第一篇：踐諾半年通報、季度通報范文

師范附小黨支部建諾活動通報

規范教育收費行為

牽頭人：宿傳璋（工會主席、副校長）

責任人：孔凡悅（總務主任）

宿寧（會計）

王俊成（出納）

主要措施：

1、加強宣傳教育。認真傳達上級有關收費的會議、文件、政策和規定，所有收費均必須要有文件依據，嚴禁巧立名目亂收費。

2、加強監督檢查。在市教育局的統一安排下，嚴把春秋兩季開學關口，進行專項督查。

3、實行收費公示。各校收費必須透明公開，亮證收費，在公示欄和校園公開欄上公布收費依據、標準、項目和監督電話。

4、實行通報制度。對各校春秋兩季的收費專項檢查中發現的問題要進行全校通報批評，并限期責令整改。

5、實行收支兩條線。收費必須使用財政部門的專用票據，必須及時繳存財政專戶。

6、實行責任追究制度。從嚴查處重大違紀違規的亂收費行為。

肥城師范附小

2010年10月27日

加強師德師風建設

牽頭人：高志水（副校長）

責任人：董宜芝（教導主任）

全體任課教師

主要措施：

1、在全體教師隊伍中開展“學先進，講師德”活動，廣泛深入開展師德師風宣傳教育活動，進行師德師風建設演講比賽，舉辦專題講座和交流心得體會。

2、學校對教師遵守《中小學教師職業道德規范》情況要經常進行檢查，經常組織學習，增強教師自覺遵守職業道德的意識。

3、要熱愛學生、尊重學生的人格，不得歧視學生，不得對學生實施體罰、變相體罰或者其他侮辱人格尊嚴的行為，不得侵犯學生合法權益。對體罰、變相體罰或者其他侮辱學生人格尊嚴行為的要根據情節輕重給予通報批評或行政紀律處分。

4、要敬業愛崗、忠于職守，不準從事以盈利為目的的第二職業和搞有償補課。對利用工作之便誘導或強迫學生參加收費補習和有償家教活動的教師，我校將按文件規定，做到發現一起、查處上報一起。一經查實，除要求退還違規收取的費用外，還要對違規違紀的教師視情節輕重分別給予通報批評、調離和行政紀律處分。

5、要為人師表，廉潔從教，不準向學生推銷商品或變相推銷商品，不準強迫學生購買教輔收取回扣和索要財物或謀取私利。

6、要狠抓教學常規管理，加強常規檢查，努力提高教育教學質量。

肥城師范附小

2011年3月18日

大力推行校務公開

牽頭人：汪順新（支部書記、校長）

責任人：姜民（副校長）

全體中層以上領導干部

主要措施：

1、加強對校務公開工作的領導，健全領導機構和制定規章制度，列入每學期初工作檢查的必查項目。每學年開展一次校務公開專項督查，并將督查情況通報全市。

2、把校務公開工作情況納入科室的綜合評估體系，作為申報先進科室的重要評估內容。對執行校務公開工作不力的科室予以通報批評，當科室校不能評為先進單位，科室負責人不能評為先進個人。

3、加大教代會監督力度，凡涉及學校重大改革與發展的方案、學校重大決策、財務開支、工程招投標及各種規章制度等必須經學校集體研究，提交教代會審議，并向教職工公布，增加工作透明度。

4、必須建立校務公開檔案柜，要求資料齊全、分類立卷、裝訂整齊、管理規范、方便查閱。

5、學校每學年做好校務公開工作自查上報工作。

肥城師范附小

2011年5月10日

第二篇：季度通報

2014年第一季度羅白鄉基本公共衛生服務項目工作情況的通報

各村衛生室：

為了促進我鄉基本公共衛生服務項目的發展，能使各衛生室分享我鄉第一季度基本公共衛生服務項目工作進展情況信息，進一步規范我鄉基本公共衛生服務項目工作，確保更好地完成全年目標任務，現將項目季度通報如下：

一、工作開展情況

（一）居民健康檔案及老年人保健

各村衛生室高度重視居民健康檔案建檔和老年人保健工作，充分配合我院公共衛生科，利用農民健康體檢、門診服務等逐步建立動態的電子健康檔案。我鄉累計居民建檔16515份，建檔率66.8%，衛生院對轄區65歲及以上老年人進行了登記管理。開展老年人體檢工作，提供疾病預防、自我保健等健康指導。65周歲以上老年人累計建檔1576人，管理率98%；重性精神疾病患者累計建檔28人，管理率100%穩定率100%；2型糖尿病患者累計建檔324人，管理率98%，控制率46%；高血壓患者累計建檔1094人，管理率96%，控制率48.6%。

（二）健康教育

我院第一季度發放的印刷資料20種，發放7291份；播放音像資料20種，播放1114小時；更換宣傳欄3次；開展公眾健康咨詢活動2次，受眾人次137人次；舉辦健康知識

講座3次，受眾人次103人次；個體化健康教育受眾人次186人次。

（三）預防接種、兒童及孕產婦健康管理

2014年第一季度，我院擴大免疫規劃接種工作各項工作資料齊全且規范，兒童累計建證161人次，建證率100%；累計應種劑次3555劑次，累計實種劑次3049人次，疫苗接種率95.72%；0--6歲兒童數2509人，兒童保健覆蓋人數：2426人，系統管理數2415人；新生兒253人，新生兒訪視253人，訪視率100%；為孕產婦建冊253人，產婦保健手冊253人，產檢253人，活產人數253人，孕產婦系統管理246人。

二、存在問題

1.檔案使用率：檔案更新不及時，無接診記錄，個別衛生室對重點人群隨訪不及時，未對轄區內重點人群隨訪進行分析評價。

2.健康教育工作計劃、實施方案無當地現狀分析，措施無指導性，健康教育力度不足，導致患者依從性差。

3.老年人健康指導和干預針對性不強。4.體弱兒童管理工作未開展。

5.社會效益：知曉率、滿意度，因宣傳力度不夠，服務質量不高，服務意識還沒完全轉變，導致城鄉居民對基本公共衛生服務的知曉率不高。

三、下一步工作要求

（一）進一步轉變思想，提高認識。衛生院要進一步轉變思想、提高認識，院長作為第一責任人，要把基本公共衛

生服務項目工作作為主要任務和長期常規工作來抓，按時抓緊抓實，確保工作目標任務的按時完成。

（二）進一步加大宣教力度，確保全社會積極參與。要加大宣傳力度，充分利用橫幅標語、宣傳欄、展板、電子屏幕等多種形式廣泛宣傳，衛生院、村衛生室確保宣傳欄正常使用，專門宣傳基本公共衛生服務項目，并定期更換宣傳欄內容，提高居民知曉率和滿意度，讓群眾真切感受到基本公共衛生服務項目這項為民惠民工程帶來的好處。

（三）強化培訓和考核督導，提高公共衛生服務能力。抓好衛生院和村衛生室衛技人員的深層次培訓，提高基本公共衛生服務衛技人員的業務水平和服務能力。至少每季度對村衛生室進行督查考核指導一次，重點是服務數量的真實性、服務項目的規范性并做好記錄，作為資金下撥的依據。

（五）加快進度，保質保量完成任務。衛生院要本著為群眾負責，切實為群眾服務的思想開展工作，針對存在的問題，迅速整改到位，在工作的各個環節上要細化、量化、規范化。各衛生院要創造性開展工作，在工作中去探索、在探索中去完善，摸索出符合客觀規律、適合本衛生院開展工作的新路子、新方法，確保基本公共衛生服務工作按時保質保量完成。

羅白鄉衛生院公共衛生部

2014年4月8日

第三篇：季度質量通報

護理部二0一二年第一季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容:重危病人護理；基礎護理；消毒隔離；急救物品；科室管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核。

三、主要存在問題：

1、重危病人護理：

?部分護理人員對病人病情“十知道”了解不夠全面

?部分生活護理工作有依賴病人家屬完成 ?手術后病人導管標識無留置時間及長度記錄

2、基礎護理：

兩個病區都存在著不到位情況，床單元不整潔，床頭柜上雜物過多，有生活護理依賴家屬現象

3、消毒隔離

?部分科室紫外線燈管有灰塵；消毒登記不全

?抽查消毒包發現有的沒放化學指揮示卡；有的包內器械清洗不干凈，有血跡、銹跡；還有的科室浸泡物品的消毒液面不夠

?少數科室有時醫療垃圾分類放置做的不好，拖把分類標志不清

4、護理文件書寫

?交班報告楣欄項目填寫不全；交班內容過于簡單

?有的體溫單的記錄項目不夠真實，甚至有少數護士不測量就記

錄，有的記錄不準確

5、急救物品

?部分科室急救物品自查不認真，有的不能處于備用狀態，如：氧氣包無連接導管；吸引器負壓上不來

?有的科室氧氣流量表裝置部件破損，使用不方便 ?有的科室毒、麻藥品雖然上鎖但沒有交接記錄

6、病區管理及護士長工作質量

?有的科室臺帳完成不及時，記錄過于簡單，月報資料不及時或填寫不全

?少數病人輸液未建巡視卡，或記錄不規范

?少數科室工作區有私人生活用品

?護士長對科室質量自查、護士考核不嚴格，對年輕護士帶教不夠

7、健康教育

?部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指導做的不到位。如：有的病人自己調整輸液速度；有的病人不了解自己用藥情況；對疾病飲食注意什么不了解等

?健康教育內容針對性不強，缺乏個性化指導

8、護理“三基”考核：

護理操作考核時發現少數護士基礎較差，基本功太差，對操作流程不夠熟悉

9、護理缺陷（差錯）護理安全

?未執行“三查七對”有換錯輸液情況

?個別輸液未結束就拔針，有的口服藥不及時發放

?不按照規定測量T、P、R ?不查對抄錯治療單

?沒有做到每個月進行護理安全隱患排查

四、原因分析

上述存在問題主要原因有：

?科室護士長工作管理缺乏力度，質量控制措施流予形式對下屬管理不嚴格，帶教不得力，忙予日常工作時間較多，抓質量管理時間不足

?少數護理人員工作責任心不強，缺乏安全意識；操作未嚴格執行“三查七對”，和操作規程

?部分護理人員無菌觀念不強，不能嚴格執行消毒隔離制度

?醫院護理人員配備不足，人員構成比例不夠合理，年輕護士多，缺乏工作經驗，對本專業的理論知識掌握不牢固，缺乏刻苦學習精神

四、整改措施

?護理部、護士長認真履行管理職能，勤檢查、督促，對差錯早預防、早發現、早杜絕

?護士長要合理調配護理人員，分工明確，責任到人，充分發揮科室質量管理小組的作用

?強化安全管理的意識，落實各項護理工作制度，建立護理安全隱患排查和護理缺陷分析討論機制，護理部進一步健全護理工作核心制度，各科室認真組織學習

?護理人員各項操作要嚴格執行“三查七對”制度，和無菌操作

原則

?護士長對本科室“重點人員” “重點環節”加強管理，及時發現問題，及時解決

?各科室充分發揮高年資護士的作用，為年輕護士把好關，做好傳、幫、帶，工作安排新老搭配，以老帶新

?各種急救物品做到定點放置，班班交接，做好記錄，保持性能良好

?繼續對年輕護士進行“三基”訓練，進一步提高護理業務水平

2012年4月5日

護理部二0一二年第二季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核；病員滿意度測評；手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）晨晚間護理、生活護理不到位，有依賴家屬完成的情況。（2）外科病區病室比較凌亂，不夠整潔。

2、消毒隔離：

（1）護理人員診間洗手做得不夠。（2）有些科室醫療、生活垃圾分類不清。

（3）部分科室消毒液沒有注明更換日期；有的時候用后未及時蓋上有的消毒器械浸泡液面不夠。

（4）少數護理人員對職業防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

（5）部分無菌消毒包內器械清洗不干凈，有銹跡；有的包裝不規范。（6）少數護理人員操作時不戴口罩，指甲過長。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品缺沒有及時補充，氧氣袋空；急救藥品檢查核對不到位。

（3）手術室麻醉藥品管理不到位，無藥品基數及交接記錄

4、科室（病區）管理：

(1)部分科室管理不規范，病室欠整潔，物品較多。（2）辦公區有生活用品，物品擺放凌亂。（3）病區報刊架上報紙和宣傳資料不及時補充。（4）病區無病員管理制度。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度了解不夠全面，對過敏性休克的處理程序了解不夠。

（2）病區衛生間冷熱水管道無標識。

（3）五月份前高危藥品與普通藥品未分開放置，無標識。（4）外科病區毒、麻藥品管理不到位，兩種藥物同放在一個盒中，交班本未隨藥品存放，少于基數的藥品未注明原因。

（5）少數護士抽藥不干凈，達不到規定劑量。（6）輸液巡視卡記錄滴速與實際滴速相差過大。

6、健康教育：

外科病區健康教育不到位，流于形式。

7、護士長工作質量：

（1）少數護士長臺帳記錄項目不全，記錄不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區護理工作自查不到位，細節管理做的不夠。

8、護理缺陷：

（1）個別護士對化療藥物知識了解不夠，造成藥物外滲處紅、腫、熱、痛增加病人痛苦。

（2）有的護理記錄未及時填寫。

（3）有的輸液遺漏加藥。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規范；新畢業護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應室工作質量：

（1）供應室物品分類管理不夠，工作流程中有逆反現象。（2）下收下送物品車污、潔未分開使用和及時消毒。（3）對各科室送消毒包未盡到認真檢查責任，有的包過松；有的標簽不規范；有的器械清洗不干凈。

11、護理工作滿意調查：總體是好的，但是有的項目沒有達到最佳，部分病人不知道責任護士姓名，不知道護士長姓名。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質參差不齊，人員性流動較大，新人多帶教比較困難。

（2）部分護理人員工作缺乏責任心，工作不按操作規程進行，無菌操作觀念較差。

（3）護理人員平時自我學習做的不夠，對有些知識掌握不夠牢固。護理部業務培訓后抓考核做的不夠。

（4）護士長管理缺乏力度，平時由于忙于日常工作，對年輕護士帶教不夠,對科室細節管理做的不夠。

（5）有的工作因條件限制需要醫院領導協調。

五、整改措施：

（1）加強護士長管理能力的培訓，可以通過外出學習，院內培訓的方法，提高護士長的管理能力。

（2）向醫院領導建議，適當提高護士待遇，穩定護理隊伍。適當增加護理人員編制。

（3）繼續加強護理人員的學習培訓，并進行考核鞏固學習效果。（4）繼續加強安全意識教育，護理安全工作要警鐘長鳴，科室個人要經常進行安全隱患排查，把不安全因素消滅在萌芽狀態。

（5）嚴格執行查對制度和消毒隔離制度。科室護士長要檢查督促，護理部平時要深入科室檢查督促，并及時解決問題。

（6）本部門不能解決的問題，向醫院領導建議（7）繼續加強供應室、手術室的管理。

護

理

部2012、7、2

護理部二0一二年第三季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）床單元不整潔，每天只做一次床鋪整理

（2）病人“三短六潔”沒有做好，有點病人指甲比較長。

2、消毒隔離：，（1）因為裝修工作環境灰塵較多。有的科室紫外線燈管有。灰塵（2）門診輸液室治療盤不夠清潔，止血帶未執行一人一帶。（3）少數護理人員對職業防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。

3、急救物品：

（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。

(2)有些科室急救藥品周檢查未執行雙簽名，氧氣袋氧氣不足；吸引器沒有周檢查記錄。搶救車上無接線板。（3）有的科室濕化瓶、引流瓶未干燥保存。

4、科室（病區）管理：

(1)部分科室管理不規范，病室欠整潔，物品較多。（2）處置室有生活用品，物品擺放凌亂。（3）床頭鈴應答速度慢。（4）部分護士操作不夠規范。

5、護理安全：

（1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度、交班內容、分級護理了解不夠全面。

（2）外科病區管理不到位，內、外藥物混放，（5）新護士較多，護理防范措施落實不到位時有差錯發生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理鹽水瓶中，標志不明顯。

6、健康教育：

健康教育不到位，病人不了解使用藥物的副作用及注意事項。

7、護士長工作質量：

（1）少數護士長臺帳記錄項目不全，月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區護理工作自查不到位，有的月工作不能及時完成。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執行“三查七對”有加錯藥，換錯水，打錯針現象。有的治療護士給病人治療時看錯部位，增加病人痛苦。

（2）有的護士配錯消毒液，有的護士手術配合中誤傷病人包皮。（3）有的輸液巡視不夠到位，造成病人自己拔針。

9、護理文件書寫：

交班報告書寫內容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規范；新畢業護士書寫沒有帶教老師簽字。

10、供應室工作質量：

（1）供應室工作人員上班有時不戴工作帽。（2）下收下送物品車不清潔。

11、護理工作滿意度調查：調查20份，滿意19份，比較滿意1份。外科反映衛生員打掃衛生時間太早；開水瓶不夠使用。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格

線。（補考后才達到合格）

四、原因分析：

（1）護理人員素質不高，人員性流動較大，新畢業護士較多缺乏臨床經驗。

（2）部分護理人員工作缺乏責任心，操作不執行“三查七對”。造成差錯發生。

（3）有的護理人員知識面不廣，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理工作不到位，有怕得罪人的現象。（5）因為裝修，工作環境清潔度較差。

五、整改措施：

（1）抓好重點科室、重點人的管理，特別要加強對新畢業護士培訓，提高她們的業務素質。

（2）繼續加強安全意識教育，護理安全工作不能放松，科室個人要經常進行安全隱患排查，制定防范措施。

（3）認真學習護理核心制度，并嚴格執行。科室護士長要經常檢查督促，護理部要深入科室指導工作，并及時解決問題。

（4）繼續加強護理文件書寫質量管理，定期檢查通報存在的問題，并及時改正不足。

（5）考核工作與個人績效掛鉤。

（6）滿意度調查情況和相關科室溝通，需要解決問題向領導匯報。

護

理

部2012、10、8

護理部二0一二年第四季度護理質量

考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）床單元、床頭柜上不整潔（2）部分生活護理不到位。

2、消毒隔離：，（1）處置室有生活用品

（2）手術室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數護理人員操作不戴口罩。

（4）少數科室消毒液無標識，用后沒有及時加瓶蓋

3、急救物品：

（1）內科吸引器負壓上不來

(2)手術室急救藥品酚妥拉明過期，濕化瓶未干燥保存（3外科開口器、拉舌鉗未消毒過期。

4、科室（病區）管理：

(1)新畢業護士管理不夠嚴格。

（2）護士長未能按照要求嚴格考核護士。

5、護理安全：

（1）護士巡視病房不到位

（2）部分護士三查七對執行不好，有小差錯發生

6、健康教育：

護士對健康教育知識掌握不夠，對疾病檢查目的、藥物副作用、出院等情況了解不夠

7、護士長工作質量：（1）少數護士長月報不及時。

(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區護士遷就，門診輸液室護士長管理不到位，造成病人網上投訴。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執行“三查七對”有錯輸液體情況。有的護士病人還有水就拔針。

（2）有的輸液巡視不夠到位，造成液體外漏。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫囑沒有核對者簽名。（2）有部分體溫單項目填寫不全。

10、供應室工作質量：（1）工作區有生活用品。

（2）工作人員對意外事件應急狀態時護理程序不夠了解。

11、護理工作滿意度調查：調查20份，滿意16份，比較滿意4份。

12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數護士考試不遵守紀律。

四、原因分析：

（1）新進人員多，缺乏臨床工作經驗。

（2）部分護理人員工作缺乏一定的責任心，操作時不能執行“三查七對”。造成差錯發生。

（3）中專學歷護士掌握的知識面不全面，溝通能力較差，健康教育不到位。

（4）護士長管理不夠嚴格，有遷就現象。（5）因為裝修，工作環境清潔度較差。（6）護理部檢查督促不夠，處罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業護士培訓，提高她們的業務素質，重點是科室要實行傳、幫、帶。護理部加強培訓，特別是技能操作。

（2）繼續加強安全意識教育，制定防范措施，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎護理工作并檢查督促。

（4）繼續加強護理文件書寫質量管理，要求責任到人（5）嚴格考核工作，加大處罰力

護

理

部

護理部二0一三年第一季度

護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：基礎護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、基礎護理：

（1）生活護理主動性差，部分住院病人指甲較長。（2）床單位欠清潔，電視柜上有餐具。

2、消毒隔離：，（1）少部分科室無菌物品未注明開啟時間，還有少部分無菌物品過期。（2）手術室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。

（3）少數紫外線導管有灰塵，無清潔記錄。

（4）部分科室治療車，操作臺不夠清潔；處置室里有生活用品。（5）少數進入手術室人員衣著不規范，觀看手術時沒有帶好口罩。

（6）有時部分科室治療廢物分類不清，生活垃圾袋中混有棉簽；拖把無標識。

3、急救物品：

（1）抽查部分新來院護士對急救藥品知識掌握了解不夠。

(2)有的科室急救藥品物品每周檢查無雙簽名，近期藥品無標識 維修保養不到位。

4、科室（病區）管理：

(1)有的病房陪客多，部分不夠整潔，衛生間不夠整潔。（2）個別病床沒有床頭卡。

5、護理安全：

（1）缺護理安全管理小組，護理安全隱患排查不及時。（2）部分新護士對職業防范知識了解不夠。

（3）少部分輸液巡視卡輸液不規范，實際滴速與記錄滴速有誤差，6、健康教育：

少數護士對健康教育知識缺乏，所以指導病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。科內健康教育記錄不全。

7、護士長工作質量：

（1）個別護士長月報告不及時完成，管理不到位臺賬完成不及時，記錄不全面。

(2)對科室的環境、細節管理不到位。

（3）對科室人員管理不夠嚴格，考核不到位。

8、護理缺陷：

（1）個別護士操作沒有認真執行“三查七對”輸液未結束就拔針。（2）實習護士管理不到位，換水不小心打碎輸液瓶。

9、護理文件書寫：

（1）部分臨時醫囑沒有核對者簽名和核對不及時。

（2）個別病歷無住院號，體溫單上記錄不全，點線不清。（3）個別病區日報經常發生差錯。

10、供應室工作質量：

（1）工作人員上班不戴工作帽。

（2）新進工作人員不熟悉程序，未能嚴格工作流程路線。（3）送物車無標志，未及時清洗消毒。

11、手術室工作質量：

（1）手術室對進出人員管理嚴格把關不夠，無菌觀念不強，通道門未隨手關閉。

（2）人流室護士無菌操作觀念不強；發現一只過期包。

12、門診工作質量：

（1）輸液室不夠整潔，治療車上有灰塵，紫外線導管有灰塵。（2）護士的核心制度了解不夠全面，健康教育內容掌握不夠全面。（3）輸液巡視卡記錄不規范。

13、護理工作滿意度調查：調查70份，滿意66份，比較滿意4份。

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試67人，10人

達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數護士考試不遵守考場紀律，帶小紙條被沒收。

四、原因分析：

（1）新進人員多，培訓不到位，對許多知識掌握不夠。所以工作中發生這樣那樣的問題。

（2）部分護理人員工作責任心不強，操作時不能遵守“三查七對”的制度，所以發生造成差錯。

（3）護士長管理不夠嚴格，有遷就現象，造成存在問題整改不到位。（4）護理部檢查督促不到位，處罰力度不夠。

（5）部分人員無菌觀念不強，工作不按照流程執行。（6）科室護理質量控制小組沒有認真履行工作職責。

五、整改措施：

（1）加強對新畢業護士培訓，提高素質。4月份進行一次全院新進人員培訓。

（2）繼續加強護理安全意識教育，重點排查安全隱患，確保護理工作的安全。

（3）加強基礎護理工作，特別要注重細節管理。

（4）繼續加強護理文件質量管理，要求責任到人，定期檢查。（5）嚴格加強績效考核工作，做到賞罰分明。

護

理

部

2013年4月5日

護理部二0一三年第二季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執行生活護理不夠到位，病區工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責任護士對分管床位的病人盡心盡責不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責任護士。

（3）責任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發現有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規范。（3）少數科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應室的消毒包日期書寫有更改、不規范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛生間水龍頭無冷、熱標識。

4、科室（病區）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質管理。

（2）科內組織業務學習，沒有及時做好考核工作。（3）有的規章制度執行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發言；有的科室排查記錄不規范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調節滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調節滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應急預案、職業防護內容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓不到位，有的護士不能夠執行規章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準確；醫囑轉抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規范，醫囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規范，簽名不容易辨認。

10、供應室工作質量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環境不夠整潔，有生活用品。

11、手術室（人流室）工作質量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關閉；輸液瓶無標簽及執行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質量：

（1）個別近效期藥品無標識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調節不當。

13、護理工作滿意度調查：調查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓不到位，部分護士工作缺乏責任心，所以工作中容易發生問題。

（2）護理查對制度執行不好，所以時有差錯發生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔任護士長缺乏管理工作經驗。

（6）規章制度執行不好，或有制度沒能按照制度執行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領導建議提高護士待遇，穩定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續加強護理核心制度學習考核。對新上崗護士做好崗前培訓。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓，提高管理水平。

（5）繼續抓好護理安全工作，經常進行安全隱患排查，減少差錯的發生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

護

理

部

2013年7月4日

護理部二0一三年第二季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區）管理；健康教育；護士長工作質量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）1級護理病人全面執行生活護理不夠到位，病區工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責任護士對分管床位的病人盡心盡責不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責任護士。

（3）責任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發現有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規范。（3）少數科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。

（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應室的消毒包日期書寫有更改、不規范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛生間水龍頭無冷、熱標識。

4、科室（病區）管理：

(1)護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質管理。

（2）科內組織業務學習，沒有及時做好考核工作。（3）有的規章制度執行不到位。

（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規范。

5、護理安全：

（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發言；有的科室排查記錄不規范。

（2）輸液仍然存在安全隱患，如調節滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調節滴速。

（3）少部分護士對護理核心制度、護理應急預案、職業防護內容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。

7、護士長工作質量：

（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。

(2)病房管理不到位。

（3）對科室人員管理、培訓不到位，有的護士不能夠執行規章制度。

8、護理差錯：

（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥、早拔針。

（4）護理文件記錄不及時、不準確；醫囑轉抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業道德。

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文件書寫不規范，醫囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。

（3）輸液巡視卡填寫不規范，簽名不容易辨認。

10、供應室工作質量：（1）與科室交接無記錄。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。

（4）有時工作環境不夠整潔，有生活用品。

11、手術室（人流室）工作質量：

（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關閉；輸液瓶無標簽及執行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全

12、門診工作質量：

（1）個別近效期藥品無標識。

（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調節不當。

13、護理工作滿意度調查：調查95份，滿意90份，比較滿意5份。

受表揚護士：陳 旭

何智麗

陳 麗

成慧

張寶麗等

14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度培訓不到位，部分護士工作缺乏責任心，所以工作中容易發生問題。

（2）護理查對制度執行不好，所以時有差錯發生。

（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。

（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔任護士長缺乏管理工作經驗。

（6）規章制度執行不好，或有制度沒能按照制度執行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向領導建議提高護士待遇，穩定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續加強護理核心制度學習考核。對新上崗護士做好崗前培訓。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓，提高管理水平。

（5）繼續抓好護理安全工作，經常進行安全隱患排查，減少差錯的發生。

（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導。

（7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。

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2013年7月4日

護理部二0一三年第三季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物專項；病室管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室獎勵資金使用管理；科室備用藥品的存放及保養；護理文件書寫；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、分級護理：

（1）部分護士在護理部抽考中，不了解分級護理的內容及護理措施。責任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。

（2）晨、晚間護理工作不到位；病員管理不到位，有少數病員在病房抽煙，陪客睡病床現象。

（3）生活護理主動性差。

2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包發現消毒指示卡書寫不規范時間有更改，有的無責任人簽名。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規范。（3）有的醫療廢物接受人未及時簽字。

3、急救物品：

(1)有的科室近效期藥品標識不全；喉鏡燈不亮；個別科室插線板孔燒糊

(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。

（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。

（4）有的衛生間水龍頭無冷、熱標識。有的科室紫外線燈擦拭登記不及時。

4、科室備用藥品存放和保管：

(1)個別科室高危藥品中混放普通藥品。少部分不同的藥品放在同一藥盒中（2）個別科室近效期藥品無警示標識。（3）少部分藥品。

（4）手術室發現腎上腺素過期。

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。

（3）極少數病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調節不當，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養

部分儀器保養沒有到位，有灰塵，保養記錄不及時。

7、護士長工作質量：

（1）護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面。

(2)細節管理需要加強。

（3）對科室人員管理、培訓需要加強。

8、護理差錯：

第三季度發生差錯6例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

第三季度共檢查歸檔病歷18份，均為甲級。

存在問題：體溫單點線繪制有不規范，特別護理記錄單病情記錄不夠詳細。

10、科室獎勵基金使用情況：

大部分科室有收支記錄，管理人員賬目與現金人員分開，使用基本合理，但是婦科執行不好，每月都又分配到人，每月按照醫院規定執行。

11、護理安全：

1、各科室有護理安全小組，但是每月安全隱患排查不到位，沒能參會者人人發言。

2、特殊病人沒有統一使用識別腕帶和警示標識。

3、抽查護士對核心制度掌握不夠，對職業防護知識缺乏

12、護士長工作(臺賬)管理：

1、及時性、規范性不夠。

2、個人學習筆記欠缺，有的人筆記沒有記錄。

13、供應室工作質量：

（1）消毒包標簽填寫不規范。

（2）和臨床科室協調不夠。

14、手術室（人流室）工作質量：

（1）有過期藥品及消毒液更換不及時情況。（2）有的部位不夠清潔，有灰塵。（3）科室人員協調不夠好。

15、門診工作質量：

護士應急能力不強，搶救流程不夠熟練。健康教育做得不夠。

16、護理工作滿意度調查：共調查88份，滿意78份，比較滿意9份。

四、以上存在問題原因分析：

（1）護理核心制度掌握不牢固，所以部分護士工作中容易出現這樣那樣的問題。（2）平時護理查對制度執行不到位，所以時有差錯發生。

（3）部分護理人員工作缺乏責任心

（4）護士流動性較大，加上新進人員學歷職稱較低，缺乏工作經驗，給護理管理帶來難度。

（5）有的科室工作協調性差，護士長管理不夠嚴格，造成有的問題反復出現。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩定護理隊伍，減少人員流動，向醫院領導建議適當提高護理人員待遇。（2）繼續加強護理核心制度學習培訓考核，嚴格落實護理查對制度。（3）加強科室之間工作協調。

（4）繼續抓好護理安全工作，經常進行安全隱患排查，減少差錯的發生。（5）繼續加強督促考核力度，嚴格按照規章制度辦事。

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2013年10月4日

護理部二0一三年第四季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質量委員會成員考核。

二、考核內容：10月份總公司醫療質量督查；11月份綜合質量考核；12月份護理專項檢查。

四、考核結果：考核結果分析、反饋、整改措施詳情見檢查通報

另附： 1、10月份護理質量檢查記錄 2、11月份護理質量檢查記錄 3、12月份護理專項檢查記錄

護理部二0一四年第一季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質量委員會月終考核

3、護理質量專項檢查

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質量；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核等。

三、主要不足：

1、護理安全：

（1）部分新入職護士對護理核心制度、應急預案、職業防護的內容掌握不夠全面（2）少數高危藥品無警示標識

（3）個別科室護理安全隱患排查不夠認真深入

2、消毒隔離：，（1）少數無菌溶液使用未標明開啟時間

（2）有的科室紫外線燈管清潔無記錄或時間統計錯誤（3）有時治療車、操作臺、部分儀器不清潔，有灰塵

（4）個別科室處置室有生活用品，醫療垃圾中發現有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用

3、急救物品：

(1)少部分新護士對急救藥品、器械性能等知識不夠熟悉。(2)急救車上發現過期一次性用品

4、科室備用藥品存放和保管：(1)個別科室高危藥品無警示標識（2）手術室發現有過期藥品

5、輸液及加藥情況：

（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。（3）極少數病人輸液未用輸液巡視卡。

（4）輸液滴速調節不當，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。

6、工作治療儀器的維護與保養

部分儀器保養沒有到位，不常用的物品上有灰塵，保養記錄不及時。

7、護士長工作(臺賬)管理：

（1）少數護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面

(2)部分科室護士長對科室人員管理、培訓不到位（3）科室業務學習考核不及時

8、護理差錯：

第三季度發生小缺陷差錯20例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）

9、護理文件書寫：

（1）部分護理文書項目填寫不全，有涂改，簽名不規范(2)體溫單點線繪制有不規范(3)交班報告內容不夠全面

10、供應室工作質量：

（1）科室質控分析會不夠深入，對存在問題分析簡單

（2）護士有時上班不戴工作帽，工作場所有生活用品

11、手術室（人流室）工作質量：

（1）未能根據需求排班，對護士要求不夠嚴格（2）人流室管理薄弱（3）發現過期藥品及物品

(4)手術時手術間的門未關閉，不符合管理要求

四、以上存在問題原因分析：

（1）年輕護士對護理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出現問題。（2）護理查對制度執行不到位，所以時有缺陷差錯的發生。（3）部分護理人員工作缺乏責任心或認真態度

（4）護士不穩定，流動性較大，新進人員學歷職稱較低，缺乏工作經驗（5）有的科室護士長管理不到位，同志之間工作協調性差。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。

五、整改措施：

（1）穩定護理隊伍，減少人員流動，向院領導建議適當提高護理人員待遇。（2）繼續加強護理核心制度學習培訓考核，嚴格落實護理查對制度。

（3）護士長自身提高素質，有機會向領導建議，未取得護士長崗位培訓證書的護士長，分期分批送出去培訓。

（4）繼續抓好護理安全工作，經常深入進行安全隱患排查，減少缺陷差錯的發生。（5）繼續加強督促考核力度，嚴格按照規章制度辦事。

護理部二0一四年第二季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質量委員會月終考核

3、護理質量專項檢查

4、總公司督查

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質量；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核；5月份總公司醫療質量檢查等。

三、主要不足： 1、5月份總公司督查情況：

存在問題：

（1）.缺護理文書標準冊（有文字書寫標準，缺各種單的標準樣本）（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術室管理:①門診病人入手術室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設備

（6）輸液室、治療室區域劃分欠妥

（7）供應室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區以前沒有要求（護理文書標準樣本、搶救車內高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標準冊的制定（3）全院根據搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區做個模板。（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經通知總務科裝鎖（5）手術室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓，提高認識及水平。（7）供應室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監測

2、護理綜合質量考核 存在問題：

（1）三病區、手術室護士長臺賬完成不及時（2）病區管理不到位，陪客多，物品多

（3）科室人員管理不到位，有的護士上班衣帽不整，主動服務不到位

（4）手術室備用藥品、物品管理不到位，存儲量大，冰箱內有冰棍

（5）手術室戊二醛浸泡液面過低，器械在消毒液以上；二病區免洗消毒液過期；處置室有生活用品；部分科室氧氣濕化瓶無消毒日期，無菌液體無開啟時間。

（6）供應室工作人員上班未戴工作帽，無菌包封口膠帶不規范，打包間無消毒登記

（7）抽查護士對護理分級管理、應急預案、職業防護的內容了解不全面；部分護士對搶救藥品的劑量、作用、副作用了解不夠全面

（8）體溫單項目填寫不全，部分臨時醫囑執行未記錄時間，交班報告書寫不規范，個別護士簽名潦草

原因分析：

（1）部分護士長因為忙不能按時完成工作任務；護士長對科室工作，人員管理不到位，手術室消毒隔離管理缺位

（2）病房管理不到位，客觀原因病人及陪客比較多，另一方面護士宣教管理也不到位，所以病室物品較多，有陪客睡床，衣服亂掛

（3）消毒隔離，無菌物品管理不到位

（4）部分護理人員工作缺乏責任心，參加學習培訓不認真，所以對相關制度、預案了解不夠全面（5）護理文書書寫不規范主要是部分護士工作不認真

整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求和護理部標準冊執行

（3）護士長加強管理工作，按時保質保量完成各項任務，包括病房管理（4）加強護士培訓，提高責任心和業務水平

（5）手術室人員加強無菌觀念，提高消毒隔離管理水平

3、護理缺陷（差錯）情況

原因分析：

本季度全院發生護理缺陷共20例，雖然沒有發生什么嚴重后果，但是有的給病人增加了痛苦，如提前拔針，女病人導尿插錯部位。這些問題存在安全隱患，必須引以為戒。為確保護理工作的安全，我們必須規定重視，護理部就這些存在問題進行匯總分析：（1）護理文書書寫不規范6例：主要問題包括體溫單項目填寫不全；輸液巡視卡填寫簽名不規范；輸血不及時填寫輸血記錄單；加藥漏簽名分析原因主要是護士責任心不強，對護理文書書寫的重要性認識不足。

（2）無菌物品過期3例；主要發生在手術室，而且都是由護理部查房考核時發現，說明科室本身自查管理不到位。消毒隔離執行不到位。

（3）漏發口服藥2例；漏做治療1例：

三、四病區、婦科各1例，雖然及時補救到位，都是及時性沒有做到，主要原因是工作責任心不全，沒能做好查對工作。

（4）處理執行醫囑缺陷2例：

二、三病區各1例，臨時醫囑轉抄到長期醫囑執行單上；執行醫囑遺漏1例；都及時發現補救未發生不良后果。主要原因工作缺乏責任心，查對核對不到位。（5）輸液未完提前拔針1例：婦科門診1例，由于拔針前未認真核對，第四瓶水未掛就拔針，雖然補掛，病人多掛了1針。

（6）擺藥未核對或不全2例：門診、二病區各1例，靜脈輸液擺藥未能認真核對醫囑，少擺藥和擺錯藥，但是治療前核對時發現，及時糾正，無不良后果。

（7）測血搞錯病人1例：四病區1例，由于測血糖前沒有核對床號張冠李戴搞錯病人，當時就及時糾正。

（8）治療操作不當2例：二病區1例，婦科1例，二病區為病人導尿誤將導尿管插入陰道；婦科插導尿管時由于操作

動作粗魯損傷尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟練，另一方面是操作手法不當，此外工作責任心比較差。

整改措施：

上述缺陷大多數及時發現立即糾正補救到位，但是各科室仍不可以掉以輕心，應引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）繼續強化護理核心制度的學習和考核，特別是查對制度的學習。（2）加強工作責任心教育。

（3）加強護理操作訓練，提高業務技能。（4）手術室要加強無菌物品的管理。

護理部二0一四年第三季度 護理質量考核情況通報

一、考核方式：

1、護理部平時督查

2、護理質量委員會月終考核

3、護理質量專項檢查

二、考核內容：

護理質量專項檢查：護士在崗履行職責；消毒隔離；急救器械完備狀態；紫外線燈管、醫療廢物管理；輸液及加藥；儀器設備及保養；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質量；病區健康教育；責任護士工作質量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術室、供應室質量考核；

三、護理質量考核分析整改情況

存在問題：（七月份考核）

1.泌尿科缺少感染小組活動記錄；門診氧氣濕化瓶無消毒日期；除婦科外的科室氧氣管接頭無清潔保護裝置；

二、四病區、手術室冰箱有食物。

2.69根紫外線導管，19根不清潔有灰塵；消毒登記無記錄或記錄不全，四病區醫療廢物登記不及時。

3.輸液巡視卡有的護士簽名無法辨認；部分滴速記錄和實際滴速相差較多，有一部分是護士調節好后病人自行調節。手術室送到病區的沒有輸液巡視卡記錄；四病區部 病區部分第二瓶輸液不能現配現用，加藥過早；婦科、人流室部分加藥沒簽名及時間；各科室密封瓶抽藥有少量殘留。

4.少數部分護士著裝不規范，有未掛牌、未戴頭花、未戴工作帽現象。

5.部分科室儀器未掛牌或人員調整后未及時換牌；儀器保養清潔不到位，部分儀器有灰塵。主要原因是責任人工作不負責，平時沒能按照規定保養儀器。

6.護士長月報二、三病區及時性執行欠缺；部分科室未能按照規定要求及格式完成；抽檢部分人員學習筆記病區學習記錄不全。

7.交班報告內容簡單，部分字跡不夠清楚，交班報告日期填寫不全或寫錯日期有涂改；有大小夜班同一人簽名情況；體溫單上血壓記錄不全，大便記錄漏；住院號填寫不 號填寫不全；頭孢他啶無皮試記錄；

二、三病區醫囑醫護聯系本未使用不全，四病區醫生下午醫囑不寫到聯系本上；沒有執業資格的業資格醫生醫囑沒有雙簽名；泌尿科 婦 泌尿科、婦科儀器治療巡視卡已經使用，但是書寫不規范。其中有的簽名無法辨認。

原因分析：

1.消毒隔離的意識不強；護士長管理不到

2.儀器保養分管責任人工作責任心不強，沒能按照要求定期對儀器保養清潔。

3.輸液巡視不到位，病人自行調節是因為宣教不到位。

4.護理文書書寫不規范主要是部分護士工作不認真重視程度不夠；部分醫護人員法律意識不強。

整改措施：

1.不清潔燈管及時用酒精紗布清潔，各種記錄及時登記。具體責任人加強工作責任心。

2.輸液前對病人做好解釋工作，不能自行調節，滴速加強輸液巡視，及時發現問題；每個病人根據藥物、年齡等調節滴速；藥物要現配現用，抽藥盡量干凈；簽名不規范的護士限期整改到位，科室批評教育，加強工作責任心。

3.新進的儀器護士長2天內掛上牌，護理部協助督查。

4.護士長對存在問題及時整改到位，不足之處及時補救；護士積極參加科內和護理部組織的學習，做好筆記，護理部定期督查。

5.科室認真學習書寫規范；護士加強法律意識及工作責任心；醫生醫囑方面的問題向朱院長反饋，為保證醫療安全繼續使用醫囑聯系本；護理部繼續加強檢查督促，及時發現問題及時糾正。

存在問題：（八月份考核）

1、護士長工作質量存在問題：（1）護士長臺賬完成存在問題：三病區缺少工休座談會記錄2個月；二病區八月份工休座談會、質控小組活動無記錄；門診護士長臺賬能按時完成，但有的記錄太簡單，健康教育全是剪貼小報；婦科八月份質控小組活動無記錄，各種會議記錄參加人員簽字不全；手術室急救車管理不到位，檢查護士提前2天記錄，護士長督查提前1天記錄，手術間手術時不關門、無菌物品存儲室門不能隨手關門。（2）科室考核不能正常開展或考核不嚴格有走過場現象：三病區部分考核未能按照護理部要求完成（急救藥品器械）（3）科室人員管理不到位：各科室均有護士長指甲或涂指甲；個別護士不在崗位（人流室王婕瑩護理部考核時找不到人）。

2、手術室工作質量存在問題：（1）護士辦公室有吃剩的食物，冰箱有食物（2）藥品管理不到位，部分近效期藥品無警示標識，使用后的空安瓿未及時清理。手術室急救車個別藥品放置位置錯誤，存在安全隱患。（3）環境管理不到位：如手術間工作狀態不能做到隨手關門，整潔度不夠。

3、供應室工作質量存在問題：（1）部分包內無器械核對卡（2）清洗間水池不清潔（3）收下送工作中，核對工作不到位有消毒包送錯科室的現象。

4、消毒隔離存在問題：（1）部分科室治療臺面不整潔，治療車有灰塵：婦科，泌尿科治療臺面不整潔，四病區治療車下層有灰塵（2）部分紫外線燈管不清潔：二病區、四病區各1根（3）四病區存放消毒紗布過期1天（4）部分氧氣濕化瓶無消毒標識：二、三、四病區，門診吸氧管連接處無清潔保護裝置

5、護理安全存在問題：（1）核心制度熟悉程度不夠：抽查當班護士對醫囑查對制度的內容掌握不全（2）手術室安全隱患排查不夠深入，未能做到人人參加發言；四病區記錄無日期（3）安全措施落實不到位，三病區部分臨時醫囑核對者簽名不及時（4）藥品管理不夠到位，婦科輸液室藥品裸放、混放、無標識。（5）少部分人員對自我防護知識掌握不夠，不熟悉銳器傷處理流程。

6、急救藥品及物品存在問題：（1）管理不足：二病區數量品種與記錄不符；三病區護士長1周檢查不到位；婦科警示標識使用不準確，檢查者簽名潦草；泌尿科氧氣總閥門未關；手術室檢查流于形式，檢查日期記錄提前一天，護士長檢查日期記錄提前一天，部分近效期無警示標識，急救藥品放錯定點位置。（2）四病區急救車外觀不清潔（3）手術室急救車未備接線板。

7、護理文書質量存在問題（1）交班報告書寫質量較上個月有所提高，不足的仍有涂改的地方，三病區個別病人藥物反映未作交代（2）

二、四病區體溫單中血壓記錄不及時，三病區臨時醫囑核對簽名不及時。

原因分析：

1、護士長工作管理不到位、對護理部的管理規定執行力不夠。科室管理不夠嚴格。

2、消毒隔離意識不強，無菌物品檢查落實不到位。

3、護理安全意識不強，查對制度落實不到位，藥品安全管理措施不得力，部分護理人員職業防護知識不了解。

4、急救車管理執行“四定”不到位，部分科室人員責任心不強。

5、部分科室人員對交班報告書寫要求掌握不夠。

整改措施：

1、各科護士長臺賬存在的問題要求一周整改到位，護理部跟蹤落實情況

2、手術室科室加強管理，做到隨手關門

3、科室要加強自我考核，特別是對科室人員管理落實到位。各科護士長對全科人員的指甲檢查一遍不留長指甲涂有色指甲油。

4、護士長加強手術室管理，對存在問題近期整改到位，護理部跟蹤考核

5、加強急救藥品管理，確保用藥安全。急救車管理責任落實到人。

6、嚴格執行查對制度，保證打包、送包準確無誤。

7、平時加強工作臺、治療車、紫外線燈管清潔處理，做好清潔交接工作

8、加強無菌物品管理，每天檢查到位

9、加強用氧的消毒隔離管理，增加氧氣濕化瓶

10、加強核心制度學習和考核

11、婦科加強藥品管理，及時整改到位。

12、手術室加強護理安全隱患排查，做到人人參與，個個排查

13、感染科繼續加強自我防護培訓

存在問題：（九月份考核）

1.消毒隔離質量管理：手術室有一只消毒包包布破損

2.搶救器械完備狀態：四病區、人流室吸引器有灰塵；開口器及拉舌鉗過期（責任人：曹冬芹 王婕瑩）3.紫外線燈管、醫療廢物管理：檢驗科、放射科紫外線導管不清潔；手術室（人流室）放射科、肛腸科換藥室、手術室紫外線消毒登記無記錄或記錄不全；手術室醫療廢物分類不清，外包裝放在黃色袋中 4.護士在崗在位履行職責情況：泌尿科1名、手術室2名有護士指甲過長或涂指甲；人流室2名護士上班衣帽不整，操作不戴口罩。

5.各種治療儀器設備保養情況:：手術室掛牌責任人不符；二、三、四病區手術室缺少護士長2周檢查記錄；除門診、婦科外，泌尿科治療儀有灰塵，急救車有灰塵

6.輸液及加藥品情況：16個病人輸液滴速調節，符合正負滴速5的達到50%，最大誤差26滴；部分人員簽名不規范部分密封瓶藥物抽吸不干凈。人流室各項 均不符合要求

7.護士長工作（臺賬）管理：護士長臺賬大多數執行還是比較好的，主要存在問題是記錄參加者簽名不全，記錄內容簡單，部分人員學習筆記不全。

8.護理文件書寫質量：三個病區醫療文書較前有所提高，但是仍有執行不到位的情況，如醫囑執行單簽名不及時，婦科治療室治療巡視卡沒能按照要求使用

9.責任護士工作質量：從檢查情況來看，護士及護士長主動向病人介紹做的不夠到位，入院宣教做到不夠到位

10.護理安全管理總體還可以，但各科室仍有護理小差錯發生，個別科室安全隱患排查不深入

11.科室獎勵基金使用情況：獎勵基金沒能用與獎勵，大多數是用于科室聚餐。另外開支項目沒有明細賬，和科室護士簽名

原因分析：

1、手術室打包者沒按照消毒包包布要求執行，護士長沒能認真檢查

2、部分護理人員工作缺乏責任心，做操作治療沒能按照規定要求認真查對

3、部分科室對紫外線消毒及醫療廢物分類認識不足，科室負責人監管不到位

4、手術室、人流室護士長對護士管理缺位，所以科室發生不少問題

5、護理人員安全意識及責任心不強，輸液調節的重要性認識不足

整改措施：

1.手術室立即更換破損包布，手術室并對所有消毒包布認真檢查一遍。以后不得再使用有破損的包布。如果包布不夠，可向醫院申請添置

2.加強工作責任心，對急救物品要嚴格執行“五定”制度

3.不清潔導管當時就擦拭干凈，并同時將記錄補整齊；對存在問題科室，科室負責人要承擔監管責任，感染科平時多檢查督促。

4.加強輸液的管理。對輸液滴速調節管理要加強，希望所有護理人員均要提高認識，認真執行輸液加藥規范。

.5.護士長加強臺賬的管理，能夠完善的及時完善

6.加強護理文書書寫質量管理，護理部定期檢查 7.加強責任護士的責任心，主動與患者溝通

8.加強安全教育，嚴格執行“三查七對”。

四、護理缺陷（差錯）情況

1、護理缺陷（差錯）發生經過：詳見（7、8、9月份）護理缺陷登記表

2、原因分析：按照護理部下發的護理缺陷評價標準，各科室嚴格排查，鼓勵上報，全院共發生護理缺陷共29例，雖然未發生什么嚴重后果，但是存在著安全隱患，各科室必須高度重視，對有的科室反復發生的缺陷，必須認真分析整改。護理部就這些存在問題進行匯總分析：

（1）肌肉注射發生差錯2例：發生科室門診，主要是沒有認真核對發藥單，造成多注射或少注射（2）溝通服務不到位投訴1例：發生科室泌尿科。護士講話不注意方法和方式，導致病人家屬的不滿意

（3）輸液、治療時巡視不到位2例：泌尿科、婦科各1例，治療巡視卡不按實際情況填寫。

（4）代書寫交班報告1例：發生科室三病區，大、小夜班護士一人書寫交班報告，違反護理文書書寫要求

（5）無菌物品過期或使用不規范5例：發生科室手術室4例，婦科1例，手術室對無菌物品管理很不到位，沒能做到天天查對

（6）漏發口服藥1例：發生科室二病區1例，由于未認真核對醫囑造成口服中藥未及時發給病人（7）處理醫囑缺陷4例：發生科室二病區2例，三病區1例，四病區1例，主要原因是工作責任心不強，造成醫囑處理轉抄錯誤或者未能及時核對發現

（8）抽血搞錯試管1例：發生三病區，由于護士工作責任心不強，沒有認真核對拿錯試管，造成病人重新抽血

（9）配錯液體或輸錯液體4例：發生科室門診1例，三、四病區各1例，主要原因是操作前沒有能夠認真執行查對制度，或核對不到位

（10）皮試結果未標明或錯誤2例：發生科室婦科、三病區各1例，主要原因是護士工作不認真，看完皮試不及時填寫

(11)日報表填寫錯誤3例：發生科室三病區2例、四病區1例，主要原因是當班護士責任心不夠，造成填報不及時或填報不準確

(12)器械包少放器械1例：發生科室1例供應室，主要原因打包時未執行查對制度

（13）消毒液濃度配制不合要求1例：發生科室四病區1例，工作責任心不強，對消毒液濃度配置不熟悉，配置后未進行監測

3、整改措施：

上述缺陷大多數都及時發現，立即補救到位，但是有的問題在有關科室仍反復存在，應引起高度重視，主要從以下幾方面加強：

（1）各科室每個月要進行安全隱患排查，每個人都要從自身角度排查，對發生的問題要進行原因分析，對當事人除批評教育外，并與績效掛鉤

（2）繼續強化護理核心制度的學習和考核，加強工作責任心教育。（3）加強護理文書書寫標準學習，提高書寫質量。

（4）手術室特別要加強無菌物品的管理意識，對存在問題要充分認識，整改及時。

2014年10月8日

5月份總公司醫療質量督查情況

一、護理及院感存在問題：

（1）.缺護理文書標準冊（有文字書寫標準，缺各種單的標準樣本）

（2）治療室外用消毒劑未專柜存放

（3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀）

（4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管

（5）手術室管理:①門診病人入手術室未更衣 ②無菌物品存放離地面小于15cm ③無菌包布破損2個 ④棉紗布無使用記錄⑤器械與布類未分開包裝 ⑥外用消毒劑未專柜存放⑦無干熱消毒設備

（6）輸液室、治療室區域劃分欠妥

（7）供應室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄

（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓滅菌后的器械打開無時間，大于24小時

二、原因分析：

（1）有一部分是信息滯后，本地區以前沒有要求（護理文書標準樣本、搶救車內高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）

(2)第6條是治療室較小本身條件限制

(3)大多數科室的柜子無鎖

（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏

（5）搶救車物品未做到“五定”要求

三、整改措施：

（1）召開護士長會議，布置整改工作

（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標準冊的制定（3）全院根據搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區做個模板。

（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經通知總務科裝鎖（5）手術室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓，提高認識及水平。（7）供應室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監測

第四篇：兩篩季度通報

2018年第一季度兩篩通報

為進一步了解我院民生實事工作實施情況，確保工作科學規范的開展，保健部定期對本院“兩篩”工作進行督導，現將第一季度工作進展情況通報如下:

一、產前四維彩色超聲篩查。完成產前四維彩色超聲篩查 例，一季度我院新生兒累計活產數 例為基數測算，篩查率為，高出省下45%的工作目標 個百分點。

二、血清學產前篩查。完成血清學產前篩查 例，一季度我院新生兒累計活產數 例為基數測算，篩查率為，高出省下45%的工作目標, 個百分點。

三、新生兒“兩病”篩查。完成新生兒免費 “兩病”篩查 例，一季度我院新生兒累計活產數 例 為基數測算，篩查率為。高出省下90%的工作目標, 個百分點。

四、新生兒聽力篩查。完成新生兒免費聽力篩查 例，一季度我院新生兒累計活產數 例 為基數測算，篩查率為。高出省下85%的工作目標, 個百分點。免費開展預防出生缺陷產前篩查和新生兒疾病篩查工作再次被列入河南省重點民生實事, 事關人民群眾的切身利益和千萬家庭的幸福健康，各有關科室要高度重視，協調配合，通力合作，確保我院各項篩查工作穩步推進。

2018年4月4日

第五篇：醫院保健質量季度通報

2017年第三季度 婦幼保健質量管理季度通報

2017年第三季度婦幼保健質量管理檢查情況：

一、孕產保健部保健質量

每月下鄉參加分片鄉鎮婦幼工作例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集。健康教育宣傳資料和轄區大型健康教育活動有待完善中。2017年1月評審孕產婦死亡病例1例，5月份評審孕產婦死亡病例一例，利用12格表進行分析，改進措施上報及時，并對產科質量進行了檢查整改。截止2017年第三季度高危產婦數 560例，全市產婦數3114例，篩選率17.98%，重點孕產婦追訪560例，追訪率100%，針對轄區適宜新技術的推廣未制定培訓計劃并實施。2017年第三季度非醫學指征剖宮產數？例，危重孕產婦轉診？例.二、婦女保健部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集并進行質控，宮頸癌項目工作已制定方案，截止2017年第三季度宮頸癌篩查TCT陽性轉診322例，確診宮頸癌病例3例，本季度本院分娩產婦數1617人，產后42天檢查人數986人，產后42天檢查率60.98%，檢查結果及時反饋率100%，抽查轉介轉診率100%，盆底篩查陽性病例41人，專科隨訪人數41人，隨訪率100%，婦女保健部已經制定適宜技術推廣計劃，未實施培訓。

三、兒童保健部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集并進行質控,新生兒疾病篩查MSMS采血率未達上級要求60%指標，血片有不合格現象，5月份進行新生兒死亡評審2例。高危兒管理？例，早產兒管理？例，高危兒管理未規范。管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區計生人員的工作狀況，根據科內工作內容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發放，已制定專線工作計劃，對專線工作數據進行收集進行質控,計生信息上報及時準確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標準整改；跟蹤檢查，持續改進。

保健部 2017年10月6日

2017年第四季度 婦幼保健質量管理季度通報

2017年第四季度婦幼保健質量管理檢查情況：

一、孕產保健部保健質量

每月下鄉參加分片鄉鎮婦幼工作例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集。健康教育宣傳資料和轄區大型健康教育活動有待完善中。孕產婦健康管理檔案錄入不規范，2017年10月評審孕產婦死亡病例2例，（1例為戶籍本轄區，非本地死亡）利用12格表進行分析，改進措施上報及時，并對產科質量進行了檢查整改，截止2017年第四季度高危產婦數 581例，全市產婦數3263例，篩選率17.81%，重點孕產婦追訪581例，追訪率100%，針對轄區適宜新技術的推廣未制定培訓計劃并實施。2017年第四季度非醫學指征剖宮產數？例，危重孕產婦轉診？例.二、婦女保健部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集并進行質控，宮頸癌項目工作已制定方案，截止2017年第四季度宮頸癌篩查TCT陽性病例轉診79例，本季度本院分娩產婦數1719人，產后42天檢查人數499人，產后42天檢查率29.03%，檢查31人，專科隨訪人數31人，隨訪率100%，婦女保健部已經制定適宜技術推廣計劃，未實施培訓。

三、兒童保健部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集并進行質控,新生兒疾病篩查MSMS采血率未達上級要求60%指標，血片有不合格現象，10月份進行新生兒死亡評審3例，評審及時。高危兒管理？例，早產兒管理？例，高危兒管理未規范。管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區計生人員的工作狀況，根據科內工作內容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發放，已制定專線工作計劃，對專線工作數據進行收集進行質控,計生信息上報及時準確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標準整改；跟蹤檢查，持續改進。

保健部 2018年1月6日

2018年第一季度 婦幼保健質量管理季度通報

2018年第一季度婦幼保健質量管理檢查情況：

一、孕產保健部保健質量

每月下鄉參加分片鄉鎮婦幼工作例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集。2018年未發生孕產婦死亡，2018年第一季度高危產婦數 984例，全市產婦數2776例，篩選率達35.45%，大于35%，重點孕產婦追訪984例，追訪率100%，孕產婦急救轉診針對轄區適宜新技術的推廣未制定培訓計劃并實施。2018年第一季度非醫學指征剖宮產數？例，危重孕產婦轉診？例.二、婦女保健部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集并進行質控，宮頸癌項目工作已制定方案，2018年宮頸癌篩查尚未啟動，婦女病檢查TCT陽性病人3例，本季度本院分娩產婦數1401人，產后42天檢查人數560人，產后42天檢查率39.97%，檢查結果及時反饋率100%，抽查轉介轉診率100%，盆底篩查陽性病例33人，專科隨訪人數33人，隨訪率100%，婦女保健部已經制定適宜技術推廣計劃，未實施培訓。

三、兒童保健部保健質量 每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區婦幼工作狀況，未根據科內工作內容合理安排分線管理人員，未制定專線工作計劃，未對專線工作數據進行收集并進行質控,2018年第一季度新生兒死亡4例，定于5月份進行新生兒死亡評審，高危兒管理？例，早產兒管理？例，管理率未達到100%，對兒童保健適宜新技術的推廣有計劃未進行實施。

四、計劃生育服務部保健質量

每月轄區督導覆蓋率100%，按時參加分片鄉鎮的保健例會，能及時了解轄區計生人員的工作狀況，根據科內工作內容合理安排分線管理人員，分片分線管理避孕藥具發放，已制定專線工作計劃，對專線工作數據進行收集進行質控,計生信息上報及時準確。

糾偏措施：各部針對存在的問題，按要求和標準整改；跟蹤檢查，持續改進。

保健部 2018年4月10日