第一篇：深刻理解醫療質量管理內涵 全面提高醫院整體水平

深刻理解醫療質量管理內涵

全面提高醫院整體水平

北京航天總醫院代院長、黨委書記

馬洪山

傳統的醫療質量是指醫療服務通過醫務人員遵循醫療管理規章制度，執行操作規程和技術規范，實施有效評價和控制所達到的醫療技術效果。隨著現代醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療質量概念外延擴大，內涵更加豐富，已涉及醫療效率、費用控制、服務態度、營養、衛生環境、對病人價值觀的尊重等多方面因素，成為醫院全體人員的整體素質、技術服務水平、設施環境條件、費用水平、管理水平的綜合體現。由于醫院的社會效益和經濟效益最終都要通過醫療質量體現出來，所以加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務水平，是我們的首要任務。因此，必須以科學的發展觀樹立現代醫療質量觀，從制度建設、人才隊伍建設等多方面入手，提高醫療管理水平，促進醫院全面發展。

我院近幾年狠抓醫療質量全面管理，并貫穿病人就醫的全過程。分三個步驟：第一步是加強對醫療秩序、規章制度、醫療作風的整頓，成立了以院長為首的全面質量管理領導小組，科室成立質量質控小組，制定了質量管理工作條例，規定明確的獎懲辦法。為穩步提高醫療質量打下了基礎；第二步是加強重點專科建設，開展臨床科研和新技術的應用，提高專業人員的技術水平，并籌措資金充實必備的儀器設備，改善診療手段，開辟新的科室；第三步是加強醫療質量全面管理，進行醫療質量考核，及時收集、加工、整理、分析反映醫療服務質量的數據，為對醫療服務質量實施宏觀調控提供決策依據，進行質量分析和質量評價。

根據醫院工作的特點和規律，決定醫療質量因素是多方面的，但關鍵的因素是醫務人員的技術水平、儀器設備、科研能力、管理水平，以及這些因素的結合程度，即是否有機地形成了醫療工作合力，其中管理水平起著重要的作用。幾年來，我院在醫療質量管理方面做了以下工作。

一、以綜合管理為基礎，著重抓整章建制，加強質量管理的基礎工作

醫療質量管理的核心是工作質量標準化，其內容包擴兩大類：一類是屬于技術標準，直接關系到質量的控制；另一類是屬于對質量進行衡量的標準，對每一醫療過程進行終末評價，各部門、各工種，包括醫療、護理、醫技、行政、后勤等都制定這兩類標準。如果各項工作都達到了規定的質量標準，就實現了質量管理愿望。

管理工作必須首先抓好規章制度的建立健全和監督執行。這是保證醫院系統慣性運行的必要條件。我們的具體做法是首先建立、健全了以醫療服務質量為核心，以標準化管理為尺度，以量化計分為方法，歸口管理的醫院質量管理和改進的院、科兩級組織體系，建立了醫療、護理、后勤、綜合四個考核組，按照各級各類考核標準，隨機考核與定期考核相結合，專業考核與綜合考核相結合，考核評價與利益分配相掛鉤，形成了硬性的、可操作性的質量考核體系。醫院一級由質量管理職能部門負責對全院的醫療質量進行監督、考核、控制、評價，定期召開質量管理會議（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、輸血委員會、藥物不良反應監測委員會等會議），重要質量問題及時匯報主管院長。科室一級成立科質量安全管理領導小組，科主任主持，每月至少召開一次會議，對本科室質量問題提出具體改進及督辦措施，會議記錄備查。

其次，完善全過程質量管理與改進的制度體系。質量管理職能部門以《北京地區醫院評審實施細則》為指導，以核心制度為重點，充實、完善、修訂了各項規章制度、操作流程、應急預案，經臨床試行反復修改，充分體現了制度的程序性、實用性、規范性。為醫院科學化、法制化、制度化管理奠定堅實的基礎，為規范醫療行為、實施安全醫療提供重要的保障。

第三，完善針對業務質量管理與改進的縱向管理體系。新業務實行準入制度，由準備實行新業務的科室收集資料，填寫申報表；由質量管理職能部門調查分析，提出意見；由不同級別的審批機關審核批準實施。現有核心業務實行備案制度，由各臨床科室匯總現在開展的核心業務，完善業務技術規范，交由質量管理職能部門備案管理。

第四，完善針對部門質量管理與改進的橫向管理體系。參照醫院評審的要求，我院從內科、外科、護理、門診、急診、重癥監護、檢驗、醫學影像、藥事、輸血、醫院感染、病歷質量十二個領域提出了具體的質量管理與改進措施，其中以急診、重癥監護、輸血和醫院感染為重點。

第五、制定四種保持醫院質量管理的持續改進的工作流程。

（一）科室質量綜合評價流程：質量管理部門按照“統一化的要求、標準化的表格、規范化的程序”，每日參加科室早交班、三級查房、運行中病歷檢查，在廣覆蓋的基礎上兼顧重點，發現質量管理方面的問題提出限期整改意見，并按期復檢。綜合評價結果在院基層科主任例會上公布，與科室績效考核掛鉤。

（二）院長查房流程：醫院各職能處室隨院長對科室進行綜合測評和現場辦公，匯總各職能處室和科室自身反映的質量管理方面的問題，一月一次。

（三）醫療糾紛處理流程：制定了各科室醫療糾紛接待處理的規范和流程，發現醫療糾紛背后的質量管理方面的問題，及時進行收集、分析、反饋、處理。

（四）重點患者管理流程：質量管理部門對全院每一位重點患者（特殊社會背景、大額費用、中等以上手術、有糾紛傾向）每日逐一督察訪視，通過參加科室對重點患者的全院大會診、死亡病例討論、術前討論等工作，在解決臨床問題的同時，發現質量管理方面的缺陷。

通過上述四種渠道搜集到醫院質量管理方面的問題，經過調查研究，利用醫院質量管理與改進的醫院級組織體系，分析問題并提出解決問題的方案，如果是員工的問題則加強員工的培訓與教育，如果是制度的問題則完善與補充質量管理與改進的醫院級制度體系，最后以《臨床質量管理改進建議書》的形式反饋給科室，醫院質量管理與改進的科室級組織體系落實質量改進措施，并以《臨床質量管理改進回復書》的形式反饋質量管理部門。通過各種方式對質量管理中存在的共性問題及典型事例進行剖析，找出根源，分析原因，明確責任，提出要求，達到舉一反三的效果。

第六、改進管理手段，更新管理方法，轉移工作重心，抓好決定質量水準的關鍵環節。管理上更加突出醫療質量的全程監控，制訂質量控制措施，開展質量教育活動，修訂質量考評標準，完善質量考評制度，質量管理部門全面實行了表格化管理，以量化積分的方式加以落實，通過分解目標，合理分工，將質量監控、管理工作滲透到每一天、每一月、每一季、每一年的工作中去。這樣做即便于及時統計、分析，又避免了人為因素所造成的偏差，管理逐步由“主觀”向“客觀”，由“感性”向“量化”，由“經驗型”向“科學型”邁進。

幾年來，通過不斷的加強醫院質量管理，優化工作流程，發揮醫院質量管理體系橫向和縱向管理的效能，使醫院質量管理走上不斷發現問題、分析問題和解決問題的良性循環軌道，持續改進醫院質量。

二、以重點專科建設為中心，著重抓科研、新技術的應用

重點專科的水平是醫院醫療技術水平和醫療質量水平的重要標志。幾年來，我們克服了過去科室平均發展的弊病，根據科室和專業需要，有選擇性的引進人才，促進醫院專業技術的大發展。把重點專科的建設納入了醫院業務建設的主攻方向，重點專科建設，是在人力、設備條件、技術提高等方面給予一定的支持和必要的保障。在選題方面進行研究、指導。通過臨床科研，開展新的診療技術，以此來直接提高醫療技術能力。如消化科開展骨髓干細胞移植治療晚期肝硬化，心內科開展的冠狀動脈造影、支架治療，骨科研制的微型外固定器治療手外傷等，在重點專科建設帶動下，三年來全院開展新技術成果300多項，充分調動了廣大醫務人員的積極性，提高了醫療技術水平。

努力加強學科建設，為確保醫療質量提供強有力的智力支撐和人才保證。提出了以“建立一個體系、突出兩個重點、抓好三項技術、建設四個中心、新增五個科室”為中心內容的“2005年一2010年醫院發展規劃”和“2015年愿景目標”，確立了十一五期間“六個達到”的奮斗目標，極大地鼓舞了職工士氣。其次，發展優勢，形成特色。在學科發展上，我們堅持固強扶弱，既保持和發揚傳統優勢，又勇于開拓創新，形成新特色。加大人才引進，新組建了醫學整形美容科、內分泌科，介入治療和微創技術有了長足發展，建立了綜合實驗室和解剖實驗室，配備了必要的儀器，為科研提供必要的物質條件，使科研人員有用武之地。第三，明確目標，實現發展。移植技術是我院下一步發展的方向和重點，我們充分利用醫院的綜合技術和發展資源，實現優勢互補，不斷提升醫院學科建設的起點和支撐，為醫院的持續發展奠定了堅實的人才基礎。

三、以提高醫療技術為重點，著重抓醫務人員的培養提高

醫學專業技術水平的高低，直接影響著醫療質量的高低，提高醫學專業技術水平是提高醫療質量的關鍵，為造就具有較高醫學專業知識和業務能力的技術隊伍，我們采取重點提高和普遍教育相結合，抓技術干部提高為主和管理干部教育相結合；提高臨床應用技術為主和提高外語、基礎理論相結合；以在職提高為主和外出進修、參觀、學術交流相結合。我們著重抓了以下幾個環節的管理：第一，根據不同對象確定提高的方向，高級職稱人員，多數是所在學科的帶頭人，要求他們搞好學術交流，做好傳、幫、帶。中級職稱人員，有計劃的選派他們到國內各先進醫院進修或進行專題學習，使他們盡快掌握最新技術；低年資醫師則著重基礎理論、基本知識、基本技能的訓練，狠抓基礎工作和薄弱環節，強化“三基訓練”，注重“三嚴管理”，從基礎質量、基本建設、基本隊伍、基礎設施、基本素質這些固根本、管長遠、有后勁的工作做起，全面提升人員素質。護士和其他衛技人員也根據不同專業特點確定提高方向。第二，加強在職培訓，采取請進來，走出去的方式，每周都有全院講課，廣泛開展繼續醫學教育，大大提高了醫務人員的理論知識和技術水平；還舉辦在職研究生班和護理專科班、本科班等。第三，加強外語學習，舉辦了不同級別的各類外語培訓班。第四，定期進行業務考核。

有了較高水平的醫學專業技術，還必須有與之相適應的醫療管理水平。醫療服務活動是一個全方位、多環節的過程，除了醫學專業技術人才和管理人才外，保障醫療活動的人員如政工、行管、后勤等在醫療質量中也有著極其重要的作用。隨著醫療模式的轉變，保障人員和保障工作的作用更加明顯，我們已把它和醫療工作放在了同等地位來對待。在這方面我們做的部分工作有：增設各種便民設施，統一調換門診各科室的診桌、診椅及候診椅，為病人提供溫馨、舒適的就醫環境，為醫護人員提供良好的工作環境；在門診大廳安裝了電子顯示屏，張貼常用藥物、檢查價格表，在各候診區域安裝了閉路電視、觸摸式電腦費用實時查詢系統，方便病人實時查詢，深受患者及其親屬好評。另外，統一、完善了全院的標識系統，按照醒目、易懂、規范、統一的原則，完善工作區域內各種路標和指示牌，方便病人就診；調整門診布局，擴大內、外科診療空間，完全滿足了病人的就醫要求。

倡導和實施“以病人為中心”的人性化服務，開設了節假日和雙休日專家門診，常規門診每日提前30分鐘開診，口腔科根據病人需要還開設了夜間門診；實行實名制掛號并開展多種形式的預約掛號工作，增設了預約掛號和電話咨詢服務項目，建立醫生和病人的預約聯系卡，堅持對出院病人追蹤隨訪，建立健康檔案，門診窗口單位全部實行了中午連班制，門診化驗單查詢系統聯網，有利于對化驗結果的統一管理，也便于患者查找化驗單，手術室實行24小時開放。注重融洽醫患關系，努力拓寬渠道，強化監督。設立意見箱和院長信箱，主管部門定期開箱，及時回復。我院常年開展“三優一滿意活動”（即優良的質量、優質的服務、優美的環境、患者滿意），各級各類人員還根據各自不同的工作特點規定了優質服務的要求和標準。還定期進行患者滿意度調查，對患者反饋信息進行分析，在基層科主任例會進行點評，督促其整改。并及時根據患者需求調整服務計劃，有效地推動了醫院的相關工作。

我院在病人就診流程，就診環境，病人就餐等后勤保障方面做了許多改進，如在優化流程方面，我院新建急診輸液觀察大廳，暢通“急診急救綠色通道”，危重病人檢查、繳費、取藥、住院全程陪護，增設院前急救隊伍，開通“空巢家庭呼救系統”；設立導醫咨詢臺、預檢篩查門診；增設了簡易門診、疼痛門診、便民藥房等病人需求高的特色門診和項目；實行劃價收費一條龍服務，減少病人排隊等候時間等等。開設院長接待日。

加強藥品、材料、設備等物資的管理，實行統一招標，主渠道進藥，杜絕醫療服務收入直接與個人收入掛鉤現象，狠抓收受藥品回扣等現象。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。加強醫藥費用管理，杜絕不合理收費。實行價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。

通過以上綜合質量管理措施，我院社會效益和經濟效益達到了建院以來最好水平。在今后的工作中，我們將一如既往地實踐 “仁愛求精、團結奉獻”的醫院精神，堅持全心全意為人民服務的宗旨，以更高的起點和嶄新的精神風貌，團結協作、奮力拼搏，以“一流隊伍、一流管理、一流技術、一流服務”創建人民滿意的北京航天總醫院！！

第二篇：2011醫院醫療質量管理工作總結

2011醫院醫療質量管理工作總結

醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的婦幼醫療衛生工作體系，在為全區婦女兒童提供質優價廉的醫藥醫療保健服務、繼承發展醫藥學術和培養醫藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。近些年，我院在醫療質量服務的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。1 加強質控管理。

（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達98%。

（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正 2 確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫療文書檔案管理，獎、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫德醫風管理等26項質量控制考核細則；制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立了以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的 3 醫療質量、醫療安全管理的格局。

加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。醫務科經常組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。近年來通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到到了綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛也相對較少，提高了醫療質量，確保醫療安全，為明年二級甲等婦幼保健院復查復評工作做準備。

二、提高醫療質量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標

提高醫療質量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優良的醫療服務是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。

（一）今年我院嚴格執行藥品、大型醫療器械設備采購招 4 標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫藥分開核算、分別管理、調整醫療服務價格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫德醫風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫護工作作為一個崇高的職業，處理好醫院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優質的服務，切實在醫療工作中實踐“三個代表”重要思想。

第三篇：醫院醫療質量管理工作總結

醫療質量管理工作總結

一年來，在中心領導和醫療管理小組的帶領下，經過質量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質量管理方面取得了一定成績，現總結如下：

一、科室各醫務人員均能嚴格執行各種規章制度，工作上基本走上制度化、規范化軌跡。

二、各人才素質均有明顯提高，政治素質，業務素質明顯提高，醫德醫風建設取得較好的成績。

三、醫療管理方面成績顯著

1、病案質量較往年明顯提高，住院病歷書寫基本達到預定目標，合格率初步統計為100%。

2、診斷和治療質量：出入院診斷符合率及術前后診斷符合率均達到預定目標。門診和住院轉診率接近控制在預定目標，未發生過無菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預定目標。婦產科住院產婦死亡率為0，新生兒破傷風發生率為0。

四、護理質量管理方面

1、服務態度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點，保證橋就工作順利進行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節衛生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能嚴格執行消毒隔離制度，常規器械消毒合格率達100%，一人一針一管一消毒執行率100%。

5、能認真描繪三測單，書寫護理記錄，及時執行醫囑，技術操作規范，準確。護理五種表格書寫，護理技術操作合格率達到預定目標要求，未出現合理差錯事故。

五、醫技方面

1、能認真執行各種規章制度。

2、能認真配合各科室做好檢查項目的分析，診斷報告及時，結論準確，內容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設備、器械、試劑并能嚴格管理和維修好。

4、能及時認真做好各種資料的統計工作。

六、藥房管理方面

1、能認真執行有關質控制度、措施。

2、能嚴格執行毒麻藥品管理方法。

3、購藥渠道正規。

4、調配處方出錯率為0。

七、存在問題及整改意見

1、服務態度有待進一步提高。

2、業務素質有待進一步加強和鞏固。

3、情節衛生工作有待進一步加強。

4、無菌觀念有待進一步加強。

5、消毒隔離制度執行有待進一步加強。

6、各科室感染工作記錄、數據有待進一步完善。

7、堅持定期召開各小組會議，管理工作有待進一步加強。

棋盤井鎮社區衛生服務中心

2013年12月6日

第四篇：醫院醫療質量管理工作總結

醫院醫療質量管理工作總結

2020年上半年，醫院將醫療質量管理作為醫院管理的核心內容，主要體現在病案質量，十五項醫療核心制度的嚴格執行，院內新技術新業務與各項臨床應用技術的規范管理，人員培訓與考核，不良事件管理，醫療爭議與糾紛的及時處理、臨床路徑管理等方面，現將本醫療質量工作中存在的問題總結分析如下：

一、病案質量

2020年上半年，通過病案質控，在一定程度上從側面了解各科室對醫療核心制度的落實及執行情況，及時發現存在問題，提出改進意見。重點對病歷完成時限，醫患溝通與有效告知記錄，會診制度落實及會診記錄的及時書寫，門急診記錄及留觀病歷的規范書寫，病案首頁的規范填寫等幾方面內容進行檢查督導。通過全年的門診病歷、住院運行與終末病歷質控，病案質量較前有所提高，但仍發現許多問題。

（一）門診病歷

門診病歷大部分能夠及時、完整書寫，質量較前有所提高，但個別科室因門診量偏高或其他原因，存在部分患者未書寫門診病歷或書寫內容簡單、不完整、不規范的現象，書寫質量因檢查督導的力度與頻次呈現一定波動。本規范了急診留觀病歷的書寫，（二）住院病歷

質控工作中發現住院病歷存在比較突出的問題：

1．首頁填寫不規范，過敏史與首程、入院記錄等不符合，首頁診斷遺漏等。

2．病程記錄、三級查房不規范，記錄內容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導性內容，記錄時限亦把握不嚴，記錄內容如同流水賬，對異常檢驗檢查結果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處置方案記錄不及時。

3．診斷依據不充分，鑒別診斷單一、不規范、模式化，輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉歸，以及對診療方案調整的說明等。

4．手術科室的術前討論記錄三級醫師的發言內容無內涵，有的術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應采取什么措施補救的記錄。

5．病程記錄中仍存在相互拷貝，內容雷同或前后內容矛盾的現象，此現象較為普遍。

6．搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級醫師對于病情的分析指導意見，上級醫師審核把關不嚴。

7．部分臨床科室上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級缺簽名現象時有發生。如《手術安全核查表》缺少主刀醫師簽名，醫囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫療告知缺簽名或填寫不完整等。

8．小結記錄不完整，轉科記錄、階段小結和死亡討論記錄等內容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;

9．知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術方式改變，無家屬簽字確認，給日后留下糾紛隱患;

10．知情告知不規范，缺少疾病相關內容的告知，如治療方案、手術方式、病情變化等內容告知欠缺。

11．質量評定不嚴格，科室病歷質控員對病歷等級評定把關不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案，我院要求終末病歷必須達到甲級病案，但通過對終末病歷的質控發現，仍存在單項否決項目的終末病歷。

12．終末病歷返修率較高，已經在病案室上架的終末病歷常因錯誤需要申請修改。

（三）原因分析

無論是門診病歷還是住院病歷，都應及時、完整、規范書寫，一旦發生醫療爭議，醫療文書是證明醫生診療行為是否規范的有力證據。通過分析，認為導致缺陷的原因較多，但歸納起來主要有幾點：

1．部分醫師（各級都有）缺乏自律。譬如主治醫生忙于應對患者，無暇顧及病歷書寫，而由下級醫師（主要是住院醫師）完成病歷書寫，因未履行對下級醫師的指導，且對病歷的環節質量疏于把關，科室質控員未認真開展病歷質控工作，致使病歷書寫質量不過關。

2．年輕醫師缺乏足夠的責任心，基本功不扎實，在查房過程中對上級醫師的指導和意見沒有認真記錄，致病程記錄不能如實反映病情，造成病歷書寫細節上顯得空洞，缺乏真實性；

3．部分人員對患者的日常檢查不到位，或只是聽取患者的口述，沒有將各項輔助檢查和臨床緊密結合，進行綜合分析、判斷，而是以粘貼復制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復制，而不是實際意義上的病歷書寫。

4．我院醫務人員緊缺，人才引進較多，流動性較大。每年新引進人員病歷書寫經質控督導規范后，下一新進人員仍需規范，加之科室上級醫師對下級醫師臨床帶教與指導工作開展不暢，病歷質量問題呈現周期性與反復性。

5．針對職能部門檢查出的存在問題，少數科室未認真整改，導致一些相同的問題重復發生，無法根除。

二、核心制度執行

日常質控工作中，對十五項核心制度重點督導檢查，發現的問題及時反饋至科室，制定整改措施，質控工作中發現的突出問題為：

（一）首診負責制

表現在首診醫師不能認真負責的進行診治: 對患者所提問題解答簡單，不耐心;不能處理的問題不及時請示上級醫師意見;不是本專科的疾病不能認真、及時的向患者及家屬解釋;本專科不能處理的問題不及時請有關科室會診，不及時轉科治療等；由于門診排班原因，部分科室上午與下午不是同一醫師出診，下午出診醫師對上午患者的檢查結果不予解釋及處置，甚至推諉患者，引起患者不滿。

（二）三級醫師查房制度

對于常見病種，科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范；個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。

原因主要有兩個方面，個人方面: 經治醫生沒有堅持每日至少2 次的查房;上級醫生存在只聽下級醫生的口頭報告，既不對病人進行檢診，也不檢查醫生的病歷記錄;科室方面: 普遍存在對三級查房重視不夠的現象，其中手術科室往往只注重本專業情況，缺乏對病人全面、系統的體檢和分析，普遍鑒別診斷單一、不規范、模式化，從而造成漏診誤診等。

（三）術前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度

普遍存在實際討論例數不夠或有遺漏，討論記錄只為應付檢查，未開展實際討論，討論無實質內容，討論記錄不規范等。

具體表現在術前病例討論有遺漏，降低手術級別，回避術前討論，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應采取什么措施補救的記錄等;疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進行討論，不進行只有科主任、上級醫師和管床醫師參加，其余相關人員不參加，有的即使參加也不發言;死亡討論有時在規定時限內完成，討論質量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結果無分析，不能深入分析死亡原因。

（四）會診制度

表現在會診醫師資歷達不到要求，包括安排主治醫師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療；會診不下達會診醫囑，會診記錄不規范，無實質性內容等。

（五）醫師值班、交接班制度

個別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書寫簡單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現象時有發生。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據。

（六）臨床用血審核制度

輸血指征的把握已趨于嚴格。現存主要問題是：輸血治療同意書檢驗結果描述不規范，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質不符合要求，《質量管理辦法》要求用血申請必須由主治醫師以上人員簽字申請，現已下發通知要求科室按要求執行；缺少輸血評估表或填寫不及時。

（七）手術、麻醉分級管理制度

各級手術醫師手術、麻醉范圍分級管理更新不及時，沒有對各級手術、麻醉醫師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權。

主要原因有以下幾點：職能部門對手術分級管理制度的宣教力度不夠，科室對手術分級管理工作不了解，職稱與手術能力有變化時相關醫師未及時提出手術級別變更申請，職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術級別，職能部門與臨床科室工作存在一定脫節。

（八）新技術準入制度與臨床應用技術管理

部分科室對臨床應用技術管理不重視，對新開展的技術與業務，存在先開展后備案或開展不備案的現象，致使職能部門無法對此項技術或業務進行有效評估。另外，醫院準許開展的臨床應用技術，部分科室對應用病例的臨床應用效果、并發癥與合并癥、隨訪情況等總結分析與上報不及時。

三、人員培訓與考核

科室每月至少兩次業務學習，包括三基三嚴、臨床診療指南與操作技術規范；同時，每季度組織三基三嚴考試，每月120急救中心與急診科考試，不定期進行基本操作技術培訓與技能考核，積極參與北京大學人民醫院醫療服務共同體組織的病例討論與視頻講座等。

科室業務學習與全院培訓考核也是提升科室及醫院整體醫療質量的有效方法，通過多種形式的培訓與考核，能夠提高臨床醫生對專業知識的理解與掌握能力、分析解決復雜疑難病例的能力等各方面綜合素質，對各學科人員掌握本專業新技術、新進展起到積極的促進作用。

部分科室對此項工作重視不夠，業務學習流于形式、應付檢查，沒有真正將科室業務學習認真開展，學習氛圍不濃；同時，參與全院培訓學習的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學習不主動的因素；定期進行專項考核時，個別醫生態度不端正，沒有認真學習，導致成績不合格。

四、不良事件管理

2020年，我院各科室上報醫療安全不良事件10例。其中，設備器械使用和醫療處置事件1例，導管操作事件1例，非治療意外事件1例，溝通不良事件1例，信息傳遞錯誤事件1例，患者不滿1例，檢驗病理反射等技術偵查中丟失或弄錯標本事件1例，基礎護理事件1例，跌倒事件1例，針扎事件1例，方法（技術）錯誤事件1例。

設備器械使用和醫療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發生的主要原因是設備問題或操作錯誤，溝通告知不充分，缺乏工作經驗等。

同時，發現部分科室對不良事件上報工作仍不夠重視，甚至發生醫療爭議或糾紛后仍未將事件上報，發生的醫療糾紛中，僅1例上報了不良事件，其他醫療糾紛均未上報不良事件。今后工作中，要加強對此制度的學習與宣傳，繼續督促各科室認真執行。

五、臨床路徑

全院整體臨床路徑入組率未達到出院患者30%的管理要求，主要存在以下幾方面問題：

（一）個別科室主觀開展此項工作的積極性較差，依從性較低，尋找客觀原因少開展臨床路徑病種。

（二）回避診斷，避免進入臨床路徑管理，診療方案未按第一診斷的疾病執行。

（三）變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。

（四）科室對臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統不熟練，使工作開展受阻。

六、改進措施

2020年下半年，計劃重點對以下工作內容進行整改：

（一）要求各科室質控小組嚴把質量關，每份病歷主管醫師應認真書寫，上級（或質控）醫師要切實開展質控工作，科主任重視病歷質量管理，真實地反映患者的病情，醫療質量才能有保證。

（二）加強對核心制度內容的熟練掌握，認真查找存在的醫療安全隱患，科室對院部職能管理部門提出的整改措施，應積極響應和落實，重點加強醫患溝通與告知、手術分級管理、會診管理的落實與執行。

（三）強化業務學習，加速人才培訓，開展醫療法規、新技術、新知識的培訓。通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜志等方法，全面了解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。

（四）嚴格按照診療指南和操作規范進行診療工作，每例病人均按照每個疾病的臨床表現、核心癥狀、鑒別診斷、診斷依據和診療方案進行規范書寫和治療。

（四）督促科室進行《病歷書寫基本規范》的科室業務學習，使大家熟知各項病歷文書的書寫，運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率≥90%，盡量減少乙級病歷，杜絕丙級病歷，降低病歷返修率；同時，督促科室加強帶教工作，認真履行各級醫師職責，上級醫師對下級醫師的診療行為與病歷書寫進行指導與監管。

（五）完善臨床路徑病種目錄，擴大我院臨床路徑病種范圍，最大限度將收治疾病納入臨床路徑管理，積極組織各臨床科室實施，達到路徑管理相關指標的要求。

（六）加強臨床應用技術監管，追蹤各科室開展的各項新技術、新業務，及時發現醫療安全隱患事件，提出整改措施并組織落實。

第五篇：醫院醫療質量管理工作總結

醫院醫療質量管理工作總結

一、加強領導，提高對醫療質量管理重要性的認識

醫院管理與人民群眾的利益密切相關，是社會高度關注的熱點問題之一。改革開放以來，各醫療機構堅持以病人為中心、以質量為核心的服務理念，不斷深化改革，加強管理，改善服務態度，優化服務環境，簡化服務流程，提高服務質量，滿足群眾基本醫療需求，切實保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經濟社會發展，人民群眾的醫療服務需求越來越高。同時，衛生改革不到位、衛生事業發展相對滯后、醫療衛生資源總量不足和結構不合理的雙重矛盾逐步凸現，醫患矛盾愈演愈烈，醫療糾紛事件時有發生，給醫患雙方造成了巨大的社會和經濟損失，嚴重干擾了醫療機構的正常工作秩序，損壞了衛生系統的整體形象，給社會造成不穩定因素。為了切實解決這些熱點、難點問題，進一步提高人民群眾對醫療服務工作的滿意度，我市從20110年起，把醫療質量管理擺在了重要議事日程，貫穿于衛生工作的全過程，堅持每年組織開展醫療質量管理活動。為加強對活動的領導，我局專門成立了醫療質量管理活動領導小組，具體負責全市醫療質量管理活動的督導，定期檢查、考核和調度活動開展情況，及時發現和糾正存在的問題。要求各醫療機構建立健全院、科兩級醫療質量管理組織，明確主要領導負總責，分管領導具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認真履行職責，加強對活動開展情況的督導檢查，確保了活動順利實施。

二、明確主題，確保醫療質量管理活動內容豐富

2010年以來，我市以黨和國家的方針、路線、政策為指針，以整頓醫療秩序、保證醫療安全、強化內涵建設、杜絕醫療差錯事故為目的；以加強思想教育、轉變工作作風、強化法制意識為重點；以完善規章制度、落實崗位職責、嚴格診療護理常規和各項技術操作規程為主要措施，每年明確主題開展醫療質量管理活動，引導、帶領各醫療機構抓質量、抓管理、抓發展，使醫療質量管理逐步推向深入，努力塑造衛生行業良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫療服務和質量安全要求。

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三、強化培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平

醫務人員只有通過不斷地培訓學習，專業技術知識和水平才能得到更新和提高，醫療機構的服務能力才能不斷增強。為此，在每年組織的醫療質量管理活動中，我們始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展 業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。具體做法是：

一是組織衛生法律法規、規章制度、職責規程、常規規范的學習。我們編印《醫療質量管理相關法律文件匯編》、《醫院管理制度和人員崗位職責》，要求各醫療機構所有人員人手一冊，通過聘請專家講座、單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使各醫療機構所有人員了解掌握衛生法律法規、規章制度、職責規程、常規規范，強化其法律意識，增強依法執業的自覺性。

二是開展多種形式的培訓活動。幾年來，我們組織了院長培訓、業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等培訓活動，使醫務人員的業務技術明顯提高。

三是實施科技興醫戰略。牢固樹立依靠科技進步發展衛生事業的思想，采取“請進來，送出去”、學科帶頭人選拔和培養、在職人員繼續教育、加強醫療基礎設施建設等多措并舉，著力抓好人才培養、科研和特色專科（項目）建設，提高衛生技術隊伍的整體水平。

四是規范醫療文書，加強病歷質量控制。按照衛生部、國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》、《山東省醫療護理文書書寫規范》、《診療護理常規與操作規程》，規范醫務人員的病歷書寫，提高醫療護理文書書寫質量；從2001年起，每年堅持實行了病歷質量逐級控制和評審。在各醫療機構院科兩級病歷質量評審的基礎上，我局隨機抽取一定比例的出院病歷，抽調專家集中評審，結果全市通報，按規定處理，并與醫務人員的工資福利掛鉤，有效地促進了病歷質量提高。

五是組織理論考試和技術比武。近三年來，我們以培養提高鎮街衛生院醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，每年遴選適宜技術向鎮街衛生院醫護人員推廣。方法是：局里組織專家，采取理論講座和現場操作相結合的方式，組織鎮街衛生院醫護人員培訓、應用；年底，對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行理論考試，在此基礎上，選3－5常用技術組織競賽比武。對表現突出的單位和個人，給予表彰獎勵。

六是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織各單位參加學習，使醫務人員學習接受新知識、新技術、新理念、新觀點。

四、依法監管，全面提高醫療質量管理和服務水平

為了確保各項醫療質量管理規章制度得到落實，我們一直堅持“依法監督為主、行政管理為附、管理和處罰并舉”的醫療質量管理監督機制。首先，堅持依法監管。變事后的被動說教檢查為事前的主動依法監督，把醫療質量的綜合監督檢查與專項重點工作監督檢查緊密結合，通過日常工作中依法下達監督文書，嚴格對各醫療機構和醫務人員的監督管理；其次，注重各項制度、措施落實。從制度、職責完善到執行，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理，認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，及時發現和解決醫療安全隱患；第三，健全組織，明確責任。要求各醫療機構建立健全院科兩級醫療質量管理組織，達到人員結構合理、分工明確、工作協調，制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。院長為醫療質量管理第一責任人，領導組織職能科室，定期對醫療質量進行指導檢查、監督考核；第四，形成制度落實監控體系。局和各醫療機構醫療質量管理組織，制定醫療質量考核標準，采取專家組質量考評、科主任座談會、醫療質量警示談話、醫療質量院長大查房、查房參觀學習等形式，廣泛開展醫療質量檢查和監督工作。

五、工作成效和體會

通過以上措施的積極開展和有效實施，使我市各醫療機構的醫療質量管理工作，取得了明顯成效：各醫療機構的醫療技術水平得到較大提高，廣大醫務人員的依法執業意識明顯增強，醫療服務質量得到很大改善，醫療糾紛的發生逐年減少，特別是事故性醫療糾紛一直很少，醫患關系明顯好轉，連續三年保持了滕州市民主評議行風前三名的好成績，為構建和諧社會奠定了堅實基礎。在多年的醫療質量管理工作中，我們深深體會到：

（一）醫療服務質量是醫院生存和發展的生命線。醫療服務質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題。在日益激烈的競爭中，只有樹立醫療服務質量是醫院生存和發展生命線這一理念，堅持為人民群眾提供優質、安全、滿意的醫療服務，社會效益和經濟效益才能得到持續增長。

（二）技術創新是提高醫院核心競爭力的關鍵和不竭動力。技術創新、特色診療、科教興院是醫院經營管理的三大戰略。只有堅持院有優勢、科有特色、人有專長的發展思路，醫院才能在競爭中形成和保持學科學術地位和技術水平在同行中的優勢，占有更大的市場份額，才有可能在市場中立足和發展。

（三）以人為本、以病人為中心是促進醫院發展的根本理念。在深化改革中，轉變觀念，改善服務環境和服務態度，改進工作作風，樹立起以人為本的服務理念，有助于醫療服務水平上新臺階、上水平。

（四）行風建設與質量管理相結合是解決醫德醫風好轉的有效途徑。將行風建設管理與醫療服務質量管理相結合，可以把柔性管理指標轉化為剛性管理指標，是解決技術性質量管理和功能性質量管理的有效途徑，有利于處理醫療服務質量管理、收費管理、行風建設過程中出現的矛盾。

我市在醫療質量監管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上級的要求，與兄弟市區相比還有一定差距。今后，在棗莊市衛生局的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大貢獻！

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