第一篇：文登市農村合作醫療管理委員會文件

文登市農村合作醫療管理委員會文件

?文合委發[2011]2號

文登市2011年度新農合實施細則

?各鎮、街道辦事處、開發區、南海管委、埠口港管委，各新農合定點醫療機構，各新農合經辦機構：

? 根據省和威海市新型農村合作醫療的相關政策，2011年各級進一步提高新型農村合作醫療補助標準。根據我市實際情況，經市政府同意，對我市2011年度新型農村合作醫療的籌資標準和補償標準進行相應調整。現將有關事項通知如下：

一、籌資標準

? ? 2011年，我市農村合作醫療籌資額提高到300元。其中，個人出資標準為50元，各級財政補助標準為250元。

二、補償標準

補償模式采用住院統籌+門診統籌(包括慢性病門診統籌)模式。住院統籌+門診統籌是指通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償。在我市定點醫療機構就診的住院費用和門診費用實行即時結算報銷。

（一）住院費用補償標準

? ? 2011年起，第一人民醫院葛家院區、市立醫院大水泊分院在新農合制度中，收費標準及報銷標準均按一級醫院執行。

參加新型農村合作醫療人員符合規定的住院費用，從住院統籌基金中支付，住院費用報銷的起付線一、二、三級醫院分別為200元、500元、500元。參合農民在同一處醫院住院，一年內只扣除一次起付線。? 納入報銷范圍的住院費，報銷標準為：

1、本市一級定點醫院住院費用的報銷比例為80%。

2、文登市開發區醫院本部、文登市立醫院本部，住院費用報銷比例為60%。?

3、文登市婦女兒童醫院住院費用報銷比例為65%。?

4、文登市整骨醫院住院費用報銷比例為40%。

5、經本市新農合經辦機構轉診備案到三級醫院及我市以外醫院診治的，住院費用報銷比例為30%。到三級醫院及我市以外醫院住院治療的參合患者，持相關單據、手續到所在地定點醫院辦理報銷，定點醫院給予即時結報。未經本市新農合經辦機構轉診備案到三級醫院及我市以外醫院診治的，住院費報銷比例為經轉診備案的50%。

? ? ?

6、國家基本藥物和省增補藥物全部納入報銷范圍，基本藥物實行零差率銷售的醫療機構，住院費中的基本藥物費用報銷比例提高10個百分點。

7、參合農民年度內的住院費沒有在當年及時辦理報銷的，在下一年度5月底前到相關定點醫院送交有效單據，定點醫院按上一年度報銷標準給予即時報銷。過期則視為放棄權利，不再給予報銷。

8、應用適宜中醫技術、中藥飲片（自費藥品除外）的醫藥費用，報銷比例提高10個百分點。? ? ? 9、2011年度住院費報銷封頂線，提高到10萬元。

（二）門診費用補償標準

門診費用補償包括普通門診統籌+慢性病門診統籌。

1、參合農民在本市一級定點醫院或定點衛生室（社區衛生服務中心、社區衛生服務站）就診的普通門診符合規定的藥品費用，享受普通門診費用補償。普通門診費用補償不設起付線，納入報銷范圍的費用報銷比例為30%，普通門診報銷額封頂線為每人每年50元。

2、經批準符合慢性病門診統籌的病人，到指定醫療機構就診治療慢性病的門診費用，年度內起付線為500元，按30%的比例于年底在所在地定點醫院一次性報銷，報銷額封頂線提高到10000元。

3、按《文登市農村社區高血壓綜合防治實施方案》，確診為2級及以上高血壓的參合農民服用硝苯地平、復方降壓片、卡托普利三種藥品按100%報銷，年度個人藥費報銷總額不超過50元。

三、特殊項目的報銷標準

1、提高農村兒童重大疾病醫療保障水平。對0—14 周歲（含14 周歲）的參合兒童，患有先天性心臟病（兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄及其他復雜先天性心臟病如法洛氏四聯癥）、急性白血病（兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病）、單純性唇裂3 類疾病的8 個病種，按威衛基婦[2010]48號《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的通知》要求，提高住院費用的報銷比例到70%。由患者或親屬持有效單據到市農合辦辦理報銷。

? 按魯衛農衛發?2011?4號《關于參加新型農村合作醫療的血友病患者診治報銷有關問題的通知》，參合血友病患者經山東省血友病診療中心確診并確定治療方案后，持方案在省內縣及縣級以上新農合定點醫療機構治療期間發生的補償范圍內的門診及住院費用，按70%的比例報銷。報銷時需攜帶山東省血友病診療中心確定的治療方案及所在統籌地區新農合經辦機構規定的其他材料，到市農合辦辦理報銷。

? 2、2011年開始，參合的優撫對象應享受的民政醫療待遇，在新農合報銷的同時，由定點醫院給予一站式結算墊付，每季度衛生部門與民政部門進行結算。

3、部分疾病實行單病種定額結算。

? ①單病種定額結算是指對本市定點醫院接診的部分疾病，實行定點醫院為患者按規定比例報銷，新農合基金與定點醫院實行定額結算。單病種的選擇原則是在確保醫療質量和醫療安全的前提下，病種有較明確的診療規范和治愈標準，療效確切，愈后良好，質量易于控制的單一病種。順產及剖宮產的報銷費用不含500元分娩補助。

? ② 單病種患者有一般合并癥或治療過程中出現一般并發癥，仍按單病種結算方法。如果出現伴有嚴重并發癥或合并癥需同時治療的，不屬于單病種范圍，按照常規病種住院收費并結算。? 單病種實行逐級轉診。一級醫院對單病種患者只能轉到本市二級醫院；二級醫院對確需轉診到上級醫院的單病種患者，可辦理轉診手續轉到三級醫院。到三級醫院治療的單病種患者出院后到批準轉診的二級醫院辦理報銷，如未經轉診則可到所在地定點醫院按未轉診報銷。對到非本市定點醫院住院的單病種患者，不實行定額結算，仍按報銷額結算

?單病種種類及結算額如下：項目

?病種

療效

結算定額（擬）

?順產

治愈 400 ?剖宮產

治愈

1300 ?腹股溝斜疝修補術（單側，含補片）

治愈 2600 ?腹股溝斜疝修補術（單側，不含補片）治愈 1300 ?大隱靜脈曲張高位結扎加剝脫術（單側，手術）治愈 2500 ?子宮肌瘤（腔鏡）治愈 3800 ?子宮肌瘤（剔除術、子宮全切）

治愈 2400 ?單側甲狀腺瘤（摘除術、次全切）治愈 2700 ?闌尾切除術（手術）

治愈 1500 ?單側睪丸鞘膜積液（鞘膜翻轉術）

治愈 1200 ?白內障（單側，手術）治愈 1500 ?前列腺摘除術（傳統手術）

治愈 3800 ?前列腺摘除術（電切）治愈 4800 ?單側卵巢良性腫瘤摘除術（腔鏡）治愈 2900 ?單側卵巢良性腫瘤摘除術（傳統手術）

治愈 1600 ?膽囊切除術（腔鏡）

治愈 3800 ?膽囊切除術（傳統手術）

治愈 2400 ?扁桃體摘除術（全麻）治愈 1800 ?扁桃體摘除術（局麻）

治愈 1000 ?鼻息肉切除術（全麻）

治愈 3600 ?鼻息肉切除術（局麻）

治愈 2800 ?翼狀胬肉切除術

治愈 500

四、規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長

（一）嚴格控制定點醫院住院率不合理增長。根據定點醫院的技術力量、服務條件、服務數量，科學核定住院人次限額。嚴查掛床住院，對定點醫療機構住院病歷實行季查制度，每季度從定點醫療機構已報銷的住院病例中抽查若干份，組織專家進行病歷評價。評價內容包括是否符合入院治療條件、用藥及檢查是否合理、目錄外項目所占比例等。如不符合住院條件而辦理住院的患者數，占患者總數的比例超過10%,第一次予以警告，第二次取消新農合定點醫療機構資格。

（二）定點醫療機構必須嚴格執行新農合診療項目目錄和報銷藥物目錄。目錄外醫藥費用占總醫藥費用的比例在村和一、二、三級定點醫療機構分別不高于5%、10%、15%和20%。設定次均住院費用和住院總人次兩個指標，按定點醫院上年度的數值為基數，次均住院費用不得超過基數，住院總人次不得超過基數的10%。如果基金出現超支，則超標準收費發生的基金支出，由定點醫療機構負擔。

（三）嚴格定點醫療機構準入和退出機制，定期開展考核評價，實行動態管理。嚴格村衛生室定點準入管理，衛生局定期組織對村衛生室補償情況及定點資格進行全面檢查，核對參合農民補償登記表與新農合證件記錄是否一致。對布局不合理、沒有納入鎮村衛生服務一體化管理、未實行網絡化管理及人員、房屋、設備達不到標準要求的村衛生室，一律取消定點資格。嚴格定點醫療機構管理，定點醫療機構及醫務人員要嚴格執行衛生部制定的病種臨床路徑和省里出臺的診療技術規范，準確掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接受不符合住院標準的參合患者入院，不得串換藥品及檢查項目報銷，嚴禁虛開住院天數、虛報門診、住院費用，嚴禁偽造住院病歷，嚴禁以向群眾提供免費醫療等各種名義套取新農合資金；嚴格執行新農合報銷藥物目錄、診療項目和抗生素使用指導原則等有關規定，不得濫用藥物、開大處方；嚴格執行價格主管部門制定的醫療服務收費標準和藥品價格政策，不得擅自提高醫療服務收費標準、增加服務項目；嚴禁新農合定點醫療機構將績效工資、獎金等科室和個人收入與業務收入掛鉤。實行單病種限額或定額收費的醫療機構，要合理測算收費定額，嚴禁虛高定額。

（四）對參合病人出院帶藥應當執行處方規定，只限與疾病有關的口服藥，出院帶藥品種和數量必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄，一般急性疾病出院帶藥不超過3日用量，慢性疾病不得超過7日用量。實施醫療機構檢查結果互認制度，對通過省臨檢質控和“一單通”認證的，在一定時限內上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可，同級醫院出具的檢查結果報告應當予以互認，避免重復檢查。實行目錄外用藥和診療告知制度，如果需要使用目錄外藥品，必須征得病人或其直系親屬簽字同意后方可使用。

（五）加強醫療文書檔案的管理，為參合病人建立門診和住院病歷，并在首頁標注“新農合”標識，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

（六）對開展即時結報定點醫療機構墊付的補償費用，預付一定的周轉金。對定點醫院報送的資料審核中，發現不符合新農合政策的補償款項，按服務協議在結算款中予以扣除。

五、嚴格基金監管，規范基金使用

? 建立新農合基金安全責任追究制度。通過健全完善各項管理、考核制度，明確各級新農合定點醫療機構工作人員責任，對新農合基金安全實行責任追究和一票否決制。定點醫院接診人員要認真審核參合患者的人、身份證、醫療卡是否相符，嚴禁弄虛作假、冒名頂替情況；定點醫院新農合經辦人員要到臨床科室核實參合患者是否有違法犯罪、打架斗毆、工傷、交通事故等應由第三者承擔責任的醫療費用，有則不予報銷。規范審核流程，采取網絡實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。建立稽查制度，加強電話查詢和入戶回訪。加大違法違紀行為的處罰力度。對套取、騙取新農合基金的機構和人員，依據有關規定予以嚴肅處理。對新農合定點醫療機構出現違法違紀行為的，視情節分別給予限期整改、通報批評、取消定點資格處理，并依據協議給予相應的經濟處罰。定期組織對新農合基金使用情況進行專項檢查，對住院補償情況進行入戶核查，核對參合人員信息、醫療費用及補償金額等。一經發現醫療機構存在偽造住院病歷、提高醫藥費用等套取新農合基金的違規違紀行為，要嚴肅處理，絕不姑息，并進一步采取針對性措施，加強監管。

六、認真落實新農合定期公示制度

? 要切實落實新農合定期公示制度，做到公示全面、及時、到位，力戒形式化。各級新農合經辦機構、定點醫療機構和村委會要在單位醒目位置或人口集中的區域設置新農合公示欄，公示內容要全面。經辦機構公示內容應包括新農合基本政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額個人補償情況、監督舉報電話等。定點醫療機構公示內容應包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目、就診轉診流程、個人補償情況等。各行政村要將本村參合農民獲得補償情況作為村務公開的重要內容之一。公示內容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，市合管辦將定期或不定期開展監督檢查，確保公示制度落實到位。要注重保護參合人員隱私，不宜公示患者疾病名稱等信息。要進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。

本《細則》自2011年1月1日起執行。

第二篇：桂陽縣新型農村合作醫療管理委員會文件

桂陽縣新型農村合作醫療管理委員會文件

桂合管委發?2012?1號

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 桂陽縣2012年鄉村醫療機構新農合“15＋100”

補償模式實施辦法

為進一步完善我縣新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合），充分發揮新農合基金運行效益，擴大參合農民受益面，提高參合農民的醫療保障水平，引導參合農民及時、合理就醫。經縣新型農村合作醫療管理委員會研究，制定本實施方案。

一、“15＋100”補償模式的基本內容

我縣參合農民在縣內鄉鎮衛生院與定點村衛生室看門診時，最多交15元錢可以看一次門診，費用少于15元的按實際交費，在鄉鎮衛生院住院時，交100元錢可以住一次院，其余費用由新農合補償，屬意外傷害的除外。

二、指導思想和基本原則

以科學發展觀為指導，堅持以人為本。以解決群眾“看病難、看病貴”為目標。以新農合資金總量增加為前提，以鄉鎮衛生院和定點村衛生室實施基本藥物制度和統一集中核算為基礎。門診統籌資金總量全縣統一預算，縣內統籌使用。實行縣、鄉、村醫療機構分級醫療，加強醫療質量監管，確保群眾得實惠和農合資金運行安全、高效。

三、“15＋100”補償模式的實施辦法

（一）15元門診

門診補償遵循“縣級統籌管理，醫療機構限額包干”的原則。（1）補償范圍

參合農民因病在本鄉鎮衛生院和定點村衛生室就診，單次門診費用超過15元的可獲得門診醫療補償。補償范圍為實行藥品零差率后的基本藥物目錄內藥品、輔助檢查和醫療服務的費用。

（2）補償程序

1、普通門診每人每次最多自付15元，超過部分由新農合補償，以月為單位計算，中心衛生院（含參照中心衛生院管理）、一般衛生院與定點村衛生室月門診次均費用分別控制在45元、40元和30元以內，每人次分別最高補償30元、25元和15元，不足30元、25元或15元的按實際補償。參合患者憑戶口簿、身份證和合作醫療證就診和辦理補償手續。補償資金先由定點醫療機構墊付。

2、醫療機構審核員憑戶口簿、身份證和合作醫療證,核實申請補償人員身份。

3、建立手工臺帳。①填寫《門診費用補償登記表》；②門診收據(計賬聯)、處方等資料存鄉鎮衛生院。

4、建立電子臺帳。醫療機構審核員將補償信息錄入新農合門診補償管理系統。

5、鄉鎮衛生院于每月10日前,將上月補償資料報鄉鎮合管辦匯總初審。鄉鎮合管辦初審后報縣合管辦復審。縣合管辦按審核后的補償金額通過網上銀行撥付到鄉鎮衛生院在縣衛生局會計核算中心2 的銀行賬戶。定點村衛生室于每月底將補償資料報鄉鎮衛生院匯總初審。衛生院初審后報鄉鎮合管辦復審,再上交縣合管辦。縣合管辦按審核后的補償金額通過網上銀行撥付到鄉村醫生的銀行賬戶。

（3）費用的控制

縣合管辦將根據鄉鎮衛生院及定點村衛生室的參合人口與業務量分別核定全年門診統籌指標，實行總額預付制。全縣門診統籌資金總量按參合人次每人40元預算，其中36元作門診統籌資金總量預算，4元作調節金。門診次均費用以定點醫療機構為單位核算，控制在指標內的，縣合管辦全額撥付，超過指標的，由定點醫療機構承擔。每月考核一次，年終結賬。

（二）100元住院

1、補償范圍

參合農民因病在鄉鎮衛生院住院治療，診斷不屬意外傷害外的，住院期間的一切診療費用及國家基本藥品目錄內的藥品費用全部納入補償范圍。

2、起付線和補償比例的設置

參合農民因病在鄉鎮衛生院住院治療，起付線為100元，補償比例為100%。因意外傷害住院的補償比例為80%。

3、費用控制

根據縣合管辦與鄉鎮衛生院簽訂的服務協議規定，衛生院人次均住院費用不得超過《關于核定桂陽縣新型農村合作醫療定點醫療機構2012次均住院醫藥費用控制標準的通知》（桂合管辦函?2012?2號）文件規定的標準，否則，按服務協議予以扣款處理，不允許掛床住院，經查實屬掛床住院的,將按服務協議嚴肅處理。

4、補償程序 參合農民在辦理入院手續時，先由衛生院審核員確認其真實身份，將患者戶口簿、身份證和合作醫療證復印，再由鄉鎮合管辦審核員審核，填寫實名查驗單，屬于五保戶住院的將五保證件復印，按《桂陽縣農村五保戶住院基本醫療費用補償方案》（桂衛發?2011?2號）文件規定執行。參合農民辦妥相關出院手續后，補償款實行“即付即補”，由衛生院墊付，再由縣合管辦將補償款通過網上銀行撥付到鄉鎮衛生院在縣衛生局會計核算中心賬戶。

四、“15＋100”補償模式的監督管理

（一）加強組織管理，明確工作職責。縣衛生局和縣合管辦、鄉鎮合管辦要負責對新補償辦法的組織實施、管理、監督和指導，要加強對醫療機構醫療服務行為的監管，定期對醫療機構新農合政策執行情況和費用控制情況進行檢查，發現不規范行為，要分析原因，督促整改。要對門診統籌實施動態管理，每年進行一次考核確認；衛生院要加強對村衛生室的業務指導，實行一體化管理；各鄉鎮人民政府、村委會要加大宣傳力度，讓廣大農民知情、認可，滿意。

（二）堅持公平、公開、公正原則，接受群眾監督。鄉村醫療機構經辦人員在接診參合患者時，必須按照醫療服務規范要求，為患者提供質優價廉的醫療服務，做到門診有登記、用藥有處方和收費有收據。合作醫療門診統籌要將《合作醫療門診補償項目收費標準》、《合作醫療基本用藥目錄及價格》上墻公示，每月公示合作醫療門診與住院病人補償情況。鄉鎮合管辦應每月公示本鄉鎮合作醫療住院補償情況，自覺接受群眾監督，確保合作醫療補償的公開、公平，公正。

（三）建立舉報投訴制度，嚴格責任追究。縣合管辦和鄉鎮合4 管辦應對外公布咨詢、投訴電話，設立舉報箱。對投訴事項要及時調查、回復，并將調查結果報告相關部門處理。對違規操作，弄虛作假，套取合作醫療基金的單位和個人,依照上級有關新農合的規定嚴肅查處。構成犯罪的，移送司法機關處理。

五、本方案自2012年1月1日起實行。

六、本實施辦法由縣合作醫療管理委員會負責解釋，未盡事宜在《桂陽縣2012年鄉村醫療機構新農合“15＋100”補償模式實施細則》中進一步明確。

附件：桂陽縣2012年鄉村醫療機構新農合“15＋100”補償模式實施細則

二○一二年一月一日 附件

桂陽縣2012年鄉村醫療機構新農合“15＋100”

補償模式實施細則

根據《桂陽縣2012年鄉村醫療機構新農合15＋100”補償模式實施方案》第四項第六條之規定，制定本細則，對《桂陽縣2012年鄉村醫療機構新農合15＋100”補償模式實施方案》未盡事宜進一步予以明確。

一、定點村衛生室的認定

（一）本辦法中所指定點村衛生室是指經縣合管辦審核認定，為參合農民提供門（急）診醫療服務及新農合門診醫療費用補償的村級醫療機構。

（二）確定定點村衛生室的原則是：自愿申請、具備資質、一村一室（鄉鎮政府所在地原則上不設）、實行一體化管理。

（三）定點村衛生室應具備以下條件

（1）符合設置規劃、布局合理，管理規范并取得縣衛生局核發有效的《醫療機構執業許可證》，且按時年檢合格。

（2）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準。（3）接受所在地鄉鎮政府、鄉鎮合管辦和鄉鎮衛生院的管理與領導，參與所在地公共衛生服務，自愿申請成為新型農村合作醫療定點村衛生室，嚴格執行新型農村合作醫療的相關政策、制度和規定，主動配合與自愿接受相關部門的督查和考核。

（4）需按診斷室、治療室、藥房、留觀室四室分開設置。（5）建立健全與新農合管理相適應的醫療、藥品、財務管理制度，接受鄉鎮衛生院在人、財、物上實行一體化管理。（6）認真執行物價政策、實施基本藥物制度和藥品零差率銷售。（7）服務質量和服務態度好，社會評價好，近兩年無醫療事故發生。

（四）申請定點村衛生室需提供以下材料（1）新型農村合作醫療定點衛生室審批表；（2）《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件；

（3）《鄉村醫生執業證書》或《執業助理醫師證書》或《執業醫師證書》原件及復印件，身份證原件及復印件。

（五）定點村衛生室的認定程序

（1）鄉村醫生本人寫出書面申請交鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院審核后，發放新型農村合作醫療定點衛生室審批表。

（2）鄉村醫生持審批表，交村委會簽署意見并蓋章，涉及一村多室的由村委會與鄉鎮衛生院共同商定，擇優確定一所為申報對象。

（3）鄉鎮衛生院根據村委會意見在審批表上簽署意見并蓋章。（4）鄉鎮政府根據鄉鎮衛生院意見在審批表上簽署意見并蓋章。（5）鄉鎮衛生院將本鄉鎮申報對象的審批表收齊后統一上交 縣合管辦。

（6）縣合管辦對各鄉鎮衛生院上交的申報對象進行現場查看，審查合格后，通知鄉鎮衛生院，由衛生院督促申報對象按四室分開，對衛生室進行改造。

（7）鄉鎮衛生院認為申報的衛生室改造符合條件后，報告縣合管辦，由縣合管辦對其進行現場驗收，合格的當場予以認定，不合格的需繼續改造，直至驗收合格后，才予認定。

（8）縣合管辦將定點衛生室的認定結果交縣衛生局進行備案，公布定點資格，村衛生室增掛“桂陽縣新型農村合作醫療定點衛生室”標牌與相關上墻制度。

（六）定點村衛生室與縣合管辦簽訂《桂陽縣新型農村合作醫療門診統籌服務協議書》，協議的內容應包括雙方的權利與義務，全年門診統籌指標、補償辦法與標準、違約責任追究等，協議一年一簽。

二、定點村衛生室的管理

（一）定點村衛生室與鄉鎮衛生院實行“五個統一”管理。

（二）對定點村衛生室實行動態管理。縣合管辦每年組織人員對其進行檢查評估，在征求鄉鎮合管辦與鄉鎮衛生院意見的基礎上，評估合格的可以續定，評估不合格的取消下一的定點資格。

（三）定點村衛生室要切實承擔管轄范圍內的公共衛生服務任務。

（四）定點村衛生室要按規定公示物價、財政、衛生等部門制定的收費項目和收費標準，及時公示管轄范圍內的住院和門診病人的補償情況。

（五）定點村衛生室人員要加強自身業務學習，不斷提高業務素質，嚴格執行臨床診療技術規范，掌握抗菌藥物臨床應用指導手冊等內容，合理檢查，合理用藥，確保醫療安全，一旦出現醫療糾紛或醫療事故，如屬于定點村衛生室的責任，承擔完全責任。

（六）定點村衛生室需嚴格執行處方書寫與管理規定，保證處方書寫的真實性。

（七）定點村衛生室必須建立藥品進出臺帳，藥品必須報計劃由鄉鎮衛生院統一采購，確保藥品質量，嚴禁使用假、劣藥品，過期藥品及基本藥物目錄外藥品。

（八）定點村衛生室要認真執行首診負責制，積極落實便民措施，不推諉或截留病人，經門診治療三天仍不能明確診斷者，應轉上級醫院治療。

（九）鄉鎮衛生院需確定一名院領導分管合作醫療工作，一名合作醫療專干具體負責定點村衛生室門診補償資料的收集、初審和監管工作，對定點村衛生室的監督檢查，每月至少一次，并有記錄可查。

（十）鄉鎮合管辦、鄉鎮衛生院要加強對村衛生室管理與培訓工作，提高業務水平，做好有關新農合政策宣傳工作。醫務人員要準確掌握新農合業務知識及相關政策，認真執行各項規章制度。每年集中培訓不得少于2次。

（十一）鄉鎮合管辦對定點村衛生室的監督檢查，每月至少一次，并有記錄可查。

（十二）鄉鎮合管辦按時將上個月的門診報賬資料，經審核后整理匯總。按10%的比例進行抽查核實，若發現不按規定程序操作的，則按所查比例類推，從該批次報賬資金總額中核減，核減資金由定點村衛生室承擔。駐鄉鎮審核員將抽查情況如實記錄在“門診統籌補償審核表”上，連同報賬資料，一并上報縣合管辦復核。

（十三）縣合管辦對上報的門診統籌報賬資料，進行復審，發現不符合要求的，再予以扣減。縣級抽查比例不得少于報賬人次的1%。

三、補償程序

1、就診驗證：鄉村醫生給就診農民檢查診斷后，再開具處方和計價。并要求參合農民出示合作醫療證、身份證和戶口簿等，鄉村醫生核對農民參合信息。

2、記錄補償：對單次門診費用15元以上的，鄉村醫生則按門診費用補償登記表填寫要求，如實記錄患者姓名、性別、年齡、詳細家庭住址、就診時間、合作醫療證號、臨床診斷、門診醫藥費總額、補償金額、經辦人等，同時主動告知就診農民此次就診的總費 用、合作醫療補償費用及患者應交費用。

3、簽名認證：就診農民交納自付醫藥費用后，鄉村醫生主動把門診收據(收據聯)交給農民。對單次門診費用15元以上的，讓農民在門診補償登記表上簽名，并留下聯系電話。

4、信息錄入：鄉村醫生及時將單次門診費用15元以上的補償信息錄入新農合門診補償管理系統。未在規定時間內錄入的，新農合基金不予支付。

四、結算程序

（1）定點村衛生室將下列資料上交鄉鎮衛生院

1、門診補償登記表(第一、二聯)；

2、門診收據(計賬聯)；

3、雙聯處方中的報賬聯；

要求：粘貼收據(計賬聯)的處方與補償登記表按參合患者就診時間先后順序整理。

（2）鄉鎮衛生院將定點村衛生室資料審核匯總上交鄉鎮合管辦

1、門診補償登記表(第一聯)

2、門診收據(計賬聯)；

3、處方（報賬聯）；

4、補償審核匯總表。要求：

（1）粘貼收據(計賬聯)的處方與門診補償登記表按參合患者就診時間先后順序整理。

（2）補償審核匯總表須有衛生院審核人員和院長的簽名，并加蓋公章。

（3）鄉鎮合管辦將衛生院上交資料進行審核后上報縣合管辦：

1、門診補償登記表(第一聯)；

2、補償審核匯總表。

要求補償審核匯總表須有駐鄉鎮審核員簽名，并加蓋公章。（4）縣合管辦對上報的資料進行集中復審，經審核符合補償規定的，由縣合管辦財會室，把每年第一個月的門診統籌補償款，預留作為門診補償責任保證金,如協議期間停止門診統籌補償服務,則解入合作醫療資金賬戶,不予拔付。定點醫療機構未在每月10日前將全部報賬資料上交縣鄉審核的，按所拖延的報賬資料總補償金額的10%予以核減, 解入合作醫療資金賬戶。把每所定點醫療機構的2012年門診統籌指標分為十二等份,如補償金額低于一等份指標金額標準的,按實際拔付；高于一等份指標金額標準的,按一等份指標金額拔付；累計全年, 如門診統籌指標有結余,符合考核標準的，一次性把還未拔付的實際補償金額，拔付給定點醫療機構;對存在違規違紀行為，將根據協議予以處罰。

五、資金的調配

（一）門診基金補償遵循“縣級統籌管理，醫療機構限額包干”的原則。

（二）縣合管辦綜合鄉鎮衛生院及定點村衛生室的參合人口與業務量分別核定全年門診統籌指標，實行總額預付制。

（三）資金調配。定點村衛生室全年門診統籌指標，原則上不予增加。衛生院的全年門診統籌指標，根據具體情況，可予適當增加。

（四）衛生院申請增加門診統籌指標程序。衛生院首先提出書面申請，鄉鎮合管辦審核員簽署意見，縣合管辦分管審核負責人組織相關人員實地調查后簽署意見，再由縣合管辦主任會議集體研究，統一形成增加門診統籌指標意見。

六、監督與考核

（一）定點醫療機構發生以下行為之一，將被處以3-5倍罰款或暫停、直至取消新農合門診統籌定點資格，并依照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《湖南省新型農村合作醫療違規行為處理暫行規定》、《鄉村醫生從業管理條例》等有關法律法規追究直接責任人和負責人的責任，構成犯罪的，移送司法機關處理。并及時向社會公布處理結果。

（1）出具虛假票據，偽造醫療文書及相關費用資料，套取或幫助他人套取門診統籌資金；

（2）串換藥品和診療項目，套取合作醫療資金；

（3）偽造或借用他人合作醫療證，或縱容他人冒名頂替騙取合作醫療資金；

（4）違反新型農村合作醫療管理規定被媒體曝光，或被群眾舉報，經查屬實的；

（5）在定點醫療機構督查管理中，一年內受到2次以上通報批評，整改后仍然達不到要求的；

（6）對不使用統一的門診收費收據、門診處方、門診補償登記表，不嚴格執行門診補償政策、誤導參合農民擠兌門診補償款的。

（二）對遵守服務協議、醫療費用合理，為參合農民提供優質醫療服務的定點醫療機構，給予表彰，續簽協議。

（三）對舉報違反門診統籌有關規定，套取基金的，一經查實，從違規機構預留的質量保證金中按違約金總額的20%對舉報人進行獎勵，獎勵資金原則上一次不超過500元。

第三篇：鹽城市亭湖區新型農村合作醫療管理委員會文件

2014年亭湖區新型農村合作醫療補償方案

一、資金分配

1、門診統籌基金：按參合人口每人108元建立，用于參合農民門診醫藥費補償。其中村級門診按規定比例實行包干使用、按實結算、超支不補。

2、住院統籌基金：按參合人口每人252元建立，用于參合農民住院醫藥費用的補償。

3、風險基金：按參合人口每人40元建立，用于調整補償風險和不可抗力如自然災害、傳染病暴發流行等醫藥費補償。

二、補償范圍

1、《國家基本藥物目錄》、《江蘇省基層醫療衛生機構增補藥物目錄》內藥品費，其中鎮級定點醫療機構使用國家基本藥物目錄（基層部分及省增補目錄），村級衛生機構使用國家基本藥物目錄（基層部分），區級定點以上醫療機構實行《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009修訂版）》，市級定點醫療機構執行《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009修訂版）》和《鹽城市新型農村合作醫療市級定點醫療機構補充藥物目錄（2011修訂版）》，普通病房床位費、診療費、常規檢查費、治療費、注射費、護理費、手術費、麻醉費、搶救費、吸氧費。

2、自身不慎導致跌傷、溺水、燙傷、電擊、中毒等治療費用。

3、CT、磁共振、血管造影、X刀、超聲刀、伽瑪刀、小針刀、癲癇刀、人工肝、腦深部電極置入、射頻消融治療和手術、體外震波碎石、高壓氧、光動力、介入治療、腹腔鏡及其它內窺鏡手術費，住院手術材料費。

4、需搶救性康復的0-6歲殘疾兒童，需適配輔助器具的持證肢體、視力殘疾人和0-6歲聽力殘疾兒童，符合規定部分的康復項目按蘇人社

— 1 — 發[2010]479號《江蘇省關于將部分康復項目納入基本醫療保障范圍的實施辦法》文件執行。

三、補償標準

1、門診

①參合農民在村衛生室就診，單日處方限額為30元，規定范圍內門診的藥品費按50%比例補償；

參合農民在鎮衛生院就診，門診單日處方限額40元，規定范圍內的藥品費、檢查費、治療費按45%的比例補償；

參合農民一般門診補償每人年限補700元。鎮、村門診醫藥費補償實行總額預付。

②鎮、村兩級實行一般診療費制度，一般診療費由新農合補償80%。

③胰島素依賴型糖尿病、Ⅱ期及以上高血壓病、慢性活動性肝炎、肺結核、肺心病、精神病、慢性腎炎、腎病綜合癥、白血病、血友病、系統性紅斑狼瘡、白癜風、類風濕病、帕金森病、癲癇門診醫藥費按60%比例補償。其中，胰島素依賴型糖尿病，Ⅱ期及以上高血壓病、慢性活動性肝炎門診醫藥費年限補3000元。肺結核、肺心病、精神病、慢性腎炎、腎病綜合癥、白血病、血友病、系統性紅斑狼瘡、白癜風、類風濕病、帕金森病門診醫藥費年限補5000元。

④體外震波碎石發生的醫藥費按45%的比例補償。

⑤腎功能衰竭血液透析（含腹膜透析），腫瘤病人放療、化療，再生障礙性貧血的門診費用，按同級醫療機構住院補償標準計算。

2、住院

①起付線設定：鎮級定點醫療200元/次，市級定點醫療機構（含市三院，下同。）500元/次，市外定點醫療機構600元/次。區人民醫院及市內其他定點醫療機構400元/次，內住院達三次以上的，從第四次住院起取消起付線。

②參合農民住院醫藥費補償實行分次單獨結算補償。

— — 2 ③政策范圍內醫藥費用的補償標準為：

鎮級定點醫療機構85%；市級定點醫療機構3萬元以內60%、3萬元以上65%；省級定點醫療機構3萬元以內55%、3萬元以上60%；區人民醫院及市內其他定點醫療機構70%；確因病情需要到省級定點醫療機構外就醫的，由省級定點醫療機構向區合管辦出具說明，按省級定點醫療機構標準進行補償。農村20類重大疾病根據省、市相關文件執行篩查、審核后按70%補償；

患者未經轉診到定點醫療機構的按同級補償標準的60%補償；因自主需要在區合管辦辦理備案到市外公立醫院就醫的，按可報費用的30%補償（不享受保底補償），未辦理轉診或備案私自到市外非定點醫療機構就醫所產生的醫藥費用，新農合不予補償。

④對部分常見病實行定額結算（計劃內正常分娩、剖宮產另由財政補助500元，計算補償時在醫藥費總額中扣除），按病種付費病種實際發生醫藥費用低于規定標準的，在鎮級醫療機構就診的參合病人按實際發生額的15%與醫院進行結算，在區級醫療機構就診的參合病人按實際發生額的30%與醫院結算，新農合經辦機構按病種定額標準與定點醫療機構結算。參合病人實際發生醫藥費用高于定額的，參合病人、新農合經辦機構按定額標準和定補金額與醫院結算，超出部分由醫院自行承擔。

⑤住院分娩產婦合并并發癥（子癇、胎盤早剝、產后大出血）發生的醫藥費，按普通住院補償標準進行補償。

⑥中醫診療項目和中藥﹙含中成藥﹚費用補償按同級定點醫療機構補償標準提高15%進行補償。

⑦X刀、超聲刀、伽瑪刀、直線加速、小針刀、癲癇刀、人工肝、腦深部電極置入、射頻消融治療和手術、高壓氧、光動力等大型診療費用，介入治療、腹腔鏡及其它內窺鏡手術費，一般材料費、手術材料費、500元以上的檢查費等按60%折算列入補償范圍。

⑧特殊醫用材料費用（補片、人工股骨頭、心臟瓣膜、心臟起

— 3 — 搏器、人工晶體、鋼板、鋼釘、克氏針、心腦血管支架等）按60%折算后列入可報基數按規定補償。特殊材料年限補25000元。

⑨因外傷等引起的系列費用在區級以上定點醫療機構就診符合補償規定的醫藥費用補償參報金額在1萬元以內的補償45%，1-2萬元補償40%，2萬元以上補償35%；在鎮衛生院就診的外傷住院病人按55%比例進行補償。65周歲以上的老年人因自身不慎引起的外傷，發生的住院醫藥費用按照同級別醫療機構的補償標準進行補償。外傷病人全年限補30000元。

⑩經轉診的參合患者（外傷除外）在定點醫療機構當次住院的補償金額與其總醫藥費用相比，如達不到35%，按35%結算，即實行保底補償。

3、未以戶為單位全員參合的，住院醫藥費補償標準按家庭參合人口比例折算。

4、跨住院患者必須連續參保方可享受分段連續補償。

四、補償封頂線

參合農民每人每年門診和住院醫藥費累計補償限額為15萬元，符合農村重大疾病救治條件的患者，其實際補償額不受最高封頂線的限制。

五、費用補償方法

1、參合農民在鎮衛生院、村（居）衛生服務站（點）憑合作醫療卡、身份證就診，門診醫藥費經患者簽名并留聯系方式后實行網上實時補償。

2、在定點醫療機構住院就診的醫藥費，憑新農合卡、身份證、網絡轉診單實行網上實時結報。

3、在非定點醫療機構就診的醫藥費用，憑新農合卡、身份證、出院小結、費用清單和醫藥費發票由鎮合管辦負責辦理結報。

4、外出打工（長外人員）需按《條例》的要求預先辦理異地就醫備案，在外住院治療發生的醫藥費憑就診醫院的出院小結、費用 — — 4 清單、正規發票（原件）和暫住證（打工證明）交由鎮合管辦辦理補償。

5、參加商業保險而不能提供原始票據的，提供下列手續方可結報：①原始票據和復印件交鎮合管辦審驗后，由鎮合管辦簽字蓋章；②參加商業保險的相關證明；③保險部門理賠的相關證明。

6、外傷等病人在定點醫療機構就診的，一律由定點醫療機構甄別，符合條件的予以現場結報，因病情在非現場結報醫院就診的，憑原始票據等交鎮合管辦辦理外傷調查以判別補償。符合轉診指征的，需進行轉診備案管理。各鎮合管辦負責對現場結報對象的回顧性調查。

7、農村20類重大疾病患者由鎮合管辦和定點醫療機構按相關方案進行篩查，患者或家屬按告知規范辦理相關手續，定點醫療機構按規定進行現場結報。符合重大疾病的醫療救助對象，結報時進行醫療救助。

六、不予補償的范圍

1、《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《鹽城市新農合市級定點醫療機構補充藥物目錄》及區合管委規定以外的藥品費、掛號費、自購藥品、健（研）字藥品、滋補品、預防性用藥、血液制品、護工費、家庭巡診費、傳染病訪視費、鑲牙、義眼、義肢（蘇人社發[2010]479號文件規定內容除外）、義齒、近視眼矯正、正畸治療、整容美容、減肥、增肥、增高、健康檢查、特需服務、各種咨詢、心理護理、保健保償、會診、救護車、家屬陪護、取暖或降溫以及自用的設備器械費等。

2、交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、工傷、打架斗毆、吸毒、醫療事故、尸體解剖與防腐處理、醫療鑒定、司法鑒定以及違反法律、法規所發生的醫療費用。

3、各種牽引帶、矯形鞋、拐杖、皮（鋼）背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、頸托、護膝帶、提睪帶、藥枕、藥墊、氣墊床、保健性磁熱

— 5 — 治療、醫療氣功治療、中藥蒸汽浴、上門診療服務增收的門診費和嬰兒保溫箱費。

4、性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育診療項目、遺傳疾病的分子生物學診斷和分子病理學診斷技術。

5、鎮痛泵、輸液泵、血液加溫器、疤痕貼、各種肽激光、氯激光、縫皮機、縫合器、各種過濾器、血漿分離器、植入除顫器等。

6、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

7、未經認定的外地商業醫療機構和各級療養院的醫藥費用。

8、外出打工人員在市外就診的門診醫藥費。

9、未列入補償范圍的其它費用。

10、參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療統籌者、工廠企業或單位參保者。

七、轉診

嚴格實行分級診療、逐級轉診制度，著力推進“橫向聯合、雙向轉診”的醫療服務模式，凡鄉鎮定點醫療機構能夠診治的疾病，一律在鄉鎮范圍內診治，嚴格遵循上轉指征，除急危重癥、傳染病人，符合轉診條件的患者均應辦理轉診手續：

1、采取差別化補償的辦法鼓勵群眾優先在區內鎮衛生院、示范鄉鎮衛生院就醫，鎮衛生院之間要發揮優勢互補作用，實施橫向聯合與請會診制度。參合農民因病情需要，符合轉診條件的由鎮衛生院出具雙向轉診單，實施預約就醫、全程聯系服務，各定點醫療機構和經辦機構要為參合農民開設“綠色通道”。

2、突發疾病或危重病人需急診搶救的，可在就近醫療機構就診治療，診療結束后憑急診、搶救證明，補辦轉診手續后按標準補償。

3、參合農民在本區鎮衛生院、區人民醫院、市中醫院中醫住院治療，不需辦理轉診手續。因病情需要轉市內其他二級及以下定點醫療機構的，由鎮衛生院出具雙向轉診網絡審核單。在二級及以下 — — 6 市區定點醫療機構就診的患者，因病情需要到市級定點醫療機構就診的，需經治定點醫療機構出具轉診證明，到區合管辦或區人民醫院辦理網絡轉診。

4、因病情需要轉省級定點醫療機構就診的，由市級經治定點醫療機構出具轉診證明，經區合管辦辦理預約就醫和網絡轉診。

5、對網絡轉診到省級定點醫療機構，確因病情需要轉省級定點外公立醫療機構就診的，由省級定點醫療機構直接向區合管辦備案。

6、進行異地就醫備案登記的患者在費用發生前應告知鎮合管辦，需到備案醫療機構外就醫的，須通知鎮合管辦辦理轉診備案。有條件到定點醫療機構的，應聯系辦理網絡轉診手續。

7、自身不慎導致的外傷等病人（補償范圍第2條）有條件轉診的，需按轉診流程辦理相關手續。

八、定點醫療機構目錄內藥品使用率達到以下標準

鎮級定點醫療機構95%，市級定點醫療機構80%，區人民醫院及市內其他定點醫療機構90%。可報費用占比達不到規定要求的，超出部分藥品費按同級醫療機構補償標準折算金額由醫療單位承擔。

九、本方案自2014年1月1日起實施

十、本方案由區合管辦負責解釋

抄送：市衛生局。

鹽城市亭湖區新型農村合作醫療管理辦公室 2013年12月31日印發

第四篇：農村合作醫療管理委員會辦公室半年總結

農村合作醫療管理委員會辦公室半年總結

農村合作醫療管理委員會辦公室半年總結

今年上半年，在縣委、縣政府正確領導下，各鄉鎮、各有關部門通力合作，各定點醫療機構廣泛參與，廣大農民群眾積極參合，我們認真貫徹落實省、市、縣新農合工作會議和相關文件精神，不折不扣落實新農合惠民政策，嚴格機構監管，強化便民服務，新農合工作呈現出良好的運行態勢。現將上半年工作情況總結匯報如下：

一、資金運行情況

（一）資金籌集情況。2015年我縣新型農村合作醫療基金籌集標準為每人470元，其中：農民每人繳費**元, 中央和省級財政配套380元/人，全縣共有49.03萬人參加新農合，參合率為96.72%，超額完成了市政府下達的任務。

（二）資金到位情況。2015年全縣新型農村合作醫療資金應到位23044.9萬元，截止目前，上級財政預撥12356萬元，個人自籌4412.96萬元，總到位資金22293.56萬元。

（三）資金使用情況。上半年，全縣共發生新農合減免補償73.11萬人次，減免補償總額10562萬元，資金使用率為45.83%，新農合綜合補償比為66.45%。

從資金分布來看：門診補償1780.79萬元，占支出總額的16.86%，門診支出符合不高于35%的計劃分配比例。住院補償8525.16萬元，占支出總額的80.72%，住院分娩補償237.83萬元，占支出資金的2.25%。住院基金支出符合不低于65%的計劃分配比例。門診、住院資金分布合理，基本體現了“以大病統籌為主，適當兼顧小病”的原則。

從病人流向來看：門診方面，共發生就診69.75萬人次，其中：村級門診52.7萬人次，占門診總人次的75.57%，鄉級門診13.02萬人次，占門診總人次的18.66%；縣級門診40243人次，占門診總人次的5.77%，基本符合就近就醫原則。住院方面，共有31773人次住院，其中：鄉級住院6272人次占19.74%，縣級住院215**人次占67.95%，市級住院1789人次占5.63%，省級住院2122人次占6.68%。病人流向主要集中在縣鄉級醫療機構，基本符合“大病不出縣原則”。

從費用控制來看：門診方面：上半年門診總費用3093.25萬元，平均處方值為44.35元，門診補償比為57.57%；住院方面，住院總費用10408.04萬元，次均住院費用為3935元，政策范圍內住院補償率為68.6%。

二、取得的階段成效及成功經驗

（一）新農合政策逐漸深入人心，參合率穩步提升。2015年，我縣參合率為98.57%，連續六年鞏固在95%以上。籌資工作中在自愿繳費的基礎上，通過政府對特殊困難群體（五保戶、貧困殘疾人、獨生子女戶、兩女結扎戶、重型精神病、麻風病等九類）的救助代繳（2015年代繳46387人）,擴大了受益面，為新農合制度的平穩運行提供了可靠保障。

（二）群眾受益面擴大，保障能力進一步增強。我縣籌資水平從2006年的每人每年50元，2015年提高到每人每年 470元。籌資水平的提高，我縣對實施方案也相應地進行了調整，提高了補償比例，擴大了補償范圍，參合群眾受益面和受益率都得到較大提高，保障能力和抗風險能力明顯增強。

（三）借助“新農合”平臺，住院分娩率明顯提高。在住院分娩上新農合和實施“降·消”項目緊密結合，基本解決了參合孕產婦住分娩的所有費用，使住院分娩呈現出逐年上升的趨勢，有效地降低了孕產婦和新生兒的死亡率，為優生優育打下了堅實的基礎。

（四）建立健全了新農合定點醫療機構監管機制。對定點醫療機構的監管是新農合制度建立和完善過程中較為重要、且難度很大的一個環節，定點醫療機構服務水平的高低直接影響到農民參合的積極性。因此，我們始終把基金安全及為參合農民提供優質高效的服務作為工作的重中之重。通過幾年的探索，我縣初步建立了“上下一體，分級監管”的監管機制，規范了定點醫療機構的醫療行為,千方百計促使各定點醫療機構提高對參合患者的服務質量和服務水平。

（五）醫療機構服務質量和服務理念發生了積極變化。新農合制度的實施，促進了醫療機構內部資源的優化配置，提高了醫療服務質量和服務水平，促進了醫療行業作風的轉變，增強了醫療市場競爭能力。各定點醫療機構積極采取措施，優化服務流程，控制不合理費用增長，樹立起“新農合發展生死攸關榮辱與共”的理念。同時，規范醫療服務收費，優化醫療服務，讓利于民，并設立舉報箱、舉報電話，充分接受社會和群眾監督，廣大群眾對新農合工作的綜合滿意度明顯提高。

三、主要措施及做法

（一）加大宣傳，擴大政策覆蓋。采取發放宣傳單、廣播、電視、標語等多種方式，深入細致宣傳新農合各項政策規定。全縣共組織發放《新農合減免補償須知》12.9萬份，作宣傳展板241塊，廣播宣傳200余場次，編發新農合信息四期，編發農訊通短信24條，書寫標語245條，借助群眾會議宣傳130場次，向群眾講清新農合制度的基本特點和要求，深入細致地宣傳參合農民看病的報銷流程及縣外就診轉診程序，使廣大參合對象了解制度內容、原則和方案自動參合；利用典型事例現身說法，讓更多的農民體會到制度的優越性，吸引更多的農民參加新農合，進一步鞏固和提高參合率；及時通報農民補償情況、定點醫療機構違規行為的查處情況，通過積極宣傳新農合的重要意義，動員方方面面共同關注和積極宣傳新農合政策的優越性，調動對象參與新農合；加大對借證就醫和冒名頂替的查處打擊力度，嚴防少數人心存只繳部分和不繳的僥幸心理，促使少數頑固對象參合。

（二）簡化程序，更加便民利民。為了減少辦事程序，簡化農民辦理補償兌付的手續，進一步推進新農合定點醫療機構即時結報和重大疾病保障工作，實行“服務一站式、撥付一卡（折）通”，通過實施“一站服務、一卡（折）撥付”使參合患者看病、就醫、減免更加簡便快捷。

（三）健全制度，不斷規范管理。在充分調研測算的基礎上，適時調整《**縣新型農村合作醫療實施方案》，完善了《新農合定點醫療機構合同管理制度》、《新農合定點醫療機構考核辦法》、《新農合審核報銷制度》、《新農合基金財務管理制度》、《新農合定點醫療機構住院申報核查制度》、和《新農合外傷病人補償管理辦法》等相關制度，管理得到進一步規范，管理力度進一步得到加強。

（四）內強素質，提升服務質量。為提高新農合服務質量，不斷加強經辦機構隊伍建設，努力提高經辦機構人員素質和工作效率。今年以來，縣合管辦組織召開了2次培訓會議，對新農合管理工作人員進行政策、法規、業務培訓，提高相關人員的業務水平和服務能力。結合“群眾路線教育”、“作風建設”、“思想道德建設”等活動，增強了干部隊伍的凝聚力、向心力和政策執行力。

（五）完善方案，提高保障水平。按照上級有關文件精神，結合我縣新農合運行實際，按照“以收定支，收支平衡，略有結余，保障適度；以住院補償為主，兼顧受益面；正確引導參合病人流向，合理利用基層衛生資源”的基本原則，經過調研以及對新農合資金運行情況的測算分析，今年對《**縣2015年新型農村合作醫療實施方案》進行了及時調整和補充完善。一是調優門診減免。定點醫療機構門診補償比例分別為村級55％、鄉級50％、縣級基本輔助檢查減免40%，縣內中醫藥門診減免60%，特殊慢性病門診減免70%；普通門診封頂線（含中醫門診）500元/年·人，特殊慢性病門診封頂線4000元/年·人。二是調優住院報銷。住院起付金分別為鄉級80元、縣級150元、市級300元、省級600元。定點醫療機構住院報銷比例分別為鄉級**％、縣級80％、市級60%、省級55％；非定點醫療機構住院報銷比例分別為鄉級75％、縣級65％、市級50%、省級45％。縣內定點醫療機構中醫住院報銷**%，重性精神病和終末期腎病在定額包干限價內報銷**%，全年累計住院最高補償10萬元/人·年；**市大病補充醫療保險最高封頂線30萬元/人·年。三是調優住院分娩補償。縣級定點醫療機構順產、陰道手術助產限價1**0元/例、剖宮產限價2600元/例；鄉鎮衛生院順產、陰道手術助產限價1000元/例，剖宮產限價2000元/例。縣外住院分娩按普通住院同級醫療機構補償標準報銷。本出生的嬰兒，在本內發生的診療費用隨母親或父親納入新農合補償。四是明確不予補償范圍。超出基本用藥目錄藥品和基本診療項目范圍，正常孕檢、保健等發生的費用，國家免費的計劃免疫疫苗。酗酒、自殺、自殘、因傷但有他方責任或其他賠付責任時產生的醫療費用，因醫療事故或糾紛應由醫方承擔的費用，違法、犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發生的醫療費用。非醫療性費用和非基本醫療性費用，病人使用的一次性生活消耗品等不在新農合報銷范圍內。

（六）強化監管，健全防范機制

1、建立源頭預防機制。為防止騙取套取新農合基金，我辦建立了村委會、村衛生室、鄉鎮新農合經辦機構和縣合管辦組成的三級防范機制，對外傷患者和未參合人員作為重點防范對象，村委會和村衛生室發現可疑情況立即上報鄉鎮新農合經辦機構，鄉鎮無法處理的上報縣合管協調處理，有效地防止騙取套取新農合基金的發生，促進了我縣新農合工作規范、健康、有序、穩步的開展。

2、嚴格落實入院申報核查制度和轉診轉院審批制度。縣、鄉醫療機構對收住院的參合患者在24小時內必須向合管機構申報，合管機構在接到申報后，適時進行抽查核實，強化監管，規范醫療服務行為。對重癥病人確需轉院到省、市級醫療機構就醫的，縣合管辦嚴格進行審批，正確引導參合農民到定點醫療機構就醫，提高即時結報率，極大地方便了參合患者就醫的減免補償。

3、實行鄉村醫療機構一體化建設。嚴格實施“基藥”和執行“一般診療費”制度，控制醫藥費用的不合理增長減輕群眾就醫負擔。

4、制定計劃，定期督查。年初，縣鄉兩級管理機構就制定督導計劃，并納入年終考核管理。縣合管辦對鄉鎮新農合經辦機構及縣級定點醫療機構的督導每月至少一次，每次隨機抽取一至三個鄉鎮的處方及其資料進行復查和入戶核實，主要復查鄉鎮新農合的業務審核情況，對相關負責人和審核醫生審核把關不嚴格進行通報批評處理。對工作認真負責，嚴格把關審核，執行報銷政策，業績突出的單位和個人給予表彰獎勵。各鄉鎮新農合經辦機構必須對轄區定點醫療機構進行督導，縣合管辦對各定點醫療機構的督導情況進行書面反饋，對發現的問題進行全縣通報，限期整改，并追蹤問責。我們通過抽查資料、電話調查、上門走訪、入院檢查等手段加大對定點醫療機構的抽查檢查力度，嚴格規范醫療機構診療行為，確保參合農民真正受益。1-6月，縣合辦共監督檢查17次，入戶核實259人次，下發《督查通報》2期。鄉鎮新農合經辦機構對鄉鎮衛生院和各村衛生室的督查情況也要形成督查通報發到所轄定點醫療機構，并上報縣合管辦。今年1—6月，各鄉鎮新農合經辦機構對鄉、村兩級定點醫療機構共監督檢查110次、入戶核實1420人次。通過定期到各定點醫療機構進行檢查指導，有力地促進了定點醫療機構的服務質量和服務水平的提高。

第五篇：xxxxx新型農村合作醫療管理委員會辦公室

xxxxx新型農村合作醫療管理委員會辦公室 2011全縣新型農村合作醫療

工

作

總

結

2011年，我縣新農合工作在縣委、縣政府的堅強領導和上級業務部門的指導下，堅持以科學發展觀統攬全局，以構建和諧臨澤為目標，不斷完善農村居民的新型醫療衛生保障體系，通過加大政策宣傳、強化基金收繳、嚴格信息錄入、加強機構監管，執行補償標準，不斷提高群眾受益水平，為新農合工作的規范平穩運行做了大量有效的工作。

一、2011新農合工作主要指標運行情況

1、參合情況

今年全縣有參合農戶32355戶，占了全縣總農戶的 98.09%;參合人數 115606人,參合人口占全縣農村人口的 99.9%；比2000年增了1.94個百分點,參合人數增加了1891人;全縣的參合人口中貧困人口1402 戶2166 人，貧困人口參合率達100%。

2、資金配套及到位情況

全縣應籌措資金1156萬元(中央40元，省級30元，市級2元，縣級8元,參合農民20元)，止目前到位資金11萬元,占應籌資金總額的90.8%。其中:中央356萬元、省級347萬元、市級23

內進行了公示，在縣廣播電視臺、縣公務網站進行播放、公示，及時有效地提高了群眾對新農合相關政策調整的知曉率。二是全縣懸掛宣傳橫幅10條，制做新的宣傳圖板11塊；縣農合辦舉辦微機操作員培訓班一期，使其熟練掌握操作步驟，提高工作人員政策執行能力。三是農合辦編寫印發《我縣新型農村合作醫療政策宣傳單》8000份，發放到各鄉鎮農合站和各定點醫療機構向群眾進行宣傳。各鄉鎮農合站召開鄉鎮、村干部會議7次，培訓鄉、村干部900多人，利用三下鄉、逢市趕集、科技宣講日等時機，及時向農民群眾發放宣傳資料7000份；辦黑板報71期、書寫墻體標語345條。通過一系列的宣傳活動，使參合群眾基本掌握了新農合政策的主要內容，政策知曉率達90%以上。

（2）廣泛宣傳動員，提高思想認識。對2009年的新農合工作早安排、早部署。2008年11月初召開了2009全縣新型農村合作醫療工作會議，對2009新農合工作進行了全面地安排部署。各鄉鎮相繼召開了新農合工作會議，傳達了全縣新農合工作會議精神，制定了具體的落實方案；各村迅速召開村社干部會、群眾大會學習傳達了2009年全縣新農合工作的實施方案，為廣大參合群眾解疑釋惑，提高了群眾對新農合的認識。為營造良好的工作氛圍，發放宣傳材料8000份，在電視等媒體上宣傳了合作醫療的相關政策，有效提高了群眾對新農合政策的知曉率，增強了

行了整改，我們采取的措施是控制各定點醫療機構的住院人數、報出基金數，次均住院費用，超出規定數額的對定點醫療機構進行處罰或由定點醫療機構自已承擔補償費用等辦法，嚴格控制報出基金，確保全縣的參合患者都能得到補償，確保新農合基金安全運行。

（5）完善網絡建設，提高運行質量。各鄉鎮、村委會認真嚴格的進行了參合人員的信息錄入工作和《合作醫療證》相關數據的填寫，對2009年全縣新增參合的6041人，退出參合的4645人逐一進行了變更登記；重新制做、修改《合作醫療證》1萬多本，確保參合人員的信息準確無誤。

（6）加強醫院管理，規范服務行為。一是嚴格執行甘肅省衛生廳《關于進一步規范全省新型農村合作醫療補償報銷制度的通知》，建立了住院報告制度、轉診制度，在各定點醫療機構、村委會所在地實行了住院患者補償報銷公示制；對在縣外定點醫院住院患者費用在1萬元以上的，建立了協查制度，由縣農合辦向患者所住醫院進行查詢，向患者所在村委會了解情報況，事實相符者方可補償報銷。二是認真執行《甘肅省新型農村合作醫療用藥目錄（2008年版）》和《甘肅省新型農村合作醫療診療項目目錄》，目錄外用藥比例嚴格控制在15%以內，規范收費標準，優化醫療服務流程，方便患者就診。三是嚴格控制醫藥費用不合理增長，對

一是新農合住院人次增長過快，統籌基金使用率高、大病補助人數增加速度快。前11個月全縣參合農民住院人次比去年同期增長了2.9％。其中：鄉鎮衛生院負增長6％、縣級醫院增長16.4％、轉外就醫人數增長42.88%，全縣新農合統籌基金使用率達91.2％。

二是對各定點醫療機構管理難度大,元至8月份由于縣鄉兩級醫療機構起付線偏低,導致參合群眾住院欲望強烈,醫療機構為了各自的經濟利益,將門診病人拉入住院病人進行治療,從而導致住院人數增加,報出基金量增大。

三是部分鄉鎮合管站領導對此項工作不夠重視，工作人員隨意調動，認為資金已繳，合作醫療證已發，其他工作都是醫院的，對合管辦安排的工作推諉扯皮，報表不及時準確上報，對群眾住院補償費用的公示不重視，沒有公示到村一級;還有一些村社干部責任心不強，工作不細心，導致參合人員的信息出現的差錯較多，影響住院費用的報銷。

以上存在的問題在下一年的工作中還需認真加以改時。

四、2010年的工作思路

一是繼續加大政策宣傳力度。要把《2010我縣新型農村合作醫療實施方案》的宣傳貫穿于新型農村合作醫療工作的始終，主要是大力宣傳新農合各級醫院報銷的起付線、報銷比例、封頂

要重大事項集體審議，結果公示；同時建立基金管理人員失誤問責制度和相關領導責任制；強化中間環節監管，杜絕醫療機構、藥品流通環節對基金的侵蝕；強化群眾監督，確保基金使用的規范和安全。