第一篇：未決賠案管理與未決賠款估計

《未決賠案管理與未決賠款估計》簡介開始：未決賠案管理與未決賠款估計p【摘要】未決賠案的管理與未決賠款的估計是保險業內人士認為的一個難題，但未決賠案問題至關重要，直接影響到準備金提取、利潤核算和產品定價。本文通過分析賠案周期和未決賠款估計的動態過程，初步探討實務上統計未決賠款時應該注意的問題。【關鍵詞】未決賠案賠案周期未決賠款估計

一、引言未決賠案和應收保費是我國財產保險公司普。此內容文章屬于《經濟論文 → 保險論文》欄目，以上內容為《未決賠案管理與未決賠款估計2011-6-20 1:38:52》簡單介紹，正文正式開始》》》

未決賠案管理與未決賠款估計

【摘要】 未決賠案的管理與未決賠款的估計是保險業內人士認為的一個難題，但未決賠案問題至關重要，直接影響到準備金提取、利潤核算和產品定價。本文通過分析賠案周期和未決賠款估計的動態過程，初步探討實務上統計未決賠款時應該注意的問題。【關鍵詞】 未決賠案 賠案周期 未決賠款估計

一、引言

未決賠案和應收保費是我國財產保險公司普遍存在的兩個管理難題，前者對應于理賠階段，后者對應于承保階段。本文針對第一個問題，從幾個方面來分析未決賠案的管理與未決賠款的估計問題，包括：（1）未決賠案對利潤核算和產品定價的影響—未決賠案問題為什么重要，它對利潤和定價將產生什么樣的影響？（2）賠案周期及賠案時點應如何確認—如何通過賠案周期分析來摸清未決賠案的件數，以及如何對未決賠案進行確認、分類？（3）如何處理未決賠款估計的靜態與動態矛盾——如何通過對賠款估計的動態過程進行分析來提高估計的準確度？（4）運用精算技術進行未決賠款估計時應注意哪些問題—采用國外先進精算技術預測我國保險公司未決賠款金額時應注意哪些問題？ 最后，本文提出一些研究結論和建議。

二、未決賠案對利潤核算和產品定價的影響

未決賠款的估計是否合理，對保險公司的當年承保利潤有很大影響。保險公司當年承保利潤核算公式如下： 當年承保利潤 = 總收入－ 總支出

=（當年保費收入 + 攤回分保賠款 + 攤回分保費用+轉回未到期責任準備金 + 轉回未決賠款準備金）

－（賠款支出 + 費用總支出 + 分保費支出 + 提存保險保障基金+ 提存未到期責任準備金 + 提存未決賠款準備金）

其中，提存未到期責任準備金和未決賠款準備

金是在當年年末分別對未到期保費和未決賠案提取的責任準備金，而轉回未到期責任準備金和轉回未決賠款準備金則是在上年年末分別對未到期保費和未決賠案提取的準備金。在其他條件不變情況下，當年年末未決賠款準備金多提就會減少當年利潤，當年年末未決賠款準備金少提則會增加當年利潤，提存未決賠款準備金的提存量與利潤呈反向關系。由于未到期責任準備金的提取在方法上較為確定，而未決賠案的數量和金額無論在確認和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款”常常被比喻為“調節利潤的蓄水池”。

未決賠案對產品定價的影響是顯而易見的。純保費法和損失率法均要計算一定時期內所發生的所有賠案的最終賠款（ultimate loss），包括已經賠付給保戶的已決賠款和尚未賠付給保戶的未決賠款。未決賠款的高估和低估將直接導致保險產品價格的高低。

未決賠案的管理與未決賠款的估計直接影響到未決準備金提取、利潤核算和產品定價的準確與否，甚至會影響到保險公司的償付能力。加強保險公司未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升保險公司自身經營管理能力、提高監管部門監管能力有重要意義。

三、賠案周期及賠案時點的確認

一個正常的保險案件從發生到結束整個過程依次經歷出險、報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環節。保險標的發生保險事故，客戶向保險公司報案索賠，保險公司立案后派人到事故現場調查原因、查勘定損，并收集相關案件材料交給內勤人員進行理算，理算完畢經核賠員審核通過，通知財務部門支付客戶賠款后結案，賠案周期宣告結束。根據各環節的起止期間，將案件的整個生命周期可分成不同的案件狀態：出險狀態、報案狀態、立案狀態、查勘定損狀態、理算狀態、核賠狀態，具體如圖1所示。

對未決賠案的判斷標準有兩種口徑，業務口徑和財務口徑，在某一評估時點（一般為每月末或年底）根據案件是否通過業務環節的核賠，案件分為業務已決和業務未決，經業務部門（如理賠部門、理賠中心等）的一線人員現場查勘定損、內勤人員理算、核賠人員簽字確認核賠通過后的案件稱業務已決案件，業務上尚未通過核賠的案件叫業務未決案件；根據案件是否通過財務上的支付賠款，案件分為財務已決和財務未決，財務上尚未支付給客戶賠款的案件叫財務未決案件，財務上已支付給客戶賠款的案件叫財務已決案件。一般而言較多采用財務口徑的未決賠案定義，這里我們也采用財務口徑的未決賠案加以討論。

對未決賠案的管理和確認看似簡單明了，但事實上并不簡單。未決賠案是個動態過程，除報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環節的完成客觀上需要一定正常時間而導致正常理賠延遲外，實務中往往還存在一些問題，加劇未決管理復雜化，使賠案周期延長、縮短、中止或中斷。存在的問題主要有：

1.已發生未報案 出險后客戶由于未來得及報案或出險后并沒意識到會有財產損失、身體受傷等原因尚未報案但客戶以后會索賠的案件稱作已發生未報案（IBNR）。由于客戶未報案，IBNR不能反映在保險公司的統計系統中，這部分一般只能通過精算技術進行推測。

2.報案未立案 客戶報案后但保險公司尚未立案的案件。除正常的立案延遲外，一些保險機構為緩解賠付壓力，人為將一些已報案件暫時擱淺不立案，或僅僅手工登記在報案登記簿上，此即“該立不立”。不立案的案件是不會進入統計系統從而達到粉飾報表的目的。

3.注銷或拒賠案件 是指在各個環節上如發現有重復報立案、事故不屬于保險責任范圍之內或由于電腦系統原因形成的垃圾數據等原因形成的須作注銷或拒賠處理的案件。實務中有時很難判斷某一特定未決賠案該不該做注銷或拒賠處理。案件被注銷或拒賠時賠案周期結束，注銷或拒賠案件不應確認為有效的未決賠案。實務中由于未決管理的人力和技術等方面原因存在“該銷不銷”現象。

4.某些環節上的異常延遲 如在立案后由于客戶不能提供充分的案件材料而遲遲不能進入理算環節，或雖然業務上已核賠通過但是可能由于投保人拖欠保費而遲遲未支付賠款等，于是這些案件懸而未決，產生“該決不決”現象。案件長期成為未決案件狀態，加大正常賠案周期，占用未決賠款資源。

以上問題增加了未決賠案確認的難度，為確保未決數據的真實性應加強未決賠案管理、減少“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現象發生。我們可以用下圖來表示一定時期內出險的賠案經過演變后相互之間的關系。

圖2顯示，一定時期內所有發生的賠案分為已報案和未報案兩部分，在已報的案件中又包括已立案、未立案和注銷三部分，在已立案的案件中再細分為已決案件、注銷案件、拒賠案件和未決案件四部分。按照財務口徑的有效未決案件應該在剔除各種注銷、拒賠案件、已決案件后，包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決三個部分在內的案件，而不僅僅是保險公司統計系統顯示的立案后未決這一部分。在有效未決案件的三個組成部分中，未報案（IBNR）、未立案這兩部分不能在保險公司統計系統中直接顯示，未報案（IBNR）一般用精算技術進行推測，而未立案這部分人為因素較大只能通過流程上的管理加以控制。在國內由于管理、技術等原因一些保險機構的未決管理存在“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現象，導致未決賠案數量不實。在國外保險發達管理完善的國家一般報案后即立案，注銷及時，垃圾數據清理得力，運用這樣的數據再做統計、精算的分析才能較為準確穩定。因此我們做統計、精算分析時一定要考慮到中國國情，先行加強未決賠案管理，確保原始數據真實，切勿生搬硬套國外精算技術。

四、未決賠款估計的動態過程

從理論上講一個特定賠案在結案前是不能確切知道將來究竟要賠付多少，對未來事物的預測只能是近似的估計。單個未決賠案的未決賠款估計（case estimate）是一個動態反復過程，其過程如下：

從圖3可以看出，正常的理賠業務流程中對單個賠案的未決賠款估計一般經歷三種狀態：

1.報損金額：接到客戶報案后，根據保戶對事故損失的初步估計，在系統立案時，錄入的預計損失金額。報損金額的狀態，在對其作出修改以前，一直作為該案的未決金額。

2.估賠金額：保險公司查勘人員對事故進行查勘定損，內勤管理人員根據查勘人員交回的查勘材料，對保險責任、事故責任、保險標的損失進行初步估算，由于對賠款計算較復雜，此時只能粗略估算出該案賠付金額，此金額即估賠金額，并將估賠金額作為該案的未決金額。

3.理算金額及業務已決金額：保險公司收到客戶提供的所有索賠材料后，根據保戶提供的索賠材料，并嚴格按照保險責任、事故責任比例、標的實際損失、免賠金額等規定，全面對該案的賠付進行理算。理算后的金額為理算金額，如果理算不能通過核賠審核需重新理算，理算通過核賠審核后此金額自然成為業務已決金額，業務已決金額即為最終支付給客戶的賠款金額。以理算金額及業務已決金額作為未決賠款估計最為準確。一般地分別以報損金額、估賠金額、理算金額及業務已決金額作為未決賠款的估計，其準確程度依次遞增。報損金額由客戶報告，客戶可能會夸大損失；估賠金額是經查勘定損后對賠付金額的初步估計，較為準確；而理算金額及業務已決金額已經接近或等同于最終支付給客戶的賠款金額，因此以理算金額及業務已決金額作為未決賠款估計最為準確。國內多數保險機構未決賠款估計合理、流程規范，但是也不乏管理不善：有的機構一直將報損金額作為未決賠案估計，有的機構直到有估賠金額時才對未決賠款進行估計，有的機構在進行理算后并沒有及時將未決賠款估計更新為理算金額，甚至一些保險機構為調節利潤出現“該估不估、估而不準”現象，人為調整未決估損的大小，或對未決賠案進行低估、零估、負估，于是未決賠款波動很大，嚴重失真。因此加強未決賠案的管理，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數值，提升業務人員理賠技能，是確保未決賠款金額的真實性、提高未決賠款估計的準確性的關鍵。

五、運用精算技術進行未決賠款估計時注意的問題

除較原始的“案均估損”法外未決賠款估計的精算技術在國外不下幾十種，方法繁多，其中主要方法有：鏈梯模型(chain ladder method)、已發生案均賠款法(PPCI，Payments Per Claim Incurred)、已結案案均賠款法(PPCF，Payments Per Claim Finalised)、BF模型、準備金進展法等。在具體運用各種精算技術時需要注意以下幾點：

1.未決賠款估計的目的是什么？ 未決賠款估計的目的主要核算利潤、產品定價、計算稅收、編制償付能力報告等，目的不同對未決賠款估計的保守程度也不同。就核算利潤和產品定價而言，產品定價用的未決賠款估計要保守一些（未決賠款估計高估一些）以確保費率水平的充分性，而核算利潤時一些公司迫于利潤的壓力可能會低估一些未決賠款。這些保守程度的不同會間接地反映到一些精算方法中精算師對選擇因子（如鏈梯模型法中的Selective Factor）的選擇。

2.如何確認未決賠案？ 在利用精算技術進行未決賠款估計時除鏈梯模型法外統計匯總原始數據（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未決賠案的信息，未決賠案原始信息對預測結果影響很大。這就要求首先明確未決賠案的判定標準是財務口徑還是業務口徑，財務口徑的未決要比業務口徑的未決多出一部分，即財務未決包括業務未決和業務已決但財務未決兩部分；其次應明確未決賠案應包括哪幾個部分，未決案件應包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決案件三個部分，注意尤其不能遺漏未報案（IBNR）、未立案這兩部分；再次應明確是否存在無效的未決數據，如數據庫中應注銷或拒賠的案件是否作了注銷或拒賠處理，垃圾數據是否達到處理等。這些無效的未決數據應該剔除，否則會虛增未決數量。3.未決數據庫中單個未決賠案未決賠款估計采用何種狀態值？要明確該機構在理賠流程上是一直將報損金額作為未決賠款估計，還是直到有估賠金額或有理賠金額時才對未決賠款進行估計，要明確該機構是否做到根據理賠進展情況及時更新未決賠款估計值。針對不同機構的流程和管理狀況對案件未決賠款估計（case estimate）的數據進行適當處理以提高未決賠款估計的準確性。

4.精算模型的前提假設是否發生變化？不論用什么精算技術，都是以過去的理賠進展模式（理賠各環節延遲速度、未決賠款估計充足性等）為基礎來預測未來的理賠進展模式。如果這種進展模式保持不變，通過精算技術能夠較為準確預測；但是這種進展模式如果發生非預期性的變化，特別是一些人為因素引起的變化，如：理賠速度突然加速或減緩，有大量已報案件未能及時立案，應該注銷或拒賠的案件沒有及時作注銷或拒賠處理，系統中存在較多垃圾數據，人為調整未決賠款估計等，這些因素使得過去和未來的理賠進展模式不一致。如果仍舊原封不動套用精算模型，未決賠款估計的準確性將大打折扣。

綜上，在利用外國成熟的精算技術的同時，要考慮到我國目前的保險業務管理、業務流程特點，加強未決賠案管理、確保原始數據真實性、針對不同流程的數據做適當處理，對未決賠款的估計至關重要。

六、結論和建議

未決賠案的管理與未決賠款的估計直接影響到未決準備金提取、利潤核算和產品定價的準確與否，甚至會影響到保險公司的償付能力：在其他條件不變情況下，當年年末未決賠款準備金多提就會減少當年利潤，當年年末未決賠款準備金少提則會增加當年利潤，“未決賠款”常常成為某些保險機構“調節利潤的蓄水池”；未決賠款的高估和低估將直接導致保險產品價格的高低。因此加強保險公司未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升保險公司自身經營管理能力、提高監管部門監管能力有重要意義。

一個正常的保險案件從發生到結束，整個過程依次經歷出險、報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環節，案件的整個周期可分成不同的案件狀態：出險狀態、報案狀態、立案狀態、查勘定損狀態、理算狀態、核賠狀態。根據案件周期對未決賠案的判斷標準有業務口徑和財務口徑兩種，即未決案件有業務未決案件和財務未決案件兩種定義之分，一般較多采用財務口徑的未決賠案定義。對未決賠案的管理和確認事實上很復雜：未決賠案是個動態過程，各理賠環節完成客觀上需要正常的延遲外，實務中存在諸如已發生未報案、報案未立案、注銷或拒賠案件、某些環節上的異常延遲等問題，使賠案周期延長、縮短、中止或中斷。這些問題增加了未決賠案確認的難度，為提高未決數據真實性應減少“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現象發生。按照財務口徑的有效未決案件應該在剔除各種注銷、拒賠案件、已決案件后，包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決三個部分在內的案件，而不僅僅是保險公司統計系統顯示的立案后未決這一部分。未報案（IBNR）一般用精算技術進行推測，而未立案這部分人為因素較大一般只能通過流程上的管理加以控制。

單個未決賠案的未決賠款估計（case estimate）是一個動態反復過程，正常的理賠業務流程中對單個賠案的未決賠款估計一般經歷三種狀態：報損金額、估賠金額、理算金額及業務已決金額，其準確程度依次遞增。國內多數保險機構未決賠款估計合理、流程規范，但是也不乏管理不善：有的機構一直將報損金額作為未決賠案估計，有的機構直到有估賠金額時才對未決賠款進行估計，有的機構在進行理算后并沒有及時將未決賠款估計更新為理算金額，甚至一些保險機構為調節利潤出現“該估不估、估而不準”現象。因此加強未決賠案的管理，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數值，提升業務人員理賠技能，是確保未決賠款金額的真實性、提高未決賠款估計的準確性的關鍵。

在具體運用各種精算技術進行未決賠款估計時需要注意以下幾點：1.未決賠款估計的目的是什么？2.如何確認未決賠案？3.未決數據庫中單個未決賠案未決賠款估計采用何種狀態值？4.精算模型的前提假設是否發生變化？在利用國外成熟的精算技術的同時，要考慮到我國目前的保險業務管理、業務流程特點，針對不同流程的數據做適當處理，對未決賠款的估計至關重要。

由于實務中存在“該立不立、該銷不銷、該決不決、該估不估、估而不準”等現象，認真分析賠案周期、未決賠款估計的動態過程對于如何界定未決賠案標準、如何對未決賠案進行分類、如何將單個未決賠款估計準確從而確保總量意義上未決賠案的件數和金額兩方面都準確具有現實意義。加強未決賠案管理是個長期、動態的過程，建議保險機構在未決管理中要做到報案后及時立案，該注銷案件及時注銷，垃圾數據應清理得力；同時，須提升業務人員的理賠技能，提高單個未決賠款估計的準確性，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數值。目前我國保險業未決賠案管理工作有待完善，隨著保險公司未決賠案管理能力的不斷加強，保險公司自身經營管理能力和監管部門監管能力也將逐步提升.參考文獻

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第二篇：未決賠款管理規定

中國人民財產保險股份有限公司陜西省 未決賠案管理規定（2008年修訂版）

第一章 總則

第一條 為了加強對未決賠案的管理，準確掌握理賠數據，提高賠案估損的準確性，確保公司未決賠款準備金的準確計提，真實反映公司的負債和經營成果，特制定本規定。

第二條 本規定制定的依據是《中國人民財產保險股份有限公司未決賠案管理規定》（2008年修訂版）以及理賠相關管理規定。

第二章 未決賠案管理的相關定義

第三條 未決賠案是指報案后尚未進行結案、注銷或拒賠處理的賠案，包含報案未立案和立案未結案兩部分，目前業務上只對立案未結案的未決賠案進行統計。結案以核賠通過為前提標志。未決賠案是綜合業務處理系統(以下簡稱業務系統)中的未決賠案和省間通賠系統中的未決賠案兩部分之和。

第四條 未決賠款是指未決賠案將來可能發生的賠款支出，包含報案未立案未決賠款和立案未結案未決賠款兩部分。目前業務上只對立案未結案案件的未決賠款進行統計，報案未立案未決賠款由精算部門通過精算方法計算。未決賠款是業務系統中的未決賠款和省間通賠系統中的未決賠款 1 兩部分之和。

當只有一張賠款計算書時，若賠案還未理算完畢，此時按照估損金額（含直接理賠費用）確定未決賠款；若賠案理算完畢但還未核賠通過，按照理算金額（含直接理賠費用）確定未決賠款。當存在多張計算書時，若部分計算書核賠通過，部分計算書正在繕制，此時未決賠款指估損金額（含直接理賠費用）減去所有已經核賠通過的計算書的理算金額（含直接理賠費用）后的結果，其數額不能為負數，否則需先行調整估損金額。

第五條 未決賠款準備金是為尚未結案的賠案提取的準備金，包括已發生已報案未決賠款準備金、已發生未報案未決賠款準備金、理賠費用準備金以及公司規定的其他準備金。已發生已報案未決賠款準備金是為已立案未結案的未決賠案提取的準備金，已發生未報案未決賠款準備金是為已發生未報案案件和已報案未立案案件提取的準備金，理賠費用準備金是為理賠過程中發生的直接和間接理賠費用提取的準備金。已發生已報案未決賠款準備金以及與其對應的直接理賠費用準備金，以業務系統和省間通賠系統中的未決賠款為依據進行評估；已發生未報案未決賠款準備金、間接理賠費用準備金和其他準備金均按照精算方法確定。

第三章 未決賠案的流程管理

第六條 報案環節 在接到客戶通過柜臺、傳真、電子郵件等非95518專線方式的報案后，都要及時轉報95518專線，專線人員在確定保單屬于我公司承保業務，初步認定事故屬于保險責任后，錄入報案信息，并將報案信息傳輸給業務系統，及時調度查勘人員，并且每周對報案未立案的案件進行核查，對于符合報案注銷或恢復條件（詳見第五章）的案件予以注銷或恢復，嚴禁做重新報案處理。

對于業務系統內無保單的報案，95518專線人員先在報案系統中錄入報案信息，進行查勘調度，并補充完畢保單信息后，向業務系統傳輸報案信息。

第七條 查勘環節

理賠查勘人員在進行現場查勘后，首先應確定保險責任是否成立。對于明確不屬于保險責任的賠案，在取證后向客戶解釋清楚，并向95518反饋，對報案進行注銷；對屬于保險責任的和不能立即明確判斷是否屬于保險責任的賠案，應收集和保留有關的書面證據和實物證據，估計賠案損失，并在業務系統中的查勘錄入界面錄入。

查勘人員每周對未進行查勘、未提交立案的案件進行全面核查，并及時做出相應處理。

第八條 立案環節

（一）限時立案

立案人員接到查勘人員移交的資料后應該在規定時間 內立案。立案人員要根據查勘人員的估損意見，在立案界面錄入毛估損金額等信息（具體方法見第四章）。車險賠案從報案到立案的時間應在3個工作日之內，非車險賠案從報案到立案的時間應在5個工作日之內。如果車險超過10個工作日、非車險超過20個工作日仍未立案，業務系統將自動關閉，不能再進行立案處理。此時，首先由立案人員提出書面申請（附表1），注明延時立案的原因等內容，交市分公司理賠/客服中心主任簽字,報市分公司主管領導批準，再報省公司理賠/客服部領導批準后，呈省公司主管理賠的總（副）經理簽字確認后，由省公司理賠/客服部指定專人在業務系統中進行立案。

（二）一張保單下的一次出險只能立案一次，可以有多張計算書，即保單與立案為一一對應關系，嚴禁為達到降低案均賠款等目的而拆分賠案。

（三）每個賠案首次的立案時間在業務系統中必須以當時電腦顯示的時間為準，立案時間錄入后嚴禁人為調整。

立案人員每月末對接到查勘人員移交的資料但尚未立案的案件，進行全面核查并盡快做出立案或注銷處理。

對于異地理賠案件，按照總公司的相關規定辦理。第九條 立案后案件的管理

（一）隨著理賠工作的深入，應及時調整估損金額（估損調整的方法見第四章）。

（二）每月最后一個工作日之前，各市分公司應對截至當月末本公司的立案未決賠案清單逐筆核實案件信息，重點確認毛估損金額。

（三）對于可以及時結案的案件，應督促客戶盡快補齊全部索賠材料，賠償結案；對于不能在短期內結案的案件，應對案件的進展情況進行跟蹤督辦；對于立案后符合注銷或恢復條件的賠案，及時規范進行注銷或恢復處理（詳見第五章）；對于立案后應拒賠的案件，按相關處理流程操作。

第十條 結案

計算書核賠通過以后，理賠人員應及時對案件進行結案處理。理賠人員根據需要可將結案操作設置為自動結案或手工結案兩種類型。自動結案即計算書核賠通過以后，業務系統自動進行結案處理。手工結案即計算書核賠通過以后，業務系統不立即結案，而是由理賠人員后續進行手工結案。當一個賠案存在多張計算書時，只有當所有計算書均核賠通過以后，才能對案件進行結案處理。

第十一條 重開賠案

重開賠案是指對已經結案或拒賠處理的案件，在滿足規定條件的情況下，經過嚴格的審批流程后，在業務系統中將其恢復成為未決狀態，對原有信息進行修改的一項操作。

（一）重開賠案的條件

1．涉及法律訴訟案件，法院最終判決結果與我公司原 處理情況存在差異；

2．被保險人根據保險合同，對原本拒賠案件重新提出索賠，或要求提高賠付金額和賠付項目，且被保險人理由成立；

3．涉及對商業車險與交強險案件賠款或費用的重新歸集；

4．原賠案處理出現差錯。

（二）重開賠案的審核流程

由立案人員提出重開賠案書面申請（附表2），注明重開賠案的原因等內容，并附相關證明資料，交市分公司理賠/客服中心主任簽字后，報市分公司主管領導批準,方可在業務系統中進行重開處理。

業務系統中車險賠案最多只能重開三次，非車險賠案只能重開兩次。業務系統自動保留重開賠案的軌跡，并能夠單獨統計。

第十二條 異地理賠未決賠案的管理

異地理賠未決案件又稱通賠未決案件，分成省內通賠未決案件和省間通賠未決案件兩種。

省內通賠未決案件按照以上常規流程進行管理。對于省間通賠未決案件，當出險地公司95518專線首先接到報案后，必須在系統中做出省間通賠標記，進行現場查勘，并將立案信息及時傳輸給承保地公司的業務系統。如果案件在出險地 公司處理，出險地公司應負責進行估損調整、理算、核賠等后續工作。當案件在任一環節流轉回承保地公司后，由承保地公司進行后續工作。當承保地公司95518專線首先接到報案后，必須在系統中做出省間通賠標記，并立即將報案信息傳輸給出險地公司95518系統，由出險地公司進行查勘、立案等后續工作。

目前，無論承保地公司還是出險地公司，都能隨時通過省間通賠系統，查詢“本代外”和“外代本”的所有賠案從報案到付款各環節當前所處的狀態，以便于對賠案的處理進行全程的實時監控。

第四章 未決賠案的估損及估損調整

第十三條 未決賠案的估損金額按照再保前和再保后，分為毛估損金額和凈估損金額，理賠人員僅在立案界面按照規定錄入或調整未決賠案的毛估損金額。

凈估損金額= 毛估損金額殘值）× 賠付比例 + 直接理賠費用估計值共保分攤-聯保分攤

保險損失金額估計值：是指查勘人員根據保險合同，在事故損失金額的基礎上剔除非保險責任后的損失金額，還包括必要、合理的施救費用。

賠付比例：是指受損標的的保險金額與其保險價值的比率。在不足額投保的情況下，計算賠款時一般應實行比例賠付。

直接理賠費用估計值：是指保險事故查勘理賠過程發生的能準確分清到賠案的相關費用，包括專家費、律師與訴訟費、損失檢驗費、公估費以及其他直接理賠費用。

共保分攤：指本公司與其他保險公司使用同一保險合同，對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額的業務共同進行承保。作為主承保人，在計算毛估損金額時，應減去由其他保險公司承擔的保險損失金額。

聯保分攤：指本公司系統內兩個及兩個以上的經營單位使用同一保險合同，對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額的業務共同進行承保。作為主承保人，在計算毛估損金額時，應減去由系統內其他保險公司承擔的保險損失金額；同時其他次聯保單位在計算各自的毛估損金額時應將分攤的部分計算在內。

第十五條 毛估損金額的調整

毛估損金額的調整分為及時調整、月度核對、季度評估三種類型。

（一）及時調整

若案件取得新的進展，立案人員應及時在估損錄入界面調整相關信息。案件新進展一般指的是以下幾種情況：

1．再次查勘后估損金額發生變化； 2．與客戶談判后估損金額發生變化；

3．公估人或損失檢驗人提交的階段性報告中估損金額發生變化；

4．有新的證據（如財產損失或人身傷害事故鑒定報告）顯示估損金額發生變化；

5．供應商或修理商的報價顯示估損金額發生變化。在案件處理過程中，船舶險和貨運險兩個險種的估損金額超過省公司理賠權限時，每一次調整估損金額，應首先提出書面申請（附表3），注明估損調整金額等內容，并附相關說明資料，上報總公司理賠管理部批準后，才能在業務系統中做相應調整。

（二）月度核對

每月最后一個工作日之前各市分公司應對截至當月末本公司的立案未決賠案逐筆核實案件的信息，確定毛估損金額，以便財會和精算部門根據最新的估損情況，提取已發生已報案未決賠款準備金，作好未決賠款準備金的記賬核算工作。

（三）季度評估

每季度結束之前的三個工作日，各市分公司應做好未決賠案的季度評估工作，配合省公司精算崗做好未決賠款準備金的季度評估。工作內容主要包括：

1．逐筆核實未決賠案的相關信息，對于滿足注銷條件的案件要按照規定進行注銷處理；

2．逐筆評估未決賠案估損金額的準確性，根據案情的最新進展，調整系統中的毛估損金額；

3．逐筆查詢省間通賠系統中本市分公司的未決賠案的處理進展，確認保險責任，核對毛估損金額。

每季度結束之后，總公司將直接從業務系統和省間通賠系統中提取所有未決賠案的估損清單下發給省公司精算崗，省公司再將未決賠案估損清單下發給各市分公司精算崗，由各市分公司理賠、再保、產品線、承保公司等部門對未決賠案估損清單進行逐一核對，對未決賠款準備金進行季度評估。省公司應對市分公司未決賠案的季度評估工作進行指導 和監督，確保未決賠款準備金的準確計提。

第五章 案件注銷及恢復管理

第十六條 案件注銷條件

（一）報案注銷必須滿足以下條件之一 1．重復報案； 2．不屬于保險責任；

3．屬于保險責任，但客戶放棄索賠；

4．無效報案（客戶報錯案、95518專線人員錄入錯誤、產品線部門出錯保單等）。

因第1項和第3項原因注銷，要有電話錄音和客戶書面申請或查勘人員的書面處理意見；因第2項原因注銷，要有電話錄音或查勘人員的書面處理意見；因第4項原因注銷，要有責任人關于發生無效報案的書面說明。

（二）立案注銷必須滿足以下條件之一 1．不屬于保險責任；

2．屬于保險責任，但客戶放棄索賠；

3．客戶已報案，但自出險之日起兩年內未提交索賠申請書及相關理賠單證的案件（無論客戶是否已經在現場查勘報告及出險通知書上簽字）；

4．無效數據（垃圾數據）；

因第1項原因注銷，要有查勘或立案人員的書面意見；因第2項原因注銷，要有客戶的電話錄音或書面文件，或查 勘、立案人員的書面處理意見；因第3項原因注銷，要有業務人員催辦客戶提交相關文件的往來信函或電話錄音；因第4項原因注銷，要有原錄入人員簽署的對輸入錯誤的說明。

第十七條 注銷流程

（一）報案注銷

1．填報要求：由注銷申請人（95518專線人員）提出書面申請（附表4），注明注銷的原因等內容，并附相關證明資料。

2．審批要求：報案注銷申請要呈報市分公司理賠/客服中心主任、市分公司分管領導逐級審批后，指定專人在95518系統中注銷。報案注銷清單每月末須報備省公司理賠/客服部。

（二）立案注銷

1．填報要求：由注銷申請人（立案人員）提出書面申請（附表5），注明注銷的原因等內容，并附相關證明資料。2．審批要求：立案注銷申請首先要交市分公司理賠/客服中心主任簽字，之后報市分公司分管領導、省公司理賠/客服部領導、省公司分管領導逐級審批后，由省公司理賠/客服部指定專人在業務處理系統中注銷。

第十八條 注銷恢復

（一）注銷恢復的條件

1．報案注銷條件（詳見第十六條

（一））第2和3項 原因的賠案可以恢復；第1項和第4項原因的賠案不得恢復。

2．立案注銷條件（詳見第十六條

（二））第1-3項原因的賠案可以恢復；第4項原因的賠案不得恢復。

（二）注銷恢復流程 1．報案注銷恢復

首先由注銷恢復申請人（95518專線人員或查勘定損人員）提出書面申請（附表6），注明注銷恢復的原因等內容，并附原注銷書面申請（附表4）和客戶重新索賠的書面材料或查勘人員的書面意見。報案注銷恢復申請要呈報市分公司理賠/客服中心主任、市分公司分管領導逐級審批后，指定專人在95518系統中恢復已注銷報案。報案注銷恢復清單每月末要報備省公司理賠/客服部。

2．立案注銷恢復

首先由注銷恢復申請人（立案人員）提出書面申請（附表7），注明注銷恢復的原因等內容，并附原注銷書面申請（附表5）和客戶重新索賠的書面材料或查勘人員的書面意見。交市分公司理賠/客服中心主任簽字，之后報市分公司分管領導、省公司理賠/客服部領導、省公司分管領導逐級審批。自賠案件和省內通賠案件由省公司理賠/客服部指定相關人員在業務系統中恢復，省間通賠案件交由總公司信息技術部處理。

第十九條 各市分公司要嚴格執行報、立案注銷及恢復 的審批和操作流程，嚴禁弄虛作假。總、省公司將定期監控注銷及恢復案件的相關指標，并開展專項檢查，一旦發現違規行為將追查責任人并給予嚴肅處理。

各市分公司理賠/客服中心要對注銷或恢復賠案的案卷資料集中妥善保管，建立專門檔案，使每一筆注銷或恢復的數據都有據可查、有理可依。

第六章 未決賠案管理的責任制

第二十條 省公司理賠/客服部是省公司未決賠案管理的主管部門，同時與財務會計部、再保險部、信息技術部以及其他產品線部門建立聯動機制，共同對全省系統未決賠案的管理情況進行分析研究、發現問題、提出解決方案，并制定相關的管理政策。

第二十一條 各市分公司財會部門根據理賠/客服中心提供的未決賠案估損清單和再保崗位提供的分保信息計提已發生已報案未決賠款準備金及其對應的理賠費用準備金的毛額和凈額，同時根據精算崗提供的信息計提已發生未報案未決賠款準備金及其對應的理賠費用準備金。未決賠款準備金核算結果要及時抄送同級理賠管理部門，如有問題及時查明原因并進行糾正。

第二十二條 各市公司理賠/客服中心負責95518報案系統的維護與查勘調度等工作，并對報案未立案、報案注銷及恢復案件的審批和操作進行管控。第二十三條 省公司再保險部及各市分公司再保崗負責提供并核實分保分攤信息，確保分保分攤的準確性。

第二十四條 省、市分公司法律崗負責制定（轉）授權書、對拒賠或有爭議案件提供專業法律咨詢，以及訴訟、追償案件的管理等工作。

第二十五條 省、市分公司精算崗負責計提與未決賠款相關的各類準備金。

第二十六條 省、市分公司信息技術部門應對未決賠案的管理提供技術保障和支持，配合相關部門提取未決賠案數據，并協助查明未決賠案管理中存在的問題，共同研究解決方案。

第二十七條 省、市分公司要建立未決賠案管理責任制。省、市分公司總經理是未決賠案管理的第一責任人，分管理賠工作的副總經理是主要責任人。省、市分公司理賠部門是未決賠案管理的職能部門，對各市分公司和縣、區支公司的未決賠案管理工作負有指導、監督、檢查、考核的責任。各市分公司理賠/客服中心和縣、區支公司是未決賠案的操作單位，應嚴格按照本規定的理賠工作流程負責接報案、查勘、立案、理算、核賠、結案（銷案）等工作，并對未決賠案進行定期清理。省、市分公司理賠/客服中心要設立專管員，負責未決賠案的日常管理工作。

第二十八條 省、市分公司理賠/客服部門應不定期組 織未決賠案檢查活動。省公司將嚴格對未決賠案管理的考核，密切監控各市分公司的立案率、注銷率、注銷恢復率等指標。

第二十九條 省、市分公司要對未決賠案管理進行嚴格考核和監控，嚴肅未決賠案管理的工作紀律，嚴禁弄虛作假。對于違規注銷/恢復案件、人為調整未決賠款和干擾未決賠款準備金準確計提的人員，將給予嚴厲處理。

第七章 附 則

第三十條 各市公司應當根據本規定所確定的原則制定具體可行的實施細則、崗位責任制和考核辦法。

第三十一條 本規定自印發之日起執行。原《中國人民財產保險股份有限公司未決賠案管理規定》（人保財險發?2006?73號）已由總公司廢止。

第三篇：未決賠款準備金

未決賠款準備金

編輯

目錄

1概念 2分類 3提取要求 4提取金額 5預估方法

逐案估計法 保費比例法平均法 賠付率法 鏈梯法平均賠付額法

1概念

所謂未決賠款準備金，是指保險公司在會計決算以前發生保險責任而未賠償或未給付保險金，在當年收入的保險費中提取的資金。未決賠款準備金也稱作賠款準備金。提取未決賠款準備金的目的在于保證保險公司承擔將來的賠償責任或給付責任，切實保護被保險人及其受益人的權益。未決賠款準備金不是保險公司的營業收入而是保險公司的負債。未決賠款準備金具有以下三個特點：一是未決賠款一般是以保險金形式支付被保險人或受益人，是確定的，因為未決賠款準備金提取時保險事故已經發生，其支付只是時間遲早的問題。二是未決賠款準備金一般全部轉化為保險金。三是未決賠款準備金的提取方法比較單一，即按照已經提出的保險賠償或者給付金額，以及已經發生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付金額，從當年的自留保險費中足額或者基本足額提取。

2分類 已發生已報案未決賠款準備金

保險公司為保險事故已經發生并已向保險公司提出索賠，但尚未結案的賠案所提取的準備金。

已發生未報案未決賠款準備金

保險公司為保險事故已經發生，但尚未提出索賠的賠案所提取的準備金。已發生未立案未決賠款準備金

保險公司為已經發生保險事故但是尚未提出索賠或者已經提出索賠但是尚未立案的賠案而提取的準備金。

3提取要求

需要提存未決賠款準備金的情形有兩種： 已經提出保險賠償或者給付請求

也就是說，投保人或者被保險人或者其受益人已經依據保險合同的約定，對保險事故導致的經濟損失提出來索賠。對于索賠要求，保險公司往往要經過核查手續，如勘定該損失是否在保險責任內、審核損失金額是多少等等。在處理理賠之前，可以先從保險費中扣除一部分資金，轉入未決賠款準備金中。

已經發生保險事故但尚未提出保險賠償

也就是說，保險公司已知保險事故發生，但被保險人或其受益人因種種原因未提出賠付要求，且在索賠時效內對于保險責任范圍內的損失，保險公司有義務支付，因而保險公司需提留資金準備。總之，無論如何，保險公司對未決賠款在核算時應事先提存儲備，以備賠償或給付時支用。

未決賠款準備金

未決賠款準備金是指保險公司在會計決算以前發生保險責任而未賠償或未給付保險金，在當年收入的保險費中提取的資金。未決賠款準備金也稱作賠款準備金。提取未決賠款準備金的目的在于保證保險公司承擔將來的賠償責任或給付責任，切實保護被保險人及其受益人的權益。未決賠款準備金不是保險公司的營業收入而是保險公司的負債。未決賠款準備金具有以下三個特點：一是未決賠款一般是以保險金形式支付被保險人或受益人，是確定的，因為未決賠款準備金提取時保險事故已經發生，其支付只是時間遲早的問題。二是未決賠款準備金一般全部轉化為保險金。三是未決賠款準備金的提取方法比較單一，即按照已經提出的保險賠償或者給付金額，以及已經發生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付金額，從當年的自留保險費中足額或者基本足額提取。

未決賠款準備金的提取金額

未決賠款準備金的提出金額要按照已經提出的保險賠償或者給付金額，以及已經發生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付金額，從當年的自留保險費中足額提取。這里所說的自留保險費，是指保險公司承保并收取保險費后，除去因分保而支付的再保險費所剩余的保險費。

《保險公司管理規定》第七十七條規定：保險公司應當按照已經提出的保險賠償或者給付金額提取未決賠款準備金；對已經發生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付應當提取已發生未報告賠款的準備金，其提取金額按不超過當年實際賠款支出額的4%計提。

提存未決賠款準備金的情形 已經提出保險賠償或者給付請求

也就是說，投保人或者被保險人或者其受益人已經依據保險合同的約定，對保險事故導致的經濟損失提出來索賠。對于索賠要求，保險公司往往要經過核查手續，如勘定該損失是否在保險責任內、審核損失金額是多少等等。在處理理賠之前，可以先從保險費中扣除一部分資金，轉入未決賠款準備金中。

已經發生保險事故但尚未提出保險賠償

也就是說，保險公司已知保險事故發生，但被保險人或其受益人因種種原因未提出賠付要求，且在索賠時效內對于保險責任范圍內的損失，保險公司有義務支付，因而保險公司需提留資金準備。總之，無論如何，保險公司對未決賠款在核算時應事先提存儲備，以備賠償或給付時支用。

4提取金額

未決賠款準備金的提出金額要按照已經提出的保險賠償或者給付金額，以及已經發生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付金額，從當年的自留保險費中足額提取。這里所說的自留保險費，是指保險公司承保并收取保險費后，除去因分保而支付的再保險費所剩余的保險費。

《保險公司管理規定》第七十七條規定：保險公司應當按照已經提出的保險賠償或者給付金額提取未決賠款準備金；對已經發生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付應當提取已發生未報告賠款的準備金，其提取金額按不超過當年實際賠款支出額的4%計提。5預估方法

未決賠款準備金對非壽險公司來說是最為重要的負債項目之一，如何科學準確地對其進行估算具有非常重要的意義。為此，國內許多學者都對此做了研究。李中杰、孟生旺和袁衛對未決賠款準備金的估計作了詳細的論述，并給出了具體的計算實例。吳清華從未決賠款準備金估算和管理中存在的問題出發，提出了加強未決賠款管理工作的具體措施，張徐和閆建軍對我國常用的幾種估算方法進行了較系統的評價。

下面簡要對現有未決賠款準備金的估計方法進行總結

逐案估計法

逐案估計法(Case-By-Case Estimating Method)就是理賠人員對已經報告的全部賠案進行逐案分析判斷，作出每案賠款額的估計數，然后匯總得出總的未決賠款估計數。基本思想：檢查賠償案件的登記表，由理賠人員對尚未解決的案件進行分析，估計每案的賠款額，加上少數尚未報告的賠償案件的估計金額，匯總即得未決賠款準備金數額，然后加以適當的修正。這種方法對索賠金額確定、索賠頻率較低、個案之間索賠金額差異較大、平均索賠金額難以估算的險種較為適合，如企財保險、火災、信用保證險等。對其他險種，如機動車輛保險和家庭財產保險，該方法就不一定適合。此方法幾乎完全憑估算人的主觀判斷，而事實上任何案件都要有損失理賠人和當事人的磋商，任何悲觀和樂觀的人為因素都會造成估計偏差，另外由于還要考慮很多諸如通貨膨脹、理賠后果等非人為因素，估計數額也難免有偏差，而且此方法耗時費力工作量大，無法對(IBNR)的未決賠款進行統計。

保費比例法

保費比例法基本思想：就是按照本保費總收入的一定比例來估算未決賠款。據了解，目前國內只有個別保險公司采用這一辦法，提取比例大概是本保費收入的10%左右。用保費比例法的優點是簡潔、明了，但是這一方法缺少科學依據，可靠性較差。

平均法

平均法基本思想：依據保險公司的歷史數據計算出每案賠款額的平均數，再根據對將來賠付金額變動趨勢的預測加以修正。這一方法不依據個人主觀判斷，適用于索賠案多但索賠金額不大的保險業務，這些待決案件的金額大體相同，或其金額有大體相當的配比率，如汽車車身保險。但平均價值法將賠款的持續時間計算在內，所得的平均賠付額隨賠款持續時間的變化而變化，因而此法不適合理賠延遲時間較長的險種。賠付率法

賠付率法基本思想：用該類保險所假定的賠款率來計算最終賠付數額，未決賠款額是從估計的最終賠

付額中扣除已支付的賠款和相關理賠費用而得出。如汽車車體責任保險，實踐中一般用60%的估計賠付率，最終賠付額是滿期保費的60%，再減去已付的賠款及理賠費用的余額，即為未決賠款準備金。這種方法簡單易行，但假定的賠付率和實際的賠付率可能有較大的出入，此時按該方法計算出的準備金不準確。由于假定的賠付率和實際的賠付率必然有出入，所以本法無法回避它的自身缺陷。

鏈梯法

鏈梯法(Chain Ladder Method)基本思想：與平均法非常接近，它是在流量三角形(Run-off Triangle)的基礎上最早發展起來的一種方法，它依據流量三角形中的各列的比例關系來外推預測未來索賠數據的值。保險公司將索賠數據（如賠付額、索賠次數、逐案估計值等）按照保險事故發生的和賠付額支出的進行交叉排列，組成三角形的格式，此表格被稱為流量三角形。流量三角形從左下角到右上角的對角錢上的元素代表在每一日歷的賠付額。

鏈梯法的基本假設為：不存在外來影響因素，諸如通貨膨脹、未滿期保險責任組成的變化、結算率的變化以及法律規定的變化等等；在出險與其理賠之間的延遲時間上的分配相對穩定，每一案發年的賠款支付方式穩定。

鏈梯法計算簡單方便，而且當實際情況與上述假定吻合時，預測結果較為精確。但是，當實際數據與假設條件不符時，它還存在以下不足：

(1)有偏估計。鏈梯法要求各變量間是相互獨立的，但實際各變量間存在一定的關聯性，所以通常得出的估計為有偏估計。

(2)穩健性較差。鏈梯法對于觀察值的變化極為敏感，即便是個別數據的變化，都會對估計結果造成較大的影響。

(3)忽略了外來影響因素。在實用時則必須考慮諸如通貨膨脹、未滿期保險責任組成的變化等因素影響。

為此，研究人員對基本的鏈梯估算法進行了改進，主要有以下三種形式：

①考慮通貨膨脹的鏈梯估算法。用通貨膨脹率將所有各年的賠款支出折合為“不變價格”，并依此進行計算；然后將所得各量換算為現值。

②改進的鏈梯估算法。在考慮通貨膨脹因素的基礎上，再考慮保險公司理賠政策的修改、有關法律規定的變化等，用不同年份的結算率的差別來改進原來的計算。

③“倫敦鏈”直線法。引入線性回歸的思想進行賠款額直線的擬合，并據此求出各起始年對應的最終賠款額的估計值。

平均賠付額法

平均賠付額法。鏈梯估算法雖然進行了許多改進，但它僅僅是根據賠付額數據預測保險公司的未決賠款，而忽略了索賠次數數據，這事實上造成了部分信息的損失。平均賠付額法可以將索賠次數考慮在內。

平均賠付額是指賠付額與索賠次數的比率。平均賠付額模型根據索賠次數不同的統計口徑可分為以下兩種情形：

(1)PPCI(Payments Per Claim Incurred)。已發生索賠的平均賠付額，其中的索賠次數是指已經發生的索賠（包括已經發生但未報告的索賠——IBNR）。

(2)PPCF(Payments Per Claim Finalized)。已結案索賠的平均賠付額，其中的索賠次數是指已結案索賠次數。

利用平均賠付額法估計未決賠款準備金時，要求假設不同事故發生年的平均賠付額是相對穩定的。

第四篇：未決賠案暫行管理辦法(征求意見稿)

中華聯合財產保險股份有限公司

未決賠案管理暫行辦法

（征求意見稿）

第一章 總則

第一條 為實現未決賠案流程化、規范化、科學化管理，準確反映系統內已發生已報告尚未結案的賠案數量和估損金額，真實反映公司的負債和經營成果，提高公司理賠管理水平和風險管理水平，確保公司經營安全和穩定，根據《企業會計準則》和《非壽險業務準備金管理內部控制規范》等國家相關法律法規，特制訂本暫行辦法。

第二條 未決賠案，是指截止到統計日已發生已報告但尚未結案的各險種所有理賠案件。

第二章 流程、時間和質量管理

第三條 未決賠案管理實行全流程所有崗位責任制。所有參與賠案管理的人員，均有責任在規定的時間內按照統一的質量標準完成自己在理賠流程中的崗位職責，加快理賠速度，減少未決賠案的存量，提高未決賠案管理水平。

第四條 接報案人員應當詢問案情并記錄，準確剔除重復報案。95585電話中心應設立注銷（或調度）專崗負責無效報案的注銷，并對調度前的有效報案件數負責。

第五條 查勘定損人員應在報案調度后立即實施現場查勘，通過現場查勘后確定受理的案件，查勘定損人員應對該案損失金額進行合理的估計。車險賠案嚴格按照易保流程要求，查勘員必須在接報案后的72小時內完成估損立案操作。非車險業務最遲在查勘結束后的48小時內完成估損立案操作。立案應全部通過易保系統、核心業務系統及時進行處理，逐案登錄，嚴禁在理算或結案時統一補錄。在查勘過程中，客戶自動放棄索賠的，查勘員要將客戶簽字確認的放棄索賠資料上傳系統。立案人員應當在2個工作日內完成拒賠或拒絕立案工作。

第六條 車險疑難案件、雙代案件等主客觀上難以及時立案的，由復勘人員，原承保公司立案人員根據催辦案件流程，最遲應在7個工作日內完成估損立案；盜搶險案件應在接報案后3天內按盜搶險保險金額的75%估損立案。非車險賠案，無法確定責任和損失的，最遲應在接報案后12天以內，按報損金額進行估損立案。

第七條 定損人員應當按照公司規定、易保流程、核心業務系統流程，在規定的時間內定損。

（一）本地發生的車險普通賠案，應當在查勘資料上傳后3個工作日內完成定損；對于需要拆檢的大案件應當在查勘結束后5個工作日內完成定損。省外車險賠案，應當在查勘資料上傳后7個工作日內完成定損。

（二）交警扣車的案件，從提車之日起計算，執行

（一）中案件類型的定損時效。

（三）非車險案件的定損最遲應在接報案的當季度內完成，原則上禁止跨季度定損。

第八條 涉及需要第三方檢驗鑒定財產損失，應當在第三方作出檢驗鑒定后、或與被保險人協商確定后24小時內完成定損。

第九條 人傷案件跟蹤調查，本地案件第一次應當在傷者住院后2個工作日內完成。輕微人傷，應當在傷者出院前進行第二次跟蹤調查。重傷人員，跟蹤調查至少三次至四次，分別為出險后2個工作日內，治療中期，出院前，傷殘等級評定前后。人傷案件立案及分項數據更新應當在跟蹤調查后24小時內完成。

第十條 核報價崗位人員，車險應當根據易保流程規定，在上報核報價需求后2小時內完成1萬元以下報價單的核報價工作，稀少車型等最遲應在3個工作日內完成核報價工作，第十一條 核損崗位人員，對車損核損、物損核損應當在上傳核損需求后1個工作日內完成核損工作。對于發現的可能拒賠及疑難案件，最遲在3個工作日內完成核損工作。

第十二條 理算人員負責索賠材料的催辦收集，對于理賠材料齊全的案件應當在2個工作內完成賠案繕制并提交核賠處理。

第十三條 核賠崗位人員，應當在核賠資料上傳后1個工作日內完成核賠工作。對于發現的可能拒賠及疑難案件應當在3個工作日內完成核賠工作。

第十四條 所有崗位人員都必須合理準確地進行估損，嚴格控制估損偏差率。立案絕對估損偏差率，即在統計區間內已決案件的已決金額與立案金額之差的絕對值之和與已決金額之和的比率不得≥20％。人傷跟蹤絕對估損偏差率，即第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對偏差率，不得≥30％。

第十五條 車險盜搶險、訴訟案件等疑難案件和非車險賠案，由總公司客戶服務部門牽頭，精算、業管等部門配合，根據總公司《未決賠案管理暫行辦法》制定《未決賠款準備金生成規則》，并定期公布執行。

第十六條 總公司客戶服務部牽頭，精算、各業務部門、信息部配合，對易保系統、核心業務系統進行改造，設立警告程序，對未決賠案嚴重超時超量進行督辦。對于未決賠案的各個環節實行過程監控，確保每天的工作在當天內完成；對超過各理賠環節時限、超過一定比例的案件發布預警報告，對連續三次發布預警報告的相關人員進行崗位調整。

第十七條 總公司、各分公司、中心支公司理賠管理部門必須設立未決賠案管理崗。支公司理算人員為支公司未決賠案管理崗。

第十八條 各分公司、中支公司理賠管理部門負責人，各支公司負責理賠的領導，要建立日結周催月清制度。對報案案件，每日核對結案進度，每周催辦未決進度，每月清理未決賠案。

第十九條 為了準確地計提當年的未決賠款準備金，每季度末及年底必須對所有未決賠案進行徹底的清理。

（一）對于非車險案件要逐月進行催辦清理，確保案件的快速結案。對于不能及時結案的，要在每季度末對估損金額進行及時更新，確保估損準確。

（二）對于已報案未結案超過1年時間的案件要設立專人跟蹤。2年以上未決賠案滯案率必須≤2‰，1年以上未決賠案滯案率必須≤10%（未決滯案率=已報案未結案超過一定時間的案件數量/已報案未結案案件總量×100%）。

（三）嚴禁在每季度末及年底為制造虛假利潤或片面追求結案率而進行異常的零結案處理。12月當月的零結案率不得超過前11個月平均零結案率。嚴禁制造假賠案套取費用；嚴禁人為調整賠款估計值和未決賠款準備金。

（四）農業保險責任已終止或保險期限到期的案件，必須在當年內100%結案；養殖業保險的結案率必須達到98%以上；健康險、人意險結案率必須達到95%以上。

第二十條 凡涉外訴訟案件和以期內發生式為保險責任的賠案、信用保險等長尾巴業務賠案，必須要有專人定期跟進，每季清理，錄入估損金額時需充分考慮未決賠款準備金充足性問題，并逐單上報總公司客服部備案。第二十一條 由總公司客戶服務部牽頭，再保部、研發部、業管部、信息部配合，用信息技術手段保證逐日將再保合同未決賠款準備金攤回導入報表系統，確保非車險再保攤回后的未決賠款準備金的準確性和賠付率的準確性。

第三章 責任制和單項處罰

第二十二條 未決賠案實行領導責任制和過程質量控制。

省分公司的總經理是未決賠案管理的重要責任人。分管理賠工作的副總經理是主要責任人。理賠主管部門負責人和未決賠案管理崗（含支公司理算員）是直接責任人。各分公司理賠管理部門和市州中心支公司理賠部是未決賠案管理的職能部門和直接責任單位。

財會部門應根據理賠管理部門提交的已核準同意賠付的案件及時支付賠款。并與理賠管理部門建立每月定期的核對制度，堅持杜絕財務已決而業務未決現象，每月與理賠管理部門核對未決賠款金額。

研究發展部門、精算崗位應根據核心業務系統、易保系統定期統計分析未決賠款，并對當期未決賠款出現異常情況時向理賠部門提出咨詢，以便查明原因，及時糾正。

信息技術部門應對未決賠案的管理提供技術保障和技術支持，并根據相關職能部門的要求，共同研究解決方案。再保險部門根據公司再保險實務處理的相關規定，負責上報未決賠款的相關要素或通知分保接受人，協助理賠部門及財會部門合理估計賠款金額和準確計提未決賠款準備金。

各級公司都要嚴格執行未決賠款管理的責任制，細化責任并落實到每個部門，每個工作環節和每個崗位。

各分公司均應設立精算科，有條件的中支公司應當設立精算崗，對未決賠案實行動態管理和監控。分公司精算科，應當建立每月后驗分析制度，對準備金計提與最終賠款情況進行分析比對；對歷史賠案的數據進行動態的分析和研究。

第二十三條 建立未決賠案管理的單項處罰和責任追究制度 1、95585電話中心對有效報案件數的統計分析，應當與理賠部門的保持一致。每月差錯率≥0.5％時，每增加0.5個百分點，處罰注銷崗50元。

2、查勘人員違反第五條規定，每月未按時完成及時立案者，每件次處罰50元，超過15件次的，調離查勘崗位；對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規定，每月累計估損偏差率≥20％，每高1%，處罰各中支公司客服部經理100元。

3、復勘人員、立案人員，違反第六條規定，每月未按時完成及時立案者，每件次處罰50元；季度累計超過20件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

4、定損人員違反第七條、第八條規定，每月未按時完成及時定損者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

5、人傷案件跟蹤調查崗違反第九條規定，每月未按時完成及時立案或估損金額數據更新者，每件次處罰50元；季度累計超過30件次者，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規定，第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對偏差率≥30％，每高1%，處罰各中支公司客服部經理100元。

6、理算崗人員違反第十二條規定，每月累計5件次未按時完成及時繕制并提交核賠者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責任人為各中支公司客服部經理，各中支公司要對違規處罰的人員、金額做好統計。對于弄虛作假的，各中支公司客服部經理承擔相同違規金額的處罰。

7、核報價崗人員違反第十條規定，每月未按時完成及時核價者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

8、核損崗人員違反第十一條規定，每月未按時完成及時核損者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

9、核賠崗人員違反第十三條規定，每月未按時完成及時核賠者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調離崗位。對于連續1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責任人為各分公司理賠部經理，各分公司要對違規處罰的人員、金額做好統計。對于弄虛作假的，各分公司理賠部經理承擔相同違規金額的處罰。

第二十四條 公司高管人員違反規定者，由各級公司稽核審計部門調查處理。

違反第十九條第（二）款規定，2年以上未決賠案滯案率≥2‰，每上升1‰，處罰分公司分管副總經理和分公司理賠部總經理各500元。1年以上未決賠案滯案率超過≥10%，每增加1個百分點，處罰分公司分管副總經理和分公司理賠部總經理各500元。

違反第十九條第（三）款規定，12月當月的零結案率超過前11個月平均零結案率，每超過1個百分點，處罰分公司分管副總經理和分公司理賠部總經理各500元。制造假賠案套取費用，加倍扣罰理賠費用指標。

第二十五條 各分公司在制訂經營業績考核辦法時，應將未決賠款納入其考核內容，并按考核結果對各級經營班子兌現薪酬。

第二十六條 各級公司應定期對理賠管理部門的下述指標進行檢查和考核：案件注銷率、立案率、立案周期、估損偏差率、結案率、零結案占比、結案周期、估損調整次數和調整幅度、超帳齡未決賠案比率等。發現異常情況，及時查明原因并糾正，不斷提高未決賠案管理水平。

第二十七條 各級公司應將未決賠案管理的質量作為相關崗位員工的專業技能職稱評定、業績評價、評先評優項目之一，并與薪酬發放掛鉤。

第二十八條 各分公司可以根據本辦法制訂實施細則。第二十九條 本辦法自下發之日起實行，由總公司客戶服務部解釋。

第五篇：論文：保險公司加強未決賠案管理增強服務客戶能力

加強未決賠案管理 增強服務客戶能力

保險公司的未決賠款是依據保險合同應支付而未支付的賠款，是保險公司的一種負債，是公司的潛在風險，做好未決案件的有效管理，對公司的可持續發展、對客戶的服務能力以及依法合規經營都具有十分重要的現實意義。今年，按照保監局《關于認真組織好賠案清理排查活動的通知》要求，結合總公司“理賠質量年”活動安排，我公司緊緊圍繞提高理賠效率、加強未決賠案清理開展各項理賠工作。通過新發未決賠案的有效管理以及積壓賠案的積極清理，公司理賠工作不斷深化，理賠效率持續改善，理賠管理的加強為公司扭虧增盈目標的順利實現奠定了良好的基礎。

一、未決管理的重要意義

（一）未決賠案的管理與

未決賠款的估計直接影響到未決準備金提取、利潤核算和產品定價的準確與否，甚至會影響到公司的償付能力。在提取未決賠款準備金時因未決賠案的數量和金額無論在確認和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款”常常被比喻為“調節利潤的蓄水池”。

（二）未決賠案管理涉及理賠全流程的各項環節，加強未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升公司自身經營管理能力、提高客戶服務質量以及降低理賠環節的“跑、冒、滴、漏”都具有重要意義。可以說未決管理是及時立案率、報案結案率、估損偏差率、結案周期等各項理賠指標改。

與客戶取得聯系達成處理意見；對于案情清楚、無爭議的案件在最短時間內予以賠付。

3、實行條線化管理，完善績效考核

甘肅分公司實行“省管縣”的管理體制，在理賠省級分公司集中管控后，客服人員實行條線管理，這種運行模式有利于省公司理賠指令直接傳達到每位操作員，避免了傳達指令時“打折扣”和執行不徹底的現象。年初省分公司實行理賠人員績效考核辦法，每位理賠人員70%工資由省公司客服中心按照各項指標完成情況進行考核發放，人員的集中管理，保證未決案件清理的順利實施。在具體操作中，我們參照理賠指標管理要求，根據理賠崗位特點，細化分解理賠各環節工作，將理賠工作量、質量、效率、未決案件等關鍵性指標，納入條線每一位理賠人員當月績效工資進行考核。同時，結合各公司指標完成情況，每月調整指標進行動態考核，在實現理賠各環節工作時效和工作質量改善的同時，未決賠案管理得到提升。

4、建立數據統計和指標監控制度

省公司客服中心每日、每周、每月對各支公司報案件數、已決件數、已決賠款、未決件數、未決賠款的運行情況以及估損偏差率、結案率、及時立案率、賠付率等考核指標的進展情況在全省范圍內進行通報分析，使各支公司能夠及時了解本公司的理賠情況，尋找本公司與其他公司的差距和不足，從薄弱環節著手改進效率、提高質量。各基層公司在不斷的學習和探索中，逐漸認識到未決管理的重要性，未決管理水平得到穩步提高。

5、建立未決管理責任人制度，提高未決清理工作的效率為進一步加強基層公司未決賠案的管控，使未決清理工作落到實處，在未決專管員垂直管理的基礎上，年初省公司出臺了理賠責任人制度，由客服中心理賠責任人實時監控各支公司的未決案件清理情況，對于清理工作中需要省公司解決的問題，由理賠責任人代為協調解決，大大提高了支公司未決清理工作的效率。

6、充分發揮“核賠委員會”職能，加快疑難未決案件處理

為了及時有效地解決未決清理過程中的重大、疑難、拒賠案件，我們充分發揮核賠委員會的作用。在集中討論并達成一致意見的基礎上，由核賠委員會拿出具體處理意見，從而避免了此類案件因久拖不決而產生的“跑、冒、滴、漏”，有效降低了經營上的風險。

7、創建學習交流平臺，拓寬未決清理思路利用省分公司客服中心創辦的《甘肅理賠》電子期刊，將各支公司未決清理進展情況及好的方法及時刊登，以此促進大家相互學習、共同提高，通過經驗交流，推動了各支公司未決案件清理的進程。

三、未決清理中的幾點體會

（一）良好的業務素質是做好未決清理工作的基礎今年，我們通過一系列有目標、有針對性培訓計劃，不斷提高理賠人員業務素質，增強基層對未決管理重要性的認識。

1、年初，召開未決管理工作專項會議，對各地理賠負責人就未決案件管理的目標和意義進行培訓，并簽訂目標責任書和保證書等措施，強化了理賠人員對未決賠案管理既做好理賠工作重要性的認識。

2、加強環節管控，提高工作效率，依據理賠流程實行全過程限時管理，對全省查勘崗、理算崗和理賠負責人，選取與日常工作密切相關的內容，有針對性的進行了上崗考試。提高理賠人員系統操作的標準化和規范化。以此加快案件在環節中的流轉速度，提高結案率。

3、客服中心適時抽調基層理賠人員組成檢查組，對全省34 家支公司進行了理賠業務檢查督導，對09年以前未決賠案進行逐案核查，分析滯留原因，并對疑難案件提出具體解決辦法，指導幫助基層公司積極開展未決案件的清理工作。

（二）扎實的工作作風是做好未決清理工作的前提今年，公司牢固樹立“全員為客戶服務，機關為基層服務，上級為下級服務的”全員服務思想，客服中心建立法律監督崗，建立了理賠時效投訴機制，理賠部門改變了過去辦事拖拉，疑難案件推諉扯皮的工作作風。核價、核損、核賠環節全部做到“當日事，當日畢”，各環節推行了限時服務，使未決數量逐月減少，理賠指標日趨改善。

（三）科學管理、依法合規清理是做好未決清理工作的關鍵

為保證未決案件清理依法合規，公司法律顧問全程參與清理工作，對可能出險訴訟風險的環節和風險點提出法律意見，保證了清理工作的合法、嚴謹，在保護被保險人利益的同時降低了公司的經營風險。

（四）有效推動是做好未決清理工作的“助推器”我們總結過去未決管理理的經驗和不足，通過上下聯動、積極討論，各支公司自行制定競賽指標的方式，設計出二季度的理賠競賽方案（未決賠案的清理是其中的一項重要競賽內容）。