第一篇：長沙市工傷保險醫療管理辦法

長沙市工傷保險醫療管理辦法

長工傷險字[2012]12號

第一章 總則

第一條

為規范工傷保險醫療管理，保障工傷人員合法權益，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》（國務院令第586號）和有關政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條

本市區域內用人單位（含建筑施工單位）的職工發生工傷后就醫，納入統籌管理的“老工傷人員”工傷復發就醫，工傷保險經辦機構（以下稱經辦機構）及工傷保險協議醫療機構（含協議康復機構、藥店，以下稱協議醫療機構）的醫療管理服務適應本辦法。

第三條 工傷保險醫療應遵循以下原則：以協議醫療為基本方式，加強協議醫療機構管理，提升醫療服務水平；以優質服務為基本宗旨，及時提供醫療救治，保障工傷人員合理醫療；以工傷人員康復為目的，先康復后鑒定評殘，實行工傷醫療和康復并舉。

第四條

經辦機構負責協議醫療機構的確定及協議簽訂，工傷醫療、康復、輔助器具配臵費用的結算及監管，協議醫療機構的管理考核，工傷人員就醫的管理服務工作。

第五條

協議醫療機構承擔工傷人員（含待定工傷人員、職業病，下同）的醫療診治、康復及相關管理服務工作。第六條

用人單位依照工傷保險的相關政策法規，積極配合醫療機構和經辦機構做好工傷人員的醫療救治、醫療費用結算工作。

第二章

醫療服務協議

第七條

工傷保險實行協議醫療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構根據醫療救治的需要與符合條件且評審合格的醫療機構簽訂醫療服務協議。協議醫療機構名單由經辦機構于每年年初向社會公布。

工傷保險協議醫療機構必須具備以下基本條件：

（一）經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；

（二）具備為工傷人員提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、工傷康復和職業病防治方面有專業技術優勢；

（三）遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

（五）遵守工傷保險的法律法規。

第八條 符合本辦法第七條規定的醫療機構，可向工傷保險經辦機構提出申請，并按規定和要求報送以下材料：

（一）工傷保險協議醫療機構申請報告；

（二）執業許可證副本復印件；

（三）醫療機構或醫療機構特色專科概況（包括基礎設施、醫療設備、人員、技術）材料；

（四）醫療機構評審合格的證明材料。

第九條 經辦機構根據醫療機構的申請對醫療機構進行綜合評審，評審合格的由經辦機構與醫療機構在雙方自愿的基礎上簽訂工傷保險醫療服務協議。

第十條

經辦機構應加強對協議醫療機構的工傷醫療管理考核，制定考核細則，對年度考核不合格的不再續簽醫療服務協議。

第十一條

協議醫療機構應建立健全工傷保險醫療服務管理規定和措施，明確院級領導主管工傷保險醫療服務管理工作，明確專門機構并配備專（兼）職人員負責工傷保險醫療服務管理工作，做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓，配合經辦機構及時調取、據實出具醫學診斷證明書等有關醫學材料，開設政策咨詢和結算窗口，公布工傷保險咨詢投訴電話，設立工傷保險政策宣傳欄和意見箱。

第十二條 協議醫療機構應為工傷人員提供及時有效的救治，優先解決救護用車、住院床位，設立工傷人員搶救或急診的綠色通道，但不得采取不正當競爭手段擾亂工傷醫療救治秩序。第十三條

協議醫療機構應認真核實工傷人員的身份，嚴防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報套取醫療費用、出具虛假醫學證明、瞞報醫療事故等違規情況出現。

第十四條

協議醫療機構應為工傷人員詳細書寫病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險醫療服務實行費用清單制度和工傷人員簽字制度。

第三章 就醫管理

第十五條

職工發生事故傷害后，用人單位應采取措施使受到事故傷害（含職業病）的職工得到及時救治。

第十六條

工傷保險實行協議醫療就醫制度。統籌地區內職工發生工傷后，工傷人員應在協議醫療機構就醫，傷情危急時可先送往就近醫療機構搶救，并及時轉入協議醫療機構進行治療；統籌地區外職工發生工傷的，經當地醫療機構搶救治療傷情穩定后，應及時轉入統籌地區內協議醫療機構進行治療，并及時報經辦機構備案，外地治療期間不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

第十七條

工傷人員到協議醫療機構治療時，用人單位或工傷人員應主動向協議醫療機構提供身份證、工傷保險醫療手冊、用人單位介紹信等。第十八條

協議醫療機構接診工傷復發病人時，對有入院指征的，應告知其填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，經職工本人或家屬申請，由接診醫師和科室主任簽署意見，報醫療機構醫保科核準后辦理入院，其中出院后28天內因傷情變化需辦理再次入院的，應嚴格把握入院指征并報經辦機構審批。

工傷復發需門診治療或家庭病床治療的，按照《長沙市工傷人員工傷復發（部分病種）門診醫療管理試行辦法》執行，其中因工傷住院的工傷人員需待相應的門診醫療等待期結束后方可繼續享受工傷門診醫療待遇。

一至四級工傷人員中具有生活護理依賴等級需長期康復治療的按照《關于開展工傷職工長期康復工作的通知》執行。

第十九條

協議醫療機構接診新發工傷人員，接診醫師初步判別屬于工傷的，應指導受傷人員或用人單位到醫院醫保科辦理相關手續，納入“待定工傷”醫療管理。

第二十條

協議醫療機構在救治新發工傷人員過程中，應對工傷人員及時進行早期康復介入。傷情相對穩定后，經評定具有康復價值需系統康復治療的，應及時辦理轉協議康復機構手續，如工傷人員或用人單位無理拒絕接受工傷康復的，相應的工傷保險待遇工傷保險基金不予支付。第二十一條

工傷人員因病情需要須轉院治療的，原則上應轉往上級協議醫療機構，上級協議醫療機構需及時提供會診等支持，因統籌地區內協議醫療機構醫療技術限制等原因需到統籌地區外醫院治療的，須指定醫院提出轉院意見，報經辦機構批準后方可轉診。未經批準到統籌區外就醫期間的醫療費、交通食宿費、住院伙食補助等工傷保險基金不予支付。

第二十二條

工傷人員在外地長期居住需要治療工傷的，應選擇一家當地工傷保險協議醫療機構作為本人治療工傷的醫療機構，辦理異地就醫手續，但不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

異地安臵人員工傷復發需要門診治療的，按《長沙市工傷人員工傷復發（部分病種）門診醫療管理試行辦法》辦理，需要住院治療的，應填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，報經辦機構同意。

第二十三條 工傷職工因日常生活或就業需要安裝輔助器具的，憑協議醫療機構的配臵意見，填寫《長沙市工傷職工配臵（更換）輔助器具申請表》，經長沙市勞動能力鑒定委員會確認，由經辦機構指定輔助器具配臵機構進行配臵。輔助器具需要維修或更換的，應當由協議輔助器具配臵機構出具證明，按照先維修后更換的原則進行。

第四章 醫療管理 第二十四條 協議醫療機構應嚴格掌握出入院標準，不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院，及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續。

第二十五條 協議醫療機構應嚴格掌握各項化驗、檢查、治療、用藥的適應指征，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴重需住監護病房者，須嚴格掌握適應指征，病情穩定后及時轉入普通病房。

第二十六條

工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。出院帶藥或門診開藥量，急診治療不得超過7天量，需要長期治療的不得超過15天量，品種不得超過4種。

第二十七條

工傷保險診療項目和醫療服務設施標準，在國家和省里出臺具體政策前，暫參照長沙市城鎮職工基本醫療保險的范圍和標準執行。國家和省里出臺具體政策以后，按國家和省里規定執行。

第二十八條

協議醫療機構應加強臨床用藥管理，嚴禁出現不合理用藥、重復用藥和藥物濫用行為。

第二十九條

工傷醫療診療應當遵循以下原則：

（一）常規檢查、治療能達目的，就不用特殊檢查治療；

（二）一種檢查能明確診斷，就不用其它檢查。因工傷病情需開展人工器官、內臵材料、CT、ECT（SPECT和PET）、MRI以及單價在500元以上的其他特殊檢查、特殊治療，應填寫《長沙市工傷人員特殊檢查（治療）申請表》，報醫保科核準備案。如屬臨床搶救必須，可先行使用，但須在三個工作日內補辦相關手續。

協議醫療機構應加強對大型醫療設備和特殊治療項目的管理，嚴格掌握診療指征，大型設備檢查的陽性率應達到衛生行政部門規定的標準。

第三十條

對未列入工傷保險“三個目錄”，又確屬工傷搶救必需或職業病治療所必需的，需由協議醫療機構填寫《長沙市工傷保險目錄外用藥、治療申請表》報經辦機構審批，經批準的費用由工傷保險基金支付。

第三十一條

工傷人員治療非工傷疾病所需的藥品、診療項目、服務設施，或治療工傷（職業病）的藥品、診療項目、服務設施等超出規定范圍和標準的，協議醫療機構應告知工傷人員或所在單位。

第三十二條 工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內臵入材料的，使用國產材料的，其費用由工傷保險基金支付；使用進口材料的，其費用的50%由工傷保險基金支付。

第五章 醫療費用審核和結算 第三十三條 工傷職工治療工傷的醫療費用，用人單位及其職工已參加工傷保險并按時足額繳納工傷保險費的，符合規定的費用由工傷保險基金支付；用人單位未按時足額繳納工傷保險費的，欠費期間由用人單位墊付；用人單位及其職工未參加工傷保險的，由用人單位支付。

第三十四條 工傷人員在協議醫療機構就醫費用由醫院掛賬結算。認定為工傷前先按“待定工傷”管理，其醫療費用由用人單位墊付，認定為工傷后符合規定報銷的醫療費用應辦理掛賬結算手續，其墊付的醫療費用需持醫療發票、病歷到就醫的協議醫療機構辦理退費手續。

第三十五條

職工派遣出國工作期間發生工傷的，境外救治所發生的醫療費用工傷保險基金不予支付，在境內發生的工傷醫療費用符合規定的由工傷保險基金支付。

第三十六條

工傷人員經批準后在非協議醫療機構及經批準在異地就醫發生的醫療費用，符合工傷保險相關政策的，由用人單位（無單位的由個人）持相關資料到經辦機構辦理報銷手續。

第三十七條 下列費用工傷保險基金不予支付：

（一）用人單位未在規定時限內提出工傷認定申請的，在此期間所發生的工傷醫療費用；

（二）未經批準在非協議醫療機構發生的醫療費用（就近急救的除外），以及經急救治療傷情穩定后未及時轉往協議醫療機構而發生的醫療費用；

（三）《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及基本診療目錄、醫療服務設施標準規定范圍外的費用，不納入工傷保險基金支付的診療項目包括：

1、診療類：出診費、院外會診費、點名手術費、點名麻醉費、特別護理費、優質優價費、專家門診掛號費、電話預約看病費、法醫鑒定費等；氣功療法、保健性的營養療法等非工傷康復服務項目；

2、診斷設備及醫用材料類：應用眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現有的和新開展的大型醫療設備進行的檢查、治療費用；財政部門、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；眼鏡等非工傷康復輔助器具；

3、非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢；

4、生活服務項目和服務設施費用：家庭病床床位費（未經批準的）、超標準住院床位費、就診交通費、急救車費、電視電話費、賠償費、護工費、洗理費、門診煎藥費、其他特需生活服務費等；食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；保護費、護工費、洗理費；膳食費（含營養餐、藥膳）；書刊報紙費以及其他特需生活服務費用；各種一次性生活用品。

5、其他：各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目；住院期間加收的一切保險費；

（四）治療非工傷疾病的費用；

（五）不合理檢查、治療和不合理用藥的費用；

（六）未經批準的目錄外治療費、特殊檢查費、特殊治療費；

（七）未按程序批準的門診、住院費用，掛賬后未在掛賬醫院發生的費用以及超門診限額的費用；

（八）未在指定藥店購藥、無相關病歷記錄的醫療費用等；

（九）不符合入院條件和標準發生的住院醫療費用、符合出院條件未辦理出院手續發生的醫療費用；掛名住院收治病人所發生的費用；

（十）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費所收取的費用；

（十一）因醫療事故產生的醫療費用；

（十二）應由醫療保險、交通事故責任方或第三人支付的醫療費用；

（十三）其他不符合工傷保險規定的醫療費用。

第三十八條

經辦機構與協議醫療機構的工傷醫療費用審核結算，按照醫療服務協議執行。

第六章 醫療監督管理

第三十九條

經辦機構應加強醫療監管，定期不定期的對協議醫療機構進行檢查，公布投訴舉報電話接受群眾投訴舉報，及時查處協議醫療機構違規及違反協議行為。

經辦機構及其工作人員有下列行為的，將依法進行處理。

（一）未履行工傷保險法定職責；

（二）違反工傷保險醫療服務協議；

（三）違反工傷保險法律、法規的其他行為。

第四十條

工傷人員應自覺遵守工傷保險就醫管理政策規定，到協議醫療機構就醫、購藥時，應出示本人的工傷保險醫療手冊、身份證件。對有下列行為的協議醫療機構不得受理，屬惡意騙取工傷保險待遇的，將依法對其進行處理。

（一）將本人的《工傷保險醫療手冊》借與他人使用；

（二）偽造或者冒用他人的《工傷保險醫療手冊》就診，騙取工傷保險待遇；

（三）通過偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規定不符的醫療待遇；

（四）變賣工傷保險藥品目錄內藥品、醫療器械、醫用材料和服務項目，套取工傷保險基金；

（五）其他違反工傷保險管理規定騙取工傷保險基金的行為。第四十一條

協議醫療機構按照工傷保險醫療服務協議為工傷人員提供醫療服務并承擔相應責任，共同遵守并維護公平、有序的工傷醫療管理服務秩序，建立健全信息管理系統，并按照規定與工傷保險信息系統連接，及時、準確、完整地上傳相關信息。協議醫療機構及其工作人員有下列行為的，經辦機構按照協議及相關政策規定給予相應處理：

（一）將非參保工傷人員的醫療等費用列入工傷保險基金支付范圍；

（二）未經工傷人員或其家屬同意，使用非工傷保險基金支付的藥品、檢查和治療項目；

（三）過度檢查、過度治療，將不必要的檢查和特殊項目列為常規檢查；

（四）分解收費、重復收費、超標準收費或者違規自定標準收費；

（五）私自減免工傷人員醫療費用自負部分；

（六）沒有嚴格審核交通事故、第三人事故的工傷人員情況，導致不符合有關規定的醫療費用納入工傷保險基金支付范圍；

（七）將不符合住院條件的工傷人員收入住院治療或者達到出院指征未辦理出院手續的；

（八）將門診病人違規掛床住院，或與工傷人員串通，偽造醫療文書進行虛假門診住院，騙取工傷保險基金；

（九）將不符合工傷保險規定的醫療費用通過更換列入工傷保險基金支付范圍；

（十）擅自改動工傷保險軟件或將非協議醫療機構、協議藥店接入工傷保險信息系統聯網結算；

（十一）通過回扣、違規減免醫療服務費用等不正當競爭手段爭奪病源的行為；

（十二）采取其他不正當手段套取、騙取工傷保險基金支出或違規為他人提供便利，造成工傷保險基金損失的行為。

第七章 附則

第四十二條 工傷人員在協議醫療機構就醫發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。第四十三條

本辦法中新發工傷人員是指醫療期內勞動能力鑒定前需醫療救治的工傷人員。工傷復發人員是指醫療期終結并經勞動能力鑒定完成后因傷情變化需醫療診治的工傷人員。

第四十四條 本辦法自發布之日起施行。

第二篇：婁底市工傷保險醫療管理辦法

婁底市工傷保險醫療管理辦法

第一條

為了健全和完善我市工傷保險制度，保障工傷職工依法享受工傷醫療的權益，規范工傷保險醫療管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》（國務院令第586號）等有關規定，結合我市實際，特制訂本辦法。

第二條

本辦法適用于：

（一）轄區內參加了工傷保險，受到事故傷害或患職業病，并經人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的職工。

（二）工傷醫療期滿后，未解除勞動合同，沒有終止工傷保險關系，舊傷復發需后續治療的工傷職工。

（三）已按政策納入工傷保險統籌管理的老工傷人員。

第三條

工傷職工從用人單位參加工傷保險并繳費的次月起，享受法律規定的工傷醫療待遇。

用人單位欠繳工傷保險費的，從欠繳次月起，其工傷職工的工傷醫療費由用人單位支付。按規定補繳工傷保險費的，從補繳的次月起，其工傷職工繼續享受工傷醫療待遇。

欠繳前已享受工傷醫療待遇的工傷職工，欠繳期間所發生的工傷醫療費，由工傷保險基金與用人單位各承擔50%。欠繳期間新發生工傷的醫療費用由用人單位承擔。

第四條

參保單位職工因事故傷害、患職業病或老工傷人員舊傷復發需治療的必須到工傷保險協議醫療機構治療并按程序辦理審批手續。

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（一）參保單位職工發生事故傷害后，用人單位應當采取措施使受到事故傷害的職工得到及時救治，并在事故發生24小時之內向工傷保險經辦機構報告，同時辦理就醫審批手續。確因傷情危重，可先就近搶救治療，待傷情穩定后轉協議醫療機構，用人單位必須在三個工作日內補辦審批手續。

（二）工傷職工舊傷復發需要治療的，由協議醫療機構出具診斷證明，用人單位簽署意見（納入管理的改制企業老工傷由留守處或辦事處簽署意見），報工傷保險經辦機構審批后到協議醫療機構進行治療。協議醫療機構對工傷職工住院指征難以把握和有爭議的，報市勞動能力鑒定委員會確認。

第五條

用人單位應在規定的時限內報告工傷事故及辦理相關就醫審批手續，并在自事故發生之日起30日內向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。未在規定時限內報告并辦理相關審批手續的，其報告前發生的工傷醫療費用由用人單位支付，報告并辦理審批手續后發生的工傷醫療費用由工傷保險基金支付。

用人單位未在規定期限內提出工傷認定申請的，自事故傷害發生之日起至人力資源和社會保障行政部門受理職工提出的工傷認定申請之日止，發生的工傷待遇等有關費用，由該用人單位支付。

第六條

參保職工受到事故傷害且用人單位在規定期限內提出工傷認定申請的，在人力資源和社會保障行政部門作出工傷認定結論前所發生的工傷醫療費用，由用人單位先行墊付。工傷職工傷愈出院后，用人單位憑有效證件、工傷認定決定書、出院診斷書、住院病歷、醫療費用明細清單、醫療費收據等，與工傷保險經辦機構按規定結算。

/ 9 第七條

參保職工異地受傷，經工傷保險經辦機構批準在當地治療的，其發生的工傷醫療費用由用人單位或個人先行墊付，符合本辦法第六條規定的，用人單位與工傷保險經辦機構按規定結算。

第八條

異地安臵的退休工傷職工舊傷復發在異地就醫，必須報工傷保險經辦機構批準。

第九條 工傷職工的工傷醫療實行協議醫療管理。由工傷保險經辦機構根據需要對工傷保險醫療機構、輔助器具配臵機構和康復治療機構提出選擇意見，報人力資源和社會保障行政部門批準。

第十條

工傷職工因傷情確需轉診治療的，由工傷保險協議醫療機構提出轉診意見，報工傷保險經辦機構審批同意后，方可轉診。未經批準到統籌地區以外就醫期間的醫療費、交通食宿費、住院伙食補助等工傷保險基金不予支付。工傷職工醫療過程中有下列情形之一的，經批準后可以轉診治療；

（一）工傷保險協議醫療機構經多方會診仍不能確診的；

（二）工傷保險協議醫療機構現有醫療條件無法治療、康復的；

（三）需要進入專科醫療機構治療的。

第十一條

工傷職工需要進行功能恢復與康復治療的，實行工傷康復確認制度。由用人單位或工傷職工根據工傷保險協議醫療機構出具的診斷證明和工傷醫療病案資料，向工傷保險經辦機構提出工傷康復申請，經工傷保險經辦機構組織醫療專家或工傷康復機構進行確認、評估后，報市工傷保險管理處審批同意，方可到工傷保險協議康復機構進行康復治療。

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第十二條

工傷職工舊傷復發需住院治療的，在一、二級醫院、礦區職工醫院住院治療時間原則上每次不能超過半個月；住院一個月病情仍得不到緩解不能出院的，應轉入上級醫院或專科醫院治療。

第十三條

協議醫療機構必須按照工傷保險的有關規定進行管理，認真履行協議，本著因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療的原則，向工傷職工提供及時、便捷、優質的醫療服務和輔助器具配臵服務。

第十四條

協議醫療機構要建立健全急救制度，設立綠色通道，確保工傷職工得到及時搶救，有效治療，降低傷殘程度，減少死亡。

第十五條

工傷醫療嚴格按湖南省工傷保險藥品目錄、工傷保險診療目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱“三個目錄”）的規定執行。確屬工傷搶救和醫療所必需，由協議醫療機構提出，報工傷保險經辦機構審批后可適當放寬，未經審批的“三個目錄”外的醫療費用，工傷保險基金不予支付。

第十六條

工傷職工治療工傷所需抗菌藥物的使用，嚴格按照衛生部2012年8月頒布實施的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）規定執行，規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障工傷醫療質量和醫療安全。

第十七條

工傷職工因傷情需要臵換人工器官或體內臵放材料，須經工傷保險協議醫療機構簽署意見，報工傷保險經辦機構批準。工傷職工臵換人工器官、體內臵放材料須采用國內產品。使用進口產品的，由工傷保險基金按國產同類產品價格支付費用。無國內同類產品必須使用進口產品的，按購進產品價格的80%由工傷保險基金支付費用，余額部分由用人單位承擔。

/ 9 第十八條

工傷職工出院時帶藥量不得超過15天，品種數不得超過4個，不得帶與工傷治療無關的藥或檢查治療項目出院。

第十九條

經勞動能力鑒定委員會鑒定需配臵輔助器具的工傷職工，憑勞動能力鑒定委員會出具的輔助器具配臵確認結論書，報工傷保險經辦機構審定，到簽訂協議的輔助器具配臵機構配臵。輔助器具的配臵、更換嚴格按照標準執行。工傷職工要求超標準配臵、更換輔助器具的，超出限額部分，工傷保險基金不予支付。

第二十條

工傷職工因工致殘，生活大部分或完全不能自理、需長期治療（或康復）的，可以申請辦理家庭病床，按程序審批后，由協議醫療機構進行定期巡診醫療，并建立工傷職工家庭病床檔案，跟蹤管理。

辦理家庭病床的審批程序：

（一）工傷職工或家屬申請；

（二）協議醫療機構出具意見，內容包括： 1．傷情； 2．診療方案； 3．預計每月費用；

（三）用人單位、留守處或社區（居委會）簽署意見；

（四）在社會保險行政部門、紀檢部門的監督下，工傷保險經辦機構組織專家鑒定評審，確定治療方案和費用標準；

（五）協議醫療機構建立家庭病床檔案，定期巡診醫療。

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第二十一條 工傷職工因工致殘需長期服藥治療但又不需要住院的，可以申請辦理特殊門診，辦理特殊門診后到協議醫療機構治療，由協議醫療機構建立工傷職工特殊門診病歷。

（一）辦理特殊門診治療的范圍

1．在工傷醫療期內需要治療但又不需要住院的工傷職工。

2．勞動能力鑒定后因舊傷復發所致需要長期服藥治療而又不需住院的。具體包括：職業病、截癱、燒傷（1－7級）、肢體外傷（1－7級）、其他經鑒定確認的情形。

（二）辦理特殊門診治療的審批程序 1．工傷職工本人申請

2．協議醫療機構出具意見。內容包括：（1）傷情 ；

（2）治療方案（包括所需長期服用藥物及所做治療）；（3）治療時間和預計每月費用。

3．用人單位或留守處或社區（居委會）簽署意見。

4．工傷保險經辦機構初審，符合辦理條件者組織專家鑒定、評審。5．每年組織一次鑒定（復檢）評審，由社會保險行政部門、紀檢部門全程監督。

6．七十歲以上或癱瘓病人到期免復檢評審，但必須進行生存認證。六十至七十歲每兩年復檢復評一次，六十歲以下每年需復檢復評，工傷職工未及時復檢復評和進行生存認證的，取消特殊門診享受資格。

（三）特殊門診治療費用實行包干最高限額標準。

/ 9 1．塵肺：6-7級200元/月，4-5級300元/月，1-3級400元/月。2．血吸蟲病：400元/月。

3．職業性中毒（氨中毒后遺癥）：150元/月。

4．截癱：根據截癱程度及并發褥瘡程度每月不超過1000元。5．燒傷：1至4級300元/月，5至7級200元/月。6．肢體傷：

（1）單純肢體殘疾：1至4級200元/月，5至7級100元/月。

（2）肢體殘疾合并臟器損傷：1至4級根據臟器損傷程度300元/月。（3）眼失明（1－4級）：300元/月以內。

（4）外傷性癲癇：3級（重度）400元/月，5級（中度）300元/月，9級（輕度）150元/月。

7．其它須經專家鑒定確定標準的。

（四）特殊門診治療必須在協議醫療機構進行。

（五）特殊門診治療費用結算方式：

1．協議醫療機構憑處方、門診病歷、發票，經工傷職工簽字后，直接與工傷保險經辦機構結算。

2．單位或個人先行墊付的，憑協議醫療機構的發票、處方、門診病歷與工傷保險經辦機構結算。

第二十二條

工傷職工在治療工傷期間發生的下列醫療費用，工傷保險基金不予支付：

（一）未經批準發生“三個目錄”以外的費用；

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（二）超標準床位費、檢查費、治療費等不符合本辦法規定的一次性醫用材料費用；

（三）治療非工傷疾病所發生的醫療費；

（四）符合出院條件拒不出院繼續治療發生的費用；

（五）違反規定在非工傷保險協議醫療機構治療發生的醫療費；

（六）未經批準擅自轉院治療的醫療費用；

（七）應由第三方支付的醫療費用；

（八）停工留薪期滿后，未經工傷保險經辦機構審批同意繼續治療的費用；

（九）弄虛作假、掛床住院、不按住院標準收治病人所發生的費用；

（十）因醫療事故所發生的費用；

（十一）過度檢查、治療、用藥及醫囑、報告單與清單不符的費用；

（十二）違反工傷保險規定、醫療管理規定發生的其他費用。

第二十三條

協議醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，予以警告、限期整改，暫停工傷醫療服務協議，直至取消協議醫療機構定點資格。對醫療機構負責人及其責任人由有關部門依照相關規定給予處分，構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

（一）違反工傷保險政策，侵犯工傷職工權益，造成惡劣社會影響的；

（二）違反國家醫療服務和藥品價格規定，發生分解收費、重復收費、搭車收費、提高標準收費、自定項目收費、虛假住院等行為的；

（三）將不符合工傷住院條件的工傷人員收住入院或將符合出院條件應予出院的患者繼續滯留住院、掛床的；

（四）偽造門診或住院病歷、掛名住院、冒名頂替、弄虛作假的；

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（五）重復檢查、重復治療、非傷情需要進行的檢查、治療；

（六）不及時完成病歷或病歷記載不清楚、不完整，或發生的醫療費用與病情不相符的；

（七）采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據等不正當手段套騙工傷保險基金的；

（八）以藥易藥、以藥易物，將工傷藥品、診療和服務項目變換成自費藥品、保健食品、生活用品的；

（九）其他嚴重違反社會保障、醫療衛生、藥品管理和物價管理等有關政策法規的行為。

第二十四條

工傷職工在就醫過程中，應如實介紹傷情，配合醫療機構進行合理治療，不得騙醫、騙藥、私自買賣藥品。違者將依法追究責任，同時停止其享受工傷醫療待遇。

第二十五條

市、縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門，應定期對醫療機構的服務和管理情況進行監督檢查，對違反規定的行為依照有關規定予以處罰。

第二十六條

本辦法自下發之日起實施，凡我市過去相關規定與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。

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第三篇：工傷保險管理辦法

工傷保險管理辦法

為了規范本公司工傷事故申報程序，保障工傷員工切身利益，分散公司員工的工傷風險，依據《工傷保險條例》制定本辦法。

本規定適用于公司各部門員工。

本規定所稱工傷管理，是指員工在工作時內、勞動生產過程中發生人生傷害、急性中毒事故的管理工作。

工傷管理必須堅持實事求是、尊重科學的原則。認真執行國家、行業和上級有關工傷管理的規定，保障員工的合法權益。

各部門必須把工傷管理納入安全生產的主要內容，并納入安全生產責任制一并考核，各單位安全生產第一責任者同時也是工傷管理的第一責任者，各單位分管安全工作的安全員對工傷管理負具體的責任。

安全監督部是工傷管理職能部門，人力資源部負責工傷事故的調查、統計報告和在職員工工傷及檔案的管理。各單位必須有專人負責工傷管理事務。

負責分管工傷管理的人員必須具備工傷管理的專業知識，并在職責范圍內做好工傷管理工作，必須按規定向上級領導及時匯報本單位工作事故的綜合分析情況，并在今后防范工傷事故的具體措施。

各部門須辦理工傷者必須在發生工傷事故后的3日內將完整的事故報告及事故分析報安全監督部和人力資源部各一份（時間、地點、受傷經過、部位必須寫清楚，否則不予辦理）。特別情況應在10日內完成報告手續。

需鑒定的工傷問題，必須由部門寫出申請報告及完整的相關材料，人力資源部審查，總監批準，否則不準上報。

凡發生工傷事故必須由安全員或帶班組長在當班到安全監督部登記（其他人員不準代替），登記人員要嚴格把關，并逐級報告領導，經領導簽字、安全監督部、人力資源部審核后方可辦理工傷。報公司人力資源總監簽字、安全監督部經理簽字、分管安全生產的副總批準。

員工在作業場所因工負傷，所在單位必須在8小時內到安全監督部登記。超過規定時間，按遲報事故處罰事故單位當班帶班組長、安全檢查員各500元。發生事故時，要保護好現場，安監部門或當班值班人員應及時進行現場勘查，有關人員進行事故調查，所有上報調查的事故不論是否有工傷，都必須于第二天認真進行事故追查，原因清楚、責任明確。準確記錄有關技術數據。各種登記、報告、分析必須存檔。

工傷休息三個月以上人員，經鑒定后復工的，由鑒定委員會報名單提交人力資源部備案，如原受傷人員舊病復發，傷者本人可提出恢復工傷申請，經鑒定機構鑒定確診，認定確是因工傷引起的舊病復發，方可辦理工傷待遇。

公司每半年組織一次工傷鑒定，對鑒定確診休息的員工應安排治療，對不具休息的工傷應及時安排復工。

工傷復工員工要求重新住院及轉院治療，必須經鑒定機構鑒定，方可辦工傷相關手續。否則一律不予辦理工傷手續。

工傷經鑒定復工人員一律回原崗位。因嚴重“三違”造成的工傷復工前應經安全培訓班進行崗前培訓后，經有關領導評定后復崗。

如有特殊情況必須補辦工傷的，必須是6個月以內發生的工傷，超過6個月，一律不予補辦。補辦工傷必須履行調查證等手續，有調度登記、事故追查分析記錄、調查報告、醫院病志必須經過科學儀器診斷的部位，然后提交安全監督部，經工會討論同意后方可辦理。

補辦工傷部位者，必須是在30天之內發生的工傷，如超過30天，一律不予補辦，補辦工傷部位必須有足夠證據，并履行調查取證等手續，有事故追查分析記錄、有調查報告、有經過醫院科學儀器診斷部位完整的記錄。然后交安全監督部討論、經工會討論同意后方可辦理。

精神異常者、有腦外傷引起精神障礙者需住院，必須有市級以上的醫院顱腦損傷完整病志復印件、負傷的原始材料、社會調查材料、直系親屬有無精神病史證明材料，需住院治療者必須有人力資源部出據的腦外傷工傷證明，需經公司指定到省級一醫院鑒定后，方可住院治療，鑒定與工傷無關的精神病患者，一切費用自費。

發生事故安全監督部有關人員和安全監督部經理必須參加事故調查。發生重傷事故由公司安全監督部牽頭，組織生產、技術、安全、工會人員參加的事故調查組。發生輕、微傷事故由安全監督部牽頭，有關部門參加，組織事故單位的有關人員進行事故調查。調查事故必須本著“事故原因查不清不放過，事故責任者查不清不放過，群眾受不到教育不放過，防范同類事故的措施不落實不放過”的原則進行調查。

調查工傷事故必須查明事故發生的原因、過程和經濟損失；必須確定事故責任者；必須提出事故處理意見和防范措施的建議；寫出事故調查報告。事故報告必須真實準確，必須寫明事故經過、原因、教訓、處理意見、今后措施，由安全監督部經理簽署意見并加蓋公章，經安全監督部、工會討論后，作出處理決定，任何單位或個人不得妨礙干涉事故調查組的工作。

發生工傷事故的單位必須按事故調查組、安全監督部的處理意見采取有效的防范措施積極組織處理整改。凡不采取有效措施整改導致事故重復發生的，從重追究單位領導人員的行政責任。

凡對工傷事故隱瞞不報、謊報、故意遲延不報、故意破壞事故現場、指使他人提供假證、拒絕接受調查以及拒絕提供有關情況和資料的，有關單位負責人和直接責任人給予從重處理。

對部門、項目部用不正常的手段私自了結工傷的，公司概不負責，發生上訪的給予發生事故的部門、項目部負責人給予從重處理。

從2014年1月1日起，凡違章作業、違反勞動紀律造成的工傷事故直接責任者，取消受處分期間各種獎勵。工傷休息期間取消崗位工資、安全效益工資。依法保護員工舉報和控告工傷違紀行為，并對其舉報和控告及時進行調查處理。凡工傷管理負責人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，一律下崗或開除。

焦作市昌恒建筑工程有限公司

2016年1月26日

第四篇：工傷保險暫行管理辦法

工傷保險暫行管理辦法

1范圍

針對員工因工遭受事故傷害或患職業病，治療期間有關待遇制定本辦法。本辦法適用于公司因工遭受事故傷害或患職業病的員工。2 原則

2.1公司按照國家、省、當地的有關規定并結合公司實際，為員工辦理工傷保險，必要時為員工辦理商業團體意外保險。

2.2 商業團體意外保險作為工傷保險的補充，由公司支配。

2.3工傷保險和商業團體意外保險有關待遇不重復享受。3 部門職責

3.1 行政部人力資源科（下稱人力資源科）負責公司員工各項工傷保險待遇的辦理以及工傷醫療費的結算報銷工作；負責定期組織公司工傷員工進行勞動能力鑒定。

3.2 安全環保科參與組織工傷發生后的救治工作，負責提供辦理工傷認定和勞動能力鑒定所需的資料，負責對工傷事故進行調查、分析與處理。

3.3 事故責任部門和行政部醫務室負責工傷員工救治工作。

3.4 行政部醫務室負責建立因工作遭受事故傷害或者患職業病人員醫療管理檔案，對停止工作接受工傷醫療職工的治療方案、病情發展、治療結果等情況進行跟蹤調查。工傷范圍及其認定

工傷范圍及其認定按公司《員工工傷事故管理辦法》執行。5 工傷員工待遇

5.1員工因工作遭受事故傷害或患職業病需要治療的，應到工傷保險協議醫療機構就診。情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，病情穩定后應及時轉往協議醫療機構治療。

5.2員工就醫時，公司將員工因工遭受事故傷害或患職業病情況以書面形式告知協議工傷醫療機構，要求按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準范圍的醫療費用進行治療。工傷員工額外要求的超出部分，由個人自付。

5.3 員工因工作遭受事故傷害或患職業病，第一次住院發生的工傷醫療費用由員工所在部門從公司財計部預借墊付。治療工傷所需費用符合“工傷保險三個目錄”的，由社會保險經辦機構支付。

5.4工傷員工出院后確需門診繼續治療的，由協議醫療機構提出門診治療建議書，經社會保險經辦機構審核后，工傷員工可選擇一家協議醫療機構進行門診治療，所需費用由個人先行墊付。門診治療所需費用符合“工傷保險三個目錄”的，由社會保險經辦機構報銷。

5.5 員工因公外地出差期間由于工作原因發生傷害事故后，可在當地醫療服務機構進行救治。認定為工傷后仍在外地就診且病情穩定的，應及時轉到本地協議醫療機構治療。

5.6工傷員工在工傷認定前墊付（含公司和個人）的醫療費，于工傷認定后由人力資源科與當地社會保險經辦機構辦理報銷。

5.7員工住院治療工傷的，按照公司因公出差補貼標準的70%發給伙食補助費。經醫療機構提出，報社會保險經辦機構同意，工傷員工到統籌地區（山東省）以外就醫的，所需交通、食宿費用按照公司員工因公出差標準報銷。

5.8工傷員工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。5.9員工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，發給固定工資（不含考核浮動工資和獎金），固定工資低于當地最低工資標準的，按當地最低工資標準發放，固定工資高于上山東省職工平均工資３００％的，按山東省職工平均工資的３００％發放。

5.10工傷員工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇： 5.10.1喪失享受待遇條件的； 5.10.2拒不接受勞動能力鑒定的； 5.10.3拒絕治療的；

5.10.4被判刑正在收監執行的。6 停工留薪期

6.1工傷員工停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，由人力資源科到當地勞動能力鑒定機構辦理延長停工留薪期申請，經當地勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷員工評定傷殘等級后，停發原待遇，按有關規定享受傷殘待遇。

6.2工傷員工應及時將工傷醫療機構出具的診斷證明或者休假證明報送人力資源科。由人力資源科根據工傷醫療機構的診斷證明，按照《停工留薪期目錄》，確定工傷員工的停工留薪期，并書面通知工傷員工本人。

6.3 工傷員工停工留薪期未滿，但經工傷醫療機構證明工傷治愈的，經勞動能力鑒定后終止停工留薪期。

6.4 工傷員工申請延長停工留薪期的，應在期滿前5日內向所在部門和行政部提出書面申請并提交工傷醫療機構出具的休假證明。工傷員工未在規定的時間內提出延長停工留薪期申請的，停工留薪期到期終止。

6.5工傷員工停工留薪期滿影響勞動功能和生理功能的，應當進行勞動能力鑒定，停發停工留薪期待遇。需要繼續治療的,必須有工傷醫療機構的休假證明,其工傷醫療費用予以報銷,但不享受停工留薪期待遇，由公司發給生活津貼，標準按當地最低工資標準發放。

6.6工傷員工因個人原因醫療終結應復工而未復工或停工留薪期滿不參加勞動能力鑒定者，從應復工或應勞動能力鑒定次月起停發工傷待遇。工傷陪護

7.1工傷員工在住院期間需要護理的，由受傷員工所在部門根據實際情況負責派員陪護，所需要陪護人數由工傷醫療機構出具證明。若因客觀原因難以安排陪護時，由受傷員工所在部門向分管副總提出書面申請，報總經理批準，在保證陪護質量的前提下，可從社會上聘請陪護人員，標準不超過3人、每人不超過450元/月。

7.2 生活不能自理的工傷員工在停工留薪期（指非住院期間）需要護理的（需工傷醫療機構的證明），原則上由家屬陪護。家屬確實不能陪護的，按7.1規定聘請社會人員，標準不超過2人。

7.3 公司派出負責陪護的員工，原則上安排居住地在工傷保險協議治療機構所在地的員工，確實無法安排的，按公司《差旅費管理規定》出差標準的70%報銷住宿和出差補貼，交通費實報實銷。工傷員工復工

工傷員工停工留薪期滿可以復工的，原則上回原崗位工作，執行原崗位待遇；確不能從事原崗位工作的，由原部門在部門內調整工作崗位，執行所上崗位的有關待遇；原部門無法安排的，由行政部在公司范圍內調劑安置，執行所調劑崗位的有關待遇。附則

9.1因工傷員工所發生的由公司支付的費用列入事故部門相關費用支出。9.2未盡事宜參照國家、地方標準并結合公司實際處理。9.3本暫行辦法由行政部人力資源科負責和解釋 9.4 本暫行辦法自2007年 月 日起執行。附件：工傷員工停工留薪期確認通知書

附件

工傷員工停工留薪期確認通知書

姓名： 性別： 身份證號碼：

部門： 傷害部位：

根據《山東省工傷職工停工留薪期管理辦法》分類目錄與醫療機構診斷證明，經確認，同志停工留薪期為 個月（自 年 月 日至 年 月 日）。

工傷員工停工留薪期滿，不能恢復工作仍需治療的，應在期滿前5個工作日內向本單位提出延長停工留薪期的書面申請，并提交協議醫療機構出具的休假證明。公司同意后，可以延長停工留薪期。

工傷員工未在規定的時間內提出延長停工留薪期申請的，停工留薪期終止。

（公司蓋章）年 月 日

此通知一式兩份，公司、工傷員工各一份。

第五篇：工傷保險醫療服務管理制度

工傷保險醫療服務管理制度

第一條嚴格遵守工傷保險條例、制度和規定。嚴格按照工傷保險的規范和《協議》要求開展我中心的工傷醫療服務工作。

第二條工傷職工或待定工傷職工就診時，接診醫生應在診療手冊上詳細記錄病人受傷時間、受傷經過、診治經過和醫囑等。

第三條 嚴格把握入院指征，不得將不符合住院條件的工傷職工或待定工傷職工收住入院，也不得推諉符合住院條件的工傷職工（或待定工傷職工）住院。

第四條工傷職工或待定工傷職工門診（急診）或住院時，應認真審查和核對其身份及相關信息（單位介紹信、工傷認定書等）。核對無誤方可將其辦理入院。

第五條 嚴禁出現“冒名頂替住院”、“掛床住院”、套用工傷診斷治療非工傷疾病或其它弄虛作假等違規行為。

第六條合理檢查、合理用藥、合理治療。化驗檢查、用藥和治療應在病歷記錄中說明，并有結果分析。應做到“住院費用四吻合”，即費用清單（須有病人簽字確認）、治療單或檢查化驗單、住院醫囑和病程記錄相吻合。

第七條 嚴格執行工傷保險用藥管理的各項規定，按照工傷保險藥品目錄合理用藥。

第八條嚴格把握出院指征，及時為符合出院條件或需轉康復醫院進行康復治療的工傷職工或待定工傷職工辦理出院或轉院手續。不得將未達出院標準或治療尚未完成的工傷職工或待定工傷職工催趕出院。

第九條 工傷職工或待定工傷職工出院時，只能提供與工傷治療有關的非注射類藥品，不得給病人帶檢查和治療項目出院。出院帶藥的數量和品種必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄，急性病不得超過7天用量，慢性病不得超過15天用量，品種不得超過4種。

第十條為工傷職工或待定工傷職工提供與病情相符的醫療服務設施標準；應嚴格掌握監護病房、層流室等特殊病房的入住適應癥，并在病程記錄中詳細說明理由，病情一旦穩定，應及時轉回普通病房。1

第十一條 及時、完整、準確地將工傷職工或待定工傷職工的就醫信息錄入上傳工傷保險信息管理系統，及時錄入費用。

第十二條 對當月發生的工傷醫療費用及時進行申報，及時查看工傷保險信息管理系統的審核拒付信息，將結果通知到患者（或家屬）以及相關科室，并做好解釋工作。

第十三條及時傳達省局的工傷保險政策和指示，積極做好宣傳和解釋工作。

海濱街道社區衛生服務中心 2