醫(yī)務人員中開展促進母乳喂養(yǎng)的知識和技能的宣傳培訓。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氛圍。在醫(yī)院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養(yǎng)的“雙十條”規(guī)定等。也可利用書、畫、板報、標語、展版、錄像等多種方式宣傳母乳喂養(yǎng)的好處、母嬰同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意義。培訓方面，制定對各類人員的書面培訓計劃，培訓內容及教材按衛(wèi)生部編印的《創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院18小時課程》和《母乳喂養(yǎng)培訓教材》、WHO制定的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院母乳喂養(yǎng)規(guī)定、促進母乳喂養(yǎng)適宜技術等為教材。全員培訓時間至少要達到8小時，婦產(chǎn)科、兒科人員培訓達到18小時，其中包括3小時的臨床實習。助產(chǎn)士、產(chǎn)科兒科護士可增加授課與臨床操作時間，達到每一個醫(yī)護人員都能宣傳母乳喂養(yǎng)知識，指導和實施促進母乳喂養(yǎng)的適宜技術。必須對本單位全體職工進行母乳喂養(yǎng)知識與技術的培訓。對所有接觸母親、嬰兒和兒童的醫(yī)務人員均進行促進母乳喂養(yǎng)適宜技術的重點培訓。通過培訓、考試使全院職工都掌握有關愛嬰醫(yī)院的知識，成為愛嬰醫(yī)院的支持者、宣傳者、執(zhí)行者，人人樹立愛嬰的意識。

4、加強產(chǎn)科、兒科建設

愛嬰醫(yī)院復核評審工作與產(chǎn)兒科建設和產(chǎn)兒科質量密切相關。要將純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責任目標體系。加強房屋、設備和人員投入。在產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質量醫(yī)療安全管理嚴格按照產(chǎn)科、兒科診療常規(guī)及操作規(guī)范執(zhí)行。

三、考核評估方法

參照《愛嬰醫(yī)院標準》，醫(yī)院愛嬰醫(yī)院領導小組組織進行自評，由市衛(wèi)計委組織有關專家進行初評驗收。

四、實施要求

規(guī)范醫(yī)院管理，推行愛嬰醫(yī)院復核評審活動，以此為載體全面提高醫(yī)院產(chǎn)科服務質量，提高住院分娩率和母乳喂養(yǎng)率，降低剖宮產(chǎn)率。醫(yī)院必須建立健全愛嬰醫(yī)院的各項管理制度，嚴格遵守愛嬰醫(yī)院的規(guī)定。

五、實施步驟

（一）準備階段：2014年9月20-10月20日 此階段主要工作是了解愛嬰醫(yī)院復核評審的主要內容，了解在復核評審愛嬰醫(yī)院活動中我院存在的不足和困難，找出辦法并及時解決。

（二）宣傳發(fā)動階段：2014年10月21日-11月1日 此階段主要工作召開愛嬰醫(yī)院復核評審動員大會，在廣大醫(yī)務人員中開展促進母乳喂養(yǎng)的知識和技能的宣傳培訓。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氛圍。在醫(yī)院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養(yǎng)的“雙十條”規(guī)定等。

（三）組織實施階段：2014年11月1日-年11月30日 此階段主要工作由醫(yī)院醫(yī)務科、護理部組織愛嬰醫(yī)院復核評審工作的具體實施，包括工作計劃、總結、督導檢查記錄和改進措施，母乳喂養(yǎng)知識培訓和考核，產(chǎn)科、新生兒科安全管理知識培訓，母嬰健康教育等。

(四)總結驗收階段：2014年12月 完成愛嬰醫(yī)院自評工作，對照評估標準逐一檢查，對存在的問題進行整改落實，迎接市衛(wèi)計委和省督導組驗收。

2014年10月28日

第四篇：醫(yī)院評審目錄2.6.3

萊西市市立醫(yī)院評審材料

第二章

醫(yī)院服務

（四）住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.3有醫(yī)院雙向轉診制度與流程。2.4.4（1）有轉診或轉科流程。

（2）有患者病情評估制度。

（3）有知情同意制度及轉診、轉科知情同意書。（4）有醫(yī)患溝通制度。

（5）有患者轉診、專科病情和病歷等資料交接制度。

相關材料

1、醫(yī)院雙向轉診制度與流程。

2、轉診、轉科服務流程。

3、患者病情評估管理制度。

4、知情同意告知制度、轉診轉科知情同意書。

5、醫(yī)患溝通制度。

6、轉科及轉院病情病歷資料交接制度。

第五篇：等級醫(yī)院評審臺賬資料參考

等級醫(yī)院評審臺賬資料 Ⅰ 醫(yī)院管理

（一）組織機構和管理

序號

目錄

備 注

院領導任命及分工調整材料

見院辦臺賬 2

院科室組織架構圖

各類委員會

2005年版各級各類人員職責

2007年版規(guī)章制度合訂本

2008年制定的規(guī)定性文件

2009年制定的規(guī)定性文件

2007年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2008年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2009年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2010年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

院領導培訓證書

相關中層干部培訓證書

內審員培訓記錄

“十一五”規(guī)劃

2007年工作計劃及總結

2008年工作計劃及總結

2009年工作計劃及總結

2010年工作計劃

2007-2009年綜合目標指標及考核自評材料

領導班子任期目標及屆中、屆滿考核總結材料

中藥飲片使用率和中醫(yī)治療率考核辦法2007、2008、2009年對中藥飲片使用率前三的獎勵文件

中醫(yī)（中西醫(yī)）規(guī)劃

見醫(yī)務處臺賬

關于09開展具有中西醫(yī)特色工作計劃

關于“開展中醫(yī)醫(yī)療機構保持發(fā)展中醫(yī)特色”工作總結

保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評細則自評表

中醫(yī)“治未病”工作實施方案

關于提高中藥飲片使用率的規(guī)定

藥占比考核方案

中藥飲片使用率考核

（二）依法執(zhí)業(yè)

序號

目錄

備 注 1

《臨床操作規(guī)范》（人民軍醫(yī)出版社）

見醫(yī)務處臺賬 2

《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社）

《疾病流程治療策略》（科學出版社）

《醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編》

《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》

省衛(wèi)生廳關于下發(fā)《江蘇省血液凈化技術管理規(guī)范（試行）》的通知

省衛(wèi)生廳辦公室關于指定江蘇省醫(yī)院協(xié)會為全省醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核機構的通知

關于申請心血管疾病介入準入的請示

省衛(wèi)生廳關于公布規(guī)劃醫(yī)院準予正式開展心血管疾病介入診療技術項目的通知

醫(yī)院會診工作制度

醫(yī)院院外會診管理制度

醫(yī)院門急診會診實施細則

病房會診實施細則

院內科間會診實施細則

臨床科室設置

（三）人力資源管理 說明

全院職工810人，衛(wèi)技人員671人，占總人數(shù)的82.8%，院領導中中醫(yī)藥人員比例80%。全院中醫(yī)醫(yī)生數(shù)134人，醫(yī)生總數(shù)271人，比例為49.4%。低年資醫(yī)藥人員35人，占全部新進醫(yī)藥人員75人的46.6%。

序號

目錄

備 注

全院人員名單

見人事科臺賬

院領導、醫(yī)務、護理、教育、科研部門負責人基本情況

全院醫(yī)生名單

近三年新近醫(yī)藥人員名單

新職工崗前培訓制度及培訓記錄

重點學科帶頭人選拔制度

省衛(wèi)生廳委托的醫(yī)師定期考核機構名單

見醫(yī)務處臺賬 8

醫(yī)師定期考核方案

醫(yī)師定期考核檔案

科教管理制度

見科教處臺賬 11

2007-2009年繼續(xù)教育工作計劃

2007-2009年舉辦繼續(xù)教育項目列表

2007-2009年臨床各科室進修人員列表

2007-2009年各類學術講座

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2007-2009年青苗工程學習情況列表

2007-2009年西學中培訓情況列表

2007-2009年人才培養(yǎng)情況

（四）應急管理

序號

目錄

備 注

突發(fā)公共事件醫(yī)療應急救援預案

見醫(yī)務處臺賬 2

醫(yī)療質量應急預案與流程

防范和處理醫(yī)療中受試者損害預案

不良事件處理操作規(guī)程

突發(fā)事件應急預案

門診部緊急災害處理流程

急危重癥處理預案

突發(fā)意外傷害事件搶救應急預案

群傷及突發(fā)事件中的醫(yī)療工作的搶救程序與原則

（五）信息系統(tǒng)

序號

目錄

備 注2007、2008、2009年工作總結及計劃

見信息中心臺賬 2

信息化發(fā)展遠期規(guī)劃及分布實施計劃

計算機信息點配置表

網(wǎng)絡拓撲圖

規(guī)章制度

人員職責

軟件升級記錄表

硬件維修記錄表

機房巡查記錄表

（六）財務與價格管理

詳見財務科臺賬

（七）后勤保障管理

序號

目錄

備 注

采購員制度

見總務科臺賬 2

衛(wèi)生工作制度

綠化工作制度

房屋管理制度

行政查房制度

水電維修制度

總務科“三下”巡回服務工作制度

物資采購管理制度

物資管理制度

食堂管理及采購制度

食堂衛(wèi)生及操作制度

食堂安全制度

營養(yǎng)室工作制度

治療飲食管理制度

集體宿舍管理制度

污水處理站工作制度

醫(yī)療廢物管理制度

醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時儲存管理制度

配電房工作制度及操作規(guī)程

洗衣房工作制度

木工房管理制度

中心供氧工作制度

溴化鋰機組工作制度

太平間管理制度

基建辦工作職責

基建辦工作范圍

基建辦廉政建設制度

工程簽證規(guī)定

工程變更規(guī)定

見總務科臺賬 30

基建辦付款規(guī)定

基建材料設備的采購程序和規(guī)范

（八）醫(yī)療儀器設備管理

序號

目錄

備 注 1

設備管理委員會工作制度 見設備科臺賬

醫(yī)療、科研設備采購管理制度

儀器設備申請及審批管理制度

醫(yī)療器械項目前期論證工作情況說明

儀器設備招標采購辦法

簽訂合同管理辦法

招標采購辦法實施細則

儀器設備入庫管理制度

儀器設備驗收管理制度

儀器設備出庫發(fā)放管理制度

儀器設備操作使用管理制度

儀器設備報損、報廢管理制度

儀器設備維修、保養(yǎng)管理制度

儀器設備固定資產(chǎn)管理制度

科研、醫(yī)療儀器計量管理制度

專管共用設備管理制度

設備科工作職責

科主任職責

采購人員職責

維修技術人員職責

專職計量員職責

兼職計量員職責

50萬元以上設備論證記錄

設備分類分戶賬目

設備分類檔案

三級保養(yǎng)維修制度、日常維修記錄、維護保養(yǎng)記錄

甲乙類大型設備配置許可證

應急調配機制

計量臺賬

見設備科臺賬

醫(yī)用耗材管理小組工作制度

見采購中心 臺賬

醫(yī)用耗材申請及審批管理制度

醫(yī)用耗材采購管理制度

采購中心倉庫管理制度

一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

采購中心工作職責

采購中心主任（副主任）職責

采購中心采購員職責

采購中心保管員職責

計劃：工作計劃、月工作計劃

總結：季度工作總結、工作總結

衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類招標合同

省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類招標合同

院內招標合同

供貨單位《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》

供貨單位《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》

供貨產(chǎn)品《注冊證》、《衛(wèi)生許可批件》

供貨產(chǎn)品銷售授權書、銷售人員法人委托書及身份證復印件

醫(yī)用耗材招標（議價）評審表

醫(yī)用耗材招標（議價）項目安排表

衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類采購目錄

省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類采購目錄

特殊醫(yī)用材料目錄（08版、09版）

醫(yī)用耗材首次采購申請表

醫(yī)用耗材管理小組會議安排表

醫(yī)用耗材管理小組會議紀要

（九）文化建設

序號

目錄

備 注 1

見黨辦臺賬 2

醫(yī)院建設方案

具體實施方法（中管局2009年信息報送總結）

時間安排

院歌院訓院徽的征集材料

院報

中管局2009年信息報送總結

衛(wèi)生廳建國六十周年歌詠比賽

建黨88周年征文與演講比賽

建國六十周年征文與演講比賽

最佳黨日活動

開展《我與中醫(yī)藥》征文活動

衛(wèi)生健康教育

09對外宣傳目錄

《江蘇中醫(yī)藥信息》稿件

拓展訓練（圖片心得）

中醫(yī)健康養(yǎng)生保健書籍

專項經(jīng)費發(fā)票和用途

（十）院務公開

序號

目錄

備 注

院務公開工作制度

見紀檢行風辦臺賬 2

院務公開工作領導小組

院務公開工作監(jiān)督小組

深化院務公開工作實施意見

院務公開工作目錄和責任科室

院務公開工作會議記錄

院務公開工作督查小組工作會記錄

院務公開工作登記表

院領導下科室，廣泛聽取群眾意見情況匯總

Ⅱ 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整院醫(yī)療質量管理委員會成員的通知

見醫(yī)務處臺賬 2

醫(yī)療質量管理委員會制度

醫(yī)療質量管理委員會工作制度

醫(yī)療質量管理委員會職責

醫(yī)療質量教育制度

督導管理制度

醫(yī)療核心制度匯編（2007修訂版）

醫(yī)療核心制度實施細則（試行）（2007-11）

醫(yī)療、醫(yī)技質量管理方案

華電醫(yī)院院區(qū)醫(yī)療管理方案

醫(yī)療質量獎懲考核方案

2008年醫(yī)療質量具體獎懲情況

2009年醫(yī)療質量具體獎懲情況

醫(yī)療質量重點環(huán)節(jié)控制方案

醫(yī)療質量管理與考核細則

臨床科室工作考核暫行辦法

關于印發(fā)《醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案（2008年8月修訂）》的通知

醫(yī)療質量責任追究制度

關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定

群傷及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

關于印發(fā)醫(yī)務人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知

關于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知

手術室工作規(guī)范

見醫(yī)務處臺賬

2007年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

2007年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄

2007醫(yī)療質量管理委員會工作總結

2008年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

2008年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄

2008醫(yī)療質量管理委員會工作總結

2009年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

2009年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄

2009醫(yī)療質量管理委員會工作總結

2010年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

2010年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄

（二）醫(yī)療技術管理

序號

目錄

備 注

醫(yī)療技術管理委員會

見醫(yī)務處臺賬 2

醫(yī)療技術分級管理制度

醫(yī)師資質及技術準入管理規(guī)定

手術及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范

新技術開展后的評估制度

2007—2009年開展的新技術、新項目

醫(yī)療技術標準

各科開展醫(yī)療技術目錄

中醫(yī)臨床診療技術項目

各科常見病、多發(fā)病中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療規(guī)范

醫(yī)療技術風險預警機制

開展新技術項目應急處置預案

醫(yī)療風險防范應急處理預案

急危重癥患者處理應急預案

母嬰保健技術服務許可證

放射診療許可證

輻射安全許可證

室間質評證書實驗室認可證書

臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收合格證書

省中醫(yī)藥局關于批準XX醫(yī)院開展三項醫(yī)療技術項目的批復（介入放射學專業(yè)、醫(yī)療美容科、性傳播疾病專業(yè)）

科研管理制度

見科教處臺賬

2007-2009年中標的科研課題列表

2004-2009年獲獎成果列表

2007-2009年取得新藥臨床批件列表

2007-2009年申請取得專利列表

2007-2009年科技成果轉化列表

2007-2009年科技成果驗收列表

見科教處臺賬 28

2007-2009年承擔藥物臨床試驗列表

2007-2009年發(fā)表論文情況列表

（四）特色專科質量管理

序號

目錄

備 注

國家中醫(yī)藥管理局關于公布“十一五”重點專科建設項目名單的通知（國中醫(yī)藥發(fā)〔2007〕57號）

見醫(yī)務處臺賬

關于授予省中醫(yī)院針灸科等18個專科“江蘇省中醫(yī)重點臨床專科”稱號的通知（蘇中醫(yī)政〔2006〕31號）

關于同意省中醫(yī)院腎內科等14個科列為省中醫(yī)示范專科建設計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）

關于同意省中醫(yī)院肛腸科等14個科列為省中醫(yī)示范專科建設計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）

省中醫(yī)藥局關于確定第三批省中醫(yī)重點臨床建設單位的通知（蘇中醫(yī)政[2003]18號）

關于成立院學科建設領導小組的決定（省中西醫(yī)[2005]5號）

關于調整院學科建設領導小組的決定

院學科建設質控網(wǎng)絡

學科建設工作辦公室

學科建設管理辦法

醫(yī)院重點專科建設實施方案

學科建設檢查與評估指標體系

重點專科建設經(jīng)費使用暫行辦法

各重點專科質量管理臺帳資料（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

各重點專科2009年工作總結和2010年工作計劃（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

（五）門診工作質量管理

序號

目錄

備 注

門診就診流程圖

見門診部臺賬 2

門診部緊急災害處理流程

門診工作制度

門診部工作制度

門診部例會制度

門診部醫(yī)療質量管理制度

門診處方點評制度

門診處方質量點評分析

專家門診管理制度

門急診疾病診斷證明管理制度

“三首”負責制

門診病人自主擇醫(yī)制度

門診護理工作制度

體檢中心工作制度

門診消防安全管理制度

健康教育工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

門診日志登記及傳染病報告登記管理制度

呼吸道傳染性疾病預檢分診制度

關于門診病人退費處理的規(guī)定

方便門診管理暫行規(guī)定

關于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

院內突發(fā)猝死病人急救程序

群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

醫(yī)技缺陷質控方案

醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)控要點

預約掛號指南

預約掛號之專家停診流程

見門診部臺賬 30

門診專科專病及特色門診一覽表

（六）急診質量管理

序號

目錄

備 注

關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

見醫(yī)務處臺賬 2

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應急預案

急危重癥患者處理應急預案

急診病人專科診治細則

急診工作流程

急診會診制度

急診送住院交接流程

急診工作匯總

急診應用中醫(yī)藥技術項目

（七）病房質量管理

序號

目錄

備 注

患者病情評估及治療方案修改制度

見醫(yī)務處臺賬 2

關于合理用藥的管理規(guī)定

關于抗菌藥物臨床應用的通知

常見手術預防用抗菌藥物表

臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表

醫(yī)院單病種質量控制方案

優(yōu)勢病種推廣

病種質量控制檢查表

關于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個病種臨床路徑的通知

醫(yī)師告知書

拒絕診療告知書

手術及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范

關于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

醫(yī)療質量檢查（圍手術期管理）

江蘇省“以病人為中心”百日專項檢查活動

關于建立院醫(yī)療資源共享分配有關方案

關于加強行風建設全面實施三合理方案的實施方案

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細節(jié)

麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范

麻醉科醫(yī)療質量考核標準

（八）重癥監(jiān)護質量管理

序號

目錄

備 注

關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

見醫(yī)務處臺賬 2

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應急預案

急危重癥患者處理應急預案

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理

序號

目錄

備 注

醫(yī)院感染管理三級組織結構圖

見院感科臺賬 2

關于調整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知

臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單

醫(yī)院感染管理科人員名單

關于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預案的通知

關于成立醫(yī)療廢物管理領導小組的通知

醫(yī)感染規(guī)章制度目錄—詳見規(guī)章制度匯編

醫(yī)院感染管理規(guī)范及標準目錄---詳細資料另存

2007-2009年醫(yī)院感染管理總結

2008-2010年醫(yī)院感染管理計劃

2008-2010年醫(yī)院感染病例監(jiān)測結果統(tǒng)計

2008-2010年醫(yī)院感染管理督查結果反饋

醫(yī)院感染管理委員會活動記錄—另存

醫(yī)務人員院感知識培訓—另存

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果---另存

醫(yī)院感染病例監(jiān)測原始記錄---另存

醫(yī)院感染管理考核原始記錄---另存

重點傳染病宣傳教育資料

見防保科臺賬

（十）醫(yī)技科室的質量管理 見醫(yī)技科室臺帳

（十一）藥事質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整藥事管理委員會人員的通知

見藥劑科臺賬 2

2007藥事工作計劃

2007藥事工作總結

2008藥事工作計劃

2008藥事工作總結

2009藥事工作計劃

2009藥事工作總結

2010藥事工作計劃

醫(yī)院藥品質控小組人員組成名單

藥劑科質控小組人員登記表

2007年藥劑科藥品質控計劃

2008年藥劑科藥品質控計劃

2009年藥劑科藥品質控計劃

2010年藥劑科藥品控制計劃

藥劑科質控小組考核方案

十一.五藥劑科專才培養(yǎng)計劃

藥劑科人員登記表

藥劑科人員編制表

藥劑科繼續(xù)教育資料見科內臺帳

藥劑科學術講座和三基考試資料見科內臺帳

藥劑科人員體檢表見科內臺賬

藥劑科各部門工作制度、崗位職責和崗位操作規(guī)程

藥品供貨商資質文件見科內臺賬

藥品采購計劃單見科內臺賬

特殊藥品的采購、管理見科內臺賬

藥品入庫驗收制度、入庫驗收記錄及發(fā)票見科內臺賬

藥品倉庫設施、藥品儲藏和管理見科內臺賬

藥品質量查驗記錄見科內臺賬

見藥劑科臺賬 29

藥庫藥品盤點表見科內臺賬

效期藥品管理見科內臺賬

醫(yī)院制劑品種及管理見科內臺賬

調劑工作人員專業(yè)技術職務任職資格資料見科內臺賬

藥品調劑資料

現(xiàn)場考核

藥學服務相關資料見科內臺賬

臨床藥學資料見科內臺賬

抗感染藥物應用監(jiān)測、分析和通報資料見科內臺賬

（十二）輸血質量管理

序號

目錄

備 注

輸血委員會人員名單

見血庫臺賬 2

2010年輸血委員會工作計劃

2010年輸血委員會工作記錄

輸血管理制度

血庫工作制度

ABO血型鑒定

Rh血型鑒定

輸血管理委員會工作流程

血庫工作量統(tǒng)計

臨床用血審核制度

臨床用血、備血流程圖

血庫應急預案

臨床用血申請制度

安全輸血措施及預防輸血感染制度

（十三）病案質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整院病案管理委員會的通知

見病案室臺賬 2

省衛(wèi)生廳關于變更單病種醫(yī)療信息上報單位的通知

關于調整醫(yī)院死亡病例報告管理小組成員的通知

關于印發(fā)江蘇省衛(wèi)生廳檔案管理相關制度的通知

省物價局省衛(wèi)生廳關于公布在寧省管醫(yī)療機構單病種現(xiàn)價水平的通知

關于進一步加強居民死亡信息網(wǎng)絡報告工作的通知

關于開展居民病傷死亡信息網(wǎng)報工作督導檢查的通知

關于開展醫(yī)療機構傳染病管理與報告及居民死亡信息網(wǎng)報工作檢查的通知

死亡病例報告管理制度

病案管理委員會職責

病案管理委員會工作制度

病案管理人員職責

統(tǒng)計員職責

2007—2009病案管理委員會工作計劃

2007—2009病案室工作總結

病案管理暫行規(guī)定

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

病案管理制度

我院病歷存在的問題

運行病歷檢查方案（科主任、科秘）

運行病歷覆蓋檢查方案

運行病歷考核關鍵環(huán)節(jié)

病歷記錄書寫藥店

江蘇省住院病歷質量判定標準

運行病歷環(huán)節(jié)質量評價表

住院病歷質量考核表

住院病歷質量評審表

中西醫(yī)結合單病種質量水平評分表

（十四）護理質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整醫(yī)院護理質量管理委員會成員的通知

見護理部臺賬 2

護理質量管理委員會章程（職責）（2010-02-10）

護理質量管理制度（2009-07）

護理質量督查制度（2007-12）

2010年護理質量管理委員會計劃（2010-01-10）

2010年護理質量控制計劃（2010-01-20）

護理質量考核指標及考核辦法（2010-03-11）

江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（2008-12）

衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）（2009-07-01）

江蘇省中醫(yī)醫(yī)院管理評價細則（試行）（2009-04）

臨床科室護理質量評價標準（2010-01）

重點科室護理質量評價標準（2010-01）

專業(yè)小組護理質量評價標準（2010-01）

重點護理環(huán)節(jié)關鍵流程（2009）

心電監(jiān)護報警界限（2010-03-11）

護理質量委員會會議紀要（2010年）

護理質量檢查、評價匯總（2010）

護理工作制度與護理人員崗位職責（2009-07）（本院）

護理安全流程與護理應急預案流程（2009-05）（本院）

中西醫(yī)結合單病種護理常規(guī)（2008）（本院）

中西醫(yī)結合護理常規(guī)（2009-07）（本院）

臨床護理技能操作流程及評分標準（2009-03）（本院）

護理工作制度與人員崗位職責（霍孝蓉2009-05）

中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程（中華中醫(yī)藥學會2006-10）

關于成立院“護理質量管理委員會”的通知（2008-02-26）

2009年護理質量管理委員會計劃（2009-01-05）

護理部護理質量持續(xù)改進方案(2009-01-10)

護理部質控組工作職責 護理質量檢查要求

2009年護理部質控組成員分工（2009-01-10）

見護理部臺賬 30

護理質量考核指標及考核辦法（2009-01-10）

江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（試行）（2008-12）

護理質量評價標準（2009-01）

靜脈輸液、輸液泵、微量泵操作核對細則及扣分標準

護理質量管理委員會活動記錄（2009）

護理質量檢查匯總（2009）

護理部督察匯總（2009）

2009年護理質量管理委員會總結（2009-12-25）

關于成立院“護理質量管理委員會”的通知（2008-02-26）

護理質量管理委員會章程、職責（2008-02-26）

護理質量管理委員會工作制度（2008-02-28）

2008年護理質量管理委員會計劃（2008-01-10）

護理質量持續(xù)改進方案（2008-02-21）

護理部質控工作職責、檢查要求、成員分工（2008-02-22）

護理質量評價標準（2008-01）

護理質量分析會活動記錄（2008）

護理質量檢查匯總（2008）

護理文件檢查反饋（2008）

綜合目標管理護理部自查匯總（2008-12-13）

護理夜查房匯總（2008）

2008年護理質量管理委員會總結（2008-12-28）

護理質量控制網(wǎng)絡圖（2007）

護理質量管理流程圖（2007）

護理質量指標（2007）

2007年護理質量管理委員會計劃（2007-01-10）

2007年護理部質控計劃（2006-12-06）

醫(yī)療機構保持發(fā)揮中醫(yī)特色考評細則（試行）（2007）

護理質量標準及評分方法（2007）

全院死亡病歷護理記錄質量檢查匯總（2007-06）

2007年護理質量管理委員會總結（2007-12-26）

見護理部臺賬 60

中國醫(yī)院協(xié)會《2007患者安全目標》

院感檢查反饋（2007年、2008年）

2009年CHA患者安全目標（2009-02-13）

護理缺陷、糾紛處理流程（2009）

護理事故及糾紛評定標準（2009-12-15）

護理安全目標考核評分標準（2009）

護理不良事件統(tǒng)計、分析、整改（2010）

護理不良事件上報表（2010）

護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2009）

查對制度執(zhí)行不利導致護理缺陷統(tǒng)計與分析（2009-12）

護理不良事件上報（2009）

護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2008）

安全檢查匯總（2008）

護理不良事件上報（2008）

危重癥小組活動資料

靜脈輸液管理小組活動資料

糖尿病專科小組資料

護理查房（行政、業(yè)務）（2010年、2009年）

護理部主任任命文件

護士長任命文件

護理部主任、護士長職稱證書復印件

護理部主任、護士長學歷證書復印件

護理部主任、護士長管理培訓證書（學分證）復印件2009、2010年護士在職培訓計劃

5年內護士規(guī)范化培訓手冊2007、2008年護理人員規(guī)范化培訓及繼續(xù)教育計劃

2009年西學中簽到表

2009年及之前參加西學中護士名單

大專學歷護士信息統(tǒng)計表

本科學歷護士信息統(tǒng)計表

見護理部臺賬 90

2010年三基三嚴培訓考核計劃及考核記錄2008、2009年三基三嚴培訓考核計劃

2007年三基三嚴考核

全院護理人員花名冊

護士統(tǒng)計表

2010年病區(qū)護理人員一覽表

緊急情況下護理人力資源調配預案（第二版）

2010年護士長月備班表

關于下發(fā)《進修管理辦法》的通知

2010年護理人員外出進修登記

2009年護理人員外出進修登記2008、2007護理人員外出進修登記

護理部進修帶教計劃

2009來院進修登記2008、2007來院進修登記

2008年中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科護理新進展學習班繼續(xù)教育項目批復

2008年中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科護理新進展學習班課時安排

2008年中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科護理新進展學習班學員登記

2008年中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科護理新進展學習班資料匯編

（1）發(fā)明專利（一種防治皮膚潰瘍的藥物組合物2007-5-23）

（2）《褥瘡靈對壓力性潰瘍細胞再生的研究》項目榮獲南京市科技進步三等獎

（3）專利權轉讓合同

112

（4）省中醫(yī)藥局關于下達2009—2010中醫(yī)藥科技項目立項計劃的通知

113

PICC證書

114

2008年南京中醫(yī)藥大學外科護理學教學

115

2009年南京衛(wèi)校老年護理學教學

116

2010年江蘇職工醫(yī)科大學急救護理學教學

117

臨床實習（見附六）

見護理部臺賬 118

2009年護理操作考核匯總材料

119

2009年護理操作培訓出勤登記

120

2009年三基理論、操作考核成績表

121

2009年獎罰記錄

122

2008年護理操作培訓簽到單

123

2008年三基理論、操作考核成績表

124

2008年護理操作考核匯總材料

125

2008年獎罰記錄

126

2007年護理操作培訓簽到單

127

2007年三基理論、操作考核成績表

128

2007—2010年護理業(yè)務學習安排表

129

護理實習生實習計劃（2007-03-20）

130

臨床實習護士管理制度（2009-07

131

2010年護理帶教老師名單

132

2006-2009年病區(qū)帶教臺帳匯總

133

實習護士對病區(qū)帶教考核反饋（2007—2010年）

134

護理實習生臨床實習考核表（2007—2010年）

135

護理實習生輪轉表（2007—2010年）

三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 Ⅲ 醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務安全

序號

目錄

備注

《關于調整院領導班子分工的通知》院［2009］50號

《關于成立院醫(yī)療糾紛調解辦公室的通知》人[2006]42號

《關于醫(yī)療糾紛調解辦公室更名的通知》院［2006］81號

醫(yī)療糾紛處理制度

關于醫(yī)患糾紛處理的管理規(guī)定

醫(yī)療糾紛接待與處理程序圖

醫(yī)患溝通制度

醫(yī)療不良事件報告反饋制度

突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應急預案

總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應急處置流程圖

醫(yī)療事故防范處理預案

醫(yī)事辦主任職責

醫(yī)療糾紛調解人員職責

醫(yī)院院投訴管理辦法（試行）

江蘇省醫(yī)院投訴管理實施細則（試行）

關于《2010 患者安全目標》的實施意見

關于《2007 患者安全目標》的實施意見

2008年患者安全目標實施方案

2009年患者安全目標實施方案

關于建立防范手術錯誤管理辦法的通知

關于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關規(guī)定

關于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關于實施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點關注的管理環(huán)節(jié)

保障患者安全相關應急程序

醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故登記表

醫(yī)療糾紛專家聽證會目錄

危重病例報告表

關于《2007患者安全目標》的實施意見

見醫(yī)務處臺賬 30

關于印發(fā)《2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃及實施方案》的通知

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實施方案

關于建立防范手術錯誤管理辦法的通知

關于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關規(guī)定

關于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關于實施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點關注的管理環(huán)節(jié)

患者墜床/摔倒時的應急程序

壓瘡預警評估表

患者發(fā)生誤吸時的應急程序

患者外出或外出不歸時的應急程序

醫(yī)院院內感染爆發(fā)應急程序

患者發(fā)生輸血反應時的應急程序

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細則

醫(yī)療安全自查工作總結

（二）建筑、設備、設施安全

序號

目錄

備注

醫(yī)院總體規(guī)劃及門急診醫(yī)技綜合樓圖

見基建辦臺賬 2

綜合醫(yī)院建設標準（征求意見稿）

綜合醫(yī)院建設設計規(guī)范

院“十一五”建設發(fā)展規(guī)劃

關于規(guī)劃設計咨詢的情況報告

省發(fā)改委關于擴建門急診醫(yī)技綜合樓工程項目建議書的批復

省中醫(yī)藥局關于擴建門急診醫(yī)技綜合樓工程項目建議書的批復

省發(fā)改委關于擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復

省中醫(yī)藥局關于擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復

省發(fā)改委關于擴建門急診樓工程初步設計及概算的批復

省中醫(yī)藥局關于擴建門急診樓工程項目初步設計概算的批復

施工圖設計文件審查合格書（基坑支護設計）

建設工程規(guī)劃許可證（基礎）

建筑工程施工許可證（基礎）

施工圖審查合格書

建設工程規(guī)劃許可證

見基建辦臺賬 17

建筑工程施工許可證

門急診醫(yī)技綜合樓各層內容及說明

關于基建材料設備的采購程序和規(guī)范

2009基建工作總結

工程建設自查情況匯報

配電維保計劃

見總務科臺賬 23

配電運行記錄

液氧檢測記錄

氧氣運行記錄

蒸汽運行記錄

電梯維保計劃

房屋維修改造

水電維修巡查記錄

水電報修記錄

中央空調運行記錄

（三）危險物品及要害部門安全

序號

目錄

備注

安全管理制度

見總務科臺賬 2

電梯檢測記錄

工作人員上崗證

廢棄物臺帳

污水檢測臺帳

醫(yī)用放射性物質安全管理制度

見醫(yī)務處臺賬 7

放射防護管理制度

實驗室生物安全制度

易制毒化學品管理制度

放射防護應急預案

放射事故和核事故的應急處理預案

檢驗科試劑的存放、分類保管方案

職業(yè)中毒的應急處理預案

試劑管理辦法

關于實驗室化學試劑管理規(guī)定

醫(yī)院安全其他部分臺帳資料見保衛(wèi)科臺賬。

三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 Ⅳ 醫(yī)院服務

序號

目錄

備注

關于領導干部廉政建設的規(guī)定

見紀檢監(jiān)察辦臺賬 2

院領導班子黨風廉政群眾監(jiān)督制度

院務公開工作制度

醫(yī)院醫(yī)德教育制度

關于廉潔行醫(yī)的規(guī)定

醫(yī)患溝通制度

行風建設督查制度

醫(yī)院社會監(jiān)督制度

院行風、職業(yè)道德建設工作考核制度

院工休座談會制度

出院病人電話回訪工作制度（試行）

院與省衛(wèi)生廳領導簽訂黨風廉政和行風建設責任書

職能、業(yè)務科室與院領導簽訂廉政和行風建設責任書

2007—2009紀檢監(jiān)察和行風工作總結

2007—2009各病區(qū)行風滿意度調查表

院行風查房登記本

院行風建設督查制度

院行風建設督查領導小組和分工

院行風督查領導小組會議記錄

院行風督查、記錄、登記

各病區(qū)出院病人電話隨訪情況

院對各病區(qū)出院病人電話隨訪情況抽查

院行風工作情況講評

院行風工作情況通報

各病區(qū)住院病人滿意度統(tǒng)計

院社會行風監(jiān)督員座談會記錄

見紀檢監(jiān)察辦臺賬 27

住院病人及家屬代表座談會記錄

院行風查房登記本

關于開展“弘揚白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質服務”主題活動

省zhengfu關于表彰勞動模范和先進工作者的決定（謝林）

省衛(wèi)生廳關于表彰全省衛(wèi)生行風先進集體的決定（婦產(chǎn)科）

院召開黨風廉政和行風建設大會

關于開展向省先進工作者謝林同志學習的決定

警示教育

開展“民主評議百家醫(yī)院行風活動”

針對病人意見，開展行風大討論

關于開展醫(yī)德醫(yī)風教育課件學習通知

行風工作情況通報

各病區(qū)開展出院病人電話隨訪情況通報

各病區(qū)病人滿意度統(tǒng)計

基本文明服務用語

院醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范

學習體會：利用典型事跡，強化行風教育

行風典型宣傳文章

關于開展“弘揚白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質服務”主題活動

院簡報

藥材、設備、耗材和基建、后勤采購招標監(jiān)督

信訪投訴、表揚與獎懲

醫(yī)德醫(yī)風（個人）檔案（2007～2009）

（三）服務環(huán)境和服務流程 序號

目錄

備 注

門診一站式服務

見門診部臺賬 2

門診一站式服務管理辦法

門診一站式服務工作制度

門診一站式服務導醫(yī)護士工作職責

門診一站式服務公共導醫(yī)護士工作職責

一站式服務內科導診護士工作職責

門診一站式服務非護理人員工作職責

文明服務用語

文明服務忌語

門診就診流程圖

行風投訴接待處理流程

門診專家坐診、宣傳流程圖

急診送住院交接流程

急診病人轉運流程

總值班遇重大傷亡災害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時行使的醫(yī)療應急程序

三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 Ⅴ 醫(yī)院績效

（一）、社會效益

序號

目錄

備 注

倫理委員會組成及相關文件

見科教處臺賬

關于成立對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療領導小組的通知

見醫(yī)務處臺賬 3

對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作實施方案——棲霞醫(yī)院

關于進一步推進對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構工作細則（試行）

《關于進一步推進城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構工作的通知》

關于印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》的通知

關于對2005-2009“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項目工作進行評估總結通知

2005-2009“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項目工作進行評估總結

2007-2008年對口支援工作總結

2010年對口支援工作重申

江蘇省城市醫(yī)師到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構服務情況簽定匯總表

關于上報支援基層衛(wèi)生有關信息的通知

2009年對口支援工作總結

省衛(wèi)生廳關于進一步推進城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構工作的通知

關于填報《衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況表》的通知

衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010上半年對口支援人員統(tǒng)計表

雙向轉診協(xié)議書

轉診告知單

雙向轉診登記本

醫(yī)院健康教育領導小組

見預防保健科臺賬 22

醫(yī)院健康教育組織網(wǎng)絡

醫(yī)院健康教育工作計劃07—09年

健康教育經(jīng)費投資發(fā)票（復印件）

病區(qū)、門診健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

戶外健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

健康教育處方目錄

互力健康傳媒播放

義診、院內講座、社區(qū)講座目錄、病人姓名登記（附有電子圖片）

健康教育宣傳冊

健康教育資料發(fā)放簽名登記

報刊、媒體、廣播、電視健康教育資料登記

見科教處臺賬 33

2007-2009年接收高等院校實習生、研究生名單列表

2007-2009年來院進修人員列表

2007-2009年我院承擔臨床教學任務授課表

2007-2009年來院實習（輪訓）學生輪轉表

（二）、工作效率 見統(tǒng)計報表

（三）、經(jīng)濟運行狀態(tài) 見統(tǒng)計報表