第一篇：重點(diǎn)科室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施大全

手術(shù)室的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺(tái)、離臺(tái)，禁止術(shù)中離臺(tái)接電話(huà)、打電話(huà)，手機(jī)禁止帶入手術(shù)間，禁止在手術(shù)間內(nèi)談笑風(fēng)生，高聲喧鬧。手術(shù)期間要嚴(yán)肅認(rèn)真，有條不紊，謹(jǐn)慎言語(yǔ)。

2、手術(shù)室無(wú)菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品必須分室存放，有專(zhuān)人定期檢查失效期和藥品存放情況。

3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，藥品標(biāo)簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊麻醉藥品應(yīng)有專(zhuān)人保管，保存柜上鎖。參加手術(shù)的科室一般不應(yīng)將其它藥品帶進(jìn)手術(shù)室，如遇個(gè)別特殊情況（如術(shù)中需用的抗癌藥等）也應(yīng)將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士以免誤用。

4、要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下的各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應(yīng)由手術(shù)護(hù)士將標(biāo)本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請(qǐng)單，作好登記，指定專(zhuān)人送病理科。

5、手術(shù)室清點(diǎn)制度：手術(shù)室必須認(rèn)真執(zhí)行清點(diǎn)制度，防范醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。任何手術(shù)術(shù)后均由手術(shù)者、巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關(guān)閉手術(shù)體腔。如發(fā)現(xiàn)異常情況，一定要認(rèn)真查找原因，在原因未明確前，不得關(guān)閉手術(shù)體腔。嚴(yán)禁任何人私自在備用的手術(shù)包內(nèi)拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應(yīng)報(bào)告手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。

6、要注意有感染手術(shù)的處理。無(wú)論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙肝陽(yáng)性等感染者，術(shù)前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術(shù)用品都應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行清理，然后進(jìn)行手術(shù)間的消毒。

7、手術(shù)室護(hù)士責(zé)任重大，要認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，術(shù)前再核對(duì)病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位和術(shù)式，手術(shù)用品與特殊器械要齊全，隨時(shí)了解病人生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，掌握好輸液速度，對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或術(shù)中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。

急診科的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、急診室隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診，工作人員必須明確急診工作性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和急診搶救程序、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急診急救措施、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、護(hù)理制度、會(huì)診制度、消毒隔離制度等，嚴(yán)格履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。

2、急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，同時(shí)予以一定處置(測(cè)體溫、脈搏、血壓等)和登記姓名、性別、年齡、住址、來(lái)院時(shí)間及單位等信息。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5—10分鐘內(nèi)接診患者，及時(shí)處理。

3、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位不得脫崗。實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班，進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)專(zhuān)業(yè)組主任同意，報(bào)醫(yī)療部批準(zhǔn)，方可參加值班。

4、急診室各類(lèi)急救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專(zhuān)人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查、及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒保證急救需要。

5、工作人員對(duì)待急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、快速地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重患者應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。對(duì)需立即行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房和手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由拒收 急診和危重患者。

6、對(duì)于需收入觀察室的急診患者，由急診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)急診病歷，開(kāi)好醫(yī)囑、值班護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助治療，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施，觀察時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。

7、遇重大搶救患者須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，主管院長(zhǎng)親自指揮搶救。凡涉及醫(yī)療糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)要逐級(jí)向上級(jí)報(bào)告。

血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。

2、血液透析室保持空氣清新，光線(xiàn)充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（1）清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求；（2）清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

（3）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

3、血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

4、血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)，對(duì)乙型肝炎、丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對(duì)固定。

5、醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開(kāi)設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療 或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

6、根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

7、血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度。

（1）透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

（2）透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu /ml；

（3）透析液、透析用水每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過(guò)2EU/ml；

（4）定期進(jìn)行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

（5）透析用水的化學(xué)污染物情況每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

8、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

9、血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。

10、血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

11、血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo) 準(zhǔn)，并按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

12、血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。

13、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

14、血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理

內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。﹙二﹚措施

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥，相對(duì)禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，如心理、胃腸道等。先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

2、HbsAg、HCV、HIV陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒--再清洗--滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤(pán)、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄。

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對(duì)個(gè)別高危病人必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病人及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。

重癥病房的安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。

2、保持病房整潔、舒適、安靜、避免噪音，不得在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩。、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病區(qū)內(nèi)打手機(jī)

3、保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日通風(fēng)3次，清晨、上午、下午各一次。

4、病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)務(wù)、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品、藥品及一次性用物等放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。

5、急救儀器設(shè)備和物品應(yīng)處于完好應(yīng)急狀態(tài)。專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、檢查、補(bǔ)充。

6、患者住院期間必須穿病員服，除必需生活用品外，不得存放過(guò)多物品。

7、醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)到報(bào)警后必需立即檢查，迅速采取措施，消除報(bào)警信號(hào)。

8、醫(yī)護(hù)人員每日查房二次。

9、護(hù)士的工作地點(diǎn)就是患者床旁，除工作需要離開(kāi)患者外，護(hù)士不允許離開(kāi)患者。值班醫(yī)生24小時(shí)不允許離開(kāi)病房。

10、各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專(zhuān)人專(zhuān)用。

11、遇到嚴(yán)重感染、免疫力低下等患者應(yīng)隔離，有條件應(yīng)安排在單間隔離病房，專(zhuān)人護(hù)理。

12、護(hù)士交接班必須在患者床旁，接班護(hù)士確定無(wú)問(wèn)題后，交班護(hù)士方可離開(kāi)病房。

13、與醫(yī)療護(hù)理無(wú)關(guān)人員限制入內(nèi)，科室外公示家屬探視制度。探視人員應(yīng)穿隔離衣及鞋套。

14、全科醫(yī)護(hù)人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式，以及應(yīng)付緊急情況，任何時(shí)候都要以病房的工作為先。

15、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管設(shè)備，并指派專(zhuān)人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

產(chǎn)房工作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、產(chǎn)房助產(chǎn)人員除具備護(hù)士任職水平和注冊(cè)證明

需經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)、考核獲得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》方能正式上崗。

2、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房許不得入內(nèi)。

3、產(chǎn)房應(yīng)24小時(shí)值班

值班者不得私自離開(kāi)崗位。應(yīng)戴好帽子、口罩

更換拖鞋非本科人員未經(jīng)允

4、產(chǎn)房應(yīng)常備產(chǎn)程所需物品、藥品和急救設(shè)備固定位置專(zhuān)人保管 , 定期檢查、維修 , 補(bǔ)充更換。未經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意不得外借。

5、產(chǎn)包打開(kāi)1小時(shí)產(chǎn)婦未分娩者應(yīng)更換產(chǎn)包再進(jìn)行接生。

6、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中如有異常情況不能理處時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

7、嚴(yán)格交接班制度。接班者要測(cè)血壓、聽(tīng)胎心、觀察宮口開(kāi)放情況等好各種記錄。

8、產(chǎn)婦產(chǎn)后留觀2小時(shí)

應(yīng)

做

無(wú)特殊情況方可送回病房。新生兒處理完畢應(yīng)抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別、全身檢查、驗(yàn)留腳印、手圈等。

9、接產(chǎn)后接產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

10、每次分娩結(jié)束均應(yīng)及時(shí)整理用物種物品歸原位。

11、保持產(chǎn)房清潔每日紫外線(xiàn)消毒，每周大清掃1次。產(chǎn)后及時(shí)消毒處理。

12、各種消毒滅茵物品每周定期滅菌1次。敷料筒、無(wú)菌鑷罐、無(wú)菌器械盒按規(guī)定定期清洗消毒并更換消毒液。泡手消毒液每日更換1次。

產(chǎn)床、被服行常規(guī)清潔消毒各新生兒病房的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、新生兒病室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，室內(nèi)每日常規(guī)紫外線(xiàn)空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

2、工作人員必須是無(wú)傳染病者，新上崗工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能入室工作。

3、新生兒病室謝絕參觀，新生病兒家屬應(yīng)按規(guī)定入室探視，非本室工作人員不得入內(nèi)。

4、工作人員進(jìn)入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更 換專(zhuān)業(yè)鞋，每次護(hù)理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。感染患兒須分開(kāi)放置及護(hù)理，先護(hù)理非感染患兒洗凈雙手后再護(hù)理感染患兒。

5、新生病兒使用的面巾、奶頭、奶瓶須經(jīng)煮沸消毒，新生病兒出院后，床位要進(jìn)行終末消毒。

6、新生病兒入院時(shí)須稱(chēng)體重、測(cè)體溫（每四小時(shí)一次連續(xù)三天），早產(chǎn)兒每日稱(chēng)體重一次，其它新生病兒每星期稱(chēng)體重一次。新生病兒入院時(shí)應(yīng)有家屬在場(chǎng)，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明患兒的姓名、性別，以便識(shí)別。

7、新生兒病室工作人員要加強(qiáng)責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位，不得隨意外出，要密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各種搶救。

8、新生兒病室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專(zhuān)用，專(zhuān)人管理，搶救藥品和器械隨時(shí)補(bǔ)充，定時(shí)消毒，工作人員應(yīng)熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項(xiàng)及故障的一般處理。

9、認(rèn)真、仔細(xì)地做好基礎(chǔ)護(hù)理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、會(huì)陰部、臀部等部位的清潔，要求無(wú)分泌物、無(wú)臭味，注意臀部護(hù)理，大便后用溫水沖洗，如發(fā)現(xiàn)紅臀及時(shí)處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應(yīng)隨時(shí)更換。浴盆每日消毒一次。

10、嚴(yán)格遵守交接班制度，除書(shū)面交班外，還要嚴(yán)格執(zhí)行床頭交班。

11、有一年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處置常見(jiàn)新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能。

急危重患者管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

﹙1﹚、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

﹙2﹚、病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。﹙3﹚會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

﹙4﹚門(mén)診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行討論分析。﹙5﹚緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)原則上按照醫(yī)院手術(shù)分類(lèi)與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱(chēng)的醫(yī)師主刀。

﹙6﹚急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

﹙7﹚消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、措施：

﹙1﹚認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

﹙2﹚為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

﹙3﹚急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門(mén)要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。﹙4﹚參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

﹙5﹚在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。﹙6﹚嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

﹙7﹚嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。﹙8﹚及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書(shū)。﹙9﹚及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和記錄。

﹙10﹚加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。

圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、手術(shù)前管理

﹙1﹚凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

﹙2﹚手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目和手術(shù)中的配合等內(nèi)容，征得其同意和配合并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷中詳細(xì)記錄。﹙3﹚主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級(jí)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制定手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書(shū)上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

﹙4﹚手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類(lèi)探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

﹙5﹚手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

﹙6﹚手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

2、手術(shù)當(dāng)日管理

﹙1﹚手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

﹙2﹚當(dāng)日參加手術(shù)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。﹙3﹚手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。﹙4﹚手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。﹙5﹚手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

﹙6﹚核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

﹙7﹚術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專(zhuān)人及時(shí)送病理科，專(zhuān)人取回病理報(bào)告。

﹙8﹚凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

3、手術(shù)后管理

﹙1﹚手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

﹙2﹚麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。麻醉師和巡回護(hù)士要對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

﹙3﹚凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在 病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

4、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

﹙1﹚手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。﹙2﹚對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.。

有創(chuàng)操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、標(biāo)準(zhǔn)

﹙1﹚操作人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)。﹙2﹚有創(chuàng)操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。﹙3﹚病員及家屬同意，配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

﹙4﹚消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。﹙5﹚醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。

2、措施

﹙1﹚嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權(quán)、履行告知義務(wù)、簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

﹙3﹚嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。﹙4﹚認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理工作、物品、藥品、器械等。

﹙5﹚及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

﹙6﹚操作結(jié)束后及時(shí)告知操作結(jié)果，交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真觀察隨訪。

輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 1標(biāo)準(zhǔn)：

﹙1﹚醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。﹙2﹚輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。﹙3﹚患者及其家屬同意并簽字。﹙4﹚藥品要嚴(yán)格掌握等級(jí)權(quán)限。

﹙5﹚在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過(guò)程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。﹙6﹚完善輸血前各項(xiàng)檢查。

﹙7﹚消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。﹙8﹚醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

2、措施：

﹙1﹚嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

﹙3﹚嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。﹙4﹚嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。

﹙5﹚嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。﹙6﹚及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

﹙7﹚操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪。

安全用藥管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、安全用藥管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

安全用藥是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，包括藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、保管、調(diào)配、使 用等一系列環(huán)節(jié)。為加強(qiáng)藥品管理，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，促進(jìn)臨床合理用藥，避免藥源性疾病的發(fā)生，最大限度地保障人民群眾用藥安全，根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂安全用藥管理制度。

1、科學(xué)、規(guī)范我院藥事管理工作。藥事工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。要將醫(yī)、藥、護(hù)三個(gè)方面有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，建立醫(yī)師—藥師—護(hù)士、藥庫(kù)—藥房—病區(qū)的立方體空間體系，建立藥劑科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等管理部門(mén)的溝通機(jī)制，制定包括藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、調(diào)配及使用等每一個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)管理制度，全面保證用藥安全。

2、執(zhí)行《藥品采購(gòu)管理制度》和《新藥采用管理制度》，執(zhí)行“新藥遴選程序”，堅(jiān)持“質(zhì)量第一，按需進(jìn)貨，擇優(yōu)采購(gòu)”的原則，確保藥品質(zhì)量和購(gòu)進(jìn)的合法性。

3、執(zhí)行《藥品儲(chǔ)存、保管管理制度》、《效期藥品管理制度》、《高危藥品管理制度》、《相似藥品管理制度》等，遵守藥品儲(chǔ)存管理規(guī)范，執(zhí)行各項(xiàng)工作程序，按照藥品性能，對(duì)藥品實(shí)行分區(qū)、分類(lèi)管理。對(duì)高危藥品做好醒目標(biāo)示，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。根據(jù)藥品儲(chǔ)存條件的要求，將藥品分別存放于常溫環(huán)境0—30℃、陰涼環(huán)境≤20℃、冷柜2—10℃中，并保持相對(duì)溫度達(dá)標(biāo)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，按照有關(guān)規(guī)定購(gòu)進(jìn)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品，保持合理庫(kù)存。入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開(kāi)箱，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。藥庫(kù)、藥房要做到“五專(zhuān)”。

5、醫(yī)師要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的要求，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。并使用藥品通用名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。

6、醫(yī)師必須尊重患者對(duì)應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在做好觀察記錄的同時(shí)，必須按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。

7、藥師必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和《處方管理制度》，認(rèn)真審查和核對(duì)，確保發(fā)現(xiàn)藥品的準(zhǔn)確、無(wú)誤，并進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)。

8、藥師對(duì)有配伍禁忌、超劑量等嚴(yán)重不合理處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，以保證藥品安全。

9、藥師應(yīng)利用自己所掌握的藥學(xué)知識(shí)和藥品信息，承接醫(yī)師、護(hù)士、患者及公眾對(duì)藥物治療和合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)，執(zhí)行《用藥咨詢(xún)制度》。

10、為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責(zé)任外，不得退換。

11、建立以病人為中心的藥學(xué)保健工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師要深入臨床科室，積極參加查房、會(huì)診和病例討論等工作，合理用藥，提高用藥水平，確保病人用藥安全有效。

12、加強(qiáng)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行查對(duì)制度及相關(guān)規(guī)程，保證用藥安全。

13、所有醫(yī)務(wù)人員均有責(zé)任監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥品不良反應(yīng)/事件。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度》及有關(guān)程序，對(duì)臨床所使用的藥品進(jìn)行不良 反應(yīng)監(jiān)測(cè)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件的，要執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)/事件處理程序》，立即逐級(jí)報(bào)告，并進(jìn)行詳細(xì)記錄、調(diào)查，按要求填寫(xiě)報(bào)告表。同時(shí)開(kāi)展醫(yī)療救護(hù)、將藥害降到最低。

14、各藥庫(kù)、藥房藥品安全管理責(zé)任人為其負(fù)責(zé)人，各病房用藥安全責(zé)任人為科主任及護(hù)士長(zhǎng)。

二、注射藥物配伍禁忌管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉與了解藥物的作用和副作用，正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。

2、使用注射劑藥物時(shí)，必須注意藥物的配伍禁忌，查看藥物配伍禁忌表或相關(guān)的藥物說(shuō)明，確認(rèn)藥物無(wú)配伍禁忌，方可使用。

3、為病人靜脈輸液時(shí)，根據(jù)病情及藥物特性調(diào)節(jié)滴速，控制靜脈輸注速度，預(yù)防發(fā)生反應(yīng)。

4、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，并做好記錄。

三、患者用藥后管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、護(hù)士應(yīng)熟練掌握本科所用藥物的療效和不良反應(yīng)。

2、對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過(guò)敏、中毒等反應(yīng)立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。

3、應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物及特殊用藥時(shí)，應(yīng)密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時(shí)處理，及時(shí)記錄，確保用藥安全。

4、定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

5、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問(wèn)題。

6、護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

四、預(yù)防輸液反應(yīng)措施

1、配制合格的輸注液體是預(yù)防輸液反應(yīng)的重要措施之一。所用管道器具應(yīng)清洗干凈，溶酶原輔料應(yīng)該符合《中華人民共和國(guó)藥典》的規(guī)定。配制時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格防止污染，盡量縮短操作時(shí)間。滅菌應(yīng)該完全徹底，并作有關(guān)檢查，合格后方可用于臨床。

2、輸液器具應(yīng)按照操作規(guī)程嚴(yán)格清洗消毒，尤其是管道部分。

3、輸液前應(yīng)嚴(yán)格檢查，看有無(wú)瓶身或者瓶口受損松動(dòng)，有無(wú)異物等。

4、輸液環(huán)境應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，空氣新鮮。輸液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和注射技術(shù)規(guī)范。

5、輸液中加入其它藥物時(shí)，應(yīng)注意其相互反應(yīng)和配伍禁忌。輸液時(shí)盡量使用終端過(guò)濾器。輸液瓶已經(jīng)打開(kāi)應(yīng)該一次用完。

6、根據(jù)病情盡量減少輸液。避免同時(shí)加入多種藥物，否則易增加毒性、降低藥效以及增加輸液中的微粒數(shù)，可能引起一系列的輸液反應(yīng)。

五、相似藥品管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

為了防止相似藥品混淆錯(cuò)發(fā)、錯(cuò)用，保證臨床用藥安全，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際情況，制訂本項(xiàng)制度。本制度適用于藥庫(kù)、各藥房及病區(qū)藥品存放、使用過(guò)程中相似藥品的管理。

1、相似藥品分類(lèi)、品名相似藥品、包裝相似藥品、規(guī)格不同的相同藥品、劑型不同的相同藥品。

2、各部門(mén)要根據(jù)日常工作容易錯(cuò)發(fā)的藥品，歸納制定出相似藥品目錄，通過(guò)在藥品放置位置留置不同類(lèi)型的醒目標(biāo)志提醒藥師、護(hù)士特別注意，保證藥品調(diào)配、使用準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、對(duì)于相似藥品，定期安排藥師進(jìn)行清點(diǎn)并建立記錄，保證出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。

4、對(duì)于品名相似的藥品，如藥效相同、品名相似的藥品，在藥品柜中分開(kāi)放置并留置醒目標(biāo)志特別注意，如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志作為提醒。

5、對(duì)于包裝相似藥品，藥房要雙人復(fù)核調(diào)配，病區(qū)護(hù)士雙人核對(duì)使用。如藥效相同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開(kāi)放置并留置醒目標(biāo)志。如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志特別注意，標(biāo)志要醒目。

6、對(duì)于規(guī)格不同的相同藥品，在其放置的地方留置醒目標(biāo)志，并在標(biāo)志上標(biāo)明規(guī)格以便區(qū)分。

7、胰島素類(lèi)藥品種類(lèi)繁多，為了區(qū)分不同類(lèi)型的胰島素，要求把不同種類(lèi)的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和短效胰島素等標(biāo)簽。

8、本制度的制訂可大大減少配藥人員錯(cuò)拿藥品的幾率，從而形成藥品質(zhì)量安全的保證體系，詮釋“以病人為中心”的醫(yī)院管理服務(wù)理念，各部門(mén)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

六、高危藥品管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

為進(jìn)一步加強(qiáng)高危藥品管理，減少不良反應(yīng)，保證用藥安全，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂高危藥品管理制度。

1、高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。主要包 括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒化藥品、胰島素制劑及地戈辛等具體品種。

2、高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的存放藥架，不得與其它藥品混合存放。

3、高危險(xiǎn)藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置警示牌，提示藥學(xué)人員注意，避免錯(cuò)誤調(diào)配。病區(qū)藥品在治療室藥柜內(nèi)應(yīng)固定擺放位置，有明顯的提示標(biāo)記，注明藥品名稱(chēng)、濃度、含量等，提醒護(hù)士注意，避免錯(cuò)拿、錯(cuò)用。

4、高危險(xiǎn)藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用。

5.高危險(xiǎn)藥品調(diào)配、發(fā)放、使用要實(shí)行雙人復(fù)核，確保調(diào)配、發(fā)放、使用準(zhǔn)確無(wú)誤。

6、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出、安全有效。

7、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)人員的溝通，加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，臨床醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)觀察、上報(bào)高危藥品的可疑不良反應(yīng)事件，藥劑科要定期總結(jié)匯總，并將不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床。

8、新引進(jìn)高危險(xiǎn)藥品要經(jīng)過(guò)充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

七、藥品存放、使用、限額、定期核查標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、病區(qū)所有基數(shù)藥品只能供應(yīng)住院患者，按醫(yī)囑使用，他人不得私自取用。

2、病區(qū)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理各類(lèi)藥物，包括外用藥、內(nèi)服藥、抗菌素、毒劇麻及搶救藥，對(duì)備用藥品要定期檢查，定量供應(yīng)，根據(jù)病區(qū)用藥情況有計(jì)劃地備用，用后及時(shí)補(bǔ)充。

3、各病區(qū)應(yīng)每周清點(diǎn)各類(lèi)藥物（數(shù)量、效期、藥品質(zhì)量）并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥房處理。

4、各類(lèi)藥物要分類(lèi)放置，標(biāo)簽明顯，外用藥用紅標(biāo)簽，內(nèi)服藥用藍(lán)標(biāo)簽，字跡端正，如有涂改或字跡不清者不得使用。藥柜保持整潔，口服藥要求、無(wú)霉變、裂變及粉末沉淀，針劑要求無(wú)變質(zhì)、變色、混濁、沉淀。

5、搶救藥品定量放搶救車(chē)內(nèi)，每天至少清點(diǎn)檢查一次，封存除外，必須帳物相符，標(biāo)簽清晰、在有效期內(nèi)，保證搶救時(shí)急用，使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

6、特殊和貴重藥品，必須專(zhuān)人負(fù)責(zé)領(lǐng)取，并登記日期、數(shù)量、當(dāng)日用藥量及留存數(shù)，要求帳物相符，上鎖保管，班班清點(diǎn)。醫(yī)囑停用、病人出院或死亡，應(yīng)及時(shí)辦理退藥手續(xù)。

7、需冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8、危險(xiǎn)藥品、95%酒精、濃碘伏、濃過(guò)氧乙酸等，由護(hù)士長(zhǎng)定期請(qǐng)領(lǐng)，定時(shí)清點(diǎn)，專(zhuān)柜、加鎖保管，并有標(biāo)識(shí)。

9、消毒劑須嚴(yán)格分類(lèi)，如：外用消毒劑、碘伏、碘酒、75%酒精、紅汞等和粘膜消毒劑、雙氧水等，需分別放置。

10、護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)各類(lèi)新藥的使用方法、使用劑量及使用注意點(diǎn)等加強(qiáng)指導(dǎo)。

八、毒、劇、麻醉藥管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

2、設(shè)專(zhuān)柜存放，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格加鎖，鑰匙隨身攜帶，按需保證一定的基數(shù)，每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。

3、醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑及專(zhuān)用處方后，方可給患者使用，使用后必須保留空安瓿。

4、建立毒、麻藥使用登記本，毒、麻藥處方登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士二人核對(duì)后正楷簽全名。

5、剩余劑量應(yīng)兩人核對(duì)后簽名棄之。

九、重點(diǎn)藥物觀察制度

1、重點(diǎn)藥物包括：抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒化藥物、麻醉藥及麻醉輔助用藥、抗精神病藥、抗焦慮藥等治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物、中藥注射劑和胰島素制劑等。

2、醫(yī)師在開(kāi)具處方前，要詢(xún)問(wèn)病人以前是否用過(guò)該種藥物，有過(guò)何種不良反應(yīng)，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱(chēng)，用法用量，可能存在的不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)。用藥后每日查房時(shí)向病人和家屬詢(xún)問(wèn)用藥后有無(wú)不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3、病人和家屬向醫(yī)師反應(yīng)用藥后不適和不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)高度重視，認(rèn)真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。

4、護(hù)士用藥前也應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱(chēng)，用法用量，可能存在的不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)。用藥后每日查房時(shí)向病人和家屬詢(xún)問(wèn)用藥后有無(wú)不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。靜脈給藥后，護(hù)士必須按藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速，并觀察20分種方可離開(kāi)。一組輸注后更換下一組輸液后同樣應(yīng)觀察20分種，方可離開(kāi)。其他方式注射給藥，在注射完成后，護(hù)士也應(yīng)觀察20分鐘，在確認(rèn)病人無(wú)異常反應(yīng)后方可離開(kāi)。口服用藥時(shí)，應(yīng)由護(hù)士在場(chǎng)指導(dǎo)病人服用，并交待注意事項(xiàng)后方可離開(kāi)。當(dāng)班護(hù)士30分鐘巡視病房一次，詢(xún)問(wèn)病人用藥后情況。

5、護(hù)士交班時(shí)，交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士介紹病房?jī)?nèi)使用重點(diǎn)藥物患者的情況，以利于接班護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行用藥后觀察。

6、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)/事件后，必須及時(shí)報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師，并安撫病人、家屬，積極配合治療及搶救。

7、當(dāng)班醫(yī)師接到不良反應(yīng)/事件報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行檢查，妥善處理，并填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表上報(bào)藥劑科。

8、各臨床科室依據(jù)本科情況，制定本科重點(diǎn)藥物清單，根據(jù)用藥后觀察制度，執(zhí)行用藥后重點(diǎn)藥物觀察程序。

第二篇：重點(diǎn)科室院感管理

重 點(diǎn) 科 室 院 感 管 理

門(mén)診部、急診科院感管理制度

1、急診室，兒科門(mén)診應(yīng)設(shè)有單獨(dú)的出入口，并設(shè)立預(yù)診臺(tái)，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士舉行分預(yù)診，門(mén)診部應(yīng)設(shè)巡診護(hù)士，負(fù)責(zé)作好預(yù)檢，發(fā)現(xiàn)可疑病患者，應(yīng)指導(dǎo)病人去有關(guān)科室就診。

2、室內(nèi)保持整潔，工作有序、布局合理，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、有菌區(qū)，清潔區(qū)與污染區(qū)有明顯標(biāo)志。

3、無(wú)菌物品專(zhuān)柜放置，并有滅菌日期。失效日期，擺放有序，有每日每周定期清潔消毒制度。

4、室內(nèi)每日紫外線(xiàn)燈或臭氧消毒一次。有使用時(shí)間登記，監(jiān)測(cè)記錄。

5、各種無(wú)菌技術(shù)操作要正規(guī)，注射器、頭皮針做到一人一針一管，用后毀形稱(chēng)重后送醫(yī)療廢物暫存處。

6、注射：治療時(shí)應(yīng)鋪無(wú)菌盤(pán)，抽出的藥液，開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌溶液注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒不能超過(guò)24小時(shí)。

7、碘酒、酒精瓶應(yīng)密閉保存，每周更換2次，鑷子罐使用時(shí)應(yīng)注明使用時(shí)間，4小時(shí)更換，常用無(wú)菌敷料罐內(nèi)的滅菌物品一次打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、病人留觀后，住院、出院、轉(zhuǎn)院或死亡后要認(rèn)真做好終未消毒。留觀病人的枕芯、棉絮、床墊用床單元消毒機(jī)進(jìn)行消毒后待用。

9、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入消毒液內(nèi)。氧氣濕化瓶和皮管吸痰器及胃腸減壓皮管每個(gè)病人用后清潔消毒處理，并更換己消毒皮管備用。

腸道門(mén)診院感管理制度

1．一般隔離要求

①腸道門(mén)診為一般門(mén)診與其它建筑物應(yīng)保持一定距離或有嚴(yán)密的隔離措施；以防止交叉感染。腸道門(mén)診應(yīng)設(shè)有專(zhuān)門(mén)的出人口，遇有可疑者，立即隔離。

②腸道門(mén)診診室定期消毒，作好消毒登記。

③腸道門(mén)診應(yīng)設(shè)立隔離觀察室，以便收治需要隔離觀察的病員。

④傳染病員的排泄物和分泌物必須經(jīng)過(guò)消毒或凈化后再排下水道。

⑤工作人員進(jìn)腸道門(mén)診前，必須穿工作服，接觸腸道傳染病人時(shí)必須穿隔離衣、工作帽和口罩，條件許可時(shí)應(yīng)穿特殊膠鞋，但不能穿出腸道門(mén)診，接觸病員后應(yīng)洗手。

2．腸道門(mén)診防止交叉感染

①腸道門(mén)診發(fā)現(xiàn)傳染病員時(shí)，必須按規(guī)定上報(bào)疫情。②腸道門(mén)診或急診室發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病時(shí)應(yīng)立即就地隔離消毒，并送轉(zhuǎn)院。

③傳染病員離開(kāi)或死亡，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進(jìn)行終末消毒(方法視病種而定)。

④傳染病流行時(shí)，應(yīng)設(shè)檢疫崗，對(duì)就診病人需經(jīng)初查后，才掛號(hào)，可疑者隔離處理。

⑤病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門(mén)診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

發(fā)熱預(yù)檢室院感管理制度

1、保持室內(nèi)通風(fēng)良好，每日用紫外線(xiàn)燈對(duì)各室進(jìn)行空氣消毒一次。

2、每日對(duì)物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦試消毒，地面用1000mg/L含氯消毒劑拖地消毒，衛(wèi)生間地面用500mg/L含氯消毒劑拖掃或噴灑、消毒。

3、醫(yī)護(hù)與保潔人員應(yīng)當(dāng)穿保護(hù)性隔離衣，戴口罩和手套，脫掉手套后應(yīng)洗手消毒，用后的手套、口罩等防護(hù)用品放置在專(zhuān)用容器內(nèi)消毒后送特垃圾處置。

4、醫(yī)生診斷或治療每位病人后須更換手套，洗手并消毒。

5、衛(wèi)生工具專(zhuān)用，專(zhuān)池消毒洗滌。

6、侯診病人及陪伴應(yīng)戴口罩，避免近距離交談。

7、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按感染性廢物處置。

手術(shù)室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)（非限制區(qū)）、辦公區(qū)、清潔區(qū)（半限制區(qū)）、無(wú)菌區(qū)（限制區(qū)），區(qū)域間標(biāo)志明確。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

（二）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)。菌物品專(zhuān)室或?qū)９翊娣牛瑯?biāo)記明確，有消毒日期和有效日期，按時(shí)間順序固定排列。備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝高壓滅菌。洗手刷一用一滅菌。

（三）手術(shù)器械及物品必須高壓蒸汽滅菌，一用一滅菌。

（四）麻醉機(jī)每次手術(shù)前由麻醉人員負(fù)責(zé)安裝，調(diào)試、登記，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)后麻醉機(jī)表面、麻醉用器具、袖帶、聽(tīng)診器、回收鎮(zhèn)痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同單元的物品時(shí)應(yīng)及時(shí)更換消毒巾。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，必須濕式清掃。手術(shù)室每日常規(guī)清潔消毒物體表面2次，連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)對(duì)水平面物體表面清潔，未經(jīng)保潔不能連臺(tái)手術(shù)，手術(shù)造成污染后隨時(shí)用消毒液擦拭物體表面和地面。污染布類(lèi)和清潔布類(lèi)應(yīng)分開(kāi)放置。每周大掃除一次，每月進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并作紀(jì)錄，保存?zhèn)洳椤?/p>

（六）嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

（七）手術(shù)室用專(zhuān)用對(duì)接車(chē)接送病人，車(chē)輛每天清潔。接送隔離病人的平車(chē)應(yīng)專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，用后隨時(shí)消毒。

（八）空調(diào)送風(fēng)口每日清洗表面，過(guò)濾網(wǎng)每周沖洗1-2次。各種過(guò)濾器根據(jù)手術(shù)使用次數(shù)和時(shí)間的不同設(shè)定清洗時(shí)間。

（九）損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

（十）感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，須使用一次性敷料，嚴(yán)格消毒隔離管理。參加手術(shù)人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專(zhuān)用手術(shù)鞋，手術(shù)器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫(yī)療用品用雙層黃色包裝袋嚴(yán)密封扎，禁止參觀感染手術(shù)。

（十）手術(shù)室的感染管理措施

1、控制人員流動(dòng)：盡量減少手術(shù)間人員活動(dòng)，．尤其不允許由污染手術(shù)間直接進(jìn)入無(wú)菌手術(shù)間。

2、醫(yī)護(hù)人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護(hù)理病人。

3、限制手術(shù)臺(tái)上翻動(dòng)患者：盡量減少患者在手術(shù)臺(tái)上的翻動(dòng)，有必要翻動(dòng)患者蓋單時(shí)盡量輕柔，以免帶菌飄浮物沉降于無(wú)菌手術(shù)區(qū)。

4、手術(shù)間的門(mén)戶(hù)管理：手術(shù)進(jìn)行中盡量減少人員活動(dòng)，更不應(yīng)開(kāi)啟通向走廊的門(mén)戶(hù)。加強(qiáng)管制，嚴(yán)防污染空氣進(jìn)入。

5、潔污控制：無(wú)菌手術(shù)與污染手術(shù)必須分室；如果不得不同室進(jìn)行，應(yīng)先行無(wú)菌手術(shù)，后做污染手術(shù)。接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要嚴(yán)格實(shí)行刷手、消毒手臂及無(wú)菌手術(shù)衣、手套等的更換。兩臺(tái)手術(shù)之間。若條件允許，應(yīng)盡量做好環(huán)境凈化和藥液濕式消毒，包括濕拭地面。

產(chǎn)房院感管理制度

一、產(chǎn)房應(yīng)包括待產(chǎn)室和分娩室兩部分。產(chǎn)房周?chē)h(huán)境必須清潔，無(wú)污染源，應(yīng)與產(chǎn)前病房和母嬰同室病區(qū)相臨近，便于管理。室內(nèi)布局合理，嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)）。各區(qū)有明顯標(biāo)志。產(chǎn)房?jī)?nèi)不得掛窗簾。分娩室內(nèi)不得放置與分娩無(wú)關(guān)的物品。

二、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房必須更換專(zhuān)用衣褲、鞋、帽，不佩戴戒指及帶墜耳環(huán)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、產(chǎn)房每日一次2小時(shí)常規(guī)空氣消毒，每周大掃除一次，每月進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)并作好監(jiān)測(cè)記錄。產(chǎn)房接產(chǎn)后立即進(jìn)行清潔和消毒。

四、接產(chǎn)所需器械應(yīng)行高壓滅菌，一人一份一用一滅菌。無(wú)菌物品專(zhuān)室專(zhuān)柜存放，消毒標(biāo)記清楚并標(biāo)明消毒日期及有效日期。

五、輻射臺(tái)、氧氣濕化瓶、吸痰瓶、各種導(dǎo)管、接頭、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等接觸皮膚和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面應(yīng)采用濕式清掃，隨臟隨掃。當(dāng)有血跡、糞便、體液、病原菌污染時(shí)，立即以含氯消毒劑拖洗（濃度≥500mg/L）。每周進(jìn)行一次衛(wèi)生大掃除。產(chǎn)房專(zhuān)用的拖鞋，定期清洗，保持清潔。

七、對(duì)患感染性疾病的產(chǎn)婦，在分娩過(guò)程中所用的物品、器械等應(yīng)按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行處理。

八、接生和手術(shù)中的預(yù)防措施

1、接生或手術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格刷手及穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套，尤其要杜絕不刷手接生。手套被刺破及處理臍帶和縫合傷口前，應(yīng)更換新的無(wú)菌手套。

2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，并防止弄濕手術(shù)衣及無(wú)菌布單。

3、無(wú)菌包在使用前，必須經(jīng)巡回護(hù)士核對(duì)包裝原樣，有效日期和滅菌指示帶。

4、只有穿著無(wú)菌手術(shù)服裝者才能接觸手術(shù)臺(tái)和無(wú)菌區(qū)域，其他人員必須保持30cm以上的距離。不可越過(guò)接產(chǎn)手術(shù)臺(tái)傳遞器物，臺(tái)上的物品不可越出臺(tái)邊。

5、助產(chǎn)用的器械應(yīng)視為是相對(duì)污染的，必須與處理臍帶的器械分開(kāi)使用。嚴(yán)禁用側(cè)切剪刀斷臍。

6、處理臍帶前必須用消毒液紗球擦手；縫合側(cè)切傷口前應(yīng)更換無(wú)菌手套；臍帶殘端消毒后應(yīng)用2%碘酒燒灼，以預(yù)防感染。

7、臺(tái)上剪刀、針頭等銳器應(yīng)遠(yuǎn)離新生兒，或用治療巾覆蓋，防止誤傷新生兒。

8、羊水有臭味或疑有宮腔內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)立即留取羊水培養(yǎng)，以便決定產(chǎn)后或術(shù)后抗生素的運(yùn)用。

9、手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動(dòng)和進(jìn)出。

10、可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后均應(yīng)進(jìn)行消毒或滅菌。

11、重復(fù)使用的無(wú)菌布單，一經(jīng)打開(kāi)，無(wú)論是否使用，均必須重新送洗并滅菌。一次性物品，一旦開(kāi)啟，若未用完，也應(yīng)視為已污染。

12、廢棄的縫針，刀片等銳器，須放置于銳器盒內(nèi)，達(dá)2/3量時(shí)即送醫(yī)療廢物暫存處。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后應(yīng)盡快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，應(yīng)用流動(dòng)水沖洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、滅菌。

15、使用壓力蒸汽滅菌后的干燥持物鉗，并保存在滅菌后的干燥鑷子罐內(nèi)。每臺(tái)手術(shù)或每次接生使用一套無(wú)菌器械及無(wú)菌持物鉗(鑷)罐。

16、氧氣濕化瓶應(yīng)每次使用前才加入蒸餾水，使用后進(jìn)行終末消毒，并干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

滅菌后的物品必須在有效期內(nèi)(夏天1周，冬天2周)使用。產(chǎn)包一經(jīng)打開(kāi)，超過(guò)4小時(shí)未用即視為已污染。

母嬰同室院感管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作各項(xiàng)規(guī)程。

二、患者安置的原則為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

三、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其它正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)根據(jù)情況決定是否中止授乳及母嬰同室，以防止感染擴(kuò)散。

四、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

五、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，任何人接觸新生兒前必須洗手后方可接觸嬰兒，杜絕借手傳播疾病，在感染性疾病流行期間，禁止探視。

六、母嬰同室每天進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒及上下午各開(kāi)窗通風(fēng)一次，每次至少20min。注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，防止感冒，每日空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃二次，遇污染時(shí)即刻消毒。

七、病人床單、被套、枕套每周更換一次，病員出院后枕芯、棉褥、床墊用床旁消毒機(jī)進(jìn)行消毒。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。禁止在病房走廊清點(diǎn)污染被服。

八、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科后，床單元必須進(jìn)行終未消毒處理。

九、加強(qiáng)各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。體溫計(jì)、輸液網(wǎng)套、壓脈帶、氧氣濕化瓶及導(dǎo)管，用后應(yīng)立即消毒處理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毀形，再送入特種醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。

十、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋內(nèi)封閉運(yùn)送，醫(yī)療廢物與生活垃圾分開(kāi)裝運(yùn)，感染性廢物置有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無(wú)害化處理。

十三、新生兒的感染管理(一)設(shè)施基本要求

1、洗手用的水龍頭不可纏裹紗布，以防細(xì)菌滋生。洗手用的肥皂應(yīng)保持干燥。擦手用的毛巾應(yīng)為滅過(guò)菌的小毛巾或紙巾(不能采用共用巾)。洗手池經(jīng)常保持光潔，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生兒室應(yīng)有淋浴設(shè)備。淋浴用具應(yīng)每人一套，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。浴室內(nèi)注意通風(fēng)，保持相對(duì)濕度不超過(guò)70％，以防止細(xì)菌繁殖，加溫40-45℃。浴巾應(yīng)滅菌后使用。

3、各種器械、用具固定專(zhuān)用，非特殊情況不得外借。如若外借，歸還后應(yīng)經(jīng)消毒或滅菌后再使用。無(wú)菌物品必須存放在無(wú)菌柜內(nèi)，并在有效期內(nèi)使用。

（二)人員管理及衛(wèi)生環(huán)境要求

1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的健康監(jiān)測(cè)，每年對(duì)其進(jìn)行一次健康檢查，項(xiàng)目包括胸透、咽培養(yǎng)、大小便培養(yǎng)、HBV標(biāo)記物等。

2、工作人員必須保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個(gè)人用物不應(yīng)帶進(jìn)新生兒室。

3、工作人員在做各種操作前均應(yīng)洗手。洗過(guò)的手要用無(wú)菌巾或紙巾擦干，必要時(shí)可進(jìn)行手的消毒。操作時(shí)的工作程序是：先行無(wú)菌操作，后行污染操作；先護(hù)理正常新生兒，后護(hù)理隔離新生兒。

4、非嬰兒室工作人員不得隨便進(jìn)入。本室人員應(yīng)著本室專(zhuān)用工作服、帽子、口罩和鞋，離開(kāi)時(shí)應(yīng)脫去專(zhuān)用著裝。

5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒制度和衛(wèi)生制度，每日必須做好清潔衛(wèi)生工作，每周固定一日為衛(wèi)生日。室內(nèi)要求達(dá)到環(huán)境清潔，無(wú)衛(wèi)生死角，保持空氣新鮮，定期通風(fēng)、消毒。衛(wèi)生清掃工具必須固定專(zhuān)用，用后經(jīng)洗凈、消毒。

6、室內(nèi)的水池、水龍頭等有水的場(chǎng)所，應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒。

7、新生兒出院后，對(duì)其床單應(yīng)做好終末消毒，換下的布類(lèi)、浴巾等不得隨意扔棄，必須裝入專(zhuān)用污衣袋內(nèi)，送洗衣房清洗，并經(jīng)消毒后方可重新使用；必要時(shí)進(jìn)行滅菌處理。

高危新生兒室院感管理制度

一、工作人員入室前必須用肥皂及流動(dòng)水洗手15秒，保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個(gè)人用物不帶進(jìn)高危新生兒室。

二、非本室人員不得隨意進(jìn)入。本室人員應(yīng)著本室專(zhuān)用工作服、帽子、口罩和鞋，離開(kāi)時(shí)應(yīng)脫去專(zhuān)用著裝、操作時(shí)的工作程序是：先行無(wú)菌操作，后行污染操作；先護(hù)理正常新生兒，后護(hù)理隔離新生兒。

三、高危新生兒室原則上不準(zhǔn)家屬進(jìn)入，即在探視時(shí)間也只允許父母中一人探視，并必須經(jīng)認(rèn)真洗手、穿隔離衣后才能入室，必要時(shí)戴口罩。感染流行期間嚴(yán)禁探視。

四、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒和衛(wèi)生制度，每日必須做好常規(guī)清潔衛(wèi)生工作，每周固定一日為衛(wèi)生日。室內(nèi)要求達(dá)到環(huán)境清潔、無(wú)衛(wèi)生死角，保持空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次、消毒一次。衛(wèi)生清掃工具必須固定專(zhuān)用，一用一清洗、消毒。

五、室內(nèi)各種醫(yī)療儀器設(shè)備和固定裝置等直接接觸新生兒的部分，都必須進(jìn)行徹底消毒，并用無(wú)菌蒸餾水沖洗，或擦拭后方可使用。室內(nèi)的水池、水龍頭等有水的場(chǎng)所，應(yīng)每日清潔消毒一次。氧氣濕化瓶、霧化器等應(yīng)每天用后消毒，更換濕化液、聽(tīng)診器等診療器具應(yīng)固定專(zhuān)用，用后進(jìn)行酒精擦拭消毒。體溫表一用一消毒。

六、隔離新生兒的各種用具，必須先經(jīng)嚴(yán)格的浸泡消毒、洗刷，再經(jīng)壓力蒸汽滅菌后方可重復(fù)使用。

七、每次直接接觸或護(hù)理隔離患兒或某一個(gè)腹瀉患兒時(shí)，必須帶一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同時(shí)護(hù)理幾個(gè)腹瀉患兒。

婦科、產(chǎn)科、兒科病房院感管理制度

1、醫(yī)護(hù)人員上班衣帽整潔，不佩帶耳環(huán)、戒指、首飾等，穿軟底工作鞋。

2、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，各種無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、治療室每天通風(fēng)換氣．用≥500mg/L氯制劑擦拭物品及拖地，紫外線(xiàn)或動(dòng)態(tài)消毒機(jī)空氣消毒每天1次，每次1小時(shí)，每周一次大掃除。

4、晨掃床及抹床頭柜均按“一床一巾”進(jìn)行，毛巾用≥500mg/L氯制劑溶液浸泡消毒30分鐘后涼干備用。

5、住院病人床上用品每周更換一次，換下臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)放人污物袋，不在病室內(nèi)清點(diǎn)。

6、有嚴(yán)重感染及危重病人。應(yīng)安置在單人病室，病室要事先消毒。

7、傳染病人未轉(zhuǎn)院前應(yīng)嚴(yán)格隔離，病人用物和病室每天要認(rèn)真消毒，出院或轉(zhuǎn)院后認(rèn)真做好終未消毒。

8、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過(guò)的器械物品，均應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，敷料要嚴(yán)格按特殊垃圾處理。

9、病人使用的注射器、輸液器、各種導(dǎo)管和引流管，嚴(yán)格一人一針一管，使用一次性備皮刀架，用后嚴(yán)格按醫(yī)療廢物處理。

10、病房備用各種無(wú)菌包應(yīng)隨時(shí)檢查，杜絕過(guò)期包。無(wú)菌和污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制劑溶液內(nèi)，浸泡30分鐘后毀形送醫(yī)療廢物暫存處。

12、病人出院后棉絮、床墊、枕心等物品用床旁消毒機(jī)進(jìn)行消毒后待用。

13、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入≥500mg/L氯制劑溶液內(nèi)消毒清洗后干式保存。

14、氧氣濕化瓶和皮管用≥500mg/L氯制劑浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有傳染病或感染情況．要立即報(bào)感染管理辦公室。

治療室、換藥室、注射室、處置室

院感管理制度

一、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

二、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，各類(lèi)物品必須嚴(yán)格按無(wú)菌清潔、污染點(diǎn)放置。無(wú)菌物品放置專(zhuān)柜。無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒(過(guò)期)日期，凡消毒物品開(kāi)包超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新處理滅菌。

三、每日工作結(jié)束后，工作室、注射處置臺(tái)必須作清潔消毒處理，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，清潔工作應(yīng)實(shí)行濕式打掃，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的清潔用具應(yīng)分開(kāi)使用。

四、各種直接檢查病人的診療器械，必須嚴(yán)格消毒，實(shí)行一人一份，一用一消毒。各種注射用具一人一針一管，用后按醫(yī)療廢物處理。

五、室內(nèi)每日用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線(xiàn)消毒1次。

六、對(duì)發(fā)熱、腹瀉專(zhuān)科門(mén)診等傳染病人的治療、注射，各種檢查等，應(yīng)與普通門(mén)診病員分開(kāi)，嚴(yán)格消毒。

七、治療車(chē)物品擺放：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

八、注射、治療時(shí)，應(yīng)鋪無(wú)菌盤(pán)，抽出藥液不得超過(guò)兩小時(shí)。

九、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，并注明啟用時(shí)間。

十、碘伏、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換及滅菌2次。

十一、無(wú)菌持物鉗、瓶滅菌后干式保存，使用4小時(shí)更換。

十二、置于容器中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。

十三、換藥操作應(yīng)按無(wú)菌傷口，感染傷口、隔離傷口進(jìn)行。感染性敷料應(yīng)放在指定容器內(nèi)，送特殊垃圾桶。

內(nèi)鏡清洗消毒制度

1、使用后立即用流動(dòng)水徹底清洗，除去血液，粘液等殘留物質(zhì)，并擦干。

2、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡2-10分鐘。

3、徹底清洗內(nèi)鏡各部件，管腔應(yīng)當(dāng)用高壓水搶徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開(kāi)清洗，并用超聲清洗器清洗5-10分鐘。

4、器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面。

5、適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，溫度和時(shí)間按內(nèi)鏡說(shuō)明書(shū)。

6、不能采用壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件可以使用2%堿性戌二醛浸泡10小時(shí)滅菌。

7、用消毒液進(jìn)行消毒，滅菌時(shí)，有軸節(jié)的器械應(yīng)當(dāng)充分打開(kāi)軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入。

8、采用化學(xué)消毒液浸泡滅菌的消毒液，內(nèi)鏡及附件，滅菌后應(yīng)當(dāng)用無(wú)菌水徹底沖洗，再用無(wú)菌紗布擦干。

9、滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無(wú)菌物品的儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。

10、消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)做好記錄。

11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。

12、滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好錄。

口腔科院感管理制度

一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗，消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，布局合理，能夠滿(mǎn)足診療工作和口腔診療器械情況、消毒工作的基本需要。

二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液，體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡，每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。

三、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類(lèi)口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、鉆針、根管治療器械，敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、按觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械盡量使用一次性產(chǎn)品，做到一人一套，對(duì)需反復(fù)使用的各類(lèi)用于輔助治療的物理測(cè)量器，印模托盤(pán)等使用前必須達(dá)到消毒。

五、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)，正畸型等物品，送技工室操作前必須消毒。

六、口腔門(mén)診患者，在檢查前用1%過(guò)氧化氫或500mg/L洗必泰漱口。

七、治療室地面，工作臺(tái)面用≥500mg/L含氯消毒劑擦拭和拖地面，當(dāng)?shù)孛婷黠@被污染時(shí)，用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行拖地。

八、每日中午工作結(jié)束后用紫外線(xiàn)燈照射消毒1小時(shí)，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后毀形丟特殊垃圾箱。

九、每周進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門(mén)窗、墻面、地面等，然后進(jìn)行空氣消毒。

十、每月進(jìn)行一次空氣監(jiān)測(cè)和使用中消毒液的監(jiān)測(cè)。

檢驗(yàn)科院感管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗或滅菌；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)處理(入污水池、消毒或滅菌)。

六、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，用一次性紙巾擦干。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理

供應(yīng)室院感管理制度

工作人員上班時(shí)衣帽整潔，著裝符合要求，室內(nèi)保持清潔整齊。

一、各工作間每日定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通，每日用紫外線(xiàn)消毒2小時(shí)，地面用濕拖布擦洗每日2次，拖布嚴(yán)格按三區(qū)專(zhuān)用，各工作臺(tái)每日工作結(jié)束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，并有記錄。

二、無(wú)菌物品存放間每日用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。

三、清潔物與污染物、消毒與未消毒物品嚴(yán)格分開(kāi)放置，傳染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的醫(yī)療器械用多酶清洗液浸泡分鐘，然后進(jìn)行常規(guī)清洗、高壓滅菌消毒。

五、滅菌器每日消毒完后外殼用清水擦拭，作到無(wú)塵。

激光室、熒光室院感管理制度

一、工作人員衣帽整潔，進(jìn)行各項(xiàng)婦科檢查或治療前應(yīng)先用肥皂水洗手或進(jìn)行手消毒，并戴一次性手套。

二、婦科檢查治療使用一次性臀墊，做到一人一巾一換。

三、窺陰器使用后應(yīng)先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、治療室地面，工作臺(tái)面每日用≥500mg/L含氯消毒劑擦試和拖地面，當(dāng)?shù)孛婷黠@被污染時(shí)，用1000mg/L含氯消毒劑拖地。

五、每日工作結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒。

六、每周進(jìn)行一次徹底的清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門(mén)窗、墻面、地面等，然后進(jìn)行空氣消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室內(nèi)清潔，空氣流通。每天濕式拖地2次。

2、每天換床單1次，傳染病人及時(shí)更換。

3、探頭每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探頭每人使用塑料薄膠套1個(gè)，陰氏B超陰道探頭用優(yōu)質(zhì)安全套每人1個(gè)，一人換一張消毒臀墊，防止交叉感染。

洗漿房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔、污分區(qū)要求。路線(xiàn)由污到潔強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行。

二、運(yùn)送車(chē)輛應(yīng)潔、污分開(kāi)。

三、不得在病房清點(diǎn)污、臟被服，應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運(yùn)送洗衣房統(tǒng)一處理。浸有血液和體液的布類(lèi)應(yīng)置于防水袋內(nèi)封閉運(yùn)送。

四、各類(lèi)衣服應(yīng)分類(lèi)清洗。

1、工作人員工作服必須與病人衣、被分機(jī)或分批洗滌，嬰兒衣、被應(yīng)單獨(dú)洗滌。

2、一般衣被用1%洗滌溶液溶于70℃以上溫度在洗衣機(jī)內(nèi)洗25分鐘后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必須用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗滌30-60分鐘，然后用清水漂凈，烈性傳染病人的衣服應(yīng)先用壓力蒸汽滅菌后，再送洗衣房洗滌或燒毀。

4、有明顯血、膿、便污染的衣服先用冷洗滌液或1-2%冷堿水將血、膿、便等有同物洗凈，將該洗滌液煮沸消毒，再按傳染性衣服洗滌消毒。

5、洗衣機(jī)洗可能有傳染性的衣、被被后，應(yīng)用90℃以上的熱水或消毒劑消毒。

第三篇：重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

靜樂(lè)縣人民醫(yī)院

醫(yī) 務(wù) 科

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

2.術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病例、新開(kāi)展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

3.擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

4.麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。5.病歷書(shū)寫(xiě)按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

6.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。7.手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

8.消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

9.手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿(mǎn)足手術(shù)麻醉需要。10.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

2.擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。3.做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥及相對(duì)禁忌癥。

4.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。

6.提前通知手術(shù)相關(guān)部門(mén)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛(ài)護(hù)組織。

8.麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

9.嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。10.嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。11.嚴(yán)格查對(duì)制定。

12.嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。13.及時(shí)書(shū)寫(xiě)認(rèn)真填寫(xiě)各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。14.標(biāo)本必須送病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。

15.麻醉師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

16.主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

17.病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。18.急診科、門(mén)診換藥室、科室治療室除開(kāi)展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開(kāi)展其他手術(shù)

19.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。

二、急診室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.急診急救人員相對(duì)固定（75％），具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。

2.急診科人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車(chē)，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

3.急診搶救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，設(shè)備（包括車(chē)輛）處于備用狀態(tài)，能滿(mǎn)足院內(nèi)院前急救需要。

4.病歷質(zhì)量按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山西省住院、門(mén)診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

5.各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

（二）措施：

1.加強(qiáng)愛(ài)崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛(ài)崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

2.醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車(chē)駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

3.嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4.遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。

5.加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

6.進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救

7.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。

三、重癥病室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1．ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。

2．嚴(yán)格執(zhí)行《ICU患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》，對(duì)入住ICU的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。； 3．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及醫(yī)生值班制度，24小時(shí)專(zhuān)人值班監(jiān)護(hù)。4．執(zhí)行ICU管理制度及ICU探視制度。5．病歷質(zhì)量按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。

6．消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1．嚴(yán)格執(zhí)行ICU工作常規(guī)。

2．ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，專(zhuān)科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，執(zhí)行聯(lián)合查房、病歷討論制度，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。3．及時(shí)與患者及近親屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及診療計(jì)劃等。4．嚴(yán)格交接班，班班交接，床頭交接。

5．非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，戴口罩。

6．患者的家屬需留下電話(huà)號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，按我院ICU探視制度探視。7．保持儀器、設(shè)備完好，建立儀器使用登記制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

8.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。

四、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度，濕度，通風(fēng)良好。2.新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及無(wú)菌操作技術(shù)。工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。4.病歷質(zhì)量按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行； 5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1.室內(nèi)每日通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒。

2.新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。

3.工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專(zhuān)用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

4.新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專(zhuān)用。5.新生兒使用腕帶識(shí)別。

6.新生兒應(yīng)逐日稱(chēng)量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。

7.及時(shí)與家長(zhǎng)交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

8.加強(qiáng)質(zhì)量控制、查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。

五、內(nèi)窺鏡室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和人流程執(zhí)行。2.檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3.消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。4.檢查報(bào)告及時(shí).描述準(zhǔn)確，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1.操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行病情評(píng)估，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備，做好肝功能，HBV，HCV標(biāo)記物檢查，異常者，嚴(yán)格消毒隔離。

2.HbsAg、HCV陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人使用專(zhuān)用內(nèi)窺鏡。每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，并記錄。

3.對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4.對(duì)高危患者進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得患者及家屬同意后由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行。

5.檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，操作結(jié)束后即刻完成有創(chuàng)診療操作記錄。

6.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。

六、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2.產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。3.產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。

4.工作人員無(wú)傳染病者。非工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。5.產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀2小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。

6.出生后的新生兒須做全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈等，然后送病房。7.病歷質(zhì)量按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。

8.工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專(zhuān)用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

9.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1.值班人員不得擅自離開(kāi)工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；

2.產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專(zhuān)人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

3.應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽(tīng)胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況；

4.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。可疑患者有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周打清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。

5.接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。6.新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。

7.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。

七、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。

2.血液透析室保持空氣清新，光線(xiàn)充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。1)清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求； 2)清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

3）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。3.血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。1）血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)，對(duì)乙型肝炎、丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對(duì)固定。

2）醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開(kāi)設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

3）根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。4）血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度。

（二）措施：

1.透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml。

2.透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu /ml。

3.透析液、透析用水每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過(guò)2EU/ml。

4.定期進(jìn)行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

5.透析用水的化學(xué)污染物情況每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

6.透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。7.血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。8.血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

9.血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

10.血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。11.血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

12.血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理。

第四篇：重點(diǎn)科室感染管理方案

手術(shù)室醫(yī)院感染管理方案

為加強(qiáng)手術(shù)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，制定本方案。手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本方案的要求，加強(qiáng)手術(shù)室的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全。

1.手術(shù)室的管理人員，工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度、規(guī)范。2.為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)和手術(shù)后物品、環(huán)境的消毒工作。3.潔凈手術(shù)室的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)等應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)室的不同區(qū)域內(nèi)。4.潔凈手術(shù)室的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：

⑴進(jìn)入潔凈手術(shù)室清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)室專(zhuān)用工作服；

⑵潔凈手術(shù)室各區(qū)域的緩沖區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)，各區(qū)域的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)；

⑶醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，有對(duì)空

氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；

⑷潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃-25℃；相對(duì)濕度為40%-60%；噪聲為40-50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa；

⑸潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉；

⑹潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘。Ⅲ～Ⅳ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

⑺潔凈手術(shù)室每周定期對(duì)設(shè)備的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄；

⑻有毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當(dāng)利用單獨(dú)系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。

5.潔凈手術(shù)室空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求：

⑴對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應(yīng)隨時(shí)清潔，對(duì)濾料層應(yīng)更換；

⑵對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清潔，若有污染應(yīng)隨時(shí)清潔；

⑶負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15分 鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達(dá)到自?xún)粢蠓娇蛇M(jìn)行下一個(gè)手術(shù)。過(guò)濾致病氣溶膠的排風(fēng)過(guò)濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換一次

⑷熱交換器機(jī)組散熱器應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行高壓自來(lái)水噴射沖洗，并保持清潔干燥；

⑸對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和致冷器下的水盤(pán)和水塔，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清洗去除污垢并保持干燥清潔；

⑹對(duì)擋水板應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清洗并保持干燥；

⑺對(duì)凝結(jié)水的排水點(diǎn)應(yīng)當(dāng)定期檢查，并進(jìn)行清潔、消毒。6.潔凈手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：

⑴Ⅰ～Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅰ～Ⅱ級(jí)其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)控制；Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級(jí)其他潔凈用房可以通過(guò)末端為高效或者亞高效過(guò)濾器的局部空氣凈化設(shè)備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制，并設(shè)置工程專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控；

⑵非潔凈區(qū)可以利用局部?jī)艋O(shè)備進(jìn)行自?xún)簦諝鈨艋瘷C(jī)）；

⑶嚴(yán)禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備；

⑷空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保證密閉，不泄露；

⑸負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風(fēng)口安裝高效過(guò)濾器；

⑹排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。

7.潔凈手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一般應(yīng)每月一次，如遇特殊情況應(yīng)適量增加次數(shù)。

8.潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作包括以下內(nèi)容：

⑴潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；

⑵潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的靜壓差;靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評(píng)定的測(cè)定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)；

⑶每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；

⑷每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄；

⑸每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋汀⒒仫L(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；

⑹每半年對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

⑺每年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定，監(jiān)控并記錄；

9.不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料；拖布、抹布分室使用并有明顯標(biāo)示。

10.手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。

11.醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求：

⑴在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守 無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；

⑵進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋帽、口罩；

⑶在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只容許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視為污染；

⑷醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染；

⑸實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域；

⑹穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)；

⑺手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入；

⑻患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)部工作；

⑼手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定的位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。

12.手術(shù)使用的無(wú)菌器械、器具應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌要求；

（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；

（3）接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒；

（4）醫(yī)務(wù)人員使用一次性無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品不得使用。

13.手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《xx縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、運(yùn)送無(wú)害化處理。

14.進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。

15.進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放、設(shè)施、應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品區(qū)域中。

16.傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。

17、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝高壓蒸汽滅菌。

18.使用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先除去污染，徹底清洗干凈后，再高效消毒或滅菌；其中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒、徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

19.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。消毒滅菌 首選物理方法，不能用物理方法消毒者方選化學(xué)方法。

（1）耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法。

（2）手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選高壓蒸汽滅菌。

（3）油、粉、膏等首選干熱滅菌。

（4）不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法（如環(huán)氧乙烷滅菌等）

（5）內(nèi)鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。20.洗手刷應(yīng)一用一滅菌或使用一次性的。嚴(yán)格按照（《消毒技術(shù)規(guī)范》外科手消毒規(guī)定）刷手，進(jìn)行手消毒。21.嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

22.每月對(duì)手術(shù)室的空氣、無(wú)菌物品、物體表面、工作人員的手、消毒液等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好登記。

23.連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)加強(qiáng)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的消毒、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，合格后方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)，杜絕手術(shù)室內(nèi)交叉感染。

24.離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，應(yīng)脫去手術(shù)專(zhuān)用著裝換外衣及外出鞋。25.手術(shù)室接送病人所用的車(chē)應(yīng)是室內(nèi)外對(duì)接車(chē)，可起到控制交叉感染的作用。

26.手術(shù)室每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑、滅菌劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換，消毒劑使用時(shí)間不得超過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明規(guī)定的使用期限。

ICU醫(yī)院感染管理方案

1.重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，內(nèi)設(shè)治療室（區(qū)）、監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活辦公區(qū)和污物處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理，必須配備非手觸式流動(dòng)水洗手、速干手消毒劑等設(shè)施。

2.監(jiān)護(hù)區(qū)以設(shè)單間病房為宜，或至少配備2個(gè)以上單間病房；若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。

3.每日多次對(duì)物體表面、門(mén)、窗、桌、椅、床、墻面、地面進(jìn)行濕式擦拭。拖把、抹布等潔具每天第一次使用前應(yīng)先清洗消毒，隨后一用一消毒。每周進(jìn)行一次徹底大掃除。每月作空氣培養(yǎng)一次，要求空氣中細(xì)菌總數(shù)<5個(gè)/30min、φ90皿,物體表面細(xì)菌數(shù)≦5cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌總數(shù)≦5cfu/cm2。

4.感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施，控制交叉感染。

5.工作人員進(jìn)入ICU要穿專(zhuān)用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時(shí)應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生。

6.注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

7.加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。

8.加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設(shè)備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個(gè)床單位所用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品、供氧裝置等，不得 與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進(jìn)行終末消毒處理。

9.不設(shè)陪護(hù)，嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、更鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后均應(yīng)洗手。

10.患者轉(zhuǎn)出后，床單位的所在物品須更換和用消毒液擦拭。11.呼吸機(jī)輸入及輸出管道，氧氣濕化瓶，霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個(gè)患者使用后，應(yīng)清洗后再?lài)?yán)格消毒。

12.消沉、降塵：凡進(jìn)入的各種物品、藥品、一次性使用耗材等均應(yīng)拆除外包裝，儀器、設(shè)備等應(yīng)做清潔處理后，方可進(jìn)入ICU室。

13.溫濕度控制：溫度應(yīng)保持在22℃～25℃，相對(duì)濕度40%～60%。

14.醫(yī)療廢物分類(lèi)放置、封口、粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)示，每日于規(guī)定時(shí)間由專(zhuān)人運(yùn)送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地，并認(rèn)真做好登記。

15.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，接觸血液、體液、分泌物、排泄物時(shí)應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（詳見(jiàn)附件1）。

新生兒科醫(yī)院感染管理方案

1.新生兒病室應(yīng)當(dāng)通過(guò)有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。

2.新生兒病室工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。

3.新生兒科按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析并進(jìn)行整改。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止接受新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

4.新生兒使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。

（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用,必須一人一用一棄，并按醫(yī)療廢物分類(lèi)要求合理回收，統(tǒng)一處理。

（3）呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒一般采用浸泡法消毒，即用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，用清水沖洗干凈，消毒完成后，晾干裝入清潔袋內(nèi)，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

（4）藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒,一次性物品一人一用一棄。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈并消毒；奶瓶由配奶 室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換。患兒出院后床單要進(jìn)行終末消毒。

5.應(yīng)保持沐浴間清潔。沐浴水溫控制在38℃～41℃，防止?fàn)C傷；沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液、爽身粉等，取用時(shí)應(yīng)采用非接觸式。

6.與早產(chǎn)兒和體重﹤1000g的新生兒和須保護(hù)性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類(lèi)應(yīng)清潔、滅菌后方可使用，普通新生兒被服類(lèi)高溫清洗。

7.桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日擦拭，有血液污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭干凈；地面每天濕式清掃，保持清潔無(wú)塵。有血液等污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒液進(jìn)行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃一次，保持清潔無(wú)塵。

8.新生兒醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”（詳見(jiàn)附件1），并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。

9.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用。

10.醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。診療和護(hù)

理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)立即脫掉手套并洗手。

11.新生兒病室的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。

產(chǎn)房醫(yī)院感染管理方案

一、布局流程

嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。限制區(qū)包括：正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；半限制區(qū)包括：更衣室、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、生活區(qū)；非限制區(qū)包括：產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間。遵守人流、物流，潔污通道分開(kāi)的原則。

二、環(huán)境管理

1.分娩室地面要求清潔無(wú)塵、無(wú)血跡，生產(chǎn)完畢及時(shí)進(jìn)行分娩室地面清潔消毒。

2.在連續(xù)兩臺(tái)分娩之間要清潔地面、臺(tái)面及其它物體表面，若有血跡或污染則用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。

3.每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時(shí)應(yīng)立即清潔，并用1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地。

5.分娩室產(chǎn)床、桌面、儀器和手術(shù)燈表面及其它物體表面每日用清水擦拭，被病人血液、體液污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

6.層流空氣消毒時(shí)，每次接產(chǎn)前1小時(shí)打開(kāi)層流空調(diào)系統(tǒng)，接產(chǎn)后清潔物品表面及地面后繼續(xù)開(kāi)機(jī)30分鐘，層流過(guò)濾網(wǎng)每周清洗一次有記錄，并定期更換。

7.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)、物品表面、醫(yī)務(wù)人員 的手、消毒液細(xì)菌監(jiān)測(cè)，物品表面細(xì)菌和醫(yī)務(wù)人員的手≤5cfu/cm2，空氣培養(yǎng)≤5個(gè)/30min、φ90皿，有記錄。

8.分娩中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、人員管理

1.凡進(jìn)入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。外出時(shí)更換外出衣裝。

2.產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室必須更換專(zhuān)用拖鞋。

3.嚴(yán)格參觀、實(shí)習(xí)和陪護(hù)制度，最大限度地減少人員流動(dòng)。4.醫(yī)務(wù)人員患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時(shí)，暫停產(chǎn)房工作。

5.私人物品不得帶入分娩室內(nèi)。

四、無(wú)菌技術(shù)

1.接產(chǎn)前必須進(jìn)行外科洗手。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

3.助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專(zhuān)用剪、結(jié)扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。

五、物品消毒、滅菌

1.無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)明確、規(guī)范，無(wú)過(guò)期，按滅菌日期及有效時(shí)限依次排列，專(zhuān)柜放置。

2.無(wú)菌產(chǎn)包打開(kāi)后在4小時(shí)內(nèi)使用。無(wú)菌敷料包一經(jīng)打開(kāi)，24小時(shí)內(nèi)有效。

3.無(wú)菌持物鉗及容器干式保存，每臺(tái)一套，4小時(shí)更換1 次。

4.助產(chǎn)器械應(yīng)等同手術(shù)器械按照規(guī)范清洗、包裝、滅菌。5.嬰兒臍帶結(jié)扎用品必需滅菌。

6.碘伏、酒精容器等每周更換，滅菌2次。

7.血壓計(jì)袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時(shí)用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。

8.氧氣濕化瓶、吸氧管、吸氧面罩一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

9.吸痰管一人一用一滅菌，吸痰負(fù)壓引流瓶每日更換，每次用后用500mg/L含氯消毒劑沖吸管道，剃毛刀應(yīng)使用一次性用品。

10.每日更換消毒液并定期監(jiān)測(cè)，保持有效濃度。11.接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性用品用后浸泡消毒，刷洗涼干再用。

12.接送病人的平車(chē)定期消毒，車(chē)輪應(yīng)每次清潔，車(chē)上物品保持清潔。接送隔離病人的平車(chē)應(yīng)專(zhuān)用，用后嚴(yán)格消毒。

六、隔離技術(shù)

1.嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施（詳見(jiàn)附件1），正確佩帶防護(hù)用品。

2.產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行HBV、HCV、HIV篩查，傳染病產(chǎn)婦或疑有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室，按隔離技術(shù)進(jìn)行護(hù)理和助產(chǎn)。

3.隔離產(chǎn)婦用后的器械及物品進(jìn)行雙消毒，用后的一次性

物品和胎盤(pán)必須裝入雙層黃色塑料袋密封做好標(biāo)記，密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終未消毒。

4.臟被服應(yīng)有容器固定存放，且不在產(chǎn)房?jī)?nèi)清點(diǎn)，隔離病人被單、衣物分開(kāi)處置。

供應(yīng)室醫(yī)院感染管理方案

1.供應(yīng)室內(nèi)部布局合理，分工作區(qū)域和輔助區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障。物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污。工作區(qū)域溫度應(yīng)保持在22℃～24℃，相對(duì)濕度應(yīng)保持在40℃～60℃。

2.有物品回收、清洗、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件。

3.工作人員進(jìn)工作間必須更換工作衣和鞋子，進(jìn)無(wú)菌間發(fā)放物品必須戴工作帽和口罩。根據(jù)工作需要配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括護(hù)目鏡、口罩、面罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣（圍裙）及防護(hù)鞋等。不同區(qū)域的工作人員，根據(jù)其工作崗位的不同。采取不同的防護(hù)措施，穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品。

4.壓力蒸汽滅菌操作程序、滅菌效果的監(jiān)測(cè)按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專(zhuān)室專(zhuān)柜存放，在有效期內(nèi)使用。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。

5.消毒供應(yīng)室按規(guī)范要求對(duì)重復(fù)使用的診療器械、器具和物品進(jìn)行回收、分類(lèi)、清洗、消毒、器械檢查與保養(yǎng)、滅菌、儲(chǔ)存、無(wú)菌物品發(fā)放等工作。

6.不應(yīng)在診療場(chǎng)所對(duì)污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)，采用封閉方式回收。

7.診療器械、器具和物品應(yīng)遵循先清洗后消毒滅菌原則進(jìn)行處理，氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)雙層封閉包裝并表明感染性疾病名稱(chēng)，由消毒供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。

8.無(wú)菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)后出的原則。發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)無(wú)菌物品的有效性。植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放，發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性。運(yùn)送無(wú)菌物品的器具使用后，應(yīng)清潔處理，干燥存放。

9.如有外來(lái)器械要先檢查其是否損壞，檢查其安全性能，然后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記、記錄，消毒滅菌處理。

10.無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員嚴(yán)格復(fù)查滅菌效果、有效時(shí)間，證明無(wú)誤方可下發(fā);紡織品材料包裝達(dá)到環(huán)境溫度濕度要求，有效期時(shí)為14天；醫(yī)用一次性紙袋包裝有效期1個(gè)月；一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無(wú)紡布、一次性紙塑包裝有效期6個(gè)月；硬質(zhì)容器有效期6個(gè)月。

11.供應(yīng)室內(nèi)地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭保持其清潔度。

12.供應(yīng)室無(wú)菌物品運(yùn)送與回收車(chē)分開(kāi)，并有明顯標(biāo)記，用后沖洗、消毒后備用。

檢驗(yàn)科感染管理方案

一、布局與設(shè)施

1.布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲(chǔ)藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；潛在污染區(qū)指衛(wèi)生通道及更衣室；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗(yàn)室、臨床微生物檢驗(yàn)室、臨床免疫檢驗(yàn)室等。

2.實(shí)驗(yàn)室分為清潔區(qū)和操作區(qū)，實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)應(yīng)該便于清潔。實(shí)驗(yàn)臺(tái)應(yīng)堅(jiān)固，表面應(yīng)不透水，耐酸堿腐蝕、耐熱、耐有機(jī)溶媒。

3.天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，并符合以下要求：流動(dòng)水、非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，洗手液、干手設(shè)施。配備洗眼器，以備緊急情況下使用。

二、消毒管理

1.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每日紫外線(xiàn)照射消毒室內(nèi)空氣，每次照射時(shí)間不少于30分鐘，定期監(jiān)測(cè)照射強(qiáng)度，及時(shí)更換燈管；對(duì)地面、桌面等物體表面，每日清理消毒。一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔消毒。當(dāng)受到患者血液、體液等明顯污染（＞10ml）時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔與消毒,可用500mg/L含氯或其他符合要求消毒劑消毒，作用30min后再用清水去除

殘留消毒劑。對(duì)經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細(xì)菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L消毒劑擦拭作用30min，再用清水去除殘留消毒劑。特殊感染按消毒滅菌制度執(zhí)行。遇有工作服污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。抹布和拖把等清潔工具各室專(zhuān)用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

2.對(duì)于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過(guò)呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，做好個(gè)人防護(hù)。

3.若離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)清潔消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時(shí)，清潔后有效氯2000mg/L消毒劑擦拭作用30min，再用清水去除殘留消毒劑。

4.必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中回收處理。

三、工作質(zhì)量

1.工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人 操作前洗手或手消毒。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。

3.無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

4.嚴(yán)格遵守有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及有關(guān)法規(guī)制度進(jìn)行管理。需要存貯的標(biāo)本嚴(yán)格按相應(yīng)的隔離要求存放，防止交叉污染。

四、廢物處理

1.實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌后，再按感染性廢物放入醫(yī)療廢物袋中。其他實(shí)驗(yàn)室的血液、血清、分泌物等標(biāo)本收集于雙層黃色醫(yī)療廢物。做好標(biāo)識(shí)和交接登記送醫(yī)療廢物暫存處。

血庫(kù)醫(yī)院感染管理方案

1.布局合理，清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確。2.血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成分室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公室設(shè)在半污染區(qū)。

3.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

4.工作人員穿工作服、戴帽子、口罩，認(rèn)真洗手，保持手部清潔，必要時(shí)進(jìn)行消毒。

5.工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液時(shí)必須戴手套。發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理(詳見(jiàn)附件)。

6.進(jìn)入血庫(kù)的血液統(tǒng)一由市中心血站供應(yīng)，血液試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證，并在有效期內(nèi)使用。

7.指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，領(lǐng)取血液應(yīng)使用清潔容器，認(rèn)真核查血袋包裝，運(yùn)送過(guò)程避免污染。

8.對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)認(rèn)真作好入庫(kù)登記，不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專(zhuān)用冷藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫(kù)時(shí)間。

9.禁止接受不合格血液入庫(kù)。

10.血液貯存在專(zhuān)用冰箱內(nèi)，冰箱內(nèi)部應(yīng)保持清潔，每周用含氯消毒劑擦拭一次。儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)保證完好、全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃，儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血室應(yīng)有獨(dú)立的業(yè)務(wù)用房，工作場(chǎng)所的環(huán)境、面積和布局應(yīng)能滿(mǎn)足相應(yīng)的任務(wù)和功能需要，符合技術(shù)操作規(guī)程，符合人流、物流的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。11.血液發(fā)出后，不得返還血庫(kù)。

12.保持環(huán)境清潔，每日工作臺(tái)面、桌面、冰箱等物體表面用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭一次，空氣消毒一次。

13.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；保持清潔。每周消毒一次。

14.各科室使用后的血袋歸回血庫(kù)存放，若無(wú)異常按感染性廢物處理，一次性使用后的醫(yī)療用品、廢棄的血液和血液污染物必須分類(lèi)收集，統(tǒng)一回收，作好交接記錄，并簽字認(rèn)可。

門(mén)診口腔科醫(yī)院感管理方案

1.診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌操作原則，切實(shí)落實(shí)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

2.所有就診病人均使用一次性檢查盤(pán)。進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，做到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類(lèi)口腔診療器械使用前必須達(dá)到滅菌；接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械使用前必須達(dá)到消毒。消毒滅菌物品標(biāo)識(shí)齊全，按要求專(zhuān)柜專(zhuān)區(qū)有序存放。

3.使用后診療器械按照口腔診療器械清洗消毒進(jìn)行預(yù)處理、回收清洗、滅菌流程進(jìn)行。

4.三用槍、光固化、潔牙機(jī)手柄、椅位拉手等使用一次性套子。干罐持物鉗4小時(shí)更換一次，治療臺(tái)面治療巾每日更換，預(yù)污染隨時(shí)更換。

5.牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。

6.X線(xiàn)照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

7.麻藥應(yīng)注意啟用日期和時(shí)間，啟用后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

8.高速手機(jī)部件、低速手機(jī)部件：每次使用后要繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)20～30s，以排出內(nèi)腔水和氣，同時(shí)也能將進(jìn)入軸承、氣路的 污染物自然排除，然后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集處理。

9.消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴(yán)格按照使用說(shuō)明進(jìn)行定期更換，每天監(jiān)測(cè)消毒液濃度，每個(gè)容器均要貼上消毒液名稱(chēng)、濃度、有效使用時(shí)間，并設(shè)立登記本，對(duì)每次更換時(shí)間、每天監(jiān)測(cè)所得消毒液的濃度、每次浸泡物品的起始時(shí)間均要進(jìn)行登記。

10.修復(fù)室、正畸使用的印模托盤(pán)每次使用后清潔處理，500mg/L含氯消毒劑浸泡30—60分鐘消毒后清水清洗、干燥。金屬托盤(pán)實(shí)行高壓蒸汽滅菌。

11.環(huán)境管理：保持室內(nèi)清潔，每天進(jìn)行開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘；針對(duì)氣、水槍、高速渦輪機(jī)鉆使用時(shí)，對(duì)環(huán)境中空氣和物品造成的污染比較嚴(yán)重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細(xì)菌繁殖的重要培養(yǎng)基的原因。要求及時(shí)回收使用后的器械，密閉存放送供應(yīng)室統(tǒng)一處理，室內(nèi)空氣每日紫外線(xiàn)照射消毒一次并登記，紫外線(xiàn)輻射強(qiáng)度不低于70μw/㎝2。地面、桌面、椅子每天清潔打掃、500mg/L含氯消毒液擦拭，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終未消毒處理。

12.防護(hù)管理：為了防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時(shí)，醫(yī)生必須戴手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫(yī)生在診療操作時(shí)必須戴口罩和帽子，必要時(shí)戴防護(hù)鏡，在操作時(shí)被液體污染或沾濕時(shí)立即更換，防護(hù)鏡則先用500mg/L含氯消毒液毛巾擦凈，再用清潔劑洗滌。

13.醫(yī)療廢物分類(lèi)放置，容器標(biāo)識(shí)明顯，利器盒使用規(guī)范；用

后的棉球、敷料等，直接放入黃色塑料袋內(nèi)，封口、粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)示，每日于規(guī)定時(shí)間由專(zhuān)人運(yùn)送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地，并做好登記。一定要嚴(yán)格做好醫(yī)療廢棄物分類(lèi)收集、日產(chǎn)日清等長(zhǎng)效管理。

14.加強(qiáng)監(jiān)控：按照醫(yī)院感染管理要求，對(duì)口腔科進(jìn)行消毒、滅菌質(zhì)量等工作進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的微生物監(jiān)測(cè)，如:物表、無(wú)菌物品、消毒液、工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，高壓消毒滅菌效監(jiān)測(cè)：化學(xué)監(jiān)測(cè)每包每鍋，生物監(jiān)測(cè)每月一次，以及隨時(shí)檢查無(wú)菌操作的執(zhí)行情況。

胃鏡室醫(yī)院感染管理方案

一、環(huán)境衛(wèi)生

1.保持室內(nèi)整潔，診療區(qū)域每日通風(fēng)清潔。

2.診療臺(tái)面、物體表面及地面保持清潔，有污染時(shí)應(yīng)先去除污染物，然后用含氯消毒劑擦拭。

3.物品按照無(wú)菌、清潔、污染分開(kāi)，有序放置。

二、人員管理

1.胃鏡室工作人員要經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括胃鏡的清潔、消毒、滅菌；掌握內(nèi)鏡清洗消毒，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

2.掌握自身防護(hù)知識(shí)，操作和清洗內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴防護(hù)用品，包括工作服、防滲漏圍裙、戴口罩、帽子、橡膠手套，配備防護(hù)眼鏡和面罩。

3.進(jìn)行胃鏡診療前需對(duì)病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，凡檢測(cè)陽(yáng)性者、已知特殊感染患者等，應(yīng)安排在每日檢查的最后。

三、胃鏡清洗消毒質(zhì)量管理

(一)胃鏡及清洗消毒設(shè)備的配備

1.基本清洗消毒設(shè)備：包括專(zhuān)用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施，消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

3.清洗消毒劑：多酶洗液、適用于胃鏡的消毒劑、75%乙醇。

4.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合相關(guān)規(guī)定。

（二）清洗、消毒或滅菌原則

1.胃鏡應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)胃鏡進(jìn)行清洗。具體清洗、消毒步驟詳見(jiàn)“軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程”。

2.活檢鉗、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時(shí)滅菌，3.彎盤(pán)、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過(guò)氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；

4.每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒，具體方法及要點(diǎn)包括：

（1）吸引瓶、吸引管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過(guò)氧乙酸浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

（2）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L過(guò)氧乙酸擦拭。消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗。

5.每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于 20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

（三）物品的儲(chǔ)存

1.每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專(zhuān)用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

2.非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。

（四）胃鏡的清洗與消毒

胃鏡使用后應(yīng)立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒，取下胃鏡并裝好防水蓋，再進(jìn)行清洗消毒。具體步驟詳見(jiàn)軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程。

四、胃鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及登記要求

1.消毒后的胃鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。消毒后的胃鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌。

2.胃鏡室要做好胃鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括病人姓名、使用胃鏡型號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、清洗人等事項(xiàng)。3.消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果，消毒劑使用的時(shí)間不得超過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用期限。

洗衣房醫(yī)院感染管理方案

一、布局合理

潔污分開(kāi)，分為清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)內(nèi)通風(fēng)良好，污染衣被未經(jīng)清洗不得進(jìn)入清潔區(qū)。

1.清潔區(qū)：晾曬、烘干、熨燙、縫補(bǔ)、折疊、儲(chǔ)存、發(fā)送洗凈衣被處及辦公場(chǎng)所。

2.污染區(qū)：指收集、分撿、清點(diǎn)、處理及清洗布類(lèi)的區(qū)域。

二、布類(lèi)的收集與下送

1.應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并有不同專(zhuān)車(chē)，分別收集清潔布類(lèi)和污染布類(lèi)，標(biāo)志明確，嚴(yán)禁混裝。

2.分類(lèi)收集嬰兒布類(lèi)、一般病人布類(lèi)、傳染病人布類(lèi)（或血、膿、便污染布類(lèi)）、工作人員制服、工作人員被服等，嚴(yán)禁混裝。

3.嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)處理衣物、被服等，烈性傳染病人的衣被應(yīng)先消毒或滅菌后，再送洗衣房洗滌或焚燒。清點(diǎn)傳染病人衣被的工作人員應(yīng)戴手套，穿工作衣。一次性使用的手套用后按醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用者，在洗衣機(jī)中用90℃以上熱水消毒25分鐘。

三、布類(lèi)的洗滌與消毒

1.收集的衣被分類(lèi)洗滌消毒：病人衣被和工作人員的工作衣服必須分機(jī)洗滌；嬰兒衣被應(yīng)單獨(dú)洗滌，不可與其他衣被混洗；傳染病人（病毒性肝炎、結(jié)核等）、燒傷病人的衣服應(yīng)專(zhuān)機(jī)洗滌，嚴(yán)禁混洗。

2.一般無(wú)明顯污染衣被、嬰兒布類(lèi)、工作人員被服等，用1%的洗滌劑溶液于71℃熱水清洗25分鐘（化纖衣被宜40℃～45℃），或90℃熱水洗滌10分鐘，再用清水漂凈。

3.工作人員制服：用1%--2%的洗滌劑溶液于90℃以上熱水洗30分鐘，或70℃以上加500mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗滌30～60分鐘，再用清水漂凈。

4.傳染病人布類(lèi)：用1%～2%的洗滌劑溶液于90℃以上熱水洗30分鐘，或70℃以上加500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗滌30～60分鐘，再用清水漂凈。

5.有血、膿、便、油污跡的布類(lèi)：先用1%～2%的冷堿水洗凈血、膿、便、油等有機(jī)物，再按傳染病人布類(lèi)洗滌方法洗滌。

四、布類(lèi)的整理與儲(chǔ)存

1.布類(lèi)：烘干、燙平后，應(yīng)修補(bǔ)破洞、釘好紐扣、安好褲帶，分類(lèi)儲(chǔ)存。

2.新生兒、嬰兒衣被：應(yīng)有專(zhuān)用烘干、縫補(bǔ)、壓燙、折疊、儲(chǔ)存場(chǎng)所或區(qū)域，不可與其他衣被混放。

3.工作人員和病人衣被：一般污染和有傳染性的衣被洗滌消毒后應(yīng)分區(qū)分批烘干、縫補(bǔ)壓燙、折疊后儲(chǔ)存，不宜混放。

五、洗衣房的消毒監(jiān)控措施

1.衣服被單收集袋連同衣被投入消毒桶或洗衣機(jī)內(nèi)消毒。

2.運(yùn)輸車(chē)輛潔、污分開(kāi)，分別用于接衣與送衣，標(biāo)志明確。每日接衣后及送衣前均應(yīng)用清水或1%洗滌劑溶液擦拭1次；接運(yùn)有明顯污染衣被后的推車(chē)用0.5%過(guò)氧乙酸或用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

3.洗衣機(jī)應(yīng)分一般病人和感染病人（傳染病人）專(zhuān)用機(jī)，每次洗衣后，特別是處理污染或傳染性衣被后，應(yīng)用90℃以上的熱水或用500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉擦洗消毒。

4.洗衣房環(huán)境應(yīng)保持整潔、干凈。污染區(qū)上班時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，減少熱霧，下班時(shí)地面用500mg/L有效氯的消毒劑溶液拖地1次；清潔區(qū)上班時(shí)通風(fēng)開(kāi)窗1次，清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面，下班時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，減少灰塵和風(fēng)沙，地面用清水拖擦1次。

5.洗衣房工作人員工作前后，特別是處理污染或傳染性衣被時(shí)，必須用流動(dòng)的水洗手、戴手套，工作完后也應(yīng)用流水洗手并速干手消毒液擦洗消毒；污染區(qū)的工作人員工作時(shí)應(yīng)穿工作服，工作完后脫下工作服，工作服定期清洗。壓燙、折疊衣被的工作人員不能患有化膿性皮膚病。

6.定期做好儀器設(shè)備的檢修、保養(yǎng)、維護(hù)工作，以便工作順利進(jìn)行。

第五篇：檢驗(yàn)科加強(qiáng)科室管理的措施

檢驗(yàn)科加強(qiáng)科室管理的措施

堅(jiān)持一切以病人為中心、一切為臨床服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，檢驗(yàn)科進(jìn)一步加強(qiáng)科室管理，擬采取以下措施和管理辦法。

一、進(jìn)一步完善科室相關(guān)制度，科室管理才有章可循，檢查、監(jiān)督、約束科室人員遵紀(jì)守法，實(shí)行制度化管理。

二、成立科室管理小組，以科室主任為組長(zhǎng)，各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）為成員。管理小組主要參與制定科內(nèi)各種規(guī)章制度，討論并處理重大事件，協(xié)助科主任監(jiān)督檢查各個(gè)制度的執(zhí)行情況。

擬執(zhí)行辦法： 1.成立質(zhì)量管理小組 組長(zhǎng)：胡靜云

副組長(zhǎng)：林永恩、陳善昌

組員：陳棟、龍麗娜、李勝歡、彭凌、梁立全、任麗萍、何茜

主要職責(zé)：制定和編寫(xiě)程序性文件、操作手冊(cè)、質(zhì)量管理等各項(xiàng)質(zhì)量管理制度；監(jiān)督各組室內(nèi)質(zhì)量控制以及室間質(zhì)量評(píng)定情況分析工作，并定期檢查；定期考核工作人員實(shí)驗(yàn)操作，并糾正不規(guī)范操作；定期收集臨床科室對(duì)本科室的意見(jiàn)和建議，討論制定持續(xù)改進(jìn)措施。

（1）組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織質(zhì)量管理小組的監(jiān)督、檢查、考核等活動(dòng)。

（2）質(zhì)量管理小組每月不定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量，內(nèi)容包括檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)量、室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)展情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況、儀器的使用和保養(yǎng)情況等。（3）質(zhì)量管理小組每月組織一次會(huì)議，提出并解決工作中存在的問(wèn)題，對(duì)不定期的質(zhì)量檢查檢查結(jié)果加以評(píng)價(jià)，對(duì)于作出突出成績(jī)的實(shí)驗(yàn)室或

個(gè)人提出獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量差錯(cuò)事故或質(zhì)控完成較差的實(shí)驗(yàn)室提出批評(píng)，必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰。

（4）聽(tīng)取臨床科室對(duì)檢驗(yàn)科各方面要求和建議，及時(shí)改進(jìn)和解決加強(qiáng)檢驗(yàn)工作中存在的問(wèn)題，提高檢驗(yàn)質(zhì)量滿(mǎn)足臨床需要。2.成立安全管理小組 組長(zhǎng)：胡靜云

副組長(zhǎng)：林永恩、陳善昌

組員：龍麗娜、陳棟、李勝歡、彭凌、梁立全、任麗萍、何茜 主要職責(zé)：

（1）由科主任、科副主任及各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)組成，在科主任帶領(lǐng)下工作，主要負(fù)責(zé)本科室安全管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室安全特點(diǎn)特別是生物安全方面的要求制訂管理制度和措施，并組織實(shí)施。（2）組織本科室人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)及考核

（3）督促本科室人員嚴(yán)格按照SOP操作，嚴(yán)格遵守科室制定的安全制度。3.成立設(shè)備管理小組 組長(zhǎng)：胡靜云

副組長(zhǎng)：林永恩、陳善昌

組員：龍麗娜、陳棟、李勝歡、彭凌、梁立全、任麗萍

主要職責(zé)：規(guī)范儀器設(shè)備的管理、使用和維護(hù)保養(yǎng)，保證儀器設(shè)備的正常安全使用，設(shè)立大型儀器設(shè)置專(zhuān)人管理機(jī)制。

（1）檢驗(yàn)科主任對(duì)重要儀器的使用人員進(jìn)行授權(quán)，并指定一個(gè)對(duì)應(yīng)的儀器設(shè)備責(zé)任人，負(fù)責(zé)管理。

（2）儀器設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檔案的建立，負(fù)責(zé)編寫(xiě)儀器作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，檢測(cè)人員負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的日常使用、質(zhì)量控制和保養(yǎng)，儀器設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)督儀器的日常保養(yǎng)和周期性保養(yǎng)維護(hù)。

（3）儀器設(shè)備的授權(quán)使用人員必須先經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格，方可上機(jī)操作。貴重精密儀器設(shè)備的定期維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)活動(dòng)由儀器工程師執(zhí)行。一般使用人員不得隨意改變儀器設(shè)置或參數(shù)，必要時(shí)設(shè)置權(quán)限。

（4）建立設(shè)備使用流程圖，任何人必須按規(guī)定程序進(jìn)行操作。使用人員在使用儀器的過(guò)程中必須檢查儀器的狀態(tài)和環(huán)境條件，做好日常保養(yǎng)，確保儀器設(shè)備處于良好的狀態(tài)，并做好記錄。

（5）儀器的日常保養(yǎng)，校準(zhǔn)、定期維護(hù)保養(yǎng)以及故障維修等均應(yīng)記錄。4.科教管理小組

主要職責(zé)：制定教學(xué)管理程序，科學(xué)地對(duì)人力資源進(jìn)行合理配置和利用，建設(shè)一支強(qiáng)有力的教學(xué)型的團(tuán)隊(duì)，為進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生提供一個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)方案。（1）檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)科學(xué)配置人員、合理設(shè)崗，并組織技能培訓(xùn)和考核。（2）各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體實(shí)施本組員工的技術(shù)培訓(xùn)及考核工作。

（3）各實(shí)驗(yàn)組應(yīng)將各類(lèi)培訓(xùn)內(nèi)容及考核成績(jī)進(jìn)行記錄；參加外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修的人員，培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)向檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人匯報(bào)并上交相關(guān)資料存檔，必要時(shí)舉辦小講課傳授新知識(shí)新進(jìn)展，并將學(xué)分記入個(gè)人技術(shù)檔案。（4）制定的科內(nèi)講課計(jì)劃時(shí)間表，每個(gè)組輪流講課，講課內(nèi)容和講課人由組長(zhǎng)指定，要求科室人員和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員都參與，講課課件需記錄存檔。

三、成立紀(jì)律管理小組，加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律管理，執(zhí)行考勤制度。1.由科主任、科副主任及各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)組成。組長(zhǎng)：胡靜云

副組長(zhǎng)：林永恩、陳善昌

組員：龍麗娜、陳棟、李勝歡、彭凌、梁立全、任麗萍、何茜

2.擬執(zhí)行辦法：實(shí)行上下班打卡進(jìn)行考勤，考勤人員提前10分鐘到達(dá)科室，嚴(yán)格執(zhí)行科室考勤制度，考勤評(píng)定直接和績(jī)效掛鉤。

實(shí)施方案

（1）遲到、早退5-10分鐘每次扣當(dāng)事人10元；11-20分鐘，每次扣30元；21-30分鐘扣50元，30分鐘以上扣100元。

（2）設(shè)立出勤獎(jiǎng)。每月考勤無(wú)遲到、早退30分鐘以上，獎(jiǎng)勵(lì)500元；累計(jì)不超3次（含3次），獎(jiǎng)勵(lì)300，不超5次（含5次），獎(jiǎng)勵(lì)100，每月考勤遲早、早退累計(jì)超過(guò)5次，扣發(fā)出勤獎(jiǎng)。龍麗娜負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果如實(shí)上報(bào)科主任。

（3）考勤安排：從2015年6月8日起至林永恩下鄉(xiāng)回來(lái)之前，按以下人員輪流執(zhí)行考勤工作：胡靜云→陳善昌→陳棟→李勝歡→彭凌→梁立全→任麗萍

四、制定詳細(xì)的崗位職責(zé)并定期考核。

擬執(zhí)行辦法：實(shí)行各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)考核制度。各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)要明確規(guī)定每個(gè)崗位每天要做的每一件事及每個(gè)細(xì)節(jié)。建立各崗位的工作流程，工作人員嚴(yán)格按照規(guī)定流程操作。

崗位職責(zé)人手一份，并定期檢查工作人員對(duì)本崗位的職責(zé)是否熟悉，定期考核納入科室處罰和獎(jiǎng)勵(lì)條例，各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)崗前培訓(xùn)和考核、具體工作分配任務(wù)，不服從崗位安排或未按照要求完成崗位工作的，考核評(píng)定結(jié)果直接和績(jī)效掛鉤。

考核內(nèi)容和考核指標(biāo)由各專(zhuān)業(yè)組擬定，然后由科主任審核可行性和可操作性后實(shí)施。