第一篇：腹部基礎(chǔ)手術(shù)

第九章 腹部基礎(chǔ)手術(shù)

腹部疾病種類很多，常需手術(shù)治療。有的病情急，變化快，需緊急手術(shù)；有的可待擇期手術(shù)；有的不需手術(shù)治療，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療即可痊愈；有的則屬手術(shù)禁忌等等，情況是非常復(fù)雜的。術(shù)前詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查病員，取得可靠的第一手資料后，抓住重點(diǎn)，全面分析，綜合判斷，抓住和解決主要矛盾，制訂正確的治療方案。

第一節(jié) 常用的腹部切口和切開縫合

腹腔內(nèi)臟器發(fā)生病變需要手術(shù)治療者，均要先切開腹壁暴露病變部位，再行腹腔內(nèi)各種手術(shù)。腹腔內(nèi)不同臟器的病變，必須采取不同部位的切口。理想的腹壁切口應(yīng)能充分暴露病變部位，對(duì)腹壁組織損傷較少，便于切口的延長及縫合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、橫切口及其他不規(guī)則切口等（圖9－1）。

1．正中切口 2．正中旁切口 橫切口 不典型切口

3．腹直肌切口 4．腹直肌旁切口

圖9－1 常用腹部切口

手術(shù)步驟

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切開腹壁各層：

（一）腹直肌切口：根據(jù)手術(shù)需要可選作上腹部、中腹部、下腹部及右側(cè)或左側(cè)腹直肌切口。

1．切開皮膚及皮下組織：左手在切口上端繃緊固定皮膚，右手持刀，使刀刃與皮膚垂直，在腹部正中線于腹直肌外緣之正中，縱行切開皮膚及皮下組織，鉗夾止血后用細(xì)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。用紗布?jí)|或治療巾蓋住切口周圍皮膚。

2．切開腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分別向上、下剪開前鞘與皮膚切口等大，顯露出腹直肌。3.分離腹直肌：用止血鉗將腹直肌分開一小口，再用刀柄與手指順肌纖維方向向切口兩端鈍性分離至與皮膚切口等長，遇橫行的腱劃、血管應(yīng)鉗夾切斷后貫穿結(jié)扎。腹直肌下方為腹直肌后鞘及腹膜。

4．切開腹直肌后鞘及腹膜：拉鉤牽開腹直肌，術(shù)者和助手各持鉗反復(fù)交替鉗夾腹直肌后鞘及腹膜，注意勿將腹腔內(nèi)臟器夾住，然后在提起的兩鉗之間將后鞘及腹膜切開一小口，松開止血鉗，再鉗夾切開的后鞘和腹膜兩側(cè)，提起兩鉗，稍擴(kuò)大切口。插入兩手指保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，向兩端剪開后鞘及腹膜至與皮膚切口等長。在剪開腹膜時(shí)，剪尖應(yīng)向上抬起，避免損傷腹內(nèi)臟器，拉開腹壁切口，即暴露腹腔（圖9－2）。

切開皮膚 切開前鞘 分離腹直肌

切開后鞘及腹膜

圖9－2 腹直肌切口

（二）正中旁切口：可根據(jù)手術(shù)需要分別選作左側(cè)或右側(cè)上、中、下正中旁切口。在距腹部正中線約2厘米處縱行切開皮膚、皮下組織，切口長短根據(jù)手術(shù)需要而定。然后縱行切開腹直肌前鞘。將腹直肌內(nèi)側(cè)緣與腹白線分離并向外側(cè)牽拉。于近中線處切開腹直肌后鞘及腹膜，顯露腹

腔（圖9－3）。

切開前鞘 切開腱劃，向外拉開腹直肌，切開后鞘及腹膜，擴(kuò)大切口

圖9－3 正中旁切口

（三）正中切口：作于臍上至劍突的稱為上腹正中切口。自劍突下開始，于腹部正中線縱行切開皮膚、皮下組織至臍上兩橫指，然后切開腹白線。腹白線切開后，其下為腹膜外脂肪及腹膜，用血管鉗鈍性分離腹膜外脂肪顯露出腹膜。術(shù)者和助手各持鉗反復(fù)交替夾住腹膜，然后在提起的兩鉗之間將腹膜切開一小口，同腹直肌切口方法剪開腹膜。作于臍下的稱為下腹正中切口，其切開方法與上腹正中切口基本相同，但在切開腹膜時(shí)，應(yīng)自上而下，并注意勿損傷膀胱。正中切口根據(jù)手術(shù)需要，可繞過臍的左側(cè)或右側(cè)面延長（圖9－4）。

切開皮膚 切開腹白線 切開腹膜 擴(kuò)大切口

圖9－4 正中切口

（四）肋緣下斜切口：分右側(cè)肋緣下切口及左側(cè)助緣下切口，其切開方法相同。于劍突下2厘米開始，沿肋緣下2—3厘米向外側(cè)切開皮膚及皮下組織，其長度根據(jù)手術(shù)需要而定。切口部位的腹壁各肌層及筋膜，均沿皮膚切口方向切斷，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等（圖9－5）。最后沿切口方向切開腹膜。此種切口的優(yōu)點(diǎn)是暴露上腹腔臟器較好，術(shù)野操作方便，缺點(diǎn)是肌肉損傷及出血較多，切開縫合費(fèi)時(shí)。

圖9－5 肋緣下

斜切口

〔五〕闌尾切口：詳見闌尾切除術(shù)。

（六）腹股溝切口：詳見腹股溝疝手術(shù)。

（七）橫切口（transverse incision）沿腹壁皮膚的皮紋所作的切口。根據(jù)腹腔內(nèi)不同器官手術(shù)的要求，切口可作在腹壁一側(cè)或兩側(cè)的不同平面上。該切口所經(jīng)過的層次為：皮膚、皮下組織、腹直肌鞘前層和腹外斜肌健膜、肌層（中間為腹直肌，外側(cè)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌）、腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁層。

優(yōu)點(diǎn) 在上腹部不受肋緣限制，在下腹部不受髂骨限制，可向兩側(cè)延長，顯露臟器良好，還能配合皮膚的皺紋，縫合后張力小，同時(shí)不易切斷肋間神經(jīng)。

缺點(diǎn) 手術(shù)時(shí)肌肉損傷與出血較多，而切開與縫合又費(fèi)時(shí)間。

三、縫合腹壁各層；縫合腹壁前應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔有無出血并清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布，確實(shí)無誤后始可按腹壁切開層次，逐層進(jìn)行縫合。常用的各種腹壁切口的縫合順序及方法基本相同。

（一）腹膜及腹直肌后鞘的縫合：用止血鉗夾住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下兩端與兩側(cè)邊緣，將切口下端的止血鉗提起，自下端開始用腸線或粗絲線作連續(xù)縫合，并用縫線將止血鉗提起的腹膜切口兩角反轉(zhuǎn)結(jié)扎。在縫合過程中，可用壓腸板保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，切勿損傷及將腹內(nèi)臟器誤縫于腹膜上。沿肌纖維分離開的肌層一般不縫合；切斷的肌層（如肋緣下斜切口）應(yīng)用中號(hào)絲線行“8”字縫合或褥式縫合。

（二）腹直肌前鞘或腱膜用中號(hào)絲線作間斷或“8”字縫合。于縫合前可用生理鹽水沖洗切口。

（三）皮膚和皮下組織分層或作為一層用細(xì)絲線間斷縫合。對(duì)合皮膚后用無菌敷料覆蓋，膠布固定。術(shù)后治療

術(shù)后第1—2日切口一般都有疼痛，可應(yīng)用針灸或止痛藥物。正常愈合的切口于術(shù)后2—3日疼痛減輕或消失，5—7日拆線，在此期間一般不需更換敷料。

如術(shù)后2—3日切口仍有明顯疼痛或逐漸加重，或病員有不明原因發(fā)燒時(shí)，應(yīng)揭開敷料檢查切口。切口如有炎癥反應(yīng)，局部需用理療或酒精紗布外敷，全身應(yīng)用抗菌藥物；如已化膿應(yīng)及時(shí)拆除該處的皮膚縫線，擴(kuò)開切口引流，換藥至傷口愈合。

為了減少腹壁切口的張力，預(yù)防切口裂開，可用腹帶包扎腹部，至術(shù)后1—2周，并防治引起腹內(nèi)壓增高的并發(fā)癥。

第二節(jié) 腹股溝疝手術(shù)

適應(yīng)癥

腹股溝疝病員除一歲以內(nèi)嬰兒或伴有其它嚴(yán)重疾病（特別是能增高腹內(nèi)壓的疾病）外，均宜施行手術(shù)治療。兒童疝或成年人的小型疝，腹壁無明顯缺損者，可僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。疝囊較小的成年人斜疝，可行加強(qiáng)腹股溝管前壁的疝修補(bǔ)術(shù)。老年人、疝囊較大或直疝，修補(bǔ)時(shí)以加強(qiáng)腹股溝管后壁為宜。巨大的腹股溝疝、復(fù)發(fā)性疝及腹股溝管的后壁有嚴(yán)重缺損等，無法行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可行疝成型術(shù)。嵌頓性腹股溝疝，應(yīng)行急癥手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備

一、常規(guī)備皮。

二、有便秘者，術(shù)前一日灌腸。

三、麻醉選擇：一般多采用局部浸潤麻醉或腰麻，小兒患者可用全身麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉。

采用局部浸潤麻醉時(shí)，用0.25—0.5％普魯卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮膚及皮下組織浸潤麻醉。切開皮膚及皮下組織后，在腹外斜肌腱膜下注射麻藥20—30毫升。切開腱膜后，沿提睪肌下方疝囊頸部注射麻藥10—30毫升，即可剝離疝囊。

手術(shù)步驟

腹股溝疝常用手術(shù)方法有疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、疝成型術(shù)三種，分別介紹手術(shù)步驟如后。術(shù)后治療 見疝成型術(shù)。

疝囊高位結(jié)扎術(shù)

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：于腹股溝韌帶上2—3厘米處作與其平行的斜切口，上端起自腹股溝韌帶中點(diǎn)，下端止于恥骨結(jié)節(jié)。切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，找到外環(huán)（圖9－6）．

切開皮膚，皮下組織

顯露腱膜

顯露外環(huán)口 顯

露局部解剖關(guān)系

切

開提睪肌，尋找并切開疝囊

分高位結(jié)扎，切除多余疝囊

縫合內(nèi)環(huán)橫筋膜缺損

離疝囊

高位荷包縫合

將聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶上 重疊縫合腱膜

圖9－6 疝囊高位結(jié)扎精索原位疝修補(bǔ)術(shù)（Ferguson）

三、切開腹外斜肌腱膜：沿腱膜纖維方向切開腹外斜肌腱膜至外環(huán)，此時(shí)應(yīng)注意勿損傷其深面的髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)。鈍性分離腹外斜肌腱膜深面，外側(cè)至腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)至聯(lián)合肌腱。

四、尋找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前內(nèi)側(cè)，沿肌纖維方向分開提睪肌，讓病員咳嗽時(shí)可見疝囊隆起為白色膜狀以幫助尋找。直疝的疝囊位于精索的后內(nèi)側(cè)，在提睪肌之外，因此將精索向外側(cè)牽拉，聯(lián)合肌腱向內(nèi)上側(cè)牽拉，即可顯露疝囊。直疝的疝囊多為彌漫性半球形隆起。

五、切開并分離疝囊：用鑷子夾住提起疝囊切開一小口（注意勿損傷疝內(nèi)容物），檢查如有疝內(nèi)容物應(yīng)先送回腹腔；如遇有大網(wǎng)膜和疝囊粘連不易分離時(shí)，可將部分大網(wǎng)膜切除。用手指自疝囊切開處伸入腹腔，探查腹壁下動(dòng)脈和疝囊的關(guān)系，進(jìn)一步確定其為斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊將其頂起，右手食指裹以鹽水紗布將疝囊與周圍組織分離，直到疝環(huán)為止。于分離疝囊時(shí)應(yīng)徹底止血，并注意勿損傷輸精管、精索血管。若疝囊較大，則可于近疝囊頸處將疝囊體離斷，其遠(yuǎn)端留于陰囊內(nèi)，以防過多分離后創(chuàng)面滲血形成陰囊血腫。注意殘留的疝囊斷端應(yīng)敞開，不可結(jié)扎閉合，以免術(shù)后發(fā)生積液。

在分離直疝的疝囊時(shí)，要特別注意勿損傷位于其內(nèi)側(cè)的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明顯，且疝環(huán)較大時(shí)，可不切除或切開疝囊，而在疝環(huán)處作連續(xù)縫合將疝囊內(nèi)翻。如遇有腹股溝直疝與斜疝同時(shí)存在時(shí)，僅分離斜疝疝囊，同時(shí)將直疝的疝囊拉至腹壁下動(dòng)脈的外測(cè)與斜疝疝囊一并拉出。

六、高位結(jié)扎疝囊：于近疝環(huán)處做貫穿結(jié)扎，或于疝囊頸部內(nèi)面做荷包縫合結(jié)扎，在結(jié)扎時(shí)應(yīng)將疝囊提起，注意勿結(jié)扎住腸管或大網(wǎng)膜。距結(jié)扎處0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用該結(jié)扎線將疝囊的殘端高位縫合懸吊于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的深面。遇有疝囊頸很大時(shí)（如直疝），可將疝囊切除，然后用絲線作連續(xù)縫合。

在滑動(dòng)性疝，打開疝囊后，可見滑出（脫垂）的內(nèi)臟（多為結(jié)腸）構(gòu)成疝囊的后壁。滑出的內(nèi)臟僅其前面和部分外側(cè)面被有腹膜，必須將其自疝囊壁游離出來，還納于腹腔。其操作方法為先距滑出的結(jié)腸邊緣約1厘米處切開疝囊后壁，游離滑出的結(jié)腸后壁（注意勿損傷該段腸管的血管），并將其提起，然后縫合切開的腸壁漿膜和疝囊后壁的腹膜，這樣把原來不完整的疝囊變?yōu)橐粋€(gè)完整的疝囊。把滑出的結(jié)腸送回腹腔內(nèi)，再高位縫合結(jié)扎疝囊。

七、縫合切口：徹底止血后，用細(xì)絲線間斷縫合提睪肌及其筋膜，中號(hào)絲線縫合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容納一小指尖的裂隙為新建外環(huán)，再縫合皮下組織及皮膚。

疝修補(bǔ)術(shù)

常用的方法有加強(qiáng)腹股溝管前壁及加強(qiáng)腹股溝管后壁兩種。

一、加強(qiáng)腹股溝管前壁疝修補(bǔ)術(shù)（Ferguson）：疝囊高位結(jié)扎后，以細(xì)絲線間斷縫合提睪肌。用較粗絲線于精索前間斷縫合聯(lián)合肌腱于腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管的前壁。縫合時(shí)張力不應(yīng)太大，縫合不可太深，以免損傷膀胱和股動(dòng)、靜脈。縫合后的下端孔隙應(yīng)能通過術(shù)者小手指尖，以防影響精索的血液循環(huán)。重迭縫合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容納一小指尖的裂隙，為新建外環(huán)。縫合皮下組織及皮膚(見疝囊高位結(jié)扎術(shù)圖9－6)。

二、加強(qiáng)腹股溝管后壁疝修補(bǔ)術(shù)：在處理疝囊后，將精索游離，于精索之后用較粗絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱于腹股溝韌帶上[Bassin（圖9－7）]；或縫于恥骨韌帶上以加強(qiáng)腹股溝管的后壁[Mcvay(圖9－8)]；縫合時(shí)注意勿過深、過緊。腹外斜肌腱膜的重迭縫合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted（圖9－9）]。腹外斜肌腱膜重迭縫合后，若有壓迫精索現(xiàn)象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型術(shù)

若腹股溝管的后壁缺損嚴(yán)重，不能行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，行疝囊高位結(jié)扎后則可取病員大腿的闊筋膜一塊，在精索之后縫合于腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱之間，或弧形切開同側(cè)的腹直肌前鞘，向外下翻轉(zhuǎn)，在精索之后縫合于腹股溝韌帶上，以修補(bǔ)腹股溝管后壁之缺損，稱疝成型術(shù)。

嵌頓性疝打開疝囊后應(yīng)先將縮窄環(huán)外側(cè)切開，以松解被嵌頓的疝內(nèi)容物，于檢查無壞死后送口腹腔。如腸管已壞死，應(yīng)將壞死部分腸管切除并行腸吻合術(shù)，再行疝囊高位內(nèi)荷包縫合結(jié)扎，同時(shí)進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。

圖9－7 精索腱膜下移位修補(bǔ)術(shù)（Bassini）

圖9－8 改良精索腱膜下移位修補(bǔ)術(shù)（Mcvay）

圖9－9 精索皮下移位修補(bǔ)術(shù)（Halsted）

術(shù)后治療

一、術(shù)后應(yīng)預(yù)防性的抗菌治療，一周后離床活動(dòng)。

二、術(shù)后用棉墊及丁字帶將陰囊托起，以防陰囊水腫，若有水腫發(fā)生，可采用熱敷，3—5日可自行消退。

三、對(duì)因疝囊較大剝離廣泛者，手術(shù)后最初24小時(shí)可在該部置一冰袋以防血腫發(fā)生，若有血腫發(fā)生，少量者可熱敷促進(jìn)吸收，血腫過大時(shí)可穿刺抽液，必要時(shí)應(yīng)打開切口，清除積血并尋找出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎止血。

四、術(shù)后注意防治腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困難等。

五、術(shù)后半月可恢復(fù)一般工作，三月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)、以防疝復(fù)發(fā)。

第三節(jié) 幽門環(huán)肌切斷術(shù)

適應(yīng)癥

先天性肥厚性幽門狹窄，梗阻嚴(yán)重，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。術(shù)前準(zhǔn)備

一、禁食，輸液，以糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，并改善病者營養(yǎng)狀態(tài)。

二、放置胃管行胃腸減壓。

三、可選用基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉或全身麻醉。手術(shù)步驟

一、患者取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：行右側(cè)肋緣下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切斷幽門環(huán)肌：左手拇指與示指捏住幽門肥厚部提至切口處，在其前上無血管區(qū)，沿腫物的全長作縱行切開。先切開漿膜及肥厚肌肉淺部，然后用刀柄或止血鉗鈍性分離肥厚肌肉深部剪斷肌纖維，并分離至粘膜層，注意勿損傷粘膜層（圖9－10）．此時(shí)粘膜即在切開處膨出。

圖9－10 幽門環(huán)肌切斷術(shù)

術(shù)中應(yīng)注意切斷全部肌纖維，否則癥狀不能完全解除；也應(yīng)注意勿損傷粘膜，在分開十二指腸端漿膜時(shí)尤應(yīng)注意。分離完畢后，將胃內(nèi)氣體擠入十二指腸，檢

查粘膜是否完整。如發(fā)現(xiàn)粘膜破裂應(yīng)以細(xì)絲線縫合，并以大網(wǎng)膜覆蓋，以免胃腸內(nèi)容物外漏引起腹膜炎。切開處毋需縫合，但須注意止血。

四、逐層縫合腹壁切口。術(shù)后治療

術(shù)后即可拔除胃管，于6小時(shí)后可以開始服用少量糖水，并根據(jù)情況逐漸增加劑量，其不足部分可由靜脈補(bǔ)充液體。一般2—3日后可恢復(fù)正常飲食。

第四節(jié) 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)

胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)可使胃、十二指腸內(nèi)容物不再繼續(xù)自穿孔處漏出，同時(shí)清除腹腔內(nèi)的漏出物及滲液，以解除腹膜炎對(duì)病員的主要威脅。因此是治療潰瘍病急性穿孔常采用的手術(shù)方法。但在下列情況下可采用其他治療方法：

一、在空腹時(shí)穿孔的早期病員，穿孔后一般情況良好，癥狀和體征較輕，無幽門梗阻或潰瘍病出血病史者；或穿孔較久（如2—3日）腹膜炎體征局限于上腹部，全身反應(yīng)較輕，一般情況較好者則宜在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。

二、穿孔前有潰瘍反復(fù)出血的病史或幽門梗阻的癥狀和體征，在穿孔后病員全身情況尚好，術(shù)中探查腹腔污染較輕，應(yīng)爭取做胃大部切除術(shù)。

適應(yīng)癥

一、病人情況較重，不能耐受胃大部切除術(shù)。

二、穿孔時(shí)間超過24小時(shí)，且腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重者。

三、病人較年輕、病史較短、穿孔及周圍瘢痕小、潰瘍?nèi)杂兄斡赡苷摺?/p>

四、設(shè)備或技術(shù)條件不具備行胃大部切除者。術(shù)前準(zhǔn)備

一、預(yù)防或治療中毒性休克、脫水、酸中毒。靜脈輸液并應(yīng)用抗菌藥物。

二、禁食，下胃管行持續(xù)胃腸減壓。三、一般用硬脊膜腔神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。病員全身情況危重，不適于上述麻醉者，可用局部浸潤麻醉． 手術(shù)步驟

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切開腹腔后首先吸凈腹腔內(nèi)滲液及由穿孔處漏出的胃腸內(nèi)容物。

四、尋找穿孔：用手牽住胃前壁大彎側(cè)，將胃向下拉，并提向切口，以顯露胃幽門竇部及十二指腸第一部前壁。由于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔多數(shù)發(fā)生在這個(gè)部位，所以一般在此處多能找到穿孔部位。有時(shí)穿孔被食物堵塞、膿苔遮蓋或與周圍組織器官粘連而不易被發(fā)現(xiàn)。假如在此部位確實(shí)找不到穿孔，應(yīng)考慮到近賁門端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指腸低位穿孔的可能。

五、縫合穿孔：在穿孔的周圍距邊緣約0.3—0.5厘米處沿胃及十二指腸縱軸平行的方向，用細(xì)絲線作全層間斷縫合，三針即可。輕輕結(jié)扎縫線將穿孔閉合，縫線暫不剪短；結(jié)扎時(shí)勿用力過大，以免割破組織。利用原縫線結(jié)扎固定一塊大網(wǎng)膜，將穿孔處遮蓋。如果穿孔較大或穿孔周圍組織水腫嚴(yán)重，瘢痕組織過多，不易結(jié)扎縫線將穿孔閉合時(shí)，可先用一塊大網(wǎng)膜將穿孔遮蓋或填塞后，再結(jié)扎縫線（圖9－11）。

圖9－11十二指腸潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)

六、沖洗腹腔：將胃或十二指腸放回原位，用大量無菌溫生理鹽水將腹腔沖洗干凈。沖洗時(shí)操作要輕柔以免加重對(duì)病員的刺激，并應(yīng)注意兩側(cè)膈下及盆腔的沖洗。穿孔時(shí)間較久，腹腔污染嚴(yán)重者，或因病情危重，不允許徹底沖洗腹腔時(shí)。可于左、右下腹部作切口分別放置卷煙式引流或引流管。

七、逐層縫合腹壁切口。術(shù)后治療

一、病員清醒后如無休克表現(xiàn)即取半臥位。

二、禁食，持續(xù)胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常。靜脈輸液維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物。

三、當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常，有肛門排氣而無腹脹時(shí)，即拔除胃管開始進(jìn)流食，3—4日后如無不適改為稀軟易消化的飲食。

四、如放有卷煙式引流，手術(shù)后24小時(shí)應(yīng)松動(dòng)引流管，根據(jù)引流液可在質(zhì)和量可手術(shù)后24h～72h拔除引流管。

第五節(jié) 胃造瘺術(shù)

適應(yīng)癥

晚期的咽部、食管或賁門惡性腫瘤，或鄰近器官惡性腫瘤壓迫食管，造成食管嚴(yán)重梗阻，而又不能切除腫瘤者；或嚴(yán)重廣泛的瘢痕性食管狹窄不適于行食管胃吻合者，為解決病員進(jìn)食問題，均宜行胃造瘺術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備

一、靜脈輸液，必要時(shí)輸血以改善病員一般狀況，維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。

二、常規(guī)備皮。采用局部浸潤麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)步驟

胃造瘺方法有多種，現(xiàn)將操作簡便，效果較好，常用的一種方法介紹如下：

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口進(jìn)入腹腔。

三、放置導(dǎo)管：將胃提至切口處，于胃前壁無血管區(qū)盡量遠(yuǎn)離幽門做三圈同心的荷包縫合，每圈距離約0.5—1厘米。用濕紗布覆蓋造瘺周圍后，準(zhǔn)備吸引器，用兩把止血鉗提起荷包縫合中心的胃壁，戳一切口。將事先備好的蕈形引流導(dǎo)管頂端自側(cè)孔處剪去，使之成為漏斗狀，然后自切口插進(jìn)胃腔內(nèi)5—6厘米。由內(nèi)到外分別將三個(gè)荷包縫合縮緊結(jié)扎，使胃壁緊緊圍繞導(dǎo)管。

四、引出導(dǎo)管：在原腹壁切口的外側(cè)約3厘米左右處再作長1—2厘米縱行切口，并用止血鉗伸入腹腔將蕈形導(dǎo)管自此切口拉出。并將胃壁用細(xì)絲線縫合固定2—3針與導(dǎo)管穿出的腹膜上。注意縫合固定的胃壁不應(yīng)有張力（圖9－12）。

圖9－12 胃造瘺術(shù)

五、逐層縫合腹壁，并將穿出導(dǎo)管的小切口皮膚縫合一針，結(jié)扎固定導(dǎo)管。

術(shù)后治療

一、術(shù)后繼續(xù)靜脈輸液，1一2日后即可由造瘺管內(nèi)開始注入流食，如糖水、米湯、菜湯、豆?jié){、牛奶、雞蛋湯等。每次注入食物后用水沖洗導(dǎo)管以防堵塞。

二、插管處的皮膚切口如有分泌物應(yīng)及時(shí)清潔換藥。

三、注意造瘺管勿脫出或滑入胃內(nèi)。

四、造瘺管堵塞而又不能暢通或變質(zhì)時(shí)應(yīng)更換新導(dǎo)管。

第六節(jié) 胃空腸吻合術(shù)

適應(yīng)癥

因胃、十二指腸潰瘍或腫瘤等引起幽門梗阻，而病員不適于行胃大部切除術(shù)者，可行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備

一、因嘔吐長期不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈輸液以糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。

二、嚴(yán)重貧血者適當(dāng)輸血。

三、術(shù)前2—3日吃流食，術(shù)前一日禁食，洗胃，嚴(yán)重梗阻者術(shù)前應(yīng)禁食2—3日，每晚用生理鹽水洗胃．以減輕胃壁水腫，便于術(shù)中縫合及術(shù)后吻合口的愈合。

四、常規(guī)備皮。

五、手術(shù)當(dāng)日晨放置胃管吸凈胃液。

六、常應(yīng)用硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。手術(shù)步驟

胃空腸吻合的方式有兩種：

一、結(jié)腸前胃前壁空腸吻合術(shù)具有操作較簡便，吻合口可選在較高的位置等優(yōu)點(diǎn)。因此，在要求盡量縮短手術(shù)時(shí)間，或幽門部癌作胃空腸吻合要求吻合口的位置較高時(shí)，宜選用此種手術(shù)方式（圖9－13）。但此種手術(shù)方式，空腸輸人襻須繞過橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜，因而輸入襻較長，較易引起輸入襻內(nèi)膽汁、胰液和腸液的潴留，而產(chǎn)生癥狀。如空腸輸入襻過短，可因橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜的壓迫而引起梗阻。

選定吻合部位 后壁漿肌層縫合 后壁全層縫合

前壁全層內(nèi)翻縫合 前壁漿肌層縫合

圖9－13胃空腸吻合術(shù)

二、結(jié)腸后胃后壁空腸吻合術(shù)具有空腸輸入襻較短的優(yōu)點(diǎn)，但操作較復(fù)雜，因而延長手術(shù)時(shí)間，并且術(shù)后發(fā)生粘連較多，故不適于需要再次手術(shù)切除胃的病例。當(dāng)橫結(jié)腸系膜過短或其上血管過多，不能找到足夠大的間隙通過胃空腸吻合處，或胃后壁有較多的粘連時(shí)，也不能應(yīng)用此法。

（一）結(jié)腸前胃前壁空腸吻合術(shù)：

1．病員仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。2．切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3．選定吻合部位：一般在胃的前壁大彎側(cè)近幽門處低垂部位作吻合，如為胃幽門部腫瘤，吻合口應(yīng)距腫瘤邊緣3—5厘米。吻合口長約6厘米左右。將空腸距十二指腸空腸曲（懸韌帶）15～20厘米左右經(jīng)橫結(jié)腸前提到胃前壁的選定吻合處，使空腸的近端對(duì)賁門端，遠(yuǎn)端對(duì)幽門端，并以絲線縫合兩端作牽引固定。注意應(yīng)使兩固定縫線之間胃壁和腸管等長。

4．吻合：將兩牽引線間的胃壁和腸管作漿肌層連續(xù)縫合或間斷縫合，即后壁外層縫合。用溫紗布妥善遮蓋保護(hù)周圍組織，用兩把套有橡皮管的腸鉗距吻合處約5—10厘米輕輕夾住空腸兩端及殘胃端，距縫合線0.5厘米與其平行并等長先后切開胃壁及空腸，結(jié)扎出血點(diǎn)。切開胃壁時(shí)，宜先切開漿肌層，縫扎粘膜下血管，然后再切斷血管并切開粘膜，以防出血過多。胃、腸切口的后壁自一端起至另一端作全層連續(xù)毯邊縫合或間斷8字縫合。將胃、腸切口的前壁自一端起至另一端距邊緣0.5厘米左右作全層連續(xù)內(nèi)翻縫合。去除腸鉗，將前壁再作一層漿肌層間斷縫合，并于吻合口兩端各作一漿肌層半荷包縫合。

5．檢查吻合口：如吻合口能通過三橫指，輸出口及輸入口能通過一拇指，即為吻合口通暢。6．將胃腸放回腹腔，檢查術(shù)野無滲出血，清點(diǎn)器械等物無缺，逐層縫合腹壁切口。

（二）結(jié)腸后胃后壁空腸吻合術(shù)：

結(jié)腸后胃后壁空腸吻合與結(jié)腸前胃前壁空腸吻合的方法基本上相同。但需在橫結(jié)腸系膜上，結(jié)腸中動(dòng)脈的左側(cè)，選擇一無血管區(qū)，將橫結(jié)腸系膜剪開長約5—6厘米的裂隙。自此裂隙顯露胃后壁，選定好胃壁及空腸吻合部位，一般空腸輸入襻長約10厘米左右；胃壁的吻合處在胃大彎側(cè)的低垂位置。胃空腸吻合口縫合完畢后，將橫結(jié)腸系膜裂隙的邊緣用細(xì)絲線縫合固定于距吻合口約1厘米左右胃壁的漿肌層上。

術(shù)后治療

同胃、十二指腸急性穿孔修補(bǔ)術(shù)。

第七節(jié) 胃大部切除術(shù)

適應(yīng)癥

一、胃、十二指腸潰瘍，病史較長．癥狀重．發(fā)作頻繁，影響勞動(dòng)及生活，經(jīng)非手術(shù)療法無效者。

二、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻者。

三、胃、十二指腸潰瘍急性大出血，非手術(shù)療法無效或反復(fù)出血者。

四、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，潰瘍病史長，癥狀嚴(yán)重；穿孔時(shí)間短，腹腔污染輕，病員一般情況良好者。

五、胃潰瘍惡性變者。

六、胃腫瘤、多發(fā)息肉及胃結(jié)核等。術(shù)前準(zhǔn)備

一、伴有幽門梗阻病員，應(yīng)在術(shù)前三日開始每晚用溫鹽水洗胃，并糾正水、電解質(zhì)絮亂。

二、伴有大出血病員，應(yīng)先采取抗休克措施，待收縮壓升90毫米汞柱以上時(shí)再行手術(shù)較妥。

三、伴有嚴(yán)重貧血病員，術(shù)前可少量多次輸血，適當(dāng)糾正貧血。

四、腹膜炎病員，術(shù)前應(yīng)用抗菌素。

五、術(shù)前應(yīng)放置胃管。麻醉與體位

仰臥位,一般采用連續(xù)硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。

手術(shù)類型

胃大部切除后，須將殘留胃與腸道吻合，根據(jù)胃腸道重建的傳統(tǒng)術(shù)式，可分為胃、十二指腸吻合術(shù)，即畢耳羅（Billroth）氏Ⅰ式及胃、空腸吻合術(shù)，即畢耳羅（Billroth）氏Ⅱ式兩大類（以下簡稱Ⅰ式及Ⅱ式）。Ⅱ式又分為結(jié)腸前與結(jié)腸后兩種吻合方法。傳統(tǒng)的結(jié)腸前是全口吻合，結(jié)腸后是半口吻合。目前已改進(jìn)多種方式（圖9－14）。Ⅰ式操作比較簡單，吻合后胃腸道的解剖生理關(guān)系近似正常，術(shù)后胃腸道機(jī)能紊亂所致的并發(fā)癥少，恢復(fù)快，多用于胃潰瘍病例。Ⅰ式術(shù)后的潰瘍復(fù)發(fā)率仍較Ⅱ式為高，其原因可能Ⅰ式手術(shù)有時(shí)限制了胃切除范圍，尚可能由于吻合口缺乏堿性膽汁、胰液的中和保護(hù)作用所致。Ⅱ式操作比較復(fù)雜，胃腸解剖生理關(guān)系改變較大，但可切除較多的胃60～70％（圖9－15），潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)因而較少，對(duì)胃、十二指腸潰瘍及早期的幽門部胃癌均適用。遇到難以切除的十二指腸潰瘍時(shí)，也可不切除潰瘍而作幽門竇曠置術(shù)，故Ⅱ式實(shí)際應(yīng)用較多。

胃十二指腸吻合 胃空腸Roux-y形吻合 結(jié)腸后胃空腸半口吻合

結(jié)腸后全口吻合 結(jié)腸前半口吻合 結(jié)腸前全口吻合

圖9－14 胃腸吻合手術(shù)類型

圖9－15 胃部分切除術(shù)的范圍

手術(shù)步驟

一、胃大部切除胃空腸吻合術(shù)：胃大部切除，胃空腸吻合的方式常用的有多種：①結(jié)腸后空腸近端對(duì)胃小彎，空腸遠(yuǎn)端對(duì)胃大彎全口式胃空腸吻合術(shù)。②結(jié)腸后空腸近端對(duì)胃小彎，空腸遠(yuǎn)端對(duì)胃大彎半口式胃空腸吻合術(shù)；③結(jié)腸前空腸近端對(duì)胃大彎，空腸遠(yuǎn)端對(duì)胃小彎全口式胃空腸吻合術(shù)。④結(jié)腸前空腸近端對(duì)大彎，遠(yuǎn)端對(duì)小彎，半口式胃空腸吻合術(shù)，現(xiàn)以結(jié)腸前半口式胃空腸吻合術(shù)為例介紹如下：

（一）病員取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

（二）切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打開腹腔，暴露胃、十二指腸及其所屬血管，并檢查病變情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

（三）游離胃大、小彎：先將胃結(jié)腸韌帶的無血管區(qū)打開一小口（圖9－16），然后向兩側(cè)逐次游離胃大彎，鉗夾、切斷胃結(jié)腸韌帶，斷端予以貫穿結(jié)扎或單純結(jié)扎。向左根據(jù)胃切除的范圍大小（一般切除60—70％左右）于擬切除線處切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)段2－3支分支為止。再向右游離胃結(jié)腸韌帶至十二指腸球部，鉗夾、切斷并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈（圖9－17）。游離胃結(jié)腸韌帶時(shí)細(xì)心分離粘連，注意勿傷及結(jié)腸中動(dòng)脈。以同樣方法切斷肝胃韌帶游離胃小彎，并切斷結(jié)扎胃右動(dòng)、靜脈及胃左動(dòng)、靜脈。此時(shí)擬切除部分的胃體即游離完畢。圖9－16 鉗

夾切斷左半部胃結(jié)腸韌帶

圖9－17 切斷右半部胃結(jié)腸韌帶及分離小網(wǎng)膜，切斷胃右動(dòng)脈

（四）切斷及縫閉十二指腸殘端：用兩把大直止血鉗夾住十二指腸近幽門處，自兩鉗之間切斷十二指腸，用細(xì)絲線環(huán)繞止血鉗貫穿鉗夾的十二指腸殘端的前后壁進(jìn)行連續(xù)縫合。再放松夾閉十二指腸殘端的止血鉗，慢慢抽出，同時(shí)拉緊此連續(xù)縫合線，兩端分別結(jié)扎，使十二指腸殘端前后壁緊密對(duì)合，兩個(gè)縫角處可行漿肌層半荷包縫合，然后再作一層漿肌層間斷縫合，閉合十二指腸殘端（圖9－18）。

鉗夾切斷十二指腸

縫合十二指腸殘端

抽出鉗子，拉緊縫線 包埋兩角 漿肌層加固

圖9－18 切斷、縫閉十二指腸殘端

如果十二指腸球部潰瘍因粘連、瘢痕攣縮、解剖異常等原因，不能進(jìn)行局部游離或切斷后無法閉合時(shí)，均可采用“曠置切除法”（圖9－19）。即距幽門約3一4厘米處將胃的漿肌層作環(huán)形切開，從粘膜與肌層間進(jìn)行分離至幽門，于幽門處將粘膜切斷并貫穿結(jié)扎，再將漿肌層做連續(xù)內(nèi)翻縫合，外加漿肌層單縫合閉合殘端。

圖9－19 十二指腸潰瘍曠置術(shù)

（五）切除游離的胃體，并行胃空腸吻合：用胃鉗鉗夾擬切除的胃體后，距胃鉗1cm的胃大彎側(cè)鉗夾一把十二指腸鉗，鉗夾長度約6cm，在胃與十二指腸鉗之間，切斷胃體大彎至十二指腸鉗鉗尖處（圖9－20），再于鉗尖處向胃小彎鉗夾一把有齒鉗，在有齒鉗與胃鉗之間切斷胃小彎移去胃體遠(yuǎn)端（圖9－21）。留大彎備吻合，關(guān)閉胃小彎。繞鉗連續(xù)縫合胃小彎側(cè)斷端，同十二指腸殘端關(guān)閉法縫閉小彎（圖9－22）。將胃體向左上翻，顯露胃后壁。提起橫結(jié)腸，在系膜根部脊柱左側(cè)找到屈氏韌帶及空腸起始部，距屈氏韌帶15～20cm空腸壁縫兩針牽引線作為吻合口的標(biāo)志，將該段空腸提起繞過橫結(jié)腸，以其近端對(duì)胃大彎，遠(yuǎn)端對(duì)胃小彎與胃后壁對(duì)合。以細(xì)絲線將空腸縫合于胃大小彎處，作牽引固定，注意使兩牽引線之間的空腸和胃壁等長。于兩牽引線間以細(xì)絲線將胃、腸后壁作漿肌層間斷或連續(xù)縫合（圖9－23），距縫線0.5—1厘米處切開胃前后壁的漿肌層，于近心端縫合結(jié)扎粘膜下血管（圖9－24），然后剪開粘膜，吸凈胃內(nèi)容物后，胃及空腸側(cè)各上一把腸鉗，暫時(shí)夾閉胃腸腔，切除胃殘端被鉗夾的胃組織，然后距縫線約0.5厘米處切開空腸，切口應(yīng)與胃的斷端開口等長。自胃腸切口的一端開始，以細(xì)絲線作后壁的全層連續(xù)縫合或毯邊縫合（圖9－25）。全層內(nèi)翻縫合吻合口前壁（圖9－26）。去除胃空腸側(cè)各上的一把腸鉗，再以細(xì)絲線作漿肌層間斷縫合或連續(xù)縫合（圖9－27），并在胃腸吻合口小彎側(cè)漿肌層半荷包縫合加固，此時(shí)胃空腸吻合即完畢（圖9－28）。

（六）檢查吻合口：方法同胃空腸吻合術(shù)。

（七）清點(diǎn)器械物品無誤后逐層縫合腹壁切口。

圖9－20切斷胃體大彎 圖9－21 切斷胃小彎

圖9－22 關(guān)閉胃小彎 圖9－23 后壁漿肌層縫合

圖9－24 胃前后壁粘膜下縫扎止血

圖9－25 鎖邊縫合后壁 圖9－26 內(nèi)翻

縫合前壁

圖9－27 前壁漿肌層加固

圖9－28吻合完畢

二、胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)：

此種手術(shù)方法于游離胃大小彎后，切斷十二指腸，十二指腸斷端不作縫閉，用兩把胃鉗鉗夾擬切除的胃體，自兩鉗之間將其切斷。按縫閉十二指腸斷端的方法，將胃斷端的小彎側(cè)縫閉．大彎側(cè)保留與十二指腸斷端等長的胃斷端不縫閉。

將夾住十二指腸斷端和胃斷端大彎側(cè)的止血鉗相互靠攏，進(jìn)行胃、十二指腸斷端吻合。后壁的外層用細(xì)絲線距止血鉗約0.5厘米作漿肌層間斷縫合。緊靠止血鉗的下緣，將被鉗過的部分切除。吸除胃和十二指腸的內(nèi)容物。斷端止血后，吻合口的后壁作全層間斷縫合。距邊緣約0.5厘米將前壁間斷全層內(nèi)翻縫合，漿肌層間斷縫合加固。在胃十二指腸吻合口小彎側(cè)，用細(xì)絲線通過胃前壁、胃后壁及十二指腸的漿肌層，作一小荷包縫合（圖9-29），使此處嚴(yán)密對(duì)合，以減少術(shù)后發(fā)生吻合口漏的可能。

漿肌層后壁縫合 胃前后壁粘膜下止血

前后壁全層間斷縫合 漿肌層前壁縫合

圖9－29 胃十二指腸吻合術(shù)（Billroth）

吻合后的吻合口應(yīng)能通過一拇指。如果吻合口有張力，可沿十二指腸外側(cè)將腹膜剪開，游離十二指腸第二部向胃靠近。

術(shù)后治療

同胃空腸吻合術(shù)。

第八節(jié) 胃底靜脈縫扎術(shù)

適應(yīng)癥

因門靜脈高壓癥所致上消化道曲張靜脈破裂，造成大出血，經(jīng)非手術(shù)療法無效者。術(shù)前準(zhǔn)備

一、快速大量靜脈輸血，糾正貧血及失血性休克，并準(zhǔn)備術(shù)中繼續(xù)輸血。輸血量根據(jù)出血量及病員情況而定。

二、應(yīng)用保肝療法，治療或預(yù)防肝昏迷，并應(yīng)用維生素B、C和K。

三、常規(guī)備皮。

四、禁食，已下三腔管者應(yīng)繼續(xù)保留。術(shù)前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多選用硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。手術(shù)步驟

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切開胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近賁門處作兩針牽引縫線，在兩牽引線之間作一縱行切口，長約6—7厘米，切開胃前壁，進(jìn)入胃腔，用吸引器吸出胃內(nèi)血液和分泌液，于賁門部可見粗大而迂曲的曲張靜脈。

四、縫扎止血：找到出血點(diǎn)。用止血鉗夾住，先用圓針中號(hào)絲線將出血點(diǎn)貫穿結(jié)扎。為防止其它曲張靜脈的再度破裂出血或在手術(shù)中證實(shí)為食道下端出血不能直接結(jié)扎止血時(shí)，均應(yīng)將賁門部曲張靜脈環(huán)形間斷交錯(cuò)縫合結(jié)扎，以阻斷胃與食管的側(cè)枝循環(huán)，控制出血。

五、縫合胃壁：檢查上消化道無出血后，將胃壁切口分兩層縫合．內(nèi)層作全層內(nèi)翻縫合，外層作漿肌層間斷縫合或連續(xù)縫合（圖9－30）。

胃前壁切口

縫扎胃底血管 縫扎賁門口血管 縫扎冠狀血管

圖9－30 胃底靜脈縫扎術(shù)

六、于胃小彎處結(jié)扎胃冠狀靜脈。

七、沖洗腹腔，逐層縫合腹壁切口。術(shù)后治療

根據(jù)病情可適當(dāng)輸血，繼續(xù)保肝治療，防治療。

肝昏迷。其他同胃空腸吻合術(shù)的術(shù)后治

此種手術(shù)收效短暫，大出血常再度發(fā)生，因而術(shù)后應(yīng)積極準(zhǔn)備機(jī)體條件，爭取早日施行降低門靜脈壓力的手術(shù)（如脾切除術(shù)、分流術(shù)等）。

第九節(jié) 腸破裂修補(bǔ)術(shù)

適應(yīng)癥

由于某些腸管病變（如傷寒、結(jié)核等）或外傷造成腸壁全層破裂，而腸壁血液供應(yīng)良好者，可行腸破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備

一、禁食，靜脈輸液，必要時(shí)輸血。

二、常規(guī)備皮。下胃管行持續(xù)胃腸減壓。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。病員十分危重不能耐受上述麻醉時(shí)，可考慮局部浸潤麻醉。手術(shù)步驟

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：根據(jù)病變部位選作切口（一般常用腹直肌切口），逐層切開腹壁，探查腹腔。吸出腹腔內(nèi)滲液及腸內(nèi)容物，檢查應(yīng)仔細(xì)，以防遺漏多發(fā)的穿孔或破裂處。

三、縫合腸管：找到腸破裂處后，進(jìn)行修補(bǔ)。因外傷引起的腸破裂修補(bǔ)時(shí)，先用細(xì)絲線作橫行全層內(nèi)翻縫合（圖9－31），再用細(xì)絲線作一層漿肌層間斷縫合（圖9－32）。檢查縫合處有無狹窄，一般成人小腸應(yīng)能通過一拇指，結(jié)腸應(yīng)能通過兩根指。

圖9－31 全層內(nèi)翻縫合 圖9－32 漿肌層間斷縫合

四、腸管漿膜損傷可以是線狀撕裂或成片的撕裂，肌層外露，但粘膜未損破而有膨出。為防止粘膜膨出較多或腸腔內(nèi)壓力增高時(shí)導(dǎo)致破損，可將撕裂漿膜的邊緣以3－0不吸收線按橫軸做間斷縫合，縱軸縫合可使腸管徑縮小發(fā)生狹窄。當(dāng)有較大面積的漿膜撕裂，縫合修補(bǔ)有困難時(shí)可將腸系膜上提覆蓋漿膜缺損部，予以縫合固定（圖9－33）

圖9－33 腸系膜覆蓋修補(bǔ)破裂

如為腸管病變所致穿孔，局部常有明顯水腫和瘢痕，其修補(bǔ)方法同胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)。

五、以溫鹽水徹底沖洗腹腔后，注入稀釋的抗菌素溶液。根據(jù)腹腔污染情況決定是否放置引流管引流。逐層縫合腹壁切口。

術(shù)后治療

同胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)。并積極進(jìn)行原發(fā)病的治療。

第十節(jié) 小腸部分切除吻合手術(shù)

小腸部分切除吻合術(shù)（partial resection of small intestine and arastomosis）有多種操作方法，如開放式端端吻合術(shù)、開放式側(cè)側(cè)吻合術(shù)、開放式端側(cè)吻合術(shù)、關(guān)閉式端側(cè)吻合術(shù)等等。其指征可隨各種情況而不同，應(yīng)作適宜選擇。目前臨床上常采用的方法是開放式端端吻合術(shù)。開放式端端吻合術(shù)雖有引起腹腔污染之危險(xiǎn)，但能在直視下進(jìn)行操作，技術(shù)較為簡易，容易掌握，既能準(zhǔn)確地縫合和止血，又可使腸壁內(nèi)翻組織減少，避免吻合口的過度狹小。此外，術(shù)前、術(shù)后可適當(dāng)選用有效抗菌藥物預(yù)防感染，故近些年來多采用開放式端端吻合術(shù)。

解剖要點(diǎn)

小腸是消化管中最長的一段，也是消化與吸收營養(yǎng)物質(zhì)的重要場(chǎng)所。小腸上端續(xù)于胃的幽門。下端與盲腸相接，成人小腸全長約5～6m。小腸蟠曲于腹腔中、下部，分為十二指腸、空腸和回腸三部分。十二指腸是小腸的起始部，長約25cm，位置較為固定，呈“C”型彎曲包繞胰頭。十二指腸和空腸交界處形成十二指腸空腸曲，它位于橫結(jié)腸系膜根

部、第二腰椎左側(cè)，并以十二指腸懸韌帶（Treitz ligement）所固定。此韌帶是區(qū)分十二指腸與空腸的重要標(biāo)志。空腸與回腸位于橫結(jié)腸下區(qū)，完全由腹膜所包裹，為腹膜內(nèi)位器官，所以空腸和回腸在腹腔內(nèi)有高度的活動(dòng)性。兩者之間并無明顯分界線，一般在手術(shù)時(shí)可根據(jù)腸管的粗細(xì)、厚薄，腸系膜血管弓的多少、大小以及腸管周圍脂肪沉積的多少來辨認(rèn)。空腸腸管較回腸稍寬而厚，腸系膜血管弓也較大而稀，但脂肪沉積不如回腸多。此外，空腸占小腸上段的40％，回腸占小腸下段的60％；或小腸上段2/5為空腸，下段3/5為回腸。小腸通過扇形的腸系膜自左上向右下附著于腹后壁。小腸系膜由兩層腹膜組成，兩層之間有血管、神經(jīng)及淋巴管走行。遠(yuǎn)端腸系膜含脂肪組織較多，故回腸系膜內(nèi)的血管網(wǎng)不易看清，但系膜內(nèi)的血管弓多于空腸系膜內(nèi)血管弓。手術(shù)時(shí)可根據(jù)上述特點(diǎn)予以區(qū)別。

小腸血液供給頗為豐富，空、回腸的血液來自腸系膜上動(dòng)脈，此動(dòng)脈發(fā)出右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈和15～20個(gè)小腸動(dòng)脈支。小腸動(dòng)脈支均自腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)緣發(fā)出，在腸系膜兩層之間走行，上部的小腸動(dòng)脈支主要分布至空腸，稱空腸動(dòng)脈；下部的主要分布至回腸，稱回腸動(dòng)脈。每條空、回腸動(dòng)脈都先分為二支，與其鄰近的腸動(dòng)脈分支彼此吻合形成第一級(jí)動(dòng)脈弓，弓的分支再相互吻合成二級(jí)弓、三級(jí)弓、甚至四級(jí)弓，最多可達(dá)五級(jí)弓。一般空腔的上1/4段只見一級(jí)弓，越向回腸末瑞，弓的數(shù)目越多。由最后一級(jí)弓發(fā)出直動(dòng)脈分布到相應(yīng)之腸段。小腸的靜脈與動(dòng)脈伴行，最后匯入腸系膜上靜脈至門靜脈，小腸的淋巴先引流至腸系膜根部淋巴結(jié)，再到腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，最后匯入主動(dòng)脈腹部的腹腔淋巴結(jié)而入乳糜池。

適應(yīng)癥

一、各種原因引起的腸壞死（如絞窄性腸梗阻等）。

二、外傷性或病理性小腸穿孔不宜修補(bǔ)者。

三、小腸及其系膜之良性或惡性腫瘤。

四、先天性腸管畸形或后天病變（如結(jié)核等）所形成的腸管極度狹窄。五、一段腸袢內(nèi)有多發(fā)性息肉、憩室存在者。

六、復(fù)雜性腸瘺。術(shù)前準(zhǔn)備

一、胃腸減壓。排空胃腸內(nèi)的積氣和潴留的胃內(nèi)容物，減輕腹脹和毒素的吸收，以免術(shù)中惡心、嘔吐。

二、術(shù)前禁食。

三、術(shù)前需作一些必要的血液生化檢查（如鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力等測(cè)定）、三大常規(guī)檢查以及血型的測(cè)定。

四、補(bǔ)充液體，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。麻醉與體位

連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉（多用于危重或極不合作者），體位取仰臥位。手術(shù)步驟

一、小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù)（開放式）（partial resection of small intestine and anastomcsis）

（一）切口：腹壁切口的選擇應(yīng)根據(jù)病情而定，一般應(yīng)位于病變部分附近。若為小腸梗阻而梗阻部位未能確定，則可選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌切口（于腹直肌中段），也可采用旁正中切口。切口長約8～12cm。

（二）切開腹壁各層組織：切開皮膚、皮下組織。鉗夾、結(jié)扎出血點(diǎn)后，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，然后剪開腹直肌后鞘及腹膜進(jìn)入腹腔。

（三）進(jìn)入腹腔后進(jìn)行腹內(nèi)探查：找到病變腸管，確定病變性質(zhì)后，先在切口周圍鋪好鹽水紗布?jí)|，將擬切除之壞死腸袢托出腹腔之外。

（四）確定切除范圍：一般在離病變部位的近、遠(yuǎn)兩端之健康腸管各5～l0cm處切斷；若為腫瘤，可根據(jù)腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而決定，切除范圍應(yīng)略多一些，并包括區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除，可直至腸系膜根部。

（五）處理腸系膜及其血管：在供應(yīng)切除段腸系膜主要血管兩側(cè)，用止血鉗各分開一裂隙，充分顯露血管，用兩把止血鉗夾住，鉗間切斷血管，兩端分別以4號(hào)絲線結(jié)扎，近側(cè)端應(yīng)作雙重結(jié)扎或加貫穿縫扎一次。以同樣的方法扇形分離、鉗夾，切斷，結(jié)扎兩端邊緣血管弓腸系膜（圖9－34）。

切除范圍 扇形分離切除

圖9－34 處理腸系膜

（六）在切斷腸管之前必須作好污染手術(shù)的隔離措施，上好有鉤止血鉗（Kocher氏鉗）和腸鉗。在擬切除腸袢的

兩端分別用兩把有鉤止血鉗將腸管斜行夾住，使其與腸管橫軸構(gòu)成45～60o角。對(duì)系膜緣腸壁切除較多，可增大吻合口口徑。并保證吻合口有充分的血運(yùn)。用腸鉗在距切緣3～5cm處分別夾住腸管的兩端，注意不能鉗夾過緊、以能阻斷腸內(nèi)容物外流為宜。然后緊貼兩端的有鉤止血鉗外緣切斷腸管，去除病變腸袢，吸盡殘端內(nèi)容物，并用碘伏或鹽水棉球擦拭干凈。

（七）兩斷端并齊后縫閉三角裸區(qū)：將兩斷端靠攏，與系膜側(cè)和系膜對(duì)側(cè)各作一漿肌層縫合，此兩縫線分別距腸管口約0.5cm（系膜側(cè)之縫線，要求能封閉腸壁缺乏腹膜覆蓋之三角裸區(qū)），兩側(cè)縫線結(jié)扎后留作牽引用（圖9－35）。

圖9－35

縫牽引線

圖9－36 后壁全層間斷縫合

（八）吻合腸管：用細(xì)絲線全層間斷縫合吻合口后壁（圖9－36），[或用00號(hào)鉻制腸線全層連續(xù)（或連續(xù)毯邊）縫合，縫合時(shí)應(yīng)從對(duì)系膜側(cè)開始（亦可從吻合口后壁中點(diǎn)開始），每針距腸斷端0.2～0.3cm（邊距），間距約0.3～0.5cm。縫至系膜側(cè)時(shí)，縫針由同側(cè)腸腔內(nèi)向腸腔外穿出，至此轉(zhuǎn)至吻合口前壁的縫合。前壁縫合采用全層連續(xù)內(nèi)翻縫合（Connell氏縫合）]，間斷全層內(nèi)翻縫合吻合口前壁（圖9－37）。即縫針從腸腔內(nèi)粘膜進(jìn)針穿出漿膜，跨越至對(duì)側(cè)漿膜入針穿出粘膜，使線結(jié)打在腸腔內(nèi)，將腸壁內(nèi)翻，完成吻合。

圖9－37 前壁全層間斷縫合

圖9－38 間斷漿肌層縫合

（九）腸管吻合口外層加固縫合：關(guān)閉腸腔后，隨即松開腸鉗，撤除隔離措施，手術(shù)人員以1:2000升汞液（或1:1000新潔爾滅。）沖洗手套消毒，繼用生理鹽水沖洗干凈后再行外層的縫合。即用1號(hào)絲線在距原全層縫線邊緣0.3cm處作一圈漿肌層間斷縫合（Lembert氏縫合），予以加固（圖9－38）。

圖9－39 縫閉系膜切緣 圖9－40 檢查吻合口

（十）縫合腸系膜裂孔：用1號(hào)絲線間斷（或連續(xù)）縫閉腸系膜裂孔，縫合時(shí)應(yīng)注意避開血管，以免造成血腫、出血或影響腸管的血運(yùn)，縫合時(shí)針距要適宜，不留空隙，以免引起術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝（圖9－39）。

（十一）檢查吻合口通暢情況：用拇指和食指捏住吻合口兩端腸壁，以指尖對(duì)合檢查吻合口的通暢程度。一般吻合口大小以能容納兩指尖為宜（圖9－40）。

（十二）關(guān)閉腹腔：將吻合好的腸管輕輕放回腹腔（注意按順序放回，切勿扭轉(zhuǎn)）。分別以4號(hào)絲線和1號(hào)絲線依次縫合腹壁切口各層組織，關(guān)閉腹腔（腹膜可用1號(hào)鉻制腸線連續(xù)縫合）。

二、小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù)（閉合式）

（一）用1號(hào)絲線在兩斷端間越過血管鉗作一排前壁的間斷漿肌層縫合，均暫不結(jié)扎，線頭用血管鉗夾住。再將腸管翻轉(zhuǎn)180o，以同樣的方法縫合后壁。

（二）慢慢抽出縫線底下之血管鉗，同時(shí)拉緊前后壁縫線，分別打結(jié)，剪去線。

（三）在腸系膜無腹膜遮蓋三角裸區(qū)及對(duì)系膜緣作加強(qiáng)縫合。在原縫線外面再作一排間斷漿肌層縫合（Lembert氏縫合）。然后間斷縫合（或連續(xù)縫合）腸系膜裂孔。

三、小腸部分切除側(cè)對(duì)側(cè)吻合術(shù)（partialrecction of small intestine and side to side anustomosis）

（一）切除腸管后，先縫閉兩個(gè)斷端。用1號(hào)絲線繞過血管鉗作連續(xù)的內(nèi)翻褥式縫合，縫線暫不拉緊。

（二）用血管鉗壓住腸壁使其向內(nèi)掩埋，在抽出血管鉗的同時(shí)拉緊縫線，兩角再各縫一針分別結(jié)扎后，留下線頭與第一針縫線再進(jìn)行結(jié)扎，其外再加一排漿肌層間斷縫合，然后作半荷包縫合埋入兩角。最后將封閉的兩斷端腸管處進(jìn)行側(cè)對(duì)側(cè)吻合。

（三）兩斷端分別用腸鉗沿腸管縱軸夾住腸管，長為8～l0cm。用腸鉗夾住腸管后將其并列，注意兩斷端殘留部分應(yīng)以2～3cm為宜，需保持順蠕動(dòng)方向，然后進(jìn)行切開和吻合，切口長度約為6cm。其縫合方法同端對(duì)端開放式吻合法。

（四）縫閉腸系膜裂孔。用1號(hào)絲線間斷褥墊式縫合腸系膜裂孔。術(shù)中注意事項(xiàng)

一、在決定行腸切除吻合術(shù)前，首先應(yīng)判斷腸管的生活力，特別在疑有大段腸管壞死，由于留下的小腸不多，必須爭取多保留腸管時(shí)，須嚴(yán)格鑒定腸管是否壞死就更顯得重要。因此，確定腸管壞死與否，主要根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)、腸系膜血管搏動(dòng)等征象：①腸管是紫褐色、暗紅色、黑色或灰白色；②腸壁變薄、變脆、變軟、無彈性；③腸管漿膜失去光澤；④腸系膜血管搏動(dòng)消失；⑤腸管失去蠕動(dòng)能力。以上現(xiàn)象經(jīng)熱敷后無改善時(shí)，應(yīng)決定切除，二、手術(shù)中應(yīng)做好污染手術(shù)的隔離措施，要妥善保護(hù)手術(shù)野，將壞死腸袢與腹腔及切口隔離開，以減少腹腔及切口的污染。

三、小腸嚴(yán)重膨脹．不便進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，可先進(jìn)行穿刺或切開腸管減壓，減壓后的針孔或小切口可予以修補(bǔ)縫合或暫時(shí)夾閉，待后一并切除。

四、腸系膜切除范圍應(yīng)成扇形，使其和切除的腸管血液供應(yīng)范圍一致。吻合口處腸管的血運(yùn)必須良好，以保證吻合口的愈合。

五、兩端腸腔大小相差較大時(shí)，可將口徑小的斷端切線斜度加大，以擴(kuò)大口徑。差距太大時(shí)、可做端側(cè)吻合。吻合時(shí)必須是全層縫合，使兩腸壁的漿膜面相接觸，以利愈合。

六、腸吻合時(shí)，邊緣不宜翻入過多。以免吻合口狹窄。一般全層縫合應(yīng)距離邊緣0.4～0.5cm。在拉緊每針縫線時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確地將粘膜翻入，否則粘膜外翻而影響吻合口的愈合，甚至引起腸“唇”樣漏，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

七、慢性腸梗阻病人，如近端腸腔明顯增大、水腫，全身情況較差時(shí)，即使勉強(qiáng)吻合，吻合口往往不易愈合。估計(jì)吻合后有不愈合的可能性時(shí)，可行暫時(shí)性腸造口（但以不用為宜）。

八、前壁全層縫合時(shí)，進(jìn)針勿過深，以防將后壁縫入，造成腸腔狹窄。其次，漿肌層縫合不應(yīng)穿通腸腔壁全層，縫線結(jié)扎不宜過緊，以免割裂腸壁。

九、縫閉腸系膜裂孔時(shí)，勿將系膜血管結(jié)扎，也不能將其穿破引起出血，因腸系膜組織疏松，出血后不易止血而形成較大的血腫，甚至可壓迫血管影響腸管的血液供應(yīng)。

術(shù)后處理

一、密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏和呼吸。

二、持續(xù)胃腸減壓，禁食水。

三、術(shù)后取半臥位為宜。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)或自肛門排氣后，可拔掉胃管，開始進(jìn)流質(zhì)食物，如情況良好，3天后改為半流質(zhì)食物，7～8天開始進(jìn)普食。

四、禁食期間應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，同時(shí)給予維生素C和B，以促進(jìn)傷口愈合。

五、預(yù)防感染，可適當(dāng)選用有效抗生素。

六、鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸功能的恢復(fù)，防止術(shù)后發(fā)生腸粘連。

第十一節(jié) 腸套迭復(fù)位術(shù)

適應(yīng)癥

小兒急性腸套迭，灌腸或其他非手術(shù)療法不能復(fù)位者；或疑有腸管壞死者；成人急性腸套迭以及慢性腸套迭等．均適于手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備

同小腸部分切除吻合術(shù)。手術(shù)步驟

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：多取右中腹腹直肌切口，打開腹腔。

三、復(fù)位：右手進(jìn)入腹腔，找到腸套迭的部位，用手指在套迭的頂端將套入部慢慢逆行推擠復(fù)位（圖9－41），注意用力必須持續(xù)、柔和和均勻：切忌將套入部自鞘內(nèi)拉出，以免腸管破裂。將套迭復(fù)位到盲腸部位或套迭近端時(shí)，將此段腸管提到腹腔外，然后用手指輕柔、均勻地將最后一段套入部推擠出來（圖9－42）。

圖9-41從頂端向近端推擠 圖9-42 用手指推出頂端復(fù)位

經(jīng)較長時(shí)間的推擠不能復(fù)位時(shí)，用小指蘸無菌石蠟油，伸入套迭鞘內(nèi)，擴(kuò)張緊縮環(huán)（圖9-43）。手指伸入緊縮環(huán)后先不擴(kuò)張，可先繞緊縮環(huán)一周試探緊縮程度，分離套迭鞘與套入部之間的粘連。取出小指觀察，如有血性液體及臭味，表示腸管已有壞死，不宜擴(kuò)張。如果認(rèn)為可以擴(kuò)張，手法應(yīng)輕柔、緩慢，忌用暴力，以免穿破腸管。如手指不能插入，無法擴(kuò)張時(shí)，可切開鞘部（圖9-44），松解緊縮環(huán)，將套入部復(fù)位，然后縫合腸壁的切口（圖9-45）。

圖9-43 手指擴(kuò)張緊縮環(huán)

圖9-44

切開鞘部松

解

四、檢查復(fù)位的腸管及系膜，如腸管無壞死，也未發(fā)現(xiàn)其他病變，即可將腸管還納腹腔內(nèi)。如果發(fā)現(xiàn)腸管已壞死，應(yīng)行腸切除吻合術(shù)。如病情很嚴(yán)重，才考慮行腸外置或腸造瘺術(shù)。如發(fā)現(xiàn)有引起腸套迭的原發(fā)病變（如腫瘤、憩室等），應(yīng)行相應(yīng)治療。

五、沖洗腹腔后．逐層縫合腹壁切口。術(shù)后治療

一、單純復(fù)位術(shù)后，若無腹脹，術(shù)后次日可進(jìn)流食。

二、切開復(fù)位或行腸切除吻合術(shù)者應(yīng)用抗菌藥控制感染。

圖9-45 縫合腸壁

三、同時(shí)施行腸切除吻合術(shù)者，術(shù)后治療同小腸部分切除吻合術(shù)．

第十二節(jié) 闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是外科常見的一種疾病，闌尾切除術(shù)是最為普通的手術(shù)之一，但有時(shí)很困難，因此，對(duì)每一例手術(shù)均需認(rèn)真對(duì)待。闌尾的位置變異很大，但其盲腸開口位置。總是位于結(jié)腸帶的匯合處，不會(huì)改變（圖9-46）。

圖9-46 闌尾不同的位置

適應(yīng)癥

一、單純性急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀及體征加重，體溫、白細(xì)胞及中性細(xì)胞繼續(xù)增高者。

二、急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或急性闌尾炎穿孔合并腹膜炎者。

三、老年人、小兒及妊娠期闌尾炎，癥狀較明顯者。

四、慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎。

五、闌尾膿腫經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但仍有慢性闌尾炎癥狀者，可擇期行闌尾切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備

一、急性化膿性或穿孔性闌尾炎需給抗菌素治療。

二、對(duì)不能進(jìn)食或嘔吐嚴(yán)重,有脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)液糾正。

三、闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎伴腹脹者,應(yīng)置胃腸減壓管引流。

四、妊娠闌尾炎應(yīng)肌注黃體酮,預(yù)防發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)。麻醉與體位

局部浸潤麻醉、硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉。小兒可選用全身麻醉。仰臥位。手術(shù)步驟

一、闌尾切除術(shù)的切口很多，最常用者為右下腹部斜切口，亦稱為闌尾切口或麥?zhǔn)锨锌凇Ｔ谟吟那吧霞c臍連線中、外1/3交界處，作一與此線垂直的長約5～7厘米的切口。診斷不明確或估計(jì)手術(shù)復(fù)雜，可選用右下腹部經(jīng)腹直肌切口或腹直肌旁切口。切開皮膚和皮下組織，按肌腱纖維方向剪開腹外斜肌腱膜（圖9-47）。

二、以拉鉤將腹外斜肌腱膜向兩側(cè)拉開，顯露腹內(nèi)斜肌。沿腹內(nèi)斜肌纖維方向切開肌膜，然后術(shù)者與助手各持一把彎止血鉗，交替鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌肉（圖9-48），直到腹膜。

三、再用刀柄與手指將肌肉拉開,以擴(kuò)大切口，充分顯露腹膜（圖9-49）。操作時(shí)不可用暴力，尤其在局麻下手術(shù)時(shí)，更要注意輕柔。

圖9-47 切開腹外斜肌腱膜 圖9-48 分離肌肉 圖9-49 顯露腹膜

四、用兩把甲狀腺拉鉤或闌尾拉鉤向兩旁拉開肌肉，術(shù)者與助手各用彎血管鉗反復(fù)將腹膜提起、放松，直至準(zhǔn)確提起腹膜為止，以免誤夾腹腔內(nèi)臟器，在切開腹膜時(shí)用手指捏摸，肯定未將腸壁夾住時(shí)，在兩鉗間將腹膜切開一小口（圖9-50）。

五、以兩把彎止血鉗夾住切開的腹膜邊緣，剪開腹膜（圖9-51），若有膿液溢出，應(yīng)及時(shí)吸盡。切口周圍用紗布?jí)|保護(hù)。因腹膜的彈性較大，腹膜的切口可略小于腹壁切口．以便于以后縫合。

六、切開腹膜后，用拉鉤牽開切口，充分顯露手術(shù)野，將腸管及大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，在右髂窩部尋找盲腸。盲腸的特征是有結(jié)腸帶和脂肪垂。顏色較小腸略顯灰白，找到盲腸后，即可順結(jié)腸帶向下尋找闌尾。用海綿鉗或襯紗布的手指將盲腸輕輕提出切口外，顯露闌尾根部,找到闌尾（圖9-52）。

圖9-50 切開腹膜 圖9-51 擴(kuò)大切口 圖9-52 找出闌尾

七、用組織鉗夾住闌尾尖端的系膜，將闌尾提出切口外，充分顯露闌尾及其系膜，在闌尾根部的無血管區(qū)，用彎止血鉗戳一小口（圖9-53）。

八、用兩把彎止血鉗通過小孔夾住系膜和闌尾血管，在兩把止血鉗之間剪斷系膜

（圖9-54），分別用4號(hào)絲線結(jié)扎，近端系膜結(jié)扎兩道（或貫穿8字縫扎）。若闌尾系膜短小而肥厚，含脂肪較多，或感染水腫，可用彎止血鉗從闌尾尖端的系膜部開始，分段夾住系膜后切斷、結(jié)扎，直到根部使闌尾與系膜完全分離。

九、在距闌尾根部0.5厘米的盲腸壁上，用1號(hào)絲線作一荷包縫合（圖9-55），縫線僅穿漿肌層，暫不打結(jié)。若闌尾根部較粗大，水腫明顯，則行荷包縫合不宜過于靠近闌尾，否則不易將闌尾殘端埋入盲腸壁內(nèi)，若埋入確有困難，可在闌尾切除后用細(xì)絲線間斷縫合盲腸壁，將殘端遮蓋。

圖9-53 戳孔分離系膜 圖9-54 切斷系膜

圖圖9-56 結(jié)扎闌尾

9-55 荷包縫合

十、提起闌尾，用止血鉗在距闌尾的根部0.5cm處輕輕壓榨一下，然后用4號(hào)絲線或7號(hào)絲線在壓榨部結(jié)扎闌尾（圖9-56），用蚊式止血鉗夾住線結(jié)，在其遠(yuǎn)端將線剪斷（闌尾根部炎癥嚴(yán)重或已形成壞疽，壓榨時(shí)恐有壓斷的危險(xiǎn)，則不應(yīng)壓榨，可直接結(jié)扎）。

十一、在闌尾根部的周圍，用紗布遮蓋保護(hù)，以免切除闌尾時(shí)內(nèi)容物污染周圍組織。在闌尾結(jié)扎處的遠(yuǎn)側(cè)約0．5厘米處，用一把止血鉗夾住闌尾，在止血鉗下切斷闌尾（圖9-57）。闌尾殘腔用蘸以純石炭酸的棉簽涂擦，再用酒精、鹽水棉簽依次涂擦。處理完畢，取去紗布。

十二、助手將蚊式止血鉗向盲腸壁內(nèi)推壓闌尾殘端，同時(shí)，術(shù)者將荷包縫線逐漸收緊結(jié)扎，闌尾殘端埋藏于盲腸壁內(nèi)（圖9-58）。

圖9-57 切除闌尾 圖9-58 包埋闌尾殘端

十三、逆行法闌尾切除術(shù)

（一）闌尾位于盲腸后位或因粘連固定不能提出于切口外時(shí)，可將其逆行切除。先將盲腸提起，顯露闌尾根部。

（二）于闌尾根部靠近闌尾側(cè)用彎止血鉗穿過闌尾系膜，再以絲線結(jié)扎闌尾根部。在結(jié)扎遠(yuǎn)端0.5厘米處，用止血鉗夾住闌尾，在結(jié)扎線與止血鉗間切斷闌尾。

（三）闌尾斷端用純石炭酸、酒精和鹽水處理后。再在闌尾根部的盲腸壁上作荷包縫合，將闌尾殘端埋入。

（四）然后逐步分段用彎止血鉗邊夾、邊切斷闌尾系膜，用絲線縫合結(jié)扎闌尾系膜，并分離出整個(gè)闌尾。

十三、仔細(xì)觀察闌尾系膜有無出血，髂窩部有無積液、積濃（若有，應(yīng)用吸引器吸除，必要時(shí)放置煙卷引流）。將盲腸放回原位。清點(diǎn)紗布及手術(shù)器械的數(shù)目。用4號(hào)絲線或2號(hào)鉻制腸線連續(xù)縫合腹膜。

十四、以生理鹽水清洗傷口，用7號(hào)絲線間斷縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。用4號(hào)絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用1號(hào)絲線間斷縫合皮下組織與皮膚。

術(shù)后處理

一般闌尾切除術(shù)后不需特殊處理，病員宜早期離床活動(dòng)。手術(shù)后l～2天進(jìn)流質(zhì)飲食，對(duì)闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎者，則應(yīng)按腹膜炎處理。

第十三節(jié) 膽囊造瘺術(shù)

膽囊造瘺術(shù)（Cholecystostomy）是將膽囊底部切開并插入蕈狀引流管，使膽汁通過引流管流出體外，以達(dá)到解除梗阻、暢通引流、控制感染之目的。

適應(yīng)癥

一、急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽或穿孔，病情危重不能耐受膽囊切除者。

二、膽囊周圍炎，局部水腫、充血、粘連明顯，解剖關(guān)系不清，膽囊切除有困難者。

三、膽總管下段和乏特氏壺腹周圍的惡性腫瘤造成膽道梗阻，作根治術(shù)或內(nèi)引流術(shù)又有困難者；或作為二期手術(shù)的初次手術(shù)，以引流膽汁、減輕黃疸，待全身情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行根治性切除手術(shù)者。

四、膽囊外傷性破裂（底或體部），同時(shí)病人全身情況不良者。術(shù)前準(zhǔn)備

一、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

二、應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。

三、黃疸病人凝血機(jī)制多較差，術(shù)前需用維生素K，術(shù)中應(yīng)用止血?jiǎng)╈o脈點(diǎn)滴。

四、重癥病人應(yīng)輸血。

五、中毒性休克病人應(yīng)積極搶救休克治療，但經(jīng)一段時(shí)間搶救，休克仍無好轉(zhuǎn)者，則應(yīng)邊搶救邊手術(shù)。

六、有腸麻痹或腹脹者，術(shù)前下胃管行胃腸減壓。

手術(shù)步驟

一、切口：右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

二、探查：由于病情嚴(yán)重，不允許廣泛探查腹腔，必要時(shí)僅對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行檢查．首先應(yīng)輕巧分離粘連，顯露膽囊。檢查膽囊有無充血、水腫、壞死、穿孔等。

三、穿刺減壓：顯露膽囊底部，膽囊周圍用鹽水紗墊隔離保護(hù)。在膽囊底部作兩個(gè)同心的荷包縫合，兩荷包縫合間隔距離約0.5cm，提起縫線，暫不結(jié)扎。用穿刺針自荷包縫合中央刺入，抽出膽汁減壓。并送細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。

四、膽囊造瘺：

（一）用尖刀在穿刺孔處切開膽囊底部，用吸引器吸盡膽囊內(nèi)膽汁；如發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，用取石鉗取出。若膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石，可用手輕柔推擠，將結(jié)石移至膽囊內(nèi)再行取出（圖9－59）。

（二）將蕈狀管或帶有側(cè)孔的橡皮管置入膽囊內(nèi)，深約2～3 cm。收緊結(jié)扎兩層荷包縫線，使膽囊壁內(nèi)翻（圖9－60）。

圖9－59 切開膽囊、鉗夾取石、用手指擠出頸部結(jié)石

圖9－60 置引流管 圖9－61 膽囊底縫于腹壁，固定引流管

（三）用生理鹽水沖洗膽囊引流管，觀察有無膽汁外漏，檢查引流管是否通暢。

五、處理引流管、縫合腹壁切口：將引流管從切口（或另戳一小口）引出，把導(dǎo)管周圍膽囊壁縫合2～3針固定在腹膜壁層上。然后在網(wǎng)膜孔處放置一煙卷引流（或開有側(cè)孔的乳膠管）從切口或另作戳口引出腹腔（圖9－61）。逐層縫合腹壁切口，分別將蕈狀引流管與腹腔引流管固定在皮膚縫合線上。

術(shù)中注意事項(xiàng)

一、病人常較危重，少不必要的探查和操作。

二、分離粘連、探查破，有擴(kuò)散感染的危險(xiǎn)。

三、用手指推擠膽囊

手術(shù)應(yīng)爭取時(shí)間，迅速解決膽道的梗阻和感染，盡量減膽囊時(shí)，必須輕柔仔細(xì)，因膽囊壁常較脆弱，容易被撕管內(nèi)結(jié)石時(shí)，應(yīng)避免損傷膽囊管。

四、穿刺膽囊時(shí)，若為白色膽汁，說明膽囊管有梗阻不通，則單純引流膽囊不能解決病人的膽道梗阻和感染問題，應(yīng)同時(shí)考慮行膽總管探查和引流。

五、膽囊引流管應(yīng)選用中號(hào)質(zhì)軟、有彈性的乳膠管，以保證引流通暢。同時(shí)引流管在腹腔內(nèi)的行徑需注意勿扭曲。

六、將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數(shù)針，以防膽汁沿引流管邊緣滲出流入腹腔而引起膽汁性腹膜炎。

七、引流管必須固定在皮膚縫線上，以免在搬運(yùn)病人或因病人翻身而使引流管滑脫。術(shù)后處理

一、休克病人取平臥位，血壓平穩(wěn)后改半臥位。

二、禁食，持續(xù)胃腸減壓。術(shù)后2～3日，腹不脹，腸鳴音恢復(fù)或排氣時(shí)，可拔除胃管，開始進(jìn)全流質(zhì)飲食，并適當(dāng)減少輸液量。進(jìn)食1～2日后，如腹不脹痛，可改半流質(zhì)飲食，停止輸液。

三、靜脈輸液，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，糾正酸中毒，肌注維生素B、C、K。

四、給予廣譜抗生素，直至體溫恢復(fù)正常三日，血白細(xì)胞不高時(shí)為止。

五、危重病人適當(dāng)輸血。

六、術(shù)后第2日拔除腹腔引流。

七、膽囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日記24小時(shí)膽汁引流量、觀察膽汁顏色、混濁度、氣味、有無膿血等。術(shù)后5日起可間斷用生理鹽水沖洗引流管。

八、膽囊引流管一般手術(shù)后2周左右拔除。拔前先試行夾管1～2日，如無不良反應(yīng)，經(jīng)膽囊引流管作逆行膽系造影，顯示膽囊、膽管內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)后，方可撥管，否則，引流管應(yīng)保留至下次手術(shù)時(shí)拔除。

第十四節(jié) 膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)（cholecystectomy）分順行法（由膽囊管開始到膽囊底）和逆行法（由膽囊底部開始到膽囊管）兩種。前者出血較少，手術(shù)方便，一般都優(yōu)先采用。但在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，解剖關(guān)系不清，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，則宜采用逆行法。

適應(yīng)癥

一、急性膽囊炎，發(fā)作時(shí)間未超過48小時(shí)，且病人一般情況尚可者。

二、慢性膽囊炎伴有結(jié)石，或慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作伴有息肉者。

三、膽囊萎縮已無功能伴有臨床癥狀者。

四、膽囊積液或積膿者。

五、膽囊外傷破裂，病人全身情況良好者。

六、膽囊腫瘤。

七、膽囊造瘺術(shù)后需作膽囊切除手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備

一、急癥病人的術(shù)前準(zhǔn)備參見膽囊造瘺術(shù)。

二、慢性病例術(shù)前應(yīng)妥善準(zhǔn)備：糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況，采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術(shù)前配血400～600ml備用。

手術(shù)步驟

一、順行法膽囊切除術(shù)

（一）切口。一般選用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

（二）探查：首先探查肝臟有無充血、腫大、纖維化萎縮、異常結(jié)節(jié)、肝硬化或膿腫等。然后探查膽囊的形態(tài)、大小，有無水腫、充血、粘連和有無壞死與穿孔等情況。輕輕擠壓膽囊能否排空，膽囊內(nèi)有無結(jié)石，膽囊頸及膽囊管內(nèi)有無結(jié)石嵌頓等。再捫診膽總管內(nèi)是否有結(jié)石、蛔蟲，是否增粗或纖維化。胃十二指腸有無潰瘍、腫瘤或憩室存在。總之，應(yīng)在病情允許和需要的條件下盡量先作比較詳細(xì)的探查，再根據(jù)探查所得的情況決定手術(shù)方式和步驟等。

（三）顯露膽總管與膽囊管：膽囊和肝十二指腸韌帶若有粘連，應(yīng)先仔細(xì)分離，以充分顯露肝十二指腸韌帶。用鹽水紗布?jí)|填入網(wǎng)膜孔處，以防止膽汁或血液流入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。用組織剪沿肝十二指腸韌帶右緣縱行剪開肝十二指腸韌帶，仔細(xì)分離出膽囊管、肝總管及膽總管，辨清膽囊管與總管的匯合處。

（四）切斷、結(jié)扎膽囊管：將膽囊管全部游離，在距膽囊管與總管匯合處0.5cm左右，用兩把彎血管鉗鉗夾膽囊管，在鉗間剪斷膽囊管，近膽總管側(cè)斷端作雙重結(jié)扎。

（五）顯露、結(jié)扎、切斷膽囊動(dòng)脈：在膽囊三角內(nèi)鈍性分離出膽囊動(dòng)脈，并確認(rèn)該動(dòng)脈進(jìn)入膽囊壁后才予以鉗夾、切斷并雙重結(jié)扎好近心端，必要時(shí)應(yīng)作貫穿縫合結(jié)扎（圖

9－62）。

圖9－62切開肝十二指腸韌帶，顯露膽管及血管并鉗夾切斷結(jié)扎

圖9－63 鈍、銳性分離順行切除膽囊

（六）分離、切除膽囊：在距膽囊與肝面交界約1cm處，漿膜下注射少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起，再切開漿膜。提起膽囊管，在膽囊與膽囊床之間．鈍性加銳性分離切除膽囊（圖9－63）。

（七）處理膽囊床創(chuàng)面：膽囊切除后，膽囊床創(chuàng)面如有活動(dòng)性出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎或縫扎止血。然后將膽囊窩兩側(cè)漿膜用絲線（或腸線）作間斷或連續(xù)縫合。關(guān)閉膽囊床創(chuàng)面（但有時(shí)為了防止膽囊床處血腫、感染，亦可不予縫合）。

（八）放置引流、縫合腹壁切口：網(wǎng)膜孔處放一根帶有側(cè)孔的橡皮引流管，經(jīng)腹壁另作戳口引出，腹壁切口按層縫合。

二、逆行法膽囊切除術(shù)

先從膽囊底開始，首先游離膽囊，再顯露膽囊血管并結(jié)扎切斷，最后分離出膽囊管直至與肝總管匯合處，并鉗夾、切斷、結(jié)扎，然后縫合膽囊床及放置腹腔引流管。

術(shù)中注意事項(xiàng)

一、要充分顯露手術(shù)野，全部手術(shù)過程要求在直視下進(jìn)行，以免誤傷膽總管、肝管或右肝動(dòng)脈。

二、必須認(rèn)清膽囊管、膽總管及肝總管之間關(guān)系及變異后，才允許進(jìn)行鉗夾、切斷和結(jié)扎等操作，術(shù)中必須仔細(xì)、輕柔。

三、膽囊管殘端不宜超過0.5cm，否則會(huì)引起“膽囊切除術(shù)后綜合征” 及“再生膽囊”。但也不宜過短，以免結(jié)扎部分膽總管而造成膽總管狹窄。

四、膽囊動(dòng)脈要結(jié)扎牢靠，以免結(jié)扎線滑脫造成術(shù)后大出血。

五、游離膽囊時(shí)，要求完整剝離下來，但又要注意勿損傷肝臟。術(shù)后處理

參見膽囊造瘺術(shù)

第十五節(jié) 膽總管探查T管引流術(shù)

膽總管探查及膽總管造瘺術(shù)（choledochostomy）的主要目的是探查膽道的病變，取出膽道內(nèi)的結(jié)石、蛔蟲或血塊等，然后置入T形管。T形管引流可以降低膽道內(nèi)壓力，并有利于膽管炎癥的消退；術(shù)后并可經(jīng)T形管作逆行膽道造影，以便進(jìn)一步了解膽道系統(tǒng)情況。

但是，在膽道手術(shù)中，由于找不到膽總管而終止手術(shù)或反復(fù)手術(shù)的情況時(shí)有發(fā)生，是膽道手術(shù)的難題之一。造成尋找膽總管困難的常見原因有：①膽道再次手術(shù)，粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清；②肝十二指腸韌帶炎性增生；③解剖變異；④硬化性膽管炎；⑤肝門部腫瘤等。手術(shù)過程中，遇到這些情況，可采取下列方法來尋找膽總管。一、十二指腸上段膽總管尋找方法：如膽囊未切除，尋找膽總管困難時(shí)，可沿膽囊管或經(jīng)膽囊管放入探子到膽總管內(nèi)，借助探子捫到膽總管的部位即可找到膽總管。對(duì)膽囊己切除病例，經(jīng)肝十二指腸韌帶右緣縱形解剖分離或在該部位穿刺均未抽到膽汁或無穿刺進(jìn)針落空感而無法找到膽總管時(shí)，則可采用：①橫行分離肝十二指腸韌帶尋找法：先顯露肝十二指腸韌帶，于膽總管十二指腸上段范圍內(nèi)橫行切開肝十二指腸韌帶前面腹膜，仔細(xì)分離后可找到膽總管。若此法仍找不到膽總管時(shí)，則用：②深部穿刺尋找法：可能由于肝十二指腸韌帶炎性增厚，致使膽總管位置較深，這時(shí)可采用此法，即在肝十二指腸韌帶上由前向后穿刺，但深度要夠，方能發(fā)現(xiàn)膽總管。若進(jìn)針深度超過1.8cm以上才抽得膽汁，說明肝十二指腸韌帶極度增厚，由于部位很深，必須沿穿刺針分離切開進(jìn)入膽總管。

二、肝門處肝管尋找法：十二指腸上段膽總管尋找失敗后，可在肝門處仔細(xì)分離顯露肝總管或左、右肝管，再仔細(xì)向下找到膽總管。

三、膽總管十二指腸后段尋找法：上述兩種方法尋找失敗后，可試用此法，但必須特別仔細(xì)小心，嚴(yán)防損傷下腔靜脈與十二指腸壁。

此外還可采用的方法有：

四、經(jīng)十二指腸切開尋找壁內(nèi)段法；

五、經(jīng)肝內(nèi)肝管插管尋找膽總管法；

六、胰后段尋找膽總管法。適應(yīng)癥

一、急性梗阻性化膿性膽管炎。

二、膽道蛔蟲病出現(xiàn)黃疸及膽道嚴(yán)重感染者。

三、膽囊切除時(shí)遇下列情況之一者：①膽總管明顯增粗或管壁增厚者；②膽總管內(nèi)可捫及結(jié)石或蛔蟲者；③膽總管穿刺液呈膿性者；④膽囊內(nèi)有多數(shù)小結(jié)石者；⑤膽囊炎伴有胰腺病變者；⑥有黃疸或過去有黃疸病史者。

四、膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)以下情況者：①阻塞性黃疸；②膽絞痛、畏寒、發(fā)燒或黃疸反復(fù)發(fā)作者；③反復(fù)發(fā)作的胰腺炎并疑有膽管結(jié)石存在者，④膽瘺。

五、已排除其他原因所致，而高度懷疑由于膽道病變引起的上消化道出血者，應(yīng)行膽總管探查。術(shù)前準(zhǔn)備

一、急癥手術(shù)

所有病人都必須進(jìn)行6～24小時(shí)不等的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。

（一）禁食；腸麻痹腹脹嚴(yán)重者安置胃腸減壓。

（二）靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時(shí)輸血或血漿。

（三）適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素。

（四）黃疸者注射維生素B、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基已酸、對(duì)梭基芐胺等。

（五）有中毒性休克時(shí)，應(yīng)積極搶救休克。

二、擇期手術(shù)

當(dāng)病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極糾正，改善營養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療。

三、術(shù)者應(yīng)仔細(xì)了解病史、體檢、化驗(yàn)及各項(xiàng)輔助檢查資料，對(duì)病情有足夠的分析和估計(jì)。

四、結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超，觀察結(jié)石移動(dòng)變化，以防結(jié)石排出膽道，徒施手術(shù)。

麻醉

一般選用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉；必要時(shí)可用全身麻醉。

手術(shù)步驟

一、切口：一般選用正中切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

二、探查：進(jìn)入腹腔后，首先探查肝臟是否正常，再檢查膽總管周圍淋巴結(jié)是否腫大等，胰頭是否腫大或變硬，然后探查胃十二指腸有無潰瘍、腫瘤或憩室等存在，以及脾臟是否充血、腫大等。

三、顯露膽總管：用腹部深拉勾墊鹽水紗墊將肝臟、十二指腸及橫結(jié)腸拉開，使肝十二指腸韌帶拉緊伸直。用鹽水紗布?jí)|填塞在網(wǎng)膜孔處，以防膽汁和血液流入小網(wǎng)膜囊。剪開肝十二指腸韌帶右緣，用彎血管鉗仔細(xì)分離，顯露好膽總管、肝總管及其右側(cè)的膽囊管。

四、切開膽總管。在距十二指腸上緣1cm膽總管處，用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，在兩牽引線之間用空針作穿刺，抽到膽汁證實(shí)為膽總管后，用尖刀在穿刺部位由下向上挑開膽總管前壁一小口，用吸引器吸盡膽汁，再用剪刀伸入膽總管切口內(nèi)向上、向下縱行剪開膽總管前壁約2～3cm。必要時(shí)可向上剪開肝總管，至直視下能顯露左、右肝管開口為度。切開膽總管時(shí)，出血點(diǎn)均應(yīng)縫扎止血（圖9－64）。

五、探查膽總管及左、右肝管：膽總管切開后，如有結(jié)石或蛔蟲，用取石鉗取出，并應(yīng)注意膽總管下端的嵌頓結(jié)石，用刮匙和取石鉗耐心取出。膽總管內(nèi)結(jié)石取盡后，探查左、右肝管。若術(shù)前B超檢查疑有肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，探查左、右肝管應(yīng)在直視下進(jìn)行，經(jīng)左、右肝管口用取石鉗探查，若左、右肝管口存在狹窄時(shí)，應(yīng)切開狹窄后再進(jìn)行探查，務(wù)求在直視下經(jīng)肝內(nèi)一級(jí)肝管盡可能取盡結(jié)石。再用膽道探子謹(jǐn)慎地探查肝總管、左、右肝管及膽總管和膽總管十二指腸壺腹部，判明膽管內(nèi)有無結(jié)石存留，以及膽總管十二指腸開口處是否通暢。膽道探子通過膽總管十二指腸開口進(jìn)入十二指腸時(shí)，有一阻擋突破感覺，同時(shí)在十二指腸前壁可觸到膽道探子頭位于十二指腸腸腔內(nèi)（圖9－65）。如能順利通過探頭直徑為8毫米的膽道探子，即表示其開口通暢，不宜用大號(hào)探頭強(qiáng)行通過，以免損傷壺腹部。應(yīng)用探子探查膽總管時(shí)，均應(yīng)按膽管方向沿膽管壁輕輕滑行，不可用暴力以免損傷管壁。

圖9－64 顯露膽總管，縫牽引線、穿刺、切開膽總管

圖9－65 取石鉗及刮匙取石并擴(kuò)張膽總管下端

圖9－66 沖洗膽道

六、沖洗：取石后，用導(dǎo)尿管插入左、右肝管，用生理鹽水灌洗肝內(nèi)膽管。再將導(dǎo)尿管插入膽總管下端使其通過壺腹部。用鹽水沖洗（圖9－66），若無阻力與回流，表明膽總管下端通暢，導(dǎo)尿管已進(jìn)入十二指腸。若有回流，則說明膽總管下端仍有梗阻因素存在，導(dǎo)尿管未能進(jìn)入十二指腸。在確認(rèn)為下端狹窄后應(yīng)考慮作膽腸內(nèi)引流術(shù)或噢狄氏（oddis）括約肌成形術(shù)。

七、放置T形管：根據(jù)膽總管內(nèi)徑的粗細(xì)選用合適的T形管，注意通向肝門的管臂不宜過長，以免因管端頂住左、右肝管分叉處，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或影響引流等。向下T形管臂長度也要視手術(shù)需要而定。T形管橫臂兩端應(yīng)剪成斜面，在橫臂后壁中央應(yīng)剪一側(cè)孔，或?qū)M臂后壁剪去一條，以利膽汁引流及拔管。修剪T形管妥當(dāng)后，用彎血管鉗夾住，從膽總管切口置入膽總管內(nèi)，再上、下稍加移動(dòng)，證實(shí)T形管在膽總管內(nèi)沒有折疊或扭曲后，方可縫合膽總管切口（圖9－67）。

圖9－67 放置T形管，縫合膽總管切口

及肝十二指腸韌帶

八、用“00”號(hào)羊腸線全層連續(xù)（或間斷）外翻縫合膽總管切口；生理鹽水自T形管稍加壓注入膽總管，觀察縫合口是否有滲漏，若有滲漏應(yīng)補(bǔ)縫1～2針直至不漏為止。

九、絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口：T形管另一端自右側(cè)腹壁另作戳口引出，并固定在皮膚縫線上。

十、引流腹腔、縫合腹壁切口：將煙卷引流管（或帶有側(cè)孔的橡皮引流管）置于網(wǎng)膜孔處，自腹壁切口引出。然后按層縫合腹壁切口并固定好引流管，以免滑出腹腔。

術(shù)中注意事項(xiàng)

一、在炎癥粘連嚴(yán)重的病例（如膽道二次或多次手術(shù)），胃、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等和肝下膽囊窩、腹壁之間可形成廣泛的粘連團(tuán)而致解剖關(guān)系不清。粘連不易分離時(shí)，手術(shù)入路最好要避開原切口，先進(jìn)入沒有粘連的腹腔部分，然后嚴(yán)格沿著肝下緣臟面進(jìn)行分離，將粘連團(tuán)分向下方。如尋找膽總管仍十分困難，應(yīng)先設(shè)法認(rèn)出網(wǎng)膜孔，然后在網(wǎng)膜孔前方用空針作穿刺，在未獲得膽汁之前，決不可輕易切開。可選用已介紹的六種尋找膽總管的方法去找到膽總管。且任何操作都必須在直視下進(jìn)行，以免損傷其他臟器。

二、有膽總管T形管引流而需二次手術(shù)病例，由于膽總管內(nèi)已有引流管存留，進(jìn)入腹腔后可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管之前，決不要輕易拔除引流管。

三、膽總管壁的切口下端至離十二指腸上緣0.5cm止，上端切口則根據(jù)探查需要可高達(dá)左、右肝管，形成一個(gè)大切口，有利于直視下探查肝內(nèi)膽管。

四、探查時(shí)，不應(yīng)只局限于顯露部分，應(yīng)同時(shí)探查左、右肝管，肝總管和十二指腸后段至十二指腸乳頭部分的膽總管，以免遺漏結(jié)石和狹窄的好發(fā)部位。

五、T形管橫臂長度要適當(dāng)，修剪的T形管必須有利膽汁引流和術(shù)后拔管。關(guān)閉膽總管切口要嚴(yán)密，以防膽汁滲漏至腹腔造成膽汁性腹膜炎。且必須在直視下向外引出T形管，防止腹腔段的扭曲、成角。

六、有多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查肝表面，如有局限結(jié)節(jié)、硬變萎縮、膿腫等，應(yīng)考慮相應(yīng)的聯(lián)合手術(shù)治療。

七、在沖洗過程中，向上端沖洗的壓力要適當(dāng)，以免將細(xì)小結(jié)石與膿性膽汁逆行沖入肝內(nèi)膽管，造成人為逆行感染。

術(shù)后處理

一、術(shù)后平臥。無休克者，次日改半坐臥位。

二、術(shù)后將引流管接消毒瓶中（或引流袋），并每天觀察瓶內(nèi)膽汁容量、顏色等。傷口愈合拆線后，一般在術(shù)后10～12天試行夾管。開始可在飯后夾管2小時(shí)，若病人無不適時(shí)，次日可全日夾管，如仍無反應(yīng)，則進(jìn)行T形管膽道造影，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及膽道顯影良好者，夾管48～72小時(shí)后拔管。帶管出院的病人要囑咐注意保護(hù)好引流管，待術(shù)后3個(gè)月后再行第二次手術(shù)。

三、術(shù)后繼續(xù)禁食1～2日。有嚴(yán)重腸脹氣、腸麻痹者，必須作胃腸減壓。禁食期間要補(bǔ)液和維持水、電解質(zhì)平衡。

四、術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素控制感染，有黃疸者繼續(xù)用大量維生素B1、C、K及高滲葡萄糖等護(hù)肝藥物。

五、腹腔橡皮管引流，一般于手術(shù)后48～72小時(shí)拔除。如引流物較多，可適當(dāng)延遲，但最長不能超過一周。拔管時(shí)，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)，逐漸外拔。

六、消毒引流瓶應(yīng)低于床緣20～30cm，以利引流。七、一般手術(shù)后7～8天拆除切口皮膚縫合線。

第十六節(jié) 肝裂傷縫合術(shù)

適應(yīng)癥

外傷性的肝裂傷，伴有明顯腹腔內(nèi)出血，且裂傷邊緣較整齊，組織缺損不嚴(yán)重，不伴有肝內(nèi)重要血管和膽管損傷者應(yīng)進(jìn)行縫合術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備

一、根據(jù)傷員病情，對(duì)伴有失血性休克者進(jìn)行輸血、輸液防治休克治療，盡早手術(shù)。

二、給予抗生素，保肝藥物，吸氧，胃腸減壓等。

三、常規(guī)備皮，一般多選用全身麻醉。

手術(shù)步驟

一、病員取仰臥位。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及手術(shù)單。

二、切口：行右上腹正中旁切口或右上腹直肌切口。切開腹腔后，立即清除積血。如繼續(xù)迅猛出血，應(yīng)用左手食指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前面，捏緊肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈及門靜脈以暫時(shí)止血。然后再繼續(xù)探查肝臟損傷情況。

三、暴露肝臟：為了增加肝臟活動(dòng)度，進(jìn)行徹底探查，可以剪斷左側(cè)三角韌帶，以顯露肝左葉，甚至將左葉牽出切口外。為探查肝下面，也可以將肝圓韌帶結(jié)扎后切斷，并剪斷鐮狀韌帶，將肝下緣向上翻起，以顯露肝的下面。

四、縫合：常見的肝裂傷有線狀撕裂傷及部分撕脫傷等，因損傷不同，可采用不同的縫合方法．

（一）單純縫合：在肝面或肝緣上的線狀裂傷，可用單純縫合法修復(fù)；如有破碎和失活的組織應(yīng)將其切除，充分止血，沖洗干凈后再進(jìn)行縫合。縫合時(shí)應(yīng)用大號(hào)鈍性彎圓針和經(jīng)浸泡較軟的粗腸線，距傷口邊緣1一1.5厘米作褥式縫合，以防割裂肝組織，并保證有足夠的肝組織抵抗縫線的拉力。肝外膜應(yīng)包括在縫線之內(nèi)。縫針必須穿過裂口底部以免留有死腔發(fā)生血腫和感染。如裂口在肝臟邊緣可作全層縫合。

（二）填塞縫合：對(duì)于不能作單純縫合的星形裂傷或缺損較大的傷面，可用附近帶蒂的網(wǎng)膜、肌瓣或止血海綿填入裂口后，再行縫合固定（圖9－68）。

常見裂傷 全層褥式縫合

圖9－68 肝破裂修補(bǔ)術(shù)

五、肝損傷處置煙卷式引流，逐層縫合腹壁切口。

術(shù)后處理

一、觀察血壓、脈搏、呼吸及尿量，測(cè)定血紅蛋白及血球壓積，觀察血容量補(bǔ)充情況。

二、繼續(xù)吸氧、持續(xù)胃腸減壓。

三、繼續(xù)靜脈輸液，應(yīng)用大量廣譜抗菌素．如青霉素或先鋒霉素靜脈滴入，防止感染。

四、觀察腹腔引流液內(nèi)有無膽汁及新鮮血液，若無膽汁及繼續(xù)出血，手術(shù)后48—72小時(shí)可拔除煙卷式引流。

五、術(shù)后，如無腹脹或已排氣，可進(jìn)流食。

第十七節(jié) 脾切除術(shù)

長期以來人們把脾臟看成是一個(gè)可有可無的器官，切除脾臟不防礙人體健康。近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是免疫學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)脾臟的生理功能有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，無脾會(huì)引起（主要是兒童）的免疫功能缺陷等影響已日漸為外科界重視，因此對(duì)脾切除的利弊得失重新進(jìn)行了評(píng)估，從而推進(jìn)了脾臟外科解剖和手術(shù)方式的發(fā)展，脾切除術(shù)（splenectomy）已不是脾臟手術(shù)唯一的方式。

解剖要點(diǎn)

一、脾臟的位置與毗鄰 脾臟是一個(gè)富于血供的淋巴器官，紫紅色，質(zhì)軟而脆，位于左季肋部深處被9～11肋所掩蓋，正常時(shí)肋弓下難以觸及。其外面貼隔，內(nèi)面中部有脾門，脾門與胰尾相鄰，前方與胃相鄰。后方鄰左腎及左腎上腺，行脾切除手術(shù)時(shí)不可傷及周圍臟器。

二、脾的韌帶：除脾門外，脾的各面均被腹膜所遮蓋，腹膜反褶形成韌帶與鄰近器官相連，支持并固定脾臟。進(jìn)行牌切除手術(shù)時(shí)，必須切斷這些韌帶。

（一）脾胃韌帶：為脾門至胃大彎的腹膜皺壁，其上部內(nèi)有胃短動(dòng)、靜脈，下部內(nèi)有胃網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈。此韌帶有時(shí)很窄。使胃大彎與脾門緊密相鄰，切斷此韌帶時(shí)應(yīng)避免誤傷胃壁或引起脾撕裂。

（二）脾結(jié)腸韌帶：是脾下極與結(jié)腸脾曲之間的腹膜皺壁，此韌帶較短，脾切除手術(shù)中切斷此韌帶時(shí)。要注意匆傷及結(jié)腸。

（三）脾腎韌帶：為脾門至左腎前面的腹膜皺襞，其中有脾蒂和胰尾，脾蒂包括出入脾門的動(dòng)、靜脈，淋巴和神經(jīng)。脾切除手術(shù)切斷、結(jié)扎脾蒂的血管時(shí)，注意不可傷及胰尾。

（四）脾膈韌帶：是脾上極與隔肌之間的腹膜皺襞，脾腫大時(shí)它亦隨之而增大，門靜脈高壓癥時(shí)，韌帶內(nèi)的小血管就成為門、腔靜脈間的側(cè)枝循環(huán)徑路，手術(shù)中如果未予以結(jié)扎就切斷韌帶，可引起術(shù)中或術(shù)后出血。

如果上述韌帶和脾蒂過長，使脾不能固定于正常位置．則稱游走脾。

三、脾的血管：脾動(dòng)脈由腹腔動(dòng)脈分出后沿胰腺上緣走向左側(cè)，經(jīng)脾腎韌帶達(dá)脾門附近，進(jìn)人脾門前分上、下兩支或上、中、下三支，再分為二級(jí)或三級(jí)分支進(jìn)入脾門。脾臟除主干發(fā)出的分支外，尚有一支獨(dú)立的上級(jí)動(dòng)脈和下級(jí)動(dòng)脈，前者發(fā)至脾動(dòng)脈的胰段，后者可由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈或脾動(dòng)脈的下支發(fā)出。脾靜脈由脾門處的2～6條（常見為3條）屬支組成，位于脾動(dòng)脈的后下方，行于胰尾和胰體后面上部的胰溝中。脾靜脈比脾動(dòng)脈粗一倍且壁薄，巨脾切除手術(shù)中分離、結(jié)扎此靜脈時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，以免破裂出血。脾靜脈的屬之中包括胰腺支，手術(shù)分離脾靜脈與胰尾時(shí)應(yīng)注意勿損傷胰腺支而出血。

四、副脾：15～40％的人有副脾，多位于脾門、脾蒂、大網(wǎng)膜等處。因脾功能亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除時(shí)，必須同時(shí)切除副脾，否則副脾可發(fā)生代償性脾功能亢進(jìn)。

適應(yīng)癥

一、原發(fā)性脾功能亢進(jìn)：

（一）先天性溶血性貧血：如先天性溶血性黃疸和地中海貧血等。

（二）自體免疫性溶血性貧血。

（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜。

（四）血栓形成性血小板減少性紫癜。

（五）原發(fā)性脾源性中性粒細(xì)胞減少癥和全血細(xì)胞減少癥。

二、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)：

（一）炎癥性的如黑熱病、瘧疾等脾腫大伴有明顯的脾功能亢進(jìn)者。

（二）門靜脈高壓引起的充血性脾腫大和脾功能亢進(jìn)者。

（三）腦磷脂網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病（Gaucher病）和神經(jīng)磷脂網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病（Niemann－pick病）等引起的脾腫大脾功能亢進(jìn)者。

（四）淋巴瘤、白血病、骨髓纖維化癥等疾病引起脾腫大和繼發(fā)性功能亢進(jìn)者。

三、游走脾。

四、脾臟腫瘤。

五、脾臟囊腫、脾膿腫。

六、脾破裂：脾臟破裂全脾切除主要適應(yīng)于以下情況。

（一）脾破裂嚴(yán)重。

（二）脾動(dòng)、靜脈損傷，脾臟失去活力不能保留。

（三）合并嚴(yán)重的聯(lián)合傷或嚴(yán)重出血、休克威脅生命，必須迅速結(jié)束手術(shù)者。

（四）合并腹內(nèi)臟器損傷而腹腔明顯污染。

（五）病理性脾破裂。

（六）老年人脾破裂。術(shù)前準(zhǔn)備

一、外傷性脾破裂常伴有失血性休克，應(yīng)在積極抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)。

二、對(duì)有肝硬化、年老、體弱的病人，要重視對(duì)脾臟的保護(hù)及心、肺的代償功能。門靜脈高壓癥的病人，在腹水消退、病情穩(wěn)定后再手術(shù)。

三、有些擇期施行脾切除者，需特別注意血液學(xué)方面的檢查，矯治貧血和凝血功能異常。麻醉和體位

全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。體位可采用仰臥位，左側(cè)腰部墊高30o；行胸腹聯(lián)合切口時(shí)，墊高45o，略向右側(cè)臥位。

手術(shù)步驟

一、切口：在左上腹經(jīng)腹直肌切口，切口可向左橫行延長成“L＂形。或取左側(cè)肋緣下斜切口。脾周圍粘連嚴(yán)重者，可考慮選用左側(cè)胸腹聯(lián)合切口。

二、探查：

（一）脾臟破裂大出血時(shí)的腹腔探查及處理：開腹后可一邊吸除血液，一邊向脾門及血塊最多處探查，并立即用手捏住脾蒂控制出血，快速清理手術(shù)野，改善顯露。如仍有活動(dòng)性出血，則可能合并有其他臟器或血管損傷，應(yīng)立即查明并及時(shí)處理。

（二）慢性脾病的腹腔探查：包括了解充血性脾腫大的原因，脾臟與周圍組織的關(guān)系，以及脾病所引起的局部解剖上的改變等，從而驗(yàn)證診斷，了解病變和決定術(shù)式。

三、結(jié)扎脾動(dòng)脈：探查完畢后，若因充血性脾腫大而行脾切除，一般先結(jié)扎脾動(dòng)脈，使脾臟縮小、變軟。做法是將胃底向右側(cè)、胃向肝側(cè)牽開，顯露脾胃韌帶，在無血管區(qū)剪開小孔，沿胃大彎向左上結(jié)扎、切斷。胃短動(dòng)、靜脈（圖9－69）靠近脾的上極，可暫不處理。此時(shí)，顯露出網(wǎng)膜內(nèi)的胰尾及部分胰體，在其上緣可觸及或見到有搏動(dòng)的脾動(dòng)脈。用鑷子提起脾動(dòng)脈表面的后腹膜，用長剪刀剪開1～2cm，露出動(dòng)脈，用直角鉗或細(xì)長彎血管鉗分離出脾動(dòng)脈一段約1cm左右，并用鉗帶過兩根粗絲線，作脾動(dòng)脈的雙重結(jié)扎（圖9－70），但不切斷脾動(dòng)脈。

圖9－69 分離脾胃韌帶 圖9－70 結(jié)扎

脾動(dòng)脈

韌帶 圖9－72 分離脾

圖9－71 分離脾結(jié)腸

腎韌帶

四、游離脾臟：脾臟游離的關(guān)健，在于充分地分離和處理脾腎韌帶及脾膈韌帶。尤其是巨大的脾臟，粘連及側(cè)枝循環(huán)較多，操作不容易。可先將脾臟向上翻，結(jié)扎、切斷脾結(jié)腸韌帶（圖9－71），注意勿損傷結(jié)腸壁及結(jié)腸系膜的血管。分離完畢后，再將脾臟向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露脾腎韌帶（圖9－72），并予以分離、切斷、結(jié)扎，然后術(shù)者右手伸入脾膈間，將脾與膈面或肝左葉的疏松粘連行鈍性分離，如為緊密的血管性粘連，則要在直視下鉗夾、切斷、結(jié)扎（圖9－73）。

五、處理脾蒂：術(shù)者右手伸入脾上極的后側(cè)面，將脾臟連同胃底托出腹腔，但避免過度牽拉脾蒂。將尚未處理的胃短動(dòng)、靜脈進(jìn)行結(jié)扎、切斷。然后盡量推離胰尾，使脾蒂游離，用兩把脾蒂鉗和一把大彎血管鉗夾住脾蒂。在近脾側(cè)的血管鉗與脾蒂鉗間切斷脾蒂（圖9－74）。取出脾臟。脾蒂用粗絲線作雙重結(jié)扎，并貫穿縫扎一次。

圖9－73 分離脾膈韌帶 圖9－74 切斷脾蒂 圖9－75 腹腔引流

六、切除脾臟后，需將分離面的出血點(diǎn)處理，并檢查胃短動(dòng)、靜脈以及脾蒂部有無活動(dòng)性出血，如有出血需及時(shí)處理，脾窩處滲血可用熱鹽水紗布?jí)|壓迫數(shù)分鐘。一般在左膈下脾窩處放置橡皮管引流（圖9－75）。

如果脾臟不大，又無粘連時(shí)，不必先結(jié)扎脾動(dòng)脈。術(shù)者可用手將脾臟托出腹腔外，逐個(gè)處理各韌帶，最后結(jié)扎脾蒂部的動(dòng)、靜脈，切除脾臟。

七、副脾的功能與脾臟相同，故當(dāng)脾功能亢進(jìn)（血小板減少性紫癜、溶血性黃疸等）而行脾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)一并將副脾切除，以免癥狀復(fù)發(fā)。

術(shù)中注意事項(xiàng)

一、避免大出血，引起大出血的原因很多，常見的有：

（一）撕裂脾附近的韌帶出血：多因分離脾各附著韌帶尚未充分時(shí)，就急于將脾托出進(jìn)行脾蒂處理。這種出血多為持續(xù)性，常會(huì)招致失血性休克。防止辦法是盡量分離、切斷、結(jié)扎各附著韌帶后再將脾托出。

（二）脾膈韌帶和膈面粘連滲血：雖出血量較少，速度緩慢，但如持續(xù)不停，最后也會(huì)大量失血。術(shù)中最好能在直視下分離此處粘連，分離后要仔細(xì)檢查，如有滲血，需及時(shí)縫扎止血。

（三）撕裂脾門大出血：多發(fā)生在托出脾時(shí)操作不當(dāng)，牽拉過甚，在脾門上方發(fā)生撕裂而大出血。如仔細(xì)操作，避免用力過猛，是可以避免的。

（四）脾動(dòng)脈扎斷大出血：門靜脈高壓癥時(shí)，脾極度充血腫大，脾動(dòng)脈亦相應(yīng)增粗。在胰體、尾部分離結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)，如過于用力，可扎斷脾動(dòng)脈而致大出血。所以，在結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)（特別是近心端第一個(gè)結(jié)時(shí)），用力只是以閉合血管腔為度，以防過于用力而扎斷。萬一發(fā)生，可用左手指按住胰體上方脾動(dòng)脈的近端，控制出血后再處理扎斷處。同時(shí)，在分離脾動(dòng)脈時(shí)，要保持手術(shù)野清晰，避免在血跡模糊中用止血鉗盲目分離或鉗夾，以免刺破其下方的脾靜脈，引起更大的出血。一旦分破脾靜脈，應(yīng)立即用紗布?jí)|壓迫，多可止血。

總之，脾切除術(shù)中發(fā)生意外的大出血，常使病人失血過多，發(fā)生休克，嚴(yán)重影響到術(shù)后的恢復(fù)。為防止術(shù)中意外大出血，除應(yīng)采取防止措施外，還需在術(shù)前作好輸血準(zhǔn)備，包括良好的輸液通道、充足備血等，一旦發(fā)生大出血，可及時(shí)搶救。

二、避免附近臟器損傷，最易損傷的是胃大彎部、胰尾、結(jié)腸脾曲等。發(fā)生的原因是顯露不佳，出血較多時(shí)盲目鉗夾所致。除了術(shù)中仔細(xì)操作、檢查外，在脾切除后還要仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

三、脾破裂引起腹腔內(nèi)大出血時(shí)，病情緊急，施行脾切除就不能象擇期手術(shù)那樣按步就班地進(jìn)行。同時(shí)，在出血后，脾及其附近臟器的正常解剖關(guān)系常不能辨認(rèn)得很清楚。在作緊急脾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）采用左上腹正中旁切口或經(jīng)腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后盡快吸出腹腔內(nèi)積血和血塊，便于找到出血來源。

（二）右手迅速伸入左隔下區(qū)，摸清證實(shí)是脾破裂后，將脾握住向內(nèi)前方托出。如有困難，則可用示指和中指鈍性分離脾后部的腹膜（即脾腎韌帶左葉）。

（三）將厚紗布?jí)|塞入左膈下脾窩部，壓迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作。

（四）用三鉗法處理脾蒂。此時(shí)還需要注意檢查在緊急情況下，是否有誤夾附近臟器（如胃大彎、胰和結(jié)腸等）的情況。

（五）脾切除后，要取盡腹內(nèi)殘留的脾碎塊組織。去除紗布?jí)|后，要檢查和結(jié)扎脾膈韌帶或脾腎韌帶處的止血點(diǎn)。其他和擇期脾切除術(shù)一樣，縫合腹壁前，左膈下須放置引流。

術(shù)后處理

一、觀察有無內(nèi)出血，常規(guī)測(cè)量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。

二、脾切除術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應(yīng)置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴(kuò)張。術(shù)后2～3日再恢復(fù)進(jìn)食。

三、很多施行脾切除術(shù)的病人，肝功能較差，術(shù)后應(yīng)充分補(bǔ)充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的防治措施。

四、注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。

五、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。

六、及時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，如迅速上升達(dá)50×109／L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時(shí)使用抗凝血治療，必要時(shí)手術(shù)治療。

七、術(shù)后第2～3天拔除引流，第7～10天拆除皮膚縫線。

術(shù)后并發(fā)癥

一、腹部并發(fā)癥

①出血：術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的病人。對(duì)于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或膿腫：多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后3～4日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。③術(shù)后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對(duì)于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時(shí)測(cè)定胰淀粉酶，以明確診斷，及時(shí)處理。

二、肺部并發(fā)癥

肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺抽液，進(jìn)一步診治。

三、其他并發(fā)癥

①脾靜脈炎：術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因遠(yuǎn)端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術(shù)后黃疸和肝昏迷：多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時(shí)防治。

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第二篇：教案 腹部手術(shù)(牛)

教

案

第十五講

題目：腹部手術(shù)

學(xué)時(shí)：8學(xué)時(shí)，理論4學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)4學(xué)時(shí)

目的與要求：掌握馬、牛、犬腹部常用切口的定位及其適應(yīng)癥；基本掌握瘤胃切開術(shù)和皺胃變位整復(fù)術(shù)的手術(shù)方法。了解其他手術(shù)要點(diǎn)。

教學(xué)內(nèi)容：

1.腹部手術(shù)概述(introduction to abdominal operations)2.局部解剖(local anatomy of abdomianl wall and cavity)3.腹腔手術(shù)通路(surgical approaches to the abdominal cavity)4.小腸切開術(shù)（small intestine entrotomy）5.小腸切斷與吻合術(shù)intestinal anastomosis)6.腸套疊整復(fù)術(shù)(correction of intussusception)7.大腸切開術(shù)(large intestine enterotomy)8.瘤胃切開術(shù)(rumenotomy)9.牛皺胃切開術(shù)(abomasotomy)10.牛皺胃左方變位整復(fù)術(shù)(surgical correction of left-side displacement on the abomasums in the bovine)11.犬胃切開術(shù)(canine gastrotomy)12.犬幽門肌切開術(shù)(canine pyoromyotomy)13.犬幽門肌成形術(shù)(canine pyloroplasty)14.人工培植牛黃手術(shù)(operations for cultivating calaulus bovis)15.熊活體采集膽汁手術(shù)(operations for draining bile from the bear gallbladder)教學(xué)重點(diǎn)：腹腔手術(shù)通路；瘤胃切開術(shù)和牛皺胃左方變位整復(fù)術(shù)。教學(xué)難點(diǎn)：局部解剖和小腸吻合術(shù)；熊活體采集膽汁手術(shù)。

實(shí)施方法：采取提示、閱讀、總結(jié)、講授的教學(xué)方式；配合投影畫圖、演示等教學(xué)方法。

馬腹部手術(shù)時(shí)間安排：2學(xué)時(shí)

1、閱讀解剖

20分鐘

2、復(fù)習(xí)總結(jié)講授解剖

10分鐘

3、講授各手術(shù)

65分鐘

4、小結(jié)

5分鐘

牛腹部手術(shù)時(shí)間安排：2學(xué)時(shí)

1、閱讀解剖

20分鐘

2、復(fù)習(xí)總結(jié)講授解剖

20分鐘

3、講授各手術(shù)

55分鐘

4、小結(jié)

5分鐘

結(jié)合臨床病例，進(jìn)行兩次實(shí)習(xí)

4學(xué)時(shí)。

講

稿

題目：牛的腹部手術(shù)

應(yīng)用解剖：

一、牛、羊的胃：

（一）瘤胃：

壁面（左面）接膈的左部、脾及左腹壁。

臟面（右面）有瓣胃、皺胃、腸管、肝、胰及左腎。背側(cè)緣

借結(jié)締組織與左膈肌腳及腰肌相附著，后到第4腰椎。

腹側(cè)緣

腹底壁。

前有網(wǎng)胃，后與腸管、膀胱鄰接。

瘤網(wǎng)孔

卵圓形，10×12cm，在第7~8肋間，腹腔高度的中央。噴門

在8~9胸椎下方約10~12cm處，偏左2.5cm.（二）網(wǎng)胃：在左側(cè)劍狀軟骨部，與6~7肋骨相對(duì)。前面靠近心包及肺（2~4cm）黏膜褶呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，所以也稱為蜂窩胃。網(wǎng)瓣孔位于網(wǎng)胃基底上方12~15cm的小彎部，是網(wǎng)胃沖洗術(shù)的通道。

（三）瓣胃：位于正中矢面的右側(cè)，與7~11肋骨相對(duì)。正常時(shí)其內(nèi)容物呈生面團(tuán)樣硬度，梗塞時(shí)堅(jiān)硬如木。

（四）皺胃：約與11~13肋骨下方腹壁相對(duì)，正常時(shí)粥樣內(nèi)容物。

二、牛、羊的腸管

（一）小腸：牛27~49m，羊17~34m。十二指腸，牛1m，羊 50cm。位于右季肋部及腰部，腸系膜較短。第一段起自幽門，向上，在肝的臟面轉(zhuǎn)向后，即形成“乙”狀彎曲。第二段由“乙”狀彎曲向后上方，到髖結(jié)節(jié)附近向上折轉(zhuǎn)，向前形成髂彎曲。第三段與結(jié)腸末段平行，到右腎的腹側(cè)向下移行為空腸。

空腸懸吊于結(jié)腸盤上，后接回腸。

（二）大腸：管徑較馬的大腸細(xì)得多，無縱帶和腸帶。盲腸

牛50~70cm長，羊37cm，圓筒狀，位于右髂部，尖端游離向后。

結(jié)腸

有初袢、旋袢和終袢。旋袢有向心曲順時(shí)針三圈，中心曲，離心曲逆時(shí)針三圈。

三、牛、羊的腹膜臟層

（一）總腸系膜：自脊柱向下左右分開，將結(jié)腸的腸盤及盲腸的一部分包在中間，在旋盤下周緣兩層合并成短的腸系膜。

（二）小網(wǎng)膜：其于肝的臟面，主要止于皺胃和十二指腸的第一段，將網(wǎng)胃包在里面，在肝與十二指腸之間形成一個(gè)網(wǎng)膜孔，可容納1~2指。

（三）大網(wǎng)膜：分淺深兩層，起自于瘤胃的左右縱溝，止于皺胃和十二指腸。大網(wǎng)膜與瘤胃背側(cè)囊的右側(cè)之間形成網(wǎng)膜上隱窩，開口向后，懷孕的子宮也包在其中。

第一節(jié)

牛腹壁切開術(shù)（剖腹術(shù)）

一、適應(yīng)癥：腹腔、盆腔內(nèi)器官疾病的診治。

二、器械：軟組織切開縫合器械、開腹鉤等。用于內(nèi)部病變所預(yù) 需的器械，如腸變位需腸鉗。

三、保定：盡可能站立保定。

四、麻醉：多采用腰旁神經(jīng)干傳導(dǎo)麻醉與浸潤麻醉。

五、術(shù)部：

1、左髂部正中垂直切口：適用于腹腔左側(cè)的探察術(shù)、瘤胃切開術(shù)、網(wǎng)胃探察術(shù)、胃的沖洗術(shù)等。

定位

由髖結(jié)節(jié)向最后肋骨連線，自此線中點(diǎn)起向下垂直切開20~25cm。

2、左髂部肋后斜切口：適用于體形較大牛的網(wǎng)胃內(nèi)探察及胃的沖洗術(shù)，剖腹產(chǎn)等。

定位

自腰椎橫突下方8~10cm起，平行于肋骨，距最后肋骨5cm，切開20~25cm。

3、左髂部前下方垂直切口：適用于皺胃左方變位整復(fù)術(shù)。定位

距最后肋骨5cm，自髖肋腳向下垂直切開15~20cm。

4、右髂部正中垂直切口：適用于右腹腔探察術(shù)、十二指腸到二段手術(shù)。

定位

同左。

5、右髂部肋后斜切口：適用于空腸、回腸、結(jié)腸手術(shù)，以及皺胃右方變位整復(fù)術(shù)、剖腹產(chǎn)等。

定位

較左側(cè)低5cm。

6、右髂部后切口：適用于腸變位、便秘手術(shù)。

定位

在4~5腰椎橫突下方5~8cm，向下垂直切開15~20cm。

7、右側(cè)肋弓下斜切口：適用于皺胃切開術(shù)、剖腹產(chǎn)等。定位

距肋弓5~10cm。自最后肋骨下端起，平行于肋弓切開20~25cm。

8、瓣胃切開術(shù)切口：定位是，右側(cè)肩關(guān)節(jié)水平線與倒數(shù)第3~5肋間交界處，于肋間切開。

9、腹白線及白線旁切口：適用于網(wǎng)胃切開術(shù)。定位 同馬。距劍狀軟骨3~5cm，向后切開20~25cm。

六、手術(shù)方法：牛的腹壁較薄，切開時(shí)應(yīng)小心，尤其是當(dāng)腹壓高時(shí)，更是如此。做馬的腹部手術(shù)多了，突然做一例牛的腹部手術(shù)，更應(yīng)謹(jǐn)慎，否則容易出事故。

在左側(cè)要注意腹膜與瘤胃漿膜的區(qū)別。在右側(cè)要注意腹膜與大網(wǎng)膜的區(qū)別。舉例：左側(cè)，沒隔離就將瘤胃切開了。

第二節(jié)

瘤胃切開術(shù)

一、適應(yīng)癥：瘤胃積食，藥物治療無效；胃內(nèi)異物，如大量的塑料布、繩頭、抹布等等，吉林市江南動(dòng)物園的兩峰駱頭就是此病死的；誤食大量有毒飼料；創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎、網(wǎng)胃心包炎；胃的沖洗術(shù)等。

二、手術(shù)方法

（一）切開腹壁，探察腹腔。

（二）固定縫合瘤胃，隔離腹腔，切開瘤胃。縫合固定瘤胃的方法有：

1、現(xiàn)采用較多的方法是，將隔離巾、瘤胃的漿膜肌層、腹膜縫 合在一起。具體的方法是：

頭側(cè)：隔離巾 → 瘤胃漿膜肌層 → 腹膜（腹橫肌）尾側(cè)：腹膜（腹橫肌）→ 瘤胃漿膜肌層 →隔離巾

連續(xù)縫合，頭尾側(cè)的首尾線分別打結(jié)，隔離巾與腹壁切口間填塞無菌紗布。

2、用腸線將腹膜與瘤胃漿膜肌層縫合在一起，此線可不拆。

3、將胃壁與腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌或皮膚縫合在一起。用什么樣的針是一個(gè)問題，用圓針，穿皮膚很難；用三棱針，損傷大。

（三）取出少量瘤胃內(nèi)容物，放圓孔洞巾，探病。

（四）縫合：縫合瘤胃前向瘤胃內(nèi)填草，或健康牛瘤胃內(nèi)容物最好。瘤胃的縫合是先連續(xù)縫合漿膜肌，徹底沖洗后再內(nèi)翻縫合其漿膜肌層。最后關(guān)閉腹腔。

第三節(jié)

胃沖洗術(shù)

一、瓣胃沖洗術(shù)要點(diǎn)

1、先找到網(wǎng)瓣孔，插管。

2、沖洗要徹底，用溫水，總量可達(dá)500~800斤。

舉例：一家兩頭牛，喂酒糟，重的沖洗徹底，好了；輕的沖洗不徹底，死了。

有一頭牛，吃了拌農(nóng)藥的種子，用自來水沖。

3、邊沖洗邊用手掌隔著瘤胃壁按壓松動(dòng)瓣胃內(nèi)容物。注水時(shí)用手捏住網(wǎng)瓣孔，否則水直接返回瘤胃內(nèi)，效果不佳。最后沖開瓣皺孔，否則大量的水流入皺胃及腸道，影響消化功能。

二、皺胃沖洗術(shù)

1、似瓣胃沖洗術(shù)，最后沖開幽門部。第四節(jié)

皺胃變位整復(fù)術(shù)

一、前言：國外關(guān)于奶牛皺胃變位的病例報(bào)道最早見于1898年，但當(dāng)時(shí)奶牛的飼養(yǎng)方式以放牧為主，產(chǎn)奶量不高，故該病的發(fā)病率很低。1950年由Begg和Fore首先對(duì)本病進(jìn)行了較詳細(xì)的描述和確認(rèn)。上世紀(jì)60年代以后，日本及北歐一些國家較多地采用了集約化技術(shù)飼養(yǎng)奶牛，該病的發(fā)病率迅速上升，隨之對(duì)本病的研究進(jìn)一步加深，主要是從病因?qū)W和病理學(xué)兩個(gè)方面開展研究，均取得了一定的進(jìn)展。

國內(nèi)由我校于1984年最先報(bào)道了奶牛皺胃變位，上世紀(jì)80年代以后這方面的報(bào)道逐漸增多，報(bào)道中對(duì)該病的診斷和治療探討較多，但對(duì)病因及發(fā)病機(jī)理的研究較少，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

隨著奶牛集約化飼養(yǎng)的擴(kuò)大和產(chǎn)奶量的提高，本病的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)。在奶牛養(yǎng)殖業(yè)發(fā)達(dá)的國家，其發(fā)病率均較高，如匈牙利某大型牛場(chǎng)，黑白花奶牛的發(fā)病率高達(dá)11.5%。在我國，近20年來，奶牛集約化飼養(yǎng)的規(guī)模在大中城市近郊地區(qū)迅速擴(kuò)大，其皺胃變位的發(fā)病率也有明顯增加，如上海某大型牛場(chǎng)，發(fā)病率從1985~1990年平均年遞增3%；溫健（2001年）在四川綿陽地區(qū)對(duì)本病進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果是：個(gè)體牛場(chǎng)的發(fā)病率為1~2%，而國營牛場(chǎng)的發(fā)病率高達(dá)8~10%；齊長明（1999~2001年）對(duì)北京郊區(qū)7個(gè)大型奶牛場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，成年奶牛的年平均發(fā)病率為1.8%（6/325）；徐魁梧（1992年）對(duì)南京農(nóng)業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)翀?chǎng)進(jìn)行調(diào)查，其奶牛皺胃變位的發(fā)病率為 3.88%（54/1392）。

牛皺胃變位的發(fā)生相當(dāng)普遍，且多發(fā)生于產(chǎn)后不久的高產(chǎn)奶牛，已成為威脅我國奶牛業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要疾病，所造成的經(jīng)濟(jì)損失較大。我國大部分省份均有牛皺胃變位的報(bào)道，但統(tǒng)計(jì)報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)比國外低，其原因是，有很大一部分病例得不到確診，久治不愈而被淘汰。據(jù)2002年10月統(tǒng)計(jì)，全國奶牛存欄數(shù)為480萬頭，最保守地估計(jì)，年發(fā)病率按2%計(jì)算，全年發(fā)病總頭數(shù)為9.6萬頭（480萬頭×2%﹦9.6萬頭）。另據(jù)了解北京、上海、河南、安徽、內(nèi)蒙古、黑龍江等省區(qū)的情況是，能夠被確診并有效地實(shí)施手術(shù)治療的僅占1/5左右，即約有7.68萬頭（9.6萬頭×4/5﹦7.68萬頭）患牛未能得到確診，或確診后由于技術(shù)水平等原因未能實(shí)施有效地手術(shù)治療而被淘汰。每頭牛平均按1.5萬元計(jì)算，則損失11.52億元（7.68萬頭×1.5萬元﹦11.52億元）。加之醫(yī)藥費(fèi)（每頭按1000元計(jì)算）和奶產(chǎn)量下降（每頭按2000元計(jì)算），兩項(xiàng)損失2.88億（9.6萬頭×0.15萬元），共計(jì)年損失在14億元人民幣以上，同時(shí)患牛本身的價(jià)值及使用年限也會(huì)受到一定的影響。為此對(duì)本病的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及預(yù)防有必要進(jìn)行深入的研究。以便采取有效的預(yù)防措施，降低發(fā)病率；同時(shí)普及和提高廣大獸醫(yī)工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診療水平，提高治愈率，必將產(chǎn)生重大的經(jīng)濟(jì)效益。

皺胃變位（DA）分為左方變位（LDA）和右方變位(RDA)。左方變位是指皺胃由右腹底部瘤胃腹囊右側(cè)的正常位置經(jīng)瘤胃腹囊與腹底壁之間，移至腹腔左側(cè)，留置于瘤胃與左腹壁之間，個(gè)別病例在 左方移位的同時(shí)順時(shí)針（左側(cè)觀）向前扭轉(zhuǎn)，陷入左上腹壁、網(wǎng)胃與膈之間。左方變位后小網(wǎng)膜過度緊張。右方變位則指皺胃在右腹腔范圍內(nèi)，正常位置發(fā)生改變的各種類型。主要包括：①皺胃向前逆時(shí)針（右側(cè)觀）偏轉(zhuǎn)約90度，大彎部朝前，移至于右上腹壁、網(wǎng)胃與膈之間的前方變位；②皺胃因弛緩擴(kuò)張而離開右腹底部正常位置，單純后移或順時(shí)針（右側(cè)觀）偏轉(zhuǎn)約90度，大彎部朝后，移至于肝臟和瓣胃的后上方，嵌置于瘤胃與右腹壁之間的后方變位（皺胃擴(kuò)張）；③皺胃逆時(shí)針（右側(cè)觀）轉(zhuǎn)動(dòng)180~270度，瓣胃原位不動(dòng)，皺胃大彎部朝向后上方，移至于瓣胃上方或后上方，肝臟的后方或旁側(cè)，留置于瘤胃與右腹壁之間的皺胃右方扭轉(zhuǎn)（RTA）；④皺胃連同瓣胃逆時(shí)針（右側(cè)觀）轉(zhuǎn)動(dòng)180~270度，瓣胃原位扭轉(zhuǎn)，皺胃大彎部朝向后上方，移至于瓣胃的后上方，嵌置于肝臟旁側(cè)、瘤胃背囊與右上腹壁之間的瓣—皺胃扭轉(zhuǎn)（OAT）四種類型。臨床上以前兩種類型最為常見。

左方變位時(shí)皺胃內(nèi)多為氣體，液體量較少。右方變位時(shí)，皺胃內(nèi)多為液體，氣體量較少，多伴有皺胃黏膜的潰瘍、脫落，甚至穿孔。

右方變位時(shí)，其內(nèi)容物呈暗黑色，最多可達(dá)56000ml，最后仍取治愈。據(jù)資料報(bào)道，一般放液超過30000ml，預(yù)后不良。

二、手術(shù)方法

（一）左方變位

1、左髂部前下方切口、皺胃減壓整復(fù)固定術(shù)：關(guān)鍵是放氣、復(fù)位與固定。

放氣：開腹后在瘤胃的左側(cè)與左腹壁之間尋找到變位的皺胃，用 帶長膠管的穿刺針放氣，有吸引器最好，否則太慢。

穿固定線：放氣后將皺胃引出腹壁切口外，在皺胃大彎處的大網(wǎng)膜上，緊靠皺胃的大彎（畫圖），用固定線褥是式縫合兩針。固定線的制法是，用一條長約2m的18號(hào)絲線，先刃一半彎三棱針，然后將線對(duì)折，再將雙股縫線刃入另一三棱針即成。

復(fù)位固定：用手掌及小臂將皺胃下壓、并推向右側(cè)腹底壁正常位置，確保復(fù)位后，在助手的指示下，于適當(dāng)位置，分別將兩針由腹內(nèi)穿出腹外。穿針的位置在乳井后方6~8cm，乳靜脈上方4~6cm處。固定針穿出后，在術(shù)者的指示下，由助手將兩線同時(shí)拉緊，并在體外打結(jié)。腹內(nèi)兩線之間決不能夾住腸管。

2、左髂部切口瘤胃減壓整復(fù)法固定法。

3、左髂部切口皺胃及瘤胃減壓整復(fù)法固定法。

4、右髂部切口皺胃減壓整復(fù)法固定法：將幽門上方10cm處的大網(wǎng)膜縫合固定于腹壁切口的腹膜及肌肉上。

5、兩側(cè)切口皺胃減壓整復(fù)法固定法。

6、正中線切口或正中線旁切口皺胃減壓整復(fù)固定法：需仰臥保定。

（二）右方變位整復(fù)術(shù)

取右髂部垂直切口，但位置不能過低，否則腸管脫出，影響操作。舉例手術(shù)錄象。開腹后如皺胃膨脹嚴(yán)重，內(nèi)液體量時(shí)，需將皺胃漿膜肌層與切口頭側(cè)腹膜縫合在一起，與腹腔隔離，切口下角放置滅菌紗布。然后在預(yù)切開處做煙包縫合（畫圖）。于煙包縫合中央迅速一次 性切透皺胃，立即插入胃管，同時(shí)收緊煙包縫合線，間歇性放液。徹底排液后，抽出胃管，沖洗縫合皺胃切口，拆除隔離線，整復(fù)固定，閉合腹腔。

第三篇：教案 腹部手術(shù)(馬)

教

案

第十五講

題目：腹部手術(shù)

學(xué)時(shí)：8學(xué)時(shí)，理論4學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)4學(xué)時(shí)

目的與要求：掌握馬、牛、犬腹部常用切口的定位及其適應(yīng)癥；基本掌握瘤胃切開術(shù)和皺胃變位整復(fù)術(shù)的手術(shù)方法。了解其他手術(shù)要點(diǎn)。

教學(xué)內(nèi)容：

1.腹部手術(shù)概述(introduction to abdominal operations)2.局部解剖(local anatomy of abdomianl wall and cavity)3.腹腔手術(shù)通路(surgical approaches to the abdominal cavity)4.小腸切開術(shù)（small intestine entrotomy）5.小腸切斷與吻合術(shù)intestinal anastomosis)6.腸套疊整復(fù)術(shù)(correction of intussusception)7.大腸切開術(shù)(large intestine enterotomy)8.瘤胃切開術(shù)(rumenotomy)9.牛皺胃切開術(shù)(abomasotomy)10.牛皺胃左方變位整復(fù)術(shù)(surgical correction of left-side displacement on the abomasums in the bovine)11.犬胃切開術(shù)(canine gastrotomy)12.犬幽門肌切開術(shù)(canine pyoromyotomy)13.犬幽門肌成形術(shù)(canine pyloroplasty)14.人工培植牛黃手術(shù)(operations for cultivating calaulus bovis)15.熊活體采集膽汁手術(shù)(operations for draining bile from the bear gallbladder)教學(xué)重點(diǎn)：腹腔手術(shù)通路；瘤胃切開術(shù)和牛皺胃左方變位整復(fù)術(shù)。教學(xué)難點(diǎn)：局部解剖和小腸吻合術(shù)；熊活體采集膽汁手術(shù)。

實(shí)施方法：采取提示、閱讀、總結(jié)、講授的教學(xué)方式；配合投影畫圖、演示等教學(xué)方法。

馬腹部手術(shù)時(shí)間安排：2學(xué)時(shí)

1、閱讀解剖

20分鐘

2、復(fù)習(xí)總結(jié)講授解剖

10分鐘

3、講授各手術(shù)

65分鐘

4、小結(jié)

5分鐘

牛腹部手術(shù)時(shí)間安排：2學(xué)時(shí)

1、閱讀解剖

20分鐘

2、復(fù)習(xí)總結(jié)講授解剖

20分鐘

3、講授各手術(shù)

55分鐘

4、小結(jié)

5分鐘

結(jié)合臨床病例，進(jìn)行兩次實(shí)習(xí)

4學(xué)時(shí)。

講

稿

題目：馬的腹部手術(shù)

應(yīng)用解剖： 軟腹壁與腹腔：

一、腹側(cè)壁的組織層次

1、皮膚：較薄，皮下脂發(fā)達(dá)。

2、皮肌：夾于兩層淺筋膜之間，三角形。位于

第七胸椎棘突

膝褶

淺筋膜在此肌之外聯(lián)合，上連胸腹筋膜，下連腹黃筋膜

3、筋膜下組織：營養(yǎng)良好者充滿脂肪。

4、腹黃筋膜（胸腹深筋膜）：上薄下厚，呈黃色。抗張能力很強(qiáng)，縫合時(shí)要將其縫好。

5、腹外斜肌：遮蓋于整個(gè)腹壁，起自于4~18肋骨下端及肋間肌，斜向后下方。向后下方逐漸變?yōu)楦拱濉Ⅶ陌搴凸砂澹謩e止于白線、髖結(jié)節(jié)和股內(nèi)筋膜。

6、腹內(nèi)斜肌：起于髖結(jié)節(jié)，走向前下方，止于最后肋骨下端、后4~5肋軟骨及白線。向下至膝褶平位變?yōu)殡炷ぃ殖蓛?nèi)外兩層，包圍著腹直肌。上緣較厚，稱為髖肋腳，內(nèi)有旋髂深動(dòng)脈的前支。

7、腹橫肌及腹橫筋膜：起自于腰椎橫突頂端及后10個(gè)肋軟骨內(nèi)面，垂直下行逐漸變位腱膜。構(gòu)成腹直肌腱（筋）膜鞘的一部分。

8、腹膜外脂及腹膜。

二、腹底壁的組織層次：肌質(zhì)基本為腹直肌，起自第4肋軟骨，止于恥骨前緣。

三、腹腔：腹前部（左季肋部、右季肋部、劍狀軟骨部）

腹中部（左髂部、右髂部、腰部、臍部）

腹后部（左腹股溝部、右腹股溝部、恥骨部）

第一節(jié)

馬腹壁切開術(shù)（剖腹術(shù)）

一、適應(yīng)癥：腹腔、盆腔內(nèi)器官疾病的診治。

二、器械：軟組織切開縫合器械、開腹鉤等。用于內(nèi)部病變所預(yù)需的器械，如腸變位需腸鉗。

三、保定：常側(cè)臥保定，有時(shí)可站立或仰臥、半仰臥保定。

四、麻醉：全麻、局麻、針刺、復(fù)合麻醉均可。站立保定時(shí)不能全麻。

五、術(shù)部：

1、左髂部正中垂直切口：適應(yīng)于小腸、小結(jié)腸、骨盆曲的手術(shù)。定位是，髖結(jié)節(jié)止最后肋骨水平線中央，自髖肋腳上緣起，向下垂直切開15~20cm。

2、右髂部正中垂直切口：適用于盲腸底的手術(shù)，定位同左。

3、左側(cè)肋弓下斜切口：適用于左側(cè)大結(jié)腸手術(shù)。定位，距肋弓下方4~6cm，在9~13肋間，與肋弓平行切開20~30cm。

4、右側(cè)肋弓下斜切口：適用于胃狀膨大部及盲腸體、盲腸尖部的手術(shù)。定位同左。剖腹產(chǎn)手術(shù)可取肋弓下斜切口，但要長一些，向后上方擴(kuò)展，即肋弓后下彎切口，也稱為“帝王切口”。

5、腹底臍前部切口：適用于盲腸體、盲腸尖部的手術(shù)。沿正中線或旁開中線1~2cm切開。

6、腹底臍后部切口：適用于直腸、小結(jié)腸、膀胱的手術(shù)。皮膚切口在包皮（乳房）旁側(cè)或旁后側(cè)，而腹黃筋膜以內(nèi)切口可與皮膚切口相對(duì)應(yīng)，或在腹白線上。

六、手術(shù)方法：以髂部切口為例。

一次直線切開皮膚，切開皮肌及其疏松結(jié)締組織、腹黃筋膜。切開腹外斜肌。鈍性分離腹內(nèi)斜肌，必要時(shí)也可切斷。鈍性分離腹橫肌及其筋膜，現(xiàn)露腹膜外脂，剪開腹膜后，用滅菌大紗布保護(hù)切口，令專人保護(hù)。之后進(jìn)行內(nèi)部手術(shù)。剪開腹膜時(shí)用鈍頭直剪。

用5~7號(hào)絲線自下而上連續(xù)縫合腹膜，也可與腹橫肌一起縫合。閉合腹腔前可向腹腔內(nèi)注普魯卡因青霉素。用12號(hào)絲線結(jié)節(jié)等份法分別縫合腹內(nèi)、外斜肌，最后用18號(hào)絲線結(jié)節(jié)等份法縫合皮膚，涂碘酊，打結(jié)系繃帶。

注意：手術(shù)過程中要及時(shí)止血，剪開腹膜前要徹底止血；縫合肌肉時(shí)一定要帶上腹黃筋膜，縫合外面一層時(shí)要少帶一點(diǎn)內(nèi)層組織，以免在組織內(nèi)留有空隙。

第二節(jié)

馬剖腹探查術(shù)

一般取左髂部正中垂直切口，開腹后不要立即入手探察，首先要觀察腹水的量、性質(zhì)、顏色、味、腸管的狀態(tài)等。有多量血液時(shí)應(yīng)除去，找到出血的血管結(jié)扎止血。有淡紅色血樣腹水，應(yīng)考慮是否有腸變位；如有糞渣（胃腸內(nèi)容物），應(yīng)考慮胃腸破裂；如有腸管鼓脹，應(yīng)考慮腸阻塞。腸鼓脹時(shí)，先穿刺放氣，或切開排液后再探查。

用溫生理鹽水浸濕手臂，溫濕大紗布圍繞手臂，覆蓋切口。拇指稍屈于掌內(nèi)，其余四指并攏，緊貼腹膜壁層伸入腹腔。探查的具體方法見教材。關(guān)腹前要徹底探查，切忌發(fā)現(xiàn)一處病變而忽略其他，這是剖腹探查的一條基本原則。清點(diǎn)器械、物品，一件不少后方能關(guān)腹。

第三節(jié)

馬腸管手術(shù)

一、腸便秘疏導(dǎo)術(shù)：選擇適當(dāng)?shù)那锌陂_腹，在腹腔內(nèi)按壓結(jié)糞或向結(jié)糞內(nèi)注藥。按壓時(shí)要使結(jié)糞貼于腹壁，四指并攏，用指腹按壓。

大結(jié)腸便秘時(shí)可向結(jié)糞內(nèi)注射5%重曹或液狀石蠟等。量為3000ml，有時(shí)可達(dá)1萬毫升。注射藥液時(shí)不可過猛，邊注邊按壓。也可注射硫酸鈉（鎂）溶液等。

二、馬腸管側(cè)壁切開術(shù)：適用于便秘疏導(dǎo)無效或腸壁有壞死傾向不宜按壓，以及腸套疊整復(fù)無效時(shí)。開腹后取出腸管，用溫濕大紗布覆蓋腸管并與腹腔隔離。

用兩把腸鉗固定（畫圖），小腸在最膨隆處。小結(jié)腸在縱帶上，縱向（與腸管平行）切開，用紗布止血，不可鉗夾止血。一次或分次取出結(jié)糞，沖洗后做不潔縫合，除去腸鉗，有漏液時(shí)補(bǔ)針。徹底沖洗后不潔手術(shù)階段結(jié)束，進(jìn)入清潔手術(shù)階段，即腸壁漿膜肌層的內(nèi)翻縫合。清拭、還納、關(guān)腹。

注意：分清清潔手術(shù)階段與不潔手術(shù)階段的界限，重新洗手，更換器械。

大結(jié)腸及盲腸取肋弓下斜切口，因取出困難，需縫合，與腹腔隔離后再切開，放洞巾后取出結(jié)糞。似瘤胃切開術(shù)。

三、腸段切除及斷端吻合術(shù)：主要適用于小腸和小結(jié)腸。用四把腸鉗固定（畫圖）后，雙道結(jié)扎其腸系膜血管，剪斷腸系膜及結(jié)扎的血管，呈三角形缺口。剪除腸管并行吻合術(shù)。連續(xù)縫合腸系膜缺口。還納、關(guān)腹。

腸管的吻合術(shù)有：斷——斷；斷——側(cè)；側(cè)——側(cè)吻合。

四、腸套疊整復(fù)術(shù)：幼畜的空腸、回腸移行部多發(fā)。首先在腹腔內(nèi)擠壓，不能牽拉。無效時(shí)將其引出腹外，用溫生理鹽水紗布裹敷，促進(jìn)血液循環(huán)，消腫后再整復(fù)。無效時(shí)分離粘連或向重疊的兩層漿膜間注入甘油后再整復(fù)。無效時(shí)側(cè)壁切開，再不成功，切斷。

整復(fù)后，對(duì)外壁可縫合1~2針，縮經(jīng)，以免復(fù)發(fā)。

五、腸扭轉(zhuǎn)整復(fù)術(shù)：關(guān)鍵是穿刺放氣、放液，或側(cè)切放液后再整復(fù)。放液后容易整復(fù)，還可避免自體中毒。腸管壞死一定要切除。腸管的活力判定，一看蠕動(dòng)，二看顏色，三看腸系膜血管的搏動(dòng)。（舉例）

六、腸嵌閉整復(fù)術(shù)：擴(kuò)大破裂口，整復(fù)后縫合破裂口。當(dāng)小腸通過大網(wǎng)膜孔或破裂孔不能拉出時(shí)，可在腹腔內(nèi)對(duì)此破裂孔一側(cè)的大網(wǎng)膜組織雙道結(jié)扎，切斷后可立即整復(fù)。

七、直腸穿孔修補(bǔ)術(shù)：膨大部以后穿孔，可行直腸內(nèi)縫合。后海穴或尾薦硬膜外麻醉。用中、小號(hào)的全彎針，長線，結(jié)節(jié)或連續(xù)縫合。可用手或器械縫合，器械有直腸縫合器。縫合后涂布抗菌油劑，每日2~3次。也可行腹底壁切開，腹腔內(nèi)縫合。

八、腸瘺修補(bǔ)術(shù)：（瘺：狹窄的病理性管道，有兩個(gè)口，一個(gè)口通外界，一個(gè)口通體腔，長久不愈，排東西。一個(gè)口的為竇道）。

（一）單純縫合瘺孔：適用于大結(jié)腸瘺，以及瘺較小的慢性單純性小腸或小結(jié)腸瘺。

清除瘺口兩側(cè)的腸內(nèi)容物，清潔，拭干，用紗布填塞兩側(cè)腸腔，穿線或用組織鉗鉗夾固定，切開皮膚，小心分離，切除贅生的組織及瘺道，取出填塞的紗布，縫合瘺口，閉合腹壁切口。（畫圖）

（二）切除有瘺腸端：適用于小腸、小結(jié)腸、盲腸尖部的腸瘺。手術(shù)通常是一次完成，有時(shí)也可分二次進(jìn)行。（畫圖）

第四篇：婦產(chǎn)科腹部手術(shù)病人的護(hù)理

最佳答案

術(shù)前（1）心理護(hù)理：耐心解釋手術(shù)情況，消除病人的恐懼心理。

（2）全身準(zhǔn)備情況，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，加強(qiáng)營養(yǎng)。

（3）皮膚準(zhǔn)備：備皮（上至劍突下，下至大腿上1/3包括外陰兩側(cè)腋中線）、淋浴等。

（4）消化道準(zhǔn)備：術(shù)前晚半流質(zhì)飲食，午夜后禁食、水，根據(jù)手術(shù)需要做清潔灌腸，如宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥，禁止灌腸。

（5）陰道準(zhǔn)備：作子宮全切等手術(shù)者，用1：5000P.P陰道沖洗，每日一次，共3日，有陰道流血者行陰道擦洗，并涂龍膽紫。

（6）膀胱準(zhǔn)備：術(shù)前留置導(dǎo)尿。

（7）其它準(zhǔn)備：術(shù)前一日遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗(yàn)，配血。手術(shù)前晚給予服鎮(zhèn)靜劑，格前1小時(shí)肌注基礎(chǔ)麻醉藥，取下假牙，首飾，并準(zhǔn)備好病歷，腹帶等必需用物帶至手術(shù)室。

婦科手術(shù)后護(hù)理：

（1）病室準(zhǔn)備：手術(shù)病人宜集中于一室，以便加強(qiáng)觀察和護(hù)理。

（2）麻醉后護(hù)理：全麻醉者清醒前應(yīng)設(shè)專人護(hù)理。去枕平臥，頭偏向一側(cè)。硬膜外阻滯麻醉和腰椎麻醉病人術(shù)后應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，以免發(fā)生頭痛。

（3）術(shù)后觀察：了解手術(shù)情況和處理，15-30分鐘測(cè)血壓一次，每4小時(shí)測(cè)T、P、R一次，直到正常。注意傷口有無滲血，有無內(nèi)出血等異常情況。

（4）體位：術(shù)后第二天可取半臥位，鼓勵(lì)病人早日離床活動(dòng)，以促進(jìn)康復(fù)。

（5）飲食：一般腹部大手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后1-2天進(jìn)流食，以后逐日改為半流質(zhì)和普通飲食，陰道手術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后1天可進(jìn)半流質(zhì)，在不能進(jìn)食或進(jìn)食不足期間，應(yīng)由靜脈補(bǔ)液。

（6）傷口疼痛：24小時(shí)內(nèi)可根據(jù)醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。

（7）腹脹：一般手術(shù)后48小時(shí)可自行排氣，如腹部排氣，可予肛門排氣，1、2、3溶液灌腸，腹部針灸等，如無效可肌肉注射新斯的明0.5-1mg。

（8）保持導(dǎo)尿管通暢和會(huì)陰清潔：手術(shù)后留置導(dǎo)尿管1-2天，陰道全子宮切除術(shù)和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)留置3-5天，廣泛性全子宮切除和盆腔淋巴清除術(shù)留置5-7天。

（9）陰道手術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)：一般護(hù)理同前。陰道內(nèi)塞紗布者需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取出紗布，并注意觀察有無出血。

回答者： voile

第十三章 婦產(chǎn)科腹部手術(shù)病人的護(hù)理

婦產(chǎn)科腹部手術(shù)病人的護(hù)理

（一）第 1-2 節(jié)

[教學(xué)目標(biāo)] 1．掌握腹部手術(shù)前、后病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及子宮頸癌病人的護(hù)理措施 2．理解子宮頸癌病人的臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理評(píng)估 3．了解子宮頸癌的病理特點(diǎn)、轉(zhuǎn)移途徑 4．運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為腹部手術(shù)病人進(jìn)行健康教育 [教學(xué)重點(diǎn)] 1．腹部手術(shù)前、后病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施 2．子宮頸癌病人的護(hù)理措施 [教學(xué)難點(diǎn)] 子宮頸癌的鏡下病理特點(diǎn) [教學(xué)時(shí)數(shù)] 2學(xué)時(shí)

[教學(xué)方法] 多媒體教學(xué)、理論講授、模型演示、討論 [教學(xué)用具] 掛圖、模型 [教學(xué)程序] 1．復(fù)習(xí)舊課導(dǎo)入新課

（1）提問：①葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌的病理特點(diǎn)有何異同？②如何對(duì)葡萄胎病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)？（2）展示本次課的教學(xué)目的。2．講授內(nèi)容

第一節(jié) 腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理

婦產(chǎn)科手術(shù)根據(jù)手術(shù)途徑分為腹部手術(shù)與陰式手術(shù)。腹部手術(shù)分為剖腹探查術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮切除加附件切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等。

（一）腹部手術(shù)前的護(hù)理 1．護(hù)理評(píng)估

（1）病史：了解病人的情況。

（2）身體評(píng)估：①生命體征：對(duì)體溫、脈搏、呼吸及血壓評(píng)估；②營養(yǎng)及飲食：術(shù)前病人的營養(yǎng)狀況，直接影響病人術(shù)后的康復(fù)；③輔助檢查：血、尿、糞三大常規(guī)及心、肝、腎、肺等重要器官功能的檢查。（3）心理社會(huì)評(píng)估：評(píng)估對(duì)手術(shù)不了解、對(duì)手術(shù)預(yù)后的擔(dān)心產(chǎn)生的心理問題。2．護(hù)理診斷（1）知識(shí)缺乏。（2）抉擇沖突。（3）焦慮。3．護(hù)理措施

（1）心理護(hù)理：與病人交流，減輕焦慮、恐懼心理，樹立對(duì)手術(shù)治療的信心。（2）提供相關(guān)信息：①疾病知識(shí)；②預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；③床上使用便器。

（3）手術(shù)前一般準(zhǔn)備：①營養(yǎng)及飲食：術(shù)前1天晚飯減量，進(jìn)軟食，午夜后禁食；②化驗(yàn)檢查：檢查血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等；③討論術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，如疼痛、排尿方式、腹脹等；④簽手術(shù)同意書；⑤生命體征觀察。

（4）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前沐浴，更衣，剪指甲，手術(shù)區(qū)備皮。（5）腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前一日灌腸2次或口服緩瀉劑。

（6）陰道準(zhǔn)備：子宮全切病人術(shù)前3天用消毒液沖洗陰道，手術(shù)日晨再次陰道沖洗，沖洗后用棉球拭干，在宮頸和穹窿部涂1%甲紫。

（7）休息與睡眠：術(shù)前1日晚按醫(yī)囑睡前給予鎮(zhèn)靜安眠藥。（8）環(huán)境準(zhǔn)備：床邊有監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器，輸液裝置等。（9）其他。

（二）腹部手術(shù)后的護(hù)理 1．護(hù)理評(píng)估

（1）病史：了解手術(shù)情況。

（2）身體評(píng)估：①生命體征：及時(shí)測(cè)血壓、呼吸、心率、脈搏，并與術(shù)前比較；②神志：觀察神志，了解全麻病人的麻醉恢復(fù)情況；③皮膚：觀察切口是否干燥，有無滲血等；④疼痛：評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度等；⑤各種管道：觀察引流管是否通暢。（3）心理社會(huì)評(píng)估：了解病人心理反應(yīng)。2．護(hù)理診斷（1）疼痛。（2）活動(dòng)無耐力。（3）有體液不足的危險(xiǎn)。（4）有感染的危險(xiǎn)。3.護(hù)理措施

（1）密切觀察病情：①生命體征：手術(shù)后每15～30分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓、脈搏和呼吸，連續(xù)監(jiān)測(cè)6次以后改為每4～6小時(shí)1次；24小時(shí)以后，每日2次；②切口：注意有無出血、滲血及紅、腫、熱、痛等；③麻醉的恢復(fù)：全麻病人應(yīng)觀察意識(shí)的恢復(fù)情況；腰麻及硬膜外麻醉病人觀察下肢感覺恢復(fù)；④留置管的觀察：一般負(fù)壓引流液24小時(shí)不超過200ml，留置導(dǎo)尿一般保留12～48小時(shí)；⑤腸道功能恢復(fù)的觀察：一般2～3日恢復(fù)腸道功能。

（2）環(huán)境：術(shù)后24小時(shí)一般住術(shù)后復(fù)蘇室。

（3）臥位：全麻手術(shù)者尚未清醒前應(yīng)有專人守護(hù)，去枕平臥，頭側(cè)向一旁；珠網(wǎng)膜下腔麻醉者，去枕平臥12小時(shí)，硬膜外麻醉者，去枕平臥6～8小時(shí)；術(shù)后次晨取半臥位。（4）心理護(hù)理。

（5）疼痛的護(hù)理：在評(píng)估病人疼痛的基礎(chǔ)上及時(shí)給予止痛。（6）營養(yǎng)及飲食：考慮到腸道恢復(fù)功能。（7）休息與活動(dòng)。

（8）協(xié)助病人提高自我護(hù)理能力。（9）出院指導(dǎo)：制定出院計(jì)劃，進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（三）腹部急診手術(shù)護(hù)理要點(diǎn) 1．心理護(hù)理。2．快速做好術(shù)前準(zhǔn)備

備皮、輸液、配血、導(dǎo)尿、家屬簽手術(shù)同意書等。3．術(shù)后按一般腹部手術(shù)后病人護(hù)理。

第一節(jié)子宮頸癌

（一）病因及病理

子宮頸癌（carcinoma of cervix uteri）是最常見的婦科惡性腫瘤，病因目前尚未完全清楚，病理可分為鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌；其發(fā)生和發(fā)展可分為3個(gè)階段，即不典型增生、原位癌和浸潤癌。子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，少數(shù)可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。

（二）臨床表現(xiàn) 1．生理方面

（1）癥狀：①陰道流血：早期為接觸性出血；②陰道排液：為主要癥狀，繼發(fā)感染后為大量膿性或米湯樣惡臭白帶；③疼痛：為晚期癥狀；④其他癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、大便困難、里急后重等；消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

（2）體癥：進(jìn)行陰道窺器、三合診檢查，觀察宮頸局部病變，了解癌組織浸潤范圍。

（3）輔檢：①子宮頸組織細(xì)胞學(xué)檢查；②碘試驗(yàn)；③陰道鏡檢查；④宮頸及宮頸管活體組織檢查；⑤氮激光腫瘤固有熒光診斷法。2．心理社會(huì)方面

（三）處理原則 1．手術(shù)治療。2．放射治療。

3．手術(shù)治療加放射治療。

（四）護(hù)理評(píng)估 1．病史

了解病人婚姻史、性生活史、慢性宮頸炎病史等。2．身體評(píng)估

了解子宮頸癌的臨床表現(xiàn),及輔助檢查結(jié)果,以明確病變程度。3．心理社會(huì)評(píng)估

評(píng)估病人產(chǎn)生的心理問題的程度及分析產(chǎn)生的原因。

（五）護(hù)理診斷 1．排尿異常

2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(altered nutrition :less than body requirement)3．焦慮(anxiety)4．恐懼（fear）

5．自我形象紊亂(body image disturbance)

（六）護(hù)理措施

1．提供預(yù)防保健知識(shí)。宣傳宮頸癌的高危因素及定期普查早期發(fā)現(xiàn)治療的重要性。2．樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與病人溝通，以便取得病人與家屬的信任和配合。3．術(shù)前準(zhǔn)備，做好陰道與腸道準(zhǔn)備。4．幫助膀胱功能恢復(fù)（1）盆底肌肉鍛煉（2）膀胱肌肉鍛煉（3）導(dǎo)殘余尿

5．保持負(fù)壓吸引管的通暢 6．病情觀察 7．飲食與營養(yǎng) 8．出院指導(dǎo)

9．放療、化療者按放療、化療病人護(hù)理 [教學(xué)互動(dòng)] 舉一個(gè)子宮頸癌病例，學(xué)生分成二組，一組參與制定術(shù)前護(hù)理措施的討論，另一組參與制定術(shù)后護(hù)理措施的討論，由教師評(píng)價(jià)打分。[課后小結(jié)] 本次課重點(diǎn)講述了婦科腹部手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。這是作為婦科護(hù)理人員的最基本的技能，同時(shí)對(duì)子宮癌的病人努力做好健康教育及護(hù)理措施。[復(fù)習(xí)思考題] 解釋名詞 宮頸原位癌 選擇題 A1型題

1．關(guān)于婦科腹部手術(shù)前護(hù)理措施哪項(xiàng)不妥 A 術(shù)前普魯卡因皮試 B 手術(shù)區(qū)備皮 C 保證休息D 術(shù)前1天晚飯盡量吃飽 E 練習(xí)在床上使用便器

2．下列哪項(xiàng)是宮頸癌的早期癥狀 A 接觸性出血 B 陰道大量排液 C 惡病質(zhì) D 反復(fù)陰道出血 E 疼痛

3．一般腹部手術(shù)患者留置導(dǎo)尿的時(shí)間 A 5～7天

B 8～12天 C 10～14天

D 2～3周 E 1～2天

4．腹部手術(shù)備皮范圍為： A 劍突下至陰阜

B 上自劍突下，兩側(cè)至腋中線，下達(dá)陰阜和大腿上1/3處 C 臍下至陰阜

D 臍以下至大腿上1/3 E 臍周圍旁開10cm A 2型題

5．患者，女，40歲，近日由于宮頸癌需作廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)前1天的準(zhǔn)備內(nèi)容不包括 A 灌腸 B 導(dǎo)尿 C 備皮 D 鎮(zhèn)靜 E 化驗(yàn)檢查

6．某女，40歲，因子宮肌瘤擬行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，術(shù)前各項(xiàng)檢查均無異常。術(shù)前3天需做下列何項(xiàng)準(zhǔn)備

A 胃腸道準(zhǔn)備 B 陰道準(zhǔn)備 C 皮膚準(zhǔn)備 D 清潔灌腸 E 禁食 A3題型

某初孕婦，已孕足月，因頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。7．對(duì)該孕婦的護(hù)理措施中，錯(cuò)誤者為：

A 術(shù)前常規(guī)使用呼吸抑制劑 B 將新生兒被服送手術(shù)室備用 C 準(zhǔn)備好新生兒急救用品 D 準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)包、器械 E 備好子宮收縮劑

8．該病人手術(shù)后出現(xiàn)腹脹，處理措施中哪項(xiàng)錯(cuò)誤： A 可予肛管排氣 B 鹽水低位灌腸

C 針刺大腸俞穴 D 皮下注射新斯的明0.5mg E 可食糖、牛奶食物 X型題

10．婦科手術(shù)后病室準(zhǔn)備是：

A 手術(shù)病人宜集中于一室 B 病室保持安靜 C 溫度適宜，空氣新鮮 D 床鋪清潔舒適 E 全身麻醉者需備麻醉床 [參考答案] 解釋名詞

宮頸原位癌：癌變局限于上皮內(nèi)，尚未穿透基底膜，無間質(zhì)浸潤。選擇題

1．D 2．A 3．E 4．B 5．B 6．B 7．A 8．E 9．ABCED [預(yù)習(xí)題] 1．子宮肌瘤的護(hù)理措施 2．卵巢腫瘤的護(hù)理措施 [課后記] 第十三章 腹部手術(shù)病人的護(hù)理

（二）[教學(xué)目標(biāo)] 1．掌握子宮肌瘤、卵巢腫瘤的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施

2．理解子宮肌瘤、卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理診斷 3．理解子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理

4．了解子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià) 5．運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為卵巢腫瘤病人術(shù)前制定護(hù)理措施 [教學(xué)重點(diǎn)] 1．子宮肌瘤、卵巢腫瘤病人的護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)估 2．子宮肌瘤病人的臨床表現(xiàn) [教學(xué)難點(diǎn)] 1．卵巢腫瘤分類 2．卵巢腫瘤的病理特點(diǎn) [教學(xué)時(shí)數(shù)] 4學(xué)時(shí)

[教學(xué)方法] 多媒體教學(xué)、理論講授、自學(xué)輔導(dǎo)、討論 [教學(xué)用具] 多媒體 [教學(xué)程序] 1．復(fù)習(xí)舊課導(dǎo)入新課

提問：①腹部手術(shù)病人術(shù)前一般準(zhǔn)備包括哪些？②如何對(duì)腹部手術(shù)后病人疼痛問題進(jìn)行護(hù)理？ 2．講授內(nèi)容

第三節(jié) 子宮肌瘤

（一）病因

子宮肌瘤（myoma of uterus）是子宮平滑肌組織增生而形成的女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其發(fā)生可能與體內(nèi)雌激素水平過高或長期刺激有關(guān)。

（二）病理

1．目檢：球形實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。2．鏡下：平滑肌纖維呈皺紋狀排列。

（三）分類

1．肌壁間肌瘤（intramural myoma）：最常見，約占總數(shù)的60%～70%。2．漿膜下肌瘤（subserous myoma）：約占總數(shù)的20%。3．粘膜下肌瘤（submucous myoma）：約占總數(shù)的10%～15%。

（四）臨床表現(xiàn) 1．生理方面

（1）癥狀：①月經(jīng)改變：為常見癥狀，主要為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短及不規(guī)則陰道流血；②白帶增多：肌瘤使宮腔面積變大所致；③下腹包塊及壓迫癥狀：下腹部可捫及包塊，并可伴有壓迫癥狀；④疼痛：發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或合并紅色變性時(shí)，可發(fā)生急性腹痛；⑤不孕或流產(chǎn)。（2）體征：婦科檢查，子宮呈不規(guī)則或均勻增大、質(zhì)硬。（3）輔檢：①B超；②宮腔鏡、腹腔鏡等。2．心理社會(huì)方面：

（五）處理原則

應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位，有無癥狀，患者年齡及生育要求等全面考慮。1．保守治療

（1）隨訪觀察：適合肌瘤小、無癥狀或已近絕經(jīng)期患者，可每3～6個(gè)月定期檢查一次。（2）藥物治療：用于肌瘤小而月經(jīng)量多，已近絕經(jīng)期或某些暫不能手術(shù)者。2．手術(shù)治療

凡肌瘤較大或癥狀明顯，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，可考慮手術(shù)，一般行全子宮切除術(shù)。

（六）護(hù)理評(píng)估 1．病史

既往的月經(jīng)史、生育史，是否有不孕、流產(chǎn)史或長期使用雌激素。2．身體評(píng)估

了解子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)。3．心理社會(huì)評(píng)估

評(píng)估月經(jīng)改變?cè)斐傻男睦碛绊憽?/p>

（七）護(hù)理診斷 1．感染。2．營養(yǎng)失調(diào)。3．知識(shí)缺乏。4．自我形象紊亂。

（八）護(hù)理目標(biāo) 1．病人感染得到控制。2．病人貧血得到糾正。

3．病人獲得有關(guān)子宮肌瘤及健康保健知識(shí)。4．適應(yīng)術(shù)后生活方式。

（九）護(hù)理措施

1．幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病。2．強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查，嚴(yán)格用藥的意義。3．注意陰道分泌物的觀察。

4．注意病情觀察，進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理，觀察陰道流血的量、性質(zhì)、顏色等。5．作好術(shù)后護(hù)理

子宮全切或肌瘤切除的病人，術(shù)后按婦科腹部手術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理。6．出院指導(dǎo)

手術(shù)病人出院1個(gè)月后到門診復(fù)查。

（十）護(hù)理評(píng)價(jià)

1．病人體溫正常，分泌物無臭味。2．病人面色紅潤，精神良好。

3．病人能敘述子宮肌瘤保守治療的注意事項(xiàng)或肌瘤術(shù)后的自我護(hù)理措施。4．病人能敘述子宮全切術(shù)后的性生活應(yīng)對(duì)措施。

第四節(jié) 子宮內(nèi)膜癌（課堂自學(xué)）

（一）病因及病理

子宮內(nèi)膜癌（carcinoma of endometrium）是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌。以腺癌為主，多見50歲以上婦女，其生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好，常發(fā)生直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移。

（二）臨床表現(xiàn) 1．生理方面

（1）癥狀：①陰道流血；②陰道排液；③疼痛。（2）體征：婦科檢查子宮增大、變軟。（3）輔助檢查：分段診刮。2．心理社會(huì)方面

（三）處理原則：以手術(shù)為主

（四）護(hù)理評(píng)估 1．病史

評(píng)估時(shí)注意年齡、肥胖、糖尿病、少育、不育、絕經(jīng)推遲及用過激素替代治療。2．身體評(píng)估

了解子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)。3．心理社會(huì)評(píng)估

評(píng)估其家庭鄰里關(guān)系、心理社會(huì)反應(yīng)等。

（五）護(hù)理診斷 1．焦慮。2．知識(shí)缺乏。

（六）護(hù)理目標(biāo) 1．病人焦慮減輕。

2．病人獲得有關(guān)子宮內(nèi)膜癌的治療護(hù)理知識(shí)。

（七）護(hù)理措施 1．作好防癌知識(shí)宣傳 2．作好心理護(hù)理。3．做好放療病人的護(hù)理。4．化療病人的護(hù)理。5．藥物治療的護(hù)理。6．出院指導(dǎo)。

（八）護(hù)理評(píng)價(jià)

1．病人能說出一些緩解心理應(yīng)激的方法。

2．病人能說出子宮內(nèi)膜癌治療、護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。

第五節(jié) 卵巢腫瘤

（一）卵巢腫瘤概述

卵巢腫瘤（ovarian tumor）可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)為良性腫瘤，常見的有漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤等；惡性腫瘤常見的有漿液性囊腺癌，粘液性囊腺癌和未成熟畸胎瘤等。

（二）臨床表現(xiàn) 1．生理方面

（1）癥狀：初期一般無癥狀。

（2）體征：婦科檢查：良性腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，呈囊性，可活動(dòng)；惡性腫瘤多為雙側(cè)，實(shí)質(zhì)性、質(zhì)硬，表現(xiàn)凹凸不平，活動(dòng)差，常伴腹水。（3）輔檢：①B超；②腫瘤標(biāo)記物測(cè)定；③腹水細(xì)胞學(xué)檢查；④腹腔鏡檢查。2．心理社會(huì)方面

（三）卵巢腫瘤的并發(fā)癥 1．蒂扭轉(zhuǎn) 2．破裂 3．感染 4．惡變

（四）處理原則

對(duì)于直徑<5cm，疑卵巢瘤樣病變者可隨訪觀察，其他卵巢腫瘤一經(jīng)診斷，就應(yīng)手術(shù)。1．良性腫瘤

患側(cè)附件切除術(shù)或全子宮及附件切除術(shù)。2．惡性腫瘤

手術(shù)為主，輔以化療及放療，手術(shù)范圍為全子宮及雙側(cè)附件切除，并酌情作大網(wǎng)膜切除術(shù)。

（五）護(hù)理評(píng)估 1．病史

詢問年齡、不同類型的卵巢腫瘤好發(fā)的年齡不一樣。2．身體評(píng)估

了解卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)。3．心理社會(huì)評(píng)估

病人常有疑慮的心理反應(yīng)，害怕惡性腫瘤。

（六）護(hù)理診斷 1．疼痛。2．營養(yǎng)失調(diào)。3．絕望。

（七）護(hù)理目標(biāo)

1．病人疾病疼痛減輕或消失。2．病人營養(yǎng)失調(diào)得到糾正。3．病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（八）護(hù)理措施

1．作好心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2．腹腔化療病人護(hù)理。3．作好隨訪。4．合理飲食及營養(yǎng)。

（九）護(hù)理評(píng)價(jià) 1．病人自訴疼痛減輕。

2．病人能列舉保證營養(yǎng)的方法，精神良好。3．病人能積極配合各種檢查、治療及護(hù)理。[教學(xué)互動(dòng)] 針對(duì)本次課教學(xué)內(nèi)容及自學(xué)內(nèi)容，提出十個(gè)問題，請(qǐng)同學(xué)舉手搶答，最先舉手者答題，答對(duì)一題得2分，答錯(cuò)一題扣2分，最后累計(jì)每位同學(xué)分?jǐn)?shù)，評(píng)選出得分最多者給予獎(jiǎng)勵(lì)。[課后小結(jié)] 本次課介紹及自學(xué)了三種婦科腫瘤，要求同學(xué)們掌握子宮肌瘤、卵巢腫瘤的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施，理解子宮內(nèi)膜癌的護(hù)理措施；由于學(xué)時(shí)有限，每種腫瘤的疾病特點(diǎn)只能簡要介紹，同學(xué)們課后可翻閱《婦產(chǎn)科學(xué)》本科教材，以加深對(duì)本次課的理解。[復(fù)習(xí)思考題] 解釋名詞 卵巢皮樣囊腫 選擇題 A1型題

1．子宮粘膜下肌瘤患者，主要的早期癥狀是 A 下腹包塊 B 貧血

C 疼痛 D 月經(jīng)過多，經(jīng)期延長 E 不孕

2．卵巢腫瘤最常見的并發(fā)癥是

A 蒂扭轉(zhuǎn) B 破裂 C 感染 D 惡變 E 變性 3．最常見的子宮肌瘤為 A 漿膜下肌瘤 B 粘膜下肌瘤 C 肌壁間肌瘤 D 子宮頸肌瘤 E 子宮肌腺瘤 A2型題

4．某婦女60歲，絕經(jīng)多年，近日有少量不規(guī)則陰道流血，婦檢子宮增大，變軟，應(yīng)考慮 A 老年性陰道炎 B 宮體癌 C 宮頸糜爛 D 卵巢癌 E 宮頸癌

5．已婚未生育的年輕婦女患單個(gè)較大宮體肌壁間肌瘤，經(jīng)量明顯增多，最恰當(dāng)處理應(yīng)是： A 隨訪觀察 Ｂ 雄激素小劑量治療 C 經(jīng)腹肌瘤切除術(shù) D 子宮大部切除術(shù) E 子宮全切除術(shù) A3型題

某40歲婦女，右下腹腫塊多年，為囊性，表面光滑，活動(dòng)性大，B超提示卵巢腫瘤。昨日憋尿后排便突感右下腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，拒按腹部 6．該婦女可能是 A 蒂扭轉(zhuǎn) B 囊腫破裂 C 囊內(nèi)感染 D 惡性變 E 急性闌尾炎破裂 7．該婦女最適當(dāng)?shù)闹委熓?A 手術(shù)切除 B 化療 C 手術(shù)+化療 D 放療 E 化療+放療 8．該患者出院，健康指導(dǎo)有 A 開展防癌宣教 B 按醫(yī)囑隨診

C 術(shù)后按醫(yī)囑休息調(diào)理 D 督促患者每年接受婦科普查 E 以上都是 X型題

9．子宮肌瘤患者，哪些可暫行保守治療： A 突出于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤 B 肌瘤紅色變性 C 肌瘤增大迅速 D近絕經(jīng)期癥狀不明顯者 E 經(jīng)量稍多，肌瘤小 10．良性畸胎瘤的特征是：

A 常發(fā)生于絕經(jīng)期 B 表面光滑呈灰白色

C 多為單側(cè)，中等大小 D 囊內(nèi)含皮脂樣物、牙齒等 E 易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn) [參考答案] 解釋名詞

卵巢皮樣囊腫：即成熟囊性畸胎瘤，常發(fā)生于生育年齡，是青春期前后常見的卵巢瘤，多為單側(cè)，中等大小，表面光滑呈灰白色，囊壁較厚，囊內(nèi)含皮脂樣物、毛發(fā)、牙齒、軟骨等成分，易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，有2%-4%腫瘤可發(fā)生惡變。選擇題

1．D 2．A 3．C 4．B 5．C 6．A 7．A 8．E 9．BDE 10．BCDE [預(yù)習(xí)題] 1．外陰、陰道手術(shù)病人的護(hù)理 2．陰道手術(shù)病人的護(hù)理 [課后記]

第五篇：腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案

腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案

(草案)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組

(2003年8月)

腹部手術(shù)切口疝是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為2％一11％，其發(fā)病常與切口

感染、手術(shù)操作不當(dāng)、腹內(nèi)壓增高和其它全身性因素如：營養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等有關(guān)。典型的切口疝診斷較容易，B超和CT有助于確定診斷和了解缺損大小。

1，腹部手術(shù)切口疝的分類

腹部手術(shù)切口疝的分類應(yīng)包括兩部分：疝環(huán)缺損的大小和疝環(huán)缺損的部位

根據(jù)疝環(huán)缺損的大小分為：

(1)小切口疝

疝環(huán)最大距離<3cm，(2)中切口疝

疝環(huán)最大距離3cm一5cm，(3)大切口疝

疝環(huán)最大距離5—10em；

(4)巨大切口疝

疝環(huán)最大距離

≥lOcm

根據(jù)疝環(huán)缺損的部位分為：

(1)中線切口疝(包括臍上中線切口疝，臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝L

(2)側(cè)腹壁切口疝(包括肋緣下切口疝，腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝)：

各種文件記載時(shí)要包括部位、具體位置、大中小分型和缺損大小的數(shù)字。具體列舉如下：

臍上正中小切口疝(2．5cm)或

臍上、下正中大切口疝(8cm)或

側(cè)腹壁肋緣下中切口疝(4cm)；或

側(cè)腹壁肋髂間巨大切口疝(13cm)；

2，腹部手術(shù)切口疝的治療

腹部手術(shù)切口疝不能自愈，均需手術(shù)治療。對(duì)于全身情況差．心肺功能不全或有其它內(nèi)科合并癥的病人，要進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備后再選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

對(duì)無切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在切口愈合后3-6個(gè)月行修補(bǔ)手術(shù)；

對(duì)有切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在感染控制和切口愈合后1年行修補(bǔ)手術(shù)；

已接受過采用修補(bǔ)材料行修補(bǔ)手術(shù)感染的復(fù)發(fā)疝，應(yīng)在切口愈合1年以后再修補(bǔ)，并建議再次手術(shù)前取原感染切口處的皮下組織作細(xì)菌培養(yǎng)，如為陰性可用新材料修補(bǔ)如為陽性則用抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再手術(shù)。

伴有污染創(chuàng)面的腹部手術(shù)切口疝使用直接縫合修補(bǔ)。如果缺損大，可用自體組織移植或用可吸收人工材料修補(bǔ)。創(chuàng)面污染不重，可在充分術(shù)前準(zhǔn)備下采用聚丙稀網(wǎng)片修補(bǔ)，不宜使用聚四氟乙烯及其復(fù)合材料修補(bǔ)。

急診手術(shù)時(shí)，原則上不同時(shí)使用不可吸收材料修補(bǔ)腹部手術(shù)切口疝。

手術(shù)方法選擇

小切口疝：建議使用1-0的Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，所用縫線的長度和切口長度比最好為4：l

中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對(duì)合組織有張力時(shí)，需使用修補(bǔ)材料修補(bǔ)

大切口疝：巨大切口疝：最好采用修補(bǔ)材料修補(bǔ)

腹部手術(shù)切口疝使用材料的選擇和修補(bǔ)方法(附件，)

圍手術(shù)期處理

術(shù)前處理

積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。

嚴(yán)密檢測(cè)呼吸功能，包括常規(guī)胸部x線檢查，肺功能測(cè)定及血?dú)夥治觥?duì)有呼吸功能不全病人的要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備：

肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周行手術(shù)。通過深呼吸進(jìn)行胸廓及膈肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。

對(duì)于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。可在術(shù)前2-3周始將疝內(nèi)容還納腹腔，用腹帶束扎腹部。在束扎初期，應(yīng)密切觀察患者的呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭。第一周應(yīng)隔日行血?dú)夥治龊?天行1次肺功測(cè)定。后2周可根據(jù)患者情況，適當(dāng)延長上述檢測(cè)時(shí)間。

準(zhǔn)備2-3周后，患者的肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)便可手術(shù)。

術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染率，特別是對(duì)于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝、使用大塊生物材料修補(bǔ)和切口可能遭受消化道細(xì)菌

污染的病人，應(yīng)常規(guī)地預(yù)防性使用抗菌藥物。

手術(shù)后處理

(1)術(shù)后應(yīng)使用抗生素2-3天，或根據(jù)病人情況而定。

(2)要保證閉式引流的通暢和無菌。根據(jù)引流量(引流量少于10mL／d)在術(shù)后3-5天內(nèi)拔除引流物。手術(shù)創(chuàng)面大，引流物多時(shí)，可適當(dāng)延長拔管時(shí)間。撥除引流物后仍要注意

局部有無積液、積血。發(fā)現(xiàn)積液、積血時(shí)要隨時(shí)抽吸。

(3)術(shù)后注意體溫變化及經(jīng)常查看傷口。如果術(shù)后體溫仍持續(xù)升高和傷口紅腫，要警惕傷口感染的發(fā)生，要給予抗生素治療，并重視局部處理。

(4)術(shù)后早期病人可在床上活動(dòng)，2—3天后可下地行走。術(shù)后要用腹帶加壓束扎2周，并繼續(xù)使用腹帶3—6個(gè)月。術(shù)后3—6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。