第一篇：保險(xiǎn)公司非車(chē)險(xiǎn)未決賠案管理辦法

XXXX保險(xiǎn)股份有限公司 非車(chē)險(xiǎn)未決賠案管理辦法

目錄

第一章 總則 第二章 立案時(shí)間 第三章 立案金額

第四章 業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)登錄 第五章 未決賠案再保通報(bào) 第六章 未決賠案跟蹤 第七章 未決賠款金額調(diào)整 第八章 未決賠案統(tǒng)計(jì) 第九章 責(zé)任人 第十章 附則

第一章 總則

第一條 為規(guī)范公司非車(chē)險(xiǎn)未決賠案管理工作，提高未決賠案處理質(zhì)量和效率，準(zhǔn)確計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金，確保公司的經(jīng)營(yíng)安全和穩(wěn)定，根據(jù)《XXXX保險(xiǎn)股份有限公司非車(chē)險(xiǎn)理賠管理規(guī)定》制定本辦法。

第二章 立案時(shí)間 第二條 理賠內(nèi)勤應(yīng)于接到報(bào)案當(dāng)日在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)報(bào)案情況的錄入（遇節(jié)假日順延至第一個(gè)工作日），并于接報(bào)案錄入的10日內(nèi)完成未決賠款金額的錄入。

第三條 未決賠款金額于核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊查勘處理頁(yè)面中錄入，在進(jìn)行立案處理保存后轉(zhuǎn)為有效的未決賠款準(zhǔn)備金。

第三章 立案金額

第四條 一般案件：未決賠款金額根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘清點(diǎn)情況及相關(guān)證明資料，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定做出的估損金額登錄。

第五條 擬拒賠案件：應(yīng)按照查勘確定的估損金額進(jìn)行登錄，不得以拒賠為由不登錄或延遲登錄。

第六條 共保案件：對(duì)于我司首席共保的項(xiàng)目，應(yīng)根據(jù)上述兩種情況按照我司承保份額進(jìn)行立案金額登錄；對(duì)于共保非首席項(xiàng)目，在收到首席承保人的具體報(bào)案及估損信息后按照我司承保份額進(jìn)行立案金額登錄。

第七條 對(duì)于無(wú)法在收到被保險(xiǎn)人或索賠人報(bào)案通知之日起10天內(nèi)評(píng)估出全部損失金額的案件，應(yīng)根據(jù)已有證明資料和信息可以確定的最低數(shù)額進(jìn)行立案金額的登錄。全部損失一旦可以估計(jì)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整立案金額。

第四章 業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)登錄 第八條 登錄原則：

所有非車(chē)險(xiǎn)賠案自接報(bào)案之日起所有處理過(guò)程應(yīng)登錄在局域網(wǎng)業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊內(nèi)。權(quán)限內(nèi)賠案登錄于“權(quán)限內(nèi)業(yè)務(wù)登記”模塊，超權(quán)限賠案登錄于“超權(quán)限業(yè)務(wù)登記”模塊。

意健險(xiǎn)賠案屬以下情況的，必須登錄，其他情況的可免除登錄：

1．涉及死亡或殘疾的；

2．被保險(xiǎn)人住院治療且估損金額高于人民幣1萬(wàn)元（含）的；

3．上述情形以外，但對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任或損失核定存在爭(zhēng)議的。

第九條 登錄內(nèi)容： 1．賠案首次登錄基本要素

基本信息：賠案號(hào)、保單號(hào)、被保險(xiǎn)人、險(xiǎn)種、業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)承保審批流程管理承保鏈接；

報(bào)案信息：報(bào)案人及身份、報(bào)案時(shí)間；

事故信息：出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)標(biāo)的、事故經(jīng)過(guò)； 損失情況：報(bào)損金額、估損金額； 理賠安排：已進(jìn)行事項(xiàng)、下一步安排等。2．賠案處理進(jìn)程和重要節(jié)點(diǎn)

包括系統(tǒng)立案日期、立案金額、保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定、損失金額核定、預(yù)付賠款等內(nèi)容，同時(shí)包括調(diào)查重點(diǎn)難點(diǎn)、爭(zhēng)議異議問(wèn)題、重要溝通內(nèi)容、重要關(guān)鍵材料等方面。

第五章 未決賠案再保通報(bào)

第十條 對(duì)于承保時(shí)安排臨分的業(yè)務(wù)，出險(xiǎn)后無(wú)論損失金額大小，各機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)填具《賠案通知單》，通報(bào)總公司再保部門(mén)。

第六章 未決賠案跟蹤

第十一條 一般賠案（估損金額在RMB100萬(wàn)元以下且保險(xiǎn)責(zé)任明確的案件）應(yīng)在立案后兩周內(nèi)與被保險(xiǎn)人保持密切的電話(huà)、郵件等形式的溝通，詢(xún)問(wèn)案件進(jìn)展情況，以后根據(jù)情況，可以逐漸增加溝通時(shí)間間隔。

第十二條 疑難案件應(yīng)在立案后，每周了解案件進(jìn)展，并隨時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并將每次聯(lián)系內(nèi)容登記到業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)理賠審批流程管理中。待案件進(jìn)展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時(shí)間間隔，直到結(jié)案。

第十三條 重大案件（估損金額在RMB100萬(wàn)元以上，含100萬(wàn)），應(yīng)在立案后，每周了解案件進(jìn)展，并隨時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并將每次聯(lián)系內(nèi)容登記到業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)理賠審批流程管理中。待案件進(jìn)展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時(shí)間間隔，直到結(jié)案。第十四條 在賠案跟蹤處理過(guò)程中，涉及到重大事項(xiàng)（如責(zé)任認(rèn)定、損失確定以及理算，擬拒賠等），應(yīng)在第一時(shí)間將重要情況向總公司書(shū)面匯報(bào)，收到總公司批復(fù)后，方可與被保險(xiǎn)人確定最終處理方案。

第七章 未決賠款金額調(diào)整

第十五條 各級(jí)核賠人應(yīng)恪盡職責(zé)，科學(xué)核定損失金額，并及時(shí)根據(jù)賠案處理進(jìn)展，對(duì)已立案案件未決賠款金額偏差較大的做出調(diào)整。

第十六條 對(duì)于已立案案件未決金額的修改（增加或減少）達(dá)到或超過(guò)人民幣10萬(wàn)元的，須在業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊該案登記信息內(nèi)說(shuō)明原因，經(jīng)總公司審批同意后方能在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中修改。

第八章 未決賠案統(tǒng)計(jì)

第十七條 各機(jī)構(gòu)必須對(duì)未決賠案實(shí)行專(zhuān)門(mén)統(tǒng)計(jì)，專(zhuān)人管理，督促未決賠案有序、有效地推進(jìn)解決。

第十八條 各機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月底對(duì)所有超權(quán)限賠案的處理情況進(jìn)行更新，并于次月五日前將最新進(jìn)展登記于業(yè)務(wù)申報(bào)系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊相應(yīng)的賠案記錄中。

第九章 責(zé)任人 第十九條 每一未決賠案，在立案時(shí)應(yīng)確定責(zé)任人。第一責(zé)任人是各機(jī)構(gòu)核賠人；第二責(zé)任人是總公司核保核賠部負(fù)責(zé)人；分管核賠的總經(jīng)理室成員負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)任人應(yīng)跟蹤未決賠案進(jìn)展并及時(shí)調(diào)整未決賠案金額。對(duì)未按照本規(guī)定執(zhí)行的機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

第二十條 對(duì)于擅自以零金額結(jié)案或以小金額結(jié)案以達(dá)到重新立案、更改估損金額的做法，或者對(duì)于未決賠款金額錄入存在惡意偏差的，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人和第二責(zé)任人加重處罰，分管核賠的總經(jīng)理室成員將負(fù)連帶責(zé)任。

第十章 附則

第二十一條 本規(guī)定由XXXX保險(xiǎn)股份有限公司總公司運(yùn)營(yíng)管理部負(fù)責(zé)解釋和修訂。

第二十二條 本規(guī)定自下發(fā)之日施行。

第二篇：未決賠案暫行管理辦法(征求意見(jiàn)稿)

中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

未決賠案管理暫行辦法

（征求意見(jiàn)稿）

第一章 總則

第一條 為實(shí)現(xiàn)未決賠案流程化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，準(zhǔn)確反映系統(tǒng)內(nèi)已發(fā)生已報(bào)告尚未結(jié)案的賠案數(shù)量和估損金額，真實(shí)反映公司的負(fù)債和經(jīng)營(yíng)成果，提高公司理賠管理水平和風(fēng)險(xiǎn)管理水平，確保公司經(jīng)營(yíng)安全和穩(wěn)定，根據(jù)《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》和《非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理內(nèi)部控制規(guī)范》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，特制訂本暫行辦法。

第二條 未決賠案，是指截止到統(tǒng)計(jì)日已發(fā)生已報(bào)告但尚未結(jié)案的各險(xiǎn)種所有理賠案件。

第二章 流程、時(shí)間和質(zhì)量管理

第三條 未決賠案管理實(shí)行全流程所有崗位責(zé)任制。所有參與賠案管理的人員，均有責(zé)任在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成自己在理賠流程中的崗位職責(zé)，加快理賠速度，減少未決賠案的存量，提高未決賠案管理水平。

第四條 接報(bào)案人員應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)案情并記錄，準(zhǔn)確剔除重復(fù)報(bào)案。95585電話(huà)中心應(yīng)設(shè)立注銷(xiāo)（或調(diào)度）專(zhuān)崗負(fù)責(zé)無(wú)效報(bào)案的注銷(xiāo)，并對(duì)調(diào)度前的有效報(bào)案件數(shù)負(fù)責(zé)。

第五條 查勘定損人員應(yīng)在報(bào)案調(diào)度后立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)查勘，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘后確定受理的案件，查勘定損人員應(yīng)對(duì)該案損失金額進(jìn)行合理的估計(jì)。車(chē)險(xiǎn)賠案嚴(yán)格按照易保流程要求，查勘員必須在接報(bào)案后的72小時(shí)內(nèi)完成估損立案操作。非車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)最遲在查勘結(jié)束后的48小時(shí)內(nèi)完成估損立案操作。立案應(yīng)全部通過(guò)易保系統(tǒng)、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及時(shí)進(jìn)行處理，逐案登錄，嚴(yán)禁在理算或結(jié)案時(shí)統(tǒng)一補(bǔ)錄。在查勘過(guò)程中，客戶(hù)自動(dòng)放棄索賠的，查勘員要將客戶(hù)簽字確認(rèn)的放棄索賠資料上傳系統(tǒng)。立案人員應(yīng)當(dāng)在2個(gè)工作日內(nèi)完成拒賠或拒絕立案工作。

第六條 車(chē)險(xiǎn)疑難案件、雙代案件等主客觀上難以及時(shí)立案的，由復(fù)勘人員，原承保公司立案人員根據(jù)催辦案件流程，最遲應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成估損立案；盜搶險(xiǎn)案件應(yīng)在接報(bào)案后3天內(nèi)按盜搶險(xiǎn)保險(xiǎn)金額的75%估損立案。非車(chē)險(xiǎn)賠案，無(wú)法確定責(zé)任和損失的，最遲應(yīng)在接報(bào)案后12天以?xún)?nèi)，按報(bào)損金額進(jìn)行估損立案。

第七條 定損人員應(yīng)當(dāng)按照公司規(guī)定、易保流程、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)定損。

（一）本地發(fā)生的車(chē)險(xiǎn)普通賠案，應(yīng)當(dāng)在查勘資料上傳后3個(gè)工作日內(nèi)完成定損；對(duì)于需要拆檢的大案件應(yīng)當(dāng)在查勘結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)完成定損。省外車(chē)險(xiǎn)賠案，應(yīng)當(dāng)在查勘資料上傳后7個(gè)工作日內(nèi)完成定損。

（二）交警扣車(chē)的案件，從提車(chē)之日起計(jì)算，執(zhí)行

（一）中案件類(lèi)型的定損時(shí)效。

（三）非車(chē)險(xiǎn)案件的定損最遲應(yīng)在接報(bào)案的當(dāng)季度內(nèi)完成，原則上禁止跨季度定損。

第八條 涉及需要第三方檢驗(yàn)鑒定財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)當(dāng)在第三方作出檢驗(yàn)鑒定后、或與被保險(xiǎn)人協(xié)商確定后24小時(shí)內(nèi)完成定損。

第九條 人傷案件跟蹤調(diào)查，本地案件第一次應(yīng)當(dāng)在傷者住院后2個(gè)工作日內(nèi)完成。輕微人傷，應(yīng)當(dāng)在傷者出院前進(jìn)行第二次跟蹤調(diào)查。重傷人員，跟蹤調(diào)查至少三次至四次，分別為出險(xiǎn)后2個(gè)工作日內(nèi)，治療中期，出院前，傷殘等級(jí)評(píng)定前后。人傷案件立案及分項(xiàng)數(shù)據(jù)更新應(yīng)當(dāng)在跟蹤調(diào)查后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十條 核報(bào)價(jià)崗位人員，車(chē)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)易保流程規(guī)定，在上報(bào)核報(bào)價(jià)需求后2小時(shí)內(nèi)完成1萬(wàn)元以下報(bào)價(jià)單的核報(bào)價(jià)工作，稀少車(chē)型等最遲應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成核報(bào)價(jià)工作，第十一條 核損崗位人員，對(duì)車(chē)損核損、物損核損應(yīng)當(dāng)在上傳核損需求后1個(gè)工作日內(nèi)完成核損工作。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的可能拒賠及疑難案件，最遲在3個(gè)工作日內(nèi)完成核損工作。

第十二條 理算人員負(fù)責(zé)索賠材料的催辦收集，對(duì)于理賠材料齊全的案件應(yīng)當(dāng)在2個(gè)工作內(nèi)完成賠案繕制并提交核賠處理。

第十三條 核賠崗位人員，應(yīng)當(dāng)在核賠資料上傳后1個(gè)工作日內(nèi)完成核賠工作。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的可能拒賠及疑難案件應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成核賠工作。

第十四條 所有崗位人員都必須合理準(zhǔn)確地進(jìn)行估損，嚴(yán)格控制估損偏差率。立案絕對(duì)估損偏差率，即在統(tǒng)計(jì)區(qū)間內(nèi)已決案件的已決金額與立案金額之差的絕對(duì)值之和與已決金額之和的比率不得≥20％。人傷跟蹤絕對(duì)估損偏差率，即第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對(duì)偏差率，不得≥30％。

第十五條 車(chē)險(xiǎn)盜搶險(xiǎn)、訴訟案件等疑難案件和非車(chē)險(xiǎn)賠案，由總公司客戶(hù)服務(wù)部門(mén)牽頭，精算、業(yè)管等部門(mén)配合，根據(jù)總公司《未決賠案管理暫行辦法》制定《未決賠款準(zhǔn)備金生成規(guī)則》，并定期公布執(zhí)行。

第十六條 總公司客戶(hù)服務(wù)部牽頭，精算、各業(yè)務(wù)部門(mén)、信息部配合，對(duì)易保系統(tǒng)、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行改造，設(shè)立警告程序，對(duì)未決賠案嚴(yán)重超時(shí)超量進(jìn)行督辦。對(duì)于未決賠案的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行過(guò)程監(jiān)控，確保每天的工作在當(dāng)天內(nèi)完成；對(duì)超過(guò)各理賠環(huán)節(jié)時(shí)限、超過(guò)一定比例的案件發(fā)布預(yù)警報(bào)告，對(duì)連續(xù)三次發(fā)布預(yù)警報(bào)告的相關(guān)人員進(jìn)行崗位調(diào)整。

第十七條 總公司、各分公司、中心支公司理賠管理部門(mén)必須設(shè)立未決賠案管理崗。支公司理算人員為支公司未決賠案管理崗。

第十八條 各分公司、中支公司理賠管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，各支公司負(fù)責(zé)理賠的領(lǐng)導(dǎo)，要建立日結(jié)周催月清制度。對(duì)報(bào)案案件，每日核對(duì)結(jié)案進(jìn)度，每周催辦未決進(jìn)度，每月清理未決賠案。

第十九條 為了準(zhǔn)確地計(jì)提當(dāng)年的未決賠款準(zhǔn)備金，每季度末及年底必須對(duì)所有未決賠案進(jìn)行徹底的清理。

（一）對(duì)于非車(chē)險(xiǎn)案件要逐月進(jìn)行催辦清理，確保案件的快速結(jié)案。對(duì)于不能及時(shí)結(jié)案的，要在每季度末對(duì)估損金額進(jìn)行及時(shí)更新，確保估損準(zhǔn)確。

（二）對(duì)于已報(bào)案未結(jié)案超過(guò)1年時(shí)間的案件要設(shè)立專(zhuān)人跟蹤。2年以上未決賠案滯案率必須≤2‰，1年以上未決賠案滯案率必須≤10%（未決滯案率=已報(bào)案未結(jié)案超過(guò)一定時(shí)間的案件數(shù)量/已報(bào)案未結(jié)案案件總量×100%）。

（三）嚴(yán)禁在每季度末及年底為制造虛假利潤(rùn)或片面追求結(jié)案率而進(jìn)行異常的零結(jié)案處理。12月當(dāng)月的零結(jié)案率不得超過(guò)前11個(gè)月平均零結(jié)案率。嚴(yán)禁制造假賠案套取費(fèi)用；嚴(yán)禁人為調(diào)整賠款估計(jì)值和未決賠款準(zhǔn)備金。

（四）農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)責(zé)任已終止或保險(xiǎn)期限到期的案件，必須在當(dāng)年內(nèi)100%結(jié)案；養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)案率必須達(dá)到98%以上；健康險(xiǎn)、人意險(xiǎn)結(jié)案率必須達(dá)到95%以上。

第二十條 凡涉外訴訟案件和以期內(nèi)發(fā)生式為保險(xiǎn)責(zé)任的賠案、信用保險(xiǎn)等長(zhǎng)尾巴業(yè)務(wù)賠案，必須要有專(zhuān)人定期跟進(jìn)，每季清理，錄入估損金額時(shí)需充分考慮未決賠款準(zhǔn)備金充足性問(wèn)題，并逐單上報(bào)總公司客服部備案。第二十一條 由總公司客戶(hù)服務(wù)部牽頭，再保部、研發(fā)部、業(yè)管部、信息部配合，用信息技術(shù)手段保證逐日將再保合同未決賠款準(zhǔn)備金攤回導(dǎo)入報(bào)表系統(tǒng)，確保非車(chē)險(xiǎn)再保攤回后的未決賠款準(zhǔn)備金的準(zhǔn)確性和賠付率的準(zhǔn)確性。

第三章 責(zé)任制和單項(xiàng)處罰

第二十二條 未決賠案實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和過(guò)程質(zhì)量控制。

省分公司的總經(jīng)理是未決賠案管理的重要責(zé)任人。分管理賠工作的副總經(jīng)理是主要責(zé)任人。理賠主管部門(mén)負(fù)責(zé)人和未決賠案管理崗（含支公司理算員）是直接責(zé)任人。各分公司理賠管理部門(mén)和市州中心支公司理賠部是未決賠案管理的職能部門(mén)和直接責(zé)任單位。

財(cái)會(huì)部門(mén)應(yīng)根據(jù)理賠管理部門(mén)提交的已核準(zhǔn)同意賠付的案件及時(shí)支付賠款。并與理賠管理部門(mén)建立每月定期的核對(duì)制度，堅(jiān)持杜絕財(cái)務(wù)已決而業(yè)務(wù)未決現(xiàn)象，每月與理賠管理部門(mén)核對(duì)未決賠款金額。

研究發(fā)展部門(mén)、精算崗位應(yīng)根據(jù)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、易保系統(tǒng)定期統(tǒng)計(jì)分析未決賠款，并對(duì)當(dāng)期未決賠款出現(xiàn)異常情況時(shí)向理賠部門(mén)提出咨詢(xún)，以便查明原因，及時(shí)糾正。

信息技術(shù)部門(mén)應(yīng)對(duì)未決賠案的管理提供技術(shù)保障和技術(shù)支持，并根據(jù)相關(guān)職能部門(mén)的要求，共同研究解決方案。再保險(xiǎn)部門(mén)根據(jù)公司再保險(xiǎn)實(shí)務(wù)處理的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)上報(bào)未決賠款的相關(guān)要素或通知分保接受人，協(xié)助理賠部門(mén)及財(cái)會(huì)部門(mén)合理估計(jì)賠款金額和準(zhǔn)確計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。

各級(jí)公司都要嚴(yán)格執(zhí)行未決賠款管理的責(zé)任制，細(xì)化責(zé)任并落實(shí)到每個(gè)部門(mén)，每個(gè)工作環(huán)節(jié)和每個(gè)崗位。

各分公司均應(yīng)設(shè)立精算科，有條件的中支公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立精算崗，對(duì)未決賠案實(shí)行動(dòng)態(tài)管理和監(jiān)控。分公司精算科，應(yīng)當(dāng)建立每月后驗(yàn)分析制度，對(duì)準(zhǔn)備金計(jì)提與最終賠款情況進(jìn)行分析比對(duì)；對(duì)歷史賠案的數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的分析和研究。

第二十三條 建立未決賠案管理的單項(xiàng)處罰和責(zé)任追究制度 1、95585電話(huà)中心對(duì)有效報(bào)案件數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)當(dāng)與理賠部門(mén)的保持一致。每月差錯(cuò)率≥0.5％時(shí)，每增加0.5個(gè)百分點(diǎn)，處罰注銷(xiāo)崗50元。

2、查勘人員違反第五條規(guī)定，每月未按時(shí)完成及時(shí)立案者，每件次處罰50元，超過(guò)15件次的，調(diào)離查勘崗位；對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規(guī)定，每月累計(jì)估損偏差率≥20％，每高1%，處罰各中支公司客服部經(jīng)理100元。

3、復(fù)勘人員、立案人員，違反第六條規(guī)定，每月未按時(shí)完成及時(shí)立案者，每件次處罰50元；季度累計(jì)超過(guò)20件次的，調(diào)離崗位。對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

4、定損人員違反第七條、第八條規(guī)定，每月未按時(shí)完成及時(shí)定損者，每件次處罰50元；季度累計(jì)超過(guò)15件次的，調(diào)離崗位。對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

5、人傷案件跟蹤調(diào)查崗違反第九條規(guī)定，每月未按時(shí)完成及時(shí)立案或估損金額數(shù)據(jù)更新者，每件次處罰50元；季度累計(jì)超過(guò)30件次者，調(diào)離崗位。對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規(guī)定，第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對(duì)偏差率≥30％，每高1%，處罰各中支公司客服部經(jīng)理100元。

6、理算崗人員違反第十二條規(guī)定，每月累計(jì)5件次未按時(shí)完成及時(shí)繕制并提交核賠者，每件次處罰50元；季度累計(jì)超過(guò)15件次的，調(diào)離崗位。對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責(zé)任人為各中支公司客服部經(jīng)理，各中支公司要對(duì)違規(guī)處罰的人員、金額做好統(tǒng)計(jì)。對(duì)于弄虛作假的，各中支公司客服部經(jīng)理承擔(dān)相同違規(guī)金額的處罰。

7、核報(bào)價(jià)崗人員違反第十條規(guī)定，每月未按時(shí)完成及時(shí)核價(jià)者，每件次處罰50元；季度累計(jì)超過(guò)15件次的，調(diào)離崗位。對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

8、核損崗人員違反第十一條規(guī)定，每月未按時(shí)完成及時(shí)核損者，每件次處罰50元；季度累計(jì)超過(guò)15件次的，調(diào)離崗位。對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

9、核賠崗人員違反第十三條規(guī)定，每月未按時(shí)完成及時(shí)核賠者，每件次處罰50元；季度累計(jì)超過(guò)15件次的，調(diào)離崗位。對(duì)于連續(xù)1個(gè)季度按時(shí)完成及時(shí)立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責(zé)任人為各分公司理賠部經(jīng)理，各分公司要對(duì)違規(guī)處罰的人員、金額做好統(tǒng)計(jì)。對(duì)于弄虛作假的，各分公司理賠部經(jīng)理承擔(dān)相同違規(guī)金額的處罰。

第二十四條 公司高管人員違反規(guī)定者，由各級(jí)公司稽核審計(jì)部門(mén)調(diào)查處理。

違反第十九條第（二）款規(guī)定，2年以上未決賠案滯案率≥2‰，每上升1‰，處罰分公司分管副總經(jīng)理和分公司理賠部總經(jīng)理各500元。1年以上未決賠案滯案率超過(guò)≥10%，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，處罰分公司分管副總經(jīng)理和分公司理賠部總經(jīng)理各500元。

違反第十九條第（三）款規(guī)定，12月當(dāng)月的零結(jié)案率超過(guò)前11個(gè)月平均零結(jié)案率，每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)，處罰分公司分管副總經(jīng)理和分公司理賠部總經(jīng)理各500元。制造假賠案套取費(fèi)用，加倍扣罰理賠費(fèi)用指標(biāo)。

第二十五條 各分公司在制訂經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核辦法時(shí)，應(yīng)將未決賠款納入其考核內(nèi)容，并按考核結(jié)果對(duì)各級(jí)經(jīng)營(yíng)班子兌現(xiàn)薪酬。

第二十六條 各級(jí)公司應(yīng)定期對(duì)理賠管理部門(mén)的下述指標(biāo)進(jìn)行檢查和考核：案件注銷(xiāo)率、立案率、立案周期、估損偏差率、結(jié)案率、零結(jié)案占比、結(jié)案周期、估損調(diào)整次數(shù)和調(diào)整幅度、超帳齡未決賠案比率等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)查明原因并糾正，不斷提高未決賠案管理水平。

第二十七條 各級(jí)公司應(yīng)將未決賠案管理的質(zhì)量作為相關(guān)崗位員工的專(zhuān)業(yè)技能職稱(chēng)評(píng)定、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、評(píng)先評(píng)優(yōu)項(xiàng)目之一，并與薪酬發(fā)放掛鉤。

第二十八條 各分公司可以根據(jù)本辦法制訂實(shí)施細(xì)則。第二十九條 本辦法自下發(fā)之日起實(shí)行，由總公司客戶(hù)服務(wù)部解釋。

第三篇：人壽保險(xiǎn)公司學(xué)平險(xiǎn)賠案所需材料

中國(guó)人壽保險(xiǎn)嵐山支公司

學(xué)平險(xiǎn)賠案所需證件、資料

一、公用證件

1、學(xué)生家長(zhǎng)身份證復(fù)印件；

2、戶(hù)口薄索引聯(lián)；

3、戶(hù)口簿學(xué)生聯(lián)；

4、學(xué)生家長(zhǎng)戶(hù)主頁(yè)（或村開(kāi)的家長(zhǎng)與學(xué)生的關(guān)系證明）；

5、學(xué)校寫(xiě)事故證明（如學(xué)生名字與戶(hù)口不符的，請(qǐng)?jiān)谧C明中注明為同一人）；

6、醫(yī)院的醫(yī)生診斷證明書(shū)；

7、學(xué)生保險(xiǎn)單及明細(xì)清單復(fù)印件。

二、門(mén)診治療

1、門(mén)診病歷；

2、門(mén)診的藥費(fèi)單據(jù)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）；

3、醫(yī)生開(kāi)出的藥品處方；

4、檢查時(shí)的資料。

三、住院治療

1、住院藥費(fèi)單據(jù)（原件）（縣級(jí)以上醫(yī)院）；

2、住院病歷復(fù)印件（蓋醫(yī)院章）；

3、用藥清單；

4、其他檢查資料（醫(yī)院所有資料上的名字必須與學(xué)生投保時(shí)所用名字一致）。

四、交通事故案件

交警出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、事故處理調(diào)解書(shū)。

五、死亡案件

1、村委會(huì)出具的死亡證明；

2、火化的有關(guān)資料；

3、派出所開(kāi)出的戶(hù)口注銷(xiāo)證明（必須有死亡日期）。

如果有合作醫(yī)療的學(xué)生，以上證件可以先給鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室用，但給保險(xiǎn)公司提供的所有復(fù)印件需要加蓋合作醫(yī)療辦公室的公章，并注明賠付金額。

第四篇：論文：保險(xiǎn)公司加強(qiáng)未決賠案管理增強(qiáng)服務(wù)客戶(hù)能力

加強(qiáng)未決賠案管理 增強(qiáng)服務(wù)客戶(hù)能力

保險(xiǎn)公司的未決賠款是依據(jù)保險(xiǎn)合同應(yīng)支付而未支付的賠款，是保險(xiǎn)公司的一種負(fù)債，是公司的潛在風(fēng)險(xiǎn)，做好未決案件的有效管理，對(duì)公司的可持續(xù)發(fā)展、對(duì)客戶(hù)的服務(wù)能力以及依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)都具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。今年，按照保監(jiān)局《關(guān)于認(rèn)真組織好賠案清理排查活動(dòng)的通知》要求，結(jié)合總公司“理賠質(zhì)量年”活動(dòng)安排，我公司緊緊圍繞提高理賠效率、加強(qiáng)未決賠案清理開(kāi)展各項(xiàng)理賠工作。通過(guò)新發(fā)未決賠案的有效管理以及積壓賠案的積極清理，公司理賠工作不斷深化，理賠效率持續(xù)改善，理賠管理的加強(qiáng)為公司扭虧增盈目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)奠定了良好的基礎(chǔ)。

一、未決管理的重要意義

（一）未決賠案的管理與

未決賠款的估計(jì)直接影響到未決準(zhǔn)備金提取、利潤(rùn)核算和產(chǎn)品定價(jià)的準(zhǔn)確與否，甚至?xí)绊懙焦镜膬敻赌芰ΑＴ谔崛∥礇Q賠款準(zhǔn)備金時(shí)因未決賠案的數(shù)量和金額無(wú)論在確認(rèn)和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款”常常被比喻為“調(diào)節(jié)利潤(rùn)的蓄水池”。

（二）未決賠案管理涉及理賠全流程的各項(xiàng)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)未決賠案的管理與未決賠款的估計(jì)對(duì)于提升公司自身經(jīng)營(yíng)管理能力、提高客戶(hù)服務(wù)質(zhì)量以及降低理賠環(huán)節(jié)的“跑、冒、滴、漏”都具有重要意義。可以說(shuō)未決管理是及時(shí)立案率、報(bào)案結(jié)案率、估損偏差率、結(jié)案周期等各項(xiàng)理賠指標(biāo)改。

與客戶(hù)取得聯(lián)系達(dá)成處理意見(jiàn)；對(duì)于案情清楚、無(wú)爭(zhēng)議的案件在最短時(shí)間內(nèi)予以賠付。

3、實(shí)行條線(xiàn)化管理，完善績(jī)效考核

甘肅分公司實(shí)行“省管縣”的管理體制，在理賠省級(jí)分公司集中管控后，客服人員實(shí)行條線(xiàn)管理，這種運(yùn)行模式有利于省公司理賠指令直接傳達(dá)到每位操作員，避免了傳達(dá)指令時(shí)“打折扣”和執(zhí)行不徹底的現(xiàn)象。年初省分公司實(shí)行理賠人員績(jī)效考核辦法，每位理賠人員70%工資由省公司客服中心按照各項(xiàng)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核發(fā)放，人員的集中管理，保證未決案件清理的順利實(shí)施。在具體操作中，我們參照理賠指標(biāo)管理要求，根據(jù)理賠崗位特點(diǎn)，細(xì)化分解理賠各環(huán)節(jié)工作，將理賠工作量、質(zhì)量、效率、未決案件等關(guān)鍵性指標(biāo)，納入條線(xiàn)每一位理賠人員當(dāng)月績(jī)效工資進(jìn)行考核。同時(shí)，結(jié)合各公司指標(biāo)完成情況，每月調(diào)整指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，在實(shí)現(xiàn)理賠各環(huán)節(jié)工作時(shí)效和工作質(zhì)量改善的同時(shí)，未決賠案管理得到提升。

4、建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和指標(biāo)監(jiān)控制度

省公司客服中心每日、每周、每月對(duì)各支公司報(bào)案件數(shù)、已決件數(shù)、已決賠款、未決件數(shù)、未決賠款的運(yùn)行情況以及估損偏差率、結(jié)案率、及時(shí)立案率、賠付率等考核指標(biāo)的進(jìn)展情況在全省范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)分析，使各支公司能夠及時(shí)了解本公司的理賠情況，尋找本公司與其他公司的差距和不足，從薄弱環(huán)節(jié)著手改進(jìn)效率、提高質(zhì)量。各基層公司在不斷的學(xué)習(xí)和探索中，逐漸認(rèn)識(shí)到未決管理的重要性，未決管理水平得到穩(wěn)步提高。

5、建立未決管理責(zé)任人制度，提高未決清理工作的效率為進(jìn)一步加強(qiáng)基層公司未決賠案的管控，使未決清理工作落到實(shí)處，在未決專(zhuān)管員垂直管理的基礎(chǔ)上，年初省公司出臺(tái)了理賠責(zé)任人制度，由客服中心理賠責(zé)任人實(shí)時(shí)監(jiān)控各支公司的未決案件清理情況，對(duì)于清理工作中需要省公司解決的問(wèn)題，由理賠責(zé)任人代為協(xié)調(diào)解決，大大提高了支公司未決清理工作的效率。

6、充分發(fā)揮“核賠委員會(huì)”職能，加快疑難未決案件處理

為了及時(shí)有效地解決未決清理過(guò)程中的重大、疑難、拒賠案件，我們充分發(fā)揮核賠委員會(huì)的作用。在集中討論并達(dá)成一致意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，由核賠委員會(huì)拿出具體處理意見(jiàn)，從而避免了此類(lèi)案件因久拖不決而產(chǎn)生的“跑、冒、滴、漏”，有效降低了經(jīng)營(yíng)上的風(fēng)險(xiǎn)。

7、創(chuàng)建學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，拓寬未決清理思路利用省分公司客服中心創(chuàng)辦的《甘肅理賠》電子期刊，將各支公司未決清理進(jìn)展情況及好的方法及時(shí)刊登，以此促進(jìn)大家相互學(xué)習(xí)、共同提高，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)交流，推動(dòng)了各支公司未決案件清理的進(jìn)程。

三、未決清理中的幾點(diǎn)體會(huì)

（一）良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是做好未決清理工作的基礎(chǔ)今年，我們通過(guò)一系列有目標(biāo)、有針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃，不斷提高理賠人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)基層對(duì)未決管理重要性的認(rèn)識(shí)。

1、年初，召開(kāi)未決管理工作專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，對(duì)各地理賠負(fù)責(zé)人就未決案件管理的目標(biāo)和意義進(jìn)行培訓(xùn)，并簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)和保證書(shū)等措施，強(qiáng)化了理賠人員對(duì)未決賠案管理既做好理賠工作重要性的認(rèn)識(shí)。

2、加強(qiáng)環(huán)節(jié)管控，提高工作效率，依據(jù)理賠流程實(shí)行全過(guò)程限時(shí)管理，對(duì)全省查勘崗、理算崗和理賠負(fù)責(zé)人，選取與日常工作密切相關(guān)的內(nèi)容，有針對(duì)性的進(jìn)行了上崗考試。提高理賠人員系統(tǒng)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。以此加快案件在環(huán)節(jié)中的流轉(zhuǎn)速度，提高結(jié)案率。

3、客服中心適時(shí)抽調(diào)基層理賠人員組成檢查組，對(duì)全省34 家支公司進(jìn)行了理賠業(yè)務(wù)檢查督導(dǎo)，對(duì)09年以前未決賠案進(jìn)行逐案核查，分析滯留原因，并對(duì)疑難案件提出具體解決辦法，指導(dǎo)幫助基層公司積極開(kāi)展未決案件的清理工作。

（二）扎實(shí)的工作作風(fēng)是做好未決清理工作的前提今年，公司牢固樹(shù)立“全員為客戶(hù)服務(wù)，機(jī)關(guān)為基層服務(wù)，上級(jí)為下級(jí)服務(wù)的”全員服務(wù)思想，客服中心建立法律監(jiān)督崗，建立了理賠時(shí)效投訴機(jī)制，理賠部門(mén)改變了過(guò)去辦事拖拉，疑難案件推諉扯皮的工作作風(fēng)。核價(jià)、核損、核賠環(huán)節(jié)全部做到“當(dāng)日事，當(dāng)日畢”，各環(huán)節(jié)推行了限時(shí)服務(wù)，使未決數(shù)量逐月減少，理賠指標(biāo)日趨改善。

（三）科學(xué)管理、依法合規(guī)清理是做好未決清理工作的關(guān)鍵

為保證未決案件清理依法合規(guī)，公司法律顧問(wèn)全程參與清理工作，對(duì)可能出險(xiǎn)訴訟風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提出法律意見(jiàn)，保證了清理工作的合法、嚴(yán)謹(jǐn)，在保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的同時(shí)降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）有效推動(dòng)是做好未決清理工作的“助推器”我們總結(jié)過(guò)去未決管理理的經(jīng)驗(yàn)和不足，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)、積極討論，各支公司自行制定競(jìng)賽指標(biāo)的方式，設(shè)計(jì)出二季度的理賠競(jìng)賽方案（未決賠案的清理是其中的一項(xiàng)重要競(jìng)賽內(nèi)容）。

第五篇：車(chē)險(xiǎn)小額賠案直賠直匯管理辦法(0819)附件一：

車(chē)險(xiǎn)小額賠案直賠直匯管理辦法

第一章 總則

第一條 為打造安邦特色服務(wù)，提高客戶(hù)服務(wù)滿(mǎn)意度，利用品牌實(shí)現(xiàn)效益產(chǎn)品的關(guān)聯(lián)銷(xiāo)售，實(shí)現(xiàn)總經(jīng)理室提出的車(chē)險(xiǎn)“價(jià)格最低、服務(wù)最好”的安邦經(jīng)營(yíng)特色，特制定本辦法。

第二條 本辦法所說(shuō)的直賠直匯是指“一張紙、兩個(gè)環(huán)節(jié)、當(dāng)天支付”的快速處理模式。

一張紙：對(duì)于符合下述直賠直匯模式的小額案件，以《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)小額賠案簡(jiǎn)易處理單》為載體，記錄客服經(jīng)理在現(xiàn)場(chǎng)與客戶(hù)達(dá)成的定損協(xié)議、準(zhǔn)確的被保險(xiǎn)人賬戶(hù)信息；

兩個(gè)環(huán)節(jié)：在查勘與核賠兩個(gè)環(huán)節(jié)即完成理賠工作，同時(shí)實(shí)現(xiàn)快速理賠、合理控制風(fēng)險(xiǎn)的目的；

當(dāng)天支付：此類(lèi)案件支付前免于向客戶(hù)收取維修發(fā)票、物損發(fā)票或醫(yī)療發(fā)票（涉及三者賠付需要客戶(hù)填寫(xiě)賠償協(xié)議或收據(jù)），以協(xié)議的方式完成保險(xiǎn)理賠、實(shí)現(xiàn)損失補(bǔ)償。賠款直接支付到被保險(xiǎn)人賬戶(hù)。

第二章 適用條件及范圍

第三條 本辦法所說(shuō)的小額案件，指單一案件總損失在3000元（含）以下以下的案件，具體為：

（一）車(chē)物損失：?jiǎn)我话讣校?chē)物總損失金額（含施救費(fèi)）在3000元以下；

（二）人傷費(fèi)用損失：?jiǎn)我话讣腥藗M(fèi)用損失金額在1000元以下，且案件總損失不超過(guò)3000元（含）。

第四條 按照直賠直匯模式處理的小額案件，必須滿(mǎn)足以下條件：

1、單方事故，事故原因明確，肇事車(chē)輛及駕駛員證件合格有效，且案件未觸發(fā)疑案因子的；

2、符合當(dāng)?shù)亟还懿块T(mén)出臺(tái)的道路交通事故快速處理辦法的規(guī)定，自行協(xié)商處理事故的

3、事故責(zé)任明確，保險(xiǎn)責(zé)任清楚，且保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人雙方對(duì)損失（包括符合人傷一次性調(diào)解的案件）金額以及損失范圍等沒(méi)有爭(zhēng)議，客戶(hù)同意公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行一次性協(xié)議理賠的。

第五條 異地出險(xiǎn)事故等同于當(dāng)?shù)匕讣幚恚瑢?shí)現(xiàn)直賠直匯。

第三章 工作要求

第六條 對(duì)于滿(mǎn)足第二章適用條件要求的小額案件，客服經(jīng)理應(yīng)引導(dǎo)客戶(hù)采用直賠直匯模式。客戶(hù)拒絕接受這種模式的，按照目前普通的理賠流程予以處理。

第七條 執(zhí)行直賠直匯模式處理的案件，必須按照當(dāng)?shù)睾灱s定損中心簽約備案價(jià)格為準(zhǔn)（無(wú)定損中心的以不高于事故車(chē)維修市場(chǎng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定損），同時(shí)客服經(jīng)理要以直賠直匯案件為切入點(diǎn)，引導(dǎo)客戶(hù)到我司合作定損中心維修。

總、分公司合作定損中心管理部門(mén)要協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)睾献鞫〒p中心，從合作雙贏的角度，認(rèn)可我司定損結(jié)果，保證維修質(zhì)量，消除客戶(hù)對(duì)此類(lèi)敏感問(wèn)題的抗拒心理，促進(jìn)事故車(chē)送修。

第八條 執(zhí)行直賠直匯模式的小額案件支付前免收車(chē)輛維修發(fā)票，并和客戶(hù)達(dá)成協(xié)議，告知客戶(hù)“在維修發(fā)票提交保險(xiǎn)公司前支付本案賠款的83%，本年年終之前提供發(fā)票，支付剩余的賠款”。逾期不提供的，剩余賠款不再支付，由公司去稅務(wù)機(jī)關(guān)代開(kāi)發(fā)票入賬。

第九條 案件執(zhí)行直賠直匯模式前，客服經(jīng)理務(wù)必與當(dāng)事方就損失項(xiàng)目和金額達(dá)成一致，案件實(shí)施直賠直匯操作后，損失金額不再追加或核減。

第四章 操作流程

第十條 客服經(jīng)理接到查勘調(diào)度、到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后（或各地快速處理中心），需嚴(yán)格按照《客服經(jīng)理理賠服務(wù)手冊(cè)》等操作規(guī)范進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。

第十一條 客服經(jīng)理現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)按照案件理賠的要求，審核并拍攝相關(guān)的證件，并及時(shí)收集完整的理賠單證，拍攝被保險(xiǎn)人的駕駛證、行駛證、銀行卡等信息，如果客戶(hù)沒(méi)有攜帶銀行卡，可以隨后和客戶(hù)電話(huà)溝通確認(rèn)銀行卡信息。

如果當(dāng)事人非被保險(xiǎn)人本人或單位車(chē)輛，要求當(dāng)事人必須盡快和被保險(xiǎn)人聯(lián)系提供賬號(hào)信息和被保險(xiǎn)人聯(lián)系信息，便于保險(xiǎn)公司進(jìn)行信息確認(rèn)。

第十二條 對(duì)于符合直賠直匯條件的小額案件，客服經(jīng)理應(yīng)向客戶(hù)說(shuō)明直賠直匯案件處理模式的便捷，并積極引導(dǎo)客戶(hù)按此模式處理。

第十三條 客戶(hù)同意以直賠直匯模式處理的，客服經(jīng)理與客戶(hù)、其他當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)對(duì)事故的各項(xiàng)損失予以定損，并指導(dǎo)客戶(hù)填寫(xiě)以下單證：

（一）《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)小額案件索賠簡(jiǎn)易處理單》；

（二）涉及第三者賠償?shù)暮炇稹顿r償協(xié)議》或各地行協(xié)快速處理規(guī)定使用的單證，第三者是人傷的可以簽署《人傷一次性調(diào)解協(xié)議書(shū)》）；

（三）指導(dǎo)客戶(hù)在《賠款收據(jù)》右下角填寫(xiě)支付賬戶(hù)信息、立書(shū)人、立書(shū)人身份證號(hào)、聯(lián)系電話(huà)。

第十四條 客服經(jīng)理在現(xiàn)場(chǎng)查勘或定損過(guò)程中，應(yīng)本著尊重客觀事實(shí)、公平合理的原則，同時(shí)注意如下事項(xiàng)：

（一）對(duì)于無(wú)責(zé)代賠、互碰自賠的情況，必須及時(shí)收集對(duì)方車(chē)輛的兩證、交強(qiáng)險(xiǎn)信息，并向客戶(hù)解釋賠償計(jì)算方式。當(dāng)?shù)亓碛械缆方煌焖偬幚頇C(jī)制的，按當(dāng)?shù)氐目焖偬幚頇C(jī)制執(zhí)行。

（二）客戶(hù)明確表示放棄全部或部分損失的賠償權(quán)利時(shí)，應(yīng)要求客戶(hù)在《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)小額案件索賠簡(jiǎn)易處理單》中的“定損協(xié)議”上聲明、并簽字。

（三）綠色通道案件免舊件回收。

第十五條 案件現(xiàn)場(chǎng)處理結(jié)束后，客服經(jīng)理須當(dāng)日在理賠系統(tǒng)上傳理賠所需的單證照片，并完成系統(tǒng)內(nèi)查勘、定損、單證收集工作。同時(shí)系統(tǒng)操作中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：

（一）在查勘平臺(tái)必須輸入完整的收款人名稱(chēng)、卡號(hào)、開(kāi)戶(hù)行名稱(chēng)、電話(huà)號(hào)碼，客戶(hù)無(wú)法提供開(kāi)戶(hù)行名稱(chēng)的，可以通過(guò)銀行的客服電話(huà)，利用客戶(hù)提供的卡號(hào)，查詢(xún)開(kāi)戶(hù)行名稱(chēng)；

（二）有小額人傷損失并完成一次性調(diào)解的案件，在人傷查勘、人傷定損平臺(tái)錄入人傷調(diào)解結(jié)果信息；

（三）查勘平臺(tái)、定損平臺(tái)、人傷查勘平臺(tái)規(guī)范輸入查勘定損意見(jiàn)，并留下本人電話(huà)號(hào)碼，以便總公司立案、核賠人員的順利處理。

第十六條 核賠人員審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題應(yīng)及時(shí)和查勘人員溝通，并根據(jù)溝通的結(jié)果做出下一步處理的判斷：

（一）在審核過(guò)程認(rèn)為需要補(bǔ)充必要的理賠材料，電話(huà)聯(lián)系查勘人員，及時(shí)補(bǔ)齊；

（二）按照《車(chē)險(xiǎn)理賠品質(zhì)審計(jì)管理辦法》對(duì)“硬漏損”的定義，發(fā)現(xiàn)損失存在“硬漏損”的，馬上和查勘人員聯(lián)系、核實(shí)，并做好記錄。

（三）發(fā)現(xiàn)案件存在疑點(diǎn)的，馬上和查勘人員聯(lián)系并核實(shí)疑點(diǎn)信息判斷是否有誤，如果查勘人員無(wú)法對(duì)疑點(diǎn)做出解釋?zhuān)D(zhuǎn)疑案部門(mén)處理，并做好記錄。

（四）審核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)查勘平臺(tái)錄入的賬號(hào)和客戶(hù)拍攝的銀行卡賬號(hào)信息不一致，必須確認(rèn)是客戶(hù)提供中途更改了賬號(hào)信息還是查勘人員錄入錯(cuò)誤，判斷后做出修正。

第十七條 核賠結(jié)束后，理賠系統(tǒng)的支付信息自動(dòng)傳入通賠系統(tǒng)，理賠財(cái)務(wù)無(wú)需審核發(fā)票，系統(tǒng)自動(dòng)做賬、報(bào)盤(pán)處理，實(shí)現(xiàn)快速支付。

如遇支付信息錯(cuò)誤，系統(tǒng)報(bào)盤(pán)失敗，綠色通道支付人員直接電話(huà)聯(lián)系被保險(xiǎn)人，核對(duì)支付信息，及時(shí)修正并進(jìn)行再次報(bào)盤(pán)支付。同時(shí)綠色通道支付人員記錄錯(cuò)誤支付信息，流轉(zhuǎn)綠色通道負(fù)責(zé)人審查錯(cuò)誤信息產(chǎn)生的環(huán)節(jié)、責(zé)任人。

第十八條 綠色通道案件，查勘定損人員必須當(dāng)日把紙質(zhì)案件材料提交給未決人員，納入理賠檔案規(guī)范化管理。第十九條 直賠直匯模式處理流程圖：

車(chē)險(xiǎn)直賠直匯操作流程圖客戶(hù)報(bào)案機(jī)構(gòu)總公司出險(xiǎn)報(bào)案現(xiàn)場(chǎng)查勘，審驗(yàn)相關(guān)證件合格有效查勘、定損是否直賠直匯是定損免核損、并與客戶(hù)簽署一次性賠償協(xié)議否推薦合作定損中心正常流程處理價(jià)格支持單證收集根據(jù)車(chē)險(xiǎn)理賠單證要求，及時(shí)收集齊全理賠單證、支付材料的手續(xù)立案及時(shí)立案核賠繕制免核賠支付賠款到卡是是否成功？自動(dòng)結(jié)案自動(dòng)報(bào)盤(pán)直接和客戶(hù)驗(yàn)證、修正

第五章 考核與監(jiān)督

第二十條 二、三級(jí)理賠負(fù)責(zé)人的考核

為強(qiáng)化機(jī)構(gòu)對(duì)直賠直匯業(yè)務(wù)的執(zhí)行，本辦法下發(fā)后，總公司將增加二、三級(jí)機(jī)構(gòu)理賠負(fù)責(zé)人“綠色通道案件當(dāng)日支付率” 的指標(biāo)考核，達(dá)標(biāo)值暫定70%，具體獎(jiǎng)罰按照二、三級(jí)理賠負(fù)責(zé)人考核整體方案確定。

第二十一條 查勘定損人員的考核 滿(mǎn)足第十六條第二款之規(guī)定的，核賠人把案件信息提交品質(zhì)審計(jì)人員進(jìn)行判斷。經(jīng)過(guò)品質(zhì)審計(jì)二次審查認(rèn)定屬于“硬漏損”的，把審計(jì)結(jié)果每周匯總后提交前端管理室進(jìn)行考核運(yùn)用；

滿(mǎn)足第十六條第三款之規(guī)定的，核賠人把案件信息提交疑案審核人員進(jìn)行判斷。疑案審核認(rèn)定屬于虛假案件的，每周把審核結(jié)果匯總到前端管理室進(jìn)行考核運(yùn)用。

（一）針對(duì)客服經(jīng)理的考核，把直賠直匯案件占綠色通道查勘總案件數(shù)量的比例納入《查勘人員考核管理辦法》，進(jìn)行整體考核。

（二）前端管理室每周公示品質(zhì)審計(jì)室、疑案管理室轉(zhuǎn)交的審查結(jié)果清單。針對(duì)客服經(jīng)理一個(gè)月內(nèi)第一次出錯(cuò)的進(jìn)行警告、第二次出錯(cuò)的處罰對(duì)應(yīng)漏損金額或錯(cuò)賠金額的50%、第三次出錯(cuò)的降低對(duì)應(yīng)客服經(jīng)理技術(shù)職稱(chēng)一個(gè)等級(jí)（停職培訓(xùn)），同時(shí)報(bào)人力部門(mén)進(jìn)行薪酬調(diào)整。

第二十二條 品質(zhì)審計(jì)室除審查判斷核賠轉(zhuǎn)交的“硬漏損”案件以外，按照日常審計(jì)的工作安排，對(duì)直賠直匯案件的質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)（專(zhuān)項(xiàng)）審計(jì)，審計(jì)結(jié)果作為各片區(qū)、省負(fù)責(zé)人對(duì)轄內(nèi)機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理的決策依據(jù)。

第二十三條 本辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

總公司兩核板塊理賠部

2011年8月19日