第一篇：現場督導促進科室工作持續改進

現場督導促進科室工作持續改進

按照“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的評審方針，5月19日下午，醫院達標辦邀請相關專家對急診科評審達標進展情況進行檢查和現場指導。院領導鄭軍、牟杰陪同檢查，醫務科長代偉及各臨床科室主任、護士長參加活動。督導專家先后對急診科功能建設、布局、人員構成、設備運行、制度落實等進行實地查看。現場詢問工作人員崗位職責及應知應會知識掌握情況。針對急診科的工作特點，重點考察急診救治流程和醫護人員的急救能力。最后由急診值班醫師、護士模擬演示“急性有機磷農藥中毒并心跳呼吸驟停”病人的應急搶救，對救治演示過程中的每一個細節進行點評指導。通過督導，大家受益匪淺。一致認為，通過一個多月的加班達標進程，取得了一定的成績，在科室建設、醫護人員履職意識，特別是學習意識、服務意識、應急意識和急救能力等方面較前明顯提高。對檢查中發現的問題和薄弱環節，大家充分理解，逐條梳理，立即整改。特別應加強急危重病人搶救過程中的協調配合、流程掌握和急救設備操作能力，強化日常應急演練，做到人人熟練掌握。醫院標準化建設任重道遠，但評審達標工作目標已定，不能拖延。急診科全體人員將按照醫院達標辦的統一部署，明確責任、人人參與，針對督導檢查反饋情況，認真組織相關學習，反復演練，積極整改。在做好達標材料準備的同時，做好日常工作，把標準化要求落實到日常工作中，從而實現建設功能完善、富有效率、救治規范、群眾滿意的科室工作目標。

急診科

代方魯

第二篇：科室持續改進方案

中醫醫院科室

開展持續改進檢查評估工作自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，腦病科對照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，近日，在全科范圍內進行了全面細致的自查，現將自查報告匯報如下：

一、我科基本情況

我科現有主任醫師1名，副主任中醫師1名，主治醫師3名，住院醫師4名，其中中醫類別執業醫師>60%。有專門的重癥病室及普通病房，及治療室。開設病床56張，開展有特色的中醫醫療技術項目14項，包括艾灸、針刺、中藥貼敷、中藥泡足治療等。我科中醫臨床路徑管理的病種有2個，主要為中風急性期、眩暈，并制定了相關的實施方案。

二、自查情況

依照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，從中醫藥特色優勢、隊伍建設、科室建設及管理及中醫臨床路徑和中醫診療方案四個方面進行了全面細致的自查。1.我科工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并嚴格中落實。

2.我科中醫類別執業醫師占執業醫師比例為65%，符合中醫藥人員配備的相關規定。我科主任具備副高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作20年，符合科室建設與管理指南的相關要求。

3.我科定期開展中醫臨床知識的相關培訓，要求全科醫務人員參加，并考核。臨床醫師對中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

4.中醫診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴格執行，各診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫師如期指導下級醫師開展診療活動。

5.以中醫內容為指導，嚴格執行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，記錄齊全。

6.積極開展中醫護理辨證施護和中醫護理技術操作，開展多項中醫護理操作技術。

7.我科實行中醫臨床路徑2個，重點病種3個，臨床醫師熟練掌握中醫臨床路徑實施方案及重點病種中醫診療方案，在臨床診療活動中切實應用，不斷提高臨床療效。

自我院2013年6月份迎接省中醫藥管理局二級中醫醫院登記評審后，醫院根據評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關負責人主要負責整改和落實。我科并根據制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我科尚存在一些問題和不足。主要表現為以下幾方面：

1.科室建設相關設施不夠齊全，人才結構也有待于進一步優化。

2.部分病歷文書書寫欠規范，部分病歷書寫過于簡單。

3.非藥物中醫治療人次比例相對欠缺

4.不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力尚需進一步提高。

5.中醫臨床路徑實施不夠完善。

盡管我科各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務，面對嚴峻的挑戰和考驗。我科將嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》要求，加強內涵建設，全面提高醫療質量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫療技術隊伍，盡職盡責為保障人民的健康服務。

第三篇：手術科室質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進 330 手術科室質量管理與持續改進

1．住院患者均有適宜的診療計劃；

（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。

（六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

2．持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟；

3．實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度；

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）1．有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴格執行大中型手術術前討論制度；

5．圍手術期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價

①各種醫學文書書寫是否及時、規范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。

②發現重大手術病案未報醫務部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術病例無術前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發現術前準備不足、非手術適應癥、麻醉選擇不當、輸血不合理、預防應用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術術前平均住院日措施扣1分；

⑥手術待床日應<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現場考核9位醫務人員對本專業手術分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（4）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。（5）應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（3）有主管部門監管。8．加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容； 9．加強“二次手術”管理。有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、管理和控制制度，無相應制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

（3）把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

（4）對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。

（5）主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫務人員

10、在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

11、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（★）

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

12、嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）

4、嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。C 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。E醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。F接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。G醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。H信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

13、、有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

15、有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件的發生。

16、根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。

17、實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★）

18、建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（★）

19、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）： 醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。

（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。

（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。

（7）根據數據分析，采取有針對性的改進措施 20、麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復蘇室床位與手術臺比＞1∶3。

（2）麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。

（3）復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（4）對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。

（5）對設施設備進行定期維護。

21、有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）：：：

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

（1）有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。

（2）患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。

（3）轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結果記錄在病歷中。（4）有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。（5）準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。

22、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★）（1）醫院有急診搶救和會診的相關制度。（2）有明確的會診時限規定。（3）相關科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質量管理的病種。

24、臨床路徑質量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

27、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

31、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四篇：科室質量管理與持續改進工作方案

婦產科質量管理和持續改進工作方案

1．科室醫療質量管理小組要完善和落實各項醫療規章和制度,醫療診療規程,各級崗位職責,做到每項醫療行為有制度有規程,各級崗位職責有落實;要提高醫療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫務人員的“三基”培訓。

2．嚴格執行十三項核心制度，科室設兼職質控員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

3．嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。5.嚴格按照手術分級管理制度，對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，并做記錄。

6．凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指征、手術方案、術中可能出現的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

7．疑難病例討論是一種需要各醫師積極參與、互助，利用醫院現有資源優化醫療過程、提高工作效率、減少醫療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫療質量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

8． 完善醫療文書書寫規范，加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。.9．確保住院病人醫護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。

10．建立完善的急診急救制度，責任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程；加強對衛生法律法規知識的學習。

第五篇：醫技科室質量管理與持續改進

醫技科室質量管理與持續改進

謝 風

醫技科室的編設及特點

檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內鏡中心、中心實驗室、康復科(理療科)

1、技術專業化和相對獨立性。

2、為臨床診療提供客觀依據，也指導臨床工作。

3、技術發展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學的不斷出現。

4、服務方式從輔助檢查職能轉向治療職能。

5、投入成本高，收益大。

醫技科室質量管理

1、逐步建立切實可行的單項質量考核指標。如單項質量控制情況（室內質控、室間質評）、診斷符合率、病理報告合格率等。

2、診斷要準確。

3、報告單書寫必須規范，應確切、全面、客觀描述所發現病變的位置、大小、形態、性質和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應記載，各種檢查按報告時限及快速報告。

4、制訂各項技術操作規程并落實執行。

一、臨床檢驗質量管理與持續 改進（35分）檢 查 依 據

《醫療機構臨床實驗室管理辦法》 衛醫發2006第73號2006.6.1日施行 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫療廢物管理條例》 國務院令 第 380 號 2003.6.4.《醫療機構醫療廢物管理辦法》 衛醫發第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛醫發2002第27號

《臨床檢驗操作規程編寫要求》（中華人民共和國衛生行業標準WS/T227-2002）ISO15189 檢查項目

1.依法開展臨床檢驗管理 2.實驗室文件管理體系 3.檢驗科設置及相關要求

人員資質、組織結構、試劑與設備管理 4.臨床實驗室生物安全的管理 5.檢驗報告的管理 6.檢驗與臨床的溝通 7.檢驗全過程的管理 實驗前、中、后的質量控制 室內質控、室間質評

這一條實質是要對臨床檢驗項目和技術實行準入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術和方法不經論證隨意進入臨床應用的局面。在本辦法公布實施前已經開設的檢驗項目要補辦登記手續，對實施后新設立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。

此條款更進一步規定了實驗室在設立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛生部下達的可以收費的檢驗項目，衛生部醫政司出版的《全國臨床檢驗操作規程》上所列的檢驗方法。

如何滿足臨床需求？

項目 報告時間 檢驗結果 解釋咨詢

目前在一些醫院的臨床科室中設立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：

1.從事檢驗的人員大多不是專業檢驗人員；

2.絕大多數此類實驗室沒有參加臨床檢驗的室間質量評價，也沒有開展室內質控工作； 3.一個檢驗項目在同一醫院內有多個實驗室出具報告；

4.在購置檢驗設備上往往是低水平的重復購置，造成了醫療資源的浪費。這些存在的問題嚴重影響了檢驗結果的準確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫療糾紛。

檢查依據《辦法》 “ 第6條醫療機構臨床實驗室提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要；第9條 醫療機構臨床實驗室應當集中設置，統一管理，資源共享；第14條醫療機構臨床實驗室應當按照衛生部規定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應檢驗費用。”

為什么要建立和健全各項規章制度？

是確保檢驗質量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運行的重要基礎工作，也是實驗室為達到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進行管理體系持續改進所必不可少的依據。因此各種規章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進和改善的過程。

實驗室在建立和健全各項規章制度時應考慮以下幾個方面：

1.實驗室的規章制度應有系統性。規章制度應能反映實驗室管理的系統特征，應對實驗室在提供臨床檢驗服務過程中的所有影響因素作出規定。同時各規章制度之間，應做到層次清楚、連接緊密、結構合理。因此在制定規章制度時要從實驗室管理的整體出發，在統一規劃、統一步驟下進行。

2.實驗室規章制度應具有適宜性和可操作性。實驗室規章制度的制定應充分考慮實驗室的規模、特點和發展方向；應充分考慮實驗室所服務對象的特點及范圍；應充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質以及本實驗室以往管理的經驗等因素。同時還應充分考慮本實驗室人員的素質、技能和培訓程度。

3.實驗室規章制度的法規性。由于實驗室的規章制度是實驗室從事臨床檢驗服務、規范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規范化的準則，是帶有強制性的、必須執行的文件，因而制定規章制度必須遵循國家及各級政府的法規、法律、規章和條例，也必須遵循各級衛生行政部門所下達的行政規定。4.實驗室規章制度的完整性。

5.規章制度的格式。規章制度的格式應由實驗室根據自己的實際情況來確定，但應包括：該規章制度的執行者和監督者；對規章制度執行情況的檢查及修改的時間間隔；有關獎懲的規定。

實驗室的規章制度確保其完整性至少應包括以下幾個方面：

（1）有關人員管理方面的規章制度。其中應包括各級各類人員的崗位職責、專業技術人員的繼續教育以及定期考核制度；

（2）有關實驗室的環境、設施、安全及衛生管理方面的制度；（3）有關樣品的采集、運輸、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有關儀器、設備的采購、驗收、管理、使用、維護、校準及修理的制度；（5）有關檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；

（6）有關檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領用及消耗的制度；（7）檢驗結果質量保證方面的制度；

（8）應對實驗室的記錄作出規定，其中應包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；

（9）有關檢驗結果管理的規定。其中包括結果的發放方式，報告的格式和內容，以及有關保護患者隱私的規定；

（10）對違反規章制度行為的預防及糾正措施，以及有關獎懲的規定；（11）對服務對象投訴的處理規定。

《臨床檢驗操作規程編寫要求》規定，每個檢驗項目應具備該標準“操作規程的內容要求”中“3.1”的“3.14”的內容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標準相關規定執行。操作規程應參照廠家說明書來編寫，如有更改應說明原因。

操作規程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產品說明書不能簡單代替操作規程。并有定期對操作規程進行修改的程序規定。

本專業（工作室）工作人員必須對操作規程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴格按照操作規程進行檢驗工作應是考核內容之一。

關于儀器操作的操作規程，其內容應該有 1.儀器名稱及型號； 2.生產廠家； 3.檢測范圍； 4.檢測原理； 5.參數設置； 6.開、關機程序； 7.校準程序； 8.常規操作程序； 9.使用、保養、維護程序； 10.儀器的基本技術性能；

11.運行環境； 12.常見故障及處理； 13.其他事項。

檢查依據《辦法》 “ 第11條 醫療機構臨床實驗室應當建立健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關技術規范和標準，保證臨床檢驗質量；第15條 醫療機構臨床實驗室應當有分析前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，并由醫療機構組織實施；第22條 醫療機構應當加強臨床實驗室質量控制和管理。醫療機構臨床實驗室應當制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。

查閱記錄：上崗培訓考核記錄（新入科、輪崗人員）

檢查檢驗科組織結構圖：檢驗科內各級管理層清晰、職責明確

檢查員工個人檔案，包括：

個人基本信息、家庭基本情況、學歷學位證書、技術職稱證書、培訓記錄、發表文章、課題和成果

實驗室應當具備與開展臨床檢驗項目適應的專業技術人員、場所、設施、設備。

必要的人力、設備和環境條件是實現實驗室工作目標和管理的人力資源和物質基礎，沒有上述資源，任何工作目標和管理都會成為空中樓閣而無法實施。

各專業組可有兼職質控員，實驗室應成立質控小組。質量負責人負責質量管理活動的全面監督檢查工作。如檢測系統的完整性、穩定性的檢查，室內質控、室間質控的執行情況，“失控”及“不合格”項目原因分析及處理，定期分析和總結科內質量情況，提出持續改進意見等。

培訓途徑有：學習班、進修、實驗室內輪轉等。學習內容主要是所從事檢驗工作方法學原理、儀器使用、維護、具體操作、質量控制、臨床意義。由醫院（或醫院委托本科室）進行考核，合格后，由醫院批準上崗。

實驗室還必須具有與開展的檢驗項目相適應的設備。

這里的設備是一個大的概念，它包括開展此項目的相適應的儀器、器材、試劑、供應品、校準品及其他必須的設備。

這里的相適應是指其在質量標準、技術指標以及其數量上都應符合所開展項目的要求。場所指的就是實驗室場所條件和其環境條件。由于環境條件對檢驗結果有重大影響，因而實驗室管理者必須對環境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗項目對環境條件的要求。

檢驗設備的校準對保證檢驗結果的準確、可靠十分重要，因此對檢驗結果有影響的各類檢驗設備必須有校準計劃，特別是大型檢驗儀器。根據不同儀器及工作情況不同，應規定：

1.校準日期間隙。如日校準、月校準、季校準、年中校準、年校準及特殊情況下的校準（如出現故障維修后，檢測結果失控時等情況）；

2.規定校準方（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）；

3.如本實驗室校準，要規定所使用的校準品（應使用同一檢測系統的校準品）、校準方法； 4.驗收標準等。不論何方標準，必須有完整的校準記錄（含標準后的各種數據）。

檢查依據《辦法》 “ 第10條 醫療機構應當保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應的專業技術人員、場所、設施、設備等條件。第12條 醫療機構臨床實驗室專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。二級以上醫療機構臨床實驗室負責人應當經過省級以上衛生行政部門組織的相關培訓。第19條 診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具。”明確提出：實驗室應設置檢驗醫師崗位，提供診斷性報告的人員應當是注冊的執業醫師。這是我國臨床檢驗實驗室的薄弱環節，也是造成實驗室與臨床脫節的主要原因之一。

檢查依據《辦法》 “ 第23條 醫療機構臨床實驗室使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。第24條醫療機構臨床實驗室應當保證檢測系統的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。

實驗室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應選用與該檢驗方法相應的高質量的儀器和試劑。基本要求是：

1.凡是從國外進口的儀器，必須有國家注冊文件；國內生產的儀器必須有生產許可證及批準文件。大型分析儀器不得使用未經注冊或批準的儀器；

2.耗材應符合國家相應規定（國家標準或行業標準），暫無標準者，應使用符合檢驗質量要求的產品。

3.試劑種類繁多，凡是需經國家監督管理部門批準的試劑，必須使用經批準、檢定合格的試劑；凡規定“批批檢”的試劑必須使用經“批批檢”合格的試劑；凡暫未規定必須批準的試劑，廠方應出示質量文件，其內容至少應包括：（1）準確性（含校準口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩定性等。定性及半定量試劑應有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。

4.實驗室應保證檢測系統的完整性及專一性，在無確切可靠的證據時，反對不同檢測系統中各組成（儀器、試劑、校準品、質控品等）的混用。

實驗室場所條件包括：實驗室在醫療衛生機構中所處的位置，實驗室的面積和布局、通風、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動等。對有相互影響的檢驗項目要進行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。同時對影響檢測質量的區域的進入和使用，對有可能造成生物危害的區域的進入都應加以有效的控制。并且明確控制的對象和范圍。

由于環境條件并不是僅僅依靠實驗室自己的努力能夠解決的，而是需要醫療衛生機構領導及管理部門的支持和保障。

檢查依據《辦法》 “ 第17條臨床檢驗報告內容應當包括：1.實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。2.檢驗項目、檢驗結果和單位、參考范圍、異常結果提示。3.操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間。4.其他需要報告的內容。第18條臨床檢驗報告應當使用中文或者國際通用的、規范的縮寫。保存期限按照有關規定執行。”

建立“危急值”報告制度。

危急值報告項目可根據醫院實際情況而定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗指標； 報告重點對象是急診科、ICU、手術室等部門的急危重癥患者；

臨床科室口頭或電話接獲危急值報告者須完整、準確地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，確認無誤。

檢查依據《辦法》“第22條醫療機構應當加強臨床實驗室質量控制和管理。醫療機構臨床實驗室應當制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。第32條醫療機構臨床實驗室應當建立質量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、檢驗結果、報告發放等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。”

檢查依據《辦法》

第25條 醫療機構臨床實驗室應當對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制，繪制質量控制圖。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第26條 醫療機構臨床實驗室室內質量控制主要包括質控品的選擇，質控品的數量，質控頻度，質控方法，失控的判斷規則，失控時原因分析及處理措施，質控數據管理要求等。

第27條 醫療機構臨床實驗室定量測定項目的室內質量控制標準按照《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》（GB / 20032302-T-361）執行。

檢查依據《辦法》“第28條 醫療機構臨床實驗室應當參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間質量評價。第29條醫療機構臨床實驗室參加室間質量評價應當按照常規臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢驗結果的真實性。醫療機構臨床實驗室對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。醫療機構應當對床旁臨床檢驗項目與臨床實驗室相同臨床檢驗項目常規臨床檢驗方法進行比對。第30條醫療機構臨床實驗室應當將尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。臨床檢驗項目比對有困難時，醫療機構臨床實驗室應當對方法學進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質量保證措施。第31條醫療機構臨床實驗室室間質量評價標準按照《臨床實驗室室間質量評價要求》（GB/ 20032301-T-361）執行。

”

檢查依據《辦法》“第15條 醫療機構臨床實驗室應當有分析前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，并由醫療機構組織實施。第16條醫療機構臨床實驗室應當建立臨床檢驗報告發放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。第25條 醫療機構臨床實驗室應當對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制，繪制質量控制圖。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。”

二、病理質量管理與持續改進（25分）檢 查 依 據

《病理科建設與管理指南（試行）》衛辦醫政發〔2009〕31號

《執業醫師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。

國務院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫療廢物管理條例》 國務院令 第 380 號 2003.6.4.《醫療機構醫療廢物管理辦法》 衛醫發第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛醫發2002第27號

檢 查 依 據

中華人民共和國獻血法

1998年10月1日施行 醫療機構臨床用血管理辦法（試行）

衛醫發1999第6號 臨床輸血技術規范

衛醫發〔2000〕184號

醫學實驗室質量和能力認可準則在輸血醫學領域的指南 ISO15189:2008 血站質量管理規范

吉林省醫療機構輸血科（血庫）基本標準（試行）檢查項目

1.依法開展輸血管理 2.輸血科設置及相關要求 3.嚴格掌握輸血適應癥，合理用血 4.輸血質量監控

5.輸血前、后的質量管理 6.輸血風險的告知

《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》

醫療機構臨床用血，由縣以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給。醫療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

第十九條 醫療機構因應急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：

（一）邊遠地區的醫療機構和所在地無血站（或中心血庫）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫療措施所不能替代；

（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫療機構應當在臨時采集血液后十日內將情況報告當地縣級以上人民政府衛生行政主管部門。

4、輸血質量監控

內容：

輸血不良反應管理規程 方法：

查閱文件、病歷

現場問詢（輸血科、病區醫護人員）標準結果：

有管理規程

輸血反應者病例記錄、處理符合要求 人員回答準確

6、輸血目的和風險的告知

四、醫學影像質量管理 檢 查 依 據

《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》 《放射診療管理規定》 《執業醫師法》 《放射診療許可證》 《大型醫用設備配置許可證》

1、依法服務且滿足診療要求

2、醫學影像診斷報告的管理

3、落實全面質量管理與改進制度

4、執行技術操作規范