第一篇：醫院醫療質量管理和持續改進工作實施方案

醫院醫療質量管理和持續改進工作

實施方案

醫院醫療質量管理和持續改進工作實施方案

醫療質量管理和持續改進實施方案 我院根據衛生部《醫院管理評價指南》、《省綜合醫院評審標準》的有關精神，醫療質量在得到了持續改進和很大程度的提高。在的基礎上，制定我院的醫療質量管理和持續改進工作方案如下：

一、每月要完成的醫療指標

醫院各項指標必須達到或超過二級甲等醫院標準，逐步向上級醫院的指標靠攏。

二、持續改進醫療基礎質量

1醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是需不斷完善、持續

改進的過程。我院認真落實院長是醫院醫療質量管理第一責任人的要求，嚴格要求職能部門尤其醫務科和質控部要認真進行醫療質量管理、考核、督促、指導、檢查、評價各項醫療質量管理工作的落實并對科室制度執行情況和醫療質量目標完成情況的進行獎罰，制定、修訂和完善了我院醫療質量管理制度；將逐步落實、貫徹、執行和考核這些制度在臨床工作中的應用。各

1、各大委員會尤其是質量管理委員會要加強管理職能，正確履行職責，將繼續通過醫療質量管理委員會、醫療安全委員會、病案質量管理委員會、臨床藥物治療學管理委員會、輸血管理委員會、學術的要求，認真落實全院的醫療質量管理制度。院長帶隊的全院質控每月一次，質控部每周兩次的環節質控，科內質控均隨時進行。

三、環節質量是醫院醫療質量控制的重點，持續改進環節質量中存在的問題。醫院將在的基礎上繼續加強環節質量 的管要將這些問題結合我院的的“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項整治活動”的要求，落實持續整改措施，并評估整改效果。醫院質量控制檢查的重點仍然是門急診病歷書寫、住院文書的書寫、核心制度的落實、患者十大安全目標的管理。

四、要將重點科室、重點學科建設納入我院醫療質量持續改進的工作范圍。醫療質量持續改進的關鍵在于提升我院的整體的專業技術能力，尤其是專科的技術水平，加強重點學科建設就是我院提升醫院競爭力、提升專科技術水平的關鍵。通過的前期工作,我院的肝膽外科、泌尿外科、婦產科、重癥醫學科、骨科、超聲科、檢驗科、神經內科、眼耳鼻喉科共九個科室成為區級重點學科建設創建單位。

五、將加強“三基三嚴”、繼教工作和醫師定期考核工作

將根據復審檢查結果，依據標準加強“三基三嚴”工作，全院醫務人員按要求“三基三嚴”培訓面要達100%，全院醫務人員都必須參加“三基三嚴”培訓。要求各科室擬定繼教工作的具體安排計劃上報至科教科。.

第二篇：2014年醫院感染質量管理與持續改進工作實施方案

冀州市醫院

2014年醫院感染質量管理與持續改進工作實施方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制觀念，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，體現持續改進醫院感染管理質量。讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在感控人員的帶動下，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2014年醫院感染質量管理與持續改進工作實施方案，具體內容如下。

一、醫院感染管理方針

以病人為中心，以質量為保證。

二、醫院感染管理目標

保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康。醫院感染質量管理持續改進綜合考核評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

（一）醫院感染管理目標控制標準

1、醫院感染發病率≤8%；醫院感染漏報率≤20%。

2、一類切口手術部位感染率≤1.5%。

3、常規物品消毒滅菌合格率100%。

4、醫院感染現患率≤10%；醫院感染現患調查實查率≥96%。

5、醫務人員手衛生知識知曉率>100%；醫務人員手衛生依從性≥60%（C級）≥70%（B級）≥95%（A級）； 醫務人員洗手正確率≥95%。

6、使用中的消毒劑：細菌菌落總數≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。

7、無菌器械保存液：必須無菌。

8、抗菌藥物使用率：力爭控制在60%以下。

9、住院患者使用抗菌藥物前標本送檢率達到30%；使用限制級抗菌藥物治療的患者標本送檢率達到50%；使用特殊使用級抗菌藥物治療的患者標本送檢率達到80%；感染病例標本送檢率：力爭達到70%。

10、紫外線燈管照射強度：使用中燈管不低于70μW/cm2，新購進燈管不低于90μW/cm2。

11、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品：必須無菌。

12、接觸黏膜的醫療用品：細菌菌落總數應≤20cfu/ml或100cm2；不得檢出致病性微生物。

13、接觸皮膚的醫療用品：細菌菌落總數應≤200cfu/ml或100cm2；不得檢出致病性微生物。

14、醫院污水排放的消毒指標 糞大腸桿菌群≤900MPN/L。腸道致病菌不得檢出。結核桿菌陰性。消毒接觸時間（h）：氯化法≥1.0，二氧化氯法≥0.5?？傆嗦龋╩g/L）：氯化法≥3.5，二氧化氯法≥2.5。

15、各類環境空氣、物體表面及醫護人員手的細菌菌落總數衛生標準

空氣消毒效果標準：

（1）潔凈手術室遵循GB50333的標準。

（1）一般手術室、產房、導管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監護病房中的細菌菌落總數≤4cfu/（15分鐘.直徑9cm平皿）。

（2）兒科病房、母嬰同室、婦檢室、人流室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血透室、急診室、化驗室、口腔科、內鏡室、普通病房、感染性疾病科門診及病房的細菌菌落總數≤4cfu/（5分鐘.直徑9cm平皿）。

物體表面：

（1）潔凈手術室、一般手術室、產房、導管室、新生兒室、燒傷病房、ICU、物體表面細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

（3）兒科病房、母嬰同室、婦檢室、人流室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血透室、急診室、化驗室、口腔科、內鏡室、普通病房、感染性疾病科門診及病房物體表面細菌菌落總數≤10cfu/cm2。

醫護人員手：

（5）衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。（6）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。以上不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。

2、醫院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)

四、管理組織機構 為保證醫院感染監控及管理工作總目標順利實現，醫院對感染監控工作實行三級網絡化管理，即：醫院感染管理委員會---醫院感染控制辦公室----科室醫院感染管理小組。

1、醫院感染管理委員會是醫院感染管理的一級管理機構，在院長領導下全面負責醫院的醫院感染管理工作。

2、醫院感染控制辦公室是醫院感染管理的二級管理機構，也是醫院感染管理委員會的辦事機構，負責對全院感染控制工作進行監督、檢查和評價，制定改進措施，提高工作質量。

3、科室醫院感染管理小組為醫院感染管理工作中的三級管理機構，是感染管理網絡中的執行層，主要負責醫院感染管理計劃和監控措施的落實工作，將工作中發現的問題及時報感染控制辦公室，在感染控制辦公室專職人員指導下，研究改進措施。科室感染管理小組每月進行科內質量檢查、考核和評價。

五、醫院感染管理與持續改進工作內容

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

（3）落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾 病門診、口腔科、手術部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛生規范的落實，科室要加強對手衛生依從性監管，將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

（7）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測等。

（9）落實院感知識、法律、法規和規范的培訓。（10）加強醫療廢物的監管工作。

（11）做好職業防護工作。減少職業暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具的管理。

六、醫院感染管理與持續改進管理工作方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每季度按院感質量持續改進考核表進行考核自查，將評價與整改記錄于科室院感工作手冊上，并針對存在問題提出改進措施。

2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理總結與反饋。

3、院感科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。將考核結果上報醫療質量管理與控制辦公室，進行科室的綜合質量考核，90分為合格標準分，每降低1分扣科室個人績效每人10元。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫療質量規范化管理單項獎懲制度執行。

4、醫院感染委員會以及醫療質量管理與控制辦公室定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估；醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估；針對存在的問題進行持續質量改進。

第三篇：《醫院醫療質量管理與持續改進實施方案》

醫院醫療質量管理與持續改進實施方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我院醫療質量管理與持續改進工作方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規范、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

（1）住院部各科室；（2）門診；（3）中醫科；

2、醫技科室：

（1）CT、放射科；（2）檢驗科；（3）心電B超室

二、醫療質量工作計劃

（一）健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理小組

2、病案管理小組

3、醫療質量督導組

4、各科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎勵。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理：由科室主任、護士長和質控醫生，質控護士等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務科負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，并進行分析、評估，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各項醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤14天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到一甲醫院標準，病床使用率≥85%；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理小組二級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行

監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由醫院委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

（二）醫技科室：

各醫技科室根據醫院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）醫院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

2、心電B超室：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展一甲醫院必備項目。

3、CT、放射科：

（1）X光機檢查陽性率≥70%。

（2）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）CT、放射科技術必備項目計劃達標。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。

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END

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第四篇：2011醫療質量管理和持續改進實施方案

五通橋中醫院

2011年醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管 理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到四川省二級乙等水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥 劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對十六項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫 院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服 務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減 少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院 感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應定期對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。（3）醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施 制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。

第五篇：醫院醫療質量管理及持續改進方案

XXXXXX醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長

委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷

提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建

議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組

組長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員

科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物

使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基

本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制

度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組

組長：院長

副組長： 副院長

成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部；責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑

難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例

討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分

級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量

管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人

人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規

范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重

病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記

錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄

等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6．在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫院

2012 1.20