第一篇：振動(dòng)排痰機(jī)使用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

目的：應(yīng)用不同的叩擊頭叩打背部，借助振動(dòng)，是分泌物松脫而有利于排出體外。

評估：觀察患者病情，生命體征及有無禁忌癥。用物準(zhǔn)備：振動(dòng)排痰機(jī)一臺(tái)，一次性鞋套、治療單。操作步驟:

1、衣帽整齊，佩戴胸牌，洗手、戴口罩。

2、備齊用物，推至患者床旁。

3、核對患者，向患者或家屬解釋取得合作。

4、治療前，先了解患者的病情、體征、X胸片情況，以判斷治療的頻率及重點(diǎn)治療部位。

5、將連接好的叩擊頭放在主機(jī)邊的支架上，叩擊頭外套一次性鞋套，通電（主機(jī)指示燈亮）。

6、幫助患者取側(cè)臥位。

7、旋轉(zhuǎn)開關(guān)按鈕，調(diào)節(jié)至所要求的CPS設(shè)定處。建議初始頻率設(shè)定為成人20CPS（兒童15CPS）。

8、旋轉(zhuǎn)定時(shí)控制按鈕，設(shè)定治療時(shí)間5—20分鐘。

9、治療時(shí)選擇適當(dāng)?shù)倪祿纛^，接上叩擊接合器，直接將叩擊頭作用于胸廓，一手輕輕握住叩擊頭手柄，另一手引導(dǎo)叩擊頭。輕加壓力（1kg左右），以便感覺患者的反應(yīng)。

10、治療時(shí)平穩(wěn)握住叩擊頭，由下而上，由外向內(nèi)叩擊，每個(gè)叩擊部位叩擊30秒左右，然后移到下一個(gè)部位，直至整個(gè)胸廓。

11、在肺下葉及重點(diǎn)感染部位，可適當(dāng)延長叩擊時(shí)間，同時(shí)加大一些壓力，可增加頻率，促進(jìn)痰液排出。

12、治療時(shí)，向左旋轉(zhuǎn)CPS旋鈕至?xí)和Ｎ恢眉纯蓵和Ｖ委煛?/p>

13、向右旋轉(zhuǎn)CPS旋鈕，調(diào)節(jié)至所要求的CPS設(shè)定值時(shí)即可繼續(xù)治療。電機(jī)再次啟動(dòng)，計(jì)時(shí)器將繼續(xù)累加治療時(shí)間。

14、治療結(jié)束時(shí)，時(shí)間退到00：00，儀器自動(dòng)停止振動(dòng)，繼而自動(dòng)斷電。

15、治療時(shí)，要觀察患者情況及痰量、性質(zhì)、顏色的變化、16、合理安置患者于舒適體位。

17、整理用物，將用過的叩擊頭外套按分類放入垃圾袋內(nèi)。

18、洗手、記錄。

操作流程：著裝整齊—評估—備齊用物—核對患者—解釋—技術(shù)操作—治療后觀察—整理用物—安置患者—洗手—記錄。

注意事項(xiàng)：

1、基本治療頻率為15——35CPS。

2、為避免交叉感染，叩擊頭外罩應(yīng)用一次性鞋套，一人一換。

3、每日治療2——4次，在餐前1——2小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行治療，治療前進(jìn)行20分鐘霧化治療，治療后5——10分鐘吸痰。

4、對于無自主呼吸能力及昏迷的患者，操作中隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)吸痰。

第二篇：護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（完整版）

一、手衛(wèi)生

（一）洗手

【目的】清除手部污垢和大部分暫住菌。

【用物準(zhǔn)備】洗手池設(shè)備、清潔劑（通常為肥皂或含殺菌成分的洗手液），擦手紙或毛巾或干手巾。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

洗手設(shè)備：感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式等

準(zhǔn)備

取下手表，備齊用物；環(huán)境清潔寬敞

步

驟

⑴卷袖過肘

⑵打開水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流和水溫，濕潤雙手

⑶取適量清潔劑涂于雙手

⑷揉搓使清潔劑起沫（注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)）

①掌心對掌心揉搓

②手指交叉，掌心對手背揉搓

③手指交叉，掌心對掌心揉搓指縫

④取手互握搓揉指背

⑤拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉搓

⑥指尖在掌心中揉搓

⑦旋轉(zhuǎn)揉搓手腕部

⑸按序揉搓雙手、手腕及腕上10cm

⑹揉搓時(shí)間不少于15秒

⑺流動(dòng)水沖洗干凈

⑻關(guān)閉水龍頭，擦干或烘干雙手

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練

(2)層次分明、無漏洗部位

(3)掌握洗手指征

【洗手指征】

l.直接接觸患者前后。

2.無菌操作前后。

3.接觸清潔或者無菌物品之前。

4.穿脫隔離衣前后，摘手套后。

5.接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

6.處理污染物品后。

7.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、皮膚粘膜或傷口敷料后。

8.接觸患者周圍環(huán)境及物品后；

9.處理藥物或配餐前。

【注意事項(xiàng)】

1.洗手方法正確，手的每個(gè)部位都需洗到、沖凈。

2.注意調(diào)節(jié)合適的水溫、水流，避免污染周圍環(huán)境。

3.洗手后不能檢出致病性微生物。

4.嚴(yán)格掌握洗手指征。

【相關(guān)知識(shí)】

l.清潔：是指用物理方法清除物體表而的污垢、塵埃和有機(jī)物。其目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物。

2.消毒：是指用物理或化學(xué)的方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物，使其達(dá)到無害程度的過程。

3.滅菌：是指用物理或化學(xué)方法去除或殺滅全部微生物的過程。

（二）手消毒

【目的】清除致病性微生物，預(yù)防感染與交義感染，避免污染無菌物品和清潔物品。

【用物準(zhǔn)備】洗手池設(shè)備、手消毒劑或消毒液、清潔干燥小毛巾或避污紙。如用刷手法另備刷手液、消毒手刷。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

操作者手部皮膚無破損；洗手設(shè)備：感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式

準(zhǔn)備

環(huán)境清潔、寬敞，物品放置合理；取下手表

步

驟

涂擦消毒法

(1)卷袖過肘，洗手

(2)取消毒劑依次涂擦雙手（注意指尖、拇指、指縫的涂擦）

①手掌對手掌

②手背對手掌

③指尖對手掌

④兩手指縫相對互擦

⑤拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉搓

(3)涂擦?xí)r間約2分鐘，每步來回3次

(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干

浸泡消毒法

(1)雙手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分鐘

(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干

刷手法

(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲順序徹底刷洗

(2)刷洗兩只手各半分鐘后，流動(dòng)水沖凈，使污水從前臂流向指尖

(3)按以上順序反復(fù)刷洗兩次約2分鐘

(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干機(jī)烘干

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練

(2)層次分明

(3)掌握手消毒指征

【外科手消毒指征】

進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。

【注意事項(xiàng)】

1.消毒前先洗手并保持手的干燥。沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3.使用后的毛巾、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一人一用一消毒。

4.手部皮膚無破損。

5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

二、面部清潔、梳頭

【目的】使患者面部清潔，頭發(fā)整齊，感覺舒適。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備毛巾、梳子、橡皮圈或發(fā)夾、一次性墊巾、紙袋；必要時(shí)備護(hù)膚品。臉盆內(nèi)盛溫水適量。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，解釋

(2)了解患者病情，意識(shí)、自理能力，心理反應(yīng)及合作程度

(3)面部皮膚完整性及清潔度，頭發(fā)長度、濃密程度、衛(wèi)生情況及頭皮有無損傷，有無活動(dòng)受限

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手，修剪指甲

(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體位舒適

(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜

操作

(1)攜用物至床旁

(2)協(xié)助患者取舒適臥位

(3)清潔面部用微濕毛巾擦洗，擦洗順序：眼周由內(nèi)眥向外眥擦拭；再按3字形依次擦洗額頭、臉頰鼻翼、頸部、耳后。同法擦洗對側(cè)。最后用干毛巾按以上順序擦干面部，注意擦凈耳廓、耳后、及頸部皮膚褶皺處；按需涂潤膚乳

(4)梳頭

墊治療巾（坐位或半坐位于肩上，臥位于枕上），將長發(fā)從中間分為兩股，護(hù)士一手緊握一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)梢向發(fā)根梳理。長發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時(shí)，可將頭發(fā)繞在示指上梳理，也可用30%乙醇濕潤打結(jié)處梳理

(5)用指腹按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)

(6)以患者喜好整理發(fā)型

(7)將脫落的頭發(fā)置紙袋中，撤去治療巾

(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

評價(jià)

(1)遵循節(jié)力、安全原則

(2)溝通流暢，注重人文關(guān)懷、患者滿意

(3)患者面部清潔，頭發(fā)整齊，患者感覺舒適

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者面部清潔、梳頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。

2.操作過程中，配合保護(hù)引流管或?qū)Ч艿姆椒ǎ苊鉅坷⒚摮觥?/p>

3.告知患者操作過程中，如出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時(shí)告知護(hù)土。

【注意事項(xiàng)】

l.密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；及時(shí)與患者溝通，了解其感受和需求，保證安全。

2.對躁動(dòng)、意識(shí)障礙的患者使用床護(hù)欄或采取其他安全保護(hù)措施。

3.操作過程中，注意節(jié)力、安全原則。

三、床上洗頭

【目的】

1.去除頭皮屑及污物，清潔頭發(fā)，減少感染機(jī)會(huì)。

2.按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長代謝。

3.促進(jìn)患者舒適，增進(jìn)心身健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備橡膠單、浴巾、毛巾、別針、眼罩或紗布、棉球、洗發(fā)液、彎盤、梳子、紙袋、護(hù)膚霜。另備洗頭器（洗頭車）、水壺（內(nèi)盛43-45°C熱水）、污水桶、電吹風(fēng)、面盆。必要時(shí)備清潔上衣。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士執(zhí)業(yè)規(guī)范要求

評估

⑴護(hù)士洗手，解釋，取得配合⑵了解患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

⑶患者頭發(fā)長度、清潔度、頭皮有無損傷，清潔習(xí)慣等（如有頭虱須滅虱后再洗頭）

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士：修剪指甲、洗手

⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理。

⑶患者：了解洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適，按需給予便器

⑷環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者

操作

⑴攜用物至床旁，核對

⑵搖平床頭，移開床旁桌、椅

⑶協(xié)助患者取仰臥位，上半身斜向床邊，鋪橡膠單和浴巾于枕上，松開衣領(lǐng)向內(nèi)反折，將毛巾圍于頸部用別針固定

⑷移枕于肩下，患者頭枕于洗頭器的凹槽處，水槽出口處接污水桶

⑸患者屈膝，膝下可墊軟枕

⑹用棉球塞好兩耳，囑患者閉眼，眼罩或紗布蓋雙眼

⑺測試水溫，洗頭

松開頭發(fā)，一手貼患者額頭，倒少量水順手流向患者頭發(fā)，詢問患者感受，充分濕潤頭發(fā)。倒洗發(fā)液于手掌均勻涂抹頭發(fā)上，反復(fù)揉搓，并用指腹由發(fā)際向頭后部輕輕按摩頭皮，邊揉搓邊沖洗，梳去脫落頭發(fā)纏繞成團(tuán)置于紙袋中，溫水反復(fù)沖凈頭發(fā)

⑻洗發(fā)畢，取下頸部毛巾包住頭發(fā)，撤去洗頭器

⑼除去耳內(nèi)棉球和眼罩，用毛巾擦干患者臉部，酌情使用護(hù)膚霜

⑽用毛巾揉搓頭發(fā)，擦干或電吹風(fēng)吹干，梳理成患者喜好型

⑾撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

⑴開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫

⑵用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄執(zhí)行時(shí)間、護(hù)理效果、患者的反應(yīng)

評價(jià)

⑴遵循節(jié)力、安全的原則

⑵與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

⑶患者頭發(fā)清潔，感覺舒適，個(gè)人形象良好

【指導(dǎo)內(nèi)容】

l.告知患者及家屬床上洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。

2.告知患者洗頭過程中如有心慌、氣短、惡心、呼吸困難等不適，及時(shí)告訴護(hù)士。

【注意事項(xiàng)】

1.操作過程注意勿使水進(jìn)入眼睛及耳朵。

2.用指腹部揉搓頭皮，避免抓傷頭皮。

3.清洗后，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。

4.注意觀察患者病情變化，如有異常，應(yīng)停止操作，給予適當(dāng)處理。

四、床上擦浴

【目的】

l.去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，促進(jìn)患者生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康。

2.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥。

3.促進(jìn)患者身體放松，增加患者活動(dòng)的機(jī)會(huì)。

4.觀察患者一般情況，活動(dòng)肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

5.觀察患者與其建立良好關(guān)系的機(jī)會(huì)。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備浴巾2條、毛巾2條、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、護(hù)膚用品、浴毯、水溫計(jì)。另備臉盆2個(gè)、水桶2個(gè)（一桶盛50～52℃熱水、另一桶接盛污水用）、清潔衣褲和被服、便器、屏風(fēng)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，解釋

(2)了解患者的病情、意識(shí)、自理能力、合作程度

(3)患者皮膚清潔度、清潔習(xí)慣、皮膚有無異常

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。按需給予便器

(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁，核對，詢問患者有無特殊的用物需求

(2)根據(jù)病情取舒適體位，松開床尾蓋被，將臉盆、浴皂放于床旁桌上，倒入熱水至2／3滿

(3)擦浴方法將打濕的毛巾疊成手套包于護(hù)士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反復(fù)徹底擦凈浴皂液，最后用浴巾擦干

(4)擦洗順序

①擦洗臉部及頸部

將一條浴巾鋪于患者枕上，另一條蓋于胸部。詢問患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由內(nèi)眥擦至外眥，然后按3字形依次擦洗前額、臉頰、鼻部、頸部、耳部

②擦洗上肢

按更衣原則協(xié)助患者脫去上衣，蓋好浴毯，在擦洗部位下鋪浴巾，用涂皂液的毛巾從遠(yuǎn)心端到近心端擦洗上肢至腋窩，再用清水擦凈擦干。然后將浴盆置于床邊，協(xié)助患者泡手洗凈擦干。同法擦洗對側(cè)上肢。

③擦洗胸、腹部

根據(jù)需要換水，檢查水溫。將浴巾縱向蓋于患者胸、腹部，護(hù)士一手掀起浴巾一邊，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一側(cè)。徹底擦干胸腹部皮膚。注意女性患者乳房下的皮膚褶皺處，擦洗過程中注意保暖

④擦洗背部

協(xié)助患者側(cè)臥位，背向護(hù)士，將浴巾縱向鋪于患者身下，將浴毯蓋于患者肩部和腿部，從后頸部至臀部擦洗，洗凈后擦干。進(jìn)行背部按摩，協(xié)助患者更換清潔上衣

⑤擦洗下肢、足部及會(huì)陰部

協(xié)助患者平臥，脫褲，在擦洗部位下鋪浴巾，擦洗近側(cè)下肢，從踝部洗至膝關(guān)節(jié)處，再洗至大腿部，洗凈后徹底擦干。托起患者小腿部，將足部放于盆內(nèi)，浸泡擦洗足部，洗凈徹底擦干。同法擦洗對側(cè)腿部和足部。擦洗后用浴毯蓋好患者。換水。協(xié)助患者仰臥位，暴露會(huì)陰部，清潔會(huì)陰部并擦干（見會(huì)陰護(hù)理），更換清潔褲

(5)根據(jù)需要涂擦潤膚劑，梳理頭發(fā)，按需修剪指（趾）甲

(6)撒去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

(1)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置)

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄執(zhí)行時(shí)間，患者的反應(yīng)

評價(jià)

(1)遵循節(jié)力、安全的原則

(2)患者皮膚清潔，感覺舒適

(3)患者／家屬知曉注意事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者清潔皮膚的目的，方法及注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。

2.操作過程中出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)士。

3.教育患者經(jīng)常觀察皮膚，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

【注意事項(xiàng)】

1.操作過程中注意與患者溝通，隨時(shí)觀察病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速、呼吸急促等癥狀應(yīng)立即停止擦浴，并給于適當(dāng)處理。

2.保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。

3.操作過程中注意保護(hù)傷口和各種管路，避免傷口受壓，管路打折扭曲。

【相關(guān)知識(shí)】擦浴時(shí)水溫為50～52℃或按患者習(xí)慣準(zhǔn)備。

五、協(xié)助患者更衣

【目的】使患者清潔舒適，滿足其身心需要。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備大小合適的清潔衣褲一套。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，解釋

(2)了解患者病情，意識(shí)、肌力、自理能力、合作程度

(3)患者有無肢體癱瘓、活動(dòng)受限、傷口、引流管、牽引等

(4)患者體型，臥位

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。

(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁

(2)妥善安置各種管道

(3)根據(jù)病情選擇合適的體位

(4)協(xié)助患者更衣

脫衣：先脫近側(cè)，后脫對側(cè)：如肢體有傷口或活動(dòng)障礙時(shí)，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)

穿衣：先穿對側(cè)，后穿近側(cè)：如肢體有傷口或活動(dòng)障礙時(shí)，先穿患側(cè)，后穿健側(cè)

(5)妥善固定各種管道

(6)撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

(1)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

評價(jià)

(1)遵循節(jié)力、安全的原則

(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

(3)患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求

【指導(dǎo)內(nèi)容】

告知患者更衣的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

【注意事項(xiàng)】

1.注意保暖、避免受涼。

2.注意保護(hù)傷口避免受壓，各種管路保持通暢避免扭曲。

3.觀察皮膚及患側(cè)肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

六、口腔護(hù)理

【目的】

1.保持口腔清潔、濕潤、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。

2.預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確保患者舒適。

3.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備：治療碗2個(gè)（一碗盛漱口液、一碗盛浸濕的無菌棉球）、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、小毛巾或紗布、吸水管、棉簽、液體石蠟、手電筒、治療巾、必要時(shí)備開口器。另備常用漱口液、口腔外用藥（或遵醫(yī)囑）。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，查對患者

(2)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合程度

(3)觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無異常：口腔有無異味，牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手，戴口罩

(2)用物：核對、備齊并檢查用物、清點(diǎn)棉球數(shù)量，放置合理

(3)患者：了解口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足

操作

(1)攜用物至床旁，查對，向患者解釋，取得合作

(2)協(xié)助患者側(cè)臥或平臥頭偏向護(hù)士一側(cè)

(3)治療巾圍于頜下，彎盤置口角旁

(4)潤濕口唇，指導(dǎo)協(xié)助清醒患者漱口（有活動(dòng)性義齒的用紗布裹取下，冷水刷洗干凈，浸泡）

(5)每次夾取一個(gè)棉球、濕度適宜，使棉球包裹彎血管鉗尖端

(6)囑患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開一側(cè)頰部，由內(nèi)向門齒縱向擦洗牙齒外側(cè)面：同法擦洗另一側(cè)牙齒外側(cè)面

(7)囑患者張口，依次擦洗一側(cè)上內(nèi)側(cè)面→上咬合面→下內(nèi)側(cè)面→下咬合面→弧形擦洗頰部；同法擦洗另一側(cè)

(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底

(9)夾取棉球時(shí)段囑患者閉口稍事休息

(10)擦洗完畢，檢查口腔護(hù)理效果

(11)清點(diǎn)棉球數(shù)目前后相符

(12)協(xié)助清醒患者漱口（戴活動(dòng)性義齒），擦凈口唇及口周圍，撒去彎盤

(13)口唇涂石蠟油或唇膏，必要時(shí)口腔用藥；撒治療巾

(14)核對，協(xié)助患者取舒適臥忙，整理床鋪

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者／家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄口腔護(hù)理效果及患者的反應(yīng)

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則

(2)操作規(guī)范熟練，黏膜、牙齒無損傷、口腔清潔無異味

(3)溝通流暢，注重人文火懷、患者滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或誤吸。

3.指導(dǎo)患者觀察口腔粘膜變化；化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。

【注意事項(xiàng)】

1.操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應(yīng)特別注意。

2.對昏迷患者應(yīng)注意棉球干濕度，禁止漱口。

3.使用開口器時(shí).先用壓舌扳伸入門齒，向下壓，撐開一條縫，再將開口器閉合狀態(tài)下伸入口內(nèi)，移至臼齒處打開；取出開口器時(shí)，先將開口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開口器移至門齒處取出。

4.擦洗時(shí)棉球不能過濕，防止因水分過多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。

5.觀察口腔時(shí)，對長期使用抗生素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無真菌感染。

【相關(guān)知識(shí)】

常用的口腔護(hù)理溶液及作用

溶液名稱

濃度

作用

生理鹽水

0.9%

清潔口腔，預(yù)防感染

過氧化氫溶液

1～3%

防腐、防臭

碳酸氫鈉溶液

1～4%

用于真菌感染

洗必泰溶液

0.02%

廣譜抗菌

呋喃西林溶液

0.02%

廣譜抗菌

醋酸溶液

0.1%

用于綠膿桿菌感染

硼酸溶液

2～3%

抑制細(xì)菌作用

甲硝唑

0.08%

厭氧菌感染

七、會(huì)陰部護(hù)理

【目的】保持會(huì)陰部清潔，去除會(huì)陰部異昧，使患者舒適，預(yù)防或減少感染。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性墊巾、一次性手套、水壺內(nèi)盛溫開水（溫度50～52℃）、便盆、屏風(fēng)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，解釋

(2)了解患者病情、意識(shí)、配合程度、有無失禁和留置導(dǎo)尿管

(3)患者會(huì)陰部清潔程度、皮膚粘膜情況；有無傷口、陰道流血、流液情況

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手，戴口罩

(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解會(huì)陰護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風(fēng)遮擋

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)協(xié)助患者脫褲至膝，取仰臥位、屈膝，兩腿略外展，注意保暖（將浴巾或蓋被折成扇形蓋在患者腹部及腿部）

(3)暴露會(huì)陰部，臀部墊一次性墊巾，置便器于臀下

(4)戴一次性手套，將擦洗液倒入大量杯中

(5)擦洗會(huì)陰部

①女性會(huì)陰護(hù)理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)→陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→陰道口→肛門：擦洗一個(gè)部位更換大棉球一個(gè)

②男性會(huì)陰護(hù)理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)→陰阜→陰莖頭部（輕輕提起陰莖，由尿道口向外環(huán)形擦洗）→陰莖體部（沿陰莖體由上向下擦洗）→陰囊部（小心托起陰囊，擦洗陰囊下面的皮膚皺褶處）→肛門；一個(gè)部位更換大棉球一個(gè)

(6)會(huì)陰沖洗

①一手持裝有溫水的大量杯，另一手持消毒大棉球，邊沖洗邊擦洗，從會(huì)陰部沖洗至肛門部；沖洗后，將會(huì)陰部擦干

②撤去便器和一次性墊巾，協(xié)助患者取舒適臥位

(7)大小便失禁患者，可在肛周和會(huì)陰部涂皮膚保護(hù)膜．也可涂凡士林或氧化鋅軟膏

(8)脫去手套，協(xié)助患者穿衣褲，整理用物

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

(1)開窗通風(fēng)

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄執(zhí)行時(shí)間及護(hù)理效果

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則

(2)與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護(hù)理服務(wù)滿意

(3)患者會(huì)陰部清潔，感覺舒適

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。

【注意事項(xiàng)】

1.水溫適宜，操作過程中動(dòng)作輕柔，防止損傷會(huì)陰部皮膚粘膜。

2.為患者保暖、保護(hù)隱私。

3.女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。

4.避免牽拉引流管、尿管。

八、留置尿管護(hù)理

【目的】預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備無菌換藥碗1包（盛浸有粘膜消毒劑的棉球適量）、清潔手套、彎盤、一次性墊單、便器。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，解釋

(2)患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度

(3)尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，有無尿頻、尿急、尿痛等

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者：了解尿管護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁

(2)協(xié)助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略外展，暴露會(huì)陰部，注意保暖

(3)臀下墊一次性墊單

(4)用鑷子持粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導(dǎo)尿法中二次消毒力法），每天l到2次

(5)排空集尿袋

(6)夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放一次

(7)妥善固定尿管及尿袋，并按規(guī)定定期更換

(8)協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

(1)撤去遮擋，開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色及患者的反應(yīng)

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則

(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

(3)患者皮膚及床單位清潔

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者及家屬留置尿管期間應(yīng)采用間歇式夾閉導(dǎo)尿管方式，每3～4小時(shí)開放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

2.告知患者多飲水（2500ml～3000ml/天），達(dá)到自然沖洗尿道的作用以預(yù)防尿路感染。

3.告知患者尿袋的高度不能高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

【注意事項(xiàng)】

1.保持尿管通暢，及時(shí)排空集尿袋并定期更換。

2.觀察尿液的顏色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

九、足部清潔

【目的】保持足部清潔，增加患者舒適。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備大毛巾、一次性墊單、浴皂（必要時(shí)）、足盆（內(nèi)盛50-52℃溫水1/2滿）、潤膚乳；必要時(shí)各清潔手套（足部有傳染性皮膚病）。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)

護(hù)士洗手

(2)

向患者做解釋，以取得配合(3)

評估患者病情，足部皮膚有無異常

準(zhǔn)備

(1)

護(hù)士：洗手

(2)

用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)

患者：了解足部清潔的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

(4)

環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜

操作

(1)

攜用物至床旁，解釋

(2)

協(xié)助患者取舒適位

(3)

卷起褲腳至膝部，屈膝

(4)

腳下置一次性墊單、大毛巾、足盆。據(jù)具體情況戴手套

(5)

將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂

(6)

洗畢，撒去足盆

(7)

雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤膚乳，脫手套（根據(jù)需要修剪指甲）

(8)

將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

評價(jià)

(1)

遵循節(jié)力、安全原則

(2)

與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護(hù)理服務(wù)滿意

(3)

患者足部清潔，感覺舒適

【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及足部相關(guān)疾病知識(shí)。

【注意事項(xiàng)】

1.水溫適宜。

2.為患者保暖、保護(hù)隱私。

十、指／趾甲護(hù)理

【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清潔、長度適宜。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備指甲剪、小銼刀、彎盤、一次性治療巾或墊巾、潤膚霜。必要時(shí)備清潔手套。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)

護(hù)士洗手，解釋

(2)

了解患者的病情、意識(shí)、自理能力、配合程度

(3)

指/恥甲的長度、清潔程度、個(gè)人習(xí)慣，有無甲床病變

準(zhǔn)備

(1)

護(hù)士：洗手

(2)

用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)

患者：了解指／趾甲護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適、愿意合作

(4)

環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜

操作

(1)

攜用物至床旁

(2)

協(xié)助患者取舒適臥位

(3)

徹底清洗甲緣、甲縫污垢，擦干

(4)

鋪治療巾或墊巾于患者手或足下

(5)

選擇合適的指甲刀

(6)

修剪甲緣，注意不可過短

(7)

用銼刀銼平指／趾甲緣

(8)

將指甲碎屑置于彎盤中

(9)

涂潤膚霜

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

評價(jià)

(1)

遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則

(2)

與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

(3)

患者指/趾甲清潔、長短適宜

【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬修剪指／趾甲的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。

【注意事項(xiàng)】

1.修剪過程中，及時(shí)與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）應(yīng)特別小心。

2.對于指/趾甲過硬者，可先在溫水中浸泡l0-15分鐘，軟化后再修剪。

3.勿用尖銳器具掏甲縫．以免引起損傷感染。

十一、失禁護(hù)理

【目的】保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備面盆、溫水、毛巾、尿墊、浴巾、手套、便盆，必要時(shí)備一次性尿褲、皮膚保護(hù)膜。另備干凈衣褲、床單、被套。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)

護(hù)士洗手，解釋

(2)

了解患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、治療及用藥情況

(3)

患者失禁情況、會(huì)陰部皮膚情況，有無尿管、尿路造口等

(4)

患者排便習(xí)慣

準(zhǔn)備

(1)

護(hù)士：洗手，戴口罩、手套、護(hù)袖

(2)

用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)

患者：了解失禁護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

(4)

環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者

操作

(1)

攜用物至床旁

(2)

協(xié)助患者脫對側(cè)褲腿，蓋近側(cè)腿上，對側(cè)腿利上身用被遮蓋

(3)

患者雙下肢屈曲外展、臀下置便盆

(4)

溫水清洗會(huì)陰部皮膚，擦干，涂皮膚保護(hù)膜

(5)

根據(jù)患者情況采取措施

①使用尿墊或一次性尿褲

②尿失禁患者應(yīng)用接尿裝置引流尿液

(6)

按摩受壓部位皮膚，必要時(shí)涂軟膏保護(hù)

(7)

根據(jù)情況更換衣褲、床單、被套

(8)

協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

(1)

開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫

(2)

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

評價(jià)

(1)

遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則

(2)

與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

(3)

患者皮膚清潔，感覺舒適

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排尿排便習(xí)慣。

2.進(jìn)行膀胱功能及盆底肌肉收縮功能訓(xùn)練的方法。

3.告知患者保持會(huì)陰部皮膚清潔的方法和注意事項(xiàng)。

【注意事項(xiàng)】

1.留置尿管期間注意尿道口清潔。

2.排便失禁的患者注意局部皮膚護(hù)理。

3.注意觀察患者有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

十二、床上使用便器

【目的】為臥床患者提供便器，滿足基本生理需求。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備便盆、便巾、手紙、一次性墊單。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，解釋

(2)患者病情、意識(shí)、自理能力、臺(tái)作程度

(3)患者會(huì)陰部皮膚情況

(4)便器表面有無破損、裂痕等

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊檢查用物，放置合理

(3)環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者

操作

(l)攜用物至床旁

(2)協(xié)助患者脫褲、屈膝，將一次性墊單置于臀下

(3)置便盆，注意保暖

①能自主抬高臀部者

一手托起患者腰骶部，囑患者抬高臀部，另一手將便盆置于臀下，使便盆闊邊朝向患者。

②不能自主抬高臀部者

先使患者側(cè)臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復(fù)平臥位，或兩人協(xié)力抬起患者臀部放置便盆

(4)尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚

(5)排便完畢，協(xié)助擦凈肛門，蓋上便巾，撤盤便盆及一次性墊單

(6)協(xié)助患者穿衣褲，舒適位休息

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

(l)撤去遮擋，開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

評價(jià)

(l)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則

(2)患者／家屬知曉注意事項(xiàng)

(3)患者皮膚及床單位清潔，無皮膚擦傷

【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬便盆使用方法和注意事項(xiàng)。

【注意事項(xiàng)】

l.避免拖、拉便盆，以免損傷患者骶尾部皮膚。

2.如使用金屬便盆，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感。

3.患者不習(xí)慣臥位排便時(shí)，視病情可抬高床頭。

4.觀察排泄物的性狀、量及骶尾部的皮膚，如有異常及時(shí)處理。

十三、協(xié)助患者翻身

【目的】

l.協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，使患者感覺舒適。

2.滿足治療與護(hù)理需要。

3.減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備枕頭3個(gè)，另備翻身單。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

⑴護(hù)士洗手，解釋

⑵了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度，臥位習(xí)慣

⑶了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士：洗手，戴口罩

⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理

⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

⑷環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜

操作

⑴攜用物至床旁，核對，固定床腳剎車

⑵協(xié)助患者仰臥、兩手交叉置于腹部

⑶固定安置各種導(dǎo)管，松開床尾蓋被

⑷協(xié)助患者翻身

一人協(xié)助法(30分)

①

依次將患者肩、臀、雙下肢移近護(hù)士側(cè)床沿，囑患者屈膝

②

護(hù)士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)蛊浔诚蜃o(hù)士側(cè)臥

二人協(xié)助法(30分)

①兩名護(hù)士站立于床的同側(cè)，一人托住患者的頸肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窩，兩人同時(shí)將患者抬起移向近側(cè)床沿

②分別扶患者的肩腰臀膝部，將患者推向?qū)?cè)，使其背向護(hù)士側(cè)臥

⑸在患者背部、胸前及兩膝間放置軟枕

⑹妥善固定各種導(dǎo)管，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚受壓情況

評價(jià)

⑴遵循節(jié)力、安全的原則

⑵與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護(hù)理服務(wù)滿意

⑶臥位正確，管道通暢，無皮膚擦傷等其他并發(fā)癥

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者及家屬定時(shí)變換體位的目的、方法和注意事項(xiàng)。

2.告知患者及家屬變換體位時(shí)保護(hù)各管路的方法。

3.如局部感覺不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.翻身過程中保護(hù)管路，注意安全、節(jié)力原則。

2.操作過程中避免拖、拉、推等，以免擦傷皮膚：兩人協(xié)作時(shí)注意動(dòng)作要協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。

3.注意觀察病晴變化與受壓部位皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡護(hù)理。

4.被動(dòng)體位患者翻身后，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。

5.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。

6.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。

7.石膏固定或傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。

十四、軸線翻身

【目的】

l.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。

2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。

3.預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備軟枕2個(gè)、床刷、筆、表，必要時(shí)備大單、中單、50%乙醇、滑石粉。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵患者病情、意識(shí)狀況及營養(yǎng)狀況

⑶患者皮膚受壓情況

⑷患者損傷部位、傷口及管路腈況

⑸心理狀況及合作程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士：洗手

⑵用物：檢查備齊用物，放置合理

⑶患者：理解并配合操作

⑷環(huán)境：整潔、安全

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵核對

⑶移開床旁桌、椅，放下床護(hù)欄

⑷松開被尾、移去枕頭

⑸三位操作者站于患者同側(cè)，將患者雙手交叉放于胸前，平移患者至操作者同側(cè)床面

⑹第一操作者固定患者頭部，泔縱軸向上略加牽引；第二操作者將雙手分別置于肩、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰、臀部，使頭、領(lǐng)、肩、腰、髖保持在同一水平線上，三人同時(shí)用力，翻身至側(cè)臥位

⑺將枕頭放回患者頭下，一軟枕置于患者背部支持身體，另一軟枕置于患者兩膝之間，使取膝自然彎曲

⑻核對

⑼協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，拉起床護(hù)欄

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者／家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察患者病情及皮膚受壓狀況并記錄

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑵患者臥位正確、舒適

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷

⑷患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者翻身的目的方法、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)。

【注意事項(xiàng)】

1.翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷利關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。

2.患者有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。

3.翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。

4.準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。

【相關(guān)知識(shí)】

特殊情況的患者更換臥位時(shí)的注意事項(xiàng)：

1．對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。

2.頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，應(yīng)使頭、預(yù)、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

3.顱腦手術(shù)者頭部不可劇烈翻動(dòng)，應(yīng)取健側(cè)臥或平臥位，在翻身時(shí)要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者死亡。

4.如有石膏固定者，為防止受壓，翻身后應(yīng)注意患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況。

5.手術(shù)固定后翻身時(shí)，應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換輔料并固定當(dāng)后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓。

十五、患者搬運(yùn)

（一）協(xié)助患者由床上移至平車

【目的】運(yùn)送不能下床的患者

【用物準(zhǔn)備】平車（各部件性能良好，車上有用床單和橡膠單包好的墊子和枕頭）、帶套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬運(yùn)骨折患者，應(yīng)有木板墊于平車上；如搬運(yùn)頸椎、腰椎骨折或病情較重的患者，應(yīng)備有帆布中單或布中單。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵患者病情、意識(shí)狀況及軀體活動(dòng)能力

⑶患者體重，有無約束及各種引流管

⑷心理狀況及合作程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士：洗手

⑵用物：檢查備齊用物，放置合理

⑶患者：理解并配合操作

⑷環(huán)境：整潔、安全

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵移開床旁桌椅

⑶平車推至床尾與床成鈍角，平車頭靠近床尾，固定平車

⑷松開被尾、移去枕頭

⑸蓋被對折鋪于平車上，上層折疊與平車遠(yuǎn)側(cè)邊

⑹移平車法

一人法（20分）：

①患者移至床邊，屈膝

②護(hù)士一臂自腋下伸至對側(cè)肩部外側(cè)，一臂伸

入大腿下

③患者雙手交叉于搬運(yùn)者頸后

④托起患者移步轉(zhuǎn)身，輕放于平車上

二人法（20分）：

①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊

②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央

三人法(20分):

①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊

②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央

四人法(20分):

①推平車與床平行并緊靠床邊

②在患者腰、臀下鋪中單

③一人站于床頭，托住患者頭、頸肩部:第二人站于床尾，托住雙腿:第三人和第四人分別站在床與平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力抬起患者，輕放于平車

(7)妥善安置各種管路

(8)將枕頭置于患者頭下，協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被

(9)核對

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察患者病情變化并記錄

評價(jià)

(1

⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(2

⑵患者臥位舒適，管道安放正確

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷

⑷患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者操作的目的、方法、配合要點(diǎn)。

2.告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

【注意事項(xiàng)】

1.搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確保患者安全、舒適。

2.盡量使患者靠近搬運(yùn)者，以達(dá)到節(jié)力。

3.將患者頭部置于平車的大輪端，以減輕顛簸與不適。

4.推車時(shí)車速適宜，護(hù)士站于患者頭側(cè)，以便觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部處于高處一端。

5.對骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。

6.在搬運(yùn)患者過程中保證輸液和各種導(dǎo)管引流的通暢。

【相關(guān)知識(shí)】

1.一人搬運(yùn)法：適用于上肢活動(dòng)自如、體重較輕的患者。

2.二人搬運(yùn)法：適用于不能活動(dòng)、體重較重的患者。

3.三人搬運(yùn)法：適用于不能活動(dòng)、體重超重的患者。

4.四人搬運(yùn)法：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者。

（二）協(xié)助患者移向床頭

【目的】幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、意識(shí)狀況、軀體肌力及活動(dòng)能力

(3)患者體重，有無約束及各種引流管

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手

(2)患者：理解并配合操作

(3)環(huán)境：整潔、安全

操作

(1)解釋

(2)將各種管道安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)

(3)放平床頭，枕頭橫立于床頭

(4)移向床頭法

一人法(24分):

①患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面

②護(hù)士一手托住患者肩部，另一手在臀部，囑患者雙臂用力，腳蹬床面，借力挺身上移

二人法(24分):

①患者仰臥屈膝，兩人分別站于床的兩側(cè)

②一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窩部，或兩位護(hù)士交叉托住患者頸肩部和臀部同時(shí)用力移向床頭

(5)妥善安置各種管道，保持通暢

(6)將枕頭置于患者頭下，抬高床頭

(7)協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察患者病情變化并記錄

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑵患者臥位舒適，管道安放正確

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者操作目的、方法，注意事項(xiàng)。

2.指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。

【注意事項(xiàng)】

1.注意遵循節(jié)力原則。

2.護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，避免對患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位。

十六、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

【目的】

1.促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.觀察患者皮膚情況，及時(shí)消除壓瘡誘發(fā)因素。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備50%酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風(fēng)、臉盆(內(nèi)盛溫水)。必要時(shí)備半透膜敷料、水膠體敷料。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，解釋

(2)了解患者病情、意識(shí)、營養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)及自理能力、合作程度

(3)患者皮膚的彈性、顏色、溫度、感覺及完整性

(4)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素:如長期臥床、消瘦或肥胖、水腫、強(qiáng)迫體位、昏迷或躁動(dòng)、癱瘓、高熱及大小便失禁等

(5)辨別壓瘡分期、部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)患者:了解此項(xiàng)護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境:整潔、安全、空氣清新、溫濕度適直，屏風(fēng)遮擋

壓

瘡的預(yù)

防

和

護(hù)

理

(1)攜用物至床旁，核對

(2)減少患者局部受壓

①活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)變換體位，一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)可增加翻身次數(shù)，建立翻身記錄卡

②長期臥床患者，可使用氣墊床或采用局部減壓措施

③骨突處皮膚可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)

④躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局

部保護(hù)

(3)皮膚保護(hù)

①溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗?jié)n

②大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，月工周可涂皮膚保護(hù)劑

(4)對感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷

(5)加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐

(6)壓瘡護(hù)理

02分〉

①淤血紅潤期（I期);防止局部繼續(xù)受壓:增加翻身次數(shù):避免摩擦、潮濕，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)

②炎癥浸潤期(II期);加強(qiáng)上述措施，如出現(xiàn)小水泡時(shí)，應(yīng)防止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡時(shí)在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，局部消毒后用無菌敷料包扎:根據(jù)情況還可選擇紫外線或紅外線治療

③淺度潰痛期(III期);采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，加強(qiáng)營養(yǎng)，可使用水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合④壞死潰病期(凹期);清除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長，選擇合適的敷料;根據(jù)局部和全身情況，采用綜合治療:必要時(shí)配合醫(yī)生行植皮修補(bǔ)術(shù)

(7)整理床單位，保持床鋪平整無渣屑

(8)協(xié)助患者取舒適臥位

(9)核對

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

患者病情及皮膚受壓情況

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。

【注意事項(xiàng)】

1.壓瘡I期患者禁止局部皮膚按摩，不宣使用橡膠類圈狀物。

2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

【相關(guān)知識(shí)】

1.壓瘡產(chǎn)生的原因:①局部長期受壓。②皮膚受潮濕或排泄物的剌激。③全身營養(yǎng)不良或水腫。④石膏繃帶及夾板使用不當(dāng)。

2.壓瘡易發(fā)生的部位:①仰臥位時(shí)好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部;②側(cè)臥位時(shí)好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外躁處:③俯臥位時(shí)好發(fā)于面頰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾;④坐臥位時(shí)好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等。

3.預(yù)防壓瘡要做到六勤:即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評分法:是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，量表中

各項(xiàng)得分均為1分～4分。分值越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評分運(yùn)12分屬于高危患者，應(yīng)積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防。

項(xiàng)目＼分值

l

活動(dòng):身體活動(dòng)程度

臥床不起

局限于床上

偶爾行走

經(jīng)常行走

活動(dòng)能力:改變和控制體位能力

完全不能

嚴(yán)重限制

輕度限制

不受限

摩擦力和剪切力

有

有潛在危險(xiǎn)

無明顯問題

無

感覺:對壓力相關(guān)的不適感受能力

完全喪失

嚴(yán)重喪失

輕度喪失

未受損害

潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度

持久潮濕

非常潮濕

偶爾潮濕

很少發(fā)生

營養(yǎng):通常攝食狀況

惡劣

不足

適當(dāng)

良好

十七、熱療法

（一）濕熱敷

【目的】消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、收斂。

【用物準(zhǔn)備】治療盤、濕敷墊、治療碗、鑷子、醫(yī)用墊單、水溫計(jì)、藥液(溫度50～600C;常用藥物；低濃度弱酸性，收斂性或殺菌性溶液，如0.1%依沙吖啶，中藥，生理鹽水等)、必要時(shí)備熱水袋。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，解釋

⑵了解患者病情、意識(shí)、認(rèn)知程度、配合程度及心理反應(yīng)

⑶皮膚感覺有無異常、創(chuàng)面的位置、性質(zhì)等

操作

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:備齊并檢查用物

⑶患者:了解濕熱敷的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

⑷環(huán)境:溫濕度適直，光線充足，關(guān)閉門窗

操作

⑴核對，解釋

⑵取合適體位

⑶患部下鋪醫(yī)用墊單，暴露患處皮膚

⑷測量藥液溫度在50～60OC，將濕敷墊浸入藥液中，雙手持鑷子將濕敷墊擰至不滴水，抖開濕敷墊敷在患處

⑸每3～5分鐘更換1次濕敷墊，也可用紅外線燈照射，延長更換熱敷時(shí)間，每次熱敷時(shí)間為15～20分鐘

⑹結(jié)束后，擦干熱敷部位，撤去用物

(7)取舒適位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察用藥后反應(yīng)井記錄

評價(jià)

⑴⑴遵循節(jié)力、安全的原則

(2⑵患者/家屬知曉注意事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

(3⑶患者正確配合操作

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者體位變化時(shí)應(yīng)注意勿使?jié)穹髩|離開患處，以免影響療效。

2.告知患者濕熱敷過程中如有不適，立即告知醫(yī)護(hù)人員并及時(shí)處理。

3.面部濕熱敷者，告知患者敷后15分鐘方可外出，以防感冒。

【注意事項(xiàng)】

1.溫度不宜過高，以免燙傷。

2.濕熱敷過程中隨時(shí)觀察患者情況，如有不適，立即停止操作。

3.對有傷口的部位濕熱敷時(shí)，應(yīng)掌握無菌技術(shù)，敷后按換藥法處理傷口。

4.注意保暖，天氣冷時(shí)濕敷面積大者要分批濕敷。

【相關(guān)知識(shí)】濕熱敷的禁忌癥

1.未明確診斷的急性腹痛。

2.面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。

3.各種臟器出血。

4.軟組織扭傷或損傷的初期(48小時(shí)內(nèi))。

5.心肝腎功能不全者、皮膚濕痊、急性炎癥、孕婦、金屬移植部位、麻痹感覺異常者慎用。

(二)熱水袋的使用

【目的】保暖、解痊、鎮(zhèn)痛、舒適。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備熱水袋及套、水溫計(jì)、毛巾，另備熱水。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手、核對、解釋

(2)了解患者年齡、病情、意識(shí)、體溫、治療情況、局部皮膚狀況、活動(dòng)能力及合作程度

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適、愿意合作

(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，溫濕度適宣、2

操

作

(1)攜用物至床旁，核對，解釋

(2)測量、調(diào)節(jié)水溫

(3)備熱水袋

①灌袋放平熱水袋、去塞，一手持袋口邊，一手灌水至1/2～1/3滿

②驅(qū)氣緩慢放平熱水袋，排出袋內(nèi)空氣并擰緊塞子

③檢查用毛巾擦干熱水袋，倒提、檢查

④加套將熱水袋裝入布套

(4)將熱水袋放置所需部位，袋口朝患者身體外側(cè)

(5)使用時(shí)間不超過30分鐘

(6)協(xié)助患者舒適臥位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

記錄

洗手，記錄使用部位、時(shí)間、效果及患者反應(yīng)

評估

(1)操作規(guī)范，遵循安全原則

(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

(3)使用熱水袋過程中無燙傷等不良事件發(fā)生

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者及家屬使用熱水袋的目的、作用、方法。

2.說明使用熱水袋的注意事項(xiàng)及應(yīng)達(dá)到的治療效果。

【注意事項(xiàng)】

1.經(jīng)常檢查熱水袋有無破損和漏水。

2.炎癥部位熱敷時(shí)，熱水袋灌水1/3滿，以免壓力過大，引起疼痛。

3.特殊患者使用熱水袋時(shí)，水袋布套需加厚使用，以防燙傷患者。

4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)檢查皮膚情況，做好床旁交班。

(三)烤燈的使用

【目的】消炎、解痊、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)冊、保護(hù)肉芽組織生長。

【用物準(zhǔn)備】紅外線燈或鵝頸燈。必要時(shí)備有色眼鏡、屏風(fēng)

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手、核對、解釋

(2)患者年齡、病情、意識(shí)、治療情況、局部皮膚狀況、活動(dòng)能力及合作程度

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解使用烤燈的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位

(4)環(huán)境:

酌情關(guān)閉門窗、溫濕度適宜、必要時(shí)屏風(fēng)遮擋

操

作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)暴露患處，患者體位舒適

(3)調(diào)節(jié)燈距一般為30～50cm、溫度以溫?zé)釣橐?用手試溫)

(4)照射20～30分鐘，注意保護(hù)患者

(5)使用時(shí)間不超過30分鐘

(6)協(xié)助患者舒適臥位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

記錄

洗手，記錄使用部位、時(shí)間、效果及患者反應(yīng)

評估

(1)操作規(guī)范，遵循安全原則

(2)與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意

(3)使用烤燈過程中無燙傷等不良事件發(fā)生

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者及家屬使用烤燈的目的、作用、方法。

2.說明使用烤燈的注意事項(xiàng)及治療效果。

【注意事項(xiàng)】

1.根據(jù)治療部位選擇不同功率燈泡:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鵝頸燈40～60w)。

2.胸前、面頸部照射時(shí)，注意保護(hù)患者眼睛，應(yīng)戴有色眼鏡或用紗布遮蓋眼睛。

3.意識(shí)不清、局部感覺障礙、血液循環(huán)障礙、瘢痕者，治療時(shí)應(yīng)加大燈距，防止?fàn)C傷。

4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)檢查局部皮膚情況，注意觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)過熱、心慌、頭昏等不

適時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

十八、生命體征監(jiān)測

【目的】協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理提供依據(jù)。

1.測量體溫:動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫變化，判斷體溫有無異常，分析熱型及伴隨癥狀。

2.測量脈搏:動(dòng)態(tài)監(jiān)測脈搏變化，判斷脈搏有無異常，間接了解心臟情況。

3.測量呼吸:動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸變化，判斷呼吸有無異常，了解患者呼吸功能情況。

4.測量血壓:動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓變化，判斷血壓有無異常，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備:容器2個(gè)(一個(gè)盛放己消毒的體溫計(jì)、另一個(gè)盛放測溫后的體溫計(jì))、含消毒液紗布、秒表、記錄單、筆、血壓計(jì)、聽診器、彎盤，必要時(shí)備棉花。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，查對、解釋

(2)評估患者年齡、病情、意識(shí)、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度

(3)向患者解釋測量生命體征的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)

(4)

30分鐘內(nèi)患者無進(jìn)食、活動(dòng)、坐浴、冷熱敷、情緒波動(dòng)等影響生命體征測量結(jié)果的因素

(5)評估測量部位，選擇適宜的測量方法

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:體位舒適，情緒穩(wěn)定:了解測量生命體征的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境:安靜、整潔、室溫適直、光線充足

操

作

核對、解釋以取得合作，協(xié)助患者取舒適臥位

測體溫

(1)將體溫計(jì)水銀柱甩至35°C以下，選擇測量的方法

①測腋溫擦干腋下汗液，將體溫計(jì)水銀端置腋窩處，屈臂過胸，夾緊體溫計(jì)，10分鐘后取出

②測口溫口表水銀端斜放于患者舌下，閉緊口唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計(jì)，3分鐘取出

③測虹溫協(xié)助患者暴露測溫部位，潤滑旺表水銀端，旋轉(zhuǎn)插入旺門3～4cm(嬰兒1.25cm幼兒

2.5cm)，3分鐘取出

(2)取出體溫計(jì)，用消毒紗布擦拭

(3)讀數(shù)，記錄

(4)消毒體溫計(jì)

測脈搏

(1)患者取臥位或坐位，手腕伸展，手臂放舒適位置

(2)護(hù)士以示指、中指、無名指的指端按壓在撓動(dòng)脈處，力度適中，以能清楚測得脈搏搏動(dòng)為宜

(3)計(jì)數(shù)正常脈搏測量30秒，乘以2;發(fā)現(xiàn)脈搏異常者測量1分鐘；脈膊短絢者，2名護(hù)士同時(shí)測量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈搏

測呼吸

(1)護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸

(2)正常呼吸測30秒，乘以2，呼吸不規(guī)則時(shí)測量1分鐘

(3)危重患者不易觀察時(shí)，可將少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘

測血壓

測量朧動(dòng)脈血壓

(1)協(xié)助患者取坐位或臥位，露出一側(cè)上肢，使股動(dòng)脈與心臟、血壓計(jì)航“0“刻度在同一水平

(2)協(xié)助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直

(3)打開血壓計(jì)，垂直放妥，打開水銀槽開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以容一指為宜

(4)聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高20～30mmHg，然后緩緩放氣，速度以水銀柱下降4

mmHg

/秒為宜

(5)用眼平視水銀柱所指刻度，當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng)音為收縮壓;繼續(xù)放氣，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)貢柱所指刻度為舒張壓。

(6)測量完畢，取下袖帶排盡空氣，血壓計(jì)傾斜45度使水銀流入槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)測量腦動(dòng)脈血壓

測量腘動(dòng)脈血壓

(1)患者可取俯臥、仰臥、側(cè)臥，卷褲

(2)袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～5cm，昕診器胸件置腘動(dòng)脈搏最明顯處

(3)其余操作同“測量臟動(dòng)脈血壓“法:記錄時(shí)注明為下肢血壓

整理患者衣服、床單位，協(xié)助患者取舒適臥位

指導(dǎo)

告知測量值，正確指導(dǎo)患者

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

將測量結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單中并及時(shí)準(zhǔn)確繪制體溫單

評估

(1)操作規(guī)范、熟練，結(jié)果準(zhǔn)確

(2)溝通及時(shí)、流暢，正確指導(dǎo)患者，患者情緒穩(wěn)定

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.測量體溫

(1)告知患者及家屬監(jiān)測體溫的重要性，學(xué)會(huì)正確測量體溫的方法。(2)介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。

(3)教會(huì)對體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過高、過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。

2.測量脈搏

(1)向患者及家屬解釋監(jiān)測脈搏的重要性及正確的測量方法，指導(dǎo)對其脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)察。

(2)教會(huì)自我護(hù)理技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力。

3.測量呼吸

(1)向患者及家屬解釋監(jiān)測呼吸的重要性，學(xué)會(huì)正確測量呼吸的方法。

(2)指導(dǎo)患者精神放松，并使患者具有識(shí)別異常呼吸的判斷能力。

(3)教會(huì)患者對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理。

4.測量血壓

(1)告知患者血壓的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。

(2)教會(huì)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測量血壓的方法。

(3)教會(huì)患者正確判斷降壓效果，及時(shí)調(diào)整用藥。

(4)指導(dǎo)患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。

【注意事項(xiàng)】

1.測量體溫

(1)測量體溫前，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35°C以下。

(2)嬰幼兒、意識(shí)不清、精神異常、口鼻疾患者禁忌口溫測量；腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)

受傷或極度消瘦者不宣測量腋溫;直腸或旺門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫量。

(3)嬰幼兒、危重、躁動(dòng)患者應(yīng)專人守護(hù)，防止意外。

(4)如患者不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延緩汞的吸收。若

病情允許，可食用粗纖維食物，以加速汞的排泄。

(5)避免影響體溫測量的各種因素，如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等應(yīng)推遲30分鐘測量。發(fā)現(xiàn)

體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。

2.測量脈搏

(1)勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的波動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。

(2)異常脈搏應(yīng)測量1分鐘:脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測心尖搏動(dòng)1分鐘。

(3)脈搏短組時(shí)，應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)分別測量心率和脈率。即一名護(hù)士測脈率，另一名護(hù)士測心率，由測心率者發(fā)出“起““停“口令，同時(shí)測量1分鐘。

3.測量呼吸

(1)呼吸受意識(shí)控制，測量前不必解釋，不使患者覺察，以免緊張，影響測量的準(zhǔn)確性。

(2)危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)1分鐘。

4.測量血壓

(1)定期檢測、校對血壓計(jì)。測量前，檢查血壓計(jì)各部件功能是否完好等。

(2)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重新測量，重測量時(shí)，待水銀柱下降至“0“點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時(shí)作雙側(cè)對照。

(4)注意測量裝置、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差。

【相關(guān)知識(shí)】

1.常見熱型

(1)稽留熱:體溫持續(xù)在39～40°C，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1°C。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。

(2)馳張熱:體溫在39°C以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1°C以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

(3)間歇熱:體溫驟然升高至39°C以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正常或正常以下。經(jīng)過一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。

(4)不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。

2.脈搏短組:在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率稱為脈搏短細(xì)簡稱組脈。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。

3.脈搏短組發(fā)生機(jī)制:由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)可發(fā)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。常見于心房纖顫的患者。組脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，結(jié)脈可以消失。

4.不同部位的血壓:右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側(cè)肢動(dòng)脈來自主動(dòng)脈弓的第一大分支無名動(dòng)脈，而左側(cè)股動(dòng)脈來自主動(dòng)脈的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，由于能量消耗，右側(cè)上肢血壓比左側(cè)上肢血壓高lO～20mmHg。下肢血壓高于上肢2O～40mmHg，其原因與股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈粗、血流量大有關(guān)。

5.股動(dòng)脈體位與血壓測量值關(guān)系:手臂位置(股動(dòng)脈)與心臟同一水平。肱動(dòng)脈高于心臟水平，測得血壓值偏低;

肱動(dòng)脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。

6.袖帶松緊與血壓測量值的關(guān)系:袖帶纏得太松，血壓測量值偏高，袖帶纏得太緊，血壓測量值偏低。

7.異常呼吸形態(tài):

(1)潮式呼吸:是-種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)過-段呼吸暫停后又重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

(2)間斷呼吸(畢奧呼吸):有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸。間隔-個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。常在臨終前發(fā)生。

(3)呼吸困難:是-個(gè)常見的癥狀及體征，患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)緒、鼻翼肩動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等。

十九、物理體溫

（一）冰袋、冰囊的使用

【目的】降溫、止血、鎮(zhèn)痛、消炎。

【用物準(zhǔn)備】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰塊、臉盆及玲水、術(shù)槌、帆布袋、勺。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(l)護(hù)士洗手，核對，解釋

(2)患者意識(shí)狀況、病情、年齡、體溫及治療情況

(3)患者局部皮膚狀況，如顏色、溫度、有無硬結(jié)、淤血等，有無感覺障礙及對冷過敏

(4)用冷適應(yīng)癥、有無禁忌癥

(5)患者的活動(dòng)能力及合作程度

準(zhǔn)備

(l)護(hù)士：洗手、戴口罩

(2)用物：檢查備齊用物，放置合理

(3)冰囊或冰袋：將打碎的冰塊放入盆中，用冷水沖去棱角裝入冰袋或冰囊內(nèi)約2/3滿，排凈空氣，夾緊袋口，擦干倒提檢查無漏水后套上布套

(4)患者：臥位舒適、配合操作

(5)環(huán)境：無對流風(fēng)直吹患者或關(guān)閉門窗

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高熱降溫時(shí)，冰袋置于前額、頭頂部或體表大血管處如頸部、腋下、腹股溝等

(4)用冷30分鐘后，撤掉冰袋

(5)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

(6)核對

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者／家屬

處置

(l)冰袋、冰囊使用結(jié)束，將水倒凈、清潔后倒拌晾干后吹氣，旋緊蓋子備用

(2)用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察用冷后患者反應(yīng)、效果并記錄

評價(jià)

(l)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(2)冰袋放置位置正確，降溫有效

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項(xiàng)。

2.告知患者住高熱期間保證攝入足夠的水分。

3.指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。

4.告知患者在軟組織扭傷、挫傷48小時(shí)內(nèi)禁忌使用熱療。

【注意事項(xiàng)】

l.隨時(shí)觀察患者病情變化及體溫變化情況。

2.隨時(shí)檢查冰袋、冰囊、化學(xué)制冷袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.觀察患者皮膚狀況，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立期停止使用，防止凍傷發(fā)生。

4.物理降溫時(shí)，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。

5.高熱患者降溫時(shí)，用冷30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄，當(dāng)體溫降至39℃以下可停止用冷。需長時(shí)間用冷者應(yīng)休息1小時(shí)后再重復(fù)使用，以防發(fā)生不良反應(yīng)。

【相關(guān)知識(shí)】

1.冷療法的作用：①減輕局部組織充血；②控制炎癥擴(kuò)散；③減輕疼痛，④降低體溫。

2.影響冷療效果的因素：①應(yīng)用漫冷比干冷效果好；②部位；③時(shí)間；④面積；⑤環(huán)境溫度；⑥個(gè)體差異。

3.冷療的禁忌癥：①組織破潰及慢性炎癥：②局部血液循環(huán)不良；③對冷過敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、陰囊區(qū)，心前區(qū)，腹部，足底。

（二）酒精擦浴

【日的】為高熱患者降溫。

【用物準(zhǔn)備】治療碗（內(nèi)盛25%～35%酒精100～200ml，溫度30℃）、小毛巾2條、大毛巾、冰袋（內(nèi)裝冰塊，裝入布套中）、熱水袋（內(nèi)裝60-70℃熱水，裝入布套中），另備清潔衣褲、屏風(fēng)、便器。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(l)護(hù)士洗手，核對，解釋

(2)患者意識(shí)情況、病情、年齡、體溫及治療情況

(3)患者皮膚狀況，有無酒精過敏史

(4)活動(dòng)能力及合作程度

準(zhǔn)備

(l)護(hù)士：洗手、戴口罩

(2)用物：檢查備齊用物，放置合理

(3)患者：臥位舒適、配合操作，按需使用便器

(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋

操作

(l)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋

(3)協(xié)助取舒適體位，拉好圍簾或屏風(fēng)遮擋，松開床尾，拉起對側(cè)床旁護(hù)欄

(4)冰袋置頭部，熱水袋放于足底

(5)拍拭上肢

①脫近側(cè)衣袖，墊大毛巾，松開腰帶。毛巾擰半干纏手上，以離心方向擦拭

②順序：頸部側(cè)面→上臂外側(cè)→前臂外側(cè)→手背→側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→肘窩→前臂內(nèi)側(cè)→掌心

③拍拭3分鐘

④同法拍拭對側(cè)

(6)拍拭背部

①病人側(cè)臥，墊大毛巾

②拍拭頸下→背→臀部

③拭干，更換上衣

(7)拍拭下肢

①脫近側(cè)褲子，墊大毛巾

②順序：髂前上棘→大腿外側(cè)→足背腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝腰→大腿后側(cè)→腘窩→足跟

③擦拭3分鐘

④拭干皮膚，蓋好蓋被

(8)同法擦拭對側(cè)

(9)更換褲子，去掉熱水袋

(10)協(xié)助患者取舒適的臥位，整理床單位

(ll)再次核對

(12)拉開窗簾，撤去屏風(fēng)，開窗通風(fēng)

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者／家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察擦浴后患者的反應(yīng)及效果，半小時(shí)后測量體溫記錄

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(2)患者感覺舒適，擦浴后體溫下降

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

l.告知患者酒精擦浴降溫的目的及有關(guān)配合事項(xiàng)。

2.告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。

3.指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。

【注意事項(xiàng)】

1.隨時(shí)觀察患者病情變化及體溫變化情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸脈搏異常等情況，停

止擦浴。

2.擦浴全過程不超過20分鐘，避免患者著涼。注意患者的耐受性，擦浴后，應(yīng)注意觀察患者的皮膚表面有無發(fā)紅、蒼白、出血點(diǎn)、感覺異常等。

3.物理降溫時(shí)，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。

4.拍拭時(shí)以拍拭方式進(jìn)行，以離心方向拍拭，在血管豐富處延長拍拭時(shí)間，避免摩擦方式。

5.正確使用冰袋和熱水袋，頭部置冰袋，以助降溫并防止頭部充血而致頭痛：足部放熱水袋以促進(jìn)足底血管擴(kuò)張而減輕頭部充血，并使病人感到舒適。

6.拍拭完畢30分鐘后，測體溫并記錄。當(dāng)體溫下降到39℃以下，取下頭部冰袋。

【相關(guān)知識(shí)】

l.乙醇擦浴的原理乙醇是一種揮發(fā)性液體，擦浴時(shí)在皮膚上迅速蒸發(fā)，吸收和帶走機(jī)體人量的熱，而且乙醇又具有刺激皮膚血管擴(kuò)張的作用，因而散熱能力較強(qiáng)。

2.乙醇擦浴時(shí)，乙醇用量為200～300mL，濃度為25%～35%，溫度為30℃。溫水擦浴的溫度為32～34℃。

二十、協(xié)助患者進(jìn)食／水

【目的】協(xié)助不能自理或部分自理患者進(jìn)食／水，保證進(jìn)食／水安全。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備餐巾、溫度合適的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手，核對、解釋

(2)了解患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度

(3)了解患者飲食種類、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況

（4)有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手

(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者情緒穩(wěn)定、體位舒適、口腔清潔

(4)環(huán)境：整潔安靜、空氣清新、氣氛輕松愉快

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)協(xié)助患者洗手、漱口

(3)圍餐巾或毛巾于頜下胸前，以保持衣服及被褥清潔

(4)分發(fā)食物，根據(jù)飲食單及時(shí)分發(fā)食物

(5)進(jìn)食

①對視力障礙、行動(dòng)不便者，將食物、餐具等置于易取放的位置

②根據(jù)情況協(xié)助患者進(jìn)食或喂食

(6)巡視、觀察患者進(jìn)食情況

(7)觀察患者對治療飲食、試驗(yàn)飲食的反應(yīng)

(8)進(jìn)食完畢，及時(shí)撤去餐具、餐巾、清理食物殘?jiān)?/p>

(9)協(xié)助患者漱口、洗手

(10)整理床單位，正確安置患者

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物正確分類處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄進(jìn)食的種類、量及患者的反應(yīng)

評價(jià)

(1)遵循安全、節(jié)力原則

(2)與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護(hù)理服務(wù)滿意

(3)患者進(jìn)食／水過程順利

【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬，訪客送入的食物，須符合治療護(hù)理原則方可食用。

【注意事項(xiàng)】

l.特殊飲食的患者，進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對。

2.喂食時(shí)，注意喂食量、速度、溫度，對暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者做好交接班。

3.需記錄出入量患者，準(zhǔn)確記錄進(jìn)食，水時(shí)間、種類、量等。

4.有餐前、餐中用藥應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)服用。

5.患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等情況，應(yīng)暫停進(jìn)食，頭偏同一側(cè)，防止嘔吐物吸入。

二十一、鼻飼法

【目的】

l.對不能自行經(jīng)口進(jìn)食的患者，以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要。

2.為胃腸道、上腹部手術(shù)等患者實(shí)施胃腸減壓。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)置：胃管、治療碗2個(gè)（分別盛鼻飼液和溫開水）、鑷子、壓舌板、紗布、50mL注射器、治療巾、波體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、水溫計(jì)、清潔手套。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(l)護(hù)士洗手，核對、解釋

(2)了解患者的病情、意識(shí)、治療情況、心理反應(yīng)及合作程度，有無禁忌癥，既往有無插管經(jīng)歷

(3)患者鼻腔有無炎癥、息肉、有無鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無活動(dòng)性義齒等

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士：洗手，戴口罩

(2)用物：備齊并撿查用物，放置合理（鼻飼液200ml溫度38～40℃）

(3)患者：了解目的、操作過程及注意事項(xiàng)，愿意配合(4)環(huán)境：環(huán)境整潔、安靜、無異味

插

胃

管

(1)攜用物至患者床旁，核對

(2)臥位：（有義齒者取下義齒：能配合者取坐位或半坐化，臥床患者取右側(cè)臥位；昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰）

(3)將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于隨手可取處

(4)清潔鼻腔

(5)測量胃管插入長度并標(biāo)記，成人45～55cm，兒童約為l4～18cm

⑹潤滑胃管前端

(7)操作者一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前端沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入

(8)插入胃管10～15cm（咽喉部）時(shí)，囑清醒患者做吞咽動(dòng)作，順勢將胃管向前推進(jìn)至預(yù)定長度。昏迷者插至咽喉部時(shí)，護(hù)上手托起患者頭部使下頜靠近胸骨柄，另一手緩緩插入胃管至預(yù)定長度

(9)插管過程中隨時(shí)檢查胃管是否盤在口腔內(nèi)

確認(rèn)

確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的方法

(1)胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液

(2)置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管同胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲

(3)將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出

固定

用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應(yīng)位置注明置管日期、時(shí)間

管飼

(1)注入食物或藥物前核對，向患者解釋，了解上一次鼻飼時(shí)間、量

(2)用注射器連接胃管末端，回抽見胃液后，再注入少量溫開水

(3)緩慢注入鼻飼液或藥液，注入過程中觀察患者反應(yīng)

(4)管飼完畢，再注入少量溫開水

(5)再次核對，將胃管末端蓋好蓋或反折、用紗布包裹，別針妥善固定

(6)協(xié)助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位，囑患者維持原臥位20-30分鐘

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

(1)插胃管的時(shí)間、插入長度

(2)鼻飼的時(shí)間、量、種類、患者反應(yīng)等

拔管

(1)洗手，攜用物至床旁，核對、解釋拔管原因和配合方法

(2)置彎盤于患者頜下，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布

(3)用紗布包裹近鼻孔處胃管，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出

(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線

(5)清潔患者口鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，取舒適臥位

(6)整理床單位，清理用物

(7)洗手，記錄拔管時(shí)間及患者反應(yīng)

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則

(2)操作規(guī)范熟練、動(dòng)作輕巧，體現(xiàn)人文關(guān)懷，無粘膜損傷及其他并發(fā)癥

(3)溝通及時(shí)流暢，患者滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者講解管飼飲食的目的、操作過程，減輕患者焦慮。

2.向患者講解鼻飼液的溫度、時(shí)間、量，胃管的沖洗、患者臥位等。

3.向患者介紹更換胃管的知識(shí)。告知患者在帶管過程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。

4.告知患者若鼻飼過程中有不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷食管粘膜，尤其是通過食管3個(gè)狹窄部位時(shí)。

2.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將其頭向后仰，當(dāng)胃管插入l0～15cm時(shí)，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。

3.插管過程中如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管。囑患者休息片刻后再重新插管。

4.每次鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，喂食前后用少量溫開水沖洗管道，防止鼻飼液凝結(jié)。并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

5.鼻飼液溫度38～40℃，避免過冷過熱：新鮮果汁與奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊：藥片應(yīng)研碎溶解后注入。

6.對長期鼻飼的患者每天口腔護(hù)理2次，并定期更換胃管。

7.食道靜脈曲張、食道梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。

【相關(guān)知識(shí)】

1.胃管插入長度：成人45～55cm（前額發(fā)際至胸骨劍突處或耳垂

經(jīng)鼻尖到胸骨劍突處的距離），兒童約為l4～18cm。

2.食道的三個(gè)狹窄：環(huán)狀軟骨水平處，平氣管分叉處，食管通過膈肌處。

3.醫(yī)院飲食的種類：基本飲食、治療飲食、試驗(yàn)飲食；

4.基本飲食包括：普通飲食、軟質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食和流質(zhì)飲食。

5.治療飲食：是指在基本飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)節(jié)熱能和營養(yǎng)素，以達(dá)到治療或輔助治療的目的，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。

二十二、導(dǎo)尿術(shù)

【目的】

1.為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。

2.協(xié)助臨床診斷，檢查、治療。如采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)；為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。

3.用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。

4.某些泌尿系統(tǒng)疾病術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，減輕手術(shù)切口張力，促進(jìn)傷口愈合。

5.為尿失禁或會(huì)陰部有傷口的患者引流尿液，保持會(huì)陰部的清潔干燥。

6.搶救休克或者危重患者，準(zhǔn)確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備無菌導(dǎo)尿包（雙腔氣囊導(dǎo)尿管1條、治療碗2個(gè)、彎盤l個(gè)、鑷子2把、0.5%碘伏棉球10余個(gè)、洞巾l張、無菌石蠟油棉球、無菌手套l雙、無菌紗布2塊、無菌標(biāo)本瓶1個(gè)、l0～20ml注射器1個(gè)、無菌生理鹽水l0～40ml、無菌集尿袋1個(gè)）。外陰初消毒用物：治療碗1個(gè)（內(nèi)盛消毒液棉球10余個(gè)、血管鉗或鑷子1把）、彎盤1個(gè)、手套l雙。另備墊巾、屏風(fēng)、便盆。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，查對、解釋

(2)了解患者年齡、性別、病情、意識(shí)、生命體征、臨床診斷、合作程度、自理能力、心理狀態(tài)

(3)患者膀脫充盈度、會(huì)陰部皮膚霜膜情況，了解男性患者有無前列腺疾病

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:患者及家屬了解導(dǎo)尿的目的、過程、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)，根據(jù)自理能力清潔外陰

(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋、室溫適宜，光線充足

初

步

消

毒

(1)攜用物至床旁，核對，解釋取得患者配合(2)協(xié)助患者脫對側(cè)褲腿，蓋近側(cè)腿部，并蓋上浴巾:對側(cè)腿用蓋被遮蓋

(3)協(xié)助患者取屈膝仰臥位，雙腿略外展，暴露外陰

(4)將墊巾墊于患者臀下，彎盤置近外陰處，治療碗放于患者兩腿之間

(5)初步消毒

女性患者:操作者戴上手套，一手持血管鉗夾取消毒棉球初步消毒陰阜、大陰唇，另一手分開大陰唇，依次消毒小陰唇、尿道口至肛門

男性患者:操作者戴上手套，一手持血管鉗夾取消毒棉球進(jìn)行初步消毒，依次為陰阜、陰莖、陰囊。另一只手用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝

(6)消毒完畢，脫手套置彎盤內(nèi)，將彎盤移至床尾，撤去用物

導(dǎo)尿

(1)在患者兩腿之間打開導(dǎo)尿包包布

(2)戴無菌手套，鋪洞巾，合理擺放用物(導(dǎo)尿管末端與集尿袋連接)

(3)檢查導(dǎo)尿管氣囊有無滲漏

(4)潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm(男患者至氣囊后20～22cm)

(5)消毒外陰，插入導(dǎo)尿管

女性患者:操作者一手分開并固定小陰唇，一手持鑷子夾取消毒棉球，分別消毒尿道口、小陰唇、尿道口:囑患者張口呼吸，用另一懾子夾持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口，輕輕插入尿管4～6cm，見尿液流出再插入7～10cm，松開固定小陰唇的手固定尿管，使尿液引入集尿袋男性患者:操作者一手用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口。另一手持鑷子夾取消毒棉球再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。一手用紗布包裹陰莖并提起使之與腹壁成60°角，囑患者張口呼吸，用另一鑷子夾持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口，輕輕插入尿管20～22cm，見尿液流出再插入7～10cm，固定尿管，使尿液引入集尿袋

(6)按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水10～15

ml，輕拉尿管有阻力感，即證實(shí)尿管固定于膀脫內(nèi)。

(7)需尿培養(yǎng)時(shí)，取中段尿5ml于試管內(nèi)，蓋好瓶蓋

(8)移開洞巾，擦凈外陰，脫手套，撤去用物

(9)固定引流管及集尿袋，注明置管日期及氣囊注水量

(0)整理床單位，協(xié)助患者穿好褲子，取舒適臥位

固定

用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應(yīng)位置注明置管日期、時(shí)間

管飼

(1)注入食物或藥物前核對，向患者解釋，了解上一次鼻飼時(shí)間、量

(2)用注射器連接胃管末端，回抽見胃液后，再注入少量溫開水

(3)緩慢注入鼻飼液或藥液，注入過程中觀察患者反應(yīng)

(4)管飼完畢，再注入少量溫開水

(5)再次核對，將胃管末端蓋好蓋或反折、用紗布包裹，別針妥善固定

(6)協(xié)助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位，囑患者維持原臥位20～30分鐘

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

(1)插胃管的時(shí)間、插入長度

(2)鼻飼的時(shí)間、量、種類、患者反應(yīng)等

拔管

(1)洗手，攜用物至床旁，核對、解釋拔管原因和配合方法

(2)置彎盤于患者頜下，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布

(3)用紗布包裹近鼻孔處胃管，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出

(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線

(5)清潔患者口鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，取舒適臥位

(6)整理床單位，清理用物

(7)洗手，記錄拔管時(shí)間及患者反應(yīng)

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則

(2)操作規(guī)范熟練、動(dòng)作輕巧，體現(xiàn)人文關(guān)懷，無粘膜損傷及其他并發(fā)癥

(3)溝通及時(shí)流暢，患者滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者及家屬講解導(dǎo)尿的目的及配合方法。

2.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足的水分?jǐn)z入，預(yù)防發(fā)生尿路感染和結(jié)石。

3.告知患者防止尿管打折、扭曲、受壓、牽拉、堵塞的注意事項(xiàng)，保持引流通暢。

4.告知患者離床活動(dòng)時(shí)保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

5.指導(dǎo)長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱反射功能訓(xùn)練，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作原則。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者一次放尿不宜超過lOOOml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔。為男性患者插尿管時(shí)，如遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，可囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，必要時(shí)請專科醫(yī)師插管。

4.為女患者插尿管時(shí)，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)另換無菌導(dǎo)尿管重新插管。

5.雙腔氣囊導(dǎo)尿管固定時(shí)要注意膨脹的氣囊不能卡在尿道內(nèi)口，以免造成粘膜損傷。

6.留置導(dǎo)尿如采用普通導(dǎo)尿管，男性患者采用膠布固定時(shí)，不得作環(huán)形固定，以免影響陰莖血液循環(huán)，導(dǎo)致陰莖充血、水腫甚至壞死。

【相關(guān)知識(shí)】

1.女性尿道長4～5cm，較男性尿道短、直、粗，易發(fā)生尿道逆行感染。

2.男性尿道長約18～20cm，有三個(gè)狹窄，即尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口；兩個(gè)彎曲，即恥骨前彎和恥骨下彎。恥骨下彎固定無變化，而恥骨前彎則隨陰莖位置不同而變化，如陰莖向上提起，恥骨前彎即消失。

3.尿量鑒別:正常成人24h尿量為1OOO～2000mL，多尿是指24h尿量超過2500mL。少尿是指24h尿量少于400mL。無尿是指24h尿量少于lOOmL。

二十三、膀胱沖洗

【目的】

1.使尿液引流通暢。

2.治療某些膀胱疾病。

3.清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防感染。

4.前列腺及膀胱手術(shù)后預(yù)防血塊形成。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)放膀胱沖洗液(遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗溶液，溫度:

38～40°C)、輸液器、0.5%腆伏或安爾腆、棉簽、無菌治療巾、一次性止血鉗、Y型接頭、一次性尿袋、彎盤、膠布、筆必要時(shí)備屏風(fēng)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

l

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、意識(shí)狀況及生命體征

(3)患者尿液的性狀及尿管通暢情況

(4)患者心理狀態(tài)、自理能力及合作程度

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)藥物:遵醫(yī)囑備好沖洗藥物

(4)患者:理解并配合操作

(5)環(huán)境:整潔、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)協(xié)助患者取舒適臥位，露出導(dǎo)尿管，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋

(4)打開引流管夾，排空膀脫

(5)按密閉式輸液方法連接輸液管與沖洗液

(6)將膀脫沖洗液掛于輸液架上，排氣

(7)核對，戴手套

(8)鋪治療巾，斷開導(dǎo)尿管與尿袋引流管接頭，消毒接頭處

(9)導(dǎo)尿管和引流管分別與Y型管連接，y型管主管連接沖洗導(dǎo)管

(10)關(guān)閉尿袋引流管，開放沖洗管，使沖洗液緩緩流入膀脫，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)流速

(ll)當(dāng)患者有尿意或流入200～300ml時(shí)，夾閉沖洗管

(12)打開尿袋引流管，引流沖洗液

(13)根據(jù)醫(yī)囑及需要反復(fù)沖洗

(14)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口和尿袋引流接頭，連接引流袋后妥善固定

(15)撤去治療巾，協(xié)助清潔外陰部

(16)核對

（17)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察患者反應(yīng)及引流液性狀并記錄

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(2)符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者及家屬解釋膀脫沖洗的目的及護(hù)理方法，并鼓勵(lì)其主動(dòng)配合。

2.向患者說明攝取足夠水分的重要性，每天飲水量應(yīng)維持在2000ml左右，預(yù)防感染的發(fā)生。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染

2.沖洗時(shí)若患者感覺不適，應(yīng)減緩沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或引流液中有鮮血時(shí)，應(yīng)停止沖洗，通知醫(yī)生處理。

3.沖洗時(shí)，沖洗液瓶內(nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般為80～100滴/分鐘;如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留15～30分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長保留時(shí)間。

4.沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。

【相關(guān)知識(shí)】

1.膀胱沖洗原理:利用三通的導(dǎo)尿管，將溶液灌入到膀脫內(nèi)，再借用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。

2.常用的沖洗溶液:①生理鹽水:②0.02%呋喃西林溶液:③3%硼酸溶液及0.1%新霉素溶液:

④氯己定液。

3.沖洗液的溫度為38～40°C

(若為前列腺肥大摘除術(shù)后患者，用冰生理鹽水灌洗)。

二十四、胃腸減壓

【目的】

1.減輕胃腸道內(nèi)壓力，解除或緩解腸梗阻所致的腹脹，改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以預(yù)防術(shù)中嘔吐、窒息，減少胃腸脹氣，利于手術(shù)操作。

3.減輕吻合口或傷口的張力，促進(jìn)傷口愈合。

4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，觀察有無消化道出血的發(fā)生。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)置:胃管、治療碗2個(gè)(分別盛紗布、鑷子和溫開水、吸水管)、壓舌板、50mL注射器、治療巾、液體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、清潔手套、胃腸減壓器。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

l

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對、解釋

(2)了解患者的病情、意識(shí)、治療情況、心理反應(yīng)及合作程度，有無禁忌癥，既往有無插管經(jīng)歷

(3)患者鼻腔有無炎癥、息肉、有無鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無活動(dòng)性義齒等

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解目的、操作過程及注意事項(xiàng)，愿意配合(4)環(huán)境:環(huán)境整潔、安靜、安全、無異味

插

胃

管

(1)攜用物至患者床旁，核對

(2)有義齒者取下義齒。能配合者取坐位或半坐位:臥床患者取右側(cè)臥位；昏迷患者取去枕平臥位頭后仰

(3)將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于隨手可取處

(4)清潔鼻腔

(5)測量胃管插入長度并標(biāo)記，成人45～55cm.兒童約為14～18cm

(6)潤滑胃管前端

(7)操作者一手持紗布托住胃管，另一手持懾子夾住胃管前端沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入

(8)插入胃管1O～15cm(咽喉部)時(shí)，囑清醒患者做吞咽動(dòng)作.順勢將胃管向前推進(jìn)至預(yù)定長度。昏迷者插至咽喉部時(shí)，護(hù)士一手托起患者頭部使下領(lǐng)靠近胸骨柄，另一手緩緩插入胃管至預(yù)定長度

(9)插管過程中隨時(shí)檢查胃管是否盤在口腔內(nèi)

檢查

胃管

確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的方法

(1)胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液

(2)置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲

(3)將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出

固定

用膠布固定胃管于鼻翼及頰部，在胃管相應(yīng)位置注明置管日期、時(shí)間

連接

胃腸

減壓

器

(1)根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，并與胃管末端連接，妥善固定

(2)保持引流通暢，定時(shí)回抽胃液或向胃管內(nèi)注入1O～2Oml生理鹽水沖管

(3)胃腸減壓期間，每日給予患者口腔護(hù)理2次

(4)定時(shí)更換引流裝置

⑸核對，協(xié)助患者清潔鼻孔、口腔、整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

(1)插胃管的時(shí)間、插入長度。

(2)觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量

拔管

(1)洗手，攜用物至床旁，核對、解釋拔管原因和配合方法

(2)先將吸引裝置與胃管分離，置彎盤于患者頒下，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布

(3)用紗布包裹近鼻孔處胃管，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出

(4)將胃管放入彎盤，移出患者視線

(5)清潔患者口鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，取舒適臥位

(6)整理床單位，清理用物

(7)洗手，記錄拔管時(shí)間及拔管后患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等反應(yīng)

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則

(2)操作規(guī)范熟練、動(dòng)作輕巧，體現(xiàn)人文關(guān)懷，無粘膜損傷及其他并發(fā)癥

(3)溝通及時(shí)流暢，患者滿意:固定穩(wěn)妥，胃腸減壓有效

【指導(dǎo)患者】

1.告知患者及家屬胃腸減壓的目的、方法、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

2.告知患者及家屬留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。

3.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。

【注意事項(xiàng)】

1.插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷食管粘膜，尤其是通過食管3個(gè)狹窄部位時(shí)。

2.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將其頭向后仰，當(dāng)胃管插入1O～15cm時(shí)，托起患者頭部，使下領(lǐng)靠近胸骨柄，以利插管。

3.插管過程中如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管。囑患者休息片刻后再重新插管。

4.保持引流通暢。食管和胃部手術(shù)后，沖洗胃管有阻力時(shí)不可強(qiáng)行沖洗，應(yīng)通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

5.長期胃腸減壓者，每日口腔護(hù)理2次；定期更換胃管，拔出后從另一側(cè)鼻孔插入。

6.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流量。

7.注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

【相關(guān)知識(shí)】拔管指征:患者已排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，無明顯腹脹。

二十五、灌腸術(shù)

（一）大量不保留灌腸

【目的】

1.解除便秘、腸脹氣。

2.清潔腸道。為腸道手術(shù)、檢查或分娩做準(zhǔn)備。

3.稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒。

4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備灌腸筒一套內(nèi)盛灌腸液(0.1～0.2%的肥皂水或生理鹽水500～1OOOml，39～41℃，降溫時(shí)用28～32℃，中暑用4℃)、肛管(20～22號(hào))、血管鉗、石蠟油、棉簽、衛(wèi)生紙、手套，一次性墊巾、彎盤、水溫計(jì):另備輸液架、便器、屏風(fēng)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，查對、解釋

(2)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、臨床診斷、心理狀況、理解及配合能力，有無禁忌癥

(3)患者排便情況，肛周皮膚及粘膜情況

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理:根據(jù)醫(yī)囑備灌腸溶液

(3)患者:了解灌腸目的、方法和注意事項(xiàng)，配合操作;排尿

(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋患者，室溫適宜、光源充足

插管

(1)攜用物至床旁，核對、解釋

(2)協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，褪褲至膝部，臀部移至床沿

(3)臀下鋪一次性墊單，彎盤置臀旁，暴露臀部，注意保暖

(4)將灌腸筒掛于輸液架上，筒內(nèi)液面距肛門高度40～60cm

(5)戴手套，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)空氣，夾管

(6)操作者一手分開臀裂，暴露肛門，囑患者深呼吸，另一手將肛管輕輕插入直腸7～10cm，固定肛管

灌液

(1)開放管夾，使液體緩緩流入

(2)密切觀察筒內(nèi)液面下降速度和患者的反應(yīng)

(3)溶液流入受阻可移動(dòng)或擠壓虹管:如患者感到腹脹或有便意，可囑患者張口深呼吸，并適當(dāng)降低灌腸筒高度或暫停片刻

(4)待灌腸液將流盡時(shí)夾管

(5)灌腸完畢，將旺管反折捏緊，用手紙包裹肛管，輕輕拔出置于彎盤內(nèi)，擦凈肛門，脫去手套

(6)協(xié)助患者取舒適臥位，囑其盡量保留5～10分鐘后排便，不能下床的患者給予便器，手紙、呼叫器放于易取處

(7)排便后擦凈肛門，協(xié)助患者穿褲，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

(1)開門窗通風(fēng)，撤去屏風(fēng)，處理糞便，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

灌腸液的種類、量，患者的反應(yīng)，在體溫單相應(yīng)欄目記錄灌腸結(jié)果

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、準(zhǔn)確熟練，無并發(fā)癥

(2)溝通流暢，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意

(3)灌腸有效

【指導(dǎo)患者】

1.向患者及家屬講解維持正常排便習(xí)慣的重要性，指導(dǎo)患者保持健康的生活習(xí)慣。

2.告知患者灌腸的目的，指導(dǎo)其掌握配合方法。

3.告知患者在操作過程中如有不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等患者禁忌灌腸。

2.傷寒患者灌腸液量不得超過500毫升，壓力要低(液面不得超過肛門30厘米)。

3.肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸:充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用0.9%氧化鈉溶液灌腸。

4.準(zhǔn)確掌握灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。

5.灌腸過程中隨時(shí)觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、心慌氣促、劇烈腹痛，應(yīng)立即停止灌腸，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施。

【相關(guān)知識(shí)】

灌腸液的量、溫度及灌腸后記錄方式:

(1)成人用量500-1000ml/次:小兒用量200～500ml/次。

(2)一般溫度為39～41℃;降溫時(shí)28～32℃;中暑時(shí)為4℃。

(3)灌腸后排便一次記錄為l/E。

（二）小量不保留灌腸

【目的】適用于腹部或盆腔手術(shù)后的患者、危重患者、年老體弱患者、小兒及孕婦等。

1.軟化糞便，解除便秘。

2.排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。

【用物準(zhǔn)各】治療盤內(nèi)備小容量灌腸筒一套內(nèi)盛38°C灌腸液200ml(遵醫(yī)囑)、肛管(20～22號(hào))、血管鉗、石蠟油、棉簽、衛(wèi)生紙、手套，一次性墊巾、彎盤、水溫計(jì):另備輸液架、便器、屏風(fēng)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，查對、解釋

(2)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、臨床診斷、心理狀況、理解及配合能力，有無禁忌癥

(3)患者排便情況，旺周皮膚及黠膜情況

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理:根據(jù)醫(yī)囑備灌腸溶液

(3)患者:了解灌腸目的、方法和注意事項(xiàng)，配合操作；協(xié)助排尿

(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋患者，室溫適宜、光源充足

插管

(1)攜用物至床旁，核對、解釋

(2)協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，褪褲至膝部，臀部移至床沿

(3)臀下鋪一次性墊單，彎盤置臀旁，暴露臀部，注意保暖(不能自我控制排便者取仰臥位，臀下放便器)

(4)將灌腸筒掛于輸液架上，筒內(nèi)液面距肛門高度<30cm

⑸戴手套，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)空氣，夾管

(6)操作者一手分開臀裂，暴露肛門，囑患者深呼吸，另一手將肛管輕輕插入直腸7～10cm，固定肛管

灌液

(1)松開管夾，使液體緩緩流入

(2)密切觀察筒內(nèi)液面下降的速度和患者的反應(yīng)

(3)溶液流入受阻可移動(dòng)或擠壓旺管:有便意時(shí)囑患者深呼吸，并適當(dāng)降低灌腸筒，減慢流速

(4)待灌腸液將流盡時(shí)夾管

(5)灌腸完畢，將旺管反折捏緊，用衛(wèi)生紙包裹肛管，輕輕拔出置于彎盤內(nèi)，擦凈肛門，脫去手套

(6)協(xié)助患者取舒適臥位，囑其盡量保留10—20分鐘后排便:不能下床的患者給予便器，手紙、呼叫器放于易取處

(7)排便后擦凈肛門，協(xié)助患者穿褲，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

(1)開門窗通風(fēng)，撤去屏風(fēng)，處理糞便，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

灌腸液的種類、量，患者的反應(yīng)，在體溫單相應(yīng)欄目記錄灌腸結(jié)果

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、準(zhǔn)確熟練，無并發(fā)癥

(2)溝通流暢，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意

(3)灌腸有效

【指導(dǎo)患者】

1.向患者及家屬講解維持正常排便習(xí)慣的重要性，指導(dǎo)患者保持健康的生活習(xí)慣。

2.告知患者灌腸的目的，指導(dǎo)其掌握配合方法。

3.告知患者在操作過程中如有不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.灌腸時(shí)插管深度為7～10cm，壓力宜低，灌腸液注入速度不得過快。

2.灌腸過程中隨時(shí)觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、心慌氣促等不適癥狀，應(yīng)立即停止灌腸，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施

3.正確配制灌腸液，掌握好灌腸液的溫度、量、濃度、流速和壓力。

【相關(guān)知識(shí)】

小量不保留灌腸常用灌腸液：

1.“1、2、3”灌腸液:

50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90m1。

2.甘油或液體石蠟50ml加等量溫開水。

3.各種植物油120～180ml。

（三）保留灌腸

【目的】將藥物灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸粘膜吸收達(dá)到治療疾病的目的。常用于鎮(zhèn)靜、催眠及治療腸道感染。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備50ml注射器，量杯內(nèi)盛38℃灌腸液(遵醫(yī)囑)。肛管(20號(hào)以下)、溫開水5～10ml、血管鉗、石蠟油、棉簽、衛(wèi)生紙、手套，一次性墊巾、彎盤、水溫計(jì);另備輸液架、便器、屏風(fēng)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，查對、解釋

(2)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、臨床診斷、心理狀況、理解及配合能力，有無禁忌癥

(3)患者排便情況，肛周皮膚及粘膜情況

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理:根據(jù)醫(yī)囑備灌腸溶液

(3)患者:了解灌腸目的、方法和注意事項(xiàng)，配合操作；排盡大小便

(4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋患者，室溫適宣、光源充足

.5

插管

(1)攜用物至床旁，核對、解釋

(2)根據(jù)病情選擇不同臥位，臀部抬高10cm.臀下鋪一次性墊單，彎盤置臀旁

(3)戴手套，潤滑肛管前端，注射器抽吸灌腸液，與肛管連接，排盡管內(nèi)空氣

(4)操作者一手分開患者臀裂，暴露肛門，囑其深呼吸，另一手將肛管輕輕插入肛門15～20cm，固定肛管

灌液

(1)緩慢注入藥液，注入完畢再注入溫開水5～10ml

(2)抬高胚管尾端，使管內(nèi)溶液全部注完，輕輕拔出旺管，擦凈肛門，脫去手套。

(3)囑患者盡量保留藥液1小時(shí)以上

(4)核對，協(xié)助患者取舒適臥位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

(1)開門窗通風(fēng)，撤去屏風(fēng)

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

灌腸時(shí)間、灌腸液的種類、量及患者的反應(yīng)

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、準(zhǔn)確熟練，無并發(fā)癥

(2)溝通流暢，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意

【指導(dǎo)患者】

1.保留灌腸常用溶液：鎮(zhèn)靜催眠用10%水合氯醛；腸道炎癥用0.5～1%新霉素、2%黃連素或其他抗生素。

2.保留灌腸患者常采取的臥位:慢性細(xì)菌性痢疾應(yīng)取左側(cè)臥位:阿米巴痢疾應(yīng)取右側(cè)臥位。

3.腸道感染的患者，宜在睡前灌腸，因?yàn)榇藭r(shí)活動(dòng)量小，藥液易于保留吸收。

二十六、協(xié)助患者有效咳嗽

【目的】對不能有效咳痰的患者進(jìn)行胸背部叩擊，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。

【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備枕頭1個(gè)，另備屏風(fēng)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

(1)護(hù)士洗手

(2)向患者解釋，以取得配合(3)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:了解有效咳嗽的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境:整潔安靜、安全、溫濕度適宜，必要時(shí)遮擋患者

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)協(xié)助患者取坐位或半臥位

(3)患者雙腿屈膝，上身前傾，雙手抱膝:必要時(shí)在胸部和膝蓋上置一軟枕用兩肋夾緊

(4)緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至踴肌完全下降，屏氣數(shù)秒，然后腹肌用力，做爆破性咳嗽2~3次，將痰咳出，可循環(huán)做2~3次

⑸完畢協(xié)助患者漱口、清潔面部，取側(cè)臥位休息

(6)整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

記錄排痰效果，痰液性質(zhì)、顏色和量及患者反應(yīng)

評價(jià)

1)遵循節(jié)力、安全的原則

(2)與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護(hù)理服務(wù)滿意

(3)患者臥位正確，管道通暢，無其他并發(fā)癥

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.教會(huì)患者及家屬有效咳痰的方法。

2.告知患者及家屬咳痰時(shí)采取不同臥位的目的。

【注意事項(xiàng)】

1.注意保護(hù)胸、腹部傷口，嚴(yán)格掌握禁忌癥。

2.根據(jù)患者體形、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇排痰方式、時(shí)間、頻率。

3.操作過程中密切觀察患者意識(shí)及生命體征變化。

二十七、氧氣吸入

【目的】

1.糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量。

2.促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備治療碗2個(gè)(分別盛涼開水，通氣管、紗布2塊)、鼻導(dǎo)管或鼻塞、氧氣表、濕化瓶(內(nèi)盛無菌蒸館水1/2～2/3滿)、膠布、棉簽、別針、彎盤、吸氧記錄單、筆、扳手。另備氧氣筒或管道氧氣裝置。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對、解釋

(2)了解患者年齡、病情、意識(shí)、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度

(3)患者鼻腔有無腫脹、炎癥、鼻中隔偏曲，息肉及鼻孔通氣情況

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理

(3)患者:體位舒適、情緒穩(wěn)定:了解吸氧的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境:安靜整潔、室溫適宣、光線充足、遠(yuǎn)離火源

裝表

(1)將氧氣筒置于氧氣架上，打開總開關(guān)，使小流量氧氣從氣門處流出吹塵，隨即迅速關(guān)上(如為管道供氧，直接取下氧氣孔塞)

(2)將氧氣表緊密置于氧氣筒氣門上，使氧氣表濕化瓶與地面垂直(3)關(guān)流量開關(guān)，打開總開關(guān)，再開流量開關(guān)，檢查氧氣流出是否

通暢，有無漏氣，關(guān)緊流量開關(guān)，推至病房待用，必要時(shí)洗手

吸氧

(1)攜用物至床旁，核對，協(xié)助患者取舒適臥位

(2)濕棉簽清潔雙側(cè)鼻孔，(3)鼻導(dǎo)管與濕化瓶的出口連接，調(diào)節(jié)氧流量

(4)潤滑鼻導(dǎo)管前端并檢查氧氣流出是否通暢

(5)將鼻塞輕輕插入患者鼻孔(鼻導(dǎo)管時(shí)為鼻尖到耳垂的1/2～2/3長)。

(6)必要時(shí)用膠布固定于鼻翼及面頰部

(7)再次核對，協(xié)助患者取舒適臥位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

給氧時(shí)間、氧流量、患者反應(yīng)

停氧

(1)洗手、核對、解釋

(2)緩慢取下吸氧管，擦凈面部及膠布痕跡

(3)協(xié)助患者取舒適臥位

(4)關(guān)流量表→關(guān)總開關(guān)→開流量表放余氣→關(guān)流量表(管道供氧:直接關(guān)流量表)

(5)卸表:依次卸下濕化瓶、通氣管，氧氣表(管道供氧:將氧氣輸出口加蓋)

(6)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

(7)核對，洗手，記錄停氧時(shí)間及氧療效果

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練，步驟正確，吸氧過程安全

(2)溝通有效，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者及家屬解釋氧療的重要性，指導(dǎo)正確使用氧療的方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

2.告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。

3.告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.用氧前檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。

2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防“，即防火、防油、防熱、防震。搬運(yùn)時(shí)

避免傾到撞擊，周圍嚴(yán)禁煙火及易燃品，至少距明火5米，距暖氣1米，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油，也不能用帶油的手裝卸。

3.使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停止用氧時(shí)，應(yīng)先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。如中途需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再連接。

十八、霧化吸入

（一）超聲霧化吸入

【目的】

1.濕化氣道、稀釋痰液、消炎桂痰、減輕咳嗽。

2.預(yù)防、控制呼吸道感染。

3.解除支氣管痊孿，改善通氣功能。

【用物準(zhǔn)備】治療盤備超聲霧化吸入器、冷蒸餾水300ml、螺紋管、面罩或口含嘴、治療巾、紗布、彎盤、治療碗、水溫計(jì)、50ml注射器、藥液(遵醫(yī)囑準(zhǔn)備)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對、解釋

(2)了解患者病情、意識(shí)、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度

(3)患者呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痊孿，呼吸道粘膜水腫、痰液等;患者面部及口腔粘膜有無感染、潰病等

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:核對、備齊并檢查用物，放置合理，遵醫(yī)囑配置藥液。

(3)患者:了解霧化吸入的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，臥位舒適，情緒穩(wěn)定

(4)環(huán)境:整潔、安靜，光線、溫濕度適宣

操作

(1)連接霧化器主件與附件

(2)加冷蒸館水于水槽中，水量浸沒霧化罐底部的透聲膜

(3)將藥液倒入霧化罐內(nèi)，檢查無漏水后，將霧化罐置于水槽，蓋緊水槽蓋

(4)攜用物至床旁，核對，協(xié)助患者取舒適臥位

(5)接通電源，打開電源開關(guān)，預(yù)熱3～5分鐘

(6)患者頜下墊治療巾或毛巾

(7)調(diào)節(jié)定時(shí)開關(guān)至所需時(shí)間，打開霧化開關(guān)調(diào)節(jié)霧量

(8)將面罩罩在患者口鼻部，指導(dǎo)其做均勻深呼吸

(9)治療完畢，取下面罩

(10)先關(guān)霧化開關(guān)，后關(guān)電源開關(guān)

(11)核對，擦凈患者面部，協(xié)助取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

(1)倒掉水槽余水，擦干:清洗消毒面罩及螺紋管晾干備用

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

霧化開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，患者的反應(yīng)及效果

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則

(2)操作規(guī)范、熟練、安全，達(dá)到預(yù)期目的(3)溝通流暢，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者介紹超聲波霧化吸入器的作用原理，并教會(huì)其正確使用的方法。

2.教會(huì)患者做深呼吸的方法及正確配合霧化的方法。

3.指導(dǎo)患者正確排痰方法，并鼓勵(lì)多飲水。

【注意事項(xiàng)】

1.霧化器使用過程中，注意保護(hù)霧化罐底部的透聲膜及水槽底部晶體換能器。水槽內(nèi)無足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下不能開機(jī)。水槽水溫不宜超過60°C。

2.霧化過程中嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)予以拍背協(xié)助排痰或吸痰。

3.螺紋管、霧化罐、面罩，一人一用一消毒:口含嘴專用，定期消毒。

【相關(guān)知識(shí)】

1.霧化吸入:是應(yīng)用霧化裝置將藥液分散成細(xì)小的霧滴以氣霧狀態(tài)噴出，使其懸浮在氣體中經(jīng)鼻或口由呼吸道吸入的方法。

2.霧化吸入原理:超聲波發(fā)生器通電后輸出的高頻電能通過水槽底部晶體換能器轉(zhuǎn)換為超聲波聲能，聲能震動(dòng)并透過霧化罐底部的透聲膜作用于罐內(nèi)的藥液，使藥液表面張力破壞而成為細(xì)微霧滴，通過導(dǎo)管在病人深吸氣時(shí)進(jìn)入呼吸道。

3.霧化吸入常用藥物及作用:①慶大霉素、卡那霉素等抗生素:控制呼吸道感染，消除炎癥。②氨茶堿、沙丁胺醇等解除支氣管痊孿。③糜蛋白酶等:稀釋痰液，幫助祛痰。④地塞米松等:減輕呼吸道粘膜水腫。

二十九、血糖監(jiān)測

【目的】監(jiān)測患者血糖水平，評價(jià)代謝指標(biāo)，為臨床治療提供依據(jù)。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備無菌棉簽、75%酒精、彎盤、血糖儀、血糖試紙、采血筆、采血針、記錄單、筆。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

查對醫(yī)囑

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊用物，檢查血糖儀性能，核對試紙代號(hào)和有效期，必要時(shí)調(diào)試試紙條代碼

(3)患者:了解血糖監(jiān)測的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)

(4)環(huán)境:整潔、安靜，光線充足、溫濕度適直

操作

(1)攜用物至床旁，核對

(2)確認(rèn)患者是否符合空腹或餐后血糖測定的要求

(3)安裝采血筆，選擇適當(dāng)深度

(4)用75%酒精消毒采血部位皮膚，待干

(5)打開血糖儀開關(guān)，插入試紙，等待測量

(6)手持采血筆將針頭緊貼皮膚，快速按下開關(guān)鍵

(7)使血液自然流出，足量滴到試紙上

(8)采血后干棉簽按壓采血點(diǎn)

(9)讀取測量數(shù)值，將結(jié)果告知患者

(10)取出試紙條，關(guān)閉血糖儀開關(guān)

(11)操作后再次核對，協(xié)助患者取舒適臥位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

(1)血糖儀及試紙按規(guī)定維護(hù)和校正

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

檢測血糖的時(shí)間、數(shù)值，病人的反應(yīng)，異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則

(2)操作規(guī)范、熟練、結(jié)果準(zhǔn)確

(3)溝通及時(shí)流暢，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意

【指導(dǎo)患者】

1.告知患者及家屬血糖監(jiān)測的目的、方法、注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)。

2.對需長期監(jiān)測血糖的患者，可教會(huì)患者及家屬血糖監(jiān)測的方法。

3.指導(dǎo)患者掌握預(yù)防低血糖的方法。

4.告知患者測試結(jié)果與進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、藥物的關(guān)系，指導(dǎo)其進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療按時(shí)按量。

【注意事項(xiàng)】

1.測血糖前，確認(rèn)血糖儀上的號(hào)碼與試紙?zhí)柎a一致。

2.避免試紙受潮、污染。

3.需長期監(jiān)測血糖的患者，穿刺部位應(yīng)輪換。

4.非獨(dú)立包裝試紙條開瓶時(shí)需注明開啟日期。

5.血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進(jìn)行校正。

【相關(guān)知識(shí)】

1.低血糖的臨床表現(xiàn):患者出現(xiàn)低血糖時(shí)主要表現(xiàn)為出汗、面色蒼白、四股無力、心悸、饑餓感、緊張、肌肉顫抖、焦慮、性格改變、神志改變、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽播、昏迷等。

2.低血糖的處理:一旦確認(rèn)低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，輕者可服含15g糖的糖水，含糖飲

【注意事項(xiàng)】

1.測血糖前，確認(rèn)血糖儀上的號(hào)碼與試紙?zhí)柎a一致。

2.避免試紙受潮、污染。

3.需長期監(jiān)測血糖的患者，穿刺部位應(yīng)輪換。

4.非獨(dú)立包裝試紙條開瓶時(shí)需注明開啟日期。

5.血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進(jìn)行校正。

【相關(guān)知識(shí)】

1.低血糖的臨床表現(xiàn):患者出現(xiàn)低血糖時(shí)主要表現(xiàn)為出汗、面色蒼白、四股無力、心悸、饑餓感、緊張、肌肉顫抖、焦慮、性格改變、神志改變、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽播、昏迷等。

2.低血糖的處理:一旦確認(rèn)低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，輕者可服

含15g糖的糖水，含糖飲料或餅干、面包等，15分鐘后測血糖如

仍低于2.8mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份。嚴(yán)重者配合醫(yī)生進(jìn)行泊療和搶救。另外，囑患者外出時(shí)攜帶病情識(shí)別卡，卡上寫明姓名、住址、病名、電話及是否使用膜島素。隨身攜帶糖果，以備發(fā)生低血糖時(shí)急用。

三十、口服給藥

【目的】按照醫(yī)囑安全、正確地為患者服下藥物，以達(dá)到減輕癥狀、治療疾病、維持正常生理功能、協(xié)助診斷和預(yù)防疾病的目的。

【用物準(zhǔn)備】服藥車或服藥盤、醫(yī)囑單、服藥卡、藥杯、藥匙、量杯、飲水管、治療巾、水壺內(nèi)盛溫開水、備齊所需藥品。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對、解釋

(2)了解患者年齡、病情、意識(shí)、吞咽功能、配合程度，過敏史及用藥史

(3)患者有無口腔、食管疾病

(4)了解藥物性質(zhì)、服藥方法、注意事項(xiàng)及藥物之間的相互作用，用藥效果及不良反應(yīng)

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手，戴口罩

(2)用物:備齊并檢查用物和藥品，放置合理

(3)患者:了解服藥目的和注意事項(xiàng)

(4)環(huán)境:環(huán)境清潔、安靜，光線充足

操作

(1)根據(jù)服藥本上床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法進(jìn)行配藥，經(jīng)雙人核對無誤后方可發(fā)藥

(2)按規(guī)定時(shí)間送藥至床前，核對患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法，呼喚患者姓名，得到準(zhǔn)確應(yīng)答后方可發(fā)藥

(3)協(xié)助患者取舒適體位。按需要解釋服藥目的及注意事項(xiàng)

(4)協(xié)助患者服藥，確認(rèn)服下后方可離開

(5)年老、體弱、小兒及危重患者應(yīng)喂藥

(6)鼻飼患者需將藥研碎，用水溶解后從胃管注入，再用少量溫開水沖凈胃管

(7)服藥后再次核對

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者及家屬

處置

(1)藥杯按要求作相應(yīng)處理，清潔發(fā)藥盤

(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

服用藥物的名稱、劑量、時(shí)間及患者用藥后的反應(yīng)

評價(jià)

(1)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，操作規(guī)范、準(zhǔn)確

(2)溝通流暢，指導(dǎo)到位，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意

(3)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施

【指導(dǎo)患者】

1.告知患者藥物的名稱、服用方法、作用及服藥注意事項(xiàng)。

2.對慢性病患者和出院后需繼續(xù)服藥的患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)、安全、正確服藥的重要性。

【注意事項(xiàng)】

1.需吞服的藥物通常用40～60°C溫開水送下，不要用茶水服藥。

2.對牙齒存腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸人，服藥后應(yīng)漱口。

3.緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時(shí)不可嚼碎。

4.舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰粘膜與牙齒之間待其溶化。

5.健胃藥直在飯前服，助消化藥及對胃粘膜有刺激性的藥物宜在飯后服:催眠藥睡前服，驅(qū)蟲藥宣在空腹或半空腹時(shí)服用。

6.抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服藥，以保證有效的血藥濃度，服用磺胺類藥物后宜多飲水，以免因尿量不足而致磺胺結(jié)晶堵塞腎小管。

7.服用對呼吸道粘膜起安撫作用的藥物后(如止咳糖漿)不宜立即飲水。若同時(shí)服用多種藥物，應(yīng)最后服用止咳糖漿。

8.對服用強(qiáng)心戒類藥物的患者，服藥前應(yīng)先測心率、脈搏，注意其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或節(jié)律不齊時(shí)，不可以服用，并報(bào)告醫(yī)生。

9.有特殊檢查或手術(shù)需禁食者，暫時(shí)不發(fā)藥，并做好交班。

10.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，三查即給藥前、給藥中、給藥后:七對即對姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

三十一、肌肉注射

【目的】通過肌內(nèi)注射給予患者實(shí)施藥物治療，用于不宜或不能口服或靜脈注射，且要求比皮下注射更快發(fā)生藥效者。

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤、2～5ml注射器、6～7號(hào)針頭、注射卡、注射用藥物，必要時(shí)備0.1%鹽酸腎上腺素。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、身體狀況、過敏史及用藥史

(3)注射部位皮膚與肌肉情況

(4)所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應(yīng)

(5)患者對藥物的認(rèn)識(shí)及合作程度

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查各齊用物，放置合理

(3)藥物:按醫(yī)囑規(guī)范備好藥物放于治療盤

(4)患者:臥位舒適、配合操作

(5)環(huán)境:清潔、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋

(3)協(xié)助病人取正確臥位，規(guī)范選擇注射部位，保護(hù)隱私、保暖

(4)消毒皮膚，范圍方法正確

(5)再次核對，正確排氣，左手繃緊皮膚，右手持針，以中指固定針?biāo)ǎ檬直蹘?dòng)腕部力量垂直快速刺入，深度為針梗的2/3

(6)右手固定針頭，松開左手，抽無回血，緩慢注射藥液，密切觀察并詢問患者反應(yīng)

(7)注射完畢用干棉簽按壓進(jìn)針處快速拔針，繼續(xù)按壓片刻

(8)核對

(9)協(xié)助患者穿好衣褲，取舒適的臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察用藥后反應(yīng)并記錄

評價(jià)

(1)符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則

(2)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。

2.需要兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。

3.選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，無回血時(shí)方可注射。

4.注射部位應(yīng)當(dāng)避開炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位注射。

5.對經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。

6.注射時(shí)切匆將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。若針頭折斷，應(yīng)先穩(wěn)定患者情緒，并囑患者保持原位不動(dòng)，固定局部組織，以防斷針移位，同時(shí)盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出，如斷端全部埋入肌肉，應(yīng)速請外科醫(yī)生處理。

7.2歲以下嬰幼兒不宜進(jìn)行臀大肌注射，操作時(shí)做到三快。

【相關(guān)知識(shí)】

1.肌內(nèi)注射:是將少量藥液注入肌內(nèi)組織的方法。

2.肌內(nèi)注射部位:一般選擇肌肉豐厚且距大血管及神經(jīng)較遠(yuǎn)處。其中最常用的部位為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌。

3.肌內(nèi)注射常用臥位:側(cè)臥位、仰臥位、俯臥位。側(cè)臥位時(shí)上腿伸直，下腿稍彎曲:仰臥位時(shí)足尖相對，足跟分開；俯臥位時(shí)兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏向一側(cè)。

4.肌內(nèi)注射定位方法

(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:從臀裂頂點(diǎn)向左或向右畫一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)作一垂直平分線，把臀部分為四個(gè)象限，其外上象限避開內(nèi)下角為注射區(qū):②連線定位法:髂前上棘與尾骨連線的外上1/3處為注射部位。

(2)臀中肌、臀小肌注射定位法:①三橫指定位:經(jīng)髂前上棘外側(cè)三橫指處為注射部位(以患

者的手指寬度為準(zhǔn));②示指中指定位法:將操作者的示指、中指指尖分別置于髂前上棘和髂嵴的下緣處，兩指和髂嵴即構(gòu)成一個(gè)三角區(qū)，示指與中指形成的角內(nèi)為注射部位。

(3)股外側(cè)肌注射定位法:大腿中段外側(cè)，位于膝上10cm、髂關(guān)節(jié)下lOcm，約7.5cm寬處為

注射部位。

(4)上臂三角肌注射定位法:上臂外側(cè)、肩峰下2～3橫指處為注射部位。

(5)三查七對一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七對:對床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時(shí)間。③注意:注意用藥后的反應(yīng)。

5.對經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。

6.注射時(shí)切匆將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。若針頭折斷，應(yīng)先穩(wěn)定患者情緒，并囑患者保持原位不動(dòng)，固定局部組織，以防斷針移位，同時(shí)盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出，如斷端全部埋入肌肉，應(yīng)速請外科醫(yī)生處理。

7.2歲以下嬰幼兒不宜進(jìn)行臀大肌注射，操作時(shí)做到三快。

【相關(guān)知識(shí)】

1.肌內(nèi)注射:是將少量藥液注入肌內(nèi)組織的方法。

2.肌內(nèi)注射部位:一般選擇肌肉豐厚且距大血管及神經(jīng)較遠(yuǎn)處。其中最常用的部位為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌。

3.肌內(nèi)注射常用臥位:側(cè)臥位、仰臥位、俯臥位。側(cè)臥位時(shí)上腿伸直，下腿稍彎曲:仰臥位時(shí)足尖相對，足眼分開:俯臥位時(shí)兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏向一側(cè)。

4.肌內(nèi)注射定位方法

(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:從臀裂頂點(diǎn)向左或向右畫一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)作一垂直平分線，把臀部分為四個(gè)象限，其外上象限避開內(nèi)下角為注射區(qū):②連線定位法:取髂前上棘與尾骨連線的外上1/3處為注射部位。

⑵臀中肌、臀小肌注射定位法:①三橫指定位:經(jīng)髓前上棘外側(cè)三橫指處為注射部位(以患

者的手指寬度為準(zhǔn));②示指中指定位法:將操作者的示指、中指指尖分別置于髂前上棘和髂嵴的下緣處，兩指和髂嵴即構(gòu)成一個(gè)三角區(qū)，示指與中指形成的角內(nèi)為注射部位。

⑶股外側(cè)肌注射定位法:大腿中段外側(cè)，位于膝上10cm、假關(guān)節(jié)下lOcm，約7.5cm寬處為

注射部位。

⑷上臂三角肌注射定位法:上臂外側(cè)、肩峰下2～3橫指處為注射部位。

⑸三查七對一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七對:對床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時(shí)間。③注意:注意用藥后的反應(yīng)。

三十二、皮內(nèi)注射

【目的】通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉、預(yù)防接種和膜島素治療。

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤、1～2ml注射器、5號(hào)半或6號(hào)針頭、注射卡、藥物，必要時(shí)各腎上腺素。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

l

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對，解釋

(2)者病情、身體狀況、過敏史及用藥史

(3)射部位皮膚情況

(4)患者對藥物的認(rèn)識(shí)及合作程度

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)藥物:按醫(yī)囑規(guī)范備好藥物放于治療盤

(4)患者:臥位舒適、配合操作

(5)環(huán)境:整潔、安靜、光線適宣、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋，詢問過敏史

(3)正確選擇注射部位

(4)常規(guī)消毒皮膚，范圍及方法正確

(5)再次核對，排氣

(6)左手繃緊前臂內(nèi)側(cè)的皮膚，右手以平執(zhí)式持注射器，針頭斜面向上與皮膚成50角刺入

(7)待針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)后，即放平注射器，左手拇指固定針?biāo)ǎ沂滞谱⑺幰?.1ml，使局部形成一皮丘

(8)快速拔出針頭，勿按壓針眼

(9)核對

(10)協(xié)助患者取舒適的臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察用藥后反應(yīng)，皮試15～20鐘后由兩名護(hù)士觀察記錄皮試結(jié)果并記錄

評價(jià)

(1)符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則

(2)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告訴患者不可用手按揉局部，以防影響結(jié)果的觀察。

2.指導(dǎo)患者暫勿離開病房，如有不適立即告知。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。

2.詳細(xì)詢問患者的用藥史及過敏史，如患者對皮試藥物有過敏史，禁止做皮試。

3.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。

4.做藥物過敏試驗(yàn)消毒皮膚時(shí)忌用腆劑，以免影響對局部反應(yīng)的觀察。

5.進(jìn)針角度以針尖斜面能全部進(jìn)入皮內(nèi)為宜，角度過大易將藥液注入皮下，影響結(jié)果。

6.皮試結(jié)果陽性時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。

7.告知患者皮試后20分鐘內(nèi)不要離開病房及按揉操作部位。

8.密切觀察病情，及時(shí)處理各種過敏反應(yīng)。

9.結(jié)核菌素試驗(yàn)需觀察72小時(shí)，剩余藥液及注射器殘留藥物需滅活后再處置。

【相關(guān)知識(shí)】

1.皮內(nèi)注射:是將少量藥液或生物制品注射于表皮與真皮之間的方法。

2.常用皮試液的濃度

①青霉素濃度:含200～

500u/mL;

②鏈霉素:

2500u/mL;

③破傷風(fēng)濃度:

1500u/mL

④細(xì)胞色素C濃度:

0.75mg/mL

⑤頭孢菌素濃度:

500ug/mL

3.注射部位選擇:皮內(nèi)試驗(yàn)為前臂掌側(cè)下段:預(yù)防接種為上臂三角肌下緣;局部麻醉為實(shí)施

局部麻醉處。

4.青霉素試驗(yàn)液的配制方法

①于含有80萬U青霉素的密封瓶內(nèi)注入生理鹽水2mL，稀釋后每lmL含青霉素40萬u;

②用lmL注射器吸取上液0.1mL，加生理鹽水至1mL，則lmL內(nèi)含有

青霉素4萬u;

③棄去0.9mL，余O.1mL，加生理鹽水至lmL，則lmL內(nèi)含青霉素4000u

④再棄去0.9mL，余O.lmL(或棄去O.75此，余0.25ml加生理鹽水至lmL，則lmL內(nèi)含有青霉素400u(或500u)，即配成皮試溶液。

5.青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

①陰性:皮丘無改變，周圍無紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。

②陽性:皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大子lcm，周圍有偽足伴局部癢感:嚴(yán)重時(shí)可有頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克。

6.青霉素過敏性休克臨床表現(xiàn)青霉素過敏性休克多在注射后5～20分鐘內(nèi)，甚至可在數(shù)秒

內(nèi)發(fā)生，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過程中，也可發(fā)生于初次肌內(nèi)注射或靜脈注射時(shí)(皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果陰性);還有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥過程中。其臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個(gè)方面:

(1)呼吸道阻塞癥狀:由于喉頭水腫、支氣管痊孿、肺水腫引起胸悶、氣促、哮喘與呼吸

困難，伴瀕死感。

(2)循環(huán)衰竭癥狀:由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)量不足，而表現(xiàn)為

面色蒼白，出冷汗、發(fā)紹，脈搏細(xì)弱，血壓下降。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為面部及四肢麻木，意識(shí)喪失，抽搞或大小便失禁等。

(4)其他過敏反應(yīng)表現(xiàn):可有事麻瘁，惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。

7.青霉素過敏性休克急救措施由于青霉素過敏性休克發(fā)生迅猛，務(wù)必要做好預(yù)防及急救準(zhǔn)

備并在使用過程中密切觀察患者的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)立即采取以下措施組織搶救。

(1)立即停藥，協(xié)助患者平臥，報(bào)告醫(yī)生，就地?fù)尵取?/p>

(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素Iml.小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓、興奮心肌、增加心排出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。

(3)給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮藥。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機(jī)輔助或控制呼吸。喉頭水腫導(dǎo)致窒息時(shí)，應(yīng)盡快施行氣管切開。

(4)根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～lOmg或?qū)⒉I酸鈾氫化可的松200～400mg加入5～10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注:應(yīng)用抗組肢類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。

(5)靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡鹽溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入

多巴膠或去甲腎上腺素靜脈滴注。

(6)若發(fā)生呼吸心跳驟停，立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓，氣管內(nèi)插管或人工呼吸等急救措施。

(7)密切觀察病情，記錄患者生命體征、神志和尿量等病情變化:不斷評價(jià)治療與護(hù)理效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)。

三十三、皮下注射

【目的】通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉、預(yù)防接種和膜島素治療。

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤、1～2ml注射器、5號(hào)半或6號(hào)針頭、注射卡、藥物，必要時(shí)各腎上腺素。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)

規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

(1)護(hù)士洗手，核對，解釋

(2)患者病情、身體狀況、過敏史及用藥史

(3)注射部位皮膚情況

(4)所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應(yīng)

(5)患者對藥物的認(rèn)識(shí)及合作程度

準(zhǔn)備

(1)護(hù)士:洗手、戴口罩

(2)用物:檢查備齊用物，放置合理

(3)藥物:按醫(yī)囑規(guī)范備好藥物放于治療盤

(4)患者:臥位舒適、配合操作

(5)環(huán)境:整潔、安靜、光線適宣、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對、解釋

(3)病人取舒適體位，規(guī)范選擇注射部位，保護(hù)隱私、保暖

(4)按常規(guī)消毒皮膚，范圍及方法正確

(5)再次核對，排氣

(6)一手繃緊局部皮膚，另一手持注射器，示指固定針?biāo)ǎ橆^斜面向上與皮膚呈30～40度角，快速刺入針頭的2/3或1/2

(7)固定針?biāo)ǎ槲钊瑹o回血即推藥

(8)注射完畢快速拔針，以干棉球輕壓針刺處

(9)核對

(10)協(xié)助患者取舒適的臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察用藥后反應(yīng)并記錄

評價(jià)

(1)符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則

(2)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者解釋操作目的及配合、注意事項(xiàng)。

2.皮下注射膜島素時(shí)，告知患者注射后15～30分鐘開始進(jìn)食，以免因注射時(shí)間過長而造成患者低血糖。

3.對長期注射者，應(yīng)建立輪流交替注射部位的計(jì)劃，經(jīng)常更換注射部位，以促進(jìn)藥物的充分吸收。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程及安全給藥原則。

2.盡量避免應(yīng)用剌激性較強(qiáng)的藥物做皮下注射。

3.選擇注射部位時(shí)應(yīng)當(dāng)避開炎癥、破潰或者有腫塊的部位。

4.經(jīng)常注射者應(yīng)每次更換注射部位。

5.進(jìn)針不宜過深，過瘦者進(jìn)針角度不宜超過45度角，以免刺入肌層。

6.對過于消瘦者，可捏起局部組織，穿刺角度適當(dāng)減小。

7.注射中、后觀察患者反應(yīng)，用藥效果及不良反應(yīng)。

8.皮下注射普通短效膜島素時(shí)，囑患者注射后30分鐘開始進(jìn)食，避免不必要的活動(dòng)，注意安全。

9.護(hù)士在注射前詳細(xì)詢問患者的用藥史。

【相關(guān)知識(shí)】

1.皮下注射:是將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的方法。

2.注射原則

①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

②嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

③嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

④選擇合適的注射器和針頭。

⑤選擇合適的注射部位。

⑥現(xiàn)配現(xiàn)用注射藥液。

⑦注射前排盡空氣。

⑧注射前檢查有無回血

⑨掌握合適的進(jìn)針角度。

⑩應(yīng)用減輕病人疼痛的注射技術(shù)。

3.皮下注射的部位:常選用上臂三角肌下緣，也可選用兩側(cè)腹壁、后背、大腿前側(cè)和外側(cè)。

4.經(jīng)常注射者應(yīng)每次更換注射部位。

5.進(jìn)針不宜過深，過瘦者進(jìn)針角度不宜超過45度角，以免刺入肌層。

6.對過于消瘦者，可捏起局部組織，穿刺角度適當(dāng)減小。

7.注射中、后觀察患者反應(yīng)，用藥效果及不良反應(yīng)。

8.皮下注射普通短效胰島素時(shí)，囑患者注射后30分鐘開始進(jìn)食，避免不必要的活動(dòng)，注意安全。

9.護(hù)士在注射前詳細(xì)詢問患者的用藥史。

【相關(guān)知識(shí)】

1.皮下注射:是將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的方法。

2.注射原則

①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

②嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

③嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

④選擇合適的注射器和針頭。

⑤選擇合適的注射部位。

⑥現(xiàn)配現(xiàn)用注射藥液。

⑦注射前排盡空氣。

⑧注射前檢查有無回血。

⑨掌握合適的進(jìn)針角度。

⑩應(yīng)用減輕病人疼痛的注射技術(shù)。

3.皮下注射的部位:常選用上臂三角肌下緣，也可選用兩側(cè)腹壁、后背、大腿前側(cè)和外側(cè)。

三十四、靜脈注射

【目的】

1.不宜口服及肌內(nèi)注射的藥物，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。

2.通過靜脈注入用于診斷性檢查的藥物。

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤、注射器(規(guī)格視藥量而定)、藥液、備用針頭或頭皮針、止血帶、膠布、靜脈墊枕/墊圈、注射卡。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

儀表、著裝符合規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵評估患者病情，局部皮膚組織及血管情況

⑶評估環(huán)境清潔、安靜程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、檢查并備齊用物，放置合理

⑶藥物:遵醫(yī)囑備好藥物

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環(huán)境:清潔安靜，光線適直

操作

(I)核對、解釋

(2)協(xié)助患者取舒適體位，鋪墊巾，選擇合適靜脈，注射部位下置靜脈墊枕/墊圈

(3)系止血帶(穿刺部位上方6cm)

(4)消毒皮膚(范圍直徑≥5cm)，再次核對

(5)排氣，進(jìn)針，刺入靜脈，見回血可再沿靜脈進(jìn)針少許

(6)松開止血帶，固定針頭，緩慢注入藥液

(7)注射過程中觀察患者局部和全身反應(yīng)

(8)注射完畢，迅速拔出針頭，以干棉簽按壓局部片刻，勿按揉。如無出血取下棉簽

(9)操作后核對，觀察用藥后反應(yīng)

(10)協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察用藥后反應(yīng)并記錄

評價(jià)

⑴患者感覺良好，無不適，知曉告知注意事項(xiàng)

⑵操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，符合無菌操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則

⑶指導(dǎo)溝通到位，體現(xiàn)人文關(guān)懷

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者解釋注射的目的及注意事項(xiàng)。

2.告知患者可能發(fā)生的反應(yīng)，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。

2.對需要長期靜脈給藥的患者，應(yīng)當(dāng)保護(hù)血管，由遠(yuǎn)心端至近心端選擇血管穿刺。

3.注射過程中隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)。

4.靜脈注射有強(qiáng)烈刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)先用吸有生理鹽水的注射器進(jìn)行穿刺，證實(shí)針頭在血管內(nèi)后，再換至有藥物的注射器進(jìn)行推注，防止因藥物外滲而發(fā)生組織壞死。

【相關(guān)知識(shí)點(diǎn)】

1.如一次穿刺失敗，重新穿刺須更換部位。

2.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握推注藥物的速度，并注意觀察注射部位情況及患者反應(yīng)。

3.在緊急情況下，可行股靜脈穿刺給藥，結(jié)束后應(yīng)注意加壓包扎。對有出血傾向的患者慎用。

三十五、密閉式靜脈輸液

【目的】

1.補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

2.增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓及微循環(huán)灌注。

3.供給營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)組織恢復(fù)，增加體重，維持正氮平衡。

4.輸入藥物，治療疾病。

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤用物一套、彎盤、液體和藥物、注射器和針頭、止血帶、治療巾、無菌棉簽、膠布、醫(yī)囑卡、輸液卡、砂輪、開瓶器、輸液器一套、另備輸液架、筆、手表。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，查對

⑵了解患者身體狀況，肢體活動(dòng)能力，合作程度；用藥史

⑶穿刺部位的皮膚、血管狀況

⑷解釋目的、方法、配合方法、藥物作用

⑸囑患者排便

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士：洗手、戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶藥物:

①雙人查對醫(yī)囑與輸液卡

②檢查藥物(藥名、濃度、劑量、用法、有效期)，檢查瓶口有無松動(dòng)，瓶身有無裂痕；檢查藥液是否混濁、沉淀或有無絮狀物

③根據(jù)醫(yī)囑加藥，在藥瓶上注明

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環(huán)境:環(huán)境清潔安靜，光線適宣

操作

⑴攜用物至床旁，問候患者，解釋，協(xié)助患者取舒適臥位

⑵床邊雙人核對

⑶消毒瓶口及瓶頸，插輸液管

⑷掛輸液瓶于輸液架上，排氣，關(guān)緊調(diào)節(jié)器

⑸備膠布，鋪墊巾

⑹扎止血帶穿刺點(diǎn)上10～15cm，囑患者握拳，選靜脈

⑺消毒皮膚(范圍直徑8×10cm)，待干

⑻檢查輸液管有無氣泡，二次排氣，再次核對

⑼靜脈穿刺見回血針頭沿血管再進(jìn)少許，松止血帶、囑患者松拳

⑽打開調(diào)節(jié)器，固定針頭，無菌輸液貼妥善固定

⑾調(diào)節(jié)滴速適宜(根據(jù)病情、年齡、藥液性質(zhì))，一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分

⑿取下止血帶、墊巾

⒀再次查對，簽輸液卡

⒁協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位和用物

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察患者有無輸液反應(yīng)并記錄

拔針

⑴洗手，核對，解釋

⑵關(guān)緊調(diào)節(jié)器，輕揭去膠布，無菌干棉簽輕壓穿刺點(diǎn)上方，拔針，局部按壓至不出血

⑶協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

⑷洗手，記錄

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練，手法正確，遵守查對制度，無菌觀念強(qiáng)

⑵正確指導(dǎo)患者，溝通流暢，體現(xiàn)人文關(guān)懷

⑶能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者用藥的名稱、主要作用和副作用。

2.告知輸液過程的注意事項(xiàng)。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度，注意藥物的配伍禁忌。

2.對長期輸液患者或輸注刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，要注意保護(hù)和合理使用血管，避免靜脈炎的發(fā)生。

3.根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。

4.昏迷、小兒等不合作患者，應(yīng)選用易固定部位的靜脈，必要時(shí)夾板固定肢體。

5.輸液過程中加強(qiáng)巡視，觀察有無輸液反應(yīng)，并及時(shí)處理;發(fā)現(xiàn)輸液故障及時(shí)排除。

6.防止空氣進(jìn)入血管形成血?dú)馑ǎ皶r(shí)更換輸液瓶，輸液完畢后及時(shí)拔針。

7.需連續(xù)輸液的患者，應(yīng)每天更換輸液器。

8.老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下肢淺靜脈進(jìn)行穿刺。

【相關(guān)知識(shí)】

1.藥液不滴的原因

(1)針頭滑出血管外。

(2)針頭斜面緊貼血管壁。

(3)針頭阻塞。

(4)壓力過低。

(5)靜脈痙攣。

2.常見輸液反應(yīng):發(fā)熱反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重、靜脈炎、空氣栓塞。

3.急性肺水腫的原因及臨床表現(xiàn)

(1)原因:輸液速度過快，患者原有心肺功能不良。

(2)臨床表現(xiàn):突然出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、咳嗽、咳粉紅泡沫樣痰；嚴(yán)重時(shí)，痰液可從口、鼻腔涌出，聽診肺部布滿啰音，心率快且節(jié)律不齊。

4.發(fā)生藥液外滲的處理方法:一旦發(fā)生滲漏，應(yīng)立即更換輸液部位，并積極采取相應(yīng)的治療措施，亦可采用滲液吸收貼貼于皮膚表面，消除組織水腫和藥物對細(xì)胞組織的毒性作用。

(1)小范圍外滲:①外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，可以

用熱敷，或用95%的酒精持續(xù)濕敷，50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退；②輸入的藥液如為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。

(2)大范圍外滲:一般在藥液外滲的48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收。用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，局部封閉。亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松:鈣劑外滲可用50%硫酸鎂、山莨菪堿(654-2)濕敷，也可以用馬鈴薯、生姜外敷等。

(3)化療藥物滲漏時(shí)，只要可疑滲漏，立即停止輸注。回抽靜脈針管內(nèi)的余液，注入5～10ml

生理鹽水，稀釋局部藥物濃度，同時(shí)冰敷(收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應(yīng))。①局部普魯卡因+生理鹽水皮下注射，可減慢化療藥物吸收和鎮(zhèn)痛；②局部冰袋冷敷以局限受損區(qū)域；③局部明顯腫脹者可用硫酸鎂濕敷以消除腫脹:④如已發(fā)生潰瘍或水皰應(yīng)進(jìn)行外科處理:⑤待炎癥急性期過后可理療以促進(jìn)恢復(fù)。

三十六、密閉式靜脈輸血

【目的】

1.補(bǔ)充血容量，增加有效循環(huán)血量，改善血液循環(huán)。

2.補(bǔ)充紅細(xì)胞，糾正貧血。

3.補(bǔ)充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。

4.輸入新鮮血液，補(bǔ)充血漿蛋白，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

5.補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體等血液成分，增加機(jī)體抵抗力。

6.排除有害物質(zhì)，改善組織器官的缺氧狀態(tài)。

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤用物一套、彎盤、血液制品、配血單、生理鹽水、注射器和針頭、止血帶、治療巾、無菌棉簽、膠布、醫(yī)囑卡、輸液卡、砂輪、開瓶器、一次性輸血器一套、另備輸液架、筆、手表、一次性手套。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵詢問了解患者身體狀況，有無輸血史及不良反應(yīng)，股體活動(dòng)能力，合作程度

⑶穿刺部位的皮膚、血管狀況

⑷告知目的、方法、配合方法

⑸囑患者排便

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:

檢查備齊用物，放置合理

⑶血制品及藥物:核對血液(血液與配血單、病歷雙人三查八對)，遵醫(yī)囑備抗組胺或類固醇藥物

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環(huán)境:環(huán)境清潔安靜，光線適宣

操作

⑴攜用物至床旁，向患者做好解釋

⑵按密閉輸液操作建立靜脈通道，輸入生理鹽水

⑶如有醫(yī)囑，按醫(yī)囑給抗過敏藥

⑷兩名護(hù)士再次三查八對確認(rèn)無誤

⑸戴手套、打開血袋封口帽，常規(guī)消毒，將輸血器通液針頭拔出插入血袋通接口，緩緩將血袋掛于輸液架上

⑹調(diào)節(jié)速度<20滴/分，嚴(yán)密觀察1O～15分鐘，無不良反應(yīng)后根據(jù)病情和血液成分調(diào)節(jié)流速

⑺取下止血帶、墊巾

⑻再次查對，簽輸液卡

⑼告知患者注意事項(xiàng)

⑽輸血過程中加強(qiáng)巡回，密切觀察患者有無輸血反應(yīng)

⑾輸血結(jié)束時(shí)，再輸入少量生理鹽水，使輸血器中的血液全部輸入體內(nèi)后拔針

⑿協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位和用物

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

⑴用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

⑵輸血袋用后低溫保存24小時(shí)

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察患者輸血過程反應(yīng)并記錄輸血時(shí)間、種類、量、血型

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練，準(zhǔn)確，遵守查對制度，無菌觀念強(qiáng)

⑵正確指導(dǎo)患者，溝通流暢，注重人文關(guān)懷，患者滿意

⑶能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，采取適當(dāng)措施

【指導(dǎo)患者】

1.向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。

2.告知患者常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，不可隨意調(diào)節(jié)滴速，注意保護(hù)輸液部位，如有異常或出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.在取血及輸血過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血時(shí)，一定要由兩名護(hù)士根據(jù)需查對的項(xiàng)目再次進(jìn)行查對，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。

3.輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生不良反應(yīng)。

4.開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。對年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎，滴速宜慢。

5.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察，注意有無輸血反應(yīng)并及時(shí)處理。

6.輸血袋用后需低溫保存24小時(shí)。以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)檢查、分析原因。

【相關(guān)知識(shí)】

1.常見輸血反應(yīng):①發(fā)熱反應(yīng)。②過敏反應(yīng)。③溶血反應(yīng)。④大量輸血有關(guān)的反應(yīng)。

2.發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn):①一般在輸血中或輸血后1～2h發(fā)生。②畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫可

達(dá)40°C。③可伴有皮膚發(fā)紅、頭痛、惡心、嘔吐。④癥狀持續(xù)1～2h后緩解。

3.輸血前準(zhǔn)備

(1)備血:根據(jù)醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，與己填寫的輸血申請單一起送往血庫，做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。采血時(shí)不能同時(shí)采取兩個(gè)人的血標(biāo)本，以免發(fā)生混淆。

⑵取血:護(hù)士憑輸血申請單到血庫取血，并與血庫人員共同做好三查、八對，查對無誤后，護(hù)土在交叉配血單上簽名后方可提血。

(3)取血后:勿劇列振蕩血液，以免紅細(xì)胞大量破壞而引起溶血。不能將血液加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)。如為庫存血，應(yīng)在室溫下放置15～20min后再輸入。

(4)核對:輸血前必須與另一護(hù)士再次進(jìn)行核對，確定無誤后方可輸入。

(5)知情同意:輸血前應(yīng)征求患者的同意，簽署知情同意書。

三十七、靜脈留置針輸液

【目的】為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)盛:皮膚消毒劑、棉簽、墊巾、止血帶、留置針、留置針貼、輸液器、藥液、膠布、正壓輸液接頭或肝素帽、輸液接頭連接管、醫(yī)囑執(zhí)行單、(必要時(shí)備生理鹽水、5ml注射器、清潔手套)。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵評估患者病情、治療、用藥情況，局部皮膚組織及血管情況

⑶評估環(huán)境清潔、安靜程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、檢查并備齊用物，放置合理

⑶藥物:遵醫(yī)囑備好藥物

⑷患者:臥位舒適、配合操作

⑸環(huán)境:

環(huán)境清潔安靜，光線適宜

操

作

穿

刺

前

⑴核對、解釋

⑵協(xié)助患者取舒適體位

⑶床邊雙人核對，掛輸液瓶于輸液架上，排氣一次成功

⑷鋪墊巾，扎止血帶，選靜脈，松止血帶

⑸一次消毒皮膚(范圍8×lOcm)，方法正確，待干

⑹一次備膠布，依次打開留置針貼、留置針、輸液接頭或肝素帽外包

裝，貼膜注明穿刺時(shí)間、穿刺者，連接留置針、輸液接頭或肝素帽。扎止血帶(距穿刺點(diǎn)lO～15cm)，二次消毒皮膚

⑺再次核對

⑻Y型留置針:留置針與液體連接，松動(dòng)針芯，二次排氣;直型

留置針:松動(dòng)針芯

⑼

核對、解釋

⑽

協(xié)助患者取舒適體位

⑾床邊雙人核對，掛輸液瓶于輸液架上，排氣一次成功

⑿鋪墊巾，扎止血帶，選靜脈，松止血帶

⒀一次消毒皮膚(范圍8×lOcm)，方法正確，待干

⒁備膠布，依次打開留置針貼、留置針、輸液接頭或肝素帽外包裝，貼膜注明穿刺時(shí)間、穿刺者，連接留置針、輸液接頭或肝素帽。扎止血帶(距穿刺點(diǎn)10～15cm)，二次消毒皮膚

⒂)再次核對

⒃Y型留置針(3分):留置針與液體連接，松動(dòng)針芯，二次排氣;

⒄直型留置針(3分):松動(dòng)針芯

穿

刺

⑴穿刺Y型留置(6分):左手繃緊皮膚，右手持針，以15～30

度進(jìn)針，見回血后降低角度再進(jìn)少許，撤針芯O.2～0.3cm，沿血管方向?qū)⑼馓坠芘c針芯一同送入血管;

⑵直型留置針(6分):左手繃緊皮膚，右手拇指、中指持回血腔部位，示指勾推送板，以25～35度進(jìn)針，見回血后降低角度再進(jìn)O.2cm。沿血管方向，示指推推送板將外套管全部送入血管；

⑶松止血帶、囑患者松拳

固

定

⑴Y型留置針(3分):抽出針芯，放入利器盒。打開輸液調(diào)節(jié)器。

以穿刺點(diǎn)為中心用留置針貼無張力固定，膠布固定輸液接頭/肝素帽，U型固定液體連接管:

⑵直型留置針(3分):以穿刺點(diǎn)為中心用留置針貼無張力固定，左手中指按壓外套管尖端血管處，示指固定針座(V字型手法)，右手抽出針芯，放入利器盒，連接輸液接頭/肝素帽并固定

輸

液

⑴直型留置針:消毒輸液接頭/肝素帽，液體二次排氣后，與輸液接頭/肝素帽連接，打開輸液調(diào)節(jié)器，U型固定輸液管

⑵調(diào)節(jié)輸液速度

⑶操作后核對，簽輸液卡

⑷協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位和用物

封

管

⑴)輸液完畢，拔出輸液器針頭

⑵常規(guī)消毒靜脈帽的膠塞

⑶用注射器向靜脈帽內(nèi)注入封管液

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察留置針局部皮膚情況，輸液用藥后反應(yīng)并記錄

評價(jià)

⑴患者感覺良好，無不適，知曉告知注意事項(xiàng)

⑵操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，符合無菌操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則

⑶指導(dǎo)溝通到位，體現(xiàn)人文關(guān)懷

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1．告知患者操作目的及操作方法，做好解釋工作，使患者放松。

2．告知患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應(yīng)及時(shí)更換，注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。

3.向患者交待注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

【注意事項(xiàng)】

1.更換透明貼膜后，也要記錄更換日期。

2.靜脈套管針保留時(shí)間可參照使用說明。

3.每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫、熱、痛，詢問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，給予處理。

4.采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。

5.液體與正壓接頭須用輸液接頭連接管連接，以防止發(fā)生輸液管脫落。

6.使用靜脈留置針時(shí)要嚴(yán)格掌握留置時(shí)間。

【相關(guān)知識(shí)點(diǎn)】

1.靜脈留置針應(yīng)避免留置在關(guān)節(jié)活動(dòng)處。

2.根據(jù)治療用藥，選擇適宜血管置留置針。

三十八、注射泵的使用

【目的】精確控制小劑量靜脈給藥的速度和單位時(shí)間內(nèi)的給藥量，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)揮作用。

【用物準(zhǔn)備】注射盤(皮膚消毒液、無菌棉簽、砂輪、啟瓶器)、微量注射泵、延長管、彎盤、20ml或50ml注射器、輸液卡、無菌巾、藥物、筆、手表。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵注射部位皮膚、血管情況及肢體活動(dòng)度

⑶心理狀況及配合程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對備齊用物，放置合理

⑶藥物:按醫(yī)囑備好藥物放于治療盤

⑷患者:理解并配合操作，按需協(xié)助大小便

⑸環(huán)境:整潔、安靜、安全

操作

(I)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)協(xié)助取舒適體位

(4)注射泵固定于輸液架，接通電源，打開開關(guān)，機(jī)器自檢

(5)連接注射器與輸液延長管

(6)將注射器安裝在微量注射泵上

(7)根據(jù)醫(yī)囑要求設(shè)定液體量、速度，排氣，試運(yùn)行正常

(8)核對，接延長管子靜脈通路，按開始鍵泵入液體

(9)核對，簽輸液卡

(10)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察注射泵運(yùn)行情況、用藥反應(yīng)并記錄

評價(jià)

⑴符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則

⑵操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷

⑷患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者使用注射泵的目的、輸入藥液名稱、速度。

2.講解注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

3.告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或調(diào)節(jié)注射泵，以保證用藥的安全。

4.告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.正確設(shè)定注射藥物速度及其它必要參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療。

2.護(hù)士隨時(shí)查看注射泵的工作情況，及時(shí)排除報(bào)警故障，防止藥物輸入失控。

3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時(shí)給予相應(yīng)處理。

4.嚴(yán)格無菌操作，注射管路24小時(shí)更換。

5.注射器上標(biāo)明患者床號(hào)、姓名，配制藥物的藥名、濃度、時(shí)間、劑量及配制者。

6.遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)注射速度，機(jī)器準(zhǔn)確度±5%。

7.加強(qiáng)巡回，做好記錄，注意注射管道連接是否緊密。

8.定期檢查及保養(yǎng)，保持設(shè)備清潔干燥，防止藥物滴人泵內(nèi)造成機(jī)器失靈。可用酒精消毒機(jī)草消毒后至少等候30秒后再開機(jī)。

【相關(guān)知識(shí)】

活塞型注射泵特點(diǎn):輸注藥液流速平穩(wěn)、均衡、精確，體積小，充電系統(tǒng)好，便于攜帶，便于急救中使用。

三十九、輸液泵的使用

【目的】準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻，按需要提供患者所需輸液量。

【用物準(zhǔn)備】注射盤(皮膚消毒液、無菌棉簽、砂輪、啟瓶器)、輸液泵、一次性輸液器2套、彎盤、液體和藥物、輸液卡、輸液架、筆、手表。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵注射部位皮膚、血管情況及肢體活動(dòng)度

⑶心理狀況及配合程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶藥物:按醫(yī)囑備好藥物放于治療盤

⑷患者:理解并配合操作

⑸環(huán)境:整潔、安靜、安全

操作

(I)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)輸液泵固定于輸液架，接通電源，打開開關(guān)

(4)按輸液法連接液體與輸液器，排凈空氣

(5)將輸液器正確安裝在輸液泵上，打開輸液器調(diào)節(jié)夾

(6)核對，按密閉式輸液技術(shù)建立輸液通路

(7)遵醫(yī)囑設(shè)定輸液量、速度及所需其他參數(shù)，試運(yùn)行正常，按開始鍵

(8)核對，簽輸液卡

(9)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察用藥反應(yīng)、輸液泵運(yùn)行情況并記錄

評價(jià)

⑴符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則

⑵操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷

⑷患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。

2.告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。

3.告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。

4.告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.啟動(dòng)輸液泵前檢查管路安裝是否合適、有無扭曲、接口松動(dòng)及滲漏等情況。

2.嚴(yán)密觀察液體輸注情況，防止空氣栓塞的發(fā)生。

3.報(bào)警原因:管路有氣泡或排空、管路堵塞、輸液完成、開門報(bào)警，電壓不足。

4.嚴(yán)密觀察患者穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，一旦發(fā)生立即處理。

5.經(jīng)常巡視，注意輸液泵的工作是否正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸液泵的故障。

6.應(yīng)規(guī)范使用輸液泵，做好輸液泵的保養(yǎng)和維護(hù)。

【相關(guān)知識(shí)】

1.輸液泵:是機(jī)械電子的輸液控制裝置，通過作用于輸液導(dǎo)管達(dá)到控制輸液速度的目的。

2.蠕動(dòng)滾動(dòng)壓型輸液泵分類及特點(diǎn):①容積控制型輸液泵:只測定實(shí)際輸入的液體量，不受溶液的濃度、粘度及導(dǎo)管內(nèi)徑的影響，輸注劑量準(zhǔn)確。②滴數(shù)控制型輸液泵:利用控制輸液的滴數(shù)調(diào)整輸人的液體量，可以準(zhǔn)確計(jì)算滴數(shù)，但因滴數(shù)的大小受輸注溶液的粘度、導(dǎo)管內(nèi)徑的影響，故輸入的液體量不夠精確。

四十、靜脈采血

【目的】為患者采集、留取靜脈血標(biāo)本，協(xié)助疾病診斷及治療。

【用物準(zhǔn)各】基礎(chǔ)治療盤、注射器或采血針、止血帶、膠布、化驗(yàn)單、血標(biāo)本容器、備用針頭或頭皮針、彎盤、靜脈墊枕/圈、試管架。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵評估患者身體狀況，局部皮膚組織及血管情況

⑶評估環(huán)境清潔、安靜程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:

臥位舒適、配合操作

⑷環(huán)境:整潔安靜，光線適宜

操作

(1)核對，解釋

(2)協(xié)助患者取舒適體位，鋪墊巾，選擇合適靜脈，穿刺部位下置靜脈墊圈/墊枕

(3)系止血帶(穿刺部位上方6cm)

(4)消毒皮膚(范圍直徑≥5cm)，再次核對

(5)注射器采血:活動(dòng)針?biāo)z查注射器，進(jìn)針，見回血后固定針頭，按需留取適量血液；采血針采血:進(jìn)針，見回血后固定針柄，另一端插入血標(biāo)本容器中，留取適量血量

(6)松開止血帶，迅速拔出針頭，按壓局部片刻，勿按揉

(7)操作后核對，根據(jù)檢查目的不同將標(biāo)本置于不同容器中，采血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，先將密封瓶紙撕開，取血后將取血瓶口棉塞取出，迅速在酒精燈火焰上消毒瓶口，將血液注入培養(yǎng)瓶中輕輕搖勻，再將瓶塞在火焰上消毒后塞好。(若用無菌血培養(yǎng)瓶，則需先打開塑料蓋，消毒瓶口后直接注入5ml血液)

(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位和用物

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察采血后患者局部反應(yīng)并記錄

評價(jià)

⑴患者感覺良好，無不適，知曉告知注意事項(xiàng)

⑵操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，符合無菌操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則

⑶采集方法正確，標(biāo)本不發(fā)生溶血，抗凝標(biāo)本無凝血，符合檢驗(yàn)要求

⑷指導(dǎo)溝通到位，體現(xiàn)人文關(guān)懷

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.向患者解釋采血的目的及注意事項(xiàng)。

2.按照檢驗(yàn)的要求，指導(dǎo)患者采血前做好準(zhǔn)備。

3.采血后，指導(dǎo)患者采取正確按壓方法。

【注意事項(xiàng)】

1.根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目、目的準(zhǔn)備標(biāo)本容器，在選擇的容器外必須粘貼標(biāo)識(shí)。

2.在采血過程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素:取血清標(biāo)本時(shí)，取下針頭，緩慢注入干燥試管中，勿將泡沫注入，避免震蕩；采全血或血漿標(biāo)本時(shí)，取下針頭，慢慢注入抗凝管中，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)試管防止血液凝固或溶血。

3.需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。

4.若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

【相關(guān)知識(shí)點(diǎn)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以防發(fā)生差錯(cuò)。

2.標(biāo)本采集前須明確檢測項(xiàng)目、目的、采集量及注意事項(xiàng)，正確采集。

3.采集血培養(yǎng)標(biāo)本，須事先檢查容器有無裂縫，瓶塞是否干燥、緊密，有無混濁，變質(zhì)等。采

集時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，不可混入防腐劑、消毒劑及其它藥物，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。培養(yǎng)標(biāo)本宜在病人使用抗菌藥物之前采集。

4.采集各項(xiàng)標(biāo)本均應(yīng)做到:及時(shí)采集，量要準(zhǔn)確，按時(shí)送驗(yàn)，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果，特殊標(biāo)本要注明采集時(shí)間。

5.多項(xiàng)檢測同時(shí)采血時(shí)應(yīng)按下列順序采血:血培養(yǎng)—血抗凝管—血促凝管。

四十一、徒手心肺復(fù)蘇

【目的】以徒手操作來恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。

【用物準(zhǔn)備】彎盤、紗布2塊，聽診器、血壓計(jì)，必要時(shí)備一木板，腳踏凳。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

判斷

意識(shí)

輕拍肩部、呼叫患者(輕拍重喚)，確定意識(shí)喪失，記錄時(shí)間

操作

⑴立即呼救并向周圍人緊急求助

⑵判斷靜動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷時(shí)間小于10秒

⑶評估環(huán)境安全，利于搶救，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋

⑷擺放復(fù)蘇體位:仰臥于硬板床上或地上，如是臥于軟床上的患者，需在其肩背下墊心臟按壓板，去枕、頭后仰、頭頸軀干在同一縱軸，股體無扭曲，解開患者衣扣，充分暴露前胸、松腰帶

⑸立即行胸外心臟按壓30次

部位:胸骨下端

幅度:胸骨下陷至少5cm，嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的二分之一(嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米)

頻率:至少為每分鐘100次

姿勢：掌根重疊、雙手指交叉抬起或雙手指均后翹，雙肘關(guān)節(jié)伸直，借操作者體重、臂力、肘的力量垂直向下用力按壓，每次按壓后確保胸壁回彈

⑹查看口腔，如有分泌物、異物予以清除，有活動(dòng)性義齒應(yīng)取下

⑺采用仰頭抬頦法開放氣道(醫(yī)務(wù)人員對于創(chuàng)傷患者使用托下頜法)仰頭抬頦法:搶救者一手的小魚際置于患者的前額，用力向后壓使其頭部后仰，另一手示指、中指置于患者的下頜骨下方，將額部向上抬起:托下頜法:搶救者雙肘置患者頭部兩側(cè)，持雙手示、中、無名指放在患者下頜角后方，向上或向后抬起下頜

⑻口對口人工呼吸2次

①在患者口鼻部蓋一層紗布，捏緊患者鼻翼

②深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口唇，用力吹氣，時(shí)間大于1秒，使胸廓擴(kuò)張，松手，觀察胸廓復(fù)原情況

⑼按壓與人工呼吸比例為30:2，持續(xù)按壓5個(gè)循環(huán)

⑽再次判斷，時(shí)間不超過10秒

⑾如復(fù)蘇成功，整理衣褲，取復(fù)蘇體位，保暖，進(jìn)一步生命支持

⑿如呼吸循環(huán)未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至

高級(jí)生命支持人員及儀器到達(dá)

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

密切觀察患者病情變化并記錄

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑵吹氣能看到胸廓起伏，按壓時(shí)能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷，復(fù)蘇過程無并發(fā)癥發(fā)生

⑷反應(yīng)敏捷，呼救報(bào)訊內(nèi)容清楚齊全，清晰流暢

【注意事項(xiàng)】

1.患者仰臥，爭分奪秒就地?fù)尵取１３诸^頸、軀干在一條直線上，保持頸椎穩(wěn)定。若患者不是仰臥位，翻身時(shí)要注意將頭、頸、軀干保持在一條直線上，保持頸椎穩(wěn)定。

2.仰頭抬頦法開放氣道時(shí)，手指不要深壓下頜軟組織，以免阻塞氣道。

3.人工呼吸時(shí)送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。吹氣應(yīng)在放松按壓的間歇進(jìn)行，肺充氣時(shí)不可按壓胸部，以免損傷肺部，降低通氣效果。

4.胸外按壓部位要準(zhǔn)確，確保足夠的頻率和深度，盡可能不中斷胸外按壓。用力合適，以免胸骨、肋骨壓折。每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。

5.胸外按壓時(shí)術(shù)者肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開胸壁。

6.向患者家屬告知現(xiàn)有條件與措施和可能發(fā)生的意外，使之有思想準(zhǔn)備。

7.向患者及家屬介紹初期復(fù)蘇成功后病情及應(yīng)注意的事項(xiàng)，后期恢復(fù)后連續(xù)治療的重要性，以取得合作。

【相關(guān)知識(shí)】

1.CAB表示:

C表示胸外心臟按壓，A表示開放氣道，B表示人工呼吸。

2.心臟驟停的原因:①意外事件；②器質(zhì)性心臟病;③神經(jīng)系統(tǒng)病變;④手術(shù)和麻醉意外；⑤水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；⑥藥物中毒或過敏。

3.心臟驟停的臨床表現(xiàn):①突然面色死灰、意識(shí)喪失；②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③呼吸停止；④

瞳孔散大;⑤皮膚蒼白或發(fā)紹；⑥心尖搏動(dòng)及心音消失；⑦傷口不出血。

4.心肺復(fù)蘇有效指征:①能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓在60mmHg以上;②口唇、面色、甲床等由發(fā)生甘轉(zhuǎn)為紅潤；③室顫波由細(xì)小轉(zhuǎn)為粗大，甚至恢復(fù)竇性心律;④瞳孔隨之縮小，有時(shí)可有對光反射;⑤呼吸逐漸恢復(fù)；⑥意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎;⑦有尿液產(chǎn)生；⑧心電圖檢查，波形有改變。

5.復(fù)蘇過程中其主要并發(fā)癥為

①頸或脊柱損傷:見于疑有頸或脊柱損傷的病人，在打開氣道操作時(shí)，造成或加重脊柱損傷。

②胃膨脹:因人工呼吸通氣量過大和通氣流速過快時(shí)引起，胃膨脹過度可導(dǎo)致胃液返流，并使膈肌抬高，而減少肺活量。如發(fā)生返流，應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)污物后再擺正頭部，繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇搶救。

③肋骨骨折、胸骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷⒏纹⑴K破裂、脂肪栓塞等:多因胸外心臟按壓壓力過猛和按壓位置不當(dāng)所致。應(yīng)掌握準(zhǔn)確的胸外心臟按壓位置與適當(dāng)施力，按壓應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律，避免突然性動(dòng)作。

四十二、經(jīng)鼻/口腔吸痰法

【目的】

1.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣。

3.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

【用物準(zhǔn)備】中心負(fù)壓裝置或電動(dòng)吸引器一套(設(shè)備性能良好，各管道己連接好)、治療盤內(nèi)有帶蓋無菌容器2個(gè)、彎盤、無菌紗布、無菌血管鉗或鑷子。一次性吸痰管數(shù)根、手套、壓舌板、手電筒，聽診器、必要時(shí)備舌鉗、開口器或口咽氣道、插線板等。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵意識(shí)狀況、年齡、病情及治療情況

⑶患者咳痰的能力，痰液的量、顏色及粘稠度

⑷檢查評估口、鼻腔及有無活動(dòng)性義齒

⑸活動(dòng)能力及合作程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作;有活動(dòng)性義齒者取下義齒

⑷環(huán)境:

整潔、安靜、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)接通電源，打開吸引器開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓

(4)協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向操作者或頭部略后仰

(5)連接吸痰管并吸少量生理鹽水檢查管道是否通暢

(6)核對，戴手套

(7)插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物，手法正確(夾持吸痰管插至口咽部，迅速左右旋轉(zhuǎn)向上提出吸痰)

(8)拔出吸痰管，吸生理鹽水沖洗

(9)每次抽吸時(shí)間不超過15秒，如痰未吸盡，可間隔3～5分鐘再吸

(10)吸痰完畢，擦凈患者面部分泌物

(11)關(guān)閉吸引器開關(guān)，將吸痰管連接管的前端用無菌紗布包裹或插入盛有有消毒液的試管中浸泡

(12)核對，協(xié)患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

吸痰效果、痰量、性狀、顏色，患者反應(yīng)、氣道通暢情況

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑵痰液吸出，患者通氣功能改善

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷，呼吸道未發(fā)生機(jī)械性損傷

⑷患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)正確配合，向患者和家屬講解呼吸道疾病的預(yù)防保健知識(shí)。

2.告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。

【注意事項(xiàng)】

1.遵守?zé)o菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。

2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不直超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3～5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。

3.如患者痰液粘稠，可以配合翻身叩背、霧化吸入;當(dāng)患者出現(xiàn)缺氧癥狀如紫結(jié)、心率下降等時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。

4.吸痰手法是從插管的適宜深度輕輕左右旋轉(zhuǎn)向上提吸。

5.吸痰管的型號(hào)、軟硬度均應(yīng)適宜，一根吸痰管只能用一次。

6.一次吸痰時(shí)間不宜超過15秒，重復(fù)吸痰應(yīng)間隔3～5分鐘。

7.吸引過程中，要密切觀察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性狀及病情變化。

8.插管時(shí)不可有負(fù)壓，以免損傷呼吸道或口腔粘膜。

9.貯液瓶不可過滿，超過2/3滿時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒。

【相關(guān)知識(shí)】

1.電動(dòng)吸引器調(diào)節(jié)負(fù)壓:成人為40～53.3kPa、兒童<40

kPa。

2.有效清除呼吸道分泌物的護(hù)理措施

①有效咳嗽:咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)的異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)和維護(hù)呼吸道通暢的作用。護(hù)理人員應(yīng)加以指導(dǎo)，幫助患者學(xué)會(huì)有效的咳嗽。施要點(diǎn)有:患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩臂夾緊，深吸氣后屏氣3秒(有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè))，然后囑患者腹肌用力及兩手抓緊支持物(腳和枕)，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。

②叩擊:用手叩擊胸背部，借助振動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外。叩擊的手法是:患者取坐位或側(cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀態(tài)，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節(jié)奏地自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩擊。邊叩邊鼓勵(lì)患者咳嗽。注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。

③體位引流:置患者于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外，稱體位引流。主要適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等大量服痰者，可起到重要的治療作用。對高血壓、心力衰竭、高齡、意識(shí)不清、極度衰弱等患者應(yīng)禁忌。

④吸痰法:吸痰法是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。

四十三、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

【目的】保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。

【用物準(zhǔn)備】中心負(fù)壓裝置或電動(dòng)吸引器一套及電插板(設(shè)備性能良好，各管道己連接好)、治療盤內(nèi)有帶蓋無菌容器、無菌紗布、無菌治療巾，一次性吸痰管數(shù)根或密閉式吸痰管一套、無菌手套、彎盤、壓舌板、手電筒，昕診器、必要時(shí)備舌鉗、開口器或口咽氣道。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵意識(shí)情況、年齡、病情及治療

⑶患者咳痰的能力，痰液的量、顏色及粘稠度

⑷氣管套管及插管的型號(hào)及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況

⑸活動(dòng)能力及合作程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作

⑷環(huán)境:

整潔、安靜、安全

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋

(3)氧流量調(diào)大1～2升，吸入2分鐘（使用呼吸機(jī)純氧吸入2分鐘）

(4)接通電源，打開吸引器開關(guān)，檢查吸引器連接性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓

(5)鋪無菌巾于患者胸前，如使用呼吸機(jī)，斷開呼吸機(jī)連接管道

(6)用止血鉗持管(或帶無菌手套持管)吸生理鹽水檢查吸痰管是否通暢

(7)開放式吸痰管吸痰（10分):左手反折吸痰管末端，右手持止

血鉗夾住吸痰管，將吸痰管插入氣管合適深度。左手松開反折管，將吸痰管邊退邊旋轉(zhuǎn)上提吸凈氣管內(nèi)分泌物

(8)密閉式吸痰管吸痰（10分):將吸痰管插入氣管適宜深度，用左手拇指按壓負(fù)壓開關(guān)，右手將吸痰管邊退邊旋轉(zhuǎn)上提吸凈分泌物

(9)吸生理鹽水沖洗吸痰管

(10)如使用呼吸機(jī)，迅速連接呼吸機(jī)，吸純氧2分鐘

(11)氧流量調(diào)大1～2升吸入2分鐘

(12)關(guān)閉吸引器開關(guān)，將吸痰管連接管的前端用無菌紗布包裹或插

入盛有消毒液的試管中浸泡

(13)氧流量調(diào)回原吸氧濃度

(14)核對

(15)撤去治療巾，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

觀察記錄

⑴觀察患者反應(yīng)、氣道通暢情況

⑵記錄吸痰效果、痰量、性狀、顏色

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑵痰液及時(shí)吸出，氣道通暢，呼吸功能改善

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷

⑷患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】同口鼻吸痰。

【注意事項(xiàng)】

1.操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過大，插吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。

4.遵守?zé)o菌原則，注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.沖洗液應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.氣吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。

7.如痰液粘稠，可配合翻身叩背、霧化吸入。

8.鼻腔、口腔、氣管插管/氣管切開處需同時(shí)吸痰者，抽吸順序?yàn)闅夤懿骞?氣管切開→口腔→鼻腔。

四十四、心電監(jiān)護(hù)/血氧飽和度監(jiān)測

【目的】監(jiān)測患者心率、心律變化及患者機(jī)體組織缺氧狀況。

【用物準(zhǔn)備】處于備用狀態(tài)的心電監(jiān)護(hù)儀、電極片、75%酒精、紗布、彎盤、筆、表、必要時(shí)備電源插座。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵病情、意識(shí)狀態(tài)，吸氧流量

⑶局部皮膚、指(趾)甲情況

⑷周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾

⑸活動(dòng)能力及合作程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作

⑷環(huán)境:

整潔、安靜、光線適宜，無電磁波干擾

操作

(1)攜用物至患者床前

(2)核對，解釋，協(xié)助患者取舒適體位

(3)連接電源，打開開關(guān)，檢測儀器功能是否完好

(4)核對

(5)清潔局部皮膚，電極片與監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線連接，正確粘貼電極片于患

者胸前相應(yīng)部位

(6)清潔患者皮膚及指(趾)甲，將傳感器正確安放于患者手指、足

趾或者耳廓處，保證接觸良好

(7)根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián)，調(diào)整波幅、設(shè)置報(bào)警界限

(8)妥善放置監(jiān)護(hù)導(dǎo)線

(9)核對

(10)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察患者監(jiān)測波形，記錄各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

⑵導(dǎo)線美觀、無壓折及扭曲，體位舒適

⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷

⑷患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者心電監(jiān)護(hù)目的、配合事項(xiàng)，取得合作。

2.告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測波形。

3.指導(dǎo)患者不可隨意摘取傳感器、電極片及各導(dǎo)聯(lián)線，學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

【注意事項(xiàng)】

1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。

2.下列情況可以影響監(jiān)測結(jié)果:患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。

3.注意為患者保暖，患者體溫過低時(shí)，采取保暖措施。

4.觀察患者局部皮膚及指(趾)甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。

5.每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)監(jiān)測情況，必要時(shí)記錄。

6.正確設(shè)定報(bào)警界限，及時(shí)處理異常情況。

7.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開傷口、藏痕、中心靜脈導(dǎo)管、起搏器及電除顫時(shí)電極片的位置，觀察患者粘貼電極片處的皮膚，必要時(shí)更換電極片和電極片位置。

8.對躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫落、導(dǎo)線打折或纏繞。

9.停機(jī)時(shí)，先向患者解釋，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。

【相關(guān)知識(shí)】

1.電極片粘貼的部位:右鎖骨中線與第二肋間相交處:左鎖骨中線與第二肋間相交處:左側(cè)第5肋間與腋中線相交處。

2.心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)連接部位:①右上股—紅色；②左上股—黃色；③左下股—綠色；④右下肢—黑色。

3.心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)連接部位:

V1:胸骨右緣第4肋間;

V2:胸骨左緣第4肋間;

V3:

V2與V4連線中點(diǎn);

V4:左側(cè)第5肋間與鎖骨中線相交處;

V5:左腋前線與V4水平線相交處;

V5:左腋中線與V4水平線相交處;

V7:左腋后線與V4水平線相交處;

V8:左肩肝線與V4水平線相交處。

4.血氧飽和度監(jiān)測時(shí)傳感器放置可安放在患者的手指、足趾、或者耳廓處。

四十五、簡易呼吸氣囊使用

【目的】

1.維持和增加機(jī)體通氣量。

2.維持有效的人工呼吸，糾正威脅生命的低氧血癥。

【用物準(zhǔn)備】簡易呼吸器，面罩，連接管，氧氣，紗布、彎盤、必要時(shí)備口咽管。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求；洗手、戴口罩

評估

⑴患者病情、意識(shí)、呼吸，有無禁忌癥，立即通知醫(yī)生

⑵環(huán)境安全、整潔

準(zhǔn)備

⑴打開呼吸氣囊、連接管路

⑵檢查減壓閥功能，管路是否漏氣

⑶查面罩氣壓，與氣囊連接，攜用物至床旁

⑷連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至8～lOL/分

⑸查對患者，向患者及家屬解釋取得合作

患者體位

⑴協(xié)助去枕平臥，有活動(dòng)義齒取下，清除上呼吸道分泌物或嘔吐物⑵解開衣領(lǐng)、暴露前胸、松腰帶

開放氣道

(1)卸下床頭，站于患者頭頂一端

(2)以托頜法開放氣道，使患者頭后仰，下頜耳垂連線與患者身體縱軸垂直

氣囊的使

用

(1)單人操作時(shí):一只手EC手法固定患者下頓部和面罩，面罩緊扣患者口鼻部，接觸緊密不漏氣。另一手有規(guī)律擠壓呼吸氣囊:雙人操作時(shí):一個(gè)人開放氣道并固定面罩，另一個(gè)人雙手有規(guī)律擠壓呼吸氣囊

(2)吸呼時(shí)間比一般成人為1

:1.5～2;送氣量400～600ml/次(1L球囊的1/3～2/3);送氣頻率10～12次/分:如患者有自主呼吸應(yīng)與之同步

(3)氣管插管或氣管切開患者使用時(shí)，氣囊接口直接與氣管插管或氣管切開接口連接

(4)搶救成功后，遵醫(yī)囑停用簡易呼吸氣囊

(5)擦凈患者口鼻，整理患者衣扣及床單位，協(xié)助取舒適臥位

處置

正確處置及消毒面罩、氣囊

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

密切觀察患者病情變化并記錄

評價(jià)

⑴操作規(guī)范、熟練:動(dòng)作敏捷，方法正確有效

⑵注重人文關(guān)懷，患者無并發(fā)癥發(fā)生

【指導(dǎo)內(nèi)容】對清醒患者和家屬介紹簡易呼吸氣囊的作用、目的、及必要性，緩解其焦慮、恐懼心理。

【注意事項(xiàng)】

1.擠壓呼吸囊時(shí)，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/2～2/3為宜，勿時(shí)大時(shí)小，時(shí)快時(shí)慢，以免損傷肺組織，影響呼吸功能恢復(fù)。

2.擠壓呼吸氣囊時(shí)，吸呼時(shí)間比一般成人為1

:1.5～2，送氣量400～600ml/次(1L球囊的l/2～1/3)，送氣頻率10～12次/分。如患者有自主呼吸應(yīng)與之同步。

3.注意保持氣道開放，面罩緊扣患者口鼻部，接觸緊密不漏氣。

4.對清醒患者做好心理護(hù)理，邊擠壓呼吸氣囊邊指導(dǎo)患者“吸…““呼…“。

5.簡易呼吸氣囊定期檢查保養(yǎng)。

【相關(guān)知識(shí)】

1.急性呼吸衰竭常見病因

⑴氣道阻塞性疾病:氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、慢性阻塞性肺疾病、重度危重哮喘等。

⑵肺組織病變:各種累及肺泡和肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺水、矽肺等。

⑶肺血管疾病:肺栓塞、肺血管炎等。

⑷胸廓與胸膜病變:胸廓外傷、嚴(yán)重的自發(fā)性氣胸或外傷性氣胸等。

⑸神經(jīng)肌肉疾病:腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎、中毒、脊髓頸段或高位胸段損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎、破傷風(fēng)、重癥肌無力、嚴(yán)重鉀代謝紊亂等。

2.簡易呼吸氣囊使用有效的指征

⑴神志清楚，引起呼吸困難的原因解除，缺氧完全糾正。

⑵肺功能良好，Pa02100mmHg，呼吸頻率＜30次/分，血?dú)夥治龌菊！?/p>

⑶心功能良好，循環(huán)穩(wěn)定，無嚴(yán)重心理紊亂發(fā)生，無威脅生命的并發(fā)癥。

四十六、呼吸機(jī)使用

【目的】

1.維持和增加機(jī)體通氣量。

2.糾正威脅生命的低氧血癥。

【用物準(zhǔn)備】呼吸機(jī)、模擬肺、配套管路、濕化瓶、氧氣、蒸餾水或滅菌注射用水(300～500ml)、聽診器、呼吸機(jī)連接管、電源。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求；洗手、戴口罩

評估

⑴護(hù)士洗手，核對

⑵向患者及家屬做解釋，以取得配合⑶評估患者年齡、體重、病情、意識(shí)狀態(tài)

⑷評估患者的呼吸情況、血氧飽和度情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氣管插管情況及患者面部皮膚情況

⑸患者及家屬對呼吸機(jī)使用配合的認(rèn)知程度和心理反應(yīng)

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:核對、備齊并檢查用物，放置合理

⑶患者:情緒穩(wěn)定，取半臥位或取平臥位(可根據(jù)病情決定)

⑷環(huán)境:整潔、安全

操作

⑴核對，向患者及家屬做好解釋

⑵檢查電源，接通電源線

⑶正確連接濕化裝置，向濕化瓶內(nèi)加滅菌注射用水或蒸館水至水位線1/2～2/3滿，打開濕化器開關(guān)，調(diào)節(jié)濕化溫度在32～37°C

⑷正確連接呼吸機(jī)管路、連接氧氣

⑸檢查呼吸機(jī)工作性能、管道連接是否正確、有無漏氣、附件是否齊全

⑹接上模擬肺，打開呼吸機(jī)主機(jī)開關(guān)，呼吸機(jī)自檢，確認(rèn)呼吸機(jī)正常工作

⑺根據(jù)病情選擇呼吸模式，設(shè)置呼吸機(jī)各參數(shù)(包括報(bào)警參數(shù))

⑻再次核對

⑼將呼吸機(jī)送氣管道末端與患者面罩或人工氣道緊密連接

⑽機(jī)械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音

⑾核對，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

觀察

(1)觀察患者有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步

(2)觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓活動(dòng)度及雙肺呼吸音

記錄

記錄呼吸機(jī)的使用模式、參數(shù)及患者的生命體征

停用呼吸機(jī)

(1)遵醫(yī)囑停用呼吸機(jī)

(2)斷開呼吸機(jī)與患者面罩或人工氣道接頭。按下待機(jī)鍵待機(jī)，按

下報(bào)警復(fù)位鍵

(3)關(guān)主機(jī)開關(guān)，關(guān)濕化器開關(guān)

(4)關(guān)氧氣

評價(jià)

(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則

(2)患者/家屬能夠知曉護(hù)士的告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

(3)患者通氣、氧合功能改善

(4)呼吸機(jī)運(yùn)作正常，管道通暢，參數(shù)調(diào)節(jié)符合病情需要

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知清醒患者當(dāng)胸悶、氣短癥狀加重時(shí)及時(shí)按床邊呼叫器。

2.告知家屬當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁及呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

3.向清醒患者及家屬介紹呼吸機(jī)的使用目的、方法、必要性和呼吸機(jī)報(bào)警的原因，解除恐懼、焦慮心理。

【注意事項(xiàng)】

1.若氧濃度>50%時(shí)，應(yīng)警惕氧中毒。

2.連接呼吸機(jī)前徹底清除氣道和口腔分泌物:氣囊無漏氣。

3.注意觀察胸廓活動(dòng)度及雙肺呼吸音兩側(cè)是否對稱。

【相關(guān)知識(shí)】

參數(shù)設(shè)置

1.潮氣量的設(shè)置一般成人為8～10ml/kg，目前的新趨勢主張小潮氣量，即6～8m1/kg。

2.送氣壓力為10～20cmH2O，不超過35cmH2O

(含PEEP)。

3.呼吸頻率成人為12～20次/分，小兒為16～20次/分。報(bào)警呼吸頻率10～30次/分。

4.吸呼比(1/E)正常為1:1.5～3.0。

5.氧濃度為21%～100%，一般為30%～50%。

四十七、洗胃

【目的】

1.通過實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。

2.減輕胃粘膜水腫，預(yù)防感染。

3.手術(shù)或某些檢查前的準(zhǔn)備，如胃部、食管下端、十二指腸手術(shù)前。

【用物準(zhǔn)備】自動(dòng)洗胃機(jī)、Y型三通管、治療盤內(nèi)放洗胃管2根、紗布2塊、石蠟油棉球、彎盤、壓舌板、聽診器、50ml注射器、一次性圍裙或橡膠單、治療巾、手套、膠布、棉簽、標(biāo)本瓶、水溫計(jì)、量杯、吸水管、手電筒、治療卡、筆、塑料桶2個(gè)(一個(gè)盛洗胃液5000～10000ml、一個(gè)盛污水)。必要時(shí)備開口器、舌鉗、牙墊。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求；洗手、戴口罩

核對

查對醫(yī)囑

評估

⑴護(hù)士洗手，核對，解釋

⑵毒物種類、劑型、濃度、量、中毒時(shí)間及途徑

⑶患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及睦孔變化

⑷口鼻腔粘膜情況、口中異味、有無嘔吐及洗胃禁忌癥

⑸患者理解能力、對洗胃的耐受能力及配合程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手，戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物，根據(jù)醫(yī)囑備洗胃溶液

⑶患者:理解并配合操作

⑷環(huán)境:整潔、安靜、溫度適宜

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵核對，解釋

⑶接通電源，機(jī)器自檢

⑷協(xié)助患者取坐位或半坐位，危重或昏迷患者取去枕左側(cè)臥位

⑸備膠布，橡膠單及治療巾圍于胸前

⑹有活動(dòng)義齒者代為取下，置彎盤及紗布于口角旁

⑺檢查胃管，量長度，做標(biāo)記，潤滑胃管前端

⑻左手用紗布持胃管，右手持懾子夾住胃管前端，自口腔或鼻腔插入，將胃管插入45～55cm

⑼證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，固定

⑽測量洗胃液溫度，連接胃管與洗胃機(jī)，調(diào)節(jié)參數(shù)

⑾按“手吸“鍵吸盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢

⑿再按“自動(dòng)“鍵進(jìn)行自動(dòng)洗胃直至洗出液澄清無味為止

⒀洗胃結(jié)束后關(guān)機(jī)，分離，反折胃管后拔除

⒁協(xié)助患者漱口、擦拭口鼻，撤去治療巾及彎盤，取舒適體位

⒂核對，標(biāo)本送檢

指導(dǎo)

正確指導(dǎo)患者/家屬

處置

用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

觀察洗胃過程中病情變化、洗胃效果并記錄

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(2)胃內(nèi)容物得到最大程度清除，中毒癥狀得以緩解或控制

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，無誤吸發(fā)生，對服務(wù)滿意

【指導(dǎo)內(nèi)容】

1.告知患者及家屬洗胃的目的、方法。

2.告知患者配合方法，指導(dǎo)患者放松，避免誤入氣管，引起嗆咳。

【注意事項(xiàng)】

1.插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷患者食管粘膜及誤入氣管。

2.患者中毒物質(zhì)不明時(shí)，及時(shí)抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開水或生理鹽水洗胃。

3.患者洗胃過程中流出液出現(xiàn)血性液體，或患者劇烈腹痛等異常情況，應(yīng)立即停止洗胃，通知醫(yī)生。

4.幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后4～6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)滯留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參考。

5.準(zhǔn)確掌握洗冒的適應(yīng)癥及禁忌癥。

6.及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等并密切觀察病情變化。

7.注意觀察患者的心理狀態(tài)、合作程度及對康復(fù)的信心。

【相關(guān)知識(shí)】

1.洗胃:是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

2.洗胃適應(yīng)癥:非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等。

3.洗胃禁忌癥:強(qiáng)腐蝕性毒物(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)中毒，肝硬化伴食管胃底靜脈曲張，胸主動(dòng)脈瘤，近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。

4.各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物:

(1)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒:禁忌洗胃。口服蛋清水、牛奶，蛋清水可粘附于粘膜或創(chuàng)面上，從而起保護(hù)性作用，并可使患者減輕疼痛。

(2)敵敵畏:采用2%～4%碳酸氫鈉、1%鹽水、1:15000～1:20000的高錳酸鉀洗胃。

(3)樂果:采用2%～4%碳酸氫鈾洗胃，禁忌用高錳酸鉀洗胃。

(4)敵百蟲:采用1%鹽水或清水洗胃，禁忌用堿性藥物洗胃，因?yàn)閿嘲傧x遇堿性藥物可分解出毒性更強(qiáng)的敵敵畏。

(5)酚類、來蘇爾:用溫水、植物油洗胃，洗胃后多次服用牛奶、蛋清水保護(hù)胃粘膜。

(6)安眠藥:用1:15000～1:20000的高錳酸鉀洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉。

(7)滅鼠藥:用1:15000～

1:20000的高錳酸鉀洗胃，禁用雞蛋、牛奶、油類等脂肪性食物洗胃，以免促進(jìn)磷的吸收。

四十八、尸體護(hù)理

【目的】

1.維持良好的尸體外觀，易于辨認(rèn)。

2.安慰家屬，減輕哀痛。

【用物準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)備血管鉗、剪刀、尸體識(shí)別卡3張、梳子、松節(jié)油、繃帶、不脫脂棉球、梳子。治療盤外備擦洗用具、衣褲、尸單、屏風(fēng)，有傷口者備換藥敷料，必要時(shí)備隔離衣及手套。

【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】

流程

操作要求

分值

職業(yè)規(guī)范

符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求

評估

⑴核對患者診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時(shí)間

⑵尸體的清潔程度、有無傷口、引流管等

⑶死者的遺愿，民族及宗教信仰

⑷家屬對死亡的態(tài)度及合作程度

準(zhǔn)備

⑴護(hù)士:洗手、戴口罩

⑵用物:檢查備齊用物、填寫尸體識(shí)別卡

⑶患者:停止一切治療及護(hù)理

⑷環(huán)境:安靜、蕭穆、屏風(fēng)遮擋

操作

⑴攜用物至患者床前

⑵勸慰家屬，請家屬暫時(shí)離開

⑶撤去一切治療用物(如輸液管、氧氣管等)

⑷擺體位:床放平，尸體仰臥，頭下墊一枕頭，雙手放身體兩側(cè)，大單遮蓋尸體

⑸清潔面部，整理遺容:洗臉，有義齒代為裝上，閉合口眼，口不

能閉合者用繃帶托起下頓

⑹填塞孔道:用血管鉗將棉球塞于口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道

⑺清潔全身:脫去衣褲，擦凈全身，更衣梳發(fā)，有傷口者更換敷料，有引流管者應(yīng)拔除后，傷口妥善處理

⑻包裹尸體:為死者穿上尸衣褲，將一張尸體識(shí)別卡別在死者右手手腕上，用尸單包裹尸體，用繃帶在胸部、腰部、躁部固定，將另一張尸體識(shí)別卡別在尸體腰前的尸單上

⑼運(yùn)送尸體:將尸體移于平車上，蓋上大單，送往太平間，置于停

尸屜，第三張尸體識(shí)別卡放停尸屜外

⑽整理患者遺物交與家屬

⑾協(xié)助指導(dǎo)家屬辦理死亡出院手續(xù)

處置

床單位規(guī)范消毒處理

洗手

流動(dòng)水洗手

記錄

完成各項(xiàng)記錄，整理病歷

評價(jià)

(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力

(2)尸體整潔，表情安詳，位置良好，易于辨認(rèn)

(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷

(4)家屬知曉告知事項(xiàng)，對服務(wù)滿意

【注意事項(xiàng)】

1.醫(yī)師開出死亡通知后，護(hù)士必須得到家屬許可方可進(jìn)行尸體料理。

2.護(hù)土應(yīng)尊重死者，嚴(yán)肅認(rèn)真地做好尸體料理工作，并注意對死者家屬的心理疏導(dǎo)和支持工作。

3.傳染病患者的尸體應(yīng)使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸體用尸單包裹后裝入不透水的袋中，并給予注明傳染標(biāo)識(shí)。

4.必要時(shí)用繃帶制成四頭帶托住下頜，使嘴閉緊。

5.如無家屬在場，應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員清點(diǎn)死者遺物，列單交護(hù)士長妥善保管，以便日后交還家屬或所在單位。

【相關(guān)知識(shí)】

1.喪親者的護(hù)理:喪親者即死者家屬，主要指失去父母、配偶、子女者(直系親屬)。失去親人是一個(gè)重大的生活事件，在霍姆斯(Molmes)和拉赫(Rahe)編制的社會(huì)再適應(yīng)評定量表(SRRS)中，按照生活改變單位(LCU)排列出重大的生活事件，其中喪偶高達(dá)lOOLCU，是最強(qiáng)的應(yīng)激事件，直接影響喪親者的身心健康，因此對喪親者做好護(hù)理工作是十分重要的。

(1)喪親者的心理反應(yīng)。根據(jù)安格樂(Eegel)理論，可分四個(gè)階段:

①震驚與不相信。這是一種防衛(wèi)機(jī)制，將死亡事件暫時(shí)拒之門外，讓自己有充分的時(shí)間加以調(diào)整。此期在急性死亡事件中最明顯。

②覺察，意識(shí)到親人確實(shí)死亡，痛苦、空虛、氣憤情緒伴隨而來，哭泣常是此期的特征。

③恢復(fù)期。家屬帶著悲痛的情緒著手處理死者的后事，準(zhǔn)備喪禮。

④釋懷。隨著時(shí)間的流逝，家屬能從悲哀中得以解脫，重新對新生活產(chǎn)生興趣，將逝者永遠(yuǎn)懷念。

(2)影響喪親者調(diào)適的因素:①對死者的依賴程度;②病程的長短:其它支持系統(tǒng);

③失去親人后的生活改變。④死者的年齡與家人年齡:⑤家屬的文化水平與性格。

(3)喪親者的護(hù)理

①做好尸體護(hù)理。體現(xiàn)對死者的尊重，對生者的撫慰。

②鼓勵(lì)家屬宣泄感情。死亡是病人痛苦的結(jié)束，而喪親者則是悲哀的高峰，必將影響其身心健康及生活質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽其訴說，作全面評估，針對不同心理反應(yīng)階段制定護(hù)理措施。

③心理疏導(dǎo)，精神支持。提供有關(guān)知識(shí)，安慰家屬面對現(xiàn)實(shí)，使其意識(shí)到安排好未來的工作和生活是對死者最好的悼念。

④盡力提供生活指導(dǎo)及建議。如經(jīng)濟(jì)問題，家庭組合，社會(huì)支持系統(tǒng)等，使喪親者感受人世間的情誼。

⑤喪親者隨訪。目前在國外，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)通過信件、電話、訪視對死者家屬進(jìn)行追蹤隨訪。

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END

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第三篇：腹腔穿刺技術(shù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

腹腔穿刺技術(shù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

【目的】

(1)抽取腹水化驗(yàn)檢查,明確腹水性質(zhì)(2)適量放腹水緩解壓迫癥狀(3)腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸?shù)?/p>

【評估】患者病情、意識(shí)狀態(tài),注意患者安全,做好環(huán)境準(zhǔn)備,告知患者操作目的及注意項(xiàng)并取得合作

【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤、腹腔穿刺包、量杯、腹帶及中單、卷尺,按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物及2%利多卡因1支,治療卡 第一部分專科護(hù)理授術(shù)操作瓣范 【操作步驟】

(1)若裝整齊,進(jìn)行查對,備齊用物攜至床旁,向患商告知井解釋操作目的以取得合作

(2)簽署腹腔穿刺術(shù)知情同意書。瑤患者排尿(防考刺損傷膀胱),清潔局部皮膚

(3)鋪中單,取半臥位或平臥位,腹水少量者取左側(cè)位,艘背部鋪好腹帶,測腹、脈搏血壓及腹部體征并記錄。

(4)協(xié)助術(shù)者配合定位,選擇適宜穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒,鋪無菌孔巾,配合局部麻醉

(5)術(shù)者左手固定穿剩部位皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,待針尖抵抗感突然消失時(shí),表示針尖已穿過壁腹膜,即可抽取腹水。

(6)術(shù)中協(xié)助留取標(biāo)本,注意觀察生命體征。術(shù)中患者如出現(xiàn)面色蒼自、心慌、頭量,出汗血壓下降,腹痛等癥狀,應(yīng)停止放液,安靜平臥,并遵醫(yī)囑給子輸液,擴(kuò)容等對癥處理。如覆水為血性,留取標(biāo)本后即技針

(7)放液:用消毒血管鉗固定針頭,與針座連接引流管,以輸液夾子調(diào)整滴速;放液速度不宣過快,放液量不宜超過300oJm（8）術(shù)畢:木者取出穿刺針,用無菌布按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘,用控布固定。測圍下連層

(9)按規(guī)定將用過的材料分類放入垃圾袋內(nèi),洗手

(10)記錄水顏色,形狀和量,放水后圍同,避醫(yī)囑送檢標(biāo)本。【操作流程】著裝→評估一備物→告知并解釋一簽暑知情同意書→穿刺抽液一觀察→留取標(biāo)本→送檢標(biāo)本一整理用物→洗手→測量一記錄 【注意事項(xiàng)】

(1)術(shù)后囑患者臥床休息,保持穿刺點(diǎn)位于上方,如不適應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

(2)腹帶不宜過緊,以防造成呼吸困難。

(3)穿刺處如有腹水外滲,及時(shí)更換敷料及腹帶,防止穿刺處感染。

(4)如放液流出不暢,可囑患者橢微變換體位或?qū)⒋┐提樕宰鲆苿?dòng),以助液體流出通暢。

(5)嚴(yán)格無菌操作,防止腹腔內(nèi)感染

(6)如有肝性腦病先兆、包蟲病、結(jié)核性腹膜炎、卵巢囊腫者禁忌穿刺。

肝穿刺術(shù)護(hù)理配合技術(shù)操作規(guī)范

【目的】

(1)肝疾病性質(zhì)不明,需取活檢組織病理檢查以明確診斷(2)確定患者肝組織損傷程度,觀察肝病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。(3)為肝膿腫患者穿刺抽吸膿液和注射藥物,達(dá)到治療目的 【評估】

患者病情、心理狀態(tài)、對肝穿刺意義的認(rèn)知程度,注意患者安全,做好環(huán)境準(zhǔn)備

告知患者操作目的及注意事項(xiàng)并取得合作 【用物準(zhǔn)備】

基礎(chǔ)治療盤、無菌肝穿刺包、穿刺針、無菌手套、一次性注射器(10ml)2支、4%甲醛溶液標(biāo)本瓶、,帶、無菌敷料、治療巾,遵醫(yī)囑準(zhǔn)備治療藥物、局麻用藥2%利多卡因、生理鹽水、治療 【操作步強(qiáng)】

(1)操作者洗手、戴口罩、著裝整齊,佩戴胸牌(2)核對床號(hào)、姓名、床頭卡

(3)向患者解釋檢查目的、意義、方法、操作配合及注意事項(xiàng)。(4)簽署肝穿刺知情同意書。為患者測量血壓脈搏并記錄。(5)遵醫(yī)囑用藥囑患者排尿,協(xié)助患者取仰臥位,身體右側(cè)靠近床沿,并將右手至于枕后,讓患者保持固定的體位,訓(xùn)練其深呼吸和屏吸呼吸方法,以利于術(shù)中配合。

(6)協(xié)助術(shù)者定位,配合常規(guī)消毒皮膚,鋪無菌孔巾,用2%利多卡因由皮膚至肝被膜進(jìn)行局部麻醉。

(7)術(shù)者進(jìn)針時(shí)囑患者深吸氣,然后呼氣末屏氣,將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)并立即抽出,總計(jì)穿刺深度不超過6cm。(8)穿刺過程中,觀察患者面色、血壓、脈搏的變化。(9)協(xié)助術(shù)者取下孔巾,用腹帶束緊沙袋加壓包扎4~6小時(shí)(10)遵醫(yī)囑將所抽肝組織放入4%甲醛固定液中或涂于載玻片上及時(shí)送檢。

(11)按規(guī)定將用過的材料分類放入垃圾袋內(nèi)。洗手(12)測量血壓脈搏并記錄穿刺結(jié)果。

【操作流程】著裝→評估→核對→解釋一簽同意書→肝穿刺→束腹帶觀察→記錄一留取標(biāo)本送檢→一體息→整理用物一洗手→記錄 【注意事項(xiàng)】

(1)術(shù)后絕對臥床休息6~8小時(shí),定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸,開始4小時(shí)內(nèi)每15分鐘測1次,如發(fā)現(xiàn)頭暈、脈搏細(xì)弱、血壓下降、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、呼吸困難等出血征象時(shí),應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。

(2)若穿刺部位疼痛明顯,應(yīng)仔細(xì)檢查原因,如果是一般組織創(chuàng)傷性疼痛,可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥,同時(shí)密切觀察生命體征。若發(fā)現(xiàn)氣胸、胸膜休克膽汁性腹膜炎時(shí),應(yīng)及時(shí)處理。

(3)觀察傷口有無滲血,如敷料有滲血,及時(shí)更換,防止穿刺部位感染。

(4)禁忌證:全身情況衰竭及嚴(yán)重貧血者,有出血傾向者,大量腹水、肝包蟲病、肝血管瘤、肝外梗阻性黃疸者等。

上消化道內(nèi)鏡檢查護(hù)理配合技術(shù)操作規(guī)范

【目的】

(1)診斷食管、胃、十二指腸疾病(2)取異物、息肉摘除、胃鏡下止血等。

【評估】患者病情,詢問有無青光眼、高血壓、心臟病及藥物過敏史,做好環(huán)境準(zhǔn)備,告知患者操作目的及注意事項(xiàng)并取得合作, 【用物準(zhǔn)備】內(nèi)鏡,冷光源、吸引器、內(nèi)鏡臺(tái)車、治療者、基礎(chǔ)治療盤、一次性注射器(10m)1支、彎盤、牙墊、手套、紗布、紙巾、墊巾、管道清潔刷、活檢鉗、標(biāo)本固定瓶、黏膜染色 劑、噴酒導(dǎo)管小毛巾、含酶洗漱劑、消毒液、治療卡、鎮(zhèn)靜藥、解癌藥、去泡劑、咽喉麻醉藥、鹽水

(1)衣帽整潔,進(jìn)行查對,向患者告知目的并解釋注意事項(xiàng)以取得合作

(3)檢查前需禁食、禁水、禁藥6小時(shí),幽門梗阻者應(yīng)先洗胃再檢查。

(4)檢查前取下活動(dòng)義齒、跟鏡,解開衣領(lǐng)、腰帶。

(5)詢問有無青光眼、高血壓、心臟病及藥物過敏史,如有以上情況應(yīng)與檢查醫(yī)師取得聯(lián)系

（6）備齊用物,于檢查前10分鐘進(jìn)行咽喉麻醉

(7)幫助患者取左側(cè)臥位,雙腿屈曲躺于檢查床上,在患者頜下放一彎盤,囑患者張口咬住牙墊(8)協(xié)助操作者進(jìn)行胃鏡檢查,觀察患者反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

(9)操作中留取活檢或治疔,注意觀察患者生命體征。(10)操作完畢,應(yīng)用鈔布將鏡身外黏液擦掉,并囑患者將口腔內(nèi)容物吐出,用紙巾擦拭口

【操作流程】著裝→評估→備物→簽署同意書取臥位→囑患者咬住牙墊→胃鏡檢查→擦拭患者口唇→·洗手→記錄→→送檢標(biāo)本 【注意事項(xiàng)】

(1)檢查后少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感,崛患者不要用力咳嗽,以免損傷咽喉部黏膜

(2)胃鏡檢查和治療后注意有無腹痛、嘔血或黑糞,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。

(3)嚴(yán)重心、肺疾病,上消化道大量出血,生命體征不穩(wěn)者、精神異常不能配合檢查者、急性咽炎者明顯主動(dòng)脈瘤、腐蝕性食管炎性期、疑有胃腸穿孔者禁忌做胃鏡檢查。

胃腸減壓技術(shù)護(hù)理操作規(guī)范

一、【目的】

1.緩解或解除腸梗阻所致的癥狀。

2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)

傷口愈合，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)。

4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。

二、【評估】

1.查看并確認(rèn)醫(yī)囑及治療卡，了解患者目前狀況。2.對清醒患者解釋操作目的、方法、配合要點(diǎn)，取得患者合作。

3.評估患者的意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有無插管經(jīng)歷、是否接受過類似治療、是否緊張、是否懂得利用吞咽動(dòng)作配合插管等。

4.評估患者有無假牙及鼻腔狀況：包括鼻腔黏膜有無腫脹、炎癥，鼻中隔彎曲、鼻息肉，既 往有無鼻腔疾病等。

三、【操作前準(zhǔn)備】 1.個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2.物品準(zhǔn)備：①鋪好的無菌盤，內(nèi)備：一個(gè)內(nèi)盛溫開水治療碗，紗布2塊、鑷子、壓舌板；

②治療盤外備：治療巾1塊、棉簽、彎盤、一次性手套1 副、20ml及50ml注射器各1個(gè)、石蠟油球罐（內(nèi)盛石蠟油球）、胃管、膠布、水溫計(jì)、橡皮圈或夾子1個(gè)、別針、松節(jié)油（拔

管用）；③聽診器、手電筒；④必要時(shí)備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆；⑤負(fù)壓吸引裝置1個(gè)。

3.環(huán)境準(zhǔn)備 清潔，無異味。

四、【操作步驟】

1.攜用物至患者床旁，核對床號(hào)、姓名，告知患者操作中配合方法。

2.有眼鏡或義齒者，取下妥善保存。根據(jù)病情協(xié)助患者取適當(dāng)臥位（半臥位、坐位或平臥位）。

3.掀開床頭蓋被，將治療巾圍于患者頜下，彎盤放于方便取用處。

4.用手電筒觀察鼻腔以確定插入側(cè)鼻孔，用棉簽清潔鼻腔，準(zhǔn)備膠布。

5.用注射器檢查胃管是否通暢，戴一次性手套，測量胃管放置長度并做好標(biāo)記（成人長度45—55cm）。用石蠟油球潤滑胃管前端。6.再次核對患者，囑患者頭稍向后仰，一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿 選定側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入。

7.插入至10—15cm會(huì)咽部時(shí)，①清醒患者囑其作吞咽動(dòng)作，順勢將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度（置管過程中患者如有嗆咳、呼吸急促、發(fā)紺、可能是誤入氣管，需立即拔出，休息片刻再行插入；如患者有流淚、流鼻涕應(yīng)及時(shí)擦凈，并給予安慰）。如果插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。

②昏迷患者置管時(shí)，撤去患者枕頭，將頭后仰，當(dāng)鼻胃管插入約15cm時(shí)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度。用注射器回抽有胃液后，用一條膠布初次固定胃管。

8.確定胃管是否在胃內(nèi)（有三種方法）：

①連接注射器于胃管末端進(jìn)行抽吸，抽出胃液；

②置聽診器于患者胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲

③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出）。

9.確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布將胃管固定于鼻翼及耳垂部。

10.粘貼胃管的標(biāo)識(shí)，記錄置管的有效時(shí)間段，并詢問患者有無不適。

11.連接注射器于胃管末端，進(jìn)行抽吸，見有胃液抽出，先注入30ml溫開水沖洗胃管。12.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。

13.胃管沖洗。將胃管末端連接20ml注射器緩慢注入生理鹽水20ml，再將生理鹽水全部抽出至治療盤內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。

14.拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計(jì)胃管接近咽喉部時(shí)，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。拔管指征：病情好轉(zhuǎn)，腹脹消失，腸鳴音 恢復(fù)，肛門排氣。

15.清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位并整理床單位；對患者或家屬的配合表示感謝。

16.洗手，記錄并簽名。

五、【注意事項(xiàng)】

1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。

2.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。

3.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道濕潤及通暢。

4.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

5.每日沖洗胃管六次，每3天更換一次負(fù)壓吸引裝置。6.減壓期間應(yīng)禁食，禁水。如需胃內(nèi)注藥，則應(yīng)夾管暫停減壓0.5-1小時(shí)。

第四篇：50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（精選）

50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

序 “三基、三嚴(yán)”是全面提高護(hù)理質(zhì)量的基本要求，根據(jù)，50 項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，必須每個(gè)臨床護(hù)士達(dá)標(biāo)。護(hù)理部匯編了基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作50 項(xiàng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，全體護(hù)士以此書為標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)，熟練掌握和臨床運(yùn)用。護(hù)理部 2009 年12 月 目錄 一 手衛(wèi)生 二 無菌技術(shù) 三 生命體征 四 口腔護(hù)理技術(shù) 五 鼻飼技術(shù) 六 導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理 七 胃腸減壓技術(shù) 八 灌湯技術(shù) 九 氧氣吸入技術(shù) 十 換藥技術(shù) 十一 霧化吸入療法 十二 血糖監(jiān)測 十三 口服給藥法 十四 密閉式靜脈輸液技術(shù) 十五 密閉式靜脈輸血技術(shù) 十六 靜脈留置針技術(shù) 十七 靜脈采血技術(shù) 十八 靜脈注射法 十九 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理技術(shù) 二十 動(dòng)脈血標(biāo)本的采集技術(shù) 二十一 肌內(nèi)注射技術(shù) 二十二 皮內(nèi)注射技術(shù) 二十四 物理降溫法 二十五 心肺復(fù)蘇基本生命技術(shù) 二十六 經(jīng)鼻/口腔吸痰法 二十七 經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法 二十八 心電監(jiān)測技術(shù) 二十九 血氧飽和度監(jiān)測技術(shù) 三十 輸液泵/微量泵的使用技術(shù) 三十一 除顫技術(shù) 三十二 軸線翻身法 三十三 患者搬運(yùn)法 三十四 患者約束法 三十五 痰標(biāo)本采集法 三十六 咽拭標(biāo)本采集法 三十七 洗胃技術(shù) 三十八 “T”管引流護(hù)理 三十九 造口護(hù)理技術(shù) 四十 膀胱沖洗護(hù)理 四十一 腦室引流管的護(hù)理 四十二 胸腔閉式引流管的護(hù)理 四十三 產(chǎn)時(shí)會(huì)陰消毒技術(shù) 四十四 早產(chǎn)兒暖箱的應(yīng)用 四十五 光照療法 四十六 新生兒臍部護(hù)理技術(shù) 四十七 聽診胎心音技術(shù) 四十八 患者入/出院護(hù)理 四十九 患者跌倒的預(yù)防 五十 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

一、手衛(wèi)生 一、一般洗手

（一）目的： 去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、洗手指征：（1）直接接觸患者前后。（2）無菌操作前后。（3）處理清潔或者無菌物品之前。（4）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（5）接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（6）處理污染物品后。（7）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。

2、洗手要點(diǎn)：（1）正確應(yīng)用六步洗手法，清洗雙手。① 掌心相對，手指并攏相互揉搓； ② 手心對手背沿指縫相互揉搓，兩手交替進(jìn)行； ③ 掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓； ④ 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替進(jìn)行； ⑤ 彎曲各關(guān)節(jié)，在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替； ⑥ 指尖在掌心中轉(zhuǎn)動(dòng)揉搓，兩手交替。（2）也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。（3）洗手前取下手表，卷袖過肘。（4）打開水龍頭，濕潤雙手。（5）取無菌肥皂液或潔凈肥皂。（6）雙手揉搓使肥皂起沫，注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)等處，范圍為雙手、手腕及腕上 10 ㎝。搓洗時(shí)間不少于10 秒。（7）流動(dòng)水沖洗干凈。（8）擦干或烘干雙手。

（三）注意事項(xiàng)：

1、認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。

2、手部不佩帶戒指等飾物。

3、應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。

4、手未受到患者的血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

二、外科手消毒

（一）目的：

1、清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。

2、將常居菌減少到最低程度。

3、抑制微生物的快速再生。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、外科手消毒指征： 進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。

2、操作要點(diǎn)：（1）修剪指甲，銼平甲緣，清除指甲下的污垢。（2）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（3）取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌毛巾擦干。（4）取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。

（三）注意事項(xiàng)：

1、沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。

2、保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3、使用后的海綿、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。

4、手部皮膚無破損。

5、手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

二、無菌技術(shù)

一、無菌持物鉗的使用法

（一）目的： 取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。

（二）實(shí)用要點(diǎn)：

1、評估操作環(huán)境是否符合要求。

2、洗手、戴口罩、剪指甲。

3、高壓滅菌持物鉗的使用方法：（1）檢查無菌持物鉗包有無破損，潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。（2）打開無菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺(tái)面上。（3）取放無菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器 內(nèi)。

4、浸泡持物鉗使用方法：（1）持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液的大口帶蓋容器內(nèi)，液面以浸沒鉗軸節(jié)以上 2~３厘米或鑷子二分之一處為宜，每個(gè)容器只能放置一把無菌持物鉗（鑷）。（２）取放無菌持物鉗（鑷）時(shí)應(yīng)鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣及液面以上容器內(nèi)壁，用后立即放回容器內(nèi)。5．取遠(yuǎn)處物品，應(yīng)連同容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。6．使用持物鉗時(shí)不可低于腰部，應(yīng)在視線之中，不能隨意甩動(dòng)。7．無菌持物鉗不可夾取油紗布，不可用于換藥及消毒皮膚，不可夾取有色消毒棉球。污染或可疑污染的無菌持物鉗應(yīng)重新滅菌。8．持物鉗及其浸泡容器，應(yīng)每周清潔、滅菌1 次，并更換消毒液。使用頻繁的科室應(yīng)每日消毒劑次。使用干燥的持物鉗及容器應(yīng)每4-8h 更換1 次。

（三）注意事項(xiàng)：

1、無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。

2、取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。

3、使用無菌鉗時(shí)不能低于腰部。

4、打開包后的干鑷子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng)4—8h 更換。

二、戴無菌手套法

（一）目的： 執(zhí)行無菌或者接觸無菌物品時(shí)戴無菌手套，以保護(hù)患者，預(yù)防感染。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估操作環(huán)境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、選擇手套號(hào)碼，核對滅菌日期。檢查包布有無潮濕、破損。

4、打開手套包，用滑石粉涂擦雙手，放于包布外右角。

5、一手掀起手套袋開口處，另一手捏住一只手套的翻折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。再用戴好無菌手套的手插入另一手套翻折內(nèi)面（手套外面），同法將手套戴好。翻手套邊扣套在衣袖外面。可進(jìn)行無菌操作。

6、脫手套時(shí)，一手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下。再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下。

（三）注意事項(xiàng)：

1、戴手套時(shí)應(yīng)當(dāng)注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。

2、戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應(yīng)當(dāng)立即更換。

3、脫手套時(shí)，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下。

三、取用無菌溶液法

（一）目的： 保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估操作環(huán)境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、擦凈瓶口及瓶體，核對標(biāo)簽上藥名、濃度、劑量、失效期等，檢查瓶蓋是否松動(dòng)，瓶身有無裂縫，無菌溶液有無變質(zhì)、沉淀、變色、渾濁等。4．從貯槽內(nèi)家去無菌彎盤，手托底部。5．啟開鋁蓋，用拇指。食指或用雙手拇指于標(biāo)簽側(cè)翻起瓶塞，用消毒液棉簽消毒瓶口。拉出瓶塞，標(biāo)簽朝上，倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出適量溶液至無菌彎盤內(nèi)。６.及時(shí)蓋好瓶塞用消毒棉簽消毒瓶口，注明開瓶日期及時(shí)間，已打開的溶液有效期使用時(shí)間是２４小時(shí)。

（三）注意事項(xiàng)：

1、不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。

2、已倒出的溶液不可再倒入瓶內(nèi)。

四、無菌容器使用法

（一）目的： 保持已經(jīng)滅菌的物品處于無菌狀態(tài)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估操作環(huán)境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、打開無菌容器蓋，內(nèi)面朝上放置或拿在手中，取用物品后立即蓋嚴(yán)容器。手不可觸及容器的內(nèi)面及邊緣。

4、無菌持物鉗不可觸及容器邊緣。

5、手持無菌容器時(shí)，應(yīng)托住底部。

6、打開容器時(shí)，避免手臂跨越容器上方。

7、從貯槽內(nèi)取物時(shí)，應(yīng)將蓋子完全打開，避免物品觸碰邊緣而污染。

（三）注意事項(xiàng)：

1、使用無菌容器時(shí)，不可污染蓋內(nèi)面，容器邊緣及內(nèi)面。

2、無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24 小時(shí)。

五、鋪無菌盤法

（一）目的： 將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估操作環(huán)境是否符合要求。

2、洗手，戴口罩，剪指甲。

3、擦治療盤，再洗手。

4、檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

5、打開無菌包，用無菌持物鉗從無菌包內(nèi)取出無菌治療巾。

6、雙手捏住無菌巾上層兩角的外面抖開，鋪于治療盤上。再取第2 塊無菌巾，雙手捏住兩角展開雙折鋪于治療盤上，上層扇形折疊，開口邊向外。

7、放入無菌物品后，展開扇形折疊層，蓋住物品，上下層邊緣對齊。開口處向上反折，兩側(cè)邊緣向下反折后備用。

8、記錄鋪盤日期及時(shí)間。

（三）注意事項(xiàng)：

1、鋪無菌盤區(qū)域必須清潔干燥，無菌巾避免潮濕。

2、非無菌物品不可觸及無菌面。3，注明鋪無菌盤的日期、時(shí)間，無菌盤有效期為4 小時(shí)。

六、打開無菌包法

（一）目的： 使無菌包內(nèi)物品保持無菌

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估操作環(huán)境是否符合要求。

2、洗手、戴口罩、剪指甲。

3、查對無菌包的名稱、有效滅菌日期、化學(xué)指示帶顏色變化情況，包布干燥、完整、系帶嚴(yán)緊方可使用。

4、纏好系帶放在包布邊下，自包布外角、右角、左角、近側(cè)角的順序打開，若雙層包裹的無菌包，內(nèi)層無菌巾使用無菌持物鉗打開。

5、用無菌持物鉗夾取物品，包內(nèi)有剩余物品，則按原折痕包起扎好，注明開包日期、時(shí)間，超過24 小時(shí)不能使用。

6、包內(nèi)物品一次全部取出時(shí)，可將包托在手中打開，另一手將包布四角抓住，使包內(nèi)物品妥善放置于無菌區(qū)域內(nèi)。

（三）注意事項(xiàng)：

1、進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)修剪指甲、洗手、戴口罩。

2、無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24 小時(shí)。

3、已取出的無菌物品不可再放回?zé)o菌包內(nèi)。

三、生命體征監(jiān)測技術(shù)

一、體溫的測量

（一）、目的：

1、測量、記錄病人體溫。

2、監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。（2）評估患者適宜的測溫方法。

2、操作要點(diǎn)：（1）洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35 度以下。（2）根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。① 口腔測溫：口表水銀端斜放于病人舌下，閉口用鼻呼吸3min 取出。② 直腸測溫：肛表用20%肥皂液潤滑，水銀端插入肛門3-4cm，3min 取出。③ 腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計(jì)水銀端放腋窩深處并緊貼皮膚，屈臂過胸，夾緊體溫計(jì)，10min 取出。（3）測腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5—10 分鐘后取出。（4）測口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3 分鐘后取出。（5）測肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門 3-4cm，3 分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。（6）向病人解釋以取得合作。

3、指導(dǎo)患者：（1）告知患者測口溫前 15-30 分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。、（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測量體溫的方法。

（三）注意事項(xiàng)：

1、嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。

2、如有影響測量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30 分鐘測量。

3、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。

4、極度消瘦的患者不宜測液溫。5 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。

二、脈搏的測量

（一）目的：

1、測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。

2、監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。

2、操作要點(diǎn)：（1）協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。（2）以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺到脈搏動(dòng)為宜。（3）一般患者可以測量30 秒，脈搏異常的患者，測量1 分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。

3、指導(dǎo)要點(diǎn)：（1）告知患者測量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測量脈搏的方法。

（三）注意事項(xiàng)：

1、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。

2、脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測量 1 分鐘。

三、呼吸的測量

（一）目的：

1、測量患者的呼吸頻率。

2、監(jiān)測呼吸變化。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者： 詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。

2、操作要點(diǎn)：（1）觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30 秒。（2）危重病人呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù) 1 分鐘。

（三）注意事項(xiàng)：

1、呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測量時(shí)不必告訴患者。

2、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。

3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1 分鐘。

四、血壓的測量

（一）目的：

1、測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。

2、監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體情況。（2）告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。

2、操作要點(diǎn)：（1）檢查血壓計(jì)。（2）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。（3）驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3 厘米。（4）聽診器置于肱動(dòng)脈位置。（5）按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。（6）測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。（7）記錄血壓數(shù)值。

3、指導(dǎo)患者：（1）告知患者測血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測量血壓的方法。

（三）注意事項(xiàng)：

1、保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平行。

2、長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

3、按照要求選擇合適袖帶。

4、若衣袖過緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。

四、口腔護(hù)理技術(shù)

（一）目的：

1、保持口腔清潔，預(yù)防感染等病發(fā)癥。

2、觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。

3、保證患者舒適。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況。（2）向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者的配合。

2、操作要點(diǎn)：（1）攜帶用物至病人床旁，核對病人姓名并做好解釋，以取得合作。（2）協(xié)助病人側(cè)臥或平臥，頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士。（3）評估病人口腔情況。（4）將大毛巾圍于頜下，至彎盤于病人頜下，注意防止污染病人衣服和枕頭。（5）協(xié)助病人用清水漱口后，觀察有無出血，口角干裂時(shí)先給予濕潤。（6）用壓舌板輕輕撐開頰部，血管鉗夾緊含漱口液的棉球清潔口腔及牙的各面（包括牙內(nèi)外側(cè)面、咬合面、牙齦、上腭、頰部、舌面、舌底、口腔底）。（7）協(xié)助病人用吸管吸清水漱口。（8）嚓凈口周圍及口唇，必要時(shí)口腔用藥。（9）撤去毛巾及用物，協(xié)助病人恢復(fù)舒適的姿態(tài)。（１０）整理用物及床單位，用物按消毒原則處理。３．指導(dǎo)要點(diǎn)：（１）告知患者在操作過程中的配合事項(xiàng)。（２）指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。

（三）注意事項(xiàng)： １．操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。２.對昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒放入。３.擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。４.如患者有活動(dòng)的假牙，應(yīng)先取下在進(jìn)行操作。５.護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。

五、鼻飼技術(shù)

（一）目的： 對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。（2）向患者解釋，取得患者合作。（3）評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。

2、操作要點(diǎn)：（1）插胃管法： ①備齊用物至病人床旁，核對病人姓名，做好解釋。②協(xié)助病人取舒適臥位，頜下鋪治療巾，清潔鼻腔。③測量插管長度（成人為 45-55cm，嬰幼兒為 14-18cm），即從鼻尖到耳垂從耳垂到劍突的距離，做好標(biāo)記，用液狀石蠟潤滑胃管前端。④左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入 14-15cm）時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入。插管時(shí)出現(xiàn)惡心不適應(yīng)休息片刻，囑病人深呼吸，隨后再插入。插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管應(yīng)立即拔出，休息后重插。⑤證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部。⑥鑒別胃管是否在胃內(nèi)的方法：A、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；B、置聽診器于胃部，用注射器從胃管注入 10ml 空氣，聽到氣過水聲；C、當(dāng)病人呼氣時(shí)，將胃管末端置于水杯液體中，無氣泡逸出。⑦以一手折起胃管末端加以固定，另一手以灌食注射器或注洗器抽吸50—60ml 流質(zhì)食物，接于管上，緩緩將液體推入，注食完畢后再注入20—50ml 溫開水，沖凈胃管。用營養(yǎng)泵接續(xù)滴入時(shí)，將流質(zhì)飲食放在卻專用容器內(nèi)，滴注端接胃管。可連續(xù)滴注。⑧注食畢將胃管末端反折，用紗布包好，夾子夾緊，用別針固定于病人枕旁或衣服上。⑨協(xié)助病人取舒適臥位，整理用物，所有用物每日消毒1 次。⑩整理用物和床單位。（2）拔管法： ①攜拔管用物至病人床旁。②彎盤置于病人頜下，胃管末端用血管鉗夾緊放于彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，拔到咽喉處時(shí)快速拔出，以免液體滴入氣管。③將拔出的胃管盤放在彎盤中。清潔病人口、鼻、面部，擦凈膠布痕跡，協(xié)助病人取舒適體位。

3、指導(dǎo)要點(diǎn)：（1）告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。（2）告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。（3）指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。（4）指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。

（三）注意事項(xiàng)：

1、插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。

2、昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)咽部時(shí)約15 厘米，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。

3、每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150 毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

4、鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20 毫升水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。

5、鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。

6、對長期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

六、導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理

（一）目的：

1、采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。

2、為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。

3、用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。

4、患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導(dǎo)尿管對膀胱進(jìn)行藥物灌注治療。

5、患者昏迷、尿失禁或者會(huì)陰部有損傷時(shí)，留置導(dǎo)尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。

6、搶救休克或者危重患者，準(zhǔn)確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。

7、為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）向患者解釋導(dǎo)尿的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。（3）了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況

2、操作要點(diǎn)：（1）女病人導(dǎo)病術(shù)：

1、將用物攜至病人處，核對病人姓名并解釋導(dǎo)尿目的以取得合作。關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。能自理的病人，囑其自行洗凈會(huì)陰，不能自理者，應(yīng)給予協(xié)助。

2、操作者丫在病人一側(cè)，協(xié)助病人脫去對側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿上，對側(cè)腿和上身用被遮蓋。協(xié)助病人取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰。

3、將橡膠單、墊巾墊于臀下，彎盤置于病人外陰處。

4、檢查導(dǎo)尿包的有效后，在病員兩腿之間打開導(dǎo)尿包，暴露初消毒盤，按無菌技術(shù)操作原則依次擺放。

5、進(jìn)行初步消毒，順序是大腿內(nèi)側(cè) 1/3 處，陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口至肛門，由外向內(nèi)，自上而下。每個(gè)消毒棉球只用1 次。

6、按無菌技術(shù)要求打開導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪孔巾，使之形成一無菌區(qū)。排列好無菌物品，將消毒外陰的用物放于近會(huì)陰處，以免跨越無菌區(qū)。測試水囊，潤滑尿管前端備用。

7、將彎盤移近外陰處，以一手分開并固定小陰唇，再次消毒，順序是尿道口、小陰唇、尿道口，自上而下，由內(nèi)向外分別消毒。每個(gè)棉球限用1 次。

8、一手繼續(xù)固定小陰唇，另一手用血管鉗持導(dǎo)尿管插入尿道內(nèi) 4-6cm，見尿液后，再插入 1-2cm，松開固定小陰唇的手，固定導(dǎo)尿管。如需做尿培養(yǎng)，用無菌標(biāo)本瓶接取中段尿液5ml, 蓋好瓶蓋。

9、導(dǎo)尿畢，拔出尿管，撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套。

10、協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位。

11、整理床單位及用物，按消毒原則處理用物。將尿標(biāo)本貼好標(biāo)簽后送檢。

12、做好記錄。（2）男病人導(dǎo)尿術(shù)： ①攜用物至病人床旁，核對病人姓名并解釋導(dǎo)尿目的以取得合作，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，能自理的病人，囑其自行洗凈會(huì)陰，不能自理者，就給予協(xié)助。②操作者站在病人一側(cè)，協(xié)助病人脫去對側(cè)褲子蓋在近側(cè)腿上，對側(cè)腿和上身用蓋被遮蓋。協(xié)助病人取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰。③將橡膠單、墊巾墊于臀下，彎盤置于病人外陰旁。檢查導(dǎo)尿包的有效期后，在病毒人兩腿之間打開導(dǎo)尿包，暴露初消毒盤，按無菌技術(shù)操作原則依次擺放。進(jìn)行初步消毒，順序是陰阜、陰莖、陰囊，用紗布裹住陰莖將包皮向后推，從尿道口螺旋擦拭龜頭至冠狀溝數(shù)次，由外向內(nèi)，自上而下。每個(gè)消毒棉球只用1 次。④按無菌技術(shù)要求打開導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪孔巾，使之形成一無菌區(qū)。排列好無菌物品，將消毒外陰的用物放于近會(huì)陰處，以免跨越無菌區(qū)。測試水囊，潤滑尿管前端備用。⑤將彎盤移近外陰處，一手用紗布包裹陰莖，提起陰莖使與腹壁成60 0 角，將包皮后推露出尿道口，以血管鉗夾消毒棉球螺旋擦拭尿道口、龜頭至冠狀溝。⑥一手用紗布包住陰莖將包皮后推，露出尿道口。另一手持鑷子夾導(dǎo)尿管，對準(zhǔn)尿道口插入 20－22 ㎝，見尿液后，再繼續(xù)插入1－2 ㎝，固定尿管，按醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢（方法同“女病人導(dǎo)尿法”）⑦導(dǎo)尿畢，拔出尿管，撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套。⑧協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位。⑨整理床鋪及用物，按消毒原則處理用物，將尿標(biāo)本貼好后送檢。⑩做好記錄。

3、指導(dǎo)患者：（1）指導(dǎo)指導(dǎo)患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。（2）指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足入量，預(yù)防民生感染和結(jié)石。（3）告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況民生，保持通暢。（4）告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。（5）指導(dǎo)長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。

（三）注意事項(xiàng)：

1、患者留置尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉。

2、尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

3、患者尿管拔除后，觀察患者排尿時(shí)的異常癥狀。

4、為男性患者插尿管時(shí)，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。

七、胃腸減壓技術(shù)

（一）目的：

1、解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。

2、進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。

3、術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。

4、通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況。（2）向患者解釋，取得患者配合。

2、操作要點(diǎn)：（1）核對患者，準(zhǔn)備用物。（2）攜物品至患者旁，為患者選擇適當(dāng)體位。（3）檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。（4）為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。（5）調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。

3、指導(dǎo)患者：（1）告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。（2）告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。

（三）注意事項(xiàng)：

1、妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。

2、觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24 小時(shí)引流總量。

3、留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。

4、胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

八、灌腸技術(shù)

（一）目的：

1、為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

2、刺激患者腸蠕動(dòng)，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。

3、稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。

4、灌入低溫液體，為高熱患者降溫。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。（2）向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。

2、操作要點(diǎn)：（1）備齊用物攜至床邊，向病人說明治療目的，以取得配合并囑病人排尿。關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋。（2）協(xié)助病人取側(cè)臥位，脫褲至膝部，移臀部靠近床沿，將尿墊墊于臀下，彎盤置臀旁。（3）灌腸筒掛于輸液架上，液面距肛門 40-60cm。潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，夾緊橡膠管。（4）分開病人臀部，暴露肛門，將肛管輕輕插入直腸內(nèi)7-10cm 后固定肛管。（5）松開血管鉗，使溶液緩慢流入，并觀察反應(yīng)。如溶液流入受阻，可移動(dòng)或擠壓肛管，檢查有無糞阻塞。如病人有便意，囑其做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸腸筒，減慢流速。（6）待溶液將要灌完時(shí)，夾緊橡膠管，拔出肛管放入彎盤內(nèi)。擦凈肛門，囑病人平臥，盡可能忍耐10min 后再排便，以利糞便軟化。對不能下床者，應(yīng)給予協(xié)助。（7）整理床單位、清理用物，肛管按消毒原則處理，作好記錄。

3、指導(dǎo)患者：（1）灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。（2）指導(dǎo)患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外發(fā)生。

（三）注意事項(xiàng)：

1、對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500 毫升，液面距肛門不得超過30 厘米。

2、對患者進(jìn)行降溫灌腸，灌腸后保留30 分鐘后再排便，排便后30 分鐘測體溫。

九、氧氣吸入技術(shù)

（一）目的： 提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。（2）評估患者鼻腔情況。

2、操作要點(diǎn)：（1）攜用物至病人床前，核對床號(hào)及姓名，做好解釋工作。（2）將流量表及濕化瓶安裝在墻壁氧氣裝置上，連接橡膠管道。（3）用濕棉簽清潔鼻孔。（4）打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量，連接鼻導(dǎo)管，確定氧氣流出通暢。（5）自一側(cè)鼻孔輕輕插入鼻導(dǎo)管至鼻咽部（長度為鼻尖到耳垂的2/3），固定。（6）記錄用氧時(shí)間及流量。（7）停止用氧時(shí)，拔除鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。關(guān)流量表，取下濕化瓶及流量表。（8）整理用物。

3、指導(dǎo)患者：（1）根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。（2）告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（4）告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。

（三）注意事項(xiàng)：

1、患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。

2、持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換。

3、觀察、評估患者吸氧效果。

十、換藥技術(shù)

（一）目的： 為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）觀察、了解傷口局部情況。

2、操作要點(diǎn)：（1）核對醫(yī)囑。（2）協(xié)助患者取得舒適的體位。（3）正確暴露傷口。（4）區(qū)分傷口類型并采取相應(yīng)的換藥方法。（5）正確處理傷口并固定。

3、指導(dǎo)患者：（1）告知患者換藥的目標(biāo)的及配合事項(xiàng)。（2）告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。

（三）注意事項(xiàng)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

2、包扎傷口時(shí)要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時(shí)應(yīng)從身體遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流。

十一、霧化吸入療法

（一）目的：

1、協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。

2、幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。

3、預(yù)防、治療患者發(fā)生呼吸道感染。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者： 詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋霧化吸入的目的，取得患者合作。

2、操作要點(diǎn)：（1）用蒸餾水稀釋藥液5ml，注入霧化器內(nèi)。（2）攜用物至病人床旁，核對床號(hào)、姓名，向病人解釋，并介紹使用方法。（3）與氧氣連接，取下氧氣裝置上的濕化瓶。（4）病人頜下放置治療巾或病人毛巾。（5）調(diào)節(jié)氧流量 6-10L/min，口含霧化器噴出口，病人吸氣時(shí)，用手指堵住出氣口，呼氣時(shí)將霧化器從口中取出，同時(shí)手指松開出氣口，如此重復(fù)，將藥液全部吸完。（6）治療時(shí)間一般為10-20min。（7）治療完畢，移開霧化裝置，關(guān)閉氧氣。（8）清理用物，做消毒處理。

3、指導(dǎo)患者：（1）指導(dǎo)患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。（2）告知患者如有不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（三）注意事項(xiàng)：

1、水槽和霧化罐中切忌加溫水或者熱水。

2、水溫超過60 0 時(shí)，應(yīng)停機(jī)調(diào)換冷蒸餾水。

3、水槽內(nèi)無足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下不能開機(jī)。

十二、血糖監(jiān)測

（一）目的： 監(jiān)測患者血糖水平，評價(jià)代謝指標(biāo)，為臨床治療提供依據(jù)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項(xiàng)，取得患者配合。

2、操作要點(diǎn)：（1）核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。（2）安裝采血筆，確認(rèn)患者是否符合空腹或者餐后2 小時(shí)血糖測定的要求。（3）按照無菌技術(shù)原則采血。（4）讀數(shù)記錄，數(shù)值異常時(shí)通知醫(yī)生。

3、指導(dǎo)患者：（1）告知患者血糖測定的目的．（2）指導(dǎo)患者穿刺后按壓時(shí)間１～２分鐘．（3）對需要長期監(jiān)測血糖的患者，可以教會(huì)患者血糖監(jiān)測的方法．(三)注意事項(xiàng):

1、測血糖前，認(rèn)血糖儀上的號(hào)碼與試紙?zhí)柎a一致。

2、確認(rèn)患者手指酒精干透后實(shí)施采血。

3、滴血量，應(yīng)使試紙測試區(qū)完全變成紅色。

4、避免試紙發(fā)生污染。

十三、口服給藥法

（一）目的： 按照醫(yī)囑正確為患者實(shí)施口服給藥，并觀察藥物作用。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的體狀況、藥物過敏史及藥物使用情況。（2）觀察患者口咽部是否有潰瘍、糜爛等情況。

2、操作要點(diǎn)：（1）洗手，戴口罩。（2）根據(jù)服藥本上床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法進(jìn)行配藥。經(jīng)雙人查對后方可發(fā)藥。（3）按規(guī)定時(shí)間送藥至床前，核對床號(hào)、姓名無誤，并呼喚病人姓名后再發(fā)藥。幫助病人將所發(fā)的藥及時(shí)服下。（4）年老、體弱、小兒及危重病人應(yīng)喂藥，鼻飼病人應(yīng)將研碎藥物溶解后從胃管內(nèi)灌入，灌注藥物前要檢查胃管是否在胃中，灌注藥物后注入少量溫開水沖凈胃管。（5）若病人不在或因故暫不能服藥者暫不發(fā)藥并交班。（6）發(fā)藥完畢，清理用物。藥杯浸泡消毒、清洗、干燥后備用。

3、指導(dǎo)患者：（1）告知患者所服的藥物藥名、服用方法。（2）告知患者特殊藥物服用的注意事項(xiàng)。

（三）注意事項(xiàng)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2、掌握患者所服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特殊要求。

3、對服用強(qiáng)心甙類藥物的患者，服藥前應(yīng)當(dāng)先測脈搏、心率、注意其節(jié)律變化，如脈率低于60 次/分鐘或者節(jié)律不齊時(shí)，不可以服用。

十四、封閉式靜脈輸液技術(shù)

（一）目的： 按照醫(yī)囑正確的為患者實(shí)施輸液治療。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體情況。（2）評估患者穿刺部位的皮膚、血管狀況。

2、操作要點(diǎn)：（1）洗手，戴口罩。（2）檢查輸液器完整性、有效期等。（3）核對醫(yī)囑，檢查藥名、濃度、劑量和有效期等，瓶口有無松動(dòng)，瓶身有無裂痕；將瓶倒置，檢查藥液是否渾濁、沉淀或有絮狀物。套上瓶套，開啟藥瓶中心部分，常規(guī)消毒瓶口，根據(jù)醫(yī)囑加藥，并在容器瓶或袋上注明。（4）取出輸液器，持輸液管及排氣管針頭插入瓶塞至針頭根部，關(guān)緊水止，固定針?biāo)ê妥o(hù)針帽。雙人核對。（5）攜用物至床旁邊，核對床號(hào)、姓名，向病人解釋，以取得合作。協(xié)調(diào)病人排尿，并取適當(dāng)體位。將藥瓶掛在輸液架上排氣，使輸液管內(nèi)充滿液體，茂菲滴管內(nèi)有1/3—1/2 液體，將帶有護(hù)針帽的針頭套，固定于輸液架上。（6）穿刺部位下鋪墊巾，扎止血帶，選擇靜脈，松開止血帶，用0.5%碘伏消毒皮膚，待干；備膠條，扎緊止血帶，以0.5%碘伏再次消毒。(7)再次檢查茂菲滴管下端有無氣泡，取下針頭護(hù)針帽進(jìn)行穿刺，見回血將針頭再沿靜脈進(jìn)針少許，松開止血帶，打開水止，以膠布固定針頭，取下止血帶和治療巾，將輸液肢體放置舒適，必要時(shí)，用夾板固定。(8)調(diào)節(jié)輸液速度，一般成人40-60 滴/min，兒童20-40 滴/min。(9)整理床單位，放置信號(hào)燈開關(guān)于病人可及處。(10)清理用物，洗手后做記錄、簽名等。（11）加強(qiáng)巡視，觀察病人情況和輸液反應(yīng)。（12）需更換輸液時(shí)，消毒瓶塞后，拔出第1 瓶內(nèi)排氣針頭、輸液管，插入第2 瓶內(nèi)，待滴液通暢，方可離去。（13）輸液畢，關(guān)緊輸液導(dǎo)管，除去膠布，用消毒棉球按壓穿刺點(diǎn)上方，拔除針頭，按壓片刻至無出血。（14）清理用物，一次性輸液器放入醫(yī)療垃圾內(nèi)，針頭放入銳器盒內(nèi)，集中處理。

3、指導(dǎo)患者：（1）告知患者所輸藥物。（2）告知患者輸液中的注意事項(xiàng)。

（三）注意事項(xiàng)：

1、對長期輸液的患者，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)和合理使用靜脈。

2、防止空氣進(jìn)入血管形成氣栓，及時(shí)更換輸液瓶，輸液完畢后及時(shí)拔針。

3、根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。

4、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

十五、密閉式靜脈輸血技術(shù)

（一）目的：

1、為患者補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。

2、為患者補(bǔ)充紅細(xì)胞，糾正貧血。

3、為患者補(bǔ)充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。

4、為患者輸入新鮮血液，補(bǔ)充抗體及白細(xì)胞，增加機(jī)體抵抗力。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應(yīng)，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。（2）評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位。

2、操作要點(diǎn)：（1）按密閉輸液操作為病人建立靜脈通道，輸入生理鹽水。（2）按醫(yī)囑給抗過敏藥。（3）向病人做好解釋，兩名護(hù)士進(jìn)行核對血袋包裝、血液性質(zhì)，配血報(bào)告單上的各項(xiàng)信息，核實(shí)血型檢驗(yàn)報(bào)告單，確定無誤方可實(shí)施輸血。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。（4）將備血以手腕旋轉(zhuǎn)動(dòng)作輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)數(shù)次，使血液均勻后，掛血袋于輸液架上。（5）輸液管道通暢后，以無菌技術(shù)將密閉輸血器管道移到血袋內(nèi)。（6）根據(jù)患者情況及輸入血液成份調(diào)節(jié)滴速。調(diào)節(jié)速度，緩慢滴入，觀察 10min 無反應(yīng)后將流速調(diào)至40-60 滴/min，滴速可因病人而異。（7）協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放于患者可觸及位置。（8）再次核對血型，繼續(xù)觀察患者有無輸血反應(yīng)。（9）輸血將結(jié)束時(shí)，繼續(xù)滴入少量生理鹽水，使輸液器中余血全部輸入體內(nèi)。（10）關(guān)水止，拔針頭，局部按壓片刻。

3、指導(dǎo)患者：（1）向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。（2）告知患者常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

（三）注意事項(xiàng)：

1、輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入。

2、血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。

3、輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生反應(yīng)。

4、開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15 分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。

5、輸血袋用后需低溫保存24 小時(shí)。

十六、靜脈留置針技術(shù)

（一）目的： 為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。

（二）實(shí)施要點(diǎn)：

1、評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。（2）評估患者局部皮膚及血管情況。

2、操作要點(diǎn)：（1）洗手，戴口罩。（2）檢查輸液器完整性，有效期等。（3）核對醫(yī)囑，檢查藥名、濃度、劑量和有效期等，瓶口有無松動(dòng)，瓶身有無裂痕；將瓶倒置，檢查藥液是否渾濁、沉淀或有絮狀物。套上瓶套，開啟藥瓶中心部分，常規(guī)消毒瓶口，根據(jù)醫(yī)囑加藥并在溶液瓶或袋上注明。（4）取出輸液器，持輸液管及排氣管針頭插入瓶塞至針頭根部，關(guān)緊水止，固定針?biāo)ê妥o(hù)針帽。雙人核對。（5）攜用物至病床旁，核對床號(hào)、姓名，向病人解釋，以取得合作。協(xié)助病人排尿，并取適當(dāng)體位。將藥瓶掛在輸液架上排氣，使輸液管內(nèi)充滿液體，茂菲滴管內(nèi)有1/3—1/2 液體，將帶有護(hù)針帽的針頭套，固定于輸液架上。

第五篇：規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（模版）

規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，提供安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)——“云南省中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)班

2012年4月15日—21日，云南中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院、云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)及我院聯(lián)合舉辦了省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目(項(xiàng)目號(hào)：2012—1—20)“云南省中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)班”，培訓(xùn)班取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、涉及面廣，受益面大

培訓(xùn)班共接待來自云南省58家各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院學(xué)員304名，其中副院長2名，護(hù)理部主任15人，護(hù)理部副主任1人，總護(hù)士長3人，護(hù)士長及護(hù)理骨干279人，中醫(yī)師4人。全部學(xué)員培訓(xùn)考核合格，獲得省級(jí)繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分10分。

二、形式多樣，內(nèi)容豐富

本次學(xué)習(xí)班以培訓(xùn)“10項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作”為重點(diǎn)，分別為艾灸、耳穴壓籽、拔火罐、刮痧、中藥濕熱敷、熏洗、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥涂藥。同時(shí)邀請了云南省中醫(yī)醫(yī)院主管護(hù)理彭江云副院長對《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審細(xì)則》，云南中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院畢懷梅副院長對《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審細(xì)則》，云南省中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部王家蘭主任對《云南省三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)(房)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀，解讀中融合我院準(zhǔn)備資料和受檢的情況，從實(shí)際臨床護(hù)理工作出發(fā)，給學(xué)員進(jìn)行深入淺出的講解。并且安排學(xué)員到我院對口科室進(jìn)行面對面交流，學(xué)員收獲頗多。

三、資源共享，搭建平臺(tái)

此次學(xué)習(xí)班規(guī)范了我省常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，制定了培訓(xùn)的10項(xiàng)操作的流程、評分標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)理論知識(shí)(目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng))并裝訂成冊。同時(shí)還建立了云南省中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理交流QQ群，從事中醫(yī)護(hù)理工作的護(hù)理人員通過身份驗(yàn)收后均可加入，現(xiàn)已將此次學(xué)習(xí)班的PPT課件上傳到QQ群，資源共享。

整個(gè)開班期間，授課老師認(rèn)真示教，學(xué)員勤于學(xué)習(xí)，大家放棄自己的休息時(shí)間，進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)。通過此次培訓(xùn)班的培訓(xùn)，統(tǒng)一了云南省中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，對各醫(yī)院的中醫(yī)臨床護(hù)理和管理工作起到一定的指導(dǎo)作用。學(xué)員對此次培訓(xùn)班的培訓(xùn)內(nèi)容和形式較滿意。