第一篇：雙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法(精)

雙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院 病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法 各科室、各醫(yī)護人員: 病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法(試行

根據(jù) 《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》 2010版、《住 院病歷書寫質量評估標準》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》建立病歷質 量監(jiān)控組織,強化病歷質量管理,完善病歷質量流程,持續(xù)改進病歷 質量,特制定我院病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法。

病歷質量管理小組 組長:薛紅文

成員:毋鋒偉(醫(yī)務科 劉彥華(科主任王曉峰(護士長 任 軍(新農(nóng)合

每月由科主任負責召開一次病歷質量管理小組例會,解決科室病 歷質量問題并有記錄,以備后查 , 從及時性、真實性、完整性、規(guī)范 性四方面對病案質量監(jiān)控。病歷質量管理小組每月(抽查歸檔病案和 運行病歷 20-30% 對全院病歷質量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎懲。

三、獎懲

(一處罰

終末質量評價(歸檔病歷:住院病歷質量評價實行百分制。總分 100分。等級劃分:≥ 90分為甲級病案;>75分く 90分為乙級病案;≤ 75分為丙級病案。

1.病歷首頁 5分 2.入院記錄 20分 3.病程記錄 20分 4.出院記錄 5分

5.溝通記錄 10分

6.輔助檢查報告單粘貼完整 10分 7.無醫(yī)囑收費 1項扣 5分。

8.病歷裝訂順序正確、封面、編號、完整 10分 9.三測單填寫完整 15分(二獎勵

1.甲級病歷 1份 20元(護理 5元

2、乙級病歷 1份 15元(護理 5元

3、丙級病歷 1份 0元

4、月例行檢查時無病歷 1份扣 50元 附:出院病人病歷排序(1病歷首頁。

(2出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄。(3住院病歷或入院記錄。(4專科病歷。(5病程記錄。

(6特殊診療記錄單(包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄(7溝通記錄。(8會診申請單。

(9特殊檢查報告單。(10檢驗報告單。(11醫(yī)囑單(順序。(12體溫單(順序。(13臨床護理記錄單(順序。(14住院病歷質量評定表。(15以前住院病歷。(16死亡病人的門診病歷。

第二篇：病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法

病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》2010版、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、新版等級醫(yī)院評審標準等相關法規(guī)，規(guī)范病歷書寫，建立病歷質量監(jiān)控組織，強化病歷質量管理，完善病歷質量流程，持續(xù)改進病歷質量，特制定我院病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法。

一、病歷質量組織管理

1、病案三級質控組織：

第一級：各科室成立病歷質量管理小組，科主任任組長、護士長、質控醫(yī)師、質控護士、住院總為成員。負責出科前的全部病歷質控工作，每月由科主任負責召開一次病歷質量管理小組例會，解決本科病歷質量問題并有記錄，以備后查, 從及時性、真實性、完整性、規(guī)范性四方面對病案質量監(jiān)控。第二級：病案管理辦公室設置病歷質檢組，主任任組長，由主任指定相關專業(yè)人員為質檢成員，主要負責歸檔病案每月及時性、完整性、規(guī)范性檢查（抽查歸檔病案20—30%）及獎懲工作，檢查合格的病案歸檔上架, 不合格病案通知責任科室及時整改。第三級：院病案管理委員會（下設質控中心專家督導組）和醫(yī)務部負責每季（抽查歸檔病案和運行病歷及門診病歷10%）對全院病歷質量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎懲。

2、建立院、科二級病歷質控員隊伍：

院病案管理委員會下設質控中心，質控中心由病案專家督導組成員、病案管理辦公室病案質檢組成員、各住院科室病歷質控員（以上報病案管理辦公室為準）組成，形成院、科二級病歷質量質控員隊伍。強化全院病案基礎、環(huán)節(jié)、終末質量管理和質控。

二、強化病歷質量管理和質控：

1、病案質控目的: 按衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、新版等級醫(yī)院評審標準，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運行病歷及門診病歷，強化病歷質量管理，持續(xù)改進病歷質量，確保病案書寫記錄的及時性、完整性、整潔性、真實性、規(guī)范性、科學性。

2、病案質控目標：

（1）病案甲級率大于90%，無丙級病案；

（2）出院病案3個工作日歸檔率≥95%，出院病案7天歸檔率100%。

3、病案質控檢查方法：

（1）病案質量檢查標準以衛(wèi)生部制定的（2010年版）《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》為評價標準。（2）終末質量評價（歸檔病歷）：住院病歷質量評價實行百分制。首先執(zhí)行30項單項否決篩選（附1《住院歸檔/運行病歷評分標準》），如存在一項單項否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級病案），不再進行病歷質量評價。對篩選合格的住院病歷按照評分標準進行質量評分。對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫(yī)囑5分，書寫基本要求5分。總分100分。等級劃分：≥90分為甲級病案；＞75分く90分為乙級病案；≤75分為丙級病案。

（3）環(huán)節(jié)質量評價（運行病歷）：對住院病歷環(huán)節(jié)質量評價時，先除去“病案首頁”10分和“出院記錄”10分兩項，即80分評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

（4）每次對病案基礎、環(huán)節(jié)、終末質量進行質控，應有記錄和評分。

（5）歸檔病歷質量首先由書寫病歷的臨床醫(yī)師參照標準進行自查，在病歷送達病案室之前由科室病歷質管小組組長把關，保證病歷書寫出科質量，確保出科無丙級病歷、自評甲級率大于90%。

(6)病歷送達病案室歸檔后，由病案管理辦公室質控人員每月通過（抽查歸檔病案20—30%）對歸檔病歷書寫質量的及時性、完整性、規(guī)范性、整潔性檢查來評定病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達書寫科室，限期72小時內(nèi)對問題病案整改并及時返還病案室。

（7）院病案管理委員會下設質控中心與醫(yī)務部每季組織對全院各住院科室部分運行病歷和終末病歷及部分門診病歷進行隨機抽查（10%），強化病案內(nèi)涵質量控制，并把病案質量檢查結果做為醫(yī)院對科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全及評優(yōu)綜合考核的條件。

三、獎懲

（一）處罰：

1、住院科室病歷質量管理小組無病案質控月記錄及病歷質控員（以上報病案管理辦公室為準），扣500元。

2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。

3、住院病歷：

（1）病人出院后3個工作日住院科室上交歸檔病歷≥95%。

（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計。（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導致醫(yī)療糾紛或事故，責任人承擔相應法律責任。

（4）每份丙級病案扣1000元。（5）住院科室乙級病案大于10%，每月扣1000元。

4、病歷首頁：

（1）住院科室病歷首頁無科主任（或委托病區(qū)主任）和質控醫(yī)師、質控護士簽字及質控等級，每份扣100元。

（2）病歷首頁每缺一項扣50元（≥5項按丙級病歷處理）。

5、歸檔病歷醫(yī)護記錄嚴重不符，每份扣500元。

6、病歷不完整，或缺其它重要醫(yī)療記錄，每份扣200元。

7、住院科室歸檔病歷應在右上角標注頁碼，無標注頁碼每份扣50元。

8、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案年終評先評優(yōu)（科室和個人）一票否決。

9、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案責任人晉升職稱、年終獎勵一票否決；

(二)獎勵：住院科室全年病案甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案7天歸檔率100%，做為科室和個人院單項獎、評先評優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件。

1.做為年終院“優(yōu)秀病案科室”單項獎及評先評優(yōu)資格條件。2.做為個人職稱晉升優(yōu)先資格條件.3.做為個人評優(yōu)評先資格條件。

四、本辦法從2012年7月1日起執(zhí)行，由醫(yī)務部、病案管理辦公室負責修訂、解釋；由病案管理委員會、醫(yī)務部、經(jīng)濟核算中心負責全院監(jiān)督執(zhí)行。

病歷質量考核制度

一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運行）病歷和歸檔病歷。

二、由質控科每月到病案室隨機抽取病歷進行考核。

三、對糾紛發(fā)生較多或病歷質量較差的科室及醫(yī)師，列為重點部門、重點人員進行監(jiān)控，反復抽查考核，促使其盡快改進、提高病歷書寫水平。

四、受檢科室應積極主動安排人員配合考核，以利發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流并予確認。對不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對不合格病歷的考核：①扣發(fā)責任科室獎金100元/份；②扣發(fā)科主任獎金100元/份；③質控醫(yī)師50元/份。

五、考核結果向全院進行通報。

六、臨床科室有權監(jiān)督考核工作。提出合理化建設性意見和建議，促進病歷書寫質量監(jiān)控考核工作持續(xù)改進，使監(jiān)控考核更加合理、規(guī)范。

7.不合格病歷考核標準 病歷考核實行單項否決制和一般條款3點否決制，考核涉及到單項否決條款的，為不合格病歷。其余條款累加達3點不符合要求的亦為不合格病歷。本考核辦法以加粗字體標注的條款為單項否決條款，其余為一般條款。

8.本考核辦法由醫(yī)務科負責解釋并持續(xù)改進。

9.本考核辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行，既往與本考核辦法不一致的以本考核辦法為準。

第三篇：病歷質量獎懲辦法

關于調(diào)整病案管理的辦法

為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務人員及時、準確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。

一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：

（一）病歷書寫時限管理及獎懲(質控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24小時內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8小時內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內(nèi)補記，扣30元。

7.入院記錄、首次病程記錄、術前小結、手術記錄、術后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內(nèi)打印，病歷書寫及時打印（滿頁打印），打印不及時，每頁10元。8.上級醫(yī)師不及時簽名，扣10元/份。

9.各項知情同意書，手術風險評估、手術安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。

（二）病歷內(nèi)涵處罰

考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運行病歷檢查評分標準》進行考核，參照附件考核項目（應有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式

1.病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。

2.病歷內(nèi)涵考核：質控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術病歷，下個月3-5日進行匯總公告。

二、病案歸檔的管理及獎懲措施：

（一）病案歸檔的管理要求：

1.病案要在7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%； 2.病案要在2個工作日內(nèi)回歸病案室達95%；

3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。

（二）病案歸檔的獎懲：

1.臨床科室病案在7個工作日內(nèi)回歸病案室<90%，按規(guī)定處罰扣責任醫(yī)生100元/份，科主任10元/份。

2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當事人100元。

4.病歷每解鎖一次扣當事人10元。

5.病案在2個工作日內(nèi)回歸病案室達95%、7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%、每月4號前回歸病案室達100%，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。

三、病案終未質量的管理及獎懲：

按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質量評價標準》對病案終未質量進行管理和控制。質控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進行檢查。(一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。

（二）個人獎懲辦法：

1.對附件考核的項目（應有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10元，科主任負連帶責任，按所扣當事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當月績效中扣除。

2.每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事人50元。

3.每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當事人500元，診療組長200元，科主任200元。4.病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽取（詳見比賽規(guī)則），設個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。

四、門急診病歷（含留觀病歷）

1.質控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元； 2.書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；

3.值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。

五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責解釋。

二0一六年五月十八日 附：考核的項目：

1．病歷首頁填寫項目不全；

2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；

4．入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；

7．輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標記或缺少輔檢報告單；

8．病歷中因復制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；

11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；

13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術前討論； 15．缺少手術風險評估； 16．缺少手術替代方案； 17．缺少手術后病情再評估； 18．缺少手術前小結；

19．術前談話中沒有顯示是否需要再次手術記錄； 20．越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術； 21．缺少手術記錄；

22．缺少麻醉手術前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術安全核查記錄或記錄表填寫不完整；

25．缺少二及以上手術并發(fā)癥預防措施，如：預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；

26．診療方案或手術方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；

27．新開展的手術、新技術或重大手術未經(jīng)科主任或經(jīng)授權的上級醫(yī)師簽名確認或未向醫(yī)務科申報、審批；

28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；

31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關人員的簽字； 32．手術離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；

33．會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進行傳染病篩查；

35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價； 38．危急值處置在病程中無記錄；

39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；

42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；

43．病歷中的文書缺項；關鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；

45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護理及康復措施；

47．缺少應有的各種知情同意書，如手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；

48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項目。

第四篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫(yī)療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。

（三）病歷書寫質控的現(xiàn)狀

1、目前過分強調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫(yī)生眼中的病歷質量（3）醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量

4、目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質量評價、服務評價

（五）病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變

2、事后控制向

第五篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

病歷書寫質控管理制度及持續(xù)改進措施

一、重要性

病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量的文字表達，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價的指標。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫(yī)療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質控的現(xiàn)狀

1、應重點強調(diào)的內(nèi)容： ○1付費的憑證； ○2自我保護的工具； ○3法庭上的證據(jù)。

2、質控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計費，忽視記錄；

○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。

3、病歷質量有不同的認識：○1病人眼中的病歷質量；○2醫(yī)生眼中的病歷質量；○3醫(yī)保眼中的病歷質量；○4律師眼中的病歷質量；○5質量管理者眼中的病歷質量。

要求認真對待病歷質量管理、質控、書寫工作，兼顧上述不同認識。

4、目前本院病歷質控工作中存在的問題： ○1評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領導重視不夠；

○3病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；

○4培訓教育方法簡單。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠；

○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質控目標的轉變：

1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性；

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質量評價、服務評價；

（五）要求病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變；

2、事后控制向預先控制轉變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變 ；

4、由書寫、格式質量向內(nèi)涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質控職能的轉變

1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；

○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。

2、對病案質控進行原因分析 ○1缺乏認識； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質控措施不到位。

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計

劃，改進培訓方式。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。

5、落實方案，加強監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。

二、病歷書寫質控的流程管理

（一）建立科學合理的組織機構

建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質控質量負責。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控。

（二）明確各級質控組織的職能

科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正。科主任負責所有出科病歷的質量審查簽字。

本院病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核。

（三）明確病歷質控內(nèi)容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據(jù)

○1《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權責任法》；

2、把握檢查的重點和難點

○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度；

○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄。

3、立足工作實際和管理標準確定本院質控標準。

（四）明確評價獎懲措施 ○1病歷分級標準； ○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結果公示。

（五）及時與科室進行反饋是病歷質量持續(xù)改進的保障

1、建立科學合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報告及措施。

（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。

住院病歷按要求三級考核。

住院病歷中護理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護理部統(tǒng)一考核。

各醫(yī)技科室的報告質量納入考核范圍。