第一篇：市中醫醫院三合理一規范制度

中醫醫院

合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費管理制度

我院為規范醫務人員的診療行為和用藥行為，減輕患者不必要的經濟負擔，以科學診治為原則，以合理為核心，以規范行為為目的，以降低費用為目標，重點針對診治過程中對醫療費用影響較大的檢查、用藥、耗材及治療措施制定本制度。

1、嚴格按照衛生部制定的《臨床診療指南》和《醫院臨床路徑工作規范》進行檢查、用藥和治療。

2、某些單純或典型的疾病，檢查項目要適可而止，能不做的檢查不做，如最常見的普通感冒、臨床癥狀典型，胸部攝片檢查并非必須。

3、對疑難復雜患者的申請檢查應有針對性、階梯性，可檢查可不檢查的，盡量不檢查或少檢查，以降低病人不合理檢查費用。如病人確需進行CT等大型儀器檢查，取得患者或家屬同意后方可實施。

4、在診療過程中，給病人的檢查應盡量避免不必要的重復檢查，費用較低的檢查能明確診斷的，不得再進行同一性質的其他檢查項目。

5、嚴格落實“同級醫院檢查結果互認制”，在同級醫院已作的檢查認可，不再進行該檢查，盡量為患者節省檢查費用。

6、嚴格執行收費標準，醫生在手術和診療過程中要有計劃地使用一次性醫療用品及低中值耗材，以減少浪費，降低耗材費用，凡包括在手術費以內的消耗材料，不另行收費。

7、在檢查、診斷和手術過程中的特殊材料和高值耗材，應掌握適應癥，保證質量，不可濫用，且預先要將使用的必要性和材料的價格向患者或家屬交代清楚，征得其同意并簽字后報醫務科審批方可使用。

8、各級各類醫務人員在診療過程中對各類藥物的使用應堅持“合理用藥”的評價指標：安全、有效、簡便、及時、經濟。對臨床用藥應進行動態監控。

9、醫生應盡量做到早期診斷、正確診斷、正確選用、合理使用，提高藥物使用效益，減少浪費，節約資源。同一類或同一性質的藥品應嚴格控制重復使用。

10、醫務人員在預防、診斷、治療疾病的過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。

11、醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。

12、使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

13、醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的。

14、抗菌藥物使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物分級應用管理辦法》執行。各臨床科室嚴格掌握抗菌藥物治療聯合應用和預防應用的指征，嚴格抗菌藥物分類分線管理，嚴格二線、三線抗菌藥物審批簽字制度，嚴格控制抗菌藥物濫用和重復使用。

15、新型農村合作醫療的農民和醫保病人，醫師要按照《河南省基本醫療保險藥品目錄》和新型農村合作醫療《基本用藥目錄》合理用藥，凡使用自費藥品、乙類藥品及自費治療項目時，必須告知患者家屬，并簽字同意。

16、檢驗科應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫生正確選用抗菌藥物提供依據。

17、醫院定期組織相關部門對臨床科室及門診進行抽檢，對發現違反以上規定的科室和個人予以通報，情節嚴重的經由院務會研究另行處理。

市中醫院 2015年10月15

第二篇：三合理一規范

石廟衛生院

關于“三合理一規范”活動總結

為深入貫徹落實局黨委推進“三合理一規范”專項活動工作的通知和要求，進一步規范醫療行為，切實維護群眾健康利益，我院在全院范圍內開展“三合理一規范”專項整治工作，現將工作情況階段小結報告如下：

一、深入宣傳，做到人人知曉。

我院開展全院“三合理一規范”工作大檢查，成立“三合理一規范”專項工作小組，對問題進行了分析、整改、學習，對開展“三合理一規范”專項工作進行宣傳，并結合醫療行業的不正之風及商業賄賂進行警示教育，做到人人知曉，人人參與，相互監督。

二、加大組織領導力度，制定切實可行的工作方案

為加大“三合理一規范”工作推進力度，制定了“三合理一規范”專項工作實施方案，成立了院長任組長的“三合理一規范”工作領導小組，并有多科室負責人任成員，對全院進行“三合理一規范”工作的自查自糾，對查出的問題進行整改并規范，并落實到每位職工，形成“三合理一規范”工作由院長牽頭，科室負責人監督，職工相互監督的良好局面。

三、突出重點，持續改進

１、在“合理檢查”方面：重點查亂檢查，重復檢查，落實輔助檢查互認制度，避免不必要的重復檢查，并對彩超、經顱多普勒、血流變等檢查項目納入考核項目，要求醫生對檢查的目的、結果在病程記錄內進行分析記錄，與此同時對應檢查不檢查，應復查不復查的現象高度重視，堅決糾正，以確保檢查合理醫療安全的同時提高疾病的確診率和治愈率。

２、在“合理治療”方面：對每位患者制定合理的治療方案，嚴格按照新農合目錄內藥物進行治療，并加強對入院確診率、治愈率，平均住院天數進行抽檢，并對病歷書寫、醫囑進行點評。對治療不合理，病歷書寫有問題的醫生堅決給予查處。

３、在“合理用藥”方面：一方面嚴格按照抗生素管理條例進行，嚴禁越級應用抗生素，濫用抗生素的現象存在，如有發現上述兩種情況之一的，即對該醫生進行嚴厲處罰。同時堅持對處方進行點評，發現問題及時整改，加大對臨床醫生“優選使用基本藥物；遵循能不用就不用；能少用不多用；能口服不肌注；能肌注不輸液”等合理用藥基本原則的培訓，宣傳、落實進一步規范醫生的用藥行為。

４、在“規范收費”方面：嚴格執行藥品零利差政策，組織全院職工學習國家相關物價方面政策，同時組建醫療合理收費專項督查小組，加強對醫療服務價格的管理，嚴格執行物價政策和費用清單制，做到醫療服務明碼標價，對住院患者進行一日清單制，自覺接受患者和社會的監督，一經發現超規格收費，不合理收費，及進行處罰，并追究責任，對應收不收或漏收現象予以查處。

為提高醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患。保障患者就醫安全，針對以上幾點采取措施如下：

1、在今后工作中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規和診療規范、常規；烙守醫療服務職業道德。加強院內職工醫療法規學習，做到學法、知法、懂法，用法律武裝自己，提高自身法律意識，規范執業行為。

2、嚴格按照抗生素合理應用管理條例進行，嚴禁越級應用抗生素、濫用抗生素現象。組織業務學習重點學習抗生素合理應用、醫療文書書寫，同時堅持對門診處方、住院病歷進行點評，如有發現濫用抗生素、處方不夠規范、醫療文書書寫不及時，內容不夠詳細等現象，發現問題及時整改，并對責任人進行相應處罰。

3.加強組織紀律學習，杜絕遲到早退現象，加強團隊合作精神，讓職工時刻牢記團隊協作的重要性。

4、積極組織院內業務學習，提高專業技術水平，提高醫療質量，同時應加

強人文知識和禮儀知識的學習和培養，提升自身修養。、在執業活動中要做到：說話要好聽；交待要清楚；檢查要仔細；記錄要完整；制度要嚴格；技術要熟練；操作要規范；搶救要到位。

四、階段性成效及今后工作重點

通過近期開展“三合理一規范”工作的自查、整改，目前全院醫療質量有所提高，各科室不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費情況明顯減少，醫用耗材使用得到進一步規范。我們在前期“三合理一規范”專項整頓工作雖然取得了一定的成效，給患者及家屬帶來了實實在在的好處，但有些問題任然存在，還需要持之以恒地不斷強化監管才能鞏固成效，才能更快的提高醫療服務能力，在今后的工作中為群眾減輕負擔，為保護群眾利益作出重大貢獻。

石廟衛生院

2015-09-24

第三篇：三合理一規范自查

******醫院關于貫徹落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”專項行動工作自查及整改報告

為深入貫徹落實河南省衛生計生委關于印發推進“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”專項行動工作有關通知和要求，進一步規范醫療行為，切實維護群眾健康權益，我院于今年8月在全院范圍開展了為期半年的“三合理一規范”專項整治工作，目前工作已進行一個月，現將工作開展情況階段小結報告如下：

一、深入宣傳動員，做到人人知曉和參與

今年8月，我院按計劃進行了全院“三合理一規范”工作大檢查，并對問題整改進行了具體安排。8月初，醫院按照統一安排在全院推進“三合理一規范”工作。通過召開專題會、院周會、支部會、科務會等多種形式，對開展“三合理一規范”整治工作進行了廣泛宣傳、動員，并結合近期媒體曝光的醫療行業的不正之風及周邊地市州醫療領域發生的商業賄賂案件開展警示教育，做到“三合理一規范”工作人人知曉、觀念深入人心。在群眾路線教育實踐活動中，醫院明確提出“四不合理”就是損害群眾利益的典型行為，必須嚴肅處理，使全院醫務人員充分認識到“四不合理”的危害性，初步形成了主動遵循“三合理一規范”原則的良好氛圍。

二、加大組織領導力度，制定切實可行的工作方案

為加大“三合理一規范”工作推進力度，醫院于8月1日下發了《新鄭市第二人民醫院關于進一步加強“三合理一規范”工作的通知》，制定了“三合理一規范”專項工作實施方案，成立了院長任組長的“三合理一規范”工作領導小組，由醫務科牽頭，監察部門參與，組織護理部、藥械科、醫保辦、財務科以及專家委員會等多部門聯動，對全院“三合理一規范”工作進行督導檢查；同時以科室為單位，成立了22個“三合理一規范”檢查小組，由科主任負責組織對本科室的“三合理一規范”工作開展自查、自糾，對暴露出來的問題及時整改和規范，并將科內“三合理一規范”自查、自糾及整改情況定期上報，形成“三合理一規范” 工作由一把手牽頭、多部門聯動，院、科兩級齊抓共管的良好局面。

三、全面梳理，突出重點，持續改進

在本次活動中，我院結合“三合理一規范”工作中存在的實際問題，重點抓了以下工作：

（一）在“合理檢查”方面，重點查亂檢查、重復檢查等現象，同時落實同級醫療機構輔助檢查互認制度，避免不必要的重復檢查；把大型檢查陽性率納入考核指標，要求醫師對檢查目的及結果在病歷中必須進行記錄和分析，目前DR、胃腸造影、CT、MRI等大型檢查陽性率較去年提高1%。與此同時，對存在的應檢不檢，應復查不復查的現象同樣高度重視，堅決糾正，以確保醫療質量不斷提高，醫療安全不斷加強。

（二）在“合理治療”方面，重點開展了以下工作：

一是積極推行臨床路徑管理，嚴格要求醫務人員按醫療規范和醫療指南為每個住院患者制定合理的治療方案，加強對入院三日確診率、平均住院日考核。

二是加大對高值醫用耗材的管理。對所有在用的高值醫用耗材從審批、采購、領取、使用各個環節進行拉網式清理，對可能導致醫療成本增加的一次性耗材的申購原則上暫停審批，對存在不合理使用的部分耗材如防粘連膜、一次性負壓引流裝置、超導電極等暫停使用；現場檢查中，重點關注使用耗材時是否遵循國產、價格低廉優先的原則，重點檢查可能對患者帶來較大經濟負擔的特殊治療和高值醫用耗材，其使用指征是否合理，使用前是否征得患者或家屬同意并簽字。

（三）在“合理用藥”方面，主要采取了以下新舉措

1.對圍手術期預防使用抗菌藥物做了硬性規定，要求必須使用價格低廉的菌必治。規定實施后，原來用量較大、價格較貴的舒普深使用量大幅下降。

2.為了合理控制藥品費用連年上升的趨勢，今年醫院為各科室制定了出院患者人均藥品費用控制目標，在考核臨床科室藥占比的同時，把出院患者人均藥品費用納入考核，連續3個月不達標的將對科主任進行誡勉談話。經過1個月整改，全院各臨床科室已基本達標，藥占比較同期下降。

3.加強藥品動態監測與超常預警干預。將以往藥品用量季度排序改為每月排序，將金額預警值由2.5%降至1.8%，及時發現用量異常藥品，采取干預措施。

4.醫院約談藥品供應商，規范銷售行為。醫院質量管理專家組在深入病區檢查過程中發現7種藥品明顯存在不合理使用，且全院用量較大，醫院立即召集藥品供應商負責人進行約談，要求絕對不能違規促銷藥品，否則將取消其配送資格。

5.醫務科和藥劑科對臨床合理用藥情況實行“月通報和公示制度”。每月將各臨床科室的抗菌藥物指標完成情況、基藥使用情況、住院患者次均藥品費用、全院使用量前二十位藥品的前十位科室及醫生排序等情況在全院進行公示，使全院每一個科室都能動態掌握全院及自己科室合理用藥情況，并幫助科室比較、分析各種數據，及時了解自己存在的差距和問題，及時加以整改。

6.充分發揮藥師在合理用藥管理中的作用。臨床藥師分片區管理臨床科室合理用藥，每天審核醫囑，每月寫出合理用藥分析報告，并及時將不合理用藥突出的科室和醫師上報藥事管理委員會、醫務科進行通報處理，目前已通報處理5余人次。

7.加大對臨床醫生“優先使用基本藥物；遵循能不用就不用；能少用不多用；能口服不肌注；能肌注不輸液”等合理用藥基本原則的培訓、宣傳、落實、監管力度，進一步規范臨床醫生用藥行為。

（四）在規范收費方面。再次組織全院職工學習國家相關物價政策；同時組建醫療收費專項稽查工作組，加強對醫療服務價格的監督與管理；嚴格執行物價政策和醫療費用清單制度，做好醫療服務價格的明碼標價，自覺接受患者和社會監督。一經發現超標準收費或亂收費，給予收費金額的雙倍處罰，并追究管理者責任。同時，對漏收費或不收費等現象同樣予以查處。

四、強化監督檢查，嚴肅處理違規行為

醫院將“三合理一規范”工作與醫療質量監管、群眾路線教育實踐活動以及治理醫藥購銷領域商業賄賂工作相結合，對違反“三合理一規范”損害群眾利益的行為，給予堅決查處。醫院為此專門成立了由6名責任心強、醫學專業知識面廣、敢于較真碰硬的專家組成的專家委員會，會同職能部門深入科室開展拉網式“三合理一規范”督查工作。目前已經對9個病區的壹百余份病歷進行了嚴格的病歷質量及“三合理一規范”工作檢查，針對存在的問題進行進行了深入剖析，責成各科室立即整改。

五、階段性成效

通過一個月的自查、整改，目前全院醫療質量有所提高，各科室不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費情況明顯減少，醫用耗材使用得到進一步規范。今年平均住院日6.9天，同比下降0.5天；人均住院費用同比下降13.21%；出院患者人均藥品費用同比下降29.36%；出院者人均耗材同比下降9.44%；住院費用藥占比同比下降5.5%。

我們在前期“三合理一規范”專項整頓工作雖然取得了一定效果，給患者帶來了實實在在的好處，但一些問題還需要持之以恒地不斷強化監管才能鞏固成效。我們將在今后的工作中繼續加強管理、持續改進，確保“三合理一規范”在診療工作中得以貫徹落實，為減輕群眾負擔做出應用的貢獻。

第四篇：××市中醫醫院患者身份識別制度

××市中醫醫院患者身份識別制度

為避免醫療差錯事故，特制定“患者身份識別制度”，請各臨床科室嚴格遵照執行。

一、患者入院時根據病情及時佩戴腕帶，腕帶上標明：科別、姓名、性別、床號及住院病歷號等信息，并以住院病歷號作為患者住院信息的唯一標識。

二、住院患者必須建立床頭卡和住院病人一覽卡。

三、重癥監護室、手術室、急診搶救室、新生兒、輸血、不同語種語言交流障礙等患者或成批救治的傷員（≥2人時）必須使用腕帶標識，以準確識別患者身份。

四、患者身份識別方法包括床頭卡核對、雙向式核對（開放式詢問、核對）、腕帶核對、病歷牌（卡）核對、住院病人一覽卡核對等。在標本采集、給藥或輸血等各項診療活動前，必須嚴格執行查對制度，并至少同時使用2種患者身份識別方法，禁止僅以房間或床號作為識別依據，確認識別無誤，方可進行操作。

五、轉送、接收患者時，必須認真識別患者身份，轉床、轉科時，必須及時更換新腕帶和床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，并做到二人核對，確保患者身份識別各種信息的準確性。

六、介入治療或有創治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前，醫護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。

七、在診療護理活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

八、急診科與病房、急診科與手術室、手術室與病房、產房與病房交接病人時，必須嚴格執行患者身份識別和交接規定，認真做好識別和交接記錄。

2009

年5月1日

第五篇：姬石鎮衛生院三合理一規范專項實施方案

姬石鎮衛生院三合理一規范 專項行動工作實施方案

為規范醫務人員執業行為，保證醫療安全，維護人民群眾健康權益，堅決糾正醫療衛生行業不正之風，進一步規范醫療服務行為，根據召陵區衛生局召衛【2015】號文件精神，結合我院實際情況，開展“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”專項治理工作，特制訂本工作方案。

一、工作目標

深入貫徹落實黨的十八大四中全會精神，堅持“標本兼治、糾建并舉、綜合治理、注重預防”的原則，以合理為核心，以規范行為為目的，遏制過度醫療，堅持以病人為中心，提高醫療服務質量，規范醫療服務行為，減輕患者費用負擔，切實做到三合理一規范，為群眾提供安全、高效、便捷、價廉的醫療服務，促進我院醫療衛生事業健康發展。

二、工作內容

（一）合理用藥（1）、抗生素的合理使用：醫院堅持合理用藥，努力降低患者醫藥費。首先從源頭治理不合理用藥,嚴格實行抗生素分級管理，能使用低檔藥的不用高檔藥，抗菌用藥以單用為主，堅決杜絕大處方，醫生處方原則上不得超過3日量，最多不得超過7日量,一旦發現問題，嚴肅執行責任追究制度。（2）、糖皮質激素類藥物使用：為規范糖皮質激素的臨床應用，避免或減少不良反應，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫藥費用，依據衛生部《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，加強該類藥物的使用管理。

（二）合理檢查

加強業務教育，規范合理使用輔助檢查，在確保醫療質量和安全的前提下，執行檢驗和醫學影像檢查資料和檢查結果互認制度。認真落實輔助檢查互認制度，減少和避免不必要的重復檢查，在醫療質量上狠抓醫療規章制度的落實和服務流程的優化；規范檢查檢驗項目，要求臨床醫師在開具臨床檢驗項目申請單時，根據患者病情、診斷趨向，合理選擇檢驗項目，并按實際檢查的項目收取費用，避免“捆綁式檢查”。強調醫務人員嚴格掌握各種檢查適應癥，提高陽性檢查率。對在門診檢查臨床檢驗、心電圖、B超、X線檢查等項目，并以此作為診斷依據收入住院者，入院后不重復檢查。簡化就醫環節，減輕就醫負擔。新入院患者不能盲目的廣覆蓋性檢查，應根據病情需要進行有針對性的檢查。

（三）合理治療（1）、嚴格把握住院標準，縮短平均住院天數，制定合理的治療方案，加強基礎醫療質量管理和各項臨床操作技術規范、常規，針對每個住院病人的臨床表現及時制定和修改合理的治療方案。（2）、能門診治療不收住院：門診通常接診病情表癥較輕的病人，經過門診醫生一整套的診斷手段、輔助檢查，給病人得出診斷，門診醫生能夠對癥治療解決的即給予病人進行治療，如果門診醫生對病人病情有疑問或診斷為病情較重較急，則將病人收入住院病房，能門診治療的病人無需住院這樣可以節約醫療資源，達到控制醫療成本，降低醫療費用，減輕病人負擔

（四）規范收費

嚴禁在國家規定之外擅自設立收費項目，禁止分解收費、比照收費和重復收費。健全醫療服務收費內部自控機制和管理制度，向病人提供規范的費用清單，定期向社會公布有關醫療服務信息。實行多種形式的服務項目和價格公示制，完善病人醫療費用認可制，建立方便群眾、便于操作醫療費用免費查詢系統，提高群眾醫療消費的透明度。依法規范醫院的經濟活動，嚴禁將藥品收入、醫技檢查、醫療服務收入與個人收入掛鉤。嚴格落實處方值超過特定數額要患者簽字規定，對違反規定亂收費行為要按有關規定嚴肅處理。

三、工作步驟

（一）動員部署階段（2015年9月17日-9月30日）

制定我院 “三合理一規范”專項行動工作方案。組織我院醫務人員認真學習《中華人民共和國醫務人員醫德規范及實施辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及各種醫療規范，提高醫務人員法律意識和責任意識，自覺抵制違規醫療行為的發生，樹立良好的職業道德形象。

（二）自查自糾階段（2015年10月1日-10月30日）

依照本“方案”的目標，按照衛生局要求，確定工作重點，要求各科室認真開展自查自糾工作，對發現的有損醫院發展，有損害群眾利益的問題，要分析問題存在原因并提出切實可行的整改方案。將存在問題及整改方案發上報“三合理一規范”專項行動領導小組。

（三）整改階段（2015年11月1日-11月30日）衛生院三合理一規范”專項行動領導小組對各科室上報的問題及整改方案進行整理分析，歸納分類，明確整改內容，落實整改任務，確定整改時限。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領導。加強醫患溝通，規范診療行為，持續改進醫療質量，認真抓好醫療質量安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。成立“三合理一規范”專項行動領導小組，加強督導和檢查。

組長： 閆利杰

副組長： 楊彩霞 劉運超

成員： 孟慧麗 郭俊霞 王愛偉 李愛玲 張占橋 王勇

（二）營造輿論

充分發揮輿論導向作用，各科室要加強輿論宣傳，加強度與患者的溝通，營造尊重患者、注重質量、注重安全的醫療環境。通過宣傳，讓廣大人民群眾充分認識和享受到自身健康權益的合理要求。

姬石鎮衛生院 2015.9.17