第一篇：50項護理技術操作規范（精選）

50項護理技術操作規范

序 “三基、三嚴”是全面提高護理質量的基本要求，根據，50 項護理技術操作規范，必須每個臨床護士達標。護理部匯編了基礎護理技術操作50 項規范標準，全體護士以此書為標準加強三基三嚴培訓，熟練掌握和臨床運用。護理部 2009 年12 月 目錄 一 手衛生 二 無菌技術 三 生命體征 四 口腔護理技術 五 鼻飼技術 六 導尿技術及護理 七 胃腸減壓技術 八 灌湯技術 九 氧氣吸入技術 十 換藥技術 十一 霧化吸入療法 十二 血糖監測 十三 口服給藥法 十四 密閉式靜脈輸液技術 十五 密閉式靜脈輸血技術 十六 靜脈留置針技術 十七 靜脈采血技術 十八 靜脈注射法 十九 經外周插管的中心靜脈導管（PICC）護理技術 二十 動脈血標本的采集技術 二十一 肌內注射技術 二十二 皮內注射技術 二十四 物理降溫法 二十五 心肺復蘇基本生命技術 二十六 經鼻/口腔吸痰法 二十七 經氣管插管/氣管切開吸痰法 二十八 心電監測技術 二十九 血氧飽和度監測技術 三十 輸液泵/微量泵的使用技術 三十一 除顫技術 三十二 軸線翻身法 三十三 患者搬運法 三十四 患者約束法 三十五 痰標本采集法 三十六 咽拭標本采集法 三十七 洗胃技術 三十八 “T”管引流護理 三十九 造口護理技術 四十 膀胱沖洗護理 四十一 腦室引流管的護理 四十二 胸腔閉式引流管的護理 四十三 產時會陰消毒技術 四十四 早產兒暖箱的應用 四十五 光照療法 四十六 新生兒臍部護理技術 四十七 聽診胎心音技術 四十八 患者入/出院護理 四十九 患者跌倒的預防 五十 壓瘡的預防及護理

一、手衛生 一、一般洗手

（一）目的： 去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）實施要點：

1、洗手指征：（1）直接接觸患者前后。（2）無菌操作前后。（3）處理清潔或者無菌物品之前。（4）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（5）接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（6）處理污染物品后。（7）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。

2、洗手要點：（1）正確應用六步洗手法，清洗雙手。① 掌心相對，手指并攏相互揉搓； ② 手心對手背沿指縫相互揉搓，兩手交替進行； ③ 掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓； ④ 一手握另一手大拇指旋轉揉搓，兩手交替進行； ⑤ 彎曲各關節，在另一掌心旋轉揉搓，兩手交替； ⑥ 指尖在掌心中轉動揉搓，兩手交替。（2）也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。（3）洗手前取下手表，卷袖過肘。（4）打開水龍頭，濕潤雙手。（5）取無菌肥皂液或潔凈肥皂。（6）雙手揉搓使肥皂起沫，注意指尖、指縫、指關節等處，范圍為雙手、手腕及腕上 10 ㎝。搓洗時間不少于10 秒。（7）流動水沖洗干凈。（8）擦干或烘干雙手。

（三）注意事項：

1、認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節等易污染的部位。

2、手部不佩帶戒指等飾物。

3、應當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。

4、手未受到患者的血液、體液等物質明顯污染時，可以使用干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

二、外科手消毒

（一）目的：

1、清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。

2、將常居菌減少到最低程度。

3、抑制微生物的快速再生。

（二）實施要點：

1、外科手消毒指征： 進行外科手術或者其他按外科手術洗手要求的操作之前。

2、操作要點：（1）修剪指甲，銼平甲緣，清除指甲下的污垢。（2）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（3）取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌毛巾擦干。（4）取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。

（三）注意事項：

1、沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。

2、保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3、使用后的海綿、刷子等，應當放到指定的容器中，一用一消毒。

4、手部皮膚無破損。

5、手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

二、無菌技術

一、無菌持物鉗的使用法

（一）目的： 取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。

（二）實用要點：

1、評估操作環境是否符合要求。

2、洗手、戴口罩、剪指甲。

3、高壓滅菌持物鉗的使用方法：（1）檢查無菌持物鉗包有無破損，潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。（2）打開無菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺面上。（3）取放無菌鉗時，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器 內。

4、浸泡持物鉗使用方法：（1）持物鉗應浸泡在盛有消毒液的大口帶蓋容器內，液面以浸沒鉗軸節以上 2~３厘米或鑷子二分之一處為宜，每個容器只能放置一把無菌持物鉗（鑷）。（２）取放無菌持物鉗（鑷）時應鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣及液面以上容器內壁，用后立即放回容器內。5．取遠處物品，應連同容器一并轉移，就地取用。6．使用持物鉗時不可低于腰部，應在視線之中，不能隨意甩動。7．無菌持物鉗不可夾取油紗布，不可用于換藥及消毒皮膚，不可夾取有色消毒棉球。污染或可疑污染的無菌持物鉗應重新滅菌。8．持物鉗及其浸泡容器，應每周清潔、滅菌1 次，并更換消毒液。使用頻繁的科室應每日消毒劑次。使用干燥的持物鉗及容器應每4-8h 更換1 次。

（三）注意事項：

1、無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。

2、取遠處物品時，應當連同容器一起搬移到物品旁使用。

3、使用無菌鉗時不能低于腰部。

4、打開包后的干鑷子罐、持物鉗應當4—8h 更換。

二、戴無菌手套法

（一）目的： 執行無菌或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護患者，預防感染。

（二）實施要點：

1、評估操作環境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、選擇手套號碼，核對滅菌日期。檢查包布有無潮濕、破損。

4、打開手套包，用滑石粉涂擦雙手，放于包布外右角。

5、一手掀起手套袋開口處，另一手捏住一只手套的翻折部分（手套內面），取出手套，對準五指戴上。再用戴好無菌手套的手插入另一手套翻折內面（手套外面），同法將手套戴好。翻手套邊扣套在衣袖外面?？蛇M行無菌操作。

6、脫手套時，一手捏住另一手套腕部外面，翻轉脫下。再以脫下手套的手插入另一手套內，將其往下翻轉脫下。

（三）注意事項：

1、戴手套時應當注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。

2、戴手套后如發現有破洞，應當立即更換。

3、脫手套時，應翻轉脫下。

三、取用無菌溶液法

（一）目的： 保持無菌溶液的無菌狀態。

（二）實施要點：

1、評估操作環境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、擦凈瓶口及瓶體，核對標簽上藥名、濃度、劑量、失效期等，檢查瓶蓋是否松動，瓶身有無裂縫，無菌溶液有無變質、沉淀、變色、渾濁等。4．從貯槽內家去無菌彎盤，手托底部。5．啟開鋁蓋，用拇指。食指或用雙手拇指于標簽側翻起瓶塞，用消毒液棉簽消毒瓶口。拉出瓶塞，標簽朝上，倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出適量溶液至無菌彎盤內。６.及時蓋好瓶塞用消毒棉簽消毒瓶口，注明開瓶日期及時間，已打開的溶液有效期使用時間是２４小時。

（三）注意事項：

1、不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內蘸取或者直接接觸瓶口倒液。

2、已倒出的溶液不可再倒入瓶內。

四、無菌容器使用法

（一）目的： 保持已經滅菌的物品處于無菌狀態。

（二）實施要點：

1、評估操作環境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、打開無菌容器蓋，內面朝上放置或拿在手中，取用物品后立即蓋嚴容器。手不可觸及容器的內面及邊緣。

4、無菌持物鉗不可觸及容器邊緣。

5、手持無菌容器時，應托住底部。

6、打開容器時，避免手臂跨越容器上方。

7、從貯槽內取物時，應將蓋子完全打開，避免物品觸碰邊緣而污染。

（三）注意事項：

1、使用無菌容器時，不可污染蓋內面，容器邊緣及內面。

2、無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時間，有效使用時間為24 小時。

五、鋪無菌盤法

（一）目的： 將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內，形成無菌區，放置無菌物品，以供實施治療時使用。

（二）實施要點：

1、評估操作環境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、擦治療盤，再洗手。

4、檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

5、打開無菌包，用無菌持物鉗從無菌包內取出無菌治療巾。

6、雙手捏住無菌巾上層兩角的外面抖開，鋪于治療盤上。再取第2 塊無菌巾，雙手捏住兩角展開雙折鋪于治療盤上，上層扇形折疊，開口邊向外。

7、放入無菌物品后，展開扇形折疊層，蓋住物品，上下層邊緣對齊。開口處向上反折，兩側邊緣向下反折后備用。

8、記錄鋪盤日期及時間。

（三）注意事項：

1、鋪無菌盤區域必須清潔干燥，無菌巾避免潮濕。

2、非無菌物品不可觸及無菌面。3，注明鋪無菌盤的日期、時間，無菌盤有效期為4 小時。

六、打開無菌包法

（一）目的： 使無菌包內物品保持無菌

（二）實施要點：

1、評估操作環境是否符合要求。

2、洗手、戴口罩、剪指甲。

3、查對無菌包的名稱、有效滅菌日期、化學指示帶顏色變化情況，包布干燥、完整、系帶嚴緊方可使用。

4、纏好系帶放在包布邊下，自包布外角、右角、左角、近側角的順序打開，若雙層包裹的無菌包，內層無菌巾使用無菌持物鉗打開。

5、用無菌持物鉗夾取物品，包內有剩余物品，則按原折痕包起扎好，注明開包日期、時間，超過24 小時不能使用。

6、包內物品一次全部取出時，可將包托在手中打開，另一手將包布四角抓住，使包內物品妥善放置于無菌區域內。

（三）注意事項：

1、進行無菌操作時應修剪指甲、洗手、戴口罩。

2、無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時間，有效使用時間為24 小時。

3、已取出的無菌物品不可再放回無菌包內。

三、生命體征監測技術

一、體溫的測量

（一）、目的：

1、測量、記錄病人體溫。

2、監測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。（2）評估患者適宜的測溫方法。

2、操作要點：（1）洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35 度以下。（2）根據患者病情、年齡等因素選擇測量方法。① 口腔測溫：口表水銀端斜放于病人舌下，閉口用鼻呼吸3min 取出。② 直腸測溫：肛表用20%肥皂液潤滑，水銀端插入肛門3-4cm，3min 取出。③ 腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處并緊貼皮膚，屈臂過胸，夾緊體溫計，10min 取出。（3）測腋溫時應當擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5—10 分鐘后取出。（4）測口溫時應當將水銀端斜放于患者舌下，閉口3 分鐘后取出。（5）測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門 3-4cm，3 分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。（6）向病人解釋以取得合作。

3、指導患者：（1）告知患者測口溫前 15-30 分鐘勿進食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。、（2）根據患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。

（三）注意事項：

1、嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員應當守候在患者身旁。

2、如有影響測量體溫的因素時，應當推遲30 分鐘測量。

3、發現體溫和病情不符時，應當復測體溫。

4、極度消瘦的患者不宜測液溫。5 如患者不慎咬破汞溫度計，應當立即清除口腔玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進汞的排泄。

二、脈搏的測量

（一）目的：

1、測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。

2、監測脈搏變化，間接了解心臟的情況。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。

2、操作要點：（1）協助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。（2）以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏動為宜。（3）一般患者可以測量30 秒，脈搏異常的患者，測量1 分鐘，核實后，報告醫師。

3、指導要點：（1）告知患者測量脈搏時的注意事項。（2）根據患者實際情況，可以指導患者學會正確測量脈搏的方法。

（三）注意事項：

1、如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩定后測量。

2、脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時測量 1 分鐘。

三、呼吸的測量

（一）目的：

1、測量患者的呼吸頻率。

2、監測呼吸變化。

（二）實施要點：

1、評估患者： 詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。

2、操作要點：（1）觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30 秒。（2）危重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數 1 分鐘。

（三）注意事項：

1、呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。

2、如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩定后測量。

3、呼吸不規律的患者及嬰兒應當測量1 分鐘。

四、血壓的測量

（一）目的：

1、測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。

2、監測血壓變化，間接了解循環系統的功能狀況。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體情況。（2）告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。

2、操作要點：（1）檢查血壓計。（2）協助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。（3）驅盡袖帶內空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3 厘米。（4）聽診器置于肱動脈位置。（5）按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。（6）測量完畢，排盡袖帶余氣，關閉血壓計。（7）記錄血壓數值。

3、指導患者：（1）告知患者測血壓時的注意事項。（2）根據患者實際情況，可以指導患者或者家屬學會正確測量血壓的方法。

（三）注意事項：

1、保持測量者視線與血壓計刻度平行。

2、長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

3、按照要求選擇合適袖帶。

4、若衣袖過緊或太多時，應當脫掉衣服，以免影響測量結果。

四、口腔護理技術

（一）目的：

1、保持口腔清潔，預防感染等病發癥。

2、觀察口腔內的變化，提供病情變化的信息。

3、保證患者舒適。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況。（2）向患者解釋口腔護理的目的，取得患者的配合。

2、操作要點：（1）攜帶用物至病人床旁，核對病人姓名并做好解釋，以取得合作。（2）協助病人側臥或平臥，頭偏向一側，面向護士。（3）評估病人口腔情況。（4）將大毛巾圍于頜下，至彎盤于病人頜下，注意防止污染病人衣服和枕頭。（5）協助病人用清水漱口后，觀察有無出血，口角干裂時先給予濕潤。（6）用壓舌板輕輕撐開頰部，血管鉗夾緊含漱口液的棉球清潔口腔及牙的各面（包括牙內外側面、咬合面、牙齦、上腭、頰部、舌面、舌底、口腔底）。（7）協助病人用吸管吸清水漱口。（8）嚓凈口周圍及口唇，必要時口腔用藥。（9）撤去毛巾及用物，協助病人恢復舒適的姿態。（１０）整理用物及床單位，用物按消毒原則處理。３．指導要點：（１）告知患者在操作過程中的配合事項。（２）指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。

（三）注意事項： １．操作動作應當輕柔，避免金屬鉗碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應當特別注意。２.對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開口器時，應從臼齒放入。３.擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內。４.如患者有活動的假牙，應先取下在進行操作。５.護士操作前后應當清點棉球數量。

五、鼻飼技術

（一）目的： 對不能經口進食的患者，從胃管灌入流質食物，保證病人攝入足夠的營養、水分和藥物，以利早日康復。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經歷。（2）向患者解釋，取得患者合作。（3）評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。

2、操作要點：（1）插胃管法： ①備齊用物至病人床旁，核對病人姓名，做好解釋。②協助病人取舒適臥位，頜下鋪治療巾，清潔鼻腔。③測量插管長度（成人為 45-55cm，嬰幼兒為 14-18cm），即從鼻尖到耳垂從耳垂到劍突的距離，做好標記，用液狀石蠟潤滑胃管前端。④左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端沿一側鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入 14-15cm）時，囑病人做吞咽動作，隨后迅速將胃管插入。插管時出現惡心不適應休息片刻，囑病人深呼吸，隨后再插入。插入不暢時應檢查胃管是否盤在口中。插管過程中如發現嗆咳、呼吸困難、發紺等情況，表示誤入氣管應立即拔出，休息后重插。⑤證實胃管在胃內后，用膠布固定于一側鼻翼及頰部。⑥鑒別胃管是否在胃內的方法：A、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；B、置聽診器于胃部，用注射器從胃管注入 10ml 空氣，聽到氣過水聲；C、當病人呼氣時，將胃管末端置于水杯液體中，無氣泡逸出。⑦以一手折起胃管末端加以固定，另一手以灌食注射器或注洗器抽吸50—60ml 流質食物，接于管上，緩緩將液體推入，注食完畢后再注入20—50ml 溫開水，沖凈胃管。用營養泵接續滴入時，將流質飲食放在卻專用容器內，滴注端接胃管?？蛇B續滴注。⑧注食畢將胃管末端反折，用紗布包好，夾子夾緊，用別針固定于病人枕旁或衣服上。⑨協助病人取舒適臥位，整理用物，所有用物每日消毒1 次。⑩整理用物和床單位。（2）拔管法： ①攜拔管用物至病人床旁。②彎盤置于病人頜下，胃管末端用血管鉗夾緊放于彎盤內，輕輕揭去固定的膠布。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，拔到咽喉處時快速拔出，以免液體滴入氣管。③將拔出的胃管盤放在彎盤中。清潔病人口、鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協助病人取舒適體位。

3、指導要點：（1）告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應。（2）告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。（3）指導患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。（4）指導患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。

（三）注意事項：

1、插管過程中患者出現嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻重插。

2、昏迷患者插管時，應將患者頭向后仰，當胃管插入會咽部時約15 厘米，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。

3、每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內，并檢查患者有無胃潴留，胃內容物超過150 毫升時，應當通知醫師減量或者暫停鼻飼。

4、鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應用20 毫升水沖洗導管，防止管道堵塞。

5、鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固。

6、對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。

六、導尿技術及護理

（一）目的：

1、采集患者尿標本做細菌培養。

2、為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。

3、用于患者術前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術中持續排空膀胱，避免術中誤傷。

4、患者尿道損傷早期或者手術后作為支架引流，經導尿管對膀胱進行藥物灌注治療。

5、患者昏迷、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。

6、搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據。

7、為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或氣體等以協助診斷。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）向患者解釋導尿的目的、注意事項，取得患者的配合。（3）了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況

2、操作要點：（1）女病人導病術：

1、將用物攜至病人處，核對病人姓名并解釋導尿目的以取得合作。關閉門窗，屏風遮擋。能自理的病人，囑其自行洗凈會陰，不能自理者，應給予協助。

2、操作者丫在病人一側，協助病人脫去對側褲腿蓋在近側腿上，對側腿和上身用被遮蓋。協助病人取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰。

3、將橡膠單、墊巾墊于臀下，彎盤置于病人外陰處。

4、檢查導尿包的有效后，在病員兩腿之間打開導尿包，暴露初消毒盤，按無菌技術操作原則依次擺放。

5、進行初步消毒，順序是大腿內側 1/3 處，陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口至肛門，由外向內，自上而下。每個消毒棉球只用1 次。

6、按無菌技術要求打開導尿包，戴無菌手套，鋪孔巾，使之形成一無菌區。排列好無菌物品，將消毒外陰的用物放于近會陰處，以免跨越無菌區。測試水囊，潤滑尿管前端備用。

7、將彎盤移近外陰處，以一手分開并固定小陰唇，再次消毒，順序是尿道口、小陰唇、尿道口，自上而下，由內向外分別消毒。每個棉球限用1 次。

8、一手繼續固定小陰唇，另一手用血管鉗持導尿管插入尿道內 4-6cm，見尿液后，再插入 1-2cm，松開固定小陰唇的手，固定導尿管。如需做尿培養，用無菌標本瓶接取中段尿液5ml, 蓋好瓶蓋。

9、導尿畢，拔出尿管，撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套。

10、協助病人穿好褲子，取舒適臥位。

11、整理床單位及用物，按消毒原則處理用物。將尿標本貼好標簽后送檢。

12、做好記錄。（2）男病人導尿術： ①攜用物至病人床旁，核對病人姓名并解釋導尿目的以取得合作，關閉門窗，屏風遮擋，能自理的病人，囑其自行洗凈會陰，不能自理者，就給予協助。②操作者站在病人一側，協助病人脫去對側褲子蓋在近側腿上，對側腿和上身用蓋被遮蓋。協助病人取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰。③將橡膠單、墊巾墊于臀下，彎盤置于病人外陰旁。檢查導尿包的有效期后，在病毒人兩腿之間打開導尿包，暴露初消毒盤，按無菌技術操作原則依次擺放。進行初步消毒，順序是陰阜、陰莖、陰囊，用紗布裹住陰莖將包皮向后推，從尿道口螺旋擦拭龜頭至冠狀溝數次，由外向內，自上而下。每個消毒棉球只用1 次。④按無菌技術要求打開導尿包，戴無菌手套，鋪孔巾，使之形成一無菌區。排列好無菌物品，將消毒外陰的用物放于近會陰處，以免跨越無菌區。測試水囊，潤滑尿管前端備用。⑤將彎盤移近外陰處，一手用紗布包裹陰莖，提起陰莖使與腹壁成60 0 角，將包皮后推露出尿道口，以血管鉗夾消毒棉球螺旋擦拭尿道口、龜頭至冠狀溝。⑥一手用紗布包住陰莖將包皮后推，露出尿道口。另一手持鑷子夾導尿管，對準尿道口插入 20－22 ㎝，見尿液后，再繼續插入1－2 ㎝，固定尿管，按醫囑留取標本送檢（方法同“女病人導尿法”）⑦導尿畢，拔出尿管，撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套。⑧協助病人穿好褲子，取舒適臥位。⑨整理床鋪及用物，按消毒原則處理用物，將尿標本貼好后送檢。⑩做好記錄。

3、指導患者：（1）指導指導患者放松，在插管過程中協調配合，避免污染。（2）指導患者在留置尿管期間保證充足入量，預防民生感染和結石。（3）告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況民生，保持通暢。（4）告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯合水平，防止逆行感染。（5）指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。

（三）注意事項：

1、患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。

2、尿潴留患者一次導出尿量不超過1000 毫升，以防出現虛脫和血尿。

3、患者尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常癥狀。

4、為男性患者插尿管時，遇有阻力，特別是尿管經尿道內口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。

七、胃腸減壓技術

（一）目的：

1、解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。

2、進行胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣。

3、術后吸出胃腸內氣體和胃內容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環，促進消化功能的恢復。

4、通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協助診斷。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況。（2）向患者解釋，取得患者配合。

2、操作要點：（1）核對患者，準備用物。（2）攜物品至患者旁，為患者選擇適當體位。（3）檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。（4）為患者進行插管操作，插入適當深度并檢查胃管是否在胃內。（5）調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。

3、指導患者：（1）告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。（2）告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。

（三）注意事項：

1、妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。

2、觀察引流物的顏色、性質、量，并記錄24 小時引流總量。

3、留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。

4、胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。

八、灌腸技術

（一）目的：

1、為手術、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。

2、刺激患者腸蠕動，軟化糞便，解除便秘，排除腸內積氣，減輕腹脹。

3、稀釋和清除腸道內有害物質，減輕中毒。

4、灌入低溫液體，為高熱患者降溫。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。（2）向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。

2、操作要點：（1）備齊用物攜至床邊，向病人說明治療目的，以取得配合并囑病人排尿。關閉門窗，用屏風遮擋。（2）協助病人取側臥位，脫褲至膝部，移臀部靠近床沿，將尿墊墊于臀下，彎盤置臀旁。（3）灌腸筒掛于輸液架上，液面距肛門 40-60cm。潤滑肛管前端，排盡管內氣體，夾緊橡膠管。（4）分開病人臀部，暴露肛門，將肛管輕輕插入直腸內7-10cm 后固定肛管。（5）松開血管鉗，使溶液緩慢流入，并觀察反應。如溶液流入受阻，可移動或擠壓肛管，檢查有無糞阻塞。如病人有便意，囑其做深呼吸，同時適當調低灌腸腸筒，減慢流速。（6）待溶液將要灌完時，夾緊橡膠管，拔出肛管放入彎盤內。擦凈肛門，囑病人平臥，盡可能忍耐10min 后再排便，以利糞便軟化。對不能下床者，應給予協助。（7）整理床單位、清理用物，肛管按消毒原則處理，作好記錄。

3、指導患者：（1）灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調低灌腸筒的高度，減慢流速。（2）指導患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外發生。

（三）注意事項：

1、對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500 毫升，液面距肛門不得超過30 厘米。

2、對患者進行降溫灌腸，灌腸后保留30 分鐘后再排便，排便后30 分鐘測體溫。

九、氧氣吸入技術

（一）目的： 提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。（2）評估患者鼻腔情況。

2、操作要點：（1）攜用物至病人床前，核對床號及姓名，做好解釋工作。（2）將流量表及濕化瓶安裝在墻壁氧氣裝置上，連接橡膠管道。（3）用濕棉簽清潔鼻孔。（4）打開流量表開關，調節氧流量，連接鼻導管，確定氧氣流出通暢。（5）自一側鼻孔輕輕插入鼻導管至鼻咽部（長度為鼻尖到耳垂的2/3），固定。（6）記錄用氧時間及流量。（7）停止用氧時，拔除鼻導管，擦凈鼻部。關流量表，取下濕化瓶及流量表。（8）整理用物。

3、指導患者：（1）根據患者病情，指導患者進行有效呼吸。（2）告知患者不要自行摘除鼻導管或者調節氧流量。（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應當及時通知醫護人員。（4）告知患者有關用氧安全的知識。

（三）注意事項：

1、患者吸氧過程中，需要調節氧流量時，應當先將患者鼻導管取下，調節好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管，再關流量表。

2、持續吸氧的患者，應當保持管道通暢，必要時進行更換。

3、觀察、評估患者吸氧效果。

十、換藥技術

（一）目的： 為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）觀察、了解傷口局部情況。

2、操作要點：（1）核對醫囑。（2）協助患者取得舒適的體位。（3）正確暴露傷口。（4）區分傷口類型并采取相應的換藥方法。（5）正確處理傷口并固定。

3、指導患者：（1）告知患者換藥的目標的及配合事項。（2）告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時應當及時更換。

（三）注意事項：

1、嚴格執行無菌操作原則。

2、包扎傷口時要保持良好血液循環，不可固定太緊，包扎肢體時應從身體遠端到近端，促進靜脈回流。

十一、霧化吸入療法

（一）目的：

1、協助患者消炎、鎮咳、祛痰。

2、幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。

3、預防、治療患者發生呼吸道感染。

（二）實施要點：

1、評估患者： 詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋霧化吸入的目的，取得患者合作。

2、操作要點：（1）用蒸餾水稀釋藥液5ml，注入霧化器內。（2）攜用物至病人床旁，核對床號、姓名，向病人解釋，并介紹使用方法。（3）與氧氣連接，取下氧氣裝置上的濕化瓶。（4）病人頜下放置治療巾或病人毛巾。（5）調節氧流量 6-10L/min，口含霧化器噴出口，病人吸氣時，用手指堵住出氣口，呼氣時將霧化器從口中取出，同時手指松開出氣口，如此重復，將藥液全部吸完。（6）治療時間一般為10-20min。（7）治療完畢，移開霧化裝置，關閉氧氣。（8）清理用物，做消毒處理。

3、指導患者：（1）指導患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。（2）告知患者如有不適時，及時通知醫護人員。

（三）注意事項：

1、水槽和霧化罐中切忌加溫水或者熱水。

2、水溫超過60 0 時，應停機調換冷蒸餾水。

3、水槽內無足夠的冷水及霧化罐內無液體的情況下不能開機。

十二、血糖監測

（一）目的： 監測患者血糖水平，評價代謝指標，為臨床治療提供依據。

（二）實施要點：

1、評估患者（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）向患者解釋血糖監測的配合事項，取得患者配合。

2、操作要點：（1）核對醫囑，做好準備。（2）安裝采血筆，確認患者是否符合空腹或者餐后2 小時血糖測定的要求。（3）按照無菌技術原則采血。（4）讀數記錄，數值異常時通知醫生。

3、指導患者：（1）告知患者血糖測定的目的．（2）指導患者穿刺后按壓時間１～２分鐘．（3）對需要長期監測血糖的患者，可以教會患者血糖監測的方法．(三)注意事項:

1、測血糖前，認血糖儀上的號碼與試紙號碼一致。

2、確認患者手指酒精干透后實施采血。

3、滴血量，應使試紙測試區完全變成紅色。

4、避免試紙發生污染。

十三、口服給藥法

（一）目的： 按照醫囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的體狀況、藥物過敏史及藥物使用情況。（2）觀察患者口咽部是否有潰瘍、糜爛等情況。

2、操作要點：（1）洗手，戴口罩。（2）根據服藥本上床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法進行配藥。經雙人查對后方可發藥。（3）按規定時間送藥至床前，核對床號、姓名無誤，并呼喚病人姓名后再發藥。幫助病人將所發的藥及時服下。（4）年老、體弱、小兒及危重病人應喂藥，鼻飼病人應將研碎藥物溶解后從胃管內灌入，灌注藥物前要檢查胃管是否在胃中，灌注藥物后注入少量溫開水沖凈胃管。（5）若病人不在或因故暫不能服藥者暫不發藥并交班。（6）發藥完畢，清理用物。藥杯浸泡消毒、清洗、干燥后備用。

3、指導患者：（1）告知患者所服的藥物藥名、服用方法。（2）告知患者特殊藥物服用的注意事項。

（三）注意事項：

1、嚴格執行查對制度。

2、掌握患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求。

3、對服用強心甙類藥物的患者，服藥前應當先測脈搏、心率、注意其節律變化，如脈率低于60 次/分鐘或者節律不齊時，不可以服用。

十四、封閉式靜脈輸液技術

（一）目的： 按照醫囑正確的為患者實施輸液治療。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體情況。（2）評估患者穿刺部位的皮膚、血管狀況。

2、操作要點：（1）洗手，戴口罩。（2）檢查輸液器完整性、有效期等。（3）核對醫囑，檢查藥名、濃度、劑量和有效期等，瓶口有無松動，瓶身有無裂痕；將瓶倒置，檢查藥液是否渾濁、沉淀或有絮狀物。套上瓶套，開啟藥瓶中心部分，常規消毒瓶口，根據醫囑加藥，并在容器瓶或袋上注明。（4）取出輸液器，持輸液管及排氣管針頭插入瓶塞至針頭根部，關緊水止，固定針栓和護針帽。雙人核對。（5）攜用物至床旁邊，核對床號、姓名，向病人解釋，以取得合作。協調病人排尿，并取適當體位。將藥瓶掛在輸液架上排氣，使輸液管內充滿液體，茂菲滴管內有1/3—1/2 液體，將帶有護針帽的針頭套，固定于輸液架上。（6）穿刺部位下鋪墊巾，扎止血帶，選擇靜脈，松開止血帶，用0.5%碘伏消毒皮膚，待干；備膠條，扎緊止血帶，以0.5%碘伏再次消毒。(7)再次檢查茂菲滴管下端有無氣泡，取下針頭護針帽進行穿刺，見回血將針頭再沿靜脈進針少許，松開止血帶，打開水止，以膠布固定針頭，取下止血帶和治療巾，將輸液肢體放置舒適，必要時，用夾板固定。(8)調節輸液速度，一般成人40-60 滴/min，兒童20-40 滴/min。(9)整理床單位，放置信號燈開關于病人可及處。(10)清理用物，洗手后做記錄、簽名等。（11）加強巡視，觀察病人情況和輸液反應。（12）需更換輸液時，消毒瓶塞后，拔出第1 瓶內排氣針頭、輸液管，插入第2 瓶內，待滴液通暢，方可離去。（13）輸液畢，關緊輸液導管，除去膠布，用消毒棉球按壓穿刺點上方，拔除針頭，按壓片刻至無出血。（14）清理用物，一次性輸液器放入醫療垃圾內，針頭放入銳器盒內，集中處理。

3、指導患者：（1）告知患者所輸藥物。（2）告知患者輸液中的注意事項。

（三）注意事項：

1、對長期輸液的患者，應當注意保護和合理使用靜脈。

2、防止空氣進入血管形成氣栓，及時更換輸液瓶，輸液完畢后及時拔針。

3、根據患者年齡、病情、藥物性質調節滴速。

4、患者發生輸液反應時應及時處理。

十五、密閉式靜脈輸血技術

（一）目的：

1、為患者補充血容量，改善血液循環。

2、為患者補充紅細胞，糾正貧血。

3、為患者補充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。

4、為患者輸入新鮮血液，補充抗體及白細胞，增加機體抵抗力。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應，必要時，遵醫囑給予抗組胺或者類固醇藥物。（2）評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位。

2、操作要點：（1）按密閉輸液操作為病人建立靜脈通道，輸入生理鹽水。（2）按醫囑給抗過敏藥。（3）向病人做好解釋，兩名護士進行核對血袋包裝、血液性質，配血報告單上的各項信息，核實血型檢驗報告單，確定無誤方可實施輸血。嚴格執行查對制度。（4）將備血以手腕旋轉動作輕輕轉動數次，使血液均勻后，掛血袋于輸液架上。（5）輸液管道通暢后，以無菌技術將密閉輸血器管道移到血袋內。（6）根據患者情況及輸入血液成份調節滴速。調節速度，緩慢滴入，觀察 10min 無反應后將流速調至40-60 滴/min，滴速可因病人而異。（7）協助患者取舒適體位，將呼叫器放于患者可觸及位置。（8）再次核對血型，繼續觀察患者有無輸血反應。（9）輸血將結束時，繼續滴入少量生理鹽水，使輸液器中余血全部輸入體內。（10）關水止，拔針頭，局部按壓片刻。

3、指導患者：（1）向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。（2）告知患者常見輸血反應的臨床表現，出現不適時及時告訴醫護人員。

（三）注意事項：

1、輸血前必須經兩人核對無誤方可輸入。

2、血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應。

3、輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發生反應。

4、開始輸血時速度宜慢，觀察15 分鐘，無不良反應后，將流速調節至要求速度。

5、輸血袋用后需低溫保存24 小時。

十六、靜脈留置針技術

（一）目的： 為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。

（二）實施要點：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。（2）評估患者局部皮膚及血管情況。

2、操作要點：（1）洗手，戴口罩。（2）檢查輸液器完整性，有效期等。（3）核對醫囑，檢查藥名、濃度、劑量和有效期等，瓶口有無松動，瓶身有無裂痕；將瓶倒置，檢查藥液是否渾濁、沉淀或有絮狀物。套上瓶套，開啟藥瓶中心部分，常規消毒瓶口，根據醫囑加藥并在溶液瓶或袋上注明。（4）取出輸液器，持輸液管及排氣管針頭插入瓶塞至針頭根部，關緊水止，固定針栓和護針帽。雙人核對。（5）攜用物至病床旁，核對床號、姓名，向病人解釋，以取得合作。協助病人排尿，并取適當體位。將藥瓶掛在輸液架上排氣，使輸液管內充滿液體，茂菲滴管內有1/3—1/2 液體，將帶有護針帽的針頭套，固定于輸液架上。

第二篇：規范中醫護理技術操作（模版）

規范中醫護理技術操作，提供安全優質服務——“云南省中醫護理技術操作培訓班

2012年4月15日—21日，云南中醫學院護理學院、云南省中醫藥學會及我院聯合舉辦了省級繼續教育項目(項目號：2012—1—20)“云南省中醫護理技術操作培訓班”，培訓班取得了良好的效果，現總結如下：

一、涉及面廣，受益面大

培訓班共接待來自云南省58家各級中醫醫院學員304名，其中副院長2名，護理部主任15人，護理部副主任1人，總護士長3人，護士長及護理骨干279人，中醫師4人。全部學員培訓考核合格，獲得省級繼續教育Ⅰ類學分10分。

二、形式多樣，內容豐富

本次學習班以培訓“10項中醫護理技術操作”為重點，分別為艾灸、耳穴壓籽、拔火罐、刮痧、中藥濕熱敷、熏洗、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥涂藥。同時邀請了云南省中醫醫院主管護理彭江云副院長對《三級中醫醫院等級評審細則》，云南中醫學院護理學院畢懷梅副院長對《三級中醫醫院等級評審細則》，云南省中醫醫院護理部王家蘭主任對《云南省三級醫院優質護理病區(房)驗收標準》護理相關內容進行解讀，解讀中融合我院準備資料和受檢的情況，從實際臨床護理工作出發，給學員進行深入淺出的講解。并且安排學員到我院對口科室進行面對面交流，學員收獲頗多。

三、資源共享，搭建平臺

此次學習班規范了我省常用中醫護理技術操作，制定了培訓的10項操作的流程、評分標準、相關理論知識(目的、適應癥、禁忌癥、注意事項)并裝訂成冊。同時還建立了云南省中醫醫院護理交流QQ群，從事中醫護理工作的護理人員通過身份驗收后均可加入，現已將此次學習班的PPT課件上傳到QQ群，資源共享。

整個開班期間，授課老師認真示教，學員勤于學習，大家放棄自己的休息時間，進行強化練習。通過此次培訓班的培訓，統一了云南省中醫護理技術操作規范，對各醫院的中醫臨床護理和管理工作起到一定的指導作用。學員對此次培訓班的培訓內容和形式較滿意。

第三篇：護理技術操作規范（完整版）

一、手衛生

（一）洗手

【目的】清除手部污垢和大部分暫住菌。

【用物準備】洗手池設備、清潔劑（通常為肥皂或含殺菌成分的洗手液），擦手紙或毛巾或干手巾。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

洗手設備：感應式、觸碰式、腳踩式等

準備

取下手表，備齊用物；環境清潔寬敞

步

驟

⑴卷袖過肘

⑵打開水龍頭，調節合適水流和水溫，濕潤雙手

⑶取適量清潔劑涂于雙手

⑷揉搓使清潔劑起沫（注意指尖、指縫、指關節）

①掌心對掌心揉搓

②手指交叉，掌心對手背揉搓

③手指交叉，掌心對掌心揉搓指縫

④取手互握搓揉指背

⑤拇指在掌中旋轉揉搓

⑥指尖在掌心中揉搓

⑦旋轉揉搓手腕部

⑸按序揉搓雙手、手腕及腕上10cm

⑹揉搓時間不少于15秒

⑺流動水沖洗干凈

⑻關閉水龍頭，擦干或烘干雙手

評價

(1)操作規范、熟練

(2)層次分明、無漏洗部位

(3)掌握洗手指征

【洗手指征】

l.直接接觸患者前后。

2.無菌操作前后。

3.接觸清潔或者無菌物品之前。

4.穿脫隔離衣前后，摘手套后。

5.接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

6.處理污染物品后。

7.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、皮膚粘膜或傷口敷料后。

8.接觸患者周圍環境及物品后；

9.處理藥物或配餐前。

【注意事項】

1.洗手方法正確，手的每個部位都需洗到、沖凈。

2.注意調節合適的水溫、水流，避免污染周圍環境。

3.洗手后不能檢出致病性微生物。

4.嚴格掌握洗手指征。

【相關知識】

l.清潔：是指用物理方法清除物體表而的污垢、塵埃和有機物。其目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物。

2.消毒：是指用物理或化學的方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物，使其達到無害程度的過程。

3.滅菌：是指用物理或化學方法去除或殺滅全部微生物的過程。

（二）手消毒

【目的】清除致病性微生物，預防感染與交義感染，避免污染無菌物品和清潔物品。

【用物準備】洗手池設備、手消毒劑或消毒液、清潔干燥小毛巾或避污紙。如用刷手法另備刷手液、消毒手刷。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

操作者手部皮膚無破損；洗手設備：感應式、觸碰式、腳踩式

準備

環境清潔、寬敞，物品放置合理；取下手表

步

驟

涂擦消毒法

(1)卷袖過肘，洗手

(2)取消毒劑依次涂擦雙手（注意指尖、拇指、指縫的涂擦）

①手掌對手掌

②手背對手掌

③指尖對手掌

④兩手指縫相對互擦

⑤拇指在掌中旋轉揉搓

(3)涂擦時間約2分鐘，每步來回3次

(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干

浸泡消毒法

(1)雙手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分鐘

(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干

刷手法

(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲順序徹底刷洗

(2)刷洗兩只手各半分鐘后，流動水沖凈，使污水從前臂流向指尖

(3)按以上順序反復刷洗兩次約2分鐘

(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干機烘干

評價

(1)操作規范、熟練

(2)層次分明

(3)掌握手消毒指征

【外科手消毒指征】

進行外科手術或者其他按外科手術洗手要求的操作之前。

【注意事項】

1.消毒前先洗手并保持手的干燥。沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3.使用后的毛巾、刷子等，應當放到指定的容器中，一人一用一消毒。

4.手部皮膚無破損。

5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

二、面部清潔、梳頭

【目的】使患者面部清潔，頭發整齊，感覺舒適。

【用物準備】護理車上備毛巾、梳子、橡皮圈或發夾、一次性墊巾、紙袋；必要時備護膚品。臉盆內盛溫水適量。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，解釋

(2)了解患者病情，意識、自理能力，心理反應及合作程度

(3)面部皮膚完整性及清潔度，頭發長度、濃密程度、衛生情況及頭皮有無損傷，有無活動受限

準備

(1)護士：洗手，修剪指甲

(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：情緒穩定，生命體征平穩，體位舒適

(4)環境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜

操作

(1)攜用物至床旁

(2)協助患者取舒適臥位

(3)清潔面部用微濕毛巾擦洗，擦洗順序：眼周由內眥向外眥擦拭；再按3字形依次擦洗額頭、臉頰鼻翼、頸部、耳后。同法擦洗對側。最后用干毛巾按以上順序擦干面部，注意擦凈耳廓、耳后、及頸部皮膚褶皺處；按需涂潤膚乳

(4)梳頭

墊治療巾（坐位或半坐位于肩上，臥位于枕上），將長發從中間分為兩股，護士一手緊握一股頭發，一手持梳子，由發梢向發根梳理。長發或頭發打結不易梳理時，可將頭發繞在示指上梳理，也可用30%乙醇濕潤打結處梳理

(5)用指腹按摩頭皮，促進頭部血液循環

(6)以患者喜好整理發型

(7)將脫落的頭發置紙袋中，撤去治療巾

(8)協助患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

評價

(1)遵循節力、安全原則

(2)溝通流暢，注重人文關懷、患者滿意

(3)患者面部清潔，頭發整齊，患者感覺舒適

【指導內容】

1.告知患者面部清潔、梳頭的目的、方法、注意事項、配合要點。

2.操作過程中，配合保護引流管或導管的方法，避免牽拉、脫出。

3.告知患者操作過程中，如出現心慌、胸悶等不適及時告知護土。

【注意事項】

l.密切觀察病情，發現異常及時處理；及時與患者溝通，了解其感受和需求，保證安全。

2.對躁動、意識障礙的患者使用床護欄或采取其他安全保護措施。

3.操作過程中，注意節力、安全原則。

三、床上洗頭

【目的】

1.去除頭皮屑及污物，清潔頭發，減少感染機會。

2.按摩頭皮，促進頭部血液循環及頭發的生長代謝。

3.促進患者舒適，增進心身健康，建立良好的護患關系。

【用物準備】護理車上備橡膠單、浴巾、毛巾、別針、眼罩或紗布、棉球、洗發液、彎盤、梳子、紙袋、護膚霜。另備洗頭器（洗頭車）、水壺（內盛43-45°C熱水）、污水桶、電吹風、面盆。必要時備清潔上衣。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士執業規范要求

評估

⑴護士洗手，解釋，取得配合⑵了解患者病情、意識、自理能力、合作程度。

⑶患者頭發長度、清潔度、頭皮有無損傷，清潔習慣等（如有頭虱須滅虱后再洗頭）

準備

⑴護士：修剪指甲、洗手

⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理。

⑶患者：了解洗頭的目的、方法、注意事項、配合要點。體位舒適，按需給予便器

⑷環境：關閉門窗，調節室溫，遮擋患者

操作

⑴攜用物至床旁，核對

⑵搖平床頭，移開床旁桌、椅

⑶協助患者取仰臥位，上半身斜向床邊，鋪橡膠單和浴巾于枕上，松開衣領向內反折，將毛巾圍于頸部用別針固定

⑷移枕于肩下，患者頭枕于洗頭器的凹槽處，水槽出口處接污水桶

⑸患者屈膝，膝下可墊軟枕

⑹用棉球塞好兩耳，囑患者閉眼，眼罩或紗布蓋雙眼

⑺測試水溫，洗頭

松開頭發，一手貼患者額頭，倒少量水順手流向患者頭發，詢問患者感受，充分濕潤頭發。倒洗發液于手掌均勻涂抹頭發上，反復揉搓，并用指腹由發際向頭后部輕輕按摩頭皮，邊揉搓邊沖洗，梳去脫落頭發纏繞成團置于紙袋中，溫水反復沖凈頭發

⑻洗發畢，取下頸部毛巾包住頭發，撤去洗頭器

⑼除去耳內棉球和眼罩，用毛巾擦干患者臉部，酌情使用護膚霜

⑽用毛巾揉搓頭發，擦干或電吹風吹干，梳理成患者喜好型

⑾撤去用物，協助患者取舒適體位，整理床單位

指導

正確指導患者

處置

⑴開窗通風，調節室溫

⑵用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

記錄執行時間、護理效果、患者的反應

評價

⑴遵循節力、安全的原則

⑵與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

⑶患者頭發清潔，感覺舒適，個人形象良好

【指導內容】

l.告知患者及家屬床上洗頭的目的、方法、注意事項、配合要點。

2.告知患者洗頭過程中如有心慌、氣短、惡心、呼吸困難等不適，及時告訴護士。

【注意事項】

1.操作過程注意勿使水進入眼睛及耳朵。

2.用指腹部揉搓頭皮，避免抓傷頭皮。

3.清洗后，及時擦干或吹干頭發，防止患者受涼。

4.注意觀察患者病情變化，如有異常，應停止操作，給予適當處理。

四、床上擦浴

【目的】

l.去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，促進患者生理和心理上的舒適，增進健康。

2.促進皮膚血液循環，增強皮膚排泄功能，預防感染和壓瘡等并發癥。

3.促進患者身體放松，增加患者活動的機會。

4.觀察患者一般情況，活動肢體，防止肌肉攣縮和關節僵硬等并發癥的發生。

5.觀察患者與其建立良好關系的機會。

【用物準備】護理車上備浴巾2條、毛巾2條、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、護膚用品、浴毯、水溫計。另備臉盆2個、水桶2個（一桶盛50～52℃熱水、另一桶接盛污水用）、清潔衣褲和被服、便器、屏風。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，解釋

(2)了解患者的病情、意識、自理能力、合作程度

(3)患者皮膚清潔度、清潔習慣、皮膚有無異常

準備

(1)護士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項、配合要點。按需給予便器

(4)環境：關閉門窗，調節室溫，遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁，核對，詢問患者有無特殊的用物需求

(2)根據病情取舒適體位，松開床尾蓋被，將臉盆、浴皂放于床旁桌上，倒入熱水至2／3滿

(3)擦浴方法將打濕的毛巾疊成手套包于護士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反復徹底擦凈浴皂液，最后用浴巾擦干

(4)擦洗順序

①擦洗臉部及頸部

將一條浴巾鋪于患者枕上，另一條蓋于胸部。詢問患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由內眥擦至外眥，然后按3字形依次擦洗前額、臉頰、鼻部、頸部、耳部

②擦洗上肢

按更衣原則協助患者脫去上衣，蓋好浴毯，在擦洗部位下鋪浴巾，用涂皂液的毛巾從遠心端到近心端擦洗上肢至腋窩，再用清水擦凈擦干。然后將浴盆置于床邊，協助患者泡手洗凈擦干。同法擦洗對側上肢。

③擦洗胸、腹部

根據需要換水，檢查水溫。將浴巾縱向蓋于患者胸、腹部，護士一手掀起浴巾一邊，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一側。徹底擦干胸腹部皮膚。注意女性患者乳房下的皮膚褶皺處，擦洗過程中注意保暖

④擦洗背部

協助患者側臥位，背向護士，將浴巾縱向鋪于患者身下，將浴毯蓋于患者肩部和腿部，從后頸部至臀部擦洗，洗凈后擦干。進行背部按摩，協助患者更換清潔上衣

⑤擦洗下肢、足部及會陰部

協助患者平臥，脫褲，在擦洗部位下鋪浴巾，擦洗近側下肢，從踝部洗至膝關節處，再洗至大腿部，洗凈后徹底擦干。托起患者小腿部，將足部放于盆內，浸泡擦洗足部，洗凈徹底擦干。同法擦洗對側腿部和足部。擦洗后用浴毯蓋好患者。換水。協助患者仰臥位，暴露會陰部，清潔會陰部并擦干（見會陰護理），更換清潔褲

(5)根據需要涂擦潤膚劑，梳理頭發，按需修剪指（趾）甲

(6)撒去用物，協助患者取舒適體位，整理床單位

指導

正確指導患者

處置

(1)開窗通風，調節室溫

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置)

洗手

流動水洗手

記錄

記錄執行時間，患者的反應

評價

(1)遵循節力、安全的原則

(2)患者皮膚清潔，感覺舒適

(3)患者／家屬知曉注意事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者清潔皮膚的目的，方法及注意事項、配合要點。

2.操作過程中出現不適時應及時告訴護士。

3.教育患者經常觀察皮膚，預防感染和壓瘡等并發癥發生。

【注意事項】

1.操作過程中注意與患者溝通，隨時觀察病情變化，如出現寒戰、面色蒼白、脈速、呼吸急促等癥狀應立即停止擦浴，并給于適當處理。

2.保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。

3.操作過程中注意保護傷口和各種管路，避免傷口受壓，管路打折扭曲。

【相關知識】擦浴時水溫為50～52℃或按患者習慣準備。

五、協助患者更衣

【目的】使患者清潔舒適，滿足其身心需要。

【用物準備】護理車上備大小合適的清潔衣褲一套。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，解釋

(2)了解患者病情，意識、肌力、自理能力、合作程度

(3)患者有無肢體癱瘓、活動受限、傷口、引流管、牽引等

(4)患者體型，臥位

準備

(1)護士：洗手

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事項、配合要點。

(4)環境：關閉門窗，調節室溫，遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁

(2)妥善安置各種管道

(3)根據病情選擇合適的體位

(4)協助患者更衣

脫衣：先脫近側，后脫對側：如肢體有傷口或活動障礙時，先脫健側，后脫患側

穿衣：先穿對側，后穿近側：如肢體有傷口或活動障礙時，先穿患側，后穿健側

(5)妥善固定各種管道

(6)撤去用物，協助患者取舒適體位，整理床單位

指導

正確指導患者

處置

(1)開窗通風，調節室溫

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

評價

(1)遵循節力、安全的原則

(2)與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

(3)患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求

【指導內容】

告知患者更衣的目的、方法、注意事項、配合要點

【注意事項】

1.注意保暖、避免受涼。

2.注意保護傷口避免受壓，各種管路保持通暢避免扭曲。

3.觀察皮膚及患側肢體情況，發現異常及時處理。

六、口腔護理

【目的】

1.保持口腔清潔、濕潤、預防口腔感染等并發癥。

2.預防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進食欲，確?；颊呤孢m。

3.觀察口腔內的變化，提供病情變化的信息。

【用物準備】治療盤內備：治療碗2個（一碗盛漱口液、一碗盛浸濕的無菌棉球）、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、小毛巾或紗布、吸水管、棉簽、液體石蠟、手電筒、治療巾、必要時備開口器。另備常用漱口液、口腔外用藥（或遵醫囑）。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，查對患者

(2)了解患者病情、意識狀態及配合程度

(3)觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無異常：口腔有無異味，牙齒有無松動，有無活動性義齒

準備

(1)護士：洗手，戴口罩

(2)用物：核對、備齊并檢查用物、清點棉球數量，放置合理

(3)患者：了解口腔護理的目的、方法、注意事項、配合要點

(4)環境：整潔安靜、安全、光線充足

操作

(1)攜用物至床旁，查對，向患者解釋，取得合作

(2)協助患者側臥或平臥頭偏向護士一側

(3)治療巾圍于頜下，彎盤置口角旁

(4)潤濕口唇，指導協助清醒患者漱口（有活動性義齒的用紗布裹取下，冷水刷洗干凈，浸泡）

(5)每次夾取一個棉球、濕度適宜，使棉球包裹彎血管鉗尖端

(6)囑患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開一側頰部，由內向門齒縱向擦洗牙齒外側面：同法擦洗另一側牙齒外側面

(7)囑患者張口，依次擦洗一側上內側面→上咬合面→下內側面→下咬合面→弧形擦洗頰部；同法擦洗另一側

(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底

(9)夾取棉球時段囑患者閉口稍事休息

(10)擦洗完畢，檢查口腔護理效果

(11)清點棉球數目前后相符

(12)協助清醒患者漱口（戴活動性義齒），擦凈口唇及口周圍，撒去彎盤

(13)口唇涂石蠟油或唇膏，必要時口腔用藥；撒治療巾

(14)核對，協助患者取舒適臥忙，整理床鋪

指導

正確指導患者／家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

記錄口腔護理效果及患者的反應

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離、安全原則

(2)操作規范熟練，黏膜、牙齒無損傷、口腔清潔無異味

(3)溝通流暢，注重人文火懷、患者滿意

【指導內容】

1.告知患者口腔護理的目的、方法、注意事項、配合要點。

2.指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或誤吸。

3.指導患者觀察口腔粘膜變化；化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。

【注意事項】

1.操作動作應當輕柔，避免金屬鉗端損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應特別注意。

2.對昏迷患者應注意棉球干濕度，禁止漱口。

3.使用開口器時.先用壓舌扳伸入門齒，向下壓，撐開一條縫，再將開口器閉合狀態下伸入口內，移至臼齒處打開；取出開口器時，先將開口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開口器移至門齒處取出。

4.擦洗時棉球不能過濕，防止因水分過多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內。

5.觀察口腔時，對長期使用抗生素的患者，應注意觀察口腔內有無真菌感染。

【相關知識】

常用的口腔護理溶液及作用

溶液名稱

濃度

作用

生理鹽水

0.9%

清潔口腔，預防感染

過氧化氫溶液

1～3%

防腐、防臭

碳酸氫鈉溶液

1～4%

用于真菌感染

洗必泰溶液

0.02%

廣譜抗菌

呋喃西林溶液

0.02%

廣譜抗菌

醋酸溶液

0.1%

用于綠膿桿菌感染

硼酸溶液

2～3%

抑制細菌作用

甲硝唑

0.08%

厭氧菌感染

七、會陰部護理

【目的】保持會陰部清潔，去除會陰部異昧，使患者舒適，預防或減少感染。

【用物準備】護理車上備消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性墊巾、一次性手套、水壺內盛溫開水（溫度50～52℃）、便盆、屏風。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，解釋

(2)了解患者病情、意識、配合程度、有無失禁和留置導尿管

(3)患者會陰部清潔程度、皮膚粘膜情況；有無傷口、陰道流血、流液情況

準備

(1)護士：洗手，戴口罩

(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解會陰護理的目的、方法、注意事項、配合要點

(4)環境：關閉門窗，調節室溫，屏風遮擋

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)協助患者脫褲至膝，取仰臥位、屈膝，兩腿略外展，注意保暖（將浴巾或蓋被折成扇形蓋在患者腹部及腿部）

(3)暴露會陰部，臀部墊一次性墊巾，置便器于臀下

(4)戴一次性手套，將擦洗液倒入大量杯中

(5)擦洗會陰部

①女性會陰護理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序為大腿內側→陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→陰道口→肛門：擦洗一個部位更換大棉球一個

②男性會陰護理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序為大腿內側→陰阜→陰莖頭部（輕輕提起陰莖，由尿道口向外環形擦洗）→陰莖體部（沿陰莖體由上向下擦洗）→陰囊部（小心托起陰囊，擦洗陰囊下面的皮膚皺褶處）→肛門；一個部位更換大棉球一個

(6)會陰沖洗

①一手持裝有溫水的大量杯，另一手持消毒大棉球，邊沖洗邊擦洗，從會陰部沖洗至肛門部；沖洗后，將會陰部擦干

②撤去便器和一次性墊巾，協助患者取舒適臥位

(7)大小便失禁患者，可在肛周和會陰部涂皮膚保護膜．也可涂凡士林或氧化鋅軟膏

(8)脫去手套，協助患者穿衣褲，整理用物

指導

正確指導患者

處置

(1)開窗通風

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

記錄執行時間及護理效果

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離、安全原則

(2)與患者溝通及時，體現人文關懷，患者對護理服務滿意

(3)患者會陰部清潔，感覺舒適

【指導內容】

1.告知患者會陰護理的目的、方法、注意事項及配合要點。

2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。

【注意事項】

1.水溫適宜，操作過程中動作輕柔，防止損傷會陰部皮膚粘膜。

2.為患者保暖、保護隱私。

3.女性患者月經期宜采用會陰沖洗。

4.避免牽拉引流管、尿管。

八、留置尿管護理

【目的】預防泌尿系統逆行感染，促進膀胱功能恢復。

【用物準備】護理車上備無菌換藥碗1包（盛浸有粘膜消毒劑的棉球適量）、清潔手套、彎盤、一次性墊單、便器。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，解釋

(2)患者病情、意識、自理能力、合作程度

(3)尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，有無尿頻、尿急、尿痛等

準備

(1)護士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解尿管護理的目的、方法、注意事項、配合要點

(4)環境：關閉門窗、調節室溫，遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁

(2)協助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略外展，暴露會陰部，注意保暖

(3)臀下墊一次性墊單

(4)用鑷子持粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導尿法中二次消毒力法），每天l到2次

(5)排空集尿袋

(6)夾閉導尿管，每3-4小時開放一次

(7)妥善固定尿管及尿袋，并按規定定期更換

(8)協助患者取舒適體位，整理床單位

指導

正確指導患者

處置

(1)撤去遮擋，開窗通風，調節室溫

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

記錄尿液的量、性質、顏色及患者的反應

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離、安全原則

(2)與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

(3)患者皮膚及床單位清潔

【指導內容】

1.告知患者及家屬留置尿管期間應采用間歇式夾閉導尿管方式，每3～4小時開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能恢復。

2.告知患者多飲水（2500ml～3000ml/天），達到自然沖洗尿道的作用以預防尿路感染。

3.告知患者尿袋的高度不能高于恥骨聯合水平，防止逆行感染。

【注意事項】

1.保持尿管通暢，及時排空集尿袋并定期更換。

2.觀察尿液的顏色、量、性狀，發現異常應及時處理。

九、足部清潔

【目的】保持足部清潔，增加患者舒適。

【用物準備】護理車上備大毛巾、一次性墊單、浴皂（必要時）、足盆（內盛50-52℃溫水1/2滿）、潤膚乳；必要時各清潔手套（足部有傳染性皮膚?。?。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)

護士洗手

(2)

向患者做解釋，以取得配合(3)

評估患者病情，足部皮膚有無異常

準備

(1)

護士：洗手

(2)

用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)

患者：了解足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點

(4)

環境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜

操作

(1)

攜用物至床旁，解釋

(2)

協助患者取舒適位

(3)

卷起褲腳至膝部，屈膝

(4)

腳下置一次性墊單、大毛巾、足盆。據具體情況戴手套

(5)

將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂

(6)

洗畢，撒去足盆

(7)

雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤膚乳，脫手套（根據需要修剪指甲）

(8)

將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物

指導

正確指導患者

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

評價

(1)

遵循節力、安全原則

(2)

與患者溝通及時，體現人文關懷，患者對護理服務滿意

(3)

患者足部清潔，感覺舒適

【指導內容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點及足部相關疾病知識。

【注意事項】

1.水溫適宜。

2.為患者保暖、保護隱私。

十、指／趾甲護理

【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清潔、長度適宜。

【用物準備】護理車上備指甲剪、小銼刀、彎盤、一次性治療巾或墊巾、潤膚霜。必要時備清潔手套。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)

護士洗手，解釋

(2)

了解患者的病情、意識、自理能力、配合程度

(3)

指/恥甲的長度、清潔程度、個人習慣，有無甲床病變

準備

(1)

護士：洗手

(2)

用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)

患者：了解指／趾甲護理的目的、方法、注意事項、配合要點。體位舒適、愿意合作

(4)

環境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜

操作

(1)

攜用物至床旁

(2)

協助患者取舒適臥位

(3)

徹底清洗甲緣、甲縫污垢，擦干

(4)

鋪治療巾或墊巾于患者手或足下

(5)

選擇合適的指甲刀

(6)

修剪甲緣，注意不可過短

(7)

用銼刀銼平指／趾甲緣

(8)

將指甲碎屑置于彎盤中

(9)

涂潤膚霜

指導

正確指導患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

評價

(1)

遵循標準預防、節力、安全的原則

(2)

與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

(3)

患者指/趾甲清潔、長短適宜

【指導內容】告知患者及家屬修剪指／趾甲的目的、方法、注意事項、配合要點。

【注意事項】

1.修剪過程中，及時與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環障礙的患者）應特別小心。

2.對于指/趾甲過硬者，可先在溫水中浸泡l0-15分鐘，軟化后再修剪。

3.勿用尖銳器具掏甲縫．以免引起損傷感染。

十一、失禁護理

【目的】保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

【用物準備】護理車上備面盆、溫水、毛巾、尿墊、浴巾、手套、便盆，必要時備一次性尿褲、皮膚保護膜。另備干凈衣褲、床單、被套。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)

護士洗手，解釋

(2)

了解患者病情、意識、自理能力、合作程度、治療及用藥情況

(3)

患者失禁情況、會陰部皮膚情況，有無尿管、尿路造口等

(4)

患者排便習慣

準備

(1)

護士：洗手，戴口罩、手套、護袖

(2)

用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)

患者：了解失禁護理的目的、方法、注意事項、配合要點

(4)

環境：關閉門窗，調節室溫，遮擋患者

操作

(1)

攜用物至床旁

(2)

協助患者脫對側褲腿，蓋近側腿上，對側腿利上身用被遮蓋

(3)

患者雙下肢屈曲外展、臀下置便盆

(4)

溫水清洗會陰部皮膚，擦干，涂皮膚保護膜

(5)

根據患者情況采取措施

①使用尿墊或一次性尿褲

②尿失禁患者應用接尿裝置引流尿液

(6)

按摩受壓部位皮膚，必要時涂軟膏保護

(7)

根據情況更換衣褲、床單、被套

(8)

協助患者取舒適體位，整理床單位

指導

正確指導患者

處置

(1)

開窗通風，調節室溫

(2)

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

評價

(1)

遵循標準預防、消毒隔離、安全原則

(2)

與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

(3)

患者皮膚清潔，感覺舒適

【指導內容】

1.指導患者養成規律排尿排便習慣。

2.進行膀胱功能及盆底肌肉收縮功能訓練的方法。

3.告知患者保持會陰部皮膚清潔的方法和注意事項。

【注意事項】

1.留置尿管期間注意尿道口清潔。

2.排便失禁的患者注意局部皮膚護理。

3.注意觀察患者有無脫水、電解質紊亂的表現。

十二、床上使用便器

【目的】為臥床患者提供便器，滿足基本生理需求。

【用物準備】護理車上備便盆、便巾、手紙、一次性墊單。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，解釋

(2)患者病情、意識、自理能力、臺作程度

(3)患者會陰部皮膚情況

(4)便器表面有無破損、裂痕等

準備

(1)護士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊檢查用物，放置合理

(3)環境：調節室溫，遮擋患者

操作

(l)攜用物至床旁

(2)協助患者脫褲、屈膝，將一次性墊單置于臀下

(3)置便盆，注意保暖

①能自主抬高臀部者

一手托起患者腰骶部，囑患者抬高臀部，另一手將便盆置于臀下，使便盆闊邊朝向患者。

②不能自主抬高臀部者

先使患者側臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復平臥位，或兩人協力抬起患者臀部放置便盆

(4)尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚

(5)排便完畢，協助擦凈肛門，蓋上便巾，撤盤便盆及一次性墊單

(6)協助患者穿衣褲，舒適位休息

指導

正確指導患者

處置

(l)撤去遮擋，開窗通風，調節室溫

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

評價

(l)遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則

(2)患者／家屬知曉注意事項

(3)患者皮膚及床單位清潔，無皮膚擦傷

【指導內容】告知患者及家屬便盆使用方法和注意事項。

【注意事項】

l.避免拖、拉便盆，以免損傷患者骶尾部皮膚。

2.如使用金屬便盆，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感。

3.患者不習慣臥位排便時，視病情可抬高床頭。

4.觀察排泄物的性狀、量及骶尾部的皮膚，如有異常及時處理。

十三、協助患者翻身

【目的】

l.協助不能自行移動的患者更換臥位，使患者感覺舒適。

2.滿足治療與護理需要。

3.減輕局部組織的壓力，預防并發癥。

【用物準備】護理車上備枕頭3個，另備翻身單。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

評估

⑴護士洗手，解釋

⑵了解患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度，臥位習慣

⑶了解診斷、治療和護理要求，選擇體位

準備

⑴護士：洗手，戴口罩

⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理

⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事項、配合要點

⑷環境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜

操作

⑴攜用物至床旁，核對，固定床腳剎車

⑵協助患者仰臥、兩手交叉置于腹部

⑶固定安置各種導管，松開床尾蓋被

⑷協助患者翻身

一人協助法(30分)

①

依次將患者肩、臀、雙下肢移近護士側床沿，囑患者屈膝

②

護士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，輕推患者轉向對例，使其背向護士側臥

二人協助法(30分)

①兩名護士站立于床的同側，一人托住患者的頸肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窩，兩人同時將患者抬起移向近側床沿

②分別扶患者的肩腰臀膝部，將患者推向對側，使其背向護士側臥

⑸在患者背部、胸前及兩膝間放置軟枕

⑹妥善固定各種導管，整理床單位

指導

正確指導患者

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

記錄翻身時間、體位及皮膚受壓情況

評價

⑴遵循節力、安全的原則

⑵與患者溝通及時，體現人文關懷，患者對護理服務滿意

⑶臥位正確，管道通暢，無皮膚擦傷等其他并發癥

【指導內容】

1.告知患者及家屬定時變換體位的目的、方法和注意事項。

2.告知患者及家屬變換體位時保護各管路的方法。

3.如局部感覺不適時，應及時告知醫護人員。

【注意事項】

1.翻身過程中保護管路，注意安全、節力原則。

2.操作過程中避免拖、拉、推等，以免擦傷皮膚：兩人協作時注意動作要協調、輕穩。

3.注意觀察病晴變化與受壓部位皮膚情況，做好預防壓瘡護理。

4.被動體位患者翻身后，確保肢體和關節處于功能位。

5.顱腦手術后，不可劇烈翻轉頭部，應取健側臥位或平臥位。

6.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不可放松牽引。

7.石膏固定或傷口較大患者翻身后應使用軟墊支撐，防止局部受壓。

十四、軸線翻身

【目的】

l.協助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術、髖關節術后的患者在床上翻身。

2.預防脊椎再損傷及關節脫位。

3.預防壓瘡，增加患者舒適感。

【用物準備】護理車上備軟枕2個、床刷、筆、表，必要時備大單、中單、50%乙醇、滑石粉。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵患者病情、意識狀況及營養狀況

⑶患者皮膚受壓情況

⑷患者損傷部位、傷口及管路腈況

⑸心理狀況及合作程度

準備

⑴護士：洗手

⑵用物：檢查備齊用物，放置合理

⑶患者：理解并配合操作

⑷環境：整潔、安全

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵核對

⑶移開床旁桌、椅，放下床護欄

⑷松開被尾、移去枕頭

⑸三位操作者站于患者同側，將患者雙手交叉放于胸前，平移患者至操作者同側床面

⑹第一操作者固定患者頭部，泔縱軸向上略加牽引；第二操作者將雙手分別置于肩、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰、臀部，使頭、領、肩、腰、髖保持在同一水平線上，三人同時用力，翻身至側臥位

⑺將枕頭放回患者頭下，一軟枕置于患者背部支持身體，另一軟枕置于患者兩膝之間，使取膝自然彎曲

⑻核對

⑼協助患者取舒適臥位，整理床單位，拉起床護欄

指導

正確指導患者／家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察患者病情及皮膚受壓狀況并記錄

評價

⑴操作規范、熟練、節力

⑵患者臥位正確、舒適

⑶體現人文關懷

⑷患者／家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】告知患者翻身的目的方法、配合要點、注意事項。

【注意事項】

1.翻轉患者時，應注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷利關節脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關節突骨折。

2.患者有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉患者的頭部，以免加重神經損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。

3.翻身時注意為患者保暖并防止墜床。

4.準確記錄翻身時間。

【相關知識】

特殊情況的患者更換臥位時的注意事項：

1．對有各種導管或輸液裝置者，應先將導管安置妥當后仔細檢查，保持導管通暢。

2.頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，應使頭、預、軀干保持在同一水平位翻動。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

3.顱腦手術者頭部不可劇烈翻動，應取健側臥或平臥位，在翻身時要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者死亡。

4.如有石膏固定者，為防止受壓，翻身后應注意患處位置及局部肢體的血運情況。

5.手術固定后翻身時，應先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換輔料并固定當后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓。

十五、患者搬運

（一）協助患者由床上移至平車

【目的】運送不能下床的患者

【用物準備】平車（各部件性能良好，車上有用床單和橡膠單包好的墊子和枕頭）、帶套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬運骨折患者，應有木板墊于平車上；如搬運頸椎、腰椎骨折或病情較重的患者，應備有帆布中單或布中單。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵患者病情、意識狀況及軀體活動能力

⑶患者體重，有無約束及各種引流管

⑷心理狀況及合作程度

準備

⑴護士：洗手

⑵用物：檢查備齊用物，放置合理

⑶患者：理解并配合操作

⑷環境：整潔、安全

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵移開床旁桌椅

⑶平車推至床尾與床成鈍角，平車頭靠近床尾，固定平車

⑷松開被尾、移去枕頭

⑸蓋被對折鋪于平車上，上層折疊與平車遠側邊

⑹移平車法

一人法（20分）：

①患者移至床邊，屈膝

②護士一臂自腋下伸至對側肩部外側，一臂伸

入大腿下

③患者雙手交叉于搬運者頸后

④托起患者移步轉身，輕放于平車上

二人法（20分）：

①二人站在患者同側床邊，將患者移至床邊

②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時抬起，移步轉向平車，輕放于平車中央

三人法(20分):

①二人站在患者同側床邊，將患者移至床邊

②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時抬起，移步轉向平車，輕放于平車中央

四人法(20分):

①推平車與床平行并緊靠床邊

②在患者腰、臀下鋪中單

③一人站于床頭，托住患者頭、頸肩部:第二人站于床尾，托住雙腿:第三人和第四人分別站在床與平車兩側，緊握中單四角，四人合力抬起患者，輕放于平車

(7)妥善安置各種管路

(8)將枕頭置于患者頭下，協助患者躺臥舒適，蓋好蓋被

(9)核對

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察患者病情變化并記錄

評價

(1

⑴操作規范、熟練、節力

(2

⑵患者臥位舒適，管道安放正確

⑶體現人文關懷

⑷患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者操作的目的、方法、配合要點。

2.告知患者配合移動時的注意事項。

【注意事項】

1.搬運患者時動作輕穩，協調一致，確?；颊甙踩⑹孢m。

2.盡量使患者靠近搬運者，以達到節力。

3.將患者頭部置于平車的大輪端，以減輕顛簸與不適。

4.推車時車速適宜，護士站于患者頭側，以便觀察病情，下坡時應使患者頭部處于高處一端。

5.對骨折患者，應在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運。

6.在搬運患者過程中保證輸液和各種導管引流的通暢。

【相關知識】

1.一人搬運法：適用于上肢活動自如、體重較輕的患者。

2.二人搬運法：適用于不能活動、體重較重的患者。

3.三人搬運法：適用于不能活動、體重超重的患者。

4.四人搬運法：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者。

（二）協助患者移向床頭

【目的】幫助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，使患者舒適。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、意識狀況、軀體肌力及活動能力

(3)患者體重，有無約束及各種引流管

準備

(1)護士：洗手

(2)患者：理解并配合操作

(3)環境：整潔、安全

操作

(1)解釋

(2)將各種管道安置妥當，必要時將蓋被折疊至床尾或一側

(3)放平床頭，枕頭橫立于床頭

(4)移向床頭法

一人法(24分):

①患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面

②護士一手托住患者肩部，另一手在臀部，囑患者雙臂用力，腳蹬床面，借力挺身上移

二人法(24分):

①患者仰臥屈膝，兩人分別站于床的兩側

②一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窩部，或兩位護士交叉托住患者頸肩部和臀部同時用力移向床頭

(5)妥善安置各種管道，保持通暢

(6)將枕頭置于患者頭下，抬高床頭

(7)協助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

洗手

流動水洗手

記錄

觀察患者病情變化并記錄

評價

⑴操作規范、熟練、節力

⑵患者臥位舒適，管道安放正確

(3)體現人文關懷

(4)患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者操作目的、方法，注意事項。

2.指導患者與護士同時用力。

【注意事項】

1.注意遵循節力原則。

2.護士動作輕穩，避免對患者的拉、拽等動作，防止關節脫位。

十六、壓瘡的預防及護理

【目的】

1.促進皮膚的血液循環，預防壓瘡的發生。

2.觀察患者皮膚情況，及時消除壓瘡誘發因素。

【用物準備】護理車上備50%酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風、臉盆(內盛溫水)。必要時備半透膜敷料、水膠體敷料。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，解釋

(2)了解患者病情、意識、營養狀況、肢體活動及自理能力、合作程度

(3)患者皮膚的彈性、顏色、溫度、感覺及完整性

(4)患者發生壓瘡的危險因素:如長期臥床、消瘦或肥胖、水腫、強迫體位、昏迷或躁動、癱瘓、高熱及大小便失禁等

(5)辨別壓瘡分期、部位、大小、創面組織形態、潛行、竇道、滲出液等

準備

(1)護士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)患者:了解此項護理的目的、方法、注意事項、配合要點

(4)環境:整潔、安全、空氣清新、溫濕度適直，屏風遮擋

壓

瘡的預

防

和

護

理

(1)攜用物至床旁，核對

(2)減少患者局部受壓

①活動能力受限的患者，定時變換體位，一般每2小時一次，必要時可增加翻身次數，建立翻身記錄卡

②長期臥床患者，可使用氣墊床或采用局部減壓措施

③骨突處皮膚可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護

④躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局

部保護

(3)皮膚保護

①溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗漬

②大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，月工周可涂皮膚保護劑

(4)對感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷

(5)加強營養，根據病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐

(6)壓瘡護理

02分〉

①淤血紅潤期（I期);防止局部繼續受壓:增加翻身次數:避免摩擦、潮濕，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護

②炎癥浸潤期(II期);加強上述措施，如出現小水泡時，應防止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡時在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，局部消毒后用無菌敷料包扎:根據情況還可選擇紫外線或紅外線治療

③淺度潰痛期(III期);采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，加強營養，可使用水膠體敷料促進創面愈合④壞死潰病期(凹期);清除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長，選擇合適的敷料;根據局部和全身情況，采用綜合治療:必要時配合醫生行植皮修補術

(7)整理床單位，保持床鋪平整無渣屑

(8)協助患者取舒適臥位

(9)核對

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

患者病情及皮膚受壓情況

評價

(1)操作規范、熟練、節力

(2)與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。

2.指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。

【注意事項】

1.壓瘡I期患者禁止局部皮膚按摩，不宣使用橡膠類圈狀物。

2.病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

【相關知識】

1.壓瘡產生的原因:①局部長期受壓。②皮膚受潮濕或排泄物的剌激。③全身營養不良或水腫。④石膏繃帶及夾板使用不當。

2.壓瘡易發生的部位:①仰臥位時好發于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部;②側臥位時好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側、內外躁處:③俯臥位時好發于面頰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾;④坐臥位時好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等。

3.預防壓瘡要做到六勤:即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4.Braden壓瘡危險因素評分法:是目前國內外用來預測壓瘡發生的最常用的方法之一，量表中

各項得分均為1分～4分。分值越低發生壓瘡的危險性越高。評分運12分屬于高?；颊?，應積極采取相應的護理措施，實施重點預防。

項目＼分值

l

活動:身體活動程度

臥床不起

局限于床上

偶爾行走

經常行走

活動能力:改變和控制體位能力

完全不能

嚴重限制

輕度限制

不受限

摩擦力和剪切力

有

有潛在危險

無明顯問題

無

感覺:對壓力相關的不適感受能力

完全喪失

嚴重喪失

輕度喪失

未受損害

潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度

持久潮濕

非常潮濕

偶爾潮濕

很少發生

營養:通常攝食狀況

惡劣

不足

適當

良好

十七、熱療法

（一）濕熱敷

【目的】消炎、消腫、鎮痛、收斂。

【用物準備】治療盤、濕敷墊、治療碗、鑷子、醫用墊單、水溫計、藥液(溫度50～600C;常用藥物；低濃度弱酸性，收斂性或殺菌性溶液，如0.1%依沙吖啶，中藥，生理鹽水等)、必要時備熱水袋。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，解釋

⑵了解患者病情、意識、認知程度、配合程度及心理反應

⑶皮膚感覺有無異常、創面的位置、性質等

操作

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:備齊并檢查用物

⑶患者:了解濕熱敷的目的、方法、注意事項、配合要點

⑷環境:溫濕度適直，光線充足，關閉門窗

操作

⑴核對，解釋

⑵取合適體位

⑶患部下鋪醫用墊單，暴露患處皮膚

⑷測量藥液溫度在50～60OC，將濕敷墊浸入藥液中，雙手持鑷子將濕敷墊擰至不滴水，抖開濕敷墊敷在患處

⑸每3～5分鐘更換1次濕敷墊，也可用紅外線燈照射，延長更換熱敷時間，每次熱敷時間為15～20分鐘

⑹結束后，擦干熱敷部位，撤去用物

(7)取舒適位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察用藥后反應井記錄

評價

⑴⑴遵循節力、安全的原則

(2⑵患者/家屬知曉注意事項，對服務滿意

(3⑶患者正確配合操作

【指導內容】

1.告知患者體位變化時應注意勿使濕敷墊離開患處，以免影響療效。

2.告知患者濕熱敷過程中如有不適，立即告知醫護人員并及時處理。

3.面部濕熱敷者，告知患者敷后15分鐘方可外出，以防感冒。

【注意事項】

1.溫度不宜過高，以免燙傷。

2.濕熱敷過程中隨時觀察患者情況，如有不適，立即停止操作。

3.對有傷口的部位濕熱敷時，應掌握無菌技術，敷后按換藥法處理傷口。

4.注意保暖，天氣冷時濕敷面積大者要分批濕敷。

【相關知識】濕熱敷的禁忌癥

1.未明確診斷的急性腹痛。

2.面部危險三角區的感染。

3.各種臟器出血。

4.軟組織扭傷或損傷的初期(48小時內)。

5.心肝腎功能不全者、皮膚濕痊、急性炎癥、孕婦、金屬移植部位、麻痹感覺異常者慎用。

(二)熱水袋的使用

【目的】保暖、解痊、鎮痛、舒適。

【用物準備】護理車上備熱水袋及套、水溫計、毛巾，另備熱水。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手、核對、解釋

(2)了解患者年齡、病情、意識、體溫、治療情況、局部皮膚狀況、活動能力及合作程度

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解目的、方法、注意事項、配合要點。體位舒適、愿意合作

(4)環境:酌情關閉門窗，溫濕度適宣、2

操

作

(1)攜用物至床旁，核對，解釋

(2)測量、調節水溫

(3)備熱水袋

①灌袋放平熱水袋、去塞，一手持袋口邊，一手灌水至1/2～1/3滿

②驅氣緩慢放平熱水袋，排出袋內空氣并擰緊塞子

③檢查用毛巾擦干熱水袋，倒提、檢查

④加套將熱水袋裝入布套

(4)將熱水袋放置所需部位，袋口朝患者身體外側

(5)使用時間不超過30分鐘

(6)協助患者舒適臥位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

記錄

洗手，記錄使用部位、時間、效果及患者反應

評估

(1)操作規范，遵循安全原則

(2)與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

(3)使用熱水袋過程中無燙傷等不良事件發生

【指導內容】

1.告知患者及家屬使用熱水袋的目的、作用、方法。

2.說明使用熱水袋的注意事項及應達到的治療效果。

【注意事項】

1.經常檢查熱水袋有無破損和漏水。

2.炎癥部位熱敷時，熱水袋灌水1/3滿，以免壓力過大，引起疼痛。

3.特殊患者使用熱水袋時，水袋布套需加厚使用，以防燙傷患者。

4.加強巡視，隨時檢查皮膚情況，做好床旁交班。

(三)烤燈的使用

【目的】消炎、解痊、鎮痛、促進創面干燥結冊、保護肉芽組織生長。

【用物準備】紅外線燈或鵝頸燈。必要時備有色眼鏡、屏風

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手、核對、解釋

(2)患者年齡、病情、意識、治療情況、局部皮膚狀況、活動能力及合作程度

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解使用烤燈的目的、方法、注意事項、配合要點。體位

(4)環境:

酌情關閉門窗、溫濕度適宜、必要時屏風遮擋

操

作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)暴露患處，患者體位舒適

(3)調節燈距一般為30～50cm、溫度以溫熱為宜(用手試溫)

(4)照射20～30分鐘，注意保護患者

(5)使用時間不超過30分鐘

(6)協助患者舒適臥位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

記錄

洗手，記錄使用部位、時間、效果及患者反應

評估

(1)操作規范，遵循安全原則

(2)與患者及家屬溝通及時，體現人文關懷，患者對服務滿意

(3)使用烤燈過程中無燙傷等不良事件發生

【指導內容】

1.告知患者及家屬使用烤燈的目的、作用、方法。

2.說明使用烤燈的注意事項及治療效果。

【注意事項】

1.根據治療部位選擇不同功率燈泡:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鵝頸燈40～60w)。

2.胸前、面頸部照射時，注意保護患者眼睛，應戴有色眼鏡或用紗布遮蓋眼睛。

3.意識不清、局部感覺障礙、血液循環障礙、瘢痕者，治療時應加大燈距，防止燙傷。

4.加強巡視，隨時檢查局部皮膚情況，注意觀察患者反應，如患者出現過熱、心慌、頭昏等不

適時應及時處理。

十八、生命體征監測

【目的】協助診斷，為預防、治療、康復和護理提供依據。

1.測量體溫:動態監測體溫變化，判斷體溫有無異常，分析熱型及伴隨癥狀。

2.測量脈搏:動態監測脈搏變化，判斷脈搏有無異常，間接了解心臟情況。

3.測量呼吸:動態監測呼吸變化，判斷呼吸有無異常，了解患者呼吸功能情況。

4.測量血壓:動態監測血壓變化，判斷血壓有無異常，間接了解循環系統的功能狀況。

【用物準備】治療盤內備:容器2個(一個盛放己消毒的體溫計、另一個盛放測溫后的體溫計)、含消毒液紗布、秒表、記錄單、筆、血壓計、聽診器、彎盤，必要時備棉花。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，查對、解釋

(2)評估患者年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度

(3)向患者解釋測量生命體征的目的、方法、注意事項及配合要點

(4)

30分鐘內患者無進食、活動、坐浴、冷熱敷、情緒波動等影響生命體征測量結果的因素

(5)評估測量部位，選擇適宜的測量方法

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:體位舒適，情緒穩定:了解測量生命體征的目的、方法、注意事項及配合要點

(4)環境:安靜、整潔、室溫適直、光線充足

操

作

核對、解釋以取得合作，協助患者取舒適臥位

測體溫

(1)將體溫計水銀柱甩至35°C以下，選擇測量的方法

①測腋溫擦干腋下汗液，將體溫計水銀端置腋窩處，屈臂過胸，夾緊體溫計，10分鐘后取出

②測口溫口表水銀端斜放于患者舌下，閉緊口唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計，3分鐘取出

③測虹溫協助患者暴露測溫部位，潤滑旺表水銀端，旋轉插入旺門3～4cm(嬰兒1.25cm幼兒

2.5cm)，3分鐘取出

(2)取出體溫計，用消毒紗布擦拭

(3)讀數，記錄

(4)消毒體溫計

測脈搏

(1)患者取臥位或坐位，手腕伸展，手臂放舒適位置

(2)護士以示指、中指、無名指的指端按壓在撓動脈處，力度適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜

(3)計數正常脈搏測量30秒，乘以2;發現脈搏異常者測量1分鐘；脈膊短絢者，2名護士同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈搏

測呼吸

(1)護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸

(2)正常呼吸測30秒，乘以2，呼吸不規則時測量1分鐘

(3)危重患者不易觀察時，可將少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉絮吹動次數，計數1分鐘

測血壓

測量朧動脈血壓

(1)協助患者取坐位或臥位，露出一側上肢，使股動脈與心臟、血壓計航“0“刻度在同一水平

(2)協助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直

(3)打開血壓計，垂直放妥，打開水銀槽開關，驅盡袖帶內空氣，平整纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以容一指為宜

(4)聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關氣門，注氣至肱動脈搏動音消失再升高20～30mmHg，然后緩緩放氣，速度以水銀柱下降4

mmHg

/秒為宜

(5)用眼平視水銀柱所指刻度，當聽到第一聲搏動音為收縮壓;繼續放氣，當搏動音突然變弱或消失時貢柱所指刻度為舒張壓。

(6)測量完畢，取下袖帶排盡空氣，血壓計傾斜45度使水銀流入槽內，關閉水銀槽開關測量腦動脈血壓

測量腘動脈血壓

(1)患者可取俯臥、仰臥、側臥，卷褲

(2)袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～5cm，昕診器胸件置腘動脈搏最明顯處

(3)其余操作同“測量臟動脈血壓“法:記錄時注明為下肢血壓

整理患者衣服、床單位，協助患者取舒適臥位

指導

告知測量值，正確指導患者

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

將測量結果記錄在護理記錄單中并及時準確繪制體溫單

評估

(1)操作規范、熟練，結果準確

(2)溝通及時、流暢，正確指導患者，患者情緒穩定

【指導內容】

1.測量體溫

(1)告知患者及家屬監測體溫的重要性，學會正確測量體溫的方法。(2)介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項。

(3)教會對體溫的動態觀察，提供體溫過高、過低的護理指導，增強自我護理能力。

2.測量脈搏

(1)向患者及家屬解釋監測脈搏的重要性及正確的測量方法，指導對其脈搏進行動態察。

(2)教會自我護理技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力。

3.測量呼吸

(1)向患者及家屬解釋監測呼吸的重要性，學會正確測量呼吸的方法。

(2)指導患者精神放松，并使患者具有識別異常呼吸的判斷能力。

(3)教會患者對異常呼吸進行自我護理。

4.測量血壓

(1)告知患者血壓的正常值及測量過程中的注意事項。

(2)教會患者或者家屬學會正確測量血壓的方法。

(3)教會患者正確判斷降壓效果，及時調整用藥。

(4)指導患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。

【注意事項】

1.測量體溫

(1)測量體溫前，清點體溫計數量，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35°C以下。

(2)嬰幼兒、意識不清、精神異常、口鼻疾患者禁忌口溫測量；腋下出汗較多，肩關節

受傷或極度消瘦者不宣測量腋溫;直腸或旺門手術、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫量。

(3)嬰幼兒、危重、躁動患者應專人守護，防止意外。

(4)如患者不慎咬破體溫計，應立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延緩汞的吸收。若

病情允許，可食用粗纖維食物，以加速汞的排泄。

(5)避免影響體溫測量的各種因素，如運動、進食、洗澡、灌腸等應推遲30分鐘測量。發現

體溫和病情不符時，應當復測體溫。

2.測量脈搏

(1)勿用拇指診脈，因拇指小動脈的波動較強，易與患者的脈搏相混淆。

(2)異常脈搏應測量1分鐘:脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘。

(3)脈搏短組時，應由兩名護士同時分別測量心率和脈率。即一名護士測脈率，另一名護士測心率，由測心率者發出“起““停“口令，同時測量1分鐘。

3.測量呼吸

(1)呼吸受意識控制，測量前不必解釋，不使患者覺察，以免緊張，影響測量的準確性。

(2)危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計時1分鐘。

4.測量血壓

(1)定期檢測、校對血壓計。測量前，檢查血壓計各部件功能是否完好等。

(2)對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

(3)發現血壓聽不清或異常，應重新測量，重測量時，待水銀柱下降至“0“點，稍等片刻后再測量。必要時作雙側對照。

(4)注意測量裝置、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差。

【相關知識】

1.常見熱型

(1)稽留熱:體溫持續在39～40°C，達數天或數周24小時波動范圍不超過1°C。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。

(2)馳張熱:體溫在39°C以上，24小時內溫差達1°C以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。

(3)間歇熱:體溫驟然升高至39°C以上，持續數小時或更長，然后下降至正常或正常以下。經過一個間歇，體溫又升高，并反復發作，高熱期和無熱期交替出現。見于瘧疾。

(4)不規則熱:發熱無一定規律，且持續時間不定。見于流行性感冒、癌性發熱等。

2.脈搏短組:在單位時間內脈率少于心率稱為脈搏短細簡稱組脈。其特點是心律完全不規則、心率快慢不一、心音強弱不等。

3.脈搏短組發生機制:由于心肌收縮力強弱不等，有些心排出量少的搏動可發生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。常見于心房纖顫的患者。組脈越多，心律失常越嚴重，病情好轉，結脈可以消失。

4.不同部位的血壓:右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側肢動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側股動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側上肢血壓比左側上肢血壓高lO～20mmHg。下肢血壓高于上肢2O～40mmHg，其原因與股動脈的管徑較肱動脈粗、血流量大有關。

5.股動脈體位與血壓測量值關系:手臂位置(股動脈)與心臟同一水平。肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低;

肱動脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。

6.袖帶松緊與血壓測量值的關系:袖帶纏得太松，血壓測量值偏高，袖帶纏得太緊，血壓測量值偏低。

7.異常呼吸形態:

(1)潮式呼吸:是-種呼吸由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢，再經過-段呼吸暫停后又重復以上過程的周期性變化，其形態猶如潮水起伏。常見于中樞神經系統疾病。

(2)間斷呼吸(畢奧呼吸):有規律地呼吸幾次后，突然停止呼吸。間隔-個短時間后又開始呼吸，如此反復交替，即呼吸和呼吸暫停現象交替出現。常在臨終前發生。

(3)呼吸困難:是-個常見的癥狀及體征，患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，可出現發緒、鼻翼肩動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節律的異常。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等。

十九、物理體溫

（一）冰袋、冰囊的使用

【目的】降溫、止血、鎮痛、消炎。

【用物準備】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰塊、臉盆及玲水、術槌、帆布袋、勺。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(l)護士洗手，核對，解釋

(2)患者意識狀況、病情、年齡、體溫及治療情況

(3)患者局部皮膚狀況，如顏色、溫度、有無硬結、淤血等，有無感覺障礙及對冷過敏

(4)用冷適應癥、有無禁忌癥

(5)患者的活動能力及合作程度

準備

(l)護士：洗手、戴口罩

(2)用物：檢查備齊用物，放置合理

(3)冰囊或冰袋：將打碎的冰塊放入盆中，用冷水沖去棱角裝入冰袋或冰囊內約2/3滿，排凈空氣，夾緊袋口，擦干倒提檢查無漏水后套上布套

(4)患者：臥位舒適、配合操作

(5)環境：無對流風直吹患者或關閉門窗

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高熱降溫時，冰袋置于前額、頭頂部或體表大血管處如頸部、腋下、腹股溝等

(4)用冷30分鐘后，撤掉冰袋

(5)協助患者取舒適臥位，整理床單位

(6)核對

指導

正確指導患者／家屬

處置

(l)冰袋、冰囊使用結束，將水倒凈、清潔后倒拌晾干后吹氣，旋緊蓋子備用

(2)用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察用冷后患者反應、效果并記錄

評價

(l)操作規范、熟練、節力

(2)冰袋放置位置正確，降溫有效

(3)體現人文關懷

(4)患者／家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者物理降溫的目的及有關配合事項。

2.告知患者住高熱期間保證攝入足夠的水分。

3.指導患者在高熱期間采取正確的通風散熱方法，避免捂蓋。

4.告知患者在軟組織扭傷、挫傷48小時內禁忌使用熱療。

【注意事項】

l.隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況。

2.隨時檢查冰袋、冰囊、化學制冷袋有無破損漏水現象，布套潮濕后應當立即更換。冰融化后應當立即更換。

3.觀察患者皮膚狀況，嚴格交接班制度，如患者發生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立期停止使用，防止凍傷發生。

4.物理降溫時，應當避開患者的枕后、耳廓、心前區、腹部、陰囊及足底部位。

5.高熱患者降溫時，用冷30分鐘后應測量體溫并記錄，當體溫降至39℃以下可停止用冷。需長時間用冷者應休息1小時后再重復使用，以防發生不良反應。

【相關知識】

1.冷療法的作用：①減輕局部組織充血；②控制炎癥擴散；③減輕疼痛，④降低體溫。

2.影響冷療效果的因素：①應用漫冷比干冷效果好；②部位；③時間；④面積；⑤環境溫度；⑥個體差異。

3.冷療的禁忌癥：①組織破潰及慢性炎癥：②局部血液循環不良；③對冷過敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、陰囊區，心前區，腹部，足底。

（二）酒精擦浴

【日的】為高熱患者降溫。

【用物準備】治療碗（內盛25%～35%酒精100～200ml，溫度30℃）、小毛巾2條、大毛巾、冰袋（內裝冰塊，裝入布套中）、熱水袋（內裝60-70℃熱水，裝入布套中），另備清潔衣褲、屏風、便器。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(l)護士洗手，核對，解釋

(2)患者意識情況、病情、年齡、體溫及治療情況

(3)患者皮膚狀況，有無酒精過敏史

(4)活動能力及合作程度

準備

(l)護士：洗手、戴口罩

(2)用物：檢查備齊用物，放置合理

(3)患者：臥位舒適、配合操作，按需使用便器

(4)環境：關閉門窗，調節室溫，必要時用屏風遮擋

操作

(l)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋

(3)協助取舒適體位，拉好圍簾或屏風遮擋，松開床尾，拉起對側床旁護欄

(4)冰袋置頭部，熱水袋放于足底

(5)拍拭上肢

①脫近側衣袖，墊大毛巾，松開腰帶。毛巾擰半干纏手上，以離心方向擦拭

②順序：頸部側面→上臂外側→前臂外側→手背→側胸→腋窩→上臂內側→肘窩→前臂內側→掌心

③拍拭3分鐘

④同法拍拭對側

(6)拍拭背部

①病人側臥，墊大毛巾

②拍拭頸下→背→臀部

③拭干，更換上衣

(7)拍拭下肢

①脫近側褲子，墊大毛巾

②順序：髂前上棘→大腿外側→足背腹股溝→大腿內側→內踝腰→大腿后側→腘窩→足跟

③擦拭3分鐘

④拭干皮膚，蓋好蓋被

(8)同法擦拭對側

(9)更換褲子，去掉熱水袋

(10)協助患者取舒適的臥位，整理床單位

(ll)再次核對

(12)拉開窗簾，撤去屏風，開窗通風

指導

正確指導患者／家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察擦浴后患者的反應及效果，半小時后測量體溫記錄

評價

(1)操作規范、熟練、節力

(2)患者感覺舒適，擦浴后體溫下降

(3)體現人文關懷

(4)患者／家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

l.告知患者酒精擦浴降溫的目的及有關配合事項。

2.告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。

3.指導患者在高熱期間采取正確的通風散熱方法，避免捂蓋。

【注意事項】

1.隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況，如出現寒戰、面色蒼白、呼吸脈搏異常等情況，停

止擦浴。

2.擦浴全過程不超過20分鐘，避免患者著涼。注意患者的耐受性，擦浴后，應注意觀察患者的皮膚表面有無發紅、蒼白、出血點、感覺異常等。

3.物理降溫時，應當避開患者的枕后、耳廓、心前區、腹部、陰囊及足底部位。

4.拍拭時以拍拭方式進行，以離心方向拍拭，在血管豐富處延長拍拭時間，避免摩擦方式。

5.正確使用冰袋和熱水袋，頭部置冰袋，以助降溫并防止頭部充血而致頭痛：足部放熱水袋以促進足底血管擴張而減輕頭部充血，并使病人感到舒適。

6.拍拭完畢30分鐘后，測體溫并記錄。當體溫下降到39℃以下，取下頭部冰袋。

【相關知識】

l.乙醇擦浴的原理乙醇是一種揮發性液體，擦浴時在皮膚上迅速蒸發，吸收和帶走機體人量的熱，而且乙醇又具有刺激皮膚血管擴張的作用，因而散熱能力較強。

2.乙醇擦浴時，乙醇用量為200～300mL，濃度為25%～35%，溫度為30℃。溫水擦浴的溫度為32～34℃。

二十、協助患者進食／水

【目的】協助不能自理或部分自理患者進食／水，保證進食／水安全。

【用物準備】護理車上備餐巾、溫度合適的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手，核對、解釋

(2)了解患者病情、意識、自理能力、合作程度

(3)了解患者飲食種類、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養狀況、進食情況

（4)有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查

準備

(1)護士：洗手

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者情緒穩定、體位舒適、口腔清潔

(4)環境：整潔安靜、空氣清新、氣氛輕松愉快

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)協助患者洗手、漱口

(3)圍餐巾或毛巾于頜下胸前，以保持衣服及被褥清潔

(4)分發食物，根據飲食單及時分發食物

(5)進食

①對視力障礙、行動不便者，將食物、餐具等置于易取放的位置

②根據情況協助患者進食或喂食

(6)巡視、觀察患者進食情況

(7)觀察患者對治療飲食、試驗飲食的反應

(8)進食完畢，及時撤去餐具、餐巾、清理食物殘渣

(9)協助患者漱口、洗手

(10)整理床單位，正確安置患者

指導

正確指導患者

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物正確分類處置

洗手

流動水洗手

記錄

記錄進食的種類、量及患者的反應

評價

(1)遵循安全、節力原則

(2)與患者溝通及時，體現人文關懷，患者對護理服務滿意

(3)患者進食／水過程順利

【指導內容】告知患者及家屬，訪客送入的食物，須符合治療護理原則方可食用。

【注意事項】

l.特殊飲食的患者，進食前應仔細查對。

2.喂食時，注意喂食量、速度、溫度，對暫需禁食或延遲進食的患者做好交接班。

3.需記錄出入量患者，準確記錄進食，水時間、種類、量等。

4.有餐前、餐中用藥應指導患者按時服用。

5.患者出現惡心、嘔吐、嗆咳等情況，應暫停進食，頭偏同一側，防止嘔吐物吸入。

二十一、鼻飼法

【目的】

l.對不能自行經口進食的患者，以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養和治療的需要。

2.為胃腸道、上腹部手術等患者實施胃腸減壓。

【用物準備】治療盤內置：胃管、治療碗2個（分別盛鼻飼液和溫開水）、鑷子、壓舌板、紗布、50mL注射器、治療巾、波體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、水溫計、清潔手套。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(l)護士洗手，核對、解釋

(2)了解患者的病情、意識、治療情況、心理反應及合作程度，有無禁忌癥，既往有無插管經歷

(3)患者鼻腔有無炎癥、息肉、有無鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無活動性義齒等

準備

(1)護士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊并撿查用物，放置合理（鼻飼液200ml溫度38～40℃）

(3)患者：了解目的、操作過程及注意事項，愿意配合(4)環境：環境整潔、安靜、無異味

插

胃

管

(1)攜用物至患者床旁，核對

(2)臥位：（有義齒者取下義齒：能配合者取坐位或半坐化，臥床患者取右側臥位；昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰）

(3)將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于隨手可取處

(4)清潔鼻腔

(5)測量胃管插入長度并標記，成人45～55cm，兒童約為l4～18cm

⑹潤滑胃管前端

(7)操作者一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前端沿選定側鼻孔輕輕插入

(8)插入胃管10～15cm（咽喉部）時，囑清醒患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推進至預定長度?；杳哉卟逯裂屎聿繒r，護上手托起患者頭部使下頜靠近胸骨柄，另一手緩緩插入胃管至預定長度

(9)插管過程中隨時檢查胃管是否盤在口腔內

確認

確認胃管在胃內的方法

(1)胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液

(2)置聽診器于患者胃部，快速經胃管同胃內注入10ml空氣，聽到氣過水聲

(3)將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出

固定

用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應位置注明置管日期、時間

管飼

(1)注入食物或藥物前核對，向患者解釋，了解上一次鼻飼時間、量

(2)用注射器連接胃管末端，回抽見胃液后，再注入少量溫開水

(3)緩慢注入鼻飼液或藥液，注入過程中觀察患者反應

(4)管飼完畢，再注入少量溫開水

(5)再次核對，將胃管末端蓋好蓋或反折、用紗布包裹，別針妥善固定

(6)協助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位，囑患者維持原臥位20-30分鐘

指導

正確指導患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

(1)插胃管的時間、插入長度

(2)鼻飼的時間、量、種類、患者反應等

拔管

(1)洗手，攜用物至床旁，核對、解釋拔管原因和配合方法

(2)置彎盤于患者頜下，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布

(3)用紗布包裹近鼻孔處胃管，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出

(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線

(5)清潔患者口鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協助患者漱口，取舒適臥位

(6)整理床單位，清理用物

(7)洗手，記錄拔管時間及患者反應

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離原則

(2)操作規范熟練、動作輕巧，體現人文關懷，無粘膜損傷及其他并發癥

(3)溝通及時流暢，患者滿意

【指導內容】

1.向患者講解管飼飲食的目的、操作過程，減輕患者焦慮。

2.向患者講解鼻飼液的溫度、時間、量，胃管的沖洗、患者臥位等。

3.向患者介紹更換胃管的知識。告知患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。

4.告知患者若鼻飼過程中有不適，應及時告知醫護人員。

【注意事項】

1.插管時動作要輕柔，以免損傷食管粘膜，尤其是通過食管3個狹窄部位時。

2.昏迷患者插管時，應將其頭向后仰，當胃管插入l0～15cm時，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。

3.插管過程中如患者出現嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出胃管。囑患者休息片刻后再重新插管。

4.每次鼻飼前檢查胃管是否在胃內，喂食前后用少量溫開水沖洗管道，防止鼻飼液凝結。并檢查患者有無胃潴留，胃內容物超過150毫升時，應當通知醫師減量或者暫停鼻飼。

5.鼻飼液溫度38～40℃，避免過冷過熱：新鮮果汁與奶液應分別注入，防止產生凝塊：藥片應研碎溶解后注入。

6.對長期鼻飼的患者每天口腔護理2次，并定期更換胃管。

7.食道靜脈曲張、食道梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。

【相關知識】

1.胃管插入長度：成人45～55cm（前額發際至胸骨劍突處或耳垂

經鼻尖到胸骨劍突處的距離），兒童約為l4～18cm。

2.食道的三個狹窄：環狀軟骨水平處，平氣管分叉處，食管通過膈肌處。

3.醫院飲食的種類：基本飲食、治療飲食、試驗飲食；

4.基本飲食包括：普通飲食、軟質飲食、半流質飲食和流質飲食。

5.治療飲食：是指在基本飲食的基礎上，適當調節熱能和營養素，以達到治療或輔助治療的目的，從而促進患者的康復。

二十二、導尿術

【目的】

1.為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。

2.協助臨床診斷，檢查、治療。如采集患者尿標本做細菌培養；為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或氣體等以協助診斷。

3.用于患者術前膀胱減壓以及下腹、盆腔手術中持續排空膀胱，避免術中誤傷。

4.某些泌尿系統疾病術后留置導尿管，便于引流和沖洗，減輕手術切口張力，促進傷口愈合。

5.為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液，保持會陰部的清潔干燥。

6.搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據。

【用物準備】治療盤內備無菌導尿包（雙腔氣囊導尿管1條、治療碗2個、彎盤l個、鑷子2把、0.5%碘伏棉球10余個、洞巾l張、無菌石蠟油棉球、無菌手套l雙、無菌紗布2塊、無菌標本瓶1個、l0～20ml注射器1個、無菌生理鹽水l0～40ml、無菌集尿袋1個）。外陰初消毒用物：治療碗1個（內盛消毒液棉球10余個、血管鉗或鑷子1把）、彎盤1個、手套l雙。另備墊巾、屏風、便盆。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，查對、解釋

(2)了解患者年齡、性別、病情、意識、生命體征、臨床診斷、合作程度、自理能力、心理狀態

(3)患者膀脫充盈度、會陰部皮膚霜膜情況，了解男性患者有無前列腺疾病

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:患者及家屬了解導尿的目的、過程、注意事項、配合要點，根據自理能力清潔外陰

(4)環境:酌情關閉門窗，屏風遮擋、室溫適宜，光線充足

初

步

消

毒

(1)攜用物至床旁，核對，解釋取得患者配合(2)協助患者脫對側褲腿，蓋近側腿部，并蓋上浴巾:對側腿用蓋被遮蓋

(3)協助患者取屈膝仰臥位，雙腿略外展，暴露外陰

(4)將墊巾墊于患者臀下，彎盤置近外陰處，治療碗放于患者兩腿之間

(5)初步消毒

女性患者:操作者戴上手套，一手持血管鉗夾取消毒棉球初步消毒陰阜、大陰唇，另一手分開大陰唇，依次消毒小陰唇、尿道口至肛門

男性患者:操作者戴上手套，一手持血管鉗夾取消毒棉球進行初步消毒，依次為陰阜、陰莖、陰囊。另一只手用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝

(6)消毒完畢，脫手套置彎盤內，將彎盤移至床尾，撤去用物

導尿

(1)在患者兩腿之間打開導尿包包布

(2)戴無菌手套，鋪洞巾，合理擺放用物(導尿管末端與集尿袋連接)

(3)檢查導尿管氣囊有無滲漏

(4)潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm(男患者至氣囊后20～22cm)

(5)消毒外陰，插入導尿管

女性患者:操作者一手分開并固定小陰唇，一手持鑷子夾取消毒棉球，分別消毒尿道口、小陰唇、尿道口:囑患者張口呼吸，用另一懾子夾持導尿管對準尿道口，輕輕插入尿管4～6cm，見尿液流出再插入7～10cm，松開固定小陰唇的手固定尿管，使尿液引入集尿袋男性患者:操作者一手用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口。另一手持鑷子夾取消毒棉球再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。一手用紗布包裹陰莖并提起使之與腹壁成60°角，囑患者張口呼吸，用另一鑷子夾持導尿管對準尿道口，輕輕插入尿管20～22cm，見尿液流出再插入7～10cm，固定尿管，使尿液引入集尿袋

(6)按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內緩慢注入無菌生理鹽水10～15

ml，輕拉尿管有阻力感，即證實尿管固定于膀脫內。

(7)需尿培養時，取中段尿5ml于試管內，蓋好瓶蓋

(8)移開洞巾，擦凈外陰，脫手套，撤去用物

(9)固定引流管及集尿袋，注明置管日期及氣囊注水量

(0)整理床單位，協助患者穿好褲子，取舒適臥位

固定

用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應位置注明置管日期、時間

管飼

(1)注入食物或藥物前核對，向患者解釋，了解上一次鼻飼時間、量

(2)用注射器連接胃管末端，回抽見胃液后，再注入少量溫開水

(3)緩慢注入鼻飼液或藥液，注入過程中觀察患者反應

(4)管飼完畢，再注入少量溫開水

(5)再次核對，將胃管末端蓋好蓋或反折、用紗布包裹，別針妥善固定

(6)協助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位，囑患者維持原臥位20～30分鐘

指導

正確指導患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

(1)插胃管的時間、插入長度

(2)鼻飼的時間、量、種類、患者反應等

拔管

(1)洗手，攜用物至床旁，核對、解釋拔管原因和配合方法

(2)置彎盤于患者頜下，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布

(3)用紗布包裹近鼻孔處胃管，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出

(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線

(5)清潔患者口鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協助患者漱口，取舒適臥位

(6)整理床單位，清理用物

(7)洗手，記錄拔管時間及患者反應

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離原則

(2)操作規范熟練、動作輕巧，體現人文關懷，無粘膜損傷及其他并發癥

(3)溝通及時流暢，患者滿意

【指導內容】

1.向患者及家屬講解導尿的目的及配合方法。

2.指導患者在留置尿管期間保證充足的水分攝入，預防發生尿路感染和結石。

3.告知患者防止尿管打折、扭曲、受壓、牽拉、堵塞的注意事項，保持引流通暢。

4.告知患者離床活動時保持尿袋高度低于恥骨聯合水平，防止逆行感染。

5.指導長期留置尿管的患者進行膀胱反射功能訓練，以促進膀胱功能的恢復。

【注意事項】

1.嚴格執行查對制度和無菌技術操作原則。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者一次放尿不宜超過lOOOml，以防出現虛脫和血尿。

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清潔。為男性患者插尿管時，如遇阻力時切忌強行插入，可囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，必要時請?？漆t師插管。

4.為女患者插尿管時，如導尿管誤入陰道，應另換無菌導尿管重新插管。

5.雙腔氣囊導尿管固定時要注意膨脹的氣囊不能卡在尿道內口，以免造成粘膜損傷。

6.留置導尿如采用普通導尿管，男性患者采用膠布固定時，不得作環形固定，以免影響陰莖血液循環，導致陰莖充血、水腫甚至壞死。

【相關知識】

1.女性尿道長4～5cm，較男性尿道短、直、粗，易發生尿道逆行感染。

2.男性尿道長約18～20cm，有三個狹窄，即尿道內口、膜部、尿道外口；兩個彎曲，即恥骨前彎和恥骨下彎。恥骨下彎固定無變化，而恥骨前彎則隨陰莖位置不同而變化，如陰莖向上提起，恥骨前彎即消失。

3.尿量鑒別:正常成人24h尿量為1OOO～2000mL，多尿是指24h尿量超過2500mL。少尿是指24h尿量少于400mL。無尿是指24h尿量少于lOOmL。

二十三、膀胱沖洗

【目的】

1.使尿液引流通暢。

2.治療某些膀胱疾病。

3.清除膀胱內的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防感染。

4.前列腺及膀胱手術后預防血塊形成。

【用物準備】治療盤內放膀胱沖洗液(遵醫囑準備沖洗溶液，溫度:

38～40°C)、輸液器、0.5%腆伏或安爾腆、棉簽、無菌治療巾、一次性止血鉗、Y型接頭、一次性尿袋、彎盤、膠布、筆必要時備屏風。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

l

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、意識狀況及生命體征

(3)患者尿液的性狀及尿管通暢情況

(4)患者心理狀態、自理能力及合作程度

準備

(1)護士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)藥物:遵醫囑備好沖洗藥物

(4)患者:理解并配合操作

(5)環境:整潔、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)協助患者取舒適臥位，露出導尿管，必要時屏風遮擋

(4)打開引流管夾，排空膀脫

(5)按密閉式輸液方法連接輸液管與沖洗液

(6)將膀脫沖洗液掛于輸液架上，排氣

(7)核對，戴手套

(8)鋪治療巾，斷開導尿管與尿袋引流管接頭，消毒接頭處

(9)導尿管和引流管分別與Y型管連接，y型管主管連接沖洗導管

(10)關閉尿袋引流管，開放沖洗管，使沖洗液緩緩流入膀脫，根據醫囑調節流速

(ll)當患者有尿意或流入200～300ml時，夾閉沖洗管

(12)打開尿袋引流管，引流沖洗液

(13)根據醫囑及需要反復沖洗

(14)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管口和尿袋引流接頭，連接引流袋后妥善固定

(15)撤去治療巾，協助清潔外陰部

(16)核對

（17)協助患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察患者反應及引流液性狀并記錄

評價

(1)操作規范、熟練、節力

(2)符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則

(3)體現人文關懷

(4)患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.向患者及家屬解釋膀脫沖洗的目的及護理方法，并鼓勵其主動配合。

2.向患者說明攝取足夠水分的重要性，每天飲水量應維持在2000ml左右，預防感染的發生。

【注意事項】

1.嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染

2.沖洗時若患者感覺不適，應減緩沖洗速度及量，必要時停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或引流液中有鮮血時，應停止沖洗，通知醫生處理。

3.沖洗時，沖洗液瓶內液面距床面約60厘米，以便產生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據流出液的顏色進行調節。一般為80～100滴/分鐘;如果滴入藥液，須在膀胱內保留15～30分鐘后再引流出體外，或根據需要延長保留時間。

4.沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。

【相關知識】

1.膀胱沖洗原理:利用三通的導尿管，將溶液灌入到膀脫內，再借用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。

2.常用的沖洗溶液:①生理鹽水:②0.02%呋喃西林溶液:③3%硼酸溶液及0.1%新霉素溶液:

④氯己定液。

3.沖洗液的溫度為38～40°C

(若為前列腺肥大摘除術后患者，用冰生理鹽水灌洗)。

二十四、胃腸減壓

【目的】

1.減輕胃腸道內壓力，解除或緩解腸梗阻所致的腹脹，改善胃腸壁的血液循環，促進胃腸功能恢復。

2.進行胃腸道手術的術前準備，以預防術中嘔吐、窒息，減少胃腸脹氣，利于手術操作。

3.減輕吻合口或傷口的張力，促進傷口愈合。

4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，觀察有無消化道出血的發生。

【用物準備】治療盤內置:胃管、治療碗2個(分別盛紗布、鑷子和溫開水、吸水管)、壓舌板、50mL注射器、治療巾、液體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、清潔手套、胃腸減壓器。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

l

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對、解釋

(2)了解患者的病情、意識、治療情況、心理反應及合作程度，有無禁忌癥，既往有無插管經歷

(3)患者鼻腔有無炎癥、息肉、有無鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無活動性義齒等

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解目的、操作過程及注意事項，愿意配合(4)環境:環境整潔、安靜、安全、無異味

插

胃

管

(1)攜用物至患者床旁，核對

(2)有義齒者取下義齒。能配合者取坐位或半坐位:臥床患者取右側臥位；昏迷患者取去枕平臥位頭后仰

(3)將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于隨手可取處

(4)清潔鼻腔

(5)測量胃管插入長度并標記，成人45～55cm.兒童約為14～18cm

(6)潤滑胃管前端

(7)操作者一手持紗布托住胃管，另一手持懾子夾住胃管前端沿選定側鼻孔輕輕插入

(8)插入胃管1O～15cm(咽喉部)時，囑清醒患者做吞咽動作.順勢將胃管向前推進至預定長度?；杳哉卟逯裂屎聿繒r，護士一手托起患者頭部使下領靠近胸骨柄，另一手緩緩插入胃管至預定長度

(9)插管過程中隨時檢查胃管是否盤在口腔內

檢查

胃管

確認胃管在胃內的方法

(1)胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液

(2)置聽診器于患者胃部，快速經胃管向胃內注入10ml空氣，聽到氣過水聲

(3)將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出

固定

用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應位置注明置管日期、時間

連接

胃腸

減壓

器

(1)根據患者病情調節胃腸減壓器的負壓，并與胃管末端連接，妥善固定

(2)保持引流通暢，定時回抽胃液或向胃管內注入1O～2Oml生理鹽水沖管

(3)胃腸減壓期間，每日給予患者口腔護理2次

(4)定時更換引流裝置

⑸核對，協助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位

指導

正確指導患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

(1)插胃管的時間、插入長度。

(2)觀察記錄引流液的顏色、性質、量

拔管

(1)洗手，攜用物至床旁，核對、解釋拔管原因和配合方法

(2)先將吸引裝置與胃管分離，置彎盤于患者頒下，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布

(3)用紗布包裹近鼻孔處胃管，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出

(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線

(5)清潔患者口鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協助患者漱口，取舒適臥位

(6)整理床單位，清理用物

(7)洗手，記錄拔管時間及拔管后患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等反應

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離原則

(2)操作規范熟練、動作輕巧，體現人文關懷，無粘膜損傷及其他并發癥

(3)溝通及時流暢，患者滿意:固定穩妥，胃腸減壓有效

【指導患者】

1.告知患者及家屬胃腸減壓的目的、方法、配合要點及注意事項。

2.告知患者及家屬留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。

3.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。

【注意事項】

1.插管時動作要輕柔，以免損傷食管粘膜，尤其是通過食管3個狹窄部位時。

2.昏迷患者插管時，應將其頭向后仰，當胃管插入1O～15cm時，托起患者頭部，使下領靠近胸骨柄，以利插管。

3.插管過程中如患者出現嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出胃管。囑患者休息片刻后再重新插管。

4.保持引流通暢。食管和胃部手術后，沖洗胃管有阻力時不可強行沖洗，應通知醫生采取相應措施。

5.長期胃腸減壓者，每日口腔護理2次；定期更換胃管，拔出后從另一側鼻孔插入。

6.觀察引流物的顏色、性質、量，并記錄24小時引流量。

7.注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。

【相關知識】拔管指征:患者已排氣，腸蠕動恢復，無明顯腹脹。

二十五、灌腸術

（一）大量不保留灌腸

【目的】

1.解除便秘、腸脹氣。

2.清潔腸道。為腸道手術、檢查或分娩做準備。

3.稀釋并清除腸道內的有害物質，減輕中毒。

4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。

【用物準備】治療盤內備灌腸筒一套內盛灌腸液(0.1～0.2%的肥皂水或生理鹽水500～1OOOml，39～41℃，降溫時用28～32℃，中暑用4℃)、肛管(20～22號)、血管鉗、石蠟油、棉簽、衛生紙、手套，一次性墊巾、彎盤、水溫計:另備輸液架、便器、屏風。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，查對、解釋

(2)了解患者病情、意識狀態、臨床診斷、心理狀況、理解及配合能力，有無禁忌癥

(3)患者排便情況，肛周皮膚及粘膜情況

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理:根據醫囑備灌腸溶液

(3)患者:了解灌腸目的、方法和注意事項，配合操作;排尿

(4)環境:酌情關閉門窗，屏風遮擋患者，室溫適宜、光源充足

插管

(1)攜用物至床旁，核對、解釋

(2)協助患者取左側臥位，雙膝屈曲，褪褲至膝部，臀部移至床沿

(3)臀下鋪一次性墊單，彎盤置臀旁，暴露臀部，注意保暖

(4)將灌腸筒掛于輸液架上，筒內液面距肛門高度40～60cm

(5)戴手套，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內空氣，夾管

(6)操作者一手分開臀裂，暴露肛門，囑患者深呼吸，另一手將肛管輕輕插入直腸7～10cm，固定肛管

灌液

(1)開放管夾，使液體緩緩流入

(2)密切觀察筒內液面下降速度和患者的反應

(3)溶液流入受阻可移動或擠壓虹管:如患者感到腹脹或有便意，可囑患者張口深呼吸，并適當降低灌腸筒高度或暫停片刻

(4)待灌腸液將流盡時夾管

(5)灌腸完畢，將旺管反折捏緊，用手紙包裹肛管，輕輕拔出置于彎盤內，擦凈肛門，脫去手套

(6)協助患者取舒適臥位，囑其盡量保留5～10分鐘后排便，不能下床的患者給予便器，手紙、呼叫器放于易取處

(7)排便后擦凈肛門，協助患者穿褲，整理床單位

指導

正確指導患者及家屬

處置

(1)開門窗通風，撤去屏風，處理糞便，必要時留取標本送檢

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

灌腸液的種類、量，患者的反應，在體溫單相應欄目記錄灌腸結果

評價

(1)操作規范、準確熟練，無并發癥

(2)溝通流暢，體現人文關懷，患者滿意

(3)灌腸有效

【指導患者】

1.向患者及家屬講解維持正常排便習慣的重要性，指導患者保持健康的生活習慣。

2.告知患者灌腸的目的，指導其掌握配合方法。

3.告知患者在操作過程中如有不適及時告訴醫護人員。

【注意事項】

1.妊娠、急腹癥、嚴重心血管疾病等患者禁忌灌腸。

2.傷寒患者灌腸液量不得超過500毫升，壓力要低(液面不得超過肛門30厘米)。

3.肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸:充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用0.9%氧化鈉溶液灌腸。

4.準確掌握灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。

5.灌腸過程中隨時觀察患者的病情變化，如發現脈速、面色蒼白、出冷汗、心慌氣促、劇烈腹痛，應立即停止灌腸，及時與醫生聯系，采取急救措施。

【相關知識】

灌腸液的量、溫度及灌腸后記錄方式:

(1)成人用量500-1000ml/次:小兒用量200～500ml/次。

(2)一般溫度為39～41℃;降溫時28～32℃;中暑時為4℃。

(3)灌腸后排便一次記錄為l/E。

（二）小量不保留灌腸

【目的】適用于腹部或盆腔手術后的患者、危重患者、年老體弱患者、小兒及孕婦等。

1.軟化糞便，解除便秘。

2.排除腸內積氣，減輕腹脹。

【用物準各】治療盤內備小容量灌腸筒一套內盛38°C灌腸液200ml(遵醫囑)、肛管(20～22號)、血管鉗、石蠟油、棉簽、衛生紙、手套，一次性墊巾、彎盤、水溫計:另備輸液架、便器、屏風。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，查對、解釋

(2)了解患者病情、意識狀態、臨床診斷、心理狀況、理解及配合能力，有無禁忌癥

(3)患者排便情況，旺周皮膚及黠膜情況

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理:根據醫囑備灌腸溶液

(3)患者:了解灌腸目的、方法和注意事項，配合操作；協助排尿

(4)環境:酌情關閉門窗，屏風遮擋患者，室溫適宜、光源充足

插管

(1)攜用物至床旁，核對、解釋

(2)協助患者取左側臥位，雙膝屈曲，褪褲至膝部，臀部移至床沿

(3)臀下鋪一次性墊單，彎盤置臀旁，暴露臀部，注意保暖(不能自我控制排便者取仰臥位，臀下放便器)

(4)將灌腸筒掛于輸液架上，筒內液面距肛門高度<30cm

⑸戴手套，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內空氣，夾管

(6)操作者一手分開臀裂，暴露肛門，囑患者深呼吸，另一手將肛管輕輕插入直腸7～10cm，固定肛管

灌液

(1)松開管夾，使液體緩緩流入

(2)密切觀察筒內液面下降的速度和患者的反應

(3)溶液流入受阻可移動或擠壓旺管:有便意時囑患者深呼吸，并適當降低灌腸筒，減慢流速

(4)待灌腸液將流盡時夾管

(5)灌腸完畢，將旺管反折捏緊，用衛生紙包裹肛管，輕輕拔出置于彎盤內，擦凈肛門，脫去手套

(6)協助患者取舒適臥位，囑其盡量保留10—20分鐘后排便:不能下床的患者給予便器，手紙、呼叫器放于易取處

(7)排便后擦凈肛門，協助患者穿褲，整理床單位

指導

正確指導患者及家屬

處置

(1)開門窗通風，撤去屏風，處理糞便，必要時留取標本送檢

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

灌腸液的種類、量，患者的反應，在體溫單相應欄目記錄灌腸結果

評價

(1)操作規范、準確熟練，無并發癥

(2)溝通流暢，體現人文關懷，患者滿意

(3)灌腸有效

【指導患者】

1.向患者及家屬講解維持正常排便習慣的重要性，指導患者保持健康的生活習慣。

2.告知患者灌腸的目的，指導其掌握配合方法。

3.告知患者在操作過程中如有不適及時告訴醫護人員。

【注意事項】

1.灌腸時插管深度為7～10cm，壓力宜低，灌腸液注入速度不得過快。

2.灌腸過程中隨時觀察患者的病情變化，如發現脈速、面色蒼白、出冷汗、心慌氣促等不適癥狀，應立即停止灌腸，及時與醫生聯系，采取急救措施

3.正確配制灌腸液，掌握好灌腸液的溫度、量、濃度、流速和壓力。

【相關知識】

小量不保留灌腸常用灌腸液：

1.“1、2、3”灌腸液:

50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90m1。

2.甘油或液體石蠟50ml加等量溫開水。

3.各種植物油120～180ml。

（三）保留灌腸

【目的】將藥物灌入到直腸或結腸內，通過腸粘膜吸收達到治療疾病的目的。常用于鎮靜、催眠及治療腸道感染。

【用物準備】治療盤內備50ml注射器，量杯內盛38℃灌腸液(遵醫囑)。肛管(20號以下)、溫開水5～10ml、血管鉗、石蠟油、棉簽、衛生紙、手套，一次性墊巾、彎盤、水溫計;另備輸液架、便器、屏風。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，查對、解釋

(2)了解患者病情、意識狀態、臨床診斷、心理狀況、理解及配合能力，有無禁忌癥

(3)患者排便情況，肛周皮膚及粘膜情況

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理:根據醫囑備灌腸溶液

(3)患者:了解灌腸目的、方法和注意事項，配合操作；排盡大小便

(4)環境:酌情關閉門窗，屏風遮擋患者，室溫適宣、光源充足

.5

插管

(1)攜用物至床旁，核對、解釋

(2)根據病情選擇不同臥位，臀部抬高10cm.臀下鋪一次性墊單，彎盤置臀旁

(3)戴手套，潤滑肛管前端，注射器抽吸灌腸液，與肛管連接，排盡管內空氣

(4)操作者一手分開患者臀裂，暴露肛門，囑其深呼吸，另一手將肛管輕輕插入肛門15～20cm，固定肛管

灌液

(1)緩慢注入藥液，注入完畢再注入溫開水5～10ml

(2)抬高胚管尾端，使管內溶液全部注完，輕輕拔出旺管，擦凈肛門，脫去手套。

(3)囑患者盡量保留藥液1小時以上

(4)核對，協助患者取舒適臥位

指導

正確指導患者及家屬

處置

(1)開門窗通風，撤去屏風

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

灌腸時間、灌腸液的種類、量及患者的反應

評價

(1)操作規范、準確熟練，無并發癥

(2)溝通流暢，體現人文關懷，患者滿意

【指導患者】

1.保留灌腸常用溶液：鎮靜催眠用10%水合氯醛；腸道炎癥用0.5～1%新霉素、2%黃連素或其他抗生素。

2.保留灌腸患者常采取的臥位:慢性細菌性痢疾應取左側臥位:阿米巴痢疾應取右側臥位。

3.腸道感染的患者，宜在睡前灌腸，因為此時活動量小，藥液易于保留吸收。

二十六、協助患者有效咳嗽

【目的】對不能有效咳痰的患者進行胸背部叩擊，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。

【用物準備】護理車上備枕頭1個，另備屏風。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

(1)護士洗手

(2)向患者解釋，以取得配合(3)了解患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解有效咳嗽的目的、方法、注意事項、配合要點

(4)環境:整潔安靜、安全、溫濕度適宜，必要時遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)協助患者取坐位或半臥位

(3)患者雙腿屈膝，上身前傾，雙手抱膝:必要時在胸部和膝蓋上置一軟枕用兩肋夾緊

(4)緩慢深呼吸數次后，深吸氣至踴肌完全下降，屏氣數秒，然后腹肌用力，做爆破性咳嗽2~3次，將痰咳出，可循環做2~3次

⑸完畢協助患者漱口、清潔面部，取側臥位休息

(6)整理床單位

指導

正確指導患者

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

記錄排痰效果，痰液性質、顏色和量及患者反應

評價

1)遵循節力、安全的原則

(2)與患者溝通及時，體現人文關懷，患者對護理服務滿意

(3)患者臥位正確，管道通暢，無其他并發癥

【指導內容】

1.教會患者及家屬有效咳痰的方法。

2.告知患者及家屬咳痰時采取不同臥位的目的。

【注意事項】

1.注意保護胸、腹部傷口，嚴格掌握禁忌癥。

2.根據患者體形、營養狀況、耐受能力，合理選擇排痰方式、時間、頻率。

3.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。

二十七、氧氣吸入

【目的】

1.糾正各種原因造成的缺氧狀態，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量。

2.促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動。

【用物準備】治療盤內備治療碗2個(分別盛涼開水，通氣管、紗布2塊)、鼻導管或鼻塞、氧氣表、濕化瓶(內盛無菌蒸館水1/2～2/3滿)、膠布、棉簽、別針、彎盤、吸氧記錄單、筆、扳手。另備氧氣筒或管道氧氣裝置。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對、解釋

(2)了解患者年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度

(3)患者鼻腔有無腫脹、炎癥、鼻中隔偏曲，息肉及鼻孔通氣情況

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:體位舒適、情緒穩定:了解吸氧的目的、方法、注意事項及配合要點

(4)環境:安靜整潔、室溫適宣、光線充足、遠離火源

裝表

(1)將氧氣筒置于氧氣架上，打開總開關，使小流量氧氣從氣門處流出吹塵，隨即迅速關上(如為管道供氧，直接取下氧氣孔塞)

(2)將氧氣表緊密置于氧氣筒氣門上，使氧氣表濕化瓶與地面垂直(3)關流量開關，打開總開關，再開流量開關，檢查氧氣流出是否

通暢，有無漏氣，關緊流量開關，推至病房待用，必要時洗手

吸氧

(1)攜用物至床旁，核對，協助患者取舒適臥位

(2)濕棉簽清潔雙側鼻孔，(3)鼻導管與濕化瓶的出口連接，調節氧流量

(4)潤滑鼻導管前端并檢查氧氣流出是否通暢

(5)將鼻塞輕輕插入患者鼻孔(鼻導管時為鼻尖到耳垂的1/2～2/3長)。

(6)必要時用膠布固定于鼻翼及面頰部

(7)再次核對，協助患者取舒適臥位

指導

正確指導患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

給氧時間、氧流量、患者反應

停氧

(1)洗手、核對、解釋

(2)緩慢取下吸氧管，擦凈面部及膠布痕跡

(3)協助患者取舒適臥位

(4)關流量表→關總開關→開流量表放余氣→關流量表(管道供氧:直接關流量表)

(5)卸表:依次卸下濕化瓶、通氣管，氧氣表(管道供氧:將氧氣輸出口加蓋)

(6)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

(7)核對，洗手，記錄停氧時間及氧療效果

評價

(1)操作規范、熟練，步驟正確，吸氧過程安全

(2)溝通有效，體現人文關懷，患者滿意

【指導內容】

1.向患者及家屬解釋氧療的重要性，指導正確使用氧療的方法、注意事項及配合要點。

2.告知患者有關用氧安全的知識。

3.告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，及時告訴醫護人員。

【注意事項】

1.用氧前檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。

2.嚴格遵守操作規程，注意用氧安全，切實做好“四防“，即防火、防油、防熱、防震。搬運時

避免傾到撞擊，周圍嚴禁煙火及易燃品，至少距明火5米，距暖氣1米，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油，也不能用帶油的手裝卸。

3.使用氧氣時，應先調節流量后應用。停止用氧時，應先取下鼻導管，再關流量表。如中途需要調節氧流量時，先分離鼻導管與濕化瓶連接處，調節好流量再連接。

十八、霧化吸入

（一）超聲霧化吸入

【目的】

1.濕化氣道、稀釋痰液、消炎桂痰、減輕咳嗽。

2.預防、控制呼吸道感染。

3.解除支氣管痊孿，改善通氣功能。

【用物準備】治療盤備超聲霧化吸入器、冷蒸餾水300ml、螺紋管、面罩或口含嘴、治療巾、紗布、彎盤、治療碗、水溫計、50ml注射器、藥液(遵醫囑準備)。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對、解釋

(2)了解患者病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度

(3)患者呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痊孿，呼吸道粘膜水腫、痰液等;患者面部及口腔粘膜有無感染、潰病等

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:核對、備齊并檢查用物，放置合理，遵醫囑配置藥液。

(3)患者:了解霧化吸入的目的、方法、注意事項及配合要點，臥位舒適，情緒穩定

(4)環境:整潔、安靜，光線、溫濕度適宣

操作

(1)連接霧化器主件與附件

(2)加冷蒸館水于水槽中，水量浸沒霧化罐底部的透聲膜

(3)將藥液倒入霧化罐內，檢查無漏水后，將霧化罐置于水槽，蓋緊水槽蓋

(4)攜用物至床旁，核對，協助患者取舒適臥位

(5)接通電源，打開電源開關，預熱3～5分鐘

(6)患者頜下墊治療巾或毛巾

(7)調節定時開關至所需時間，打開霧化開關調節霧量

(8)將面罩罩在患者口鼻部，指導其做均勻深呼吸

(9)治療完畢，取下面罩

(10)先關霧化開關，后關電源開關

(11)核對，擦凈患者面部，協助取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者及家屬

處置

(1)倒掉水槽余水，擦干:清洗消毒面罩及螺紋管晾干備用

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

霧化開始時間及持續時間，患者的反應及效果

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離原則

(2)操作規范、熟練、安全，達到預期目的(3)溝通流暢，體現人文關懷，患者滿意

【指導內容】

1.向患者介紹超聲波霧化吸入器的作用原理，并教會其正確使用的方法。

2.教會患者做深呼吸的方法及正確配合霧化的方法。

3.指導患者正確排痰方法，并鼓勵多飲水。

【注意事項】

1.霧化器使用過程中，注意保護霧化罐底部的透聲膜及水槽底部晶體換能器。水槽內無足夠的冷水及霧化罐內無液體的情況下不能開機。水槽水溫不宜超過60°C。

2.霧化過程中嚴密觀察病情變化，必要時予以拍背協助排痰或吸痰。

3.螺紋管、霧化罐、面罩，一人一用一消毒:口含嘴專用，定期消毒。

【相關知識】

1.霧化吸入:是應用霧化裝置將藥液分散成細小的霧滴以氣霧狀態噴出，使其懸浮在氣體中經鼻或口由呼吸道吸入的方法。

2.霧化吸入原理:超聲波發生器通電后輸出的高頻電能通過水槽底部晶體換能器轉換為超聲波聲能，聲能震動并透過霧化罐底部的透聲膜作用于罐內的藥液，使藥液表面張力破壞而成為細微霧滴，通過導管在病人深吸氣時進入呼吸道。

3.霧化吸入常用藥物及作用:①慶大霉素、卡那霉素等抗生素:控制呼吸道感染，消除炎癥。②氨茶堿、沙丁胺醇等解除支氣管痊孿。③糜蛋白酶等:稀釋痰液，幫助祛痰。④地塞米松等:減輕呼吸道粘膜水腫。

二十九、血糖監測

【目的】監測患者血糖水平，評價代謝指標，為臨床治療提供依據。

【用物準備】治療盤內備無菌棉簽、75%酒精、彎盤、血糖儀、血糖試紙、采血筆、采血針、記錄單、筆。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

符合護士職業規范要求

評估

查對醫囑

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊用物，檢查血糖儀性能，核對試紙代號和有效期，必要時調試試紙條代碼

(3)患者:了解血糖監測的目的、方法、注意事項及配合要點

(4)環境:整潔、安靜，光線充足、溫濕度適直

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)確認患者是否符合空腹或餐后血糖測定的要求

(3)安裝采血筆，選擇適當深度

(4)用75%酒精消毒采血部位皮膚，待干

(5)打開血糖儀開關，插入試紙，等待測量

(6)手持采血筆將針頭緊貼皮膚，快速按下開關鍵

(7)使血液自然流出，足量滴到試紙上

(8)采血后干棉簽按壓采血點

(9)讀取測量數值，將結果告知患者

(10)取出試紙條，關閉血糖儀開關

(11)操作后再次核對，協助患者取舒適臥位

指導

正確指導患者及家屬

處置

(1)血糖儀及試紙按規定維護和校正

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

檢測血糖的時間、數值，病人的反應，異常時及時通知醫師

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離原則

(2)操作規范、熟練、結果準確

(3)溝通及時流暢，體現人文關懷，患者滿意

【指導患者】

1.告知患者及家屬血糖監測的目的、方法、注意事項和配合要點。

2.對需長期監測血糖的患者，可教會患者及家屬血糖監測的方法。

3.指導患者掌握預防低血糖的方法。

4.告知患者測試結果與進食、運動、藥物的關系，指導其進食、運動、藥物治療按時按量。

【注意事項】

1.測血糖前，確認血糖儀上的號碼與試紙號碼一致。

2.避免試紙受潮、污染。

3.需長期監測血糖的患者，穿刺部位應輪換。

4.非獨立包裝試紙條開瓶時需注明開啟日期。

5.血糖儀應按生產商使用要求定期進行校正。

【相關知識】

1.低血糖的臨床表現:患者出現低血糖時主要表現為出汗、面色蒼白、四股無力、心悸、饑餓感、緊張、肌肉顫抖、焦慮、性格改變、神志改變、嚴重時發生抽播、昏迷等。

2.低血糖的處理:一旦確認低血糖，應盡快給予糖分補充，輕者可服含15g糖的糖水，含糖飲

【注意事項】

1.測血糖前，確認血糖儀上的號碼與試紙號碼一致。

2.避免試紙受潮、污染。

3.需長期監測血糖的患者，穿刺部位應輪換。

4.非獨立包裝試紙條開瓶時需注明開啟日期。

5.血糖儀應按生產商使用要求定期進行校正。

【相關知識】

1.低血糖的臨床表現:患者出現低血糖時主要表現為出汗、面色蒼白、四股無力、心悸、饑餓感、緊張、肌肉顫抖、焦慮、性格改變、神志改變、嚴重時發生抽播、昏迷等。

2.低血糖的處理:一旦確認低血糖，應盡快給予糖分補充，輕者可服

含15g糖的糖水，含糖飲料或餅干、面包等，15分鐘后測血糖如

仍低于2.8mmol/L，繼續補充以上食物一份。嚴重者配合醫生進行泊療和搶救。另外，囑患者外出時攜帶病情識別卡，卡上寫明姓名、住址、病名、電話及是否使用膜島素。隨身攜帶糖果，以備發生低血糖時急用。

三十、口服給藥

【目的】按照醫囑安全、正確地為患者服下藥物，以達到減輕癥狀、治療疾病、維持正常生理功能、協助診斷和預防疾病的目的。

【用物準備】服藥車或服藥盤、醫囑單、服藥卡、藥杯、藥匙、量杯、飲水管、治療巾、水壺內盛溫開水、備齊所需藥品。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對、解釋

(2)了解患者年齡、病情、意識、吞咽功能、配合程度，過敏史及用藥史

(3)患者有無口腔、食管疾病

(4)了解藥物性質、服藥方法、注意事項及藥物之間的相互作用，用藥效果及不良反應

準備

(1)護士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物和藥品，放置合理

(3)患者:了解服藥目的和注意事項

(4)環境:環境清潔、安靜，光線充足

操作

(1)根據服藥本上床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法進行配藥，經雙人核對無誤后方可發藥

(2)按規定時間送藥至床前，核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法，呼喚患者姓名，得到準確應答后方可發藥

(3)協助患者取舒適體位。按需要解釋服藥目的及注意事項

(4)協助患者服藥，確認服下后方可離開

(5)年老、體弱、小兒及危重患者應喂藥

(6)鼻飼患者需將藥研碎，用水溶解后從胃管注入，再用少量溫開水沖凈胃管

(7)服藥后再次核對

指導

正確指導患者及家屬

處置

(1)藥杯按要求作相應處理，清潔發藥盤

(2)用物、生活垃圾、醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

服用藥物的名稱、劑量、時間及患者用藥后的反應

評價

(1)嚴格執行查對制度，操作規范、準確

(2)溝通流暢，指導到位，體現人文關懷，患者滿意

(3)能及時發現不良反應，采取適當措施

【指導患者】

1.告知患者藥物的名稱、服用方法、作用及服藥注意事項。

2.對慢性病患者和出院后需繼續服藥的患者，應特別強調遵醫囑按時、安全、正確服藥的重要性。

【注意事項】

1.需吞服的藥物通常用40～60°C溫開水送下，不要用茶水服藥。

2.對牙齒存腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸類和鐵劑，應用吸管吸人，服藥后應漱口。

3.緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。

4.舌下含片應放于舌下或兩頰粘膜與牙齒之間待其溶化。

5.健胃藥直在飯前服，助消化藥及對胃粘膜有刺激性的藥物宜在飯后服:催眠藥睡前服，驅蟲藥宣在空腹或半空腹時服用。

6.抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血藥濃度，服用磺胺類藥物后宜多飲水，以免因尿量不足而致磺胺結晶堵塞腎小管。

7.服用對呼吸道粘膜起安撫作用的藥物后(如止咳糖漿)不宜立即飲水。若同時服用多種藥物，應最后服用止咳糖漿。

8.對服用強心戒類藥物的患者，服藥前應先測心率、脈搏，注意其節律變化，如脈率低于60次/分鐘或節律不齊時，不可以服用，并報告醫生。

9.有特殊檢查或手術需禁食者，暫時不發藥，并做好交班。

10.嚴格執行三查七對制度，三查即給藥前、給藥中、給藥后:七對即對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

三十一、肌肉注射

【目的】通過肌內注射給予患者實施藥物治療，用于不宜或不能口服或靜脈注射，且要求比皮下注射更快發生藥效者。

【用物準備】基礎治療盤、2～5ml注射器、6～7號針頭、注射卡、注射用藥物，必要時備0.1%鹽酸腎上腺素。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、身體狀況、過敏史及用藥史

(3)注射部位皮膚與肌肉情況

(4)所用藥物可能產生的療效與不良反應

(5)患者對藥物的認識及合作程度

準備

(1)護士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查各齊用物，放置合理

(3)藥物:按醫囑規范備好藥物放于治療盤

(4)患者:臥位舒適、配合操作

(5)環境:清潔、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋

(3)協助病人取正確臥位，規范選擇注射部位，保護隱私、保暖

(4)消毒皮膚，范圍方法正確

(5)再次核對，正確排氣，左手繃緊皮膚，右手持針，以中指固定針栓，用手臂帶動腕部力量垂直快速刺入，深度為針梗的2/3

(6)右手固定針頭，松開左手，抽無回血，緩慢注射藥液，密切觀察并詢問患者反應

(7)注射完畢用干棉簽按壓進針處快速拔針，繼續按壓片刻

(8)核對

(9)協助患者穿好衣褲，取舒適的臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察用藥后反應并記錄

評價

(1)符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則

(2)操作規范、熟練、節力

(3)體現人文關懷

(4)患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【注意事項】

1.嚴格執行查對制度和無菌操作原則。

2.需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。

3.選擇合適的注射部位，避免刺傷神經和血管，無回血時方可注射。

4.注射部位應當避開炎癥、硬結、瘢痕等部位注射。

5.對經常注射的患者，應當更換注射部位。

6.注射時切匆將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。若針頭折斷，應先穩定患者情緒，并囑患者保持原位不動，固定局部組織，以防斷針移位，同時盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出，如斷端全部埋入肌肉，應速請外科醫生處理。

7.2歲以下嬰幼兒不宜進行臀大肌注射，操作時做到三快。

【相關知識】

1.肌內注射:是將少量藥液注入肌內組織的方法。

2.肌內注射部位:一般選擇肌肉豐厚且距大血管及神經較遠處。其中最常用的部位為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側肌及上臂三角肌。

3.肌內注射常用臥位:側臥位、仰臥位、俯臥位。側臥位時上腿伸直，下腿稍彎曲:仰臥位時足尖相對，足跟分開；俯臥位時兩臂屈曲放于頭的兩側，兩腿伸直，頭偏向一側。

4.肌內注射定位方法

(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:從臀裂頂點向左或向右畫一水平線，然后從髂嵴最高點作一垂直平分線，把臀部分為四個象限，其外上象限避開內下角為注射區:②連線定位法:髂前上棘與尾骨連線的外上1/3處為注射部位。

(2)臀中肌、臀小肌注射定位法:①三橫指定位:經髂前上棘外側三橫指處為注射部位(以患

者的手指寬度為準);②示指中指定位法:將操作者的示指、中指指尖分別置于髂前上棘和髂嵴的下緣處，兩指和髂嵴即構成一個三角區，示指與中指形成的角內為注射部位。

(3)股外側肌注射定位法:大腿中段外側，位于膝上10cm、髂關節下lOcm，約7.5cm寬處為

注射部位。

(4)上臂三角肌注射定位法:上臂外側、肩峰下2～3橫指處為注射部位。

(5)三查七對一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七對:對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間。③注意:注意用藥后的反應。

5.對經常注射的患者，應當更換注射部位。

6.注射時切匆將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。若針頭折斷，應先穩定患者情緒，并囑患者保持原位不動，固定局部組織，以防斷針移位，同時盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出，如斷端全部埋入肌肉，應速請外科醫生處理。

7.2歲以下嬰幼兒不宜進行臀大肌注射，操作時做到三快。

【相關知識】

1.肌內注射:是將少量藥液注入肌內組織的方法。

2.肌內注射部位:一般選擇肌肉豐厚且距大血管及神經較遠處。其中最常用的部位為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側肌及上臂三角肌。

3.肌內注射常用臥位:側臥位、仰臥位、俯臥位。側臥位時上腿伸直，下腿稍彎曲:仰臥位時足尖相對，足眼分開:俯臥位時兩臂屈曲放于頭的兩側，兩腿伸直，頭偏向一側。

4.肌內注射定位方法

(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:從臀裂頂點向左或向右畫一水平線，然后從髂嵴最高點作一垂直平分線，把臀部分為四個象限，其外上象限避開內下角為注射區:②連線定位法:取髂前上棘與尾骨連線的外上1/3處為注射部位。

⑵臀中肌、臀小肌注射定位法:①三橫指定位:經髓前上棘外側三橫指處為注射部位(以患

者的手指寬度為準);②示指中指定位法:將操作者的示指、中指指尖分別置于髂前上棘和髂嵴的下緣處，兩指和髂嵴即構成一個三角區，示指與中指形成的角內為注射部位。

⑶股外側肌注射定位法:大腿中段外側，位于膝上10cm、假關節下lOcm，約7.5cm寬處為

注射部位。

⑷上臂三角肌注射定位法:上臂外側、肩峰下2～3橫指處為注射部位。

⑸三查七對一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七對:對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間。③注意:注意用藥后的反應。

三十二、皮內注射

【目的】通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉、預防接種和膜島素治療。

【用物準備】基礎治療盤、1～2ml注射器、5號半或6號針頭、注射卡、藥物，必要時各腎上腺素。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

l

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對，解釋

(2)者病情、身體狀況、過敏史及用藥史

(3)射部位皮膚情況

(4)患者對藥物的認識及合作程度

準備

(1)護士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)藥物:按醫囑規范備好藥物放于治療盤

(4)患者:臥位舒適、配合操作

(5)環境:整潔、安靜、光線適宣、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋，詢問過敏史

(3)正確選擇注射部位

(4)常規消毒皮膚，范圍及方法正確

(5)再次核對，排氣

(6)左手繃緊前臂內側的皮膚，右手以平執式持注射器，針頭斜面向上與皮膚成50角刺入

(7)待針頭斜面完全進入皮內后，即放平注射器，左手拇指固定針栓，右手推注藥液0.1ml，使局部形成一皮丘

(8)快速拔出針頭，勿按壓針眼

(9)核對

(10)協助患者取舒適的臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察用藥后反應，皮試15～20鐘后由兩名護士觀察記錄皮試結果并記錄

評價

(1)符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則

(2)操作規范、熟練、節力

(3)體現人文關懷

(4)患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告訴患者不可用手按揉局部，以防影響結果的觀察。

2.指導患者暫勿離開病房，如有不適立即告知。

【注意事項】

1.嚴格執行查對制度和無菌操作原則。

2.詳細詢問患者的用藥史及過敏史，如患者對皮試藥物有過敏史，禁止做皮試。

3.皮試藥液要現用現配，劑量要準確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。

4.做藥物過敏試驗消毒皮膚時忌用腆劑，以免影響對局部反應的觀察。

5.進針角度以針尖斜面能全部進入皮內為宜，角度過大易將藥液注入皮下，影響結果。

6.皮試結果陽性時，應告知醫師、患者及家屬，并予注明。

7.告知患者皮試后20分鐘內不要離開病房及按揉操作部位。

8.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應。

9.結核菌素試驗需觀察72小時，剩余藥液及注射器殘留藥物需滅活后再處置。

【相關知識】

1.皮內注射:是將少量藥液或生物制品注射于表皮與真皮之間的方法。

2.常用皮試液的濃度

①青霉素濃度:含200～

500u/mL;

②鏈霉素:

2500u/mL;

③破傷風濃度:

1500u/mL

④細胞色素C濃度:

0.75mg/mL

⑤頭孢菌素濃度:

500ug/mL

3.注射部位選擇:皮內試驗為前臂掌側下段:預防接種為上臂三角肌下緣;局部麻醉為實施

局部麻醉處。

4.青霉素試驗液的配制方法

①于含有80萬U青霉素的密封瓶內注入生理鹽水2mL，稀釋后每lmL含青霉素40萬u;

②用lmL注射器吸取上液0.1mL，加生理鹽水至1mL，則lmL內含有

青霉素4萬u;

③棄去0.9mL，余O.1mL，加生理鹽水至lmL，則lmL內含青霉素4000u

④再棄去0.9mL，余O.lmL(或棄去O.75此，余0.25ml加生理鹽水至lmL，則lmL內含有青霉素400u(或500u)，即配成皮試溶液。

5.青霉素過敏試驗結果判定標準

①陰性:皮丘無改變，周圍無紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。

②陽性:皮丘隆起增大，出現紅暈，直徑大子lcm，周圍有偽足伴局部癢感:嚴重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至發生過敏性休克。

6.青霉素過敏性休克臨床表現青霉素過敏性休克多在注射后5～20分鐘內，甚至可在數秒

內發生，既可發生于皮內試驗過程中，也可發生于初次肌內注射或靜脈注射時(皮內試驗結果陰性);還有極少數患者發生于連續用藥過程中。其臨床表現主要包括以下幾個方面:

(1)呼吸道阻塞癥狀:由于喉頭水腫、支氣管痊孿、肺水腫引起胸悶、氣促、哮喘與呼吸

困難，伴瀕死感。

(2)循環衰竭癥狀:由于周圍血管擴張導致有效循環量不足，而表現為

面色蒼白，出冷汗、發紹，脈搏細弱，血壓下降。

(3)中樞神經系統癥狀:因腦組織缺氧，可表現為面部及四肢麻木，意識喪失，抽搞或大小便失禁等。

(4)其他過敏反應表現:可有事麻瘁，惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。

7.青霉素過敏性休克急救措施由于青霉素過敏性休克發生迅猛，務必要做好預防及急救準

備并在使用過程中密切觀察患者的反應，一旦出現過敏性休克應立即采取以下措施組織搶救。

(1)立即停藥，協助患者平臥，報告醫生，就地搶救。

(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素Iml.小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險期。鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓、興奮心肌、增加心排出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。

(3)給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，并肌注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮藥。有條件者可插入氣管導管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫導致窒息時，應盡快施行氣管切開。

(4)根據醫囑靜脈注射地塞米松5～lOmg或將玻淚酸鈾氫化可的松200～400mg加入5～10%葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注:應用抗組肢類藥物，如肌內注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。

(5)靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡鹽溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫囑加入

多巴膠或去甲腎上腺素靜脈滴注。

(6)若發生呼吸心跳驟停，立即進行復蘇搶救。如施行體外心臟按壓，氣管內插管或人工呼吸等急救措施。

(7)密切觀察病情，記錄患者生命體征、神志和尿量等病情變化:不斷評價治療與護理效果，為進一步處置提供依據。

三十三、皮下注射

【目的】通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉、預防接種和膜島素治療。

【用物準備】基礎治療盤、1～2ml注射器、5號半或6號針頭、注射卡、藥物，必要時各腎上腺素。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業

規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

(1)護士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、身體狀況、過敏史及用藥史

(3)注射部位皮膚情況

(4)所用藥物可能產生的療效與不良反應

(5)患者對藥物的認識及合作程度

準備

(1)護士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)藥物:按醫囑規范備好藥物放于治療盤

(4)患者:臥位舒適、配合操作

(5)環境:整潔、安靜、光線適宣、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋

(3)病人取舒適體位，規范選擇注射部位，保護隱私、保暖

(4)按常規消毒皮膚，范圍及方法正確

(5)再次核對，排氣

(6)一手繃緊局部皮膚，另一手持注射器，示指固定針栓，針頭斜面向上與皮膚呈30～40度角，快速刺入針頭的2/3或1/2

(7)固定針栓，抽吸活塞，無回血即推藥

(8)注射完畢快速拔針，以干棉球輕壓針刺處

(9)核對

(10)協助患者取舒適的臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察用藥后反應并記錄

評價

(1)符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則

(2)操作規范、熟練、節力

(3)體現人文關懷

(4)患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.向患者解釋操作目的及配合、注意事項。

2.皮下注射膜島素時，告知患者注射后15～30分鐘開始進食，以免因注射時間過長而造成患者低血糖。

3.對長期注射者，應建立輪流交替注射部位的計劃，經常更換注射部位，以促進藥物的充分吸收。

【注意事項】

1.嚴格執行查對制度和無菌操作規程及安全給藥原則。

2.盡量避免應用剌激性較強的藥物做皮下注射。

3.選擇注射部位時應當避開炎癥、破潰或者有腫塊的部位。

4.經常注射者應每次更換注射部位。

5.進針不宜過深，過瘦者進針角度不宜超過45度角，以免刺入肌層。

6.對過于消瘦者，可捏起局部組織，穿刺角度適當減小。

7.注射中、后觀察患者反應，用藥效果及不良反應。

8.皮下注射普通短效膜島素時，囑患者注射后30分鐘開始進食，避免不必要的活動，注意安全。

9.護士在注射前詳細詢問患者的用藥史。

【相關知識】

1.皮下注射:是將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的方法。

2.注射原則

①嚴格遵守無菌操作原則。

②嚴格執行查對制度。

③嚴格執行消毒隔離制度。

④選擇合適的注射器和針頭。

⑤選擇合適的注射部位。

⑥現配現用注射藥液。

⑦注射前排盡空氣。

⑧注射前檢查有無回血

⑨掌握合適的進針角度。

⑩應用減輕病人疼痛的注射技術。

3.皮下注射的部位:常選用上臂三角肌下緣，也可選用兩側腹壁、后背、大腿前側和外側。

4.經常注射者應每次更換注射部位。

5.進針不宜過深，過瘦者進針角度不宜超過45度角，以免刺入肌層。

6.對過于消瘦者，可捏起局部組織，穿刺角度適當減小。

7.注射中、后觀察患者反應，用藥效果及不良反應。

8.皮下注射普通短效胰島素時，囑患者注射后30分鐘開始進食，避免不必要的活動，注意安全。

9.護士在注射前詳細詢問患者的用藥史。

【相關知識】

1.皮下注射:是將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的方法。

2.注射原則

①嚴格遵守無菌操作原則。

②嚴格執行查對制度。

③嚴格執行消毒隔離制度。

④選擇合適的注射器和針頭。

⑤選擇合適的注射部位。

⑥現配現用注射藥液。

⑦注射前排盡空氣。

⑧注射前檢查有無回血。

⑨掌握合適的進針角度。

⑩應用減輕病人疼痛的注射技術。

3.皮下注射的部位:常選用上臂三角肌下緣，也可選用兩側腹壁、后背、大腿前側和外側。

三十四、靜脈注射

【目的】

1.不宜口服及肌內注射的藥物，通過靜脈注射迅速發揮藥效。

2.通過靜脈注入用于診斷性檢查的藥物。

【用物準備】基礎治療盤、注射器(規格視藥量而定)、藥液、備用針頭或頭皮針、止血帶、膠布、靜脈墊枕/墊圈、注射卡。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

儀表、著裝符合規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵評估患者病情，局部皮膚組織及血管情況

⑶評估環境清潔、安靜程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、檢查并備齊用物，放置合理

⑶藥物:遵醫囑備好藥物

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環境:清潔安靜，光線適直

操作

(I)核對、解釋

(2)協助患者取舒適體位，鋪墊巾，選擇合適靜脈，注射部位下置靜脈墊枕/墊圈

(3)系止血帶(穿刺部位上方6cm)

(4)消毒皮膚(范圍直徑≥5cm)，再次核對

(5)排氣，進針，刺入靜脈，見回血可再沿靜脈進針少許

(6)松開止血帶，固定針頭，緩慢注入藥液

(7)注射過程中觀察患者局部和全身反應

(8)注射完畢，迅速拔出針頭，以干棉簽按壓局部片刻，勿按揉。如無出血取下棉簽

(9)操作后核對，觀察用藥后反應

(10)協助患者取舒適體位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察用藥后反應并記錄

評價

⑴患者感覺良好，無不適，知曉告知注意事項

⑵操作過程規范、準確，符合無菌操作及標準預防原則

⑶指導溝通到位，體現人文關懷

【指導內容】

1.向患者解釋注射的目的及注意事項。

2.告知患者可能發生的反應，如有不適及時告訴醫護人員。

【注意事項】

1.嚴格執行查對制度和無菌操作原則。

2.對需要長期靜脈給藥的患者，應當保護血管，由遠心端至近心端選擇血管穿刺。

3.注射過程中隨時觀察患者的反應。

4.靜脈注射有強烈刺激性的藥物時，應先用吸有生理鹽水的注射器進行穿刺，證實針頭在血管內后，再換至有藥物的注射器進行推注，防止因藥物外滲而發生組織壞死。

【相關知識點】

1.如一次穿刺失敗，重新穿刺須更換部位。

2.根據病情及藥物性質，掌握推注藥物的速度，并注意觀察注射部位情況及患者反應。

3.在緊急情況下，可行股靜脈穿刺給藥，結束后應注意加壓包扎。對有出血傾向的患者慎用。

三十五、密閉式靜脈輸液

【目的】

1.補充水分及電解質，預防和糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。

2.增加循環血量，改善微循環，維持血壓及微循環灌注。

3.供給營養物質，促進組織恢復，增加體重，維持正氮平衡。

4.輸入藥物，治療疾病。

【用物準備】基礎治療盤用物一套、彎盤、液體和藥物、注射器和針頭、止血帶、治療巾、無菌棉簽、膠布、醫囑卡、輸液卡、砂輪、開瓶器、輸液器一套、另備輸液架、筆、手表。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，查對

⑵了解患者身體狀況，肢體活動能力，合作程度；用藥史

⑶穿刺部位的皮膚、血管狀況

⑷解釋目的、方法、配合方法、藥物作用

⑸囑患者排便

準備

⑴護士：洗手、戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶藥物:

①雙人查對醫囑與輸液卡

②檢查藥物(藥名、濃度、劑量、用法、有效期)，檢查瓶口有無松動，瓶身有無裂痕；檢查藥液是否混濁、沉淀或有無絮狀物

③根據醫囑加藥，在藥瓶上注明

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環境:環境清潔安靜，光線適宣

操作

⑴攜用物至床旁，問候患者，解釋，協助患者取舒適臥位

⑵床邊雙人核對

⑶消毒瓶口及瓶頸，插輸液管

⑷掛輸液瓶于輸液架上，排氣，關緊調節器

⑸備膠布，鋪墊巾

⑹扎止血帶穿刺點上10～15cm，囑患者握拳，選靜脈

⑺消毒皮膚(范圍直徑8×10cm)，待干

⑻檢查輸液管有無氣泡，二次排氣，再次核對

⑼靜脈穿刺見回血針頭沿血管再進少許，松止血帶、囑患者松拳

⑽打開調節器，固定針頭，無菌輸液貼妥善固定

⑾調節滴速適宜(根據病情、年齡、藥液性質)，一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分

⑿取下止血帶、墊巾

⒀再次查對，簽輸液卡

⒁協助患者取舒適臥位，整理床單位和用物

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察患者有無輸液反應并記錄

拔針

⑴洗手，核對，解釋

⑵關緊調節器，輕揭去膠布，無菌干棉簽輕壓穿刺點上方，拔針，局部按壓至不出血

⑶協助患者取舒適臥位，整理床單位

⑷洗手，記錄

評價

⑴操作規范、熟練，手法正確，遵守查對制度，無菌觀念強

⑵正確指導患者，溝通流暢，體現人文關懷

⑶能及時發現不良反應，采取適當措施

【指導內容】

1.告知患者用藥的名稱、主要作用和副作用。

2.告知輸液過程的注意事項。

【注意事項】

1.嚴格執行無菌操作及查對制度，注意藥物的配伍禁忌。

2.對長期輸液患者或輸注刺激性強的藥物時，要注意保護和合理使用血管，避免靜脈炎的發生。

3.根據患者年齡、病情、藥物性質調節滴速。

4.昏迷、小兒等不合作患者，應選用易固定部位的靜脈，必要時夾板固定肢體。

5.輸液過程中加強巡視，觀察有無輸液反應，并及時處理;發現輸液故障及時排除。

6.防止空氣進入血管形成血氣栓，及時更換輸液瓶，輸液完畢后及時拔針。

7.需連續輸液的患者，應每天更換輸液器。

8.老年、長期臥床、手術患者避免選擇下肢淺靜脈進行穿刺。

【相關知識】

1.藥液不滴的原因

(1)針頭滑出血管外。

(2)針頭斜面緊貼血管壁。

(3)針頭阻塞。

(4)壓力過低。

(5)靜脈痙攣。

2.常見輸液反應:發熱反應、循環負荷過重、靜脈炎、空氣栓塞。

3.急性肺水腫的原因及臨床表現

(1)原因:輸液速度過快，患者原有心肺功能不良。

(2)臨床表現:突然出現呼吸困難，胸悶、咳嗽、咳粉紅泡沫樣痰；嚴重時，痰液可從口、鼻腔涌出，聽診肺部布滿啰音，心率快且節律不齊。

4.發生藥液外滲的處理方法:一旦發生滲漏，應立即更換輸液部位，并積極采取相應的治療措施，亦可采用滲液吸收貼貼于皮膚表面，消除組織水腫和藥物對細胞組織的毒性作用。

(1)小范圍外滲:①外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，可以

用熱敷，或用95%的酒精持續濕敷，50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；②輸入的藥液如為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續濕敷，紅腫也會很快消失。

(2)大范圍外滲:一般在藥液外滲的48小時內，應抬高受累部位，以促進局部外滲藥物的吸收。用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續濕敷，局部封閉。亦可用相對應的藥物相拮抗，如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松:鈣劑外滲可用50%硫酸鎂、山莨菪堿(654-2)濕敷，也可以用馬鈴薯、生姜外敷等。

(3)化療藥物滲漏時，只要可疑滲漏，立即停止輸注。回抽靜脈針管內的余液，注入5～10ml

生理鹽水，稀釋局部藥物濃度，同時冰敷(收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應)。①局部普魯卡因+生理鹽水皮下注射，可減慢化療藥物吸收和鎮痛；②局部冰袋冷敷以局限受損區域；③局部明顯腫脹者可用硫酸鎂濕敷以消除腫脹:④如已發生潰瘍或水皰應進行外科處理:⑤待炎癥急性期過后可理療以促進恢復。

三十六、密閉式靜脈輸血

【目的】

1.補充血容量，增加有效循環血量，改善血液循環。

2.補充紅細胞，糾正貧血。

3.補充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。

4.輸入新鮮血液，補充血漿蛋白，改善營養狀態。

5.補充抗體、補體等血液成分，增加機體抵抗力。

6.排除有害物質，改善組織器官的缺氧狀態。

【用物準備】基礎治療盤用物一套、彎盤、血液制品、配血單、生理鹽水、注射器和針頭、止血帶、治療巾、無菌棉簽、膠布、醫囑卡、輸液卡、砂輪、開瓶器、一次性輸血器一套、另備輸液架、筆、手表、一次性手套。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵詢問了解患者身體狀況，有無輸血史及不良反應，股體活動能力，合作程度

⑶穿刺部位的皮膚、血管狀況

⑷告知目的、方法、配合方法

⑸囑患者排便

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:

檢查備齊用物，放置合理

⑶血制品及藥物:核對血液(血液與配血單、病歷雙人三查八對)，遵醫囑備抗組胺或類固醇藥物

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環境:環境清潔安靜，光線適宣

操作

⑴攜用物至床旁，向患者做好解釋

⑵按密閉輸液操作建立靜脈通道，輸入生理鹽水

⑶如有醫囑，按醫囑給抗過敏藥

⑷兩名護士再次三查八對確認無誤

⑸戴手套、打開血袋封口帽，常規消毒，將輸血器通液針頭拔出插入血袋通接口，緩緩將血袋掛于輸液架上

⑹調節速度<20滴/分，嚴密觀察1O～15分鐘，無不良反應后根據病情和血液成分調節流速

⑺取下止血帶、墊巾

⑻再次查對，簽輸液卡

⑼告知患者注意事項

⑽輸血過程中加強巡回，密切觀察患者有無輸血反應

⑾輸血結束時，再輸入少量生理鹽水，使輸血器中的血液全部輸入體內后拔針

⑿協助患者取舒適臥位，整理床單位和用物

指導

正確指導患者/家屬

處置

⑴用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

⑵輸血袋用后低溫保存24小時

洗手

流動水洗手

記錄

觀察患者輸血過程反應并記錄輸血時間、種類、量、血型

評價

⑴操作規范、熟練，準確，遵守查對制度，無菌觀念強

⑵正確指導患者，溝通流暢，注重人文關懷，患者滿意

⑶能及時發現輸血反應，采取適當措施

【指導患者】

1.向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。

2.告知患者常見輸血反應的臨床表現，不可隨意調節滴速，注意保護輸液部位，如有異?；虺霈F不適時及時告知醫護人員。

【注意事項】

1.在取血及輸血過程中，要嚴格執行無菌操作及查對制度。在輸血時，一定要由兩名護士根據需查對的項目再次進行查對，避免差錯事故的發生。

2.血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應。

3.輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發生不良反應。

4.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應后，將流速調節至要求速度。對年老體弱、嚴重貧血、心衰患者應謹慎，滴速宜慢。

5.加強巡視，嚴密觀察，注意有無輸血反應并及時處理。

6.輸血袋用后需低溫保存24小時。以備患者在輸血后發生輸血反應時檢查、分析原因。

【相關知識】

1.常見輸血反應:①發熱反應。②過敏反應。③溶血反應。④大量輸血有關的反應。

2.發熱反應的臨床表現:①一般在輸血中或輸血后1～2h發生。②畏寒、寒戰、發熱、體溫可

達40°C。③可伴有皮膚發紅、頭痛、惡心、嘔吐。④癥狀持續1～2h后緩解。

3.輸血前準備

(1)備血:根據醫囑抽取血標本，與己填寫的輸血申請單一起送往血庫，做血型鑒定和交叉配血試驗。采血時不能同時采取兩個人的血標本，以免發生混淆。

⑵取血:護士憑輸血申請單到血庫取血，并與血庫人員共同做好三查、八對，查對無誤后，護土在交叉配血單上簽名后方可提血。

(3)取血后:勿劇列振蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血。不能將血液加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應。如為庫存血，應在室溫下放置15～20min后再輸入。

(4)核對:輸血前必須與另一護士再次進行核對，確定無誤后方可輸入。

(5)知情同意:輸血前應征求患者的同意，簽署知情同意書。

三十七、靜脈留置針輸液

【目的】為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。

【用物準備】治療盤內盛:皮膚消毒劑、棉簽、墊巾、止血帶、留置針、留置針貼、輸液器、藥液、膠布、正壓輸液接頭或肝素帽、輸液接頭連接管、醫囑執行單、(必要時備生理鹽水、5ml注射器、清潔手套)。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵評估患者病情、治療、用藥情況，局部皮膚組織及血管情況

⑶評估環境清潔、安靜程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、檢查并備齊用物，放置合理

⑶藥物:遵醫囑備好藥物

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環境:

環境清潔安靜，光線適宜

操

作

穿

刺

前

⑴核對、解釋

⑵協助患者取舒適體位

⑶床邊雙人核對，掛輸液瓶于輸液架上，排氣一次成功

⑷鋪墊巾，扎止血帶，選靜脈，松止血帶

⑸一次消毒皮膚(范圍8×lOcm)，方法正確，待干

⑹一次備膠布，依次打開留置針貼、留置針、輸液接頭或肝素帽外包

裝，貼膜注明穿刺時間、穿刺者，連接留置針、輸液接頭或肝素帽。扎止血帶(距穿刺點lO～15cm)，二次消毒皮膚

⑺再次核對

⑻Y型留置針:留置針與液體連接，松動針芯，二次排氣;直型

留置針:松動針芯

⑼

核對、解釋

⑽

協助患者取舒適體位

⑾床邊雙人核對，掛輸液瓶于輸液架上，排氣一次成功

⑿鋪墊巾，扎止血帶，選靜脈，松止血帶

⒀一次消毒皮膚(范圍8×lOcm)，方法正確，待干

⒁備膠布，依次打開留置針貼、留置針、輸液接頭或肝素帽外包裝，貼膜注明穿刺時間、穿刺者，連接留置針、輸液接頭或肝素帽。扎止血帶(距穿刺點10～15cm)，二次消毒皮膚

⒂)再次核對

⒃Y型留置針(3分):留置針與液體連接，松動針芯，二次排氣;

⒄直型留置針(3分):松動針芯

穿

刺

⑴穿刺Y型留置(6分):左手繃緊皮膚，右手持針，以15～30

度進針，見回血后降低角度再進少許，撤針芯O.2～0.3cm，沿血管方向將外套管與針芯一同送入血管;

⑵直型留置針(6分):左手繃緊皮膚，右手拇指、中指持回血腔部位，示指勾推送板，以25～35度進針，見回血后降低角度再進O.2cm。沿血管方向，示指推推送板將外套管全部送入血管；

⑶松止血帶、囑患者松拳

固

定

⑴Y型留置針(3分):抽出針芯，放入利器盒。打開輸液調節器。

以穿刺點為中心用留置針貼無張力固定，膠布固定輸液接頭/肝素帽，U型固定液體連接管:

⑵直型留置針(3分):以穿刺點為中心用留置針貼無張力固定，左手中指按壓外套管尖端血管處，示指固定針座(V字型手法)，右手抽出針芯，放入利器盒，連接輸液接頭/肝素帽并固定

輸

液

⑴直型留置針:消毒輸液接頭/肝素帽，液體二次排氣后，與輸液接頭/肝素帽連接，打開輸液調節器，U型固定輸液管

⑵調節輸液速度

⑶操作后核對，簽輸液卡

⑷協助患者取舒適體位，整理床單位和用物

封

管

⑴)輸液完畢，拔出輸液器針頭

⑵常規消毒靜脈帽的膠塞

⑶用注射器向靜脈帽內注入封管液

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察留置針局部皮膚情況，輸液用藥后反應并記錄

評價

⑴患者感覺良好，無不適，知曉告知注意事項

⑵操作過程規范、準確，符合無菌操作及標準預防原則

⑶指導溝通到位，體現人文關懷

【指導內容】

1．告知患者操作目的及操作方法，做好解釋工作，使患者放松。

2．告知患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應及時更換，注意保護使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管。

3.向患者交待注意事項及可能發生的并發癥。

【注意事項】

1.更換透明貼膜后，也要記錄更換日期。

2.靜脈套管針保留時間可參照使用說明。

3.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫、熱、痛，詢問患者有關情況，發現異常時及時拔除導管，給予處理。

4.采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。

5.液體與正壓接頭須用輸液接頭連接管連接，以防止發生輸液管脫落。

6.使用靜脈留置針時要嚴格掌握留置時間。

【相關知識點】

1.靜脈留置針應避免留置在關節活動處。

2.根據治療用藥，選擇適宜血管置留置針。

三十八、注射泵的使用

【目的】精確控制小劑量靜脈給藥的速度和單位時間內的給藥量，使藥物速度均勻、用量準確并安全地進入患者體內發揮作用。

【用物準備】注射盤(皮膚消毒液、無菌棉簽、砂輪、啟瓶器)、微量注射泵、延長管、彎盤、20ml或50ml注射器、輸液卡、無菌巾、藥物、筆、手表。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵注射部位皮膚、血管情況及肢體活動度

⑶心理狀況及配合程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對備齊用物，放置合理

⑶藥物:按醫囑備好藥物放于治療盤

⑷患者:理解并配合操作，按需協助大小便

⑸環境:整潔、安靜、安全

操作

(I)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)協助取舒適體位

(4)注射泵固定于輸液架，接通電源，打開開關，機器自檢

(5)連接注射器與輸液延長管

(6)將注射器安裝在微量注射泵上

(7)根據醫囑要求設定液體量、速度，排氣，試運行正常

(8)核對，接延長管子靜脈通路，按開始鍵泵入液體

(9)核對，簽輸液卡

(10)協助患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察注射泵運行情況、用藥反應并記錄

評價

⑴符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則

⑵操作規范、熟練、節力

⑶體現人文關懷

⑷患者／家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者使用注射泵的目的、輸入藥液名稱、速度。

2.講解注意事項及配合要點。

3.告知患者及家屬不要隨意搬動或調節注射泵，以保證用藥的安全。

4.告知患者有不適感覺或者機器報警時及時通知醫護人員。

【注意事項】

1.正確設定注射藥物速度及其它必要參數，防止設定錯誤延誤治療。

2.護士隨時查看注射泵的工作情況，及時排除報警故障，防止藥物輸入失控。

3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發生液體外滲，出現外滲及時給予相應處理。

4.嚴格無菌操作，注射管路24小時更換。

5.注射器上標明患者床號、姓名，配制藥物的藥名、濃度、時間、劑量及配制者。

6.遵醫囑調節注射速度，機器準確度±5%。

7.加強巡回，做好記錄，注意注射管道連接是否緊密。

8.定期檢查及保養，保持設備清潔干燥，防止藥物滴人泵內造成機器失靈?？捎镁凭緳C草消毒后至少等候30秒后再開機。

【相關知識】

活塞型注射泵特點:輸注藥液流速平穩、均衡、精確，體積小，充電系統好，便于攜帶，便于急救中使用。

三十九、輸液泵的使用

【目的】準確控制輸液速度，使藥物速度均勻，按需要提供患者所需輸液量。

【用物準備】注射盤(皮膚消毒液、無菌棉簽、砂輪、啟瓶器)、輸液泵、一次性輸液器2套、彎盤、液體和藥物、輸液卡、輸液架、筆、手表。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵注射部位皮膚、血管情況及肢體活動度

⑶心理狀況及配合程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶藥物:按醫囑備好藥物放于治療盤

⑷患者:理解并配合操作

⑸環境:整潔、安靜、安全

操作

(I)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)輸液泵固定于輸液架，接通電源，打開開關

(4)按輸液法連接液體與輸液器，排凈空氣

(5)將輸液器正確安裝在輸液泵上，打開輸液器調節夾

(6)核對，按密閉式輸液技術建立輸液通路

(7)遵醫囑設定輸液量、速度及所需其他參數，試運行正常，按開始鍵

(8)核對，簽輸液卡

(9)協助患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察用藥反應、輸液泵運行情況并記錄

評價

⑴符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則

⑵操作規范、熟練、節力

⑶體現人文關懷

⑷患者／家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。

2.告知患者輸液肢體不要進行劇烈活動。

3.告知患者及家屬不要隨意搬動或者調節輸液泵，以保證用藥安全。

4.告知患者有不適感覺或者機器報警時及時通知醫護人員。

【注意事項】

1.啟動輸液泵前檢查管路安裝是否合適、有無扭曲、接口松動及滲漏等情況。

2.嚴密觀察液體輸注情況，防止空氣栓塞的發生。

3.報警原因:管路有氣泡或排空、管路堵塞、輸液完成、開門報警，電壓不足。

4.嚴密觀察患者穿刺部位皮膚情況，防止發生液體外滲，一旦發生立即處理。

5.經常巡視，注意輸液泵的工作是否正常，及時發現和處理輸液泵的故障。

6.應規范使用輸液泵，做好輸液泵的保養和維護。

【相關知識】

1.輸液泵:是機械電子的輸液控制裝置，通過作用于輸液導管達到控制輸液速度的目的。

2.蠕動滾動壓型輸液泵分類及特點:①容積控制型輸液泵:只測定實際輸入的液體量，不受溶液的濃度、粘度及導管內徑的影響，輸注劑量準確。②滴數控制型輸液泵:利用控制輸液的滴數調整輸人的液體量，可以準確計算滴數，但因滴數的大小受輸注溶液的粘度、導管內徑的影響，故輸入的液體量不夠精確。

四十、靜脈采血

【目的】為患者采集、留取靜脈血標本，協助疾病診斷及治療。

【用物準各】基礎治療盤、注射器或采血針、止血帶、膠布、化驗單、血標本容器、備用針頭或頭皮針、彎盤、靜脈墊枕/圈、試管架。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵評估患者身體狀況，局部皮膚組織及血管情況

⑶評估環境清潔、安靜程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:

臥位舒適、配合操作

⑷環境:整潔安靜，光線適宜

操作

(1)核對，解釋

(2)協助患者取舒適體位，鋪墊巾，選擇合適靜脈，穿刺部位下置靜脈墊圈/墊枕

(3)系止血帶(穿刺部位上方6cm)

(4)消毒皮膚(范圍直徑≥5cm)，再次核對

(5)注射器采血:活動針栓檢查注射器，進針，見回血后固定針頭，按需留取適量血液；采血針采血:進針，見回血后固定針柄，另一端插入血標本容器中，留取適量血量

(6)松開止血帶，迅速拔出針頭，按壓局部片刻，勿按揉

(7)操作后核對，根據檢查目的不同將標本置于不同容器中，采血培養標本時，先將密封瓶紙撕開，取血后將取血瓶口棉塞取出，迅速在酒精燈火焰上消毒瓶口，將血液注入培養瓶中輕輕搖勻，再將瓶塞在火焰上消毒后塞好。(若用無菌血培養瓶，則需先打開塑料蓋，消毒瓶口后直接注入5ml血液)

(8)協助患者取舒適臥位，整理床單位和用物

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察采血后患者局部反應并記錄

評價

⑴患者感覺良好，無不適，知曉告知注意事項

⑵操作過程規范、準確，符合無菌操作及標準預防原則

⑶采集方法正確，標本不發生溶血，抗凝標本無凝血，符合檢驗要求

⑷指導溝通到位，體現人文關懷

【指導內容】

1.向患者解釋采血的目的及注意事項。

2.按照檢驗的要求，指導患者采血前做好準備。

3.采血后，指導患者采取正確按壓方法。

【注意事項】

1.根據檢驗項目、目的準備標本容器，在選擇的容器外必須粘貼標識。

2.在采血過程中，應當避免導致溶血的因素:取血清標本時，取下針頭，緩慢注入干燥試管中，勿將泡沫注入，避免震蕩；采全血或血漿標本時，取下針頭，慢慢注入抗凝管中，輕輕轉動試管防止血液凝固或溶血。

3.需要抗凝的血標本，應將血液與抗凝劑混勻。

4.若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂采血。

【相關知識點】

1.嚴格執行查對制度，以防發生差錯。

2.標本采集前須明確檢測項目、目的、采集量及注意事項，正確采集。

3.采集血培養標本，須事先檢查容器有無裂縫，瓶塞是否干燥、緊密，有無混濁，變質等。采

集時應嚴格執行無菌操作，不可混入防腐劑、消毒劑及其它藥物，以免影響檢驗結果。培養標本宜在病人使用抗菌藥物之前采集。

4.采集各項標本均應做到:及時采集，量要準確，按時送驗，以免影響檢驗結果，特殊標本要注明采集時間。

5.多項檢測同時采血時應按下列順序采血:血培養—血抗凝管—血促凝管。

四十一、徒手心肺復蘇

【目的】以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環、自主呼吸和意識，搶救發生突然、意外死亡的患者。

【用物準備】彎盤、紗布2塊，聽診器、血壓計，必要時備一木板，腳踏凳。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

判斷

意識

輕拍肩部、呼叫患者(輕拍重喚)，確定意識喪失，記錄時間

操作

⑴立即呼救并向周圍人緊急求助

⑵判斷靜動脈搏動，判斷時間小于10秒

⑶評估環境安全，利于搶救，必要時屏風遮擋

⑷擺放復蘇體位:仰臥于硬板床上或地上，如是臥于軟床上的患者，需在其肩背下墊心臟按壓板，去枕、頭后仰、頭頸軀干在同一縱軸，股體無扭曲，解開患者衣扣，充分暴露前胸、松腰帶

⑸立即行胸外心臟按壓30次

部位:胸骨下端

幅度:胸骨下陷至少5cm，嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的二分之一(嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米)

頻率:至少為每分鐘100次

姿勢：掌根重疊、雙手指交叉抬起或雙手指均后翹，雙肘關節伸直，借操作者體重、臂力、肘的力量垂直向下用力按壓，每次按壓后確保胸壁回彈

⑹查看口腔，如有分泌物、異物予以清除，有活動性義齒應取下

⑺采用仰頭抬頦法開放氣道(醫務人員對于創傷患者使用托下頜法)仰頭抬頦法:搶救者一手的小魚際置于患者的前額，用力向后壓使其頭部后仰，另一手示指、中指置于患者的下頜骨下方，將額部向上抬起:托下頜法:搶救者雙肘置患者頭部兩側，持雙手示、中、無名指放在患者下頜角后方，向上或向后抬起下頜

⑻口對口人工呼吸2次

①在患者口鼻部蓋一層紗布，捏緊患者鼻翼

②深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口唇，用力吹氣，時間大于1秒，使胸廓擴張，松手，觀察胸廓復原情況

⑼按壓與人工呼吸比例為30:2，持續按壓5個循環

⑽再次判斷，時間不超過10秒

⑾如復蘇成功，整理衣褲，取復蘇體位，保暖，進一步生命支持

⑿如呼吸循環未恢復，繼續上述操作5個循環后再次判斷，直至

高級生命支持人員及儀器到達

洗手

流動水洗手

記錄

密切觀察患者病情變化并記錄

評價

⑴操作規范、熟練、節力

⑵吹氣能看到胸廓起伏，按壓時能觸及大動脈搏動

⑶體現人文關懷，復蘇過程無并發癥發生

⑷反應敏捷，呼救報訊內容清楚齊全，清晰流暢

【注意事項】

1.患者仰臥，爭分奪秒就地搶救。保持頭頸、軀干在一條直線上，保持頸椎穩定。若患者不是仰臥位，翻身時要注意將頭、頸、軀干保持在一條直線上，保持頸椎穩定。

2.仰頭抬頦法開放氣道時，手指不要深壓下頜軟組織，以免阻塞氣道。

3.人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。吹氣應在放松按壓的間歇進行，肺充氣時不可按壓胸部，以免損傷肺部，降低通氣效果。

4.胸外按壓部位要準確，確保足夠的頻率和深度，盡可能不中斷胸外按壓。用力合適，以免胸骨、肋骨壓折。每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。

5.胸外按壓時術者肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。

6.向患者家屬告知現有條件與措施和可能發生的意外，使之有思想準備。

7.向患者及家屬介紹初期復蘇成功后病情及應注意的事項，后期恢復后連續治療的重要性，以取得合作。

【相關知識】

1.CAB表示:

C表示胸外心臟按壓，A表示開放氣道，B表示人工呼吸。

2.心臟驟停的原因:①意外事件；②器質性心臟病;③神經系統病變;④手術和麻醉意外；⑤水電解質及酸堿平衡紊亂；⑥藥物中毒或過敏。

3.心臟驟停的臨床表現:①突然面色死灰、意識喪失；②大動脈搏動消失；③呼吸停止；④

瞳孔散大;⑤皮膚蒼白或發紹；⑥心尖搏動及心音消失；⑦傷口不出血。

4.心肺復蘇有效指征:①能捫及大動脈搏動，血壓在60mmHg以上;②口唇、面色、甲床等由發生甘轉為紅潤；③室顫波由細小轉為粗大，甚至恢復竇性心律;④瞳孔隨之縮小，有時可有對光反射;⑤呼吸逐漸恢復；⑥意識逐漸恢復，昏迷變淺，出現反射或掙扎;⑦有尿液產生；⑧心電圖檢查，波形有改變。

5.復蘇過程中其主要并發癥為

①頸或脊柱損傷:見于疑有頸或脊柱損傷的病人，在打開氣道操作時，造成或加重脊柱損傷。

②胃膨脹:因人工呼吸通氣量過大和通氣流速過快時引起，胃膨脹過度可導致胃液返流，并使膈肌抬高，而減少肺活量。如發生返流，應使病人頭偏向一側，清除口腔內污物后再擺正頭部，繼續進行復蘇搶救。

③肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟破裂、脂肪栓塞等:多因胸外心臟按壓壓力過猛和按壓位置不當所致。應掌握準確的胸外心臟按壓位置與適當施力，按壓應平穩、規律，避免突然性動作。

四十二、經鼻/口腔吸痰法

【目的】

1.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.促進呼吸功能，改善肺通氣。

3.預防并發癥的發生

【用物準備】中心負壓裝置或電動吸引器一套(設備性能良好，各管道己連接好)、治療盤內有帶蓋無菌容器2個、彎盤、無菌紗布、無菌血管鉗或鑷子。一次性吸痰管數根、手套、壓舌板、手電筒，聽診器、必要時備舌鉗、開口器或口咽氣道、插線板等。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵意識狀況、年齡、病情及治療情況

⑶患者咳痰的能力，痰液的量、顏色及粘稠度

⑷檢查評估口、鼻腔及有無活動性義齒

⑸活動能力及合作程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作;有活動性義齒者取下義齒

⑷環境:

整潔、安靜、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)接通電源，打開吸引器開關，檢查吸引器性能，調節負壓

(4)協助患者頭轉向操作者或頭部略后仰

(5)連接吸痰管并吸少量生理鹽水檢查管道是否通暢

(6)核對，戴手套

(7)插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物，手法正確(夾持吸痰管插至口咽部，迅速左右旋轉向上提出吸痰)

(8)拔出吸痰管，吸生理鹽水沖洗

(9)每次抽吸時間不超過15秒，如痰未吸盡，可間隔3～5分鐘再吸

(10)吸痰完畢，擦凈患者面部分泌物

(11)關閉吸引器開關，將吸痰管連接管的前端用無菌紗布包裹或插入盛有有消毒液的試管中浸泡

(12)核對，協患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

吸痰效果、痰量、性狀、顏色，患者反應、氣道通暢情況

評價

⑴操作規范、熟練、節力

⑵痰液吸出，患者通氣功能改善

⑶體現人文關懷，呼吸道未發生機械性損傷

⑷患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導正確配合，向患者和家屬講解呼吸道疾病的預防保健知識。

2.告知患者適當飲水，以利痰液排除。

【注意事項】

1.遵守無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。

2.吸痰前后應當給予高流量吸氧，吸痰時間不直超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔3～5分鐘，患者耐受后再進行。

3.如患者痰液粘稠，可以配合翻身叩背、霧化吸入;當患者出現缺氧癥狀如紫結、心率下降等時，應當立即停止吸痰，休息后再吸。

4.吸痰手法是從插管的適宜深度輕輕左右旋轉向上提吸。

5.吸痰管的型號、軟硬度均應適宜，一根吸痰管只能用一次。

6.一次吸痰時間不宜超過15秒，重復吸痰應間隔3～5分鐘。

7.吸引過程中，要密切觀察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性狀及病情變化。

8.插管時不可有負壓，以免損傷呼吸道或口腔粘膜。

9.貯液瓶不可過滿，超過2/3滿時應及時傾倒。

【相關知識】

1.電動吸引器調節負壓:成人為40～53.3kPa、兒童<40

kPa。

2.有效清除呼吸道分泌物的護理措施

①有效咳嗽:咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內的異物、分泌物，具有清潔、保護和維護呼吸道通暢的作用。護理人員應加以指導，幫助患者學會有效的咳嗽。施要點有:患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩臂夾緊，深吸氣后屏氣3秒(有傷口者，護理人員應將雙手壓在切口的兩側)，然后囑患者腹肌用力及兩手抓緊支持物(腳和枕)，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。

②叩擊:用手叩擊胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外。叩擊的手法是:患者取坐位或側臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀態，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節奏地自下而上，由外向內輕輕叩擊。邊叩邊鼓勵患者咳嗽。注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。

③體位引流:置患者于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外，稱體位引流。主要適用于支氣管擴張、肺膿腫等大量服痰者，可起到重要的治療作用。對高血壓、心力衰竭、高齡、意識不清、極度衰弱等患者應禁忌。

④吸痰法:吸痰法是指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。

四十三、經氣管插管/氣管切開吸痰法

【目的】保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。

【用物準備】中心負壓裝置或電動吸引器一套及電插板(設備性能良好，各管道己連接好)、治療盤內有帶蓋無菌容器、無菌紗布、無菌治療巾，一次性吸痰管數根或密閉式吸痰管一套、無菌手套、彎盤、壓舌板、手電筒，昕診器、必要時備舌鉗、開口器或口咽氣道。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵意識情況、年齡、病情及治療

⑶患者咳痰的能力，痰液的量、顏色及粘稠度

⑷氣管套管及插管的型號及呼吸機參數設置情況

⑸活動能力及合作程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作

⑷環境:

整潔、安靜、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)氧流量調大1～2升，吸入2分鐘（使用呼吸機純氧吸入2分鐘）

(4)接通電源，打開吸引器開關，檢查吸引器連接性能，調節負壓

(5)鋪無菌巾于患者胸前，如使用呼吸機，斷開呼吸機連接管道

(6)用止血鉗持管(或帶無菌手套持管)吸生理鹽水檢查吸痰管是否通暢

(7)開放式吸痰管吸痰（10分):左手反折吸痰管末端，右手持止

血鉗夾住吸痰管，將吸痰管插入氣管合適深度。左手松開反折管，將吸痰管邊退邊旋轉上提吸凈氣管內分泌物

(8)密閉式吸痰管吸痰（10分):將吸痰管插入氣管適宜深度，用左手拇指按壓負壓開關，右手將吸痰管邊退邊旋轉上提吸凈分泌物

(9)吸生理鹽水沖洗吸痰管

(10)如使用呼吸機，迅速連接呼吸機，吸純氧2分鐘

(11)氧流量調大1～2升吸入2分鐘

(12)關閉吸引器開關，將吸痰管連接管的前端用無菌紗布包裹或插

入盛有消毒液的試管中浸泡

(13)氧流量調回原吸氧濃度

(14)核對

(15)撤去治療巾，協助患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

觀察記錄

⑴觀察患者反應、氣道通暢情況

⑵記錄吸痰效果、痰量、性狀、顏色

評價

⑴操作規范、熟練、節力

⑵痰液及時吸出，氣道通暢，呼吸功能改善

⑶體現人文關懷

⑷患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】同口鼻吸痰。

【注意事項】

1.操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內徑的1/2，負壓不可過大，插吸痰管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。

4.遵守無菌原則，注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.沖洗液應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.氣吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時，應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。

7.如痰液粘稠，可配合翻身叩背、霧化吸入。

8.鼻腔、口腔、氣管插管/氣管切開處需同時吸痰者，抽吸順序為氣管插管/氣管切開→口腔→鼻腔。

四十四、心電監護/血氧飽和度監測

【目的】監測患者心率、心律變化及患者機體組織缺氧狀況。

【用物準備】處于備用狀態的心電監護儀、電極片、75%酒精、紗布、彎盤、筆、表、必要時備電源插座。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵病情、意識狀態，吸氧流量

⑶局部皮膚、指(趾)甲情況

⑷周圍環境、光照情況及有無電磁波干擾

⑸活動能力及合作程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作

⑷環境:

整潔、安靜、光線適宜，無電磁波干擾

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋，協助患者取舒適體位

(3)連接電源，打開開關，檢測儀器功能是否完好

(4)核對

(5)清潔局部皮膚，電極片與監護儀導線連接，正確粘貼電極片于患

者胸前相應部位

(6)清潔患者皮膚及指(趾)甲，將傳感器正確安放于患者手指、足

趾或者耳廓處，保證接觸良好

(7)根據患者病情選擇適當的導聯，調整波幅、設置報警界限

(8)妥善放置監護導線

(9)核對

(10)協助患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察患者監測波形，記錄各項監測數據

評價

⑴操作規范、熟練、節力

⑵導線美觀、無壓折及扭曲，體位舒適

⑶體現人文關懷

⑷患者/家屬知曉告知事項，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者心電監護目的、配合事項，取得合作。

2.告知患者和家屬避免在監測儀附近使用手機，以免干擾監測波形。

3.指導患者不可隨意摘取傳感器、電極片及各導聯線，學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時通知醫護人員。

【注意事項】

1.根據患者病情，協助患者取平臥位或者半臥位。

2.下列情況可以影響監測結果:患者發生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍環境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監測結果。

3.注意為患者保暖，患者體溫過低時，采取保暖措施。

4.觀察患者局部皮膚及指(趾)甲情況，定時更換傳感器位置。

5.每日定時回顧患者24小時監測情況，必要時記錄。

6.正確設定報警界限，及時處理異常情況。

7.放置電極片時，應避開傷口、藏痕、中心靜脈導管、起搏器及電除顫時電極片的位置，觀察患者粘貼電極片處的皮膚，必要時更換電極片和電極片位置。

8.對躁動患者，應當固定好電極和導線，避免電極脫落、導線打折或纏繞。

9.停機時，先向患者解釋，取得合作后關機，斷開電源。

【相關知識】

1.電極片粘貼的部位:右鎖骨中線與第二肋間相交處:左鎖骨中線與第二肋間相交處:左側第5肋間與腋中線相交處。

2.心電圖的肢體導聯連接部位:①右上股—紅色；②左上股—黃色；③左下股—綠色；④右下肢—黑色。

3.心電圖的胸前導聯連接部位:

V1:胸骨右緣第4肋間;

V2:胸骨左緣第4肋間;

V3:

V2與V4連線中點;

V4:左側第5肋間與鎖骨中線相交處;

V5:左腋前線與V4水平線相交處;

V5:左腋中線與V4水平線相交處;

V7:左腋后線與V4水平線相交處;

V8:左肩肝線與V4水平線相交處。

4.血氧飽和度監測時傳感器放置可安放在患者的手指、足趾、或者耳廓處。

四十五、簡易呼吸氣囊使用

【目的】

1.維持和增加機體通氣量。

2.維持有效的人工呼吸，糾正威脅生命的低氧血癥。

【用物準備】簡易呼吸器，面罩，連接管，氧氣，紗布、彎盤、必要時備口咽管。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求；洗手、戴口罩

評估

⑴患者病情、意識、呼吸，有無禁忌癥，立即通知醫生

⑵環境安全、整潔

準備

⑴打開呼吸氣囊、連接管路

⑵檢查減壓閥功能，管路是否漏氣

⑶查面罩氣壓，與氣囊連接，攜用物至床旁

⑷連接氧氣，調節氧流量至8～lOL/分

⑸查對患者，向患者及家屬解釋取得合作

患者體位

⑴協助去枕平臥，有活動義齒取下，清除上呼吸道分泌物或嘔吐物⑵解開衣領、暴露前胸、松腰帶

開放氣道

(1)卸下床頭，站于患者頭頂一端

(2)以托頜法開放氣道，使患者頭后仰，下頜耳垂連線與患者身體縱軸垂直

氣囊的使

用

(1)單人操作時:一只手EC手法固定患者下頓部和面罩，面罩緊扣患者口鼻部，接觸緊密不漏氣。另一手有規律擠壓呼吸氣囊:雙人操作時:一個人開放氣道并固定面罩，另一個人雙手有規律擠壓呼吸氣囊

(2)吸呼時間比一般成人為1

:1.5～2;送氣量400～600ml/次(1L球囊的1/3～2/3);送氣頻率10～12次/分:如患者有自主呼吸應與之同步

(3)氣管插管或氣管切開患者使用時，氣囊接口直接與氣管插管或氣管切開接口連接

(4)搶救成功后，遵醫囑停用簡易呼吸氣囊

(5)擦凈患者口鼻，整理患者衣扣及床單位，協助取舒適臥位

處置

正確處置及消毒面罩、氣囊

洗手

流動水洗手

記錄

密切觀察患者病情變化并記錄

評價

⑴操作規范、熟練:動作敏捷，方法正確有效

⑵注重人文關懷，患者無并發癥發生

【指導內容】對清醒患者和家屬介紹簡易呼吸氣囊的作用、目的、及必要性，緩解其焦慮、恐懼心理。

【注意事項】

1.擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/2～2/3為宜，勿時大時小，時快時慢，以免損傷肺組織，影響呼吸功能恢復。

2.擠壓呼吸氣囊時，吸呼時間比一般成人為1

:1.5～2，送氣量400～600ml/次(1L球囊的l/2～1/3)，送氣頻率10～12次/分。如患者有自主呼吸應與之同步。

3.注意保持氣道開放，面罩緊扣患者口鼻部，接觸緊密不漏氣。

4.對清醒患者做好心理護理，邊擠壓呼吸氣囊邊指導患者“吸…““呼…“。

5.簡易呼吸氣囊定期檢查保養。

【相關知識】

1.急性呼吸衰竭常見病因

⑴氣道阻塞性疾病:氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、慢性阻塞性肺疾病、重度危重哮喘等。

⑵肺組織病變:各種累及肺泡和肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴重肺結核、肺水、矽肺等。

⑶肺血管疾病:肺栓塞、肺血管炎等。

⑷胸廓與胸膜病變:胸廓外傷、嚴重的自發性氣胸或外傷性氣胸等。

⑸神經肌肉疾病:腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎、中毒、脊髓頸段或高位胸段損傷、多發性神經炎、破傷風、重癥肌無力、嚴重鉀代謝紊亂等。

2.簡易呼吸氣囊使用有效的指征

⑴神志清楚，引起呼吸困難的原因解除，缺氧完全糾正。

⑵肺功能良好，Pa02100mmHg，呼吸頻率＜30次/分，血氣分析基本正常。

⑶心功能良好，循環穩定，無嚴重心理紊亂發生，無威脅生命的并發癥。

四十六、呼吸機使用

【目的】

1.維持和增加機體通氣量。

2.糾正威脅生命的低氧血癥。

【用物準備】呼吸機、模擬肺、配套管路、濕化瓶、氧氣、蒸餾水或滅菌注射用水(300～500ml)、聽診器、呼吸機連接管、電源。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求；洗手、戴口罩

評估

⑴護士洗手，核對

⑵向患者及家屬做解釋，以取得配合⑶評估患者年齡、體重、病情、意識狀態

⑷評估患者的呼吸情況、血氧飽和度情況、血氣分析結果、氣管插管情況及患者面部皮膚情況

⑸患者及家屬對呼吸機使用配合的認知程度和心理反應

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、備齊并檢查用物，放置合理

⑶患者:情緒穩定，取半臥位或取平臥位(可根據病情決定)

⑷環境:整潔、安全

操作

⑴核對，向患者及家屬做好解釋

⑵檢查電源，接通電源線

⑶正確連接濕化裝置，向濕化瓶內加滅菌注射用水或蒸館水至水位線1/2～2/3滿，打開濕化器開關，調節濕化溫度在32～37°C

⑷正確連接呼吸機管路、連接氧氣

⑸檢查呼吸機工作性能、管道連接是否正確、有無漏氣、附件是否齊全

⑹接上模擬肺，打開呼吸機主機開關，呼吸機自檢，確認呼吸機正常工作

⑺根據病情選擇呼吸模式，設置呼吸機各參數(包括報警參數)

⑻再次核對

⑼將呼吸機送氣管道末端與患者面罩或人工氣道緊密連接

⑽機械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音

⑾核對，協助患者取舒適臥位，整理床單位

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

觀察

(1)觀察患者有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機是否同步

(2)觀察呼吸頻率、節律、胸廓活動度及雙肺呼吸音

記錄

記錄呼吸機的使用模式、參數及患者的生命體征

停用呼吸機

(1)遵醫囑停用呼吸機

(2)斷開呼吸機與患者面罩或人工氣道接頭。按下待機鍵待機，按

下報警復位鍵

(3)關主機開關，關濕化器開關

(4)關氧氣

評價

(1)遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則

(2)患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意

(3)患者通氣、氧合功能改善

(4)呼吸機運作正常，管道通暢，參數調節符合病情需要

【指導內容】

1.告知清醒患者當胸悶、氣短癥狀加重時及時按床邊呼叫器。

2.告知家屬當患者出現煩躁及呼吸機報警時及時與醫護人員聯系。

3.向清醒患者及家屬介紹呼吸機的使用目的、方法、必要性和呼吸機報警的原因，解除恐懼、焦慮心理。

【注意事項】

1.若氧濃度>50%時，應警惕氧中毒。

2.連接呼吸機前徹底清除氣道和口腔分泌物:氣囊無漏氣。

3.注意觀察胸廓活動度及雙肺呼吸音兩側是否對稱。

【相關知識】

參數設置

1.潮氣量的設置一般成人為8～10ml/kg，目前的新趨勢主張小潮氣量，即6～8m1/kg。

2.送氣壓力為10～20cmH2O，不超過35cmH2O

(含PEEP)。

3.呼吸頻率成人為12～20次/分，小兒為16～20次/分。報警呼吸頻率10～30次/分。

4.吸呼比(1/E)正常為1:1.5～3.0。

5.氧濃度為21%～100%，一般為30%～50%。

四十七、洗胃

【目的】

1.通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。

2.減輕胃粘膜水腫，預防感染。

3.手術或某些檢查前的準備，如胃部、食管下端、十二指腸手術前。

【用物準備】自動洗胃機、Y型三通管、治療盤內放洗胃管2根、紗布2塊、石蠟油棉球、彎盤、壓舌板、聽診器、50ml注射器、一次性圍裙或橡膠單、治療巾、手套、膠布、棉簽、標本瓶、水溫計、量杯、吸水管、手電筒、治療卡、筆、塑料桶2個(一個盛洗胃液5000～10000ml、一個盛污水)。必要時備開口器、舌鉗、牙墊。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求；洗手、戴口罩

核對

查對醫囑

評估

⑴護士洗手，核對，解釋

⑵毒物種類、劑型、濃度、量、中毒時間及途徑

⑶患者生命體征、意識狀態及睦孔變化

⑷口鼻腔粘膜情況、口中異味、有無嘔吐及洗胃禁忌癥

⑸患者理解能力、對洗胃的耐受能力及配合程度

準備

⑴護士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，根據醫囑備洗胃溶液

⑶患者:理解并配合操作

⑷環境:整潔、安靜、溫度適宜

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵核對，解釋

⑶接通電源，機器自檢

⑷協助患者取坐位或半坐位，危重或昏迷患者取去枕左側臥位

⑸備膠布，橡膠單及治療巾圍于胸前

⑹有活動義齒者代為取下，置彎盤及紗布于口角旁

⑺檢查胃管，量長度，做標記，潤滑胃管前端

⑻左手用紗布持胃管，右手持懾子夾住胃管前端，自口腔或鼻腔插入，將胃管插入45～55cm

⑼證實胃管在胃內后，固定

⑽測量洗胃液溫度，連接胃管與洗胃機，調節參數

⑾按“手吸“鍵吸盡胃內容物，必要時留取標本送檢

⑿再按“自動“鍵進行自動洗胃直至洗出液澄清無味為止

⒀洗胃結束后關機，分離，反折胃管后拔除

⒁協助患者漱口、擦拭口鼻，撤去治療巾及彎盤，取舒適體位

⒂核對，標本送檢

指導

正確指導患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫療廢棄物分類正確處置

洗手

流動水洗手

記錄

觀察洗胃過程中病情變化、洗胃效果并記錄

評價

(1)操作規范、熟練、節力

(2)胃內容物得到最大程度清除，中毒癥狀得以緩解或控制

(3)體現人文關懷

(4)患者/家屬知曉告知事項，無誤吸發生，對服務滿意

【指導內容】

1.告知患者及家屬洗胃的目的、方法。

2.告知患者配合方法，指導患者放松，避免誤入氣管，引起嗆咳。

【注意事項】

1.插管時動作要輕快，切勿損傷患者食管粘膜及誤入氣管。

2.患者中毒物質不明時，及時抽取胃內容物送檢，應用溫開水或生理鹽水洗胃。

3.患者洗胃過程中流出液出現血性液體，或患者劇烈腹痛等異常情況，應立即停止洗胃，通知醫生。

4.幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后4～6小時或者空腹時進行，并記錄胃內滯留量，以了解梗阻情況，供補液參考。

5.準確掌握洗冒的適應癥及禁忌癥。

6.及時準確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等并密切觀察病情變化。

7.注意觀察患者的心理狀態、合作程度及對康復的信心。

【相關知識】

1.洗胃:是將胃管插入患者胃內，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

2.洗胃適應癥:非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等。

3.洗胃禁忌癥:強腐蝕性毒物(如強酸、強堿)中毒，肝硬化伴食管胃底靜脈曲張，胸主動脈瘤，近期內有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。

4.各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物:

(1)強酸、強堿中毒:禁忌洗胃?？诜扒逅?、牛奶，蛋清水可粘附于粘膜或創面上，從而起保護性作用，并可使患者減輕疼痛。

(2)敵敵畏:采用2%～4%碳酸氫鈉、1%鹽水、1:15000～1:20000的高錳酸鉀洗胃。

(3)樂果:采用2%～4%碳酸氫鈾洗胃，禁忌用高錳酸鉀洗胃。

(4)敵百蟲:采用1%鹽水或清水洗胃，禁忌用堿性藥物洗胃，因為敵百蟲遇堿性藥物可分解出毒性更強的敵敵畏。

(5)酚類、來蘇爾:用溫水、植物油洗胃，洗胃后多次服用牛奶、蛋清水保護胃粘膜。

(6)安眠藥:用1:15000～1:20000的高錳酸鉀洗胃，硫酸鈉導瀉。

(7)滅鼠藥:用1:15000～

1:20000的高錳酸鉀洗胃，禁用雞蛋、牛奶、油類等脂肪性食物洗胃，以免促進磷的吸收。

四十八、尸體護理

【目的】

1.維持良好的尸體外觀，易于辨認。

2.安慰家屬，減輕哀痛。

【用物準備】治療盤內備血管鉗、剪刀、尸體識別卡3張、梳子、松節油、繃帶、不脫脂棉球、梳子。治療盤外備擦洗用具、衣褲、尸單、屏風，有傷口者備換藥敷料，必要時備隔離衣及手套。

【操作流程及評分標準】

流程

操作要求

分值

職業規范

符合護士職業規范要求

評估

⑴核對患者診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間

⑵尸體的清潔程度、有無傷口、引流管等

⑶死者的遺愿，民族及宗教信仰

⑷家屬對死亡的態度及合作程度

準備

⑴護士:洗手、戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物、填寫尸體識別卡

⑶患者:停止一切治療及護理

⑷環境:安靜、蕭穆、屏風遮擋

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵勸慰家屬，請家屬暫時離開

⑶撤去一切治療用物(如輸液管、氧氣管等)

⑷擺體位:床放平，尸體仰臥，頭下墊一枕頭，雙手放身體兩側，大單遮蓋尸體

⑸清潔面部，整理遺容:洗臉，有義齒代為裝上，閉合口眼，口不

能閉合者用繃帶托起下頓

⑹填塞孔道:用血管鉗將棉球塞于口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道

⑺清潔全身:脫去衣褲，擦凈全身，更衣梳發，有傷口者更換敷料，有引流管者應拔除后，傷口妥善處理

⑻包裹尸體:為死者穿上尸衣褲，將一張尸體識別卡別在死者右手手腕上，用尸單包裹尸體，用繃帶在胸部、腰部、躁部固定，將另一張尸體識別卡別在尸體腰前的尸單上

⑼運送尸體:將尸體移于平車上，蓋上大單，送往太平間，置于停

尸屜，第三張尸體識別卡放停尸屜外

⑽整理患者遺物交與家屬

⑾協助指導家屬辦理死亡出院手續

處置

床單位規范消毒處理

洗手

流動水洗手

記錄

完成各項記錄，整理病歷

評價

(1)操作規范、熟練、節力

(2)尸體整潔，表情安詳，位置良好，易于辨認

(3)體現人文關懷

(4)家屬知曉告知事項，對服務滿意

【注意事項】

1.醫師開出死亡通知后，護士必須得到家屬許可方可進行尸體料理。

2.護土應尊重死者，嚴肅認真地做好尸體料理工作，并注意對死者家屬的心理疏導和支持工作。

3.傳染病患者的尸體應使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸體用尸單包裹后裝入不透水的袋中，并給予注明傳染標識。

4.必要時用繃帶制成四頭帶托住下頜，使嘴閉緊。

5.如無家屬在場，應由兩名醫護人員清點死者遺物，列單交護士長妥善保管，以便日后交還家屬或所在單位。

【相關知識】

1.喪親者的護理:喪親者即死者家屬，主要指失去父母、配偶、子女者(直系親屬)。失去親人是一個重大的生活事件，在霍姆斯(Molmes)和拉赫(Rahe)編制的社會再適應評定量表(SRRS)中，按照生活改變單位(LCU)排列出重大的生活事件，其中喪偶高達lOOLCU，是最強的應激事件，直接影響喪親者的身心健康，因此對喪親者做好護理工作是十分重要的。

(1)喪親者的心理反應。根據安格樂(Eegel)理論，可分四個階段:

①震驚與不相信。這是一種防衛機制，將死亡事件暫時拒之門外，讓自己有充分的時間加以調整。此期在急性死亡事件中最明顯。

②覺察，意識到親人確實死亡，痛苦、空虛、氣憤情緒伴隨而來，哭泣常是此期的特征。

③恢復期。家屬帶著悲痛的情緒著手處理死者的后事，準備喪禮。

④釋懷。隨著時間的流逝，家屬能從悲哀中得以解脫，重新對新生活產生興趣，將逝者永遠懷念。

(2)影響喪親者調適的因素:①對死者的依賴程度;②病程的長短:其它支持系統;

③失去親人后的生活改變。④死者的年齡與家人年齡:⑤家屬的文化水平與性格。

(3)喪親者的護理

①做好尸體護理。體現對死者的尊重，對生者的撫慰。

②鼓勵家屬宣泄感情。死亡是病人痛苦的結束，而喪親者則是悲哀的高峰，必將影響其身心健康及生活質量，護理人員應認真傾聽其訴說，作全面評估，針對不同心理反應階段制定護理措施。

③心理疏導，精神支持。提供有關知識，安慰家屬面對現實，使其意識到安排好未來的工作和生活是對死者最好的悼念。

④盡力提供生活指導及建議。如經濟問題，家庭組合，社會支持系統等，使喪親者感受人世間的情誼。

⑤喪親者隨訪。目前在國外，臨終關懷機構通過信件、電話、訪視對死者家屬進行追蹤隨訪。

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END

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第四篇：腹腔穿刺技術護理技術操作規范

腹腔穿刺技術護理技術操作規范

【目的】

(1)抽取腹水化驗檢查,明確腹水性質(2)適量放腹水緩解壓迫癥狀(3)腹腔內注射藥物及腹水濃縮回輸等

【評估】患者病情、意識狀態,注意患者安全,做好環境準備,告知患者操作目的及注意項并取得合作

【用物準備】基礎治療盤、腹腔穿刺包、量杯、腹帶及中單、卷尺,按醫囑準備藥物及2%利多卡因1支,治療卡 第一部分?？谱o理授術操作瓣范 【操作步驟】

(1)若裝整齊,進行查對,備齊用物攜至床旁,向患商告知井解釋操作目的以取得合作

(2)簽署腹腔穿刺術知情同意書。瑤患者排尿(防考刺損傷膀胱),清潔局部皮膚

(3)鋪中單,取半臥位或平臥位,腹水少量者取左側位,艘背部鋪好腹帶,測腹、脈搏血壓及腹部體征并記錄。

(4)協助術者配合定位,選擇適宜穿刺點。常規皮膚消毒,鋪無菌孔巾,配合局部麻醉

(5)術者左手固定穿剩部位皮膚,右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁,待針尖抵抗感突然消失時,表示針尖已穿過壁腹膜,即可抽取腹水。

(6)術中協助留取標本,注意觀察生命體征。術中患者如出現面色蒼自、心慌、頭量,出汗血壓下降,腹痛等癥狀,應停止放液,安靜平臥,并遵醫囑給子輸液,擴容等對癥處理。如覆水為血性,留取標本后即技針

(7)放液:用消毒血管鉗固定針頭,與針座連接引流管,以輸液夾子調整滴速;放液速度不宣過快,放液量不宜超過300oJm（8）術畢:木者取出穿刺針,用無菌布按壓穿刺點數分鐘,用控布固定。測圍下連層

(9)按規定將用過的材料分類放入垃圾袋內,洗手

(10)記錄水顏色,形狀和量,放水后圍同,避醫囑送檢標本?！静僮髁鞒獭恐b→評估一備物→告知并解釋一簽暑知情同意書→穿刺抽液一觀察→留取標本→送檢標本一整理用物→洗手→測量一記錄 【注意事項】

(1)術后囑患者臥床休息,保持穿刺點位于上方,如不適應立即報告醫師。

(2)腹帶不宜過緊,以防造成呼吸困難。

(3)穿刺處如有腹水外滲,及時更換敷料及腹帶,防止穿刺處感染。

(4)如放液流出不暢,可囑患者橢微變換體位或將穿刺針稍做移動,以助液體流出通暢。

(5)嚴格無菌操作,防止腹腔內感染

(6)如有肝性腦病先兆、包蟲病、結核性腹膜炎、卵巢囊腫者禁忌穿刺。

肝穿刺術護理配合技術操作規范

【目的】

(1)肝疾病性質不明,需取活檢組織病理檢查以明確診斷(2)確定患者肝組織損傷程度,觀察肝病的發展與轉歸。(3)為肝膿腫患者穿刺抽吸膿液和注射藥物,達到治療目的 【評估】

患者病情、心理狀態、對肝穿刺意義的認知程度,注意患者安全,做好環境準備

告知患者操作目的及注意事項并取得合作 【用物準備】

基礎治療盤、無菌肝穿刺包、穿刺針、無菌手套、一次性注射器(10ml)2支、4%甲醛溶液標本瓶、,帶、無菌敷料、治療巾,遵醫囑準備治療藥物、局麻用藥2%利多卡因、生理鹽水、治療 【操作步強】

(1)操作者洗手、戴口罩、著裝整齊,佩戴胸牌(2)核對床號、姓名、床頭卡

(3)向患者解釋檢查目的、意義、方法、操作配合及注意事項。(4)簽署肝穿刺知情同意書。為患者測量血壓脈搏并記錄。(5)遵醫囑用藥囑患者排尿,協助患者取仰臥位,身體右側靠近床沿,并將右手至于枕后,讓患者保持固定的體位,訓練其深呼吸和屏吸呼吸方法,以利于術中配合。

(6)協助術者定位,配合常規消毒皮膚,鋪無菌孔巾,用2%利多卡因由皮膚至肝被膜進行局部麻醉。

(7)術者進針時囑患者深吸氣,然后呼氣末屏氣,將穿刺針迅速刺入肝內并立即抽出,總計穿刺深度不超過6cm。(8)穿刺過程中,觀察患者面色、血壓、脈搏的變化。(9)協助術者取下孔巾,用腹帶束緊沙袋加壓包扎4~6小時(10)遵醫囑將所抽肝組織放入4%甲醛固定液中或涂于載玻片上及時送檢。

(11)按規定將用過的材料分類放入垃圾袋內。洗手(12)測量血壓脈搏并記錄穿刺結果。

【操作流程】著裝→評估→核對→解釋一簽同意書→肝穿刺→束腹帶觀察→記錄一留取標本送檢→一體息→整理用物一洗手→記錄 【注意事項】

(1)術后絕對臥床休息6~8小時,定時測量血壓、脈搏、呼吸,開始4小時內每15分鐘測1次,如發現頭暈、脈搏細弱、血壓下降、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、呼吸困難等出血征象時,應立即通知醫師緊急處理。

(2)若穿刺部位疼痛明顯,應仔細檢查原因,如果是一般組織創傷性疼痛,可遵醫囑應用止痛藥,同時密切觀察生命體征。若發現氣胸、胸膜休克膽汁性腹膜炎時,應及時處理。

(3)觀察傷口有無滲血,如敷料有滲血,及時更換,防止穿刺部位感染。

(4)禁忌證:全身情況衰竭及嚴重貧血者,有出血傾向者,大量腹水、肝包蟲病、肝血管瘤、肝外梗阻性黃疸者等。

上消化道內鏡檢查護理配合技術操作規范

【目的】

(1)診斷食管、胃、十二指腸疾病(2)取異物、息肉摘除、胃鏡下止血等。

【評估】患者病情,詢問有無青光眼、高血壓、心臟病及藥物過敏史,做好環境準備,告知患者操作目的及注意事項并取得合作, 【用物準備】內鏡,冷光源、吸引器、內鏡臺車、治療者、基礎治療盤、一次性注射器(10m)1支、彎盤、牙墊、手套、紗布、紙巾、墊巾、管道清潔刷、活檢鉗、標本固定瓶、黏膜染色 劑、噴酒導管小毛巾、含酶洗漱劑、消毒液、治療卡、鎮靜藥、解癌藥、去泡劑、咽喉麻醉藥、鹽水

(1)衣帽整潔,進行查對,向患者告知目的并解釋注意事項以取得合作

(3)檢查前需禁食、禁水、禁藥6小時,幽門梗阻者應先洗胃再檢查。

(4)檢查前取下活動義齒、跟鏡,解開衣領、腰帶。

(5)詢問有無青光眼、高血壓、心臟病及藥物過敏史,如有以上情況應與檢查醫師取得聯系

（6）備齊用物,于檢查前10分鐘進行咽喉麻醉

(7)幫助患者取左側臥位,雙腿屈曲躺于檢查床上,在患者頜下放一彎盤,囑患者張口咬住牙墊(8)協助操作者進行胃鏡檢查,觀察患者反應,發現異常立即通知醫師并遵醫囑進行處理。

(9)操作中留取活檢或治疔,注意觀察患者生命體征。(10)操作完畢,應用鈔布將鏡身外黏液擦掉,并囑患者將口腔內容物吐出,用紙巾擦拭口

【操作流程】著裝→評估→備物→簽署同意書取臥位→囑患者咬住牙墊→胃鏡檢查→擦拭患者口唇→·洗手→記錄→→送檢標本 【注意事項】

(1)檢查后少數患者出現咽痛、咽喉部異物感,崛患者不要用力咳嗽,以免損傷咽喉部黏膜

(2)胃鏡檢查和治療后注意有無腹痛、嘔血或黑糞,發現異常立即通知醫師。

(3)嚴重心、肺疾病,上消化道大量出血,生命體征不穩者、精神異常不能配合檢查者、急性咽炎者明顯主動脈瘤、腐蝕性食管炎性期、疑有胃腸穿孔者禁忌做胃鏡檢查。

胃腸減壓技術護理操作規范

一、【目的】

1.緩解或解除腸梗阻所致的癥狀。

2.進行胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣。3.術后吸出胃腸內氣體和胃內容物，減輕腹脹，減少腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進

傷口愈合，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環，促進消化功能恢復。

4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協助診斷。

二、【評估】

1.查看并確認醫囑及治療卡，了解患者目前狀況。2.對清醒患者解釋操作目的、方法、配合要點，取得患者合作。

3.評估患者的意識狀態（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有無插管經歷、是否接受過類似治療、是否緊張、是否懂得利用吞咽動作配合插管等。

4.評估患者有無假牙及鼻腔狀況：包括鼻腔黏膜有無腫脹、炎癥，鼻中隔彎曲、鼻息肉，既 往有無鼻腔疾病等。

三、【操作前準備】 1.個人準備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2.物品準備：①鋪好的無菌盤，內備：一個內盛溫開水治療碗，紗布2塊、鑷子、壓舌板；

②治療盤外備：治療巾1塊、棉簽、彎盤、一次性手套1 副、20ml及50ml注射器各1個、石蠟油球罐（內盛石蠟油球）、胃管、膠布、水溫計、橡皮圈或夾子1個、別針、松節油（拔

管用）；③聽診器、手電筒；④必要時備醫囑執行單、筆；⑤負壓吸引裝置1個。

3.環境準備 清潔，無異味。

四、【操作步驟】

1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，告知患者操作中配合方法。

2.有眼鏡或義齒者，取下妥善保存。根據病情協助患者取適當臥位（半臥位、坐位或平臥位）。

3.掀開床頭蓋被，將治療巾圍于患者頜下，彎盤放于方便取用處。

4.用手電筒觀察鼻腔以確定插入側鼻孔，用棉簽清潔鼻腔，準備膠布。

5.用注射器檢查胃管是否通暢，戴一次性手套，測量胃管放置長度并做好標記（成人長度45—55cm）。用石蠟油球潤滑胃管前端。6.再次核對患者，囑患者頭稍向后仰，一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿 選定側鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入。

7.插入至10—15cm會咽部時，①清醒患者囑其作吞咽動作，順勢將胃管向前推進，直至預定長度（置管過程中患者如有嗆咳、呼吸急促、發紺、可能是誤入氣管，需立即拔出，休息片刻再行插入；如患者有流淚、流鼻涕應及時擦凈，并給予安慰）。如果插入不暢，應檢查胃管是否盤在口中。

②昏迷患者置管時，撤去患者枕頭，將頭后仰，當鼻胃管插入約15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預定長度。用注射器回抽有胃液后，用一條膠布初次固定胃管。

8.確定胃管是否在胃內（有三種方法）：

①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液；

②置聽診器于患者胃區，快速經胃管向胃內注入10ml空氣，聽到氣過水聲

③將胃管末端置于盛水的治療碗內，無氣泡逸出）。

9.確定胃管在胃內后，用膠布將胃管固定于鼻翼及耳垂部。

10.粘貼胃管的標識，記錄置管的有效時間段，并詢問患者有無不適。

11.連接注射器于胃管末端，進行抽吸，見有胃液抽出，先注入30ml溫開水沖洗胃管。12.調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。

13.胃管沖洗。將胃管末端連接20ml注射器緩慢注入生理鹽水20ml，再將生理鹽水全部抽出至治療盤內，確認胃管在胃內。

14.拔管時先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計胃管接近咽喉部時，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。拔管指征：病情好轉，腹脹消失，腸鳴音 恢復，肛門排氣。

15.清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協助患者漱口，采取舒適臥位并整理床單位；對患者或家屬的配合表示感謝。

16.洗手，記錄并簽名。

五、【注意事項】

1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。

2.觀察引流物的顏色、性質、量，并記錄24小時引流總量。

3.留置胃管期間應當加強患者的口腔護理，預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道濕潤及通暢。

4.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。

5.每日沖洗胃管六次，每3天更換一次負壓吸引裝置。6.減壓期間應禁食，禁水。如需胃內注藥，則應夾管暫停減壓0.5-1小時。

第五篇：護理操作規范

護理操作規范

護理站流程：

素質要求(著裝,儀表,態度).進護理站首先,先洗手,戴口罩,操作前,查對醫囑單.環境要清潔,進行無菌操作前半小時必須停止清掃地面等工作.避免不必要的人群流動,防止塵埃飛揚.治療室應每天紫外線消毒一次.進行無菌操作時,衣帽穿戴要整潔.帽子要把全部頭發遮蓋住,口罩須遮住口鼻,并修剪指甲,洗手等.無菌物品與非無菌物品應分別放置,無菌物品不可暴露在空氣中.護理站是護理人員辦公場所,要保持工作區域安靜,嚴肅.護理站物品放置要整齊,合理,定位有序,護理站內桌面不得放私人物品.工作人員在工作時間必須穿戴工作衣帽,著裝,儀表符合規范.工作人員不得在護理站聊天,非本區域工作人員未經允許不準進護理站.接聽電話時要使用文明用語,無特殊情況不打私人電話.保管好護理站內物品,交接班時應做到清楚,正確無誤,物清,室內清潔整齊.一般洗手

（一）目的：去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）實施要點：

1.洗手指征：

(1)直接接觸患者前后。

(2)無菌操作前后。

(3)處理清潔或者無菌物品之前。

(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

(6)處理污染物品后。

(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。

2.洗手要點：

(1)正確應用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。

(2)流動水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機干燥雙手。

(3)如水龍頭為手擰式開關，則應采用防止手部再污染的方法關閉水龍頭。

（三）注意事項

1.認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節等易污染的部位。

2.手部不佩帶戒指等飾物。

3.應當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

皮內注射(過敏試驗): 準備用物:基礎注射盤,按醫囑備藥,注射器包括(1ml,2ml,3ml各一支）,0.1%鹽酸腎上腺素,操作中查對并檢查藥物 ,配制過敏實驗液,準備啟開需配制的藥瓶鋁蓋,按常規消毒：消毒生理鹽水安（生理鹽水溶液）,并按需要抽取稀釋液；最后取1ml實驗液備用。

病人準備：查對醫囑單,叫病人姓名；取得病人配合,詢問過敏史,解釋注射目的與注射事項；將病人安排舒適體位。

選擇部位：前臂掌側下段1/3處（尺側）, 消毒皮膚：70%酒精（直徑大于5cm）一遍,消毒待干。排氣：手固定針頭,藥液不能外溢, 扎針：進針時左手繃緊注射部位皮膚,右手持注射器與皮膚呈5度-10度角刺入皮膚。（表皮與真皮之間）；進針時針面向上,深度以整個針尖斜面進入皮膚為宜。推藥液時應放平注射器,用后手拇指固定針栓；右手緩緩注入藥液0.1ml,皮丘呈圓形隆起,皮膚蒼白,毛孔變大。拔針：迅速拔出針頭,撥針時和撥針后請勿按壓；囑病人無擦,及覆蓋注射器部位；撥針后要求針孔無血液流出。

目的：用于藥物的皮膚過敏實驗，預防接種及局部麻醉的步驟。指導患者：向患者解釋操作的目的及注意事項等。

注意事項：1.嚴格執行無菌操作技術原則和查對制度,關心患者；

2.物過敏試驗者要準確判斷試驗結果，必要時需兩人進行認定。結果陽性著，應記錄于護理記錄單上，在病歷和體溫單上注明并在床頭卡上做醒目標記，應及時告知醫生，進藥物；

3.做藥物過敏試驗前要詢問患者藥物過敏史，如對所用藥物有過敏史著，禁止做皮試。皮試液要現用現配，劑量準確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品

4.注射后10min判斷結果，接受青霉素治療的患者，用藥后觀察30min，以及時發現遲發性過敏反應；

5.如患者發生過敏時，要立即使患者平臥進行搶救，并通知醫生，根據藥物不同采取相應的措施，同時給予氧氣吸入；

6.進針時應使針頭斜面全部進入皮內，以免針角過大將藥液注射入皮下。撥針后不要揉揉局部，以免影響結果觀察。