第一篇：醫(yī)院保健質(zhì)量季度通報

2017年第三季度 婦幼保健質(zhì)量管理季度通報

2017年第三季度婦幼保健質(zhì)量管理檢查情況：

一、孕產(chǎn)保健部保健質(zhì)量

每月下鄉(xiāng)參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼工作例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集。健康教育宣傳資料和轄區(qū)大型健康教育活動有待完善中。2017年1月評審孕產(chǎn)婦死亡病例1例，5月份評審孕產(chǎn)婦死亡病例一例，利用12格表進行分析，改進措施上報及時，并對產(chǎn)科質(zhì)量進行了檢查整改。截止2017年第三季度高危產(chǎn)婦數(shù) 560例，全市產(chǎn)婦數(shù)3114例，篩選率17.98%，重點孕產(chǎn)婦追訪560例，追訪率100%，針對轄區(qū)適宜新技術(shù)的推廣未制定培訓(xùn)計劃并實施。2017年第三季度非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)數(shù)？例，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診？例.二、婦女保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控，宮頸癌項目工作已制定方案，截止2017年第三季度宮頸癌篩查TCT陽性轉(zhuǎn)診322例，確診宮頸癌病例3例，本季度本院分娩產(chǎn)婦數(shù)1617人，產(chǎn)后42天檢查人數(shù)986人，產(chǎn)后42天檢查率60.98%，檢查結(jié)果及時反饋率100%，抽查轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診率100%，盆底篩查陽性病例41人，?？齐S訪人數(shù)41人，隨訪率100%，婦女保健部已經(jīng)制定適宜技術(shù)推廣計劃，未實施培訓(xùn)。

三、兒童保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控,新生兒疾病篩查MSMS采血率未達上級要求60%指標(biāo)，血片有不合格現(xiàn)象，5月份進行新生兒死亡評審2例。高危兒管理？例，早產(chǎn)兒管理？例，高危兒管理未規(guī)范。管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術(shù)的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務(wù)部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)計生人員的工作狀況，根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發(fā)放，已制定專線工作計劃，對專線工作數(shù)據(jù)進行收集進行質(zhì)控,計生信息上報及時準(zhǔn)確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標(biāo)準(zhǔn)整改；跟蹤檢查，持續(xù)改進。

保健部 2017年10月6日

2017年第四季度 婦幼保健質(zhì)量管理季度通報

2017年第四季度婦幼保健質(zhì)量管理檢查情況：

一、孕產(chǎn)保健部保健質(zhì)量

每月下鄉(xiāng)參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼工作例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集。健康教育宣傳資料和轄區(qū)大型健康教育活動有待完善中。孕產(chǎn)婦健康管理檔案錄入不規(guī)范，2017年10月評審孕產(chǎn)婦死亡病例2例，（1例為戶籍本轄區(qū)，非本地死亡）利用12格表進行分析，改進措施上報及時，并對產(chǎn)科質(zhì)量進行了檢查整改，截止2017年第四季度高危產(chǎn)婦數(shù) 581例，全市產(chǎn)婦數(shù)3263例，篩選率17.81%，重點孕產(chǎn)婦追訪581例，追訪率100%，針對轄區(qū)適宜新技術(shù)的推廣未制定培訓(xùn)計劃并實施。2017年第四季度非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)數(shù)？例，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診？例.二、婦女保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控，宮頸癌項目工作已制定方案，截止2017年第四季度宮頸癌篩查TCT陽性病例轉(zhuǎn)診79例，本季度本院分娩產(chǎn)婦數(shù)1719人，產(chǎn)后42天檢查人數(shù)499人，產(chǎn)后42天檢查率29.03%，檢查31人，?？齐S訪人數(shù)31人，隨訪率100%，婦女保健部已經(jīng)制定適宜技術(shù)推廣計劃，未實施培訓(xùn)。

三、兒童保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控,新生兒疾病篩查MSMS采血率未達上級要求60%指標(biāo)，血片有不合格現(xiàn)象，10月份進行新生兒死亡評審3例，評審及時。高危兒管理？例，早產(chǎn)兒管理？例，高危兒管理未規(guī)范。管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術(shù)的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務(wù)部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)計生人員的工作狀況，根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發(fā)放，已制定專線工作計劃，對專線工作數(shù)據(jù)進行收集進行質(zhì)控,計生信息上報及時準(zhǔn)確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標(biāo)準(zhǔn)整改；跟蹤檢查，持續(xù)改進。

保健部 2018年1月6日

2018年第一季度 婦幼保健質(zhì)量管理季度通報

2018年第一季度婦幼保健質(zhì)量管理檢查情況：

一、孕產(chǎn)保健部保健質(zhì)量

每月下鄉(xiāng)參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼工作例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集。2018年未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，2018年第一季度高危產(chǎn)婦數(shù) 984例，全市產(chǎn)婦數(shù)2776例，篩選率達35.45%，大于35%，重點孕產(chǎn)婦追訪984例，追訪率100%，孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)診針對轄區(qū)適宜新技術(shù)的推廣未制定培訓(xùn)計劃并實施。2018年第一季度非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)數(shù)？例，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診？例.二、婦女保健部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控，宮頸癌項目工作已制定方案，2018年宮頸癌篩查尚未啟動，婦女病檢查TCT陽性病人3例，本季度本院分娩產(chǎn)婦數(shù)1401人，產(chǎn)后42天檢查人數(shù)560人，產(chǎn)后42天檢查率39.97%，檢查結(jié)果及時反饋率100%，抽查轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診率100%，盆底篩查陽性病例33人，專科隨訪人數(shù)33人，隨訪率100%，婦女保健部已經(jīng)制定適宜技術(shù)推廣計劃，未實施培訓(xùn)。

三、兒童保健部保健質(zhì)量 每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)婦幼工作狀況，未根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數(shù)據(jù)進行收集并進行質(zhì)控,2018年第一季度新生兒死亡4例，定于5月份進行新生兒死亡評審，高危兒管理？例，早產(chǎn)兒管理？例，管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術(shù)的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務(wù)部保健質(zhì)量

每月轄區(qū)督導(dǎo)覆蓋率100%，按時參加分片鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保健例會，能及時了解轄區(qū)計生人員的工作狀況，根據(jù)科內(nèi)工作內(nèi)容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發(fā)放，已制定專線工作計劃，對專線工作數(shù)據(jù)進行收集進行質(zhì)控,計生信息上報及時準(zhǔn)確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標(biāo)準(zhǔn)整改；跟蹤檢查，持續(xù)改進。

保健部 2018年4月10日

第二篇：季度質(zhì)量通報

護理部二0一二年第一季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容:重危病人護理；基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；科室管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核。

三、主要存在問題：

1、重危病人護理：

?部分護理人員對病人病情“十知道”了解不夠全面

?部分生活護理工作有依賴病人家屬完成 ?手術(shù)后病人導(dǎo)管標(biāo)識無留置時間及長度記錄

2、基礎(chǔ)護理：

兩個病區(qū)都存在著不到位情況，床單元不整潔，床頭柜上雜物過多，有生活護理依賴家屬現(xiàn)象

3、消毒隔離

?部分科室紫外線燈管有灰塵；消毒登記不全

?抽查消毒包發(fā)現(xiàn)有的沒放化學(xué)指揮示卡；有的包內(nèi)器械清洗不干凈，有血跡、銹跡；還有的科室浸泡物品的消毒液面不夠

?少數(shù)科室有時醫(yī)療垃圾分類放置做的不好，拖把分類標(biāo)志不清

4、護理文件書寫

?交班報告楣欄項目填寫不全；交班內(nèi)容過于簡單

?有的體溫單的記錄項目不夠真實，甚至有少數(shù)護士不測量就記

錄，有的記錄不準(zhǔn)確

5、急救物品

?部分科室急救物品自查不認真，有的不能處于備用狀態(tài)，如：氧氣包無連接導(dǎo)管；吸引器負壓上不來

?有的科室氧氣流量表裝置部件破損，使用不方便 ?有的科室毒、麻藥品雖然上鎖但沒有交接記錄

6、病區(qū)管理及護士長工作質(zhì)量

?有的科室臺帳完成不及時，記錄過于簡單，月報資料不及時或填寫不全

?少數(shù)病人輸液未建巡視卡，或記錄不規(guī)范

?少數(shù)科室工作區(qū)有私人生活用品

?護士長對科室質(zhì)量自查、護士考核不嚴格，對年輕護士帶教不夠

7、健康教育

?部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指導(dǎo)做的不到位。如：有的病人自己調(diào)整輸液速度；有的病人不了解自己用藥情況；對疾病飲食注意什么不了解等

?健康教育內(nèi)容針對性不強，缺乏個性化指導(dǎo)

8、護理“三基”考核：

護理操作考核時發(fā)現(xiàn)少數(shù)護士基礎(chǔ)較差，基本功太差，對操作流程不夠熟悉

9、護理缺陷（差錯）護理安全

?未執(zhí)行“三查七對”有換錯輸液情況

?個別輸液未結(jié)束就拔針，有的口服藥不及時發(fā)放

?不按照規(guī)定測量T、P、R ?不查對抄錯治療單

?沒有做到每個月進行護理安全隱患排查

四、原因分析

上述存在問題主要原因有：

?科室護士長工作管理缺乏力度，質(zhì)量控制措施流予形式對下屬管理不嚴格，帶教不得力，忙予日常工作時間較多，抓質(zhì)量管理時間不足

?少數(shù)護理人員工作責(zé)任心不強，缺乏安全意識；操作未嚴格執(zhí)行“三查七對”，和操作規(guī)程

?部分護理人員無菌觀念不強，不能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

?醫(yī)院護理人員配備不足，人員構(gòu)成比例不夠合理，年輕護士多，缺乏工作經(jīng)驗，對本專業(yè)的理論知識掌握不牢固，缺乏刻苦學(xué)習(xí)精神

四、整改措施

?護理部、護士長認真履行管理職能，勤檢查、督促，對差錯早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕

?護士長要合理調(diào)配護理人員，分工明確，責(zé)任到人，充分發(fā)揮科室質(zhì)量管理小組的作用

?強化安全管理的意識，落實各項護理工作制度，建立護理安全隱患排查和護理缺陷分析討論機制，護理部進一步健全護理工作核心制度，各科室認真組織學(xué)習(xí)

?護理人員各項操作要嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，和無菌操作

原則

?護士長對本科室“重點人員” “重點環(huán)節(jié)”加強管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決

?各科室充分發(fā)揮高年資護士的作用，為年輕護士把好關(guān)，做好傳、幫、帶，工作安排新老搭配，以老帶新

?各種急救物品做到定點放置，班班交接，做好記錄，保持性能良好

?繼續(xù)對年輕護士進行“三基”訓(xùn)練，進一步提高護理業(yè)務(wù)水平

2012年4月5日

護理部二0一二年第二季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核；病員滿意度測評；手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）晨晚間護理、生活護理不到位，有依賴家屬完成的情況。（2）外科病區(qū)病室比較凌亂，不夠整潔。

2、消毒隔離：

（1）護理人員診間洗手做得不夠。（2）有些科室醫(yī)療、生活垃圾分類不清。

（3）部分科室消毒液沒有注明更換日期；有的時候用后未及時蓋上有的消毒器械浸泡液面不夠。

（4）少數(shù)護理人員對職業(yè)防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

（5）部分無菌消毒包內(nèi)器械清洗不干凈，有銹跡；有的包裝不規(guī)范。（6）少數(shù)護理人員操作時不戴口罩，指甲過長。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品缺沒有及時補充，氧氣袋空；急救藥品檢查核對不到位。

（3）手術(shù)室麻醉藥品管理不到位，無藥品基數(shù)及交接記錄

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）辦公區(qū)有生活用品，物品擺放凌亂。（3）病區(qū)報刊架上報紙和宣傳資料不及時補充。（4）病區(qū)無病員管理制度。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度了解不夠全面，對過敏性休克的處理程序了解不夠。

（2）病區(qū)衛(wèi)生間冷熱水管道無標(biāo)識。

（3）五月份前高危藥品與普通藥品未分開放置，無標(biāo)識。（4）外科病區(qū)毒、麻藥品管理不到位，兩種藥物同放在一個盒中，交班本未隨藥品存放，少于基數(shù)的藥品未注明原因。

（5）少數(shù)護士抽藥不干凈，達不到規(guī)定劑量。（6）輸液巡視卡記錄滴速與實際滴速相差過大。

6、健康教育：

外科病區(qū)健康教育不到位，流于形式。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）少數(shù)護士長臺帳記錄項目不全，記錄不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區(qū)護理工作自查不到位，細節(jié)管理做的不夠。

8、護理缺陷：

（1）個別護士對化療藥物知識了解不夠，造成藥物外滲處紅、腫、熱、痛增加病人痛苦。

（2）有的護理記錄未及時填寫。

（3）有的輸液遺漏加藥。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）供應(yīng)室物品分類管理不夠，工作流程中有逆反現(xiàn)象。（2）下收下送物品車污、潔未分開使用和及時消毒。（3）對各科室送消毒包未盡到認真檢查責(zé)任，有的包過松；有的標(biāo)簽不規(guī)范；有的器械清洗不干凈。

11、護理工作滿意調(diào)查：總體是好的，但是有的項目沒有達到最佳，部分病人不知道責(zé)任護士姓名，不知道護士長姓名。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質(zhì)參差不齊，人員性流動較大，新人多帶教比較困難。

（2）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，工作不按操作規(guī)程進行，無菌操作觀念較差。

（3）護理人員平時自我學(xué)習(xí)做的不夠，對有些知識掌握不夠牢固。護理部業(yè)務(wù)培訓(xùn)后抓考核做的不夠。

（4）護士長管理缺乏力度，平時由于忙于日常工作，對年輕護士帶教不夠,對科室細節(jié)管理做的不夠。

（5）有的工作因條件限制需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)。

五、整改措施：

（1）加強護士長管理能力的培訓(xùn)，可以通過外出學(xué)習(xí)，院內(nèi)培訓(xùn)的方法，提高護士長的管理能力。

（2）向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議，適當(dāng)提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍。適當(dāng)增加護理人員編制。

（3）繼續(xù)加強護理人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進行考核鞏固學(xué)習(xí)效果。（4）繼續(xù)加強安全意識教育，護理安全工作要警鐘長鳴，科室個人要經(jīng)常進行安全隱患排查，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。

（5）嚴格執(zhí)行查對制度和消毒隔離制度。科室護士長要檢查督促，護理部平時要深入科室檢查督促，并及時解決問題。

（6）本部門不能解決的問題，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議（7）繼續(xù)加強供應(yīng)室、手術(shù)室的管理。

護

理

部2012、7、2

護理部二0一二年第三季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）床單元不整潔，每天只做一次床鋪整理

（2）病人“三短六潔”沒有做好，有點病人指甲比較長。

2、消毒隔離：，（1）因為裝修工作環(huán)境灰塵較多。有的科室紫外線燈管有?；覊m（2）門診輸液室治療盤不夠清潔，止血帶未執(zhí)行一人一帶。（3）少數(shù)護理人員對職業(yè)防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品周檢查未執(zhí)行雙簽名，氧氣袋氧氣不足；吸引器沒有周檢查記錄。搶救車上無接線板。（3）有的科室濕化瓶、引流瓶未干燥保存。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）處置室有生活用品，物品擺放凌亂。（3）床頭鈴應(yīng)答速度慢。（4）部分護士操作不夠規(guī)范。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度、交班內(nèi)容、分級護理了解不夠全面。

（2）外科病區(qū)管理不到位，內(nèi)、外藥物混放，（5）新護士較多，護理防范措施落實不到位時有差錯發(fā)生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理鹽水瓶中，標(biāo)志不明顯。

6、健康教育：

健康教育不到位，病人不了解使用藥物的副作用及注意事項。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）少數(shù)護士長臺帳記錄項目不全，月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區(qū)護理工作自查不到位，有的月工作不能及時完成。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執(zhí)行“三查七對”有加錯藥，換錯水，打錯針現(xiàn)象。有的治療護士給病人治療時看錯部位，增加病人痛苦。

（2）有的護士配錯消毒液，有的護士手術(shù)配合中誤傷病人包皮。（3）有的輸液巡視不夠到位，造成病人自己拔針。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）供應(yīng)室工作人員上班有時不戴工作帽。（2）下收下送物品車不清潔。

11、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意19份，比較滿意1份。外科反映衛(wèi)生員打掃衛(wèi)生時間太早；開水瓶不夠使用。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格

線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質(zhì)不高，人員性流動較大，新畢業(yè)護士較多缺乏臨床經(jīng)驗。

（2）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，操作不執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。

（3）有的護理人員知識面不廣，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理工作不到位，有怕得罪人的現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。

五、整改措施：

（1）抓好重點科室、重點人的管理，特別要加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（2）繼續(xù)加強安全意識教育，護理安全工作不能放松，科室個人要經(jīng)常進行安全隱患排查，制定防范措施。

（3）認真學(xué)習(xí)護理核心制度，并嚴格執(zhí)行。科室護士長要經(jīng)常檢查督促，護理部要深入科室指導(dǎo)工作，并及時解決問題。

（4）繼續(xù)加強護理文件書寫質(zhì)量管理，定期檢查通報存在的問題，并及時改正不足。

（5）考核工作與個人績效掛鉤。

（6）滿意度調(diào)查情況和相關(guān)科室溝通，需要解決問題向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

護

理

部2012、10、8

護理部二0一二年第四季度護理質(zhì)量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）床單元、床頭柜上不整潔（2）部分生活護理不到位。

2、消毒隔離：，（1）處置室有生活用品

（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數(shù)護理人員操作不戴口罩。

（4）少數(shù)科室消毒液無標(biāo)識，用后沒有及時加瓶蓋

3、急救物品：

（1）內(nèi)科吸引器負壓上不來

(2)手術(shù)室急救藥品酚妥拉明過期，濕化瓶未干燥保存（3外科開口器、拉舌鉗未消毒過期。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)新畢業(yè)護士管理不夠嚴格。

（2）護士長未能按照要求嚴格考核護士。

5、護理安全：

（1）護士巡視病房不到位

（2）部分護士三查七對執(zhí)行不好，有小差錯發(fā)生

6、健康教育：

護士對健康教育知識掌握不夠，對疾病檢查目的、藥物副作用、出院等情況了解不夠

7、護士長工作質(zhì)量：（1）少數(shù)護士長月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區(qū)護士遷就，門診輸液室護士長管理不到位，造成病人網(wǎng)上投訴。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執(zhí)行“三查七對”有錯輸液體情況。有的護士病人還有水就拔針。

（2）有的輸液巡視不夠到位，造成液體外漏。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名。（2）有部分體溫單項目填寫不全。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）工作區(qū)有生活用品。

（2）工作人員對意外事件應(yīng)急狀態(tài)時護理程序不夠了解。

11、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意16份，比較滿意4份。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數(shù)護士考試不遵守紀律。

四、原因分析：

（1）新進人員多，缺乏臨床工作經(jīng)驗。

（2）部分護理人員工作缺乏一定的責(zé)任心，操作時不能執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。

（3）中專學(xué)歷護士掌握的知識面不全面，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理不夠嚴格，有遷就現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。（6）護理部檢查督促不夠，處罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，重點是科室要實行傳、幫、帶。護理部加強培訓(xùn)，特別是技能操作。

（2）繼續(xù)加強安全意識教育，制定防范措施，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎(chǔ)護理工作并檢查督促。

（4）繼續(xù)加強護理文件書寫質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人（5）嚴格考核工作，加大處罰力

護

理

部

護理部二0一三年第一季度

護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、基礎(chǔ)護理：

（1）生活護理主動性差，部分住院病人指甲較長。（2）床單位欠清潔，電視柜上有餐具。

2、消毒隔離：，（1）少部分科室無菌物品未注明開啟時間，還有少部分無菌物品過期。（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數(shù)紫外線導(dǎo)管有灰塵，無清潔記錄。

（4）部分科室治療車，操作臺不夠清潔；處置室里有生活用品。（5）少數(shù)進入手術(shù)室人員衣著不規(guī)范，觀看手術(shù)時沒有帶好口罩。

（6）有時部分科室治療廢物分類不清，生活垃圾袋中混有棉簽；拖把無標(biāo)識。

3、急救物品：

（1）抽查部分新來院護士對急救藥品知識掌握了解不夠。

(2)有的科室急救藥品物品每周檢查無雙簽名，近期藥品無標(biāo)識 維修保養(yǎng)不到位。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)有的病房陪客多，部分不夠整潔，衛(wèi)生間不夠整潔。（2）個別病床沒有床頭卡。

5、護理安全：

（1）缺護理安全管理小組，護理安全隱患排查不及時。（2）部分新護士對職業(yè)防范知識了解不夠。

（3）少部分輸液巡視卡輸液不規(guī)范，實際滴速與記錄滴速有誤差，6、健康教育：

少數(shù)護士對健康教育知識缺乏，所以指導(dǎo)病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知識與用藥情況?？苾?nèi)健康教育記錄不全。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）個別護士長月報告不及時完成，管理不到位臺賬完成不及時，記錄不全面。

(2)對科室的環(huán)境、細節(jié)管理不到位。

（3）對科室人員管理不夠嚴格，考核不到位。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執(zhí)行“三查七對”輸液未結(jié)束就拔針。（2）實習(xí)護士管理不到位，換水不小心打碎輸液瓶。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名和核對不及時。

（2）個別病歷無住院號，體溫單上記錄不全，點線不清。（3）個別病區(qū)日報經(jīng)常發(fā)生差錯。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）工作人員上班不戴工作帽。

（2）新進工作人員不熟悉程序，未能嚴格工作流程路線。（3）送物車無標(biāo)志，未及時清洗消毒。

11、手術(shù)室工作質(zhì)量：

（1）手術(shù)室對進出人員管理嚴格把關(guān)不夠，無菌觀念不強，通道門未隨手關(guān)閉。

（2）人流室護士無菌操作觀念不強；發(fā)現(xiàn)一只過期包。

12、門診工作質(zhì)量：

（1）輸液室不夠整潔，治療車上有灰塵，紫外線導(dǎo)管有灰塵。（2）護士的核心制度了解不夠全面，健康教育內(nèi)容掌握不夠全面。（3）輸液巡視卡記錄不規(guī)范。

13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查70份，滿意66份，比較滿意4份。

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試67人，10人

達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數(shù)護士考試不遵守考場紀律，帶小紙條被沒收。

四、原因分析：

（1）新進人員多，培訓(xùn)不到位，對許多知識掌握不夠。所以工作中發(fā)生這樣那樣的問題。

（2）部分護理人員工作責(zé)任心不強，操作時不能遵守“三查七對”的制度，所以發(fā)生造成差錯。

（3）護士長管理不夠嚴格，有遷就現(xiàn)象，造成存在問題整改不到位。（4）護理部檢查督促不到位，處罰力度不夠。

（5）部分人員無菌觀念不強，工作不按照流程執(zhí)行。（6）科室護理質(zhì)量控制小組沒有認真履行工作職責(zé)。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高素質(zhì)。4月份進行一次全院新進人員培訓(xùn)。

（2）繼續(xù)加強護理安全意識教育，重點排查安全隱患，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎(chǔ)護理工作，特別要注重細節(jié)管理。

（4）繼續(xù)加強護理文件質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人，定期檢查。（5）嚴格加強績效考核工作，做到賞罰分明。

護

理

部

2013年4月5日

護理部二0一三年第二季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執(zhí)行生活護理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責(zé)任護士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護士。

（3）責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。

（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護內(nèi)容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準(zhǔn)確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業(yè)道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質(zhì)量：

（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。

13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。

（2）護理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護士長缺乏管理工作經(jīng)驗。

（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水平。

（5）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導(dǎo)。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

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部

2013年7月4日

護理部二0一三年第二季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執(zhí)行生活護理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責(zé)任護士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護士。

（3）責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。

4、科室（病區(qū)）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。

（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護內(nèi)容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準(zhǔn)確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業(yè)道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認。

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質(zhì)量：

（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。

13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。

（2）護理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護士長缺乏管理工作經(jīng)驗。

（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水平。

（5）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導(dǎo)。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護

理

部

2013年7月4日

護理部二0一三年第三季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物專項；病室管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室獎勵資金使用管理；科室備用藥品的存放及保養(yǎng)；護理文件書寫；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）部分護士在護理部抽考中，不了解分級護理的內(nèi)容及護理措施。責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

（2）晨、晚間護理工作不到位；病員管理不到位，有少數(shù)病員在病房抽煙，陪客睡病床現(xiàn)象。

（3）生活護理主動性差。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包發(fā)現(xiàn)消毒指示卡書寫不規(guī)范時間有更改，有的無責(zé)任人簽名。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）有的醫(yī)療廢物接受人未及時簽字。

3、急救物品：

(1)有的科室近效期藥品標(biāo)識不全；喉鏡燈不亮；個別科室插線板孔燒糊

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。

（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。有的科室紫外線燈擦拭登記不及時。

4、科室備用藥品存放和保管：

(1)個別科室高危藥品中混放普通藥品。少部分不同的藥品放在同一藥盒中（2）個別科室近效期藥品無警示標(biāo)識。（3）少部分藥品。

（4）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)腎上腺素過期。

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。

（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養(yǎng)

部分儀器保養(yǎng)沒有到位，有灰塵，保養(yǎng)記錄不及時。

7、護士長工作質(zhì)量：

（1）護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面。

(2)細節(jié)管理需要加強。

（3）對科室人員管理、培訓(xùn)需要加強。

8、護理差錯：

第三季度發(fā)生差錯6例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

第三季度共檢查歸檔病歷18份，均為甲級。

存在問題：體溫單點線繪制有不規(guī)范，特別護理記錄單病情記錄不夠詳細。

10、科室獎勵基金使用情況：

大部分科室有收支記錄，管理人員賬目與現(xiàn)金人員分開，使用基本合理，但是婦科執(zhí)行不好，每月都又分配到人，每月按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

11、護理安全：

1、各科室有護理安全小組，但是每月安全隱患排查不到位，沒能參會者人人發(fā)言。

2、特殊病人沒有統(tǒng)一使用識別腕帶和警示標(biāo)識。

3、抽查護士對核心制度掌握不夠，對職業(yè)防護知識缺乏

12、護士長工作(臺賬)管理：

1、及時性、規(guī)范性不夠。

2、個人學(xué)習(xí)筆記欠缺，有的人筆記沒有記錄。

13、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）消毒包標(biāo)簽填寫不規(guī)范。

（2）和臨床科室協(xié)調(diào)不夠。

14、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）有過期藥品及消毒液更換不及時情況。（2）有的部位不夠清潔，有灰塵。（3）科室人員協(xié)調(diào)不夠好。

15、門診工作質(zhì)量：

護士應(yīng)急能力不強，搶救流程不夠熟練。健康教育做得不夠。

16、護理工作滿意度調(diào)查：共調(diào)查88份，滿意78份，比較滿意9份。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度掌握不牢固，所以部分護士工作中容易出現(xiàn)這樣那樣的問題。（2）平時護理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有差錯發(fā)生。

（3）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心

（4）護士流動性較大，加上新進人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗，給護理管理帶來難度。

（5）有的科室工作協(xié)調(diào)性差，護士長管理不夠嚴格，造成有的問題反復(fù)出現(xiàn)。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護理人員待遇。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴格落實護理查對制度。（3）加強科室之間工作協(xié)調(diào)。

（4）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強督促考核力度，嚴格按照規(guī)章制度辦事。

護

理

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2013年10月4日

護理部二0一三年第四季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。

二、考核內(nèi)容：10月份總公司醫(yī)療質(zhì)量督查；11月份綜合質(zhì)量考核；12月份護理專項檢查。

四、考核結(jié)果：考核結(jié)果分析、反饋、整改措施詳情見檢查通報

另附： 1、10月份護理質(zhì)量檢查記錄 2、11月份護理質(zhì)量檢查記錄 3、12月份護理專項檢查記錄

護理部二0一四年第一季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質(zhì)量委員會月終考核

3、護理質(zhì)量專項檢查

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。

三、主要不足：

1、護理安全：

（1）部分新入職護士對護理核心制度、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護的內(nèi)容掌握不夠全面（2）少數(shù)高危藥品無警示標(biāo)識

（3）個別科室護理安全隱患排查不夠認真深入

2、消毒隔離：，（1）少數(shù)無菌溶液使用未標(biāo)明開啟時間

（2）有的科室紫外線燈管清潔無記錄或時間統(tǒng)計錯誤（3）有時治療車、操作臺、部分儀器不清潔，有灰塵

（4）個別科室處置室有生活用品，醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用

3、急救物品：

(1)少部分新護士對急救藥品、器械性能等知識不夠熟悉。(2)急救車上發(fā)現(xiàn)過期一次性用品

4、科室備用藥品存放和保管：(1)個別科室高危藥品無警示標(biāo)識（2）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)有過期藥品

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養(yǎng)

部分儀器保養(yǎng)沒有到位，不常用的物品上有灰塵，保養(yǎng)記錄不及時。

7、護士長工作(臺賬)管理：

（1）少數(shù)護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面

(2)部分科室護士長對科室人員管理、培訓(xùn)不到位（3）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核不及時

8、護理差錯：

第三季度發(fā)生小缺陷差錯20例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文書項目填寫不全，有涂改，簽名不規(guī)范(2)體溫單點線繪制有不規(guī)范(3)交班報告內(nèi)容不夠全面

10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：

（1）科室質(zhì)控分析會不夠深入，對存在問題分析簡單

（2）護士有時上班不戴工作帽，工作場所有生活用品

11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：

（1）未能根據(jù)需求排班，對護士要求不夠嚴格（2）人流室管理薄弱（3）發(fā)現(xiàn)過期藥品及物品

(4)手術(shù)時手術(shù)間的門未關(guān)閉，不符合管理要求

四、以上存在問題原因分析：

（1）年輕護士對護理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出現(xiàn)問題。（2）護理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有缺陷差錯的發(fā)生。（3）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心或認真態(tài)度

（4）護士不穩(wěn)定，流動性較大，新進人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗（5）有的科室護士長管理不到位，同志之間工作協(xié)調(diào)性差。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動，向院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護理人員待遇。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴格落實護理查對制度。

（3）護士長自身提高素質(zhì)，有機會向領(lǐng)導(dǎo)建議，未取得護士長崗位培訓(xùn)證書的護士長，分期分批送出去培訓(xùn)。

（4）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常深入進行安全隱患排查，減少缺陷差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強督促考核力度，嚴格按照規(guī)章制度辦事。

護理部二0一四年第二季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質(zhì)量委員會月終考核

3、護理質(zhì)量專項檢查

4、總公司督查

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核；5月份總公司醫(yī)療質(zhì)量檢查等。

三、主要不足： 1、5月份總公司督查情況：

存在問題：

（1）.缺護理文書標(biāo)準(zhǔn)冊（有文字書寫標(biāo)準(zhǔn)，缺各種單的標(biāo)準(zhǔn)樣本）（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內(nèi)物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術(shù)室管理:①門診病人入手術(shù)室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設(shè)備

（6）輸液室、治療室區(qū)域劃分欠妥

（7）供應(yīng)室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區(qū)以前沒有要求（護理文書標(biāo)準(zhǔn)樣本、搶救車內(nèi)高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數(shù)科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標(biāo)準(zhǔn)冊的制定（3）全院根據(jù)搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區(qū)做個模板。（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經(jīng)通知總務(wù)科裝鎖（5）手術(shù)室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓(xùn)，提高認識及水平。（7）供應(yīng)室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監(jiān)測

2、護理綜合質(zhì)量考核 存在問題：

（1）三病區(qū)、手術(shù)室護士長臺賬完成不及時（2）病區(qū)管理不到位，陪客多，物品多

（3）科室人員管理不到位，有的護士上班衣帽不整，主動服務(wù)不到位

（4）手術(shù)室備用藥品、物品管理不到位，存儲量大，冰箱內(nèi)有冰棍

（5）手術(shù)室戊二醛浸泡液面過低，器械在消毒液以上；二病區(qū)免洗消毒液過期；處置室有生活用品；部分科室氧氣濕化瓶無消毒日期，無菌液體無開啟時間。

（6）供應(yīng)室工作人員上班未戴工作帽，無菌包封口膠帶不規(guī)范，打包間無消毒登記

（7）抽查護士對護理分級管理、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護的內(nèi)容了解不全面；部分護士對搶救藥品的劑量、作用、副作用了解不夠全面

（8）體溫單項目填寫不全，部分臨時醫(yī)囑執(zhí)行未記錄時間，交班報告書寫不規(guī)范，個別護士簽名潦草

原因分析：

（1）部分護士長因為忙不能按時完成工作任務(wù)；護士長對科室工作，人員管理不到位，手術(shù)室消毒隔離管理缺位

（2）病房管理不到位，客觀原因病人及陪客比較多，另一方面護士宣教管理也不到位，所以病室物品較多，有陪客睡床，衣服亂掛

（3）消毒隔離，無菌物品管理不到位

（4）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)不認真，所以對相關(guān)制度、預(yù)案了解不夠全面（5）護理文書書寫不規(guī)范主要是部分護士工作不認真

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求和護理部標(biāo)準(zhǔn)冊執(zhí)行

（3）護士長加強管理工作，按時保質(zhì)保量完成各項任務(wù)，包括病房管理（4）加強護士培訓(xùn)，提高責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平

（5）手術(shù)室人員加強無菌觀念，提高消毒隔離管理水平

3、護理缺陷（差錯）情況

原因分析：

本季度全院發(fā)生護理缺陷共20例，雖然沒有發(fā)生什么嚴重后果，但是有的給病人增加了痛苦，如提前拔針，女病人導(dǎo)尿插錯部位。這些問題存在安全隱患，必須引以為戒。為確保護理工作的安全，我們必須規(guī)定重視，護理部就這些存在問題進行匯總分析：（1）護理文書書寫不規(guī)范6例：主要問題包括體溫單項目填寫不全；輸液巡視卡填寫簽名不規(guī)范；輸血不及時填寫輸血記錄單；加藥漏簽名分析原因主要是護士責(zé)任心不強，對護理文書書寫的重要性認識不足。

（2）無菌物品過期3例；主要發(fā)生在手術(shù)室，而且都是由護理部查房考核時發(fā)現(xiàn)，說明科室本身自查管理不到位。消毒隔離執(zhí)行不到位。

（3）漏發(fā)口服藥2例；漏做治療1例：

三、四病區(qū)、婦科各1例，雖然及時補救到位，都是及時性沒有做到，主要原因是工作責(zé)任心不全，沒能做好查對工作。

（4）處理執(zhí)行醫(yī)囑缺陷2例：

二、三病區(qū)各1例，臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到長期醫(yī)囑執(zhí)行單上；執(zhí)行醫(yī)囑遺漏1例；都及時發(fā)現(xiàn)補救未發(fā)生不良后果。主要原因工作缺乏責(zé)任心，查對核對不到位。（5）輸液未完提前拔針1例：婦科門診1例，由于拔針前未認真核對，第四瓶水未掛就拔針，雖然補掛，病人多掛了1針。

（6）擺藥未核對或不全2例：門診、二病區(qū)各1例，靜脈輸液擺藥未能認真核對醫(yī)囑，少擺藥和擺錯藥，但是治療前核對時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，無不良后果。

（7）測血搞錯病人1例：四病區(qū)1例，由于測血糖前沒有核對床號張冠李戴搞錯病人，當(dāng)時就及時糾正。

（8）治療操作不當(dāng)2例：二病區(qū)1例，婦科1例，二病區(qū)為病人導(dǎo)尿誤將導(dǎo)尿管插入陰道；婦科插導(dǎo)尿管時由于操作

動作粗魯損傷尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟練，另一方面是操作手法不當(dāng)，此外工作責(zé)任心比較差。

整改措施：

上述缺陷大多數(shù)及時發(fā)現(xiàn)立即糾正補救到位，但是各科室仍不可以掉以輕心，應(yīng)引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）繼續(xù)強化護理核心制度的學(xué)習(xí)和考核，特別是查對制度的學(xué)習(xí)。（2）加強工作責(zé)任心教育。

（3）加強護理操作訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技能。（4）手術(shù)室要加強無菌物品的管理。

護理部二0一四年第三季度 護理質(zhì)量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質(zhì)量委員會月終考核

3、護理質(zhì)量專項檢查

二、考核內(nèi)容：

護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核；

三、護理質(zhì)量考核分析整改情況

存在問題：（七月份考核）

1.泌尿科缺少感染小組活動記錄；門診氧氣濕化瓶無消毒日期；除婦科外的科室氧氣管接頭無清潔保護裝置；

二、四病區(qū)、手術(shù)室冰箱有食物。

2.69根紫外線導(dǎo)管，19根不清潔有灰塵；消毒登記無記錄或記錄不全，四病區(qū)醫(yī)療廢物登記不及時。

3.輸液巡視卡有的護士簽名無法辨認；部分滴速記錄和實際滴速相差較多，有一部分是護士調(diào)節(jié)好后病人自行調(diào)節(jié)。手術(shù)室送到病區(qū)的沒有輸液巡視卡記錄；四病區(qū)部 病區(qū)部分第二瓶輸液不能現(xiàn)配現(xiàn)用，加藥過早；婦科、人流室部分加藥沒簽名及時間；各科室密封瓶抽藥有少量殘留。

4.少數(shù)部分護士著裝不規(guī)范，有未掛牌、未戴頭花、未戴工作帽現(xiàn)象。

5.部分科室儀器未掛牌或人員調(diào)整后未及時換牌；儀器保養(yǎng)清潔不到位，部分儀器有灰塵。主要原因是責(zé)任人工作不負責(zé)，平時沒能按照規(guī)定保養(yǎng)儀器。

6.護士長月報二、三病區(qū)及時性執(zhí)行欠缺；部分科室未能按照規(guī)定要求及格式完成；抽檢部分人員學(xué)習(xí)筆記病區(qū)學(xué)習(xí)記錄不全。

7.交班報告內(nèi)容簡單，部分字跡不夠清楚，交班報告日期填寫不全或?qū)戝e日期有涂改；有大小夜班同一人簽名情況；體溫單上血壓記錄不全，大便記錄漏；住院號填寫不 號填寫不全；頭孢他啶無皮試記錄；

二、三病區(qū)醫(yī)囑醫(yī)護聯(lián)系本未使用不全，四病區(qū)醫(yī)生下午醫(yī)囑不寫到聯(lián)系本上；沒有執(zhí)業(yè)資格的業(yè)資格醫(yī)生醫(yī)囑沒有雙簽名；泌尿科 婦 泌尿科、婦科儀器治療巡視卡已經(jīng)使用，但是書寫不規(guī)范。其中有的簽名無法辨認。

原因分析：

1.消毒隔離的意識不強；護士長管理不到

2.儀器保養(yǎng)分管責(zé)任人工作責(zé)任心不強，沒能按照要求定期對儀器保養(yǎng)清潔。

3.輸液巡視不到位，病人自行調(diào)節(jié)是因為宣教不到位。

4.護理文書書寫不規(guī)范主要是部分護士工作不認真重視程度不夠；部分醫(yī)護人員法律意識不強。

整改措施：

1.不清潔燈管及時用酒精紗布清潔，各種記錄及時登記。具體責(zé)任人加強工作責(zé)任心。

2.輸液前對病人做好解釋工作，不能自行調(diào)節(jié)，滴速加強輸液巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題；每個病人根據(jù)藥物、年齡等調(diào)節(jié)滴速；藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽藥盡量干凈；簽名不規(guī)范的護士限期整改到位，科室批評教育，加強工作責(zé)任心。

3.新進的儀器護士長2天內(nèi)掛上牌，護理部協(xié)助督查。

4.護士長對存在問題及時整改到位，不足之處及時補救；護士積極參加科內(nèi)和護理部組織的學(xué)習(xí)，做好筆記，護理部定期督查。

5.科室認真學(xué)習(xí)書寫規(guī)范；護士加強法律意識及工作責(zé)任心；醫(yī)生醫(yī)囑方面的問題向朱院長反饋，為保證醫(yī)療安全繼續(xù)使用醫(yī)囑聯(lián)系本；護理部繼續(xù)加強檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

存在問題：（八月份考核）

1、護士長工作質(zhì)量存在問題：（1）護士長臺賬完成存在問題：三病區(qū)缺少工休座談會記錄2個月；二病區(qū)八月份工休座談會、質(zhì)控小組活動無記錄；門診護士長臺賬能按時完成，但有的記錄太簡單，健康教育全是剪貼小報；婦科八月份質(zhì)控小組活動無記錄，各種會議記錄參加人員簽字不全；手術(shù)室急救車管理不到位，檢查護士提前2天記錄，護士長督查提前1天記錄，手術(shù)間手術(shù)時不關(guān)門、無菌物品存儲室門不能隨手關(guān)門。（2）科室考核不能正常開展或考核不嚴格有走過場現(xiàn)象：三病區(qū)部分考核未能按照護理部要求完成（急救藥品器械）（3）科室人員管理不到位：各科室均有護士長指甲或涂指甲；個別護士不在崗位（人流室王婕瑩護理部考核時找不到人）。

2、手術(shù)室工作質(zhì)量存在問題：（1）護士辦公室有吃剩的食物，冰箱有食物（2）藥品管理不到位，部分近效期藥品無警示標(biāo)識，使用后的空安瓿未及時清理。手術(shù)室急救車個別藥品放置位置錯誤，存在安全隱患。（3）環(huán)境管理不到位：如手術(shù)間工作狀態(tài)不能做到隨手關(guān)門，整潔度不夠。

3、供應(yīng)室工作質(zhì)量存在問題：（1）部分包內(nèi)無器械核對卡（2）清洗間水池不清潔（3）收下送工作中，核對工作不到位有消毒包送錯科室的現(xiàn)象。

4、消毒隔離存在問題：（1）部分科室治療臺面不整潔，治療車有灰塵：婦科，泌尿科治療臺面不整潔，四病區(qū)治療車下層有灰塵（2）部分紫外線燈管不清潔：二病區(qū)、四病區(qū)各1根（3）四病區(qū)存放消毒紗布過期1天（4）部分氧氣濕化瓶無消毒標(biāo)識：二、三、四病區(qū)，門診吸氧管連接處無清潔保護裝置

5、護理安全存在問題：（1）核心制度熟悉程度不夠：抽查當(dāng)班護士對醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容掌握不全（2）手術(shù)室安全隱患排查不夠深入，未能做到人人參加發(fā)言；四病區(qū)記錄無日期（3）安全措施落實不到位，三病區(qū)部分臨時醫(yī)囑核對者簽名不及時（4）藥品管理不夠到位，婦科輸液室藥品裸放、混放、無標(biāo)識。（5）少部分人員對自我防護知識掌握不夠，不熟悉銳器傷處理流程。

6、急救藥品及物品存在問題：（1）管理不足：二病區(qū)數(shù)量品種與記錄不符；三病區(qū)護士長1周檢查不到位；婦科警示標(biāo)識使用不準(zhǔn)確，檢查者簽名潦草；泌尿科氧氣總閥門未關(guān)；手術(shù)室檢查流于形式，檢查日期記錄提前一天，護士長檢查日期記錄提前一天，部分近效期無警示標(biāo)識，急救藥品放錯定點位置。（2）四病區(qū)急救車外觀不清潔（3）手術(shù)室急救車未備接線板。

7、護理文書質(zhì)量存在問題（1）交班報告書寫質(zhì)量較上個月有所提高，不足的仍有涂改的地方，三病區(qū)個別病人藥物反映未作交代（2）

二、四病區(qū)體溫單中血壓記錄不及時，三病區(qū)臨時醫(yī)囑核對簽名不及時。

原因分析：

1、護士長工作管理不到位、對護理部的管理規(guī)定執(zhí)行力不夠?？剖夜芾聿粔驀栏瘛?/p>

2、消毒隔離意識不強，無菌物品檢查落實不到位。

3、護理安全意識不強，查對制度落實不到位，藥品安全管理措施不得力，部分護理人員職業(yè)防護知識不了解。

4、急救車管理執(zhí)行“四定”不到位，部分科室人員責(zé)任心不強。

5、部分科室人員對交班報告書寫要求掌握不夠。

整改措施：

1、各科護士長臺賬存在的問題要求一周整改到位，護理部跟蹤落實情況

2、手術(shù)室科室加強管理，做到隨手關(guān)門

3、科室要加強自我考核，特別是對科室人員管理落實到位。各科護士長對全科人員的指甲檢查一遍不留長指甲涂有色指甲油。

4、護士長加強手術(shù)室管理，對存在問題近期整改到位，護理部跟蹤考核

5、加強急救藥品管理，確保用藥安全。急救車管理責(zé)任落實到人。

6、嚴格執(zhí)行查對制度，保證打包、送包準(zhǔn)確無誤。

7、平時加強工作臺、治療車、紫外線燈管清潔處理，做好清潔交接工作

8、加強無菌物品管理，每天檢查到位

9、加強用氧的消毒隔離管理，增加氧氣濕化瓶

10、加強核心制度學(xué)習(xí)和考核

11、婦科加強藥品管理，及時整改到位。

12、手術(shù)室加強護理安全隱患排查，做到人人參與，個個排查

13、感染科繼續(xù)加強自我防護培訓(xùn)

存在問題：（九月份考核）

1.消毒隔離質(zhì)量管理：手術(shù)室有一只消毒包包布破損

2.搶救器械完備狀態(tài)：四病區(qū)、人流室吸引器有灰塵；開口器及拉舌鉗過期（責(zé)任人：曹冬芹 王婕瑩）3.紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理：檢驗科、放射科紫外線導(dǎo)管不清潔；手術(shù)室（人流室）放射科、肛腸科換藥室、手術(shù)室紫外線消毒登記無記錄或記錄不全；手術(shù)室醫(yī)療廢物分類不清，外包裝放在黃色袋中 4.護士在崗在位履行職責(zé)情況：泌尿科1名、手術(shù)室2名有護士指甲過長或涂指甲；人流室2名護士上班衣帽不整，操作不戴口罩。

5.各種治療儀器設(shè)備保養(yǎng)情況:：手術(shù)室掛牌責(zé)任人不符；二、三、四病區(qū)手術(shù)室缺少護士長2周檢查記錄；除門診、婦科外，泌尿科治療儀有灰塵，急救車有灰塵

6.輸液及加藥品情況：16個病人輸液滴速調(diào)節(jié)，符合正負滴速5的達到50%，最大誤差26滴；部分人員簽名不規(guī)范部分密封瓶藥物抽吸不干凈。人流室各項 均不符合要求

7.護士長工作（臺賬）管理：護士長臺賬大多數(shù)執(zhí)行還是比較好的，主要存在問題是記錄參加者簽名不全，記錄內(nèi)容簡單，部分人員學(xué)習(xí)筆記不全。

8.護理文件書寫質(zhì)量：三個病區(qū)醫(yī)療文書較前有所提高，但是仍有執(zhí)行不到位的情況，如醫(yī)囑執(zhí)行單簽名不及時，婦科治療室治療巡視卡沒能按照要求使用

9.責(zé)任護士工作質(zhì)量：從檢查情況來看，護士及護士長主動向病人介紹做的不夠到位，入院宣教做到不夠到位

10.護理安全管理總體還可以，但各科室仍有護理小差錯發(fā)生，個別科室安全隱患排查不深入

11.科室獎勵基金使用情況：獎勵基金沒能用與獎勵，大多數(shù)是用于科室聚餐。另外開支項目沒有明細賬，和科室護士簽名

原因分析：

1、手術(shù)室打包者沒按照消毒包包布要求執(zhí)行，護士長沒能認真檢查

2、部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，做操作治療沒能按照規(guī)定要求認真查對

3、部分科室對紫外線消毒及醫(yī)療廢物分類認識不足，科室負責(zé)人監(jiān)管不到位

4、手術(shù)室、人流室護士長對護士管理缺位，所以科室發(fā)生不少問題

5、護理人員安全意識及責(zé)任心不強，輸液調(diào)節(jié)的重要性認識不足

整改措施：

1.手術(shù)室立即更換破損包布，手術(shù)室并對所有消毒包布認真檢查一遍。以后不得再使用有破損的包布。如果包布不夠，可向醫(yī)院申請?zhí)碇?/p>

2.加強工作責(zé)任心，對急救物品要嚴格執(zhí)行“五定”制度

3.不清潔導(dǎo)管當(dāng)時就擦拭干凈，并同時將記錄補整齊；對存在問題科室，科室負責(zé)人要承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任，感染科平時多檢查督促。

4.加強輸液的管理。對輸液滴速調(diào)節(jié)管理要加強，希望所有護理人員均要提高認識，認真執(zhí)行輸液加藥規(guī)范。

.5.護士長加強臺賬的管理，能夠完善的及時完善

6.加強護理文書書寫質(zhì)量管理，護理部定期檢查 7.加強責(zé)任護士的責(zé)任心，主動與患者溝通

8.加強安全教育，嚴格執(zhí)行“三查七對”。

四、護理缺陷（差錯）情況

1、護理缺陷（差錯）發(fā)生經(jīng)過：詳見（7、8、9月份）護理缺陷登記表

2、原因分析：按照護理部下發(fā)的護理缺陷評價標(biāo)準(zhǔn)，各科室嚴格排查，鼓勵上報，全院共發(fā)生護理缺陷共29例，雖然未發(fā)生什么嚴重后果，但是存在著安全隱患，各科室必須高度重視，對有的科室反復(fù)發(fā)生的缺陷，必須認真分析整改。護理部就這些存在問題進行匯總分析：

（1）肌肉注射發(fā)生差錯2例：發(fā)生科室門診，主要是沒有認真核對發(fā)藥單，造成多注射或少注射（2）溝通服務(wù)不到位投訴1例：發(fā)生科室泌尿科。護士講話不注意方法和方式，導(dǎo)致病人家屬的不滿意

（3）輸液、治療時巡視不到位2例：泌尿科、婦科各1例，治療巡視卡不按實際情況填寫。

（4）代書寫交班報告1例：發(fā)生科室三病區(qū)，大、小夜班護士一人書寫交班報告，違反護理文書書寫要求

（5）無菌物品過期或使用不規(guī)范5例：發(fā)生科室手術(shù)室4例，婦科1例，手術(shù)室對無菌物品管理很不到位，沒能做到天天查對

（6）漏發(fā)口服藥1例：發(fā)生科室二病區(qū)1例，由于未認真核對醫(yī)囑造成口服中藥未及時發(fā)給病人（7）處理醫(yī)囑缺陷4例：發(fā)生科室二病區(qū)2例，三病區(qū)1例，四病區(qū)1例，主要原因是工作責(zé)任心不強，造成醫(yī)囑處理轉(zhuǎn)抄錯誤或者未能及時核對發(fā)現(xiàn)

（8）抽血搞錯試管1例：發(fā)生三病區(qū)，由于護士工作責(zé)任心不強，沒有認真核對拿錯試管，造成病人重新抽血

（9）配錯液體或輸錯液體4例：發(fā)生科室門診1例，三、四病區(qū)各1例，主要原因是操作前沒有能夠認真執(zhí)行查對制度，或核對不到位

（10）皮試結(jié)果未標(biāo)明或錯誤2例：發(fā)生科室婦科、三病區(qū)各1例，主要原因是護士工作不認真，看完皮試不及時填寫

(11)日報表填寫錯誤3例：發(fā)生科室三病區(qū)2例、四病區(qū)1例，主要原因是當(dāng)班護士責(zé)任心不夠，造成填報不及時或填報不準(zhǔn)確

(12)器械包少放器械1例：發(fā)生科室1例供應(yīng)室，主要原因打包時未執(zhí)行查對制度

（13）消毒液濃度配制不合要求1例：發(fā)生科室四病區(qū)1例，工作責(zé)任心不強，對消毒液濃度配置不熟悉，配置后未進行監(jiān)測

3、整改措施：

上述缺陷大多數(shù)都及時發(fā)現(xiàn)，立即補救到位，但是有的問題在有關(guān)科室仍反復(fù)存在，應(yīng)引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）各科室每個月要進行安全隱患排查，每個人都要從自身角度排查，對發(fā)生的問題要進行原因分析，對當(dāng)事人除批評教育外，并與績效掛鉤

（2）繼續(xù)強化護理核心制度的學(xué)習(xí)和考核，加強工作責(zé)任心教育。（3）加強護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，提高書寫質(zhì)量。

（4）手術(shù)室特別要加強無菌物品的管理意識，對存在問題要充分認識，整改及時。

2014年10月8日

5月份總公司醫(yī)療質(zhì)量督查情況

一、護理及院感存在問題：

（1）.缺護理文書標(biāo)準(zhǔn)冊（有文字書寫標(biāo)準(zhǔn)，缺各種單的標(biāo)準(zhǔn)樣本）

（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內(nèi)物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術(shù)室管理:①門診病人入手術(shù)室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設(shè)備

（6）輸液室、治療室區(qū)域劃分欠妥

（7）供應(yīng)室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

二、原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區(qū)以前沒有要求（護理文書標(biāo)準(zhǔn)樣本、搶救車內(nèi)高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數(shù)科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

三、整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標(biāo)準(zhǔn)冊的制定（3）全院根據(jù)搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區(qū)做個模板。

（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經(jīng)通知總務(wù)科裝鎖（5）手術(shù)室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓(xùn)，提高認識及水平。（7）供應(yīng)室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監(jiān)測

第三篇：季度通報

2014年第一季度羅白鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作情況的通報

各村衛(wèi)生室：

為了促進我鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的發(fā)展，能使各衛(wèi)生室分享我鄉(xiāng)第一季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作進展情況信息，進一步規(guī)范我鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，確保更好地完成全年目標(biāo)任務(wù)，現(xiàn)將項目季度通報如下：

一、工作開展情況

（一）居民健康檔案及老年人保健

各村衛(wèi)生室高度重視居民健康檔案建檔和老年人保健工作，充分配合我院公共衛(wèi)生科，利用農(nóng)民健康體檢、門診服務(wù)等逐步建立動態(tài)的電子健康檔案。我鄉(xiāng)累計居民建檔16515份，建檔率66.8%，衛(wèi)生院對轄區(qū)65歲及以上老年人進行了登記管理。開展老年人體檢工作，提供疾病預(yù)防、自我保健等健康指導(dǎo)。65周歲以上老年人累計建檔1576人，管理率98%；重性精神疾病患者累計建檔28人，管理率100%穩(wěn)定率100%；2型糖尿病患者累計建檔324人，管理率98%，控制率46%；高血壓患者累計建檔1094人，管理率96%，控制率48.6%。

（二）健康教育

我院第一季度發(fā)放的印刷資料20種，發(fā)放7291份；播放音像資料20種，播放1114小時；更換宣傳欄3次；開展公眾健康咨詢活動2次，受眾人次137人次；舉辦健康知識

講座3次，受眾人次103人次；個體化健康教育受眾人次186人次。

（三）預(yù)防接種、兒童及孕產(chǎn)婦健康管理

2014年第一季度，我院擴大免疫規(guī)劃接種工作各項工作資料齊全且規(guī)范，兒童累計建證161人次，建證率100%；累計應(yīng)種劑次3555劑次，累計實種劑次3049人次，疫苗接種率95.72%；0--6歲兒童數(shù)2509人，兒童保健覆蓋人數(shù)：2426人，系統(tǒng)管理數(shù)2415人；新生兒253人，新生兒訪視253人，訪視率100%；為孕產(chǎn)婦建冊253人，產(chǎn)婦保健手冊253人，產(chǎn)檢253人，活產(chǎn)人數(shù)253人，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理246人。

二、存在問題

1.檔案使用率：檔案更新不及時，無接診記錄，個別衛(wèi)生室對重點人群隨訪不及時，未對轄區(qū)內(nèi)重點人群隨訪進行分析評價。

2.健康教育工作計劃、實施方案無當(dāng)?shù)噩F(xiàn)狀分析，措施無指導(dǎo)性，健康教育力度不足，導(dǎo)致患者依從性差。

3.老年人健康指導(dǎo)和干預(yù)針對性不強。4.體弱兒童管理工作未開展。

5.社會效益：知曉率、滿意度，因宣傳力度不夠，服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)意識還沒完全轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率不高。

三、下一步工作要求

（一）進一步轉(zhuǎn)變思想，提高認識。衛(wèi)生院要進一步轉(zhuǎn)變思想、提高認識，院長作為第一責(zé)任人，要把基本公共衛(wèi)

生服務(wù)項目工作作為主要任務(wù)和長期常規(guī)工作來抓，按時抓緊抓實，確保工作目標(biāo)任務(wù)的按時完成。

（二）進一步加大宣教力度，確保全社會積極參與。要加大宣傳力度，充分利用橫幅標(biāo)語、宣傳欄、展板、電子屏幕等多種形式廣泛宣傳，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室確保宣傳欄正常使用，專門宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并定期更換宣傳欄內(nèi)容，提高居民知曉率和滿意度，讓群眾真切感受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目這項為民惠民工程帶來的好處。

（三）強化培訓(xùn)和考核督導(dǎo)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力。抓好衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)技人員的深層次培訓(xùn)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)技人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。至少每季度對村衛(wèi)生室進行督查考核指導(dǎo)一次，重點是服務(wù)數(shù)量的真實性、服務(wù)項目的規(guī)范性并做好記錄，作為資金下?lián)艿囊罁?jù)。

（五）加快進度，保質(zhì)保量完成任務(wù)。衛(wèi)生院要本著為群眾負責(zé)，切實為群眾服務(wù)的思想開展工作，針對存在的問題，迅速整改到位，在工作的各個環(huán)節(jié)上要細化、量化、規(guī)范化。各衛(wèi)生院要創(chuàng)造性開展工作，在工作中去探索、在探索中去完善，摸索出符合客觀規(guī)律、適合本衛(wèi)生院開展工作的新路子、新方法，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作按時保質(zhì)保量完成。

羅白鄉(xiāng)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生部

2014年4月8日

第四篇：醫(yī)院感染質(zhì)量考核季度工作總結(jié)

醫(yī)院感染質(zhì)量考核季度工作總結(jié)

醫(yī)院感染質(zhì)量考核季度工作總結(jié)1

20xx年第一季度醫(yī)院感染管理科在院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。現(xiàn)將第一季度主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年1月重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，成立了醫(yī)院感染管理科,完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。

2.1月份在感染管理委員會的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測方面

醫(yī)院感染管理科與游仙區(qū)疾病控制中心、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所簽訂了醫(yī)院感染監(jiān)測協(xié)議,定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測—控制—監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

20xx年4月2日, 游仙區(qū)疾病控制中心對我院手術(shù)室、供應(yīng)室、注射室、換藥室的空氣、物表、器械、消毒液等共抽檢了十三個樣品,所采樣品經(jīng)檢驗,符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率在92％以上,在今后應(yīng)監(jiān)督各科室嚴格按照消毒操作規(guī)程,采用正確的消毒方法,使符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率達到100％。

三、病歷監(jiān)測

20xx年1-3月份感染率監(jiān)測：1-3月份共收治住院病人1292人.未發(fā)生一例感染,對全院1-3月份406例無菌切口進行感染率調(diào)查，未發(fā)生1例感染,感染率為0。

漏報率的監(jiān)測：20xx年第一季度,我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護理質(zhì)量管理，未出現(xiàn)一例醫(yī)院感染病例漏報, 漏報率為0。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計

1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（20xx年版）》要求，配合醫(yī)院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并正付諸實施。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機，同樣得到支持并正積極加以落實。

3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計。

4.根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對我院的醫(yī)療廢物暫存地進行了選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。

1.新職工培訓(xùn)對近三年新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%; 對新入院見習(xí)醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，使他們對醫(yī)院感染概況有一個初步的認識;

2.采取多種形式的感染知識的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會科室培訓(xùn)有機結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。

3.籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動?；顒拥闹黝}為：“感染防控，“手”當(dāng)其。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟的方法；樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的`服務(wù)。

八、完善醫(yī)院感染管理考核制度

制訂了醫(yī)院各科室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)，完善對重點科室的定期院感督導(dǎo)檢查，每月到各科室進行打分考評，做到及時發(fā)現(xiàn)問題并逐步整改。通過1-3月份的幾次檢查，發(fā)現(xiàn)院感控制重點科室各存在以下問題 ：

1．外科病房：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，病房環(huán)境整潔度有待提高，醫(yī)務(wù)人員掌握院感知識需進一步加強，空氣培養(yǎng)未做到每月一次，在收治病人時未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標(biāo)記等。

2．內(nèi)科病房：同外科病房。

3．婦產(chǎn)科病房：同外科病房。

4．婦產(chǎn)科產(chǎn)房：除了存在病房同樣的問題外，還存在每月無工作人員手、物體表面的消毒效果生物監(jiān)測培養(yǎng)及記錄。接送病人未使用交換車。

5．供應(yīng)室：供應(yīng)室的建設(shè)及布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置還達不到“兩規(guī)一標(biāo)”的要求，科室院感管理控制小組活動記錄不健全，滅菌效果還未進行生物學(xué)監(jiān)測，預(yù)蒸鍋未進行每日一次的BD測試及登記備案，操作各流程的質(zhì)量控制體系記錄未健全，無沖眼設(shè)施、防滲漏圍裙等職業(yè)防護用品設(shè)備，一次性無菌醫(yī)療用品的存放條件不達標(biāo)，無每月空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手涂抹、滅菌物品采菌培養(yǎng)。

6．庫房：一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記賬冊信息不全，未專門設(shè)置一次性無菌醫(yī)療用品庫房，庫房管理制度和出入庫房登記制中度不健全，一次性無菌醫(yī)療用品的存放條件不符合要求。

7．口腔科：布局不符合功能流程，無專用的器械清洗池，未配備洗消設(shè)備和速干性手消毒液，科室院感管理控制小組活動記錄不健全，室內(nèi)環(huán)境的清潔消毒及終末消毒未達到要求，無齊全的個人防護用品，口腔科器械滅菌未達到要求，消毒鍋未做每周一次的生物學(xué)監(jiān)測，滅菌器械的清洗流程及質(zhì)量不符合WS310-2的要求，清洗時工作人員未按規(guī)范著裝，無清洗培訓(xùn)上崗證，牙片室無門，無法進行放射防護，拖布無標(biāo)記示分開使用。

8檢驗科：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，環(huán)境整潔度有待提高，操作臺未做到每日用消毒液擦洗，未注重手衛(wèi)生及個人防護，未備有沖眼器。

9輸血科：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，試劑許可證未建檔登記，環(huán)境清潔還未完全達到要求，儲血冰箱消毒未做到每周一次，儲血冰箱內(nèi)壁未每月進行生物學(xué)檢測，未建立定期體檢制度，無每月空氣培養(yǎng)、物體表面涂抹、醫(yī)務(wù)人員手涂抹培養(yǎng)，拖布無標(biāo)記。

10．注射輸液室：治療車物品清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)不明顯，未配快速手消毒劑，未做到每日更換床單或輸液椅罩，做到有污染時隨時更換，每月空氣培養(yǎng)未做，拖布無標(biāo)記。

11手術(shù)室：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，接送病人未使用交換車，每月未做手術(shù)間、無菌物品存放間等空氣、醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面涂抹培養(yǎng)及滅菌物品抽檢培養(yǎng)，未及時清潔消毒機濾網(wǎng)并有記錄，無麻醉劑消毒器。

醫(yī)院感染質(zhì)量考核季度工作總結(jié)2

20xx年醫(yī)院感染管理科在院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將第一季度主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年1月重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，成立了醫(yī)院感染管理科,完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。

2.1月份在感染管理委員會的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測方面

醫(yī)院感染管理科與疾病控制中心、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所簽訂了醫(yī)院感染監(jiān)測協(xié)議,定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測—控制—監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

20xx年4月2日,疾病控制中心對我院手術(shù)室、供應(yīng)室、注射室、換藥室的空氣、物表、器械、消毒液等共抽檢了十三個樣品,所采樣品經(jīng)檢驗,符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率在92％以上,在今后應(yīng)監(jiān)督各科室嚴格按照消毒操作規(guī)程,采用正確的消毒方法,使符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率達到100％。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計

1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（20xx年版）》要求，配合醫(yī)院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并正付諸實施。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的.手衛(wèi)生；建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機，同樣得到支持并正積極加以落實。

3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計。

4.根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對我院的醫(yī)療廢物暫存地進行了選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

五、加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。

1.促成全院各科室部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由指定人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規(guī)和個人防護方面的培訓(xùn)。使得

醫(yī)院感染質(zhì)量考核季度工作總結(jié)3

20xx年第一季度醫(yī)院感染管理科在院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將第一季度主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年1月重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，成立了醫(yī)院感染管理科,完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。

1月份在感染管理委員會的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測方面

醫(yī)院感染管理科與游仙區(qū)疾病控制中心、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所簽訂了醫(yī)院感染監(jiān)測協(xié)議,定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測—控制—監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

20xx年4月2日, 游仙區(qū)疾病控制中心對我院手術(shù)室、供應(yīng)室、注射室、換藥室的空氣、物表、器械、消毒液等共抽檢了十三個樣品,所采樣品經(jīng)檢驗,符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率在92％以上,在今后應(yīng)監(jiān)督各科室嚴格按照消毒操作規(guī)程,采用正確的消毒方法,使符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)率達到100％。

三、病歷監(jiān)測

20xx年1-3月份感染率監(jiān)測1-3月份共收治住院病人1292人.未發(fā)生一例感染,對全院1-3月份406例無菌切口進行感染率調(diào)查，未發(fā)生1例感染,感染率為0。

漏報率的監(jiān)測20xx年第一季度,我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護理質(zhì)量管理，未出現(xiàn)一例醫(yī)院感染病例漏報, 漏報率為0。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計

根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（20xx年版）》要求，配合醫(yī)院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

在新建病房樓時，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并正付諸實施。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機，同樣得到支持并正積極加以落實。

積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對我院的醫(yī)療廢物暫存地進行了選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

五、加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。

促成全院各科室部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由指定人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規(guī)和個人防護方面的培訓(xùn)。使得醫(yī)療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫(yī)護人員受傷害的機會。

重新設(shè)計醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。

在3月份，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專項檢查中，為我院加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度,提出了進一步的整改意見,我科正在積極加以落實中。

六、重點科室、重點部位醫(yī)院感染管理

定期抽查重點科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。

定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人情況，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導(dǎo)管留置日。

通過感染管理委員會，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測

充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點科室、重點部位醫(yī)院感染SOP,并下發(fā)到相應(yīng)科室并對照執(zhí)行。

七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。

新職工培訓(xùn)對近三年新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%; 對新入院見習(xí)醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，使他們對醫(yī)院感染概況有一個初步的認識;

采取多種形式的感染知識的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會科室培訓(xùn)有機結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。

籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動?；顒拥闹黝}為“感染防控，“手”當(dāng)其。通過宣傳月活動，使大家認識到洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟的方法；樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。

八、完善醫(yī)院感染管理考核制度

制訂了醫(yī)院各科室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)，完善對重點科室的定期院感督導(dǎo)檢查，每月到各科室進行打分考評，做到及時發(fā)現(xiàn)問題并逐步整改。通過1-3月份的'幾次檢查，發(fā)現(xiàn)院感控制重點科室各存在以下問題

1、外科病房科室院感管理控制小組活動記錄不健全，病房環(huán)境整潔度有待提高，醫(yī)務(wù)人員掌握院感知識需進一步加強，空氣培養(yǎng)未做到每月一次，在收治病人時未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標(biāo)記等。

2、內(nèi)科病房同外科病房。

3、婦產(chǎn)科病房同外科病房。

4、婦產(chǎn)科產(chǎn)房除了存在病房同樣的問題外，還存在每月無工作人員手、物體表面的消毒效果生物監(jiān)測培養(yǎng)及記錄。接送病人未使用交換車。

5、供應(yīng)室供應(yīng)室的建設(shè)及布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置還達不到“兩規(guī)一標(biāo)”的要求，科室院感管理控制小組活動記錄不健全，滅菌效果還未進行生物學(xué)監(jiān)測，預(yù)蒸鍋未進行每日一次的BD測試及登記備案，操作各流程的質(zhì)量控制體系記錄未健全，無沖眼設(shè)施、防滲漏圍裙等職業(yè)防護用品設(shè)備，一次性無菌醫(yī)療用品的存放條件不達標(biāo)，無每月空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手涂抹、滅菌物品采菌培養(yǎng)。

6、庫房一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記賬冊信息不全，未專門設(shè)置一次性無菌醫(yī)療用品庫房，庫房管理制度和出入庫房登記制中度不健全，一次性無菌醫(yī)療用品的存放條件不符合要求。

7、口腔科布局不符合功能流程，無專用的器械清洗池，未配備洗消設(shè)備和速干性手消毒液，科室院感管理控制小組活動記錄不健全，室內(nèi)環(huán)境的清潔消毒及終末消毒未達到要求，無齊全的個人防護用品，口腔科器械滅菌未達到要求，消毒鍋未做每周一次的生物學(xué)監(jiān)測，滅菌器械的清洗流程及質(zhì)量不符合WS310-2的要求，清洗時工作人員未按規(guī)范著裝，無清洗培訓(xùn)上崗證，牙片室無門，無法進行放射防護，拖布無標(biāo)記示分開使用。

8檢驗科科室院感管理控制小組活動記錄不健全，環(huán)境整潔度有待提高，操作臺未做到每日用消毒液擦洗，未注重手衛(wèi)生及個人防護，未備有沖眼器。

9輸血科科室院感管理控制小組活動記錄不健全，試劑許可證未建檔登記，環(huán)境清潔還未完全達到要求，儲血冰箱消毒未做到每周一次，儲血冰箱內(nèi)壁未每月進行生物學(xué)檢測，未建立定期體檢制度，無每月空氣培養(yǎng)、物體表面涂抹、醫(yī)務(wù)人員手涂抹培養(yǎng)，拖布無標(biāo)記。

10、注射輸液室治療車物品清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)不明顯，未配快速手消毒劑，未做到每日更換床單或輸液椅罩，做到有污染時隨時更換，每月空氣培養(yǎng)未做，拖布無標(biāo)記。 11手術(shù)室科室院感管理控制小組活動記錄不健全，接送病人未使用交換車，每月未做手術(shù)間、無菌物品存放間等空氣、醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面涂抹培養(yǎng)及滅菌物品抽檢培養(yǎng)，未及時清潔消毒機濾網(wǎng)并有記錄，無麻醉劑消毒器。

第五篇：兩篩季度通報

2018年第一季度兩篩通報

為進一步了解我院民生實事工作實施情況，確保工作科學(xué)規(guī)范的開展，保健部定期對本院“兩篩”工作進行督導(dǎo)，現(xiàn)將第一季度工作進展情況通報如下:

一、產(chǎn)前四維彩色超聲篩查。完成產(chǎn)前四維彩色超聲篩查 例，一季度我院新生兒累計活產(chǎn)數(shù) 例為基數(shù)測算，篩查率為，高出省下45%的工作目標(biāo) 個百分點。

二、血清學(xué)產(chǎn)前篩查。完成血清學(xué)產(chǎn)前篩查 例，一季度我院新生兒累計活產(chǎn)數(shù) 例為基數(shù)測算，篩查率為，高出省下45%的工作目標(biāo), 個百分點。

三、新生兒“兩病”篩查。完成新生兒免費 “兩病”篩查 例，一季度我院新生兒累計活產(chǎn)數(shù) 例 為基數(shù)測算，篩查率為。高出省下90%的工作目標(biāo), 個百分點。

四、新生兒聽力篩查。完成新生兒免費聽力篩查 例，一季度我院新生兒累計活產(chǎn)數(shù) 例 為基數(shù)測算，篩查率為。高出省下85%的工作目標(biāo), 個百分點。免費開展預(yù)防出生缺陷產(chǎn)前篩查和新生兒疾病篩查工作再次被列入河南省重點民生實事, 事關(guān)人民群眾的切身利益和千萬家庭的幸福健康，各有關(guān)科室要高度重視，協(xié)調(diào)配合，通力合作，確保我院各項篩查工作穩(wěn)步推進。

2018年4月4日