第一篇：醫院醫療技術風險管理制度

醫院醫療技術風險管理制度

醫療技術風險是指醫療技術實施過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬醫療技術風險。

為了及早發現醫療技術風險隱患，通過風險預警監控機制，減少醫療技術損害事件的發生,確保醫療安全，特制定本制度。

1、醫療技術風險預警分級

醫療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細找醫療質量和安全各環節的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫療安全的目的。醫院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業技術人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。

根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將醫療技術風險預警分為三級。1.1一級預警項目

指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.1.1違反工作法律

1.1.1.1上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作； 1.1.1.2為患者進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機；

1.1.1.3違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布患者的相關信息；

1.1.1.4對醫院相關規定及其他科室、其他醫務人員的工作做出不負責任隨意的解釋，造成患方誤解或引發不滿情緒； 1.1.1.5醫務人員在日常診療中違反醫療保險有關規定； 1.1.1.6違反醫德規范，以醫謀私，收受紅包。1.1.2違反診療規范

1.1.2.1違反首診負責制有關規定；

1.1.2.2危重患者來診后，未在規定時間內實施搶救工作； 1.1.2.3門診、急診醫師對連續3次來院就診但仍未能確診的患者未安排相關科室會診或請上級醫師復診；

1.1.2.4門診、急診醫師或住院會診時，未在規定時限內到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； 1.1.2.5門急診醫師不見病人即開具“住院通知單”；病房醫師不查看病人情況即開具醫囑；

1.1.2.6三級醫師查房不及時，不認真，記錄、簽名、審簽不規范，不及時；

1.1.2.7住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導；

1.1.2.8疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診； 1.1.2.9對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲；

1.1.2.10對危重患者未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄；

1.1.2.11臨床醫師發現傳染病患者未按要求進行報告，出現遲報、漏報；

1.1.2.12麻醉醫師對手術患者術前未查房，或術后內未在規定時限內隨訪；

1.1.2.13手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續；

1.1.2.14手術醫師在手術后未及時診查患者，患者手術后規定時限內無上級醫師查房；

1.1.2.15錯發，漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；

1.1.2.16因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行； 1.1.2.17供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；

1.1.2.18護理環節未正確執行醫囑；

1.1.2.19錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；

1.1.2.20違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果； 1.1.2.21發生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發流行等事件時，未及時上報；

1.1.2.22患者轉科過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。1.1.3醫療保障缺陷

1.1.3.1搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；

1.1.3.2設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用； 1.1.3.3醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真；

1.1.3.4醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位； 1.1.3.5遺失檢查化驗標本；

1.1.3.6特殊標本、病理標本保存時間不符合相關規定； 1.1.3.7檢查檢驗結果出現可疑、矛盾或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時復查；

1.1.3.8藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險；

1.1.3.9調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

1.1.3.10調配中草藥不使用計量器具；

1.1.3.11營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求； 1.1.3.12劃價收費錯誤，導致患方投訴； 1.1.3.13計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。

1.1.4診療記錄缺陷

1.1.4.1門急診醫師未及時、規范書寫門急診病歷；

1.1.4.2門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史； 1.1.4.3未在規定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規定應當記錄的其他資料； 1.1.4.4對轉科患者，未書寫轉科記錄；

1.1.4.5對意外死亡病例，未及時報告醫務科或總值班； 1.1.4.6大中型手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄；

1.1.4.7未認真履行知情同意手續，未及時、規范、嚴謹地簽署知情同意文書；

1.1.4.8診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患；

1.1.4.9出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明； 1.1.4.10各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不規范、越權或未進行審核；

1.1.4.11以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料；

1.1.4.12診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規復制。1.2二級預警項目 指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，引起患者投訴或給醫院造成一定程度的經濟損失或名譽損害等不良后果的情形。

1.2.1因發生一級風險預警引起患方投訴；

1.2.2一年內累計發生兩次及兩次以上一級風險預警； 1.2.3由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于5000元。1.3三級預警項目

指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，出現醫療事件釀成醫療糾紛、由于醫務人員的過失造成非事故性醫療缺陷或發生嚴重違反醫德醫風事件，從而給醫院帶來較為嚴重的經濟損失或聲譽損害的情形。

1.3.1一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警；

1.3.2由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額高于5000元； 1.3.3出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽；

1.3.4發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。2醫療技術風險預警信息來源

2.1各級各類查房：臨床醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等； 2.2相關職能管理部門如醫務科、投訴管理辦公室、感控科、護理部等日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋； 2.3各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累； 2.4衛生行政部門和上級領導機關監督檢查結果或通報； 2.5患方反映、投訴、舉報；

2.6醫療糾紛、醫療事故等方面的信息等。3醫療技術風險預警處置程序 3.1立案

3.1.1自查立案醫務股、護理部、門診辦公室、臨床科室、醫技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利義務立案處理。

3.1.2投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫務股、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在48小時內立案，緊急情況應盡快立案。3.2處理程序

3.2.1屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。24小時內填寫《霍邱二院醫療技術風險預警處置登記表》，與醫療不良事件同時上報。

3.2.2屬于投訴立案的，應在受理投訴后24小時內通知被投訴科室并限期整改。

3.2.3被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在48小時內必須主動作出說明或檢討，根據情節、后果、態度和整改結果，當月內作出處理。

3.2.4經依法鑒定認定為醫療事故、醫療損害的醫療事件，按照處理醫療事故的相關規定以及醫院有關規定處理。3.3處罰

3.3.1根據警示等級、情節輕重與后果，參照態度和一貫表現，確定處罰額度。

3.3.2對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發現風險、努力補救、避免重大事故發生的工作人員，應當給予一定的獎勵。

3.3.3做出處罰決定時，要區別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。

3.3.4做出處罰決定時，由醫院學術管理委員會評析，對評析出的醫療糾紛進行責任追究。4醫療技術損害處置預案 4.1醫療技術損害一般處置原則

立即消除致害因素。技術損害一旦發生，首先發現者應當立即設法終止致害因素，當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即匯報請示上級醫護人員指導處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。盡快報告有關領導。技術損害一旦發生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫師和科主任，情節嚴重者應當同時報告醫務科（或者總值班）、主管院領導，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。4.2醫療技術損害處置流程

當發生醫療技術損害時，應密切關注患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進行初步判斷，并根據損害程度進行相應流程的處置。

4.2.1患者損害較輕、未造成嚴重后果的情況

首先，應立即暫停原醫療技術操作，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理（由科主任或三級醫師或現場高年資醫師主持）并根據當時具體情況采取適宜應急補救措施。隨后，應立即上報科室負責人及醫務科，同時做好患者的保護性醫療措施，防止再次或繼續發生醫療技術損害。科室負責人接到報告后應及時組織相關技術專家會診討論，研究進一步的補救處理對策和是否繼續進行原醫療技術操作，同時向醫務科匯報進展情況，醫務科根據進展情況選派技術專家參與補救對策及時處理患者，治療過程中應盡量避免或減少其他并發癥。治療時須嚴密觀察患者病情，防止發生其他意外情況。及時按規定整理材料，保留標本并報醫院相關領導和相關職能部門。

4.2.2患者損害較重，有生命危險的情況

首先，應立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負責人和醫務科及醫院相關領導。科室負責人或醫務科接到報告后，應立即趕往事發地點組織相關技術專家搶救患者生命，討論并采取補救處理對策同時報告醫院相關領導；必要時由醫務科邀請上級醫院專家會診指導（醫務科或醫院相關領導主持）。

隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止患者發生進一步損害，盡量減少損害和避免發生其他損害后果。

補救對策完畢后，必須派專人嚴密監護患者病情，防止發生其他意外情況。及時按規定整理材料、保留標本報醫院相關領導及醫務科。

4.3醫療技術損害相關處置

4.3.1原始證據的收集。發生醫療技術損害時應迅速收集并妥善保管有關原始證據，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。4.3.2爭取患方的理解與配合。發生醫療技術損害時，應積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發生沖突。

4.3.3如患者已經死亡，必要時應在規定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。

4.3.4全面檢查、總結教訓，找出技術損害發生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。

4.3.5如屬醫療過失，應當區別主要責任和次要責任，依照法律法規和相關規章制度對責任者做出合理處理。4.3.6隨時做好醫療事故技術鑒定、醫療過失損害鑒定或應訴準備。

4.3.7因技術損害構成醫療事故者，按照《醫療事故處理條例》規定程序進行處理。患方以不正當手段過度維權、聚眾滋事、擾亂醫療秩序時，在耐心勸導和向當地衛生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫療秩序，保護醫院設施。

4.3.8當發現技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現或反復出現時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛生行政部門。4.4獎懲

4.4.1發生醫療技術損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時采取措施，導致損害擴大或引起醫療糾紛的，按醫院相關制度給予處罰。

4.4.2當事人未及時、如實報告醫療技術損害事件的給予通報批評，造成后果的按照醫院相關制度給予處罰。

4.4.3在患者搶救過程中表現突出的，通報表揚或醫院安全管理委員會討論酌情給予獎勵。

第二篇：醫療技術風險管理制度

醫療技術風險管理制度

一、醫療技術風險管理體系

醫療技術風險管理納入醫療質量管理體系，實行醫院醫療質量與安全管理委員會及科室質量與安全管理小組兩級管理。醫務部負責醫療技術風險上報統計、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作。

二、造成醫療技術風險的可能因素

（一）醫療技術設計方面：新技術操作規范不成熟，技術操作流程不夠科學或者過于復雜等；

（二）醫務人員個人因素：新技術應用經驗不足、技術能力不足等；

（三）設備因素：設備和設施發生改變，不能正常運轉等；

三、風險管理和預警工作流程

（一）執行技術操作的經治醫師負責監測技術風險，發現有潛在風險或已經造成損害時，應立即現場采取處理措施。現場經治醫師采取措施后仍難以處理時，應立即向上級醫師報告直至科主任，必要時報告醫務部或分管院領導。參照《醫療安全（不良）事件報告制度》和《醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》進行上報。

（二）醫務部根據《醫療技術管理制度》相關規定，必要時組織醫院質量與安全管理委員會專家進行分析討論，指導相關人員做出正確處理。

（三）如需繼續應用該技術，主管醫師應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。

（四）經治醫師對緊急意外情況后出現的病情變化、診療方案、上級醫師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩定為止。

四、醫療技術風險的預防

落實我院《醫療技術管理制度》、《新技術準入和評估制度》和《高風險診療操作的資格許可授權制度》等相關規定，醫務部定期對上報的醫療技術風險進行匯總和分析，呈交醫院醫療質量與安全管理委員會討論評估，對醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并將評價結果反饋給相關科室，督促其采取相應措施，保證醫療技術管理持續改進。

第三篇：醫院醫療技術管理制度

醫院醫療技術管理制度

為進一步規范醫院醫療技術臨床應用和完善新技術的準入、評估，保障醫療安全，提高醫療質量和醫療技術水平，根據國家衛計委《醫療技術臨床應用管理辦法》結合我院的實際，特制定本制度。

一、醫療技術服務應符合國家有關規定

（一）各臨床醫技科室提供的醫療技術服務，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，并且具有相應的專業技術人員支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（二）不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術；

（三）各科不得使用在臨床應用衛生行政部門廢除或禁止使用的醫療技術。

（四）對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

（五）進行的醫療技術科研項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。

（六）各科建立完善的醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。

二、各科擬開展的新技術、新業務須報醫院學術委員會審批后方能實施開展，要求：

（一）擬開展的新技術、新業務須與我院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應；

（二）有相適應的專業技術能力、設備與設施及確保病人安全的方案；

（三）當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

三、建立健全醫療技術檔案

（一）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，（二）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。建立診療規范及質量考核標準新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范疇。

··醫院

2015年12月22日

第四篇：某醫院醫療技術風險預警機制

******醫院

醫療技術風險預警機制

一、目的

為了及早發現醫療技術風險，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療安全，制定本預警機制。

二、范圍

醫療技術風險是指醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬預警監控范圍。

三、原則

醫療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細找醫療質量和安全各環節存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫療安全的目的。

四、要求

醫院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業技術人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。

五、技術風險預警分級

根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將技術風險預警分為三級。

（一）一級預警項目

指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。、違反工作紀律

（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；

（2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，聊天、打手機；

（3）違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況；

（4）不負責任地任意解釋醫院規定和其他科室、其他醫務人員的工作，造成患方誤會或不滿；

（5）診療工作中違反醫療保險有關規定；

（6）違反醫德規范，以醫謀私，吃拿卡要，收受紅包。、違反診療規范

（1）違反首診負責制有關規定；

（2）危重患者來診后，未在 3分鐘內開始搶救；

（3）門急診醫師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫師復診；

（4）門診、急診或住院醫師會診時，未在規定時限內到達，或未診查者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；

（5）門急醫師不見病人即開具“住院通知單”；

（6）病房醫師不查病人即開寫醫囑；

（7）三級醫師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規范、不及時；

（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導；

（9）疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診；

（10）對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲；

（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄；

（12）臨床醫師發現傳染病未按要求進行報告，出現遲報、漏報；

（13）麻醉醫師對手術患者術前未查房，或術后 24小時內未隨訪；

（14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續；

（15）手術醫師在手術后未及時診查患者，患者手術后 3日內無上級醫師查房；

（16）錯發、漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；

（17）因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；未按醫院要求上午8 時整時開展手術；

（18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

（19）護理環節未正確執行醫囑；

（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；

（21）違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果；

（22）發生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發流行等事件時，未及時上報；

（23）患者轉科治療過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。、醫療保障缺陷

（1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；

（2）設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用；

（3）醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真；

（4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；

（5）遺失檢查檢驗標本；

（6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規定；

（7）檢查檢驗結果出現可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；

（8）藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險；

（9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

（10）調配中草藥不使用計量器具；

（11）營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求；

（12）劃價收費錯誤，導致患方投訴；

（13）計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常作。、診療記錄缺陷

（1）門急診醫師未及時、規范書寫門急診病歷；

（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史；

（3）未在規定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規定應當記錄的其他資料；

（4）對轉科轉院患者，未書寫轉科、轉院記錄；

（5）對意外死亡病例，未及時報告醫務科或總值班；

（6）大中型手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄；

（7）未認真履行知情同意手續，并及時、規范、嚴密地簽訂知情同意文書；

（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患；

（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明；

（10）各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不正規、越權簽名或未進行審簽；

（11）以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料；

（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規復制。

（二）二級預警項目

1、因發生一級風險預警引起患方投訴；

2、一年內累計發生兩次及兩次以上風險預警；

3、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于 3000元人民幣。

（三）三級預警項目

1、一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警；

2、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額超過3000元人民幣；

3、出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽；

4、發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。

六、醫療技術風險預警信息來源

（一）各級各類查房：醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫德醫風查房等；

（二）職能管理部門日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋；

（三）各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累；

（四）義務監督員提供；

（五）衛生行政部門和上級領導機關監督檢查提示或通報；

（六）患方反映、投訴、舉報；

（七）醫療糾紛、醫療事故啟示等。

七、醫療技術風險預警處置程序

（—）立案

1、自查立案 醫務科、護理部、門診部、臨床科室、醫技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利和義務立案處理。

2、投訴立案 院辦室、黨辦室、紀檢審計部門、醫務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在 24小時內立案。

（二）處理程序

1、屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。

2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后48小時內通知被投訴單位并限期整改，3、被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在 48小時內必須主動作出檢討或說明，根據情節、后果、態度和整改結果，10日內作出處理。、經依法鑒定認定為醫療事故的醫療事件，按照處理醫療事故的相關規定以及醫院有關規定處理。

（三）處罰

1、根據警示等級、情節輕重與后果，參照態度和一貫表現，確定處罰度。

2、做出處罰決定時，要區別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。

3、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發現風險、努力補救、避免重大事故發生的工作人員，應當給予一定的獎勵。

第五篇：醫院醫療技術臨床應用管理制度

醫院醫療技術準入和臨床應用管理制度

第一條 為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理機制，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《執業醫師法》和衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規和規章，結合我院實際，制定《醫院醫療技術準入和臨床應用管理制度》。

第二條 本制度所稱醫療技術，是指本院及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

第三條 各科室開展醫療技術臨床應用必須遵守本制度。

第四條 醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。

開展醫療技術臨床應用必須與我院功能任務相適應，具有符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，并遵守醫療技術管理規范。不得在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。

第五條 醫院依法建立醫療技術臨床應用準入和管理制度，對醫療技術實行分類、分級管理。依法準予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術。醫務科根據功能、任務、技術能力負責實施醫療技術臨床應用管理工作。

第六條 醫療技術分為三類：

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由本院審批（附件1：頤寧醫院第一類醫療技術目錄）。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。由重慶市衛生局審批（附件3：重慶市第二類醫療技術臨床應用目錄）。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門（衛生部審批）加以嚴格控制管理的醫療技術（附件4：衛生部第三類醫療技術目錄）：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

第七條 第一類醫療技術臨床應用由本院根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。開展的第一類醫療技術臨床應用項目必須是衛生部公布的準予開展的項目。醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的能力技術審核，由醫療質量管理委員會負責，醫務科負責組織實施和管理。

第八條 第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度。開展第二類醫療技術或者第三類醫療技術前，符合下列條件的可以向醫務科提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請，報請醫療質量管理委員會審批同意后，再向重慶市醫學會提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請：

（一）該項醫療技術符合相應衛生行政部門的規劃；

（二）有衛生行政部門批準的相應診療科目；

（三）有在本院注冊的、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的主要專業技術人員；

（四）有與開展該項醫療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件；

（五）該項醫療技術通過本院醫學倫理審查；

（六）完成相應的臨床試驗研究，有安全、有效的結果；

（七）近3年相關業務無不良記錄；

（八）有與該項醫療技術相關的管理制度和質量保障措施；

（九）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。

第九條 申請第二、三類醫療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：

（一）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；

（二）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；

（三）該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；

（四）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；

（五）本院醫學倫理審查報告；

（六）其他需要說明的問題。

第十條 自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內，各科室每年向醫務科報告該項醫療技術臨床應用情況，由醫務科向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。必要時，相應的衛生行政部門可以組織專家進行現場核實。

第十一條 醫院建立醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度，建立醫療技術檔案，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估。

第十二條 建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

第十三條 對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。

第十四條 在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，并向主管的衛生行政部門報告：

（一）該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

（二）從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

（三）發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

（四）該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；

（五）該項醫療技術存在倫理缺陷；

（六）該項醫療技術臨床應用效果不確切；

（七）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

第十五條 出現第十四條第（一）、（二）款情形的，申請負責醫療機構診療科目登記的衛生行政部門及時注銷診療科目下的相應醫療技術登記，并向社會公告。

第十六條 出現第十四條第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，申請批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門立即組織專家對醫療機構醫療技術臨床應用情況進行復核。必要時，可以組織對醫療技術安全性、有效性進行論證。根據復核結果和論證結論，批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門及時做出繼續或者停止臨床應用該項醫療技術的決定，并對相應的醫療技術目錄進行調整。

第十七條 出現下列情形之一的，報請批準臨床應用該項醫療技術的衛生行政部門決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核：

（一）與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化，可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的；

（二）該項醫療技術非關鍵環節發生改變的；

（三）準予該項醫療技術診療科目登記后1年內未在臨床應用的；

（四）該項醫療技術中止1年以上擬重新開展的。

第十八條 未經本院批準，醫務人員擅自開展臨床應用醫療技術的，由醫務人員承擔相應的法律和經濟賠償責任。

第十九條 執業醫師在醫療技術臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等法律、法規行為的，按照有關法律、法規處罰。

第二十條 本制度從2012年12月1日起執行。本制度由醫務科負責解釋、修訂和完善。

附件1：第一類醫療技術目錄

附件2：高風險診療項目目錄

附件3：重慶市第二類醫療技術臨床應用目錄

附件4：衛生部第三類醫療技術目錄

附件5: 新技術、新項目準入申報表

附件6: 新技術、新項目審批表

附件7新技術、新項目年季度工作報告表

附件8: 新技術、新項目工作報告表

2012年10月