第一篇：工傷保險醫療工作匯報

鹿泉市人民醫院 工傷保險醫療工作報告

2012年，我院作為鹿泉市工傷保險服務協議醫療機構，為保障工傷職工得到及時的醫療救治，有效的利用工傷保險基金，我院嚴格遵守協議中的約定，并在工作中不斷的自查自糾，使我們的工作更加完善，現將一年來的醫療工作情況匯報如下：

一、醫院基本情況

鹿泉市人民醫院是鹿泉市唯一一所集醫療、教學、科研為一體的綜合性二級甲等醫院。現有職工397名（醫生136人，護士177人，技工55人，行政管理人員29人），其中高級職稱19名，中級職稱123名。開設床位300張，設有內、外、婦、兒、五官、腫瘤、口腔、功能等20多個專業科室。醫院年門診量120000多人次，住院10000多人次，病床使用率87.6%。醫院配有新一代螺旋CT、日本東芝納米17彩超、美國GES6四維彩超、德國進口血液透析機、800毫安高頻X光機、DR影像處理系統、數字化胃腸造影機、彩色經顱多普勒、心電工作站、電子胃鏡、高壓氧倉、多參數生命體征監護系統，中心供氧吸引系統等先進醫療設備。嶄新的醫療綜合樓建筑面積達17718平方米，病房內配備有獨立衛生間、集中供氧系統，中央空調等設施，患者就醫方便、整潔、安靜、舒適。2009年4月完成了信息系統的建設，醫生診斷之后，信息會自動傳輸到收費處、藥房、輔助檢查等科室，患者憑借ID號可以繳費、檢查、取藥，既縮短了患者就醫時間又便捷、準確，提高了工作效率，是醫院走向科學化、規范化的快速通道。鹿泉市急救站設在鹿泉市人民醫院，擔負著全市36萬人口的“120”急救任務。急救站擁有一支高素質的醫療隊伍，完備的急救藥品、器材和先進的通訊、交通工具。急救站24小時值班，全天候服務，為搶救各類急、危、重癥患者，開設綠色通道，受到了社會各界好評。為工傷職工的就醫提供了良好的硬件環境和軟件環境。

二、組織機構建設情況

醫院成立了由主管醫療副院長為組長，醫務科、護理部、財務科、辦公室及政工科主任為組員的“工傷保險管理組織”，并對全院職工進行了工傷保險救助、政策等方面知識的強化培訓，要求全體工作人員嚴格按照《社會保險法》、《工傷保險條例》和相關政策法規規定開展診治工作，明確責任，落實到人，做好我市工傷保險服務工作。

三、協議執行情況

2012年我院共收治工傷保險患者106人次，沒有出現違規操作的案例，沒有產生協議糾紛。

1、首先我們嚴格按照協議的有關條款開展工作，在收治事故傷害人員后，認真審查有關證件，經確認為參加工傷醫療保險職工后，嚴格按照協議的約定，進入工傷保險治療程序。并為住院的工傷職工建立就醫檔案，加以保存。

2、在執行協議過程中我們不斷完善醫療服務水平，在合理檢查和用藥費用上堅持不重復檢查、用藥合理費用最低。在治療手段和收費方面嚴格按照上級的有關規定，各類手術、常規檢查、使用常用藥品時實行明碼標價，收費公開、透明。在大型費用和轉出院方面及時向合同方申請溝通。

3、我們100%做到了按照工傷保險的醫療管理規定的條款執行，沒有出現過一例搭車開藥和騙取工傷保險基金的先例。

一年來，我院嚴格按照協議內容履行著我們的權利和義務，并按規定做好了工傷職工的醫療服務、工傷職工舊傷復發診斷和配置輔助器具建議等工作。在今后的工作中，我們仍然再接再厲，做好我市的工傷保險工作。

2013-1-9

第二篇：婁底市工傷保險醫療管理辦法

婁底市工傷保險醫療管理辦法

第一條

為了健全和完善我市工傷保險制度，保障工傷職工依法享受工傷醫療的權益，規范工傷保險醫療管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》（國務院令第586號）等有關規定，結合我市實際，特制訂本辦法。

第二條

本辦法適用于：

（一）轄區內參加了工傷保險，受到事故傷害或患職業病，并經人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的職工。

（二）工傷醫療期滿后，未解除勞動合同，沒有終止工傷保險關系，舊傷復發需后續治療的工傷職工。

（三）已按政策納入工傷保險統籌管理的老工傷人員。

第三條

工傷職工從用人單位參加工傷保險并繳費的次月起，享受法律規定的工傷醫療待遇。

用人單位欠繳工傷保險費的，從欠繳次月起，其工傷職工的工傷醫療費由用人單位支付。按規定補繳工傷保險費的，從補繳的次月起，其工傷職工繼續享受工傷醫療待遇。

欠繳前已享受工傷醫療待遇的工傷職工，欠繳期間所發生的工傷醫療費，由工傷保險基金與用人單位各承擔50%。欠繳期間新發生工傷的醫療費用由用人單位承擔。

第四條

參保單位職工因事故傷害、患職業病或老工傷人員舊傷復發需治療的必須到工傷保險協議醫療機構治療并按程序辦理審批手續。

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（一）參保單位職工發生事故傷害后，用人單位應當采取措施使受到事故傷害的職工得到及時救治，并在事故發生24小時之內向工傷保險經辦機構報告，同時辦理就醫審批手續。確因傷情危重，可先就近搶救治療，待傷情穩定后轉協議醫療機構，用人單位必須在三個工作日內補辦審批手續。

（二）工傷職工舊傷復發需要治療的，由協議醫療機構出具診斷證明，用人單位簽署意見（納入管理的改制企業老工傷由留守處或辦事處簽署意見），報工傷保險經辦機構審批后到協議醫療機構進行治療。協議醫療機構對工傷職工住院指征難以把握和有爭議的，報市勞動能力鑒定委員會確認。

第五條

用人單位應在規定的時限內報告工傷事故及辦理相關就醫審批手續，并在自事故發生之日起30日內向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。未在規定時限內報告并辦理相關審批手續的，其報告前發生的工傷醫療費用由用人單位支付，報告并辦理審批手續后發生的工傷醫療費用由工傷保險基金支付。

用人單位未在規定期限內提出工傷認定申請的，自事故傷害發生之日起至人力資源和社會保障行政部門受理職工提出的工傷認定申請之日止，發生的工傷待遇等有關費用，由該用人單位支付。

第六條

參保職工受到事故傷害且用人單位在規定期限內提出工傷認定申請的，在人力資源和社會保障行政部門作出工傷認定結論前所發生的工傷醫療費用，由用人單位先行墊付。工傷職工傷愈出院后，用人單位憑有效證件、工傷認定決定書、出院診斷書、住院病歷、醫療費用明細清單、醫療費收據等，與工傷保險經辦機構按規定結算。

/ 9 第七條

參保職工異地受傷，經工傷保險經辦機構批準在當地治療的，其發生的工傷醫療費用由用人單位或個人先行墊付，符合本辦法第六條規定的，用人單位與工傷保險經辦機構按規定結算。

第八條

異地安臵的退休工傷職工舊傷復發在異地就醫，必須報工傷保險經辦機構批準。

第九條 工傷職工的工傷醫療實行協議醫療管理。由工傷保險經辦機構根據需要對工傷保險醫療機構、輔助器具配臵機構和康復治療機構提出選擇意見，報人力資源和社會保障行政部門批準。

第十條

工傷職工因傷情確需轉診治療的，由工傷保險協議醫療機構提出轉診意見，報工傷保險經辦機構審批同意后，方可轉診。未經批準到統籌地區以外就醫期間的醫療費、交通食宿費、住院伙食補助等工傷保險基金不予支付。工傷職工醫療過程中有下列情形之一的，經批準后可以轉診治療；

（一）工傷保險協議醫療機構經多方會診仍不能確診的；

（二）工傷保險協議醫療機構現有醫療條件無法治療、康復的；

（三）需要進入專科醫療機構治療的。

第十一條

工傷職工需要進行功能恢復與康復治療的，實行工傷康復確認制度。由用人單位或工傷職工根據工傷保險協議醫療機構出具的診斷證明和工傷醫療病案資料，向工傷保險經辦機構提出工傷康復申請，經工傷保險經辦機構組織醫療專家或工傷康復機構進行確認、評估后，報市工傷保險管理處審批同意，方可到工傷保險協議康復機構進行康復治療。

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第十二條

工傷職工舊傷復發需住院治療的，在一、二級醫院、礦區職工醫院住院治療時間原則上每次不能超過半個月；住院一個月病情仍得不到緩解不能出院的，應轉入上級醫院或專科醫院治療。

第十三條

協議醫療機構必須按照工傷保險的有關規定進行管理，認真履行協議，本著因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療的原則，向工傷職工提供及時、便捷、優質的醫療服務和輔助器具配臵服務。

第十四條

協議醫療機構要建立健全急救制度，設立綠色通道，確保工傷職工得到及時搶救，有效治療，降低傷殘程度，減少死亡。

第十五條

工傷醫療嚴格按湖南省工傷保險藥品目錄、工傷保險診療目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱“三個目錄”）的規定執行。確屬工傷搶救和醫療所必需，由協議醫療機構提出，報工傷保險經辦機構審批后可適當放寬，未經審批的“三個目錄”外的醫療費用，工傷保險基金不予支付。

第十六條

工傷職工治療工傷所需抗菌藥物的使用，嚴格按照衛生部2012年8月頒布實施的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）規定執行，規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障工傷醫療質量和醫療安全。

第十七條

工傷職工因傷情需要臵換人工器官或體內臵放材料，須經工傷保險協議醫療機構簽署意見，報工傷保險經辦機構批準。工傷職工臵換人工器官、體內臵放材料須采用國內產品。使用進口產品的，由工傷保險基金按國產同類產品價格支付費用。無國內同類產品必須使用進口產品的，按購進產品價格的80%由工傷保險基金支付費用，余額部分由用人單位承擔。

/ 9 第十八條

工傷職工出院時帶藥量不得超過15天，品種數不得超過4個，不得帶與工傷治療無關的藥或檢查治療項目出院。

第十九條

經勞動能力鑒定委員會鑒定需配臵輔助器具的工傷職工，憑勞動能力鑒定委員會出具的輔助器具配臵確認結論書，報工傷保險經辦機構審定，到簽訂協議的輔助器具配臵機構配臵。輔助器具的配臵、更換嚴格按照標準執行。工傷職工要求超標準配臵、更換輔助器具的，超出限額部分，工傷保險基金不予支付。

第二十條

工傷職工因工致殘，生活大部分或完全不能自理、需長期治療（或康復）的，可以申請辦理家庭病床，按程序審批后，由協議醫療機構進行定期巡診醫療，并建立工傷職工家庭病床檔案，跟蹤管理。

辦理家庭病床的審批程序：

（一）工傷職工或家屬申請；

（二）協議醫療機構出具意見，內容包括： 1．傷情； 2．診療方案； 3．預計每月費用；

（三）用人單位、留守處或社區（居委會）簽署意見；

（四）在社會保險行政部門、紀檢部門的監督下，工傷保險經辦機構組織專家鑒定評審，確定治療方案和費用標準；

（五）協議醫療機構建立家庭病床檔案，定期巡診醫療。

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第二十一條 工傷職工因工致殘需長期服藥治療但又不需要住院的，可以申請辦理特殊門診，辦理特殊門診后到協議醫療機構治療，由協議醫療機構建立工傷職工特殊門診病歷。

（一）辦理特殊門診治療的范圍

1．在工傷醫療期內需要治療但又不需要住院的工傷職工。

2．勞動能力鑒定后因舊傷復發所致需要長期服藥治療而又不需住院的。具體包括：職業病、截癱、燒傷（1－7級）、肢體外傷（1－7級）、其他經鑒定確認的情形。

（二）辦理特殊門診治療的審批程序 1．工傷職工本人申請

2．協議醫療機構出具意見。內容包括：（1）傷情 ；

（2）治療方案（包括所需長期服用藥物及所做治療）；（3）治療時間和預計每月費用。

3．用人單位或留守處或社區（居委會）簽署意見。

4．工傷保險經辦機構初審，符合辦理條件者組織專家鑒定、評審。5．每年組織一次鑒定（復檢）評審，由社會保險行政部門、紀檢部門全程監督。

6．七十歲以上或癱瘓病人到期免復檢評審，但必須進行生存認證。六十至七十歲每兩年復檢復評一次，六十歲以下每年需復檢復評，工傷職工未及時復檢復評和進行生存認證的，取消特殊門診享受資格。

（三）特殊門診治療費用實行包干最高限額標準。

/ 9 1．塵肺：6-7級200元/月，4-5級300元/月，1-3級400元/月。2．血吸蟲病：400元/月。

3．職業性中毒（氨中毒后遺癥）：150元/月。

4．截癱：根據截癱程度及并發褥瘡程度每月不超過1000元。5．燒傷：1至4級300元/月，5至7級200元/月。6．肢體傷：

（1）單純肢體殘疾：1至4級200元/月，5至7級100元/月。

（2）肢體殘疾合并臟器損傷：1至4級根據臟器損傷程度300元/月。（3）眼失明（1－4級）：300元/月以內。

（4）外傷性癲癇：3級（重度）400元/月，5級（中度）300元/月，9級（輕度）150元/月。

7．其它須經專家鑒定確定標準的。

（四）特殊門診治療必須在協議醫療機構進行。

（五）特殊門診治療費用結算方式：

1．協議醫療機構憑處方、門診病歷、發票，經工傷職工簽字后，直接與工傷保險經辦機構結算。

2．單位或個人先行墊付的，憑協議醫療機構的發票、處方、門診病歷與工傷保險經辦機構結算。

第二十二條

工傷職工在治療工傷期間發生的下列醫療費用，工傷保險基金不予支付：

（一）未經批準發生“三個目錄”以外的費用；

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（二）超標準床位費、檢查費、治療費等不符合本辦法規定的一次性醫用材料費用；

（三）治療非工傷疾病所發生的醫療費；

（四）符合出院條件拒不出院繼續治療發生的費用；

（五）違反規定在非工傷保險協議醫療機構治療發生的醫療費；

（六）未經批準擅自轉院治療的醫療費用；

（七）應由第三方支付的醫療費用；

（八）停工留薪期滿后，未經工傷保險經辦機構審批同意繼續治療的費用；

（九）弄虛作假、掛床住院、不按住院標準收治病人所發生的費用；

（十）因醫療事故所發生的費用；

（十一）過度檢查、治療、用藥及醫囑、報告單與清單不符的費用；

（十二）違反工傷保險規定、醫療管理規定發生的其他費用。

第二十三條

協議醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，予以警告、限期整改，暫停工傷醫療服務協議，直至取消協議醫療機構定點資格。對醫療機構負責人及其責任人由有關部門依照相關規定給予處分，構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

（一）違反工傷保險政策，侵犯工傷職工權益，造成惡劣社會影響的；

（二）違反國家醫療服務和藥品價格規定，發生分解收費、重復收費、搭車收費、提高標準收費、自定項目收費、虛假住院等行為的；

（三）將不符合工傷住院條件的工傷人員收住入院或將符合出院條件應予出院的患者繼續滯留住院、掛床的；

（四）偽造門診或住院病歷、掛名住院、冒名頂替、弄虛作假的；

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（五）重復檢查、重復治療、非傷情需要進行的檢查、治療；

（六）不及時完成病歷或病歷記載不清楚、不完整，或發生的醫療費用與病情不相符的；

（七）采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據等不正當手段套騙工傷保險基金的；

（八）以藥易藥、以藥易物，將工傷藥品、診療和服務項目變換成自費藥品、保健食品、生活用品的；

（九）其他嚴重違反社會保障、醫療衛生、藥品管理和物價管理等有關政策法規的行為。

第二十四條

工傷職工在就醫過程中，應如實介紹傷情，配合醫療機構進行合理治療，不得騙醫、騙藥、私自買賣藥品。違者將依法追究責任，同時停止其享受工傷醫療待遇。

第二十五條

市、縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門，應定期對醫療機構的服務和管理情況進行監督檢查，對違反規定的行為依照有關規定予以處罰。

第二十六條

本辦法自下發之日起實施，凡我市過去相關規定與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。

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第三篇：長沙市工傷保險醫療管理辦法

長沙市工傷保險醫療管理辦法

長工傷險字[2012]12號

第一章 總則

第一條

為規范工傷保險醫療管理，保障工傷人員合法權益，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》（國務院令第586號）和有關政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條

本市區域內用人單位（含建筑施工單位）的職工發生工傷后就醫，納入統籌管理的“老工傷人員”工傷復發就醫，工傷保險經辦機構（以下稱經辦機構）及工傷保險協議醫療機構（含協議康復機構、藥店，以下稱協議醫療機構）的醫療管理服務適應本辦法。

第三條 工傷保險醫療應遵循以下原則：以協議醫療為基本方式，加強協議醫療機構管理，提升醫療服務水平；以優質服務為基本宗旨，及時提供醫療救治，保障工傷人員合理醫療；以工傷人員康復為目的，先康復后鑒定評殘，實行工傷醫療和康復并舉。

第四條

經辦機構負責協議醫療機構的確定及協議簽訂，工傷醫療、康復、輔助器具配臵費用的結算及監管，協議醫療機構的管理考核，工傷人員就醫的管理服務工作。

第五條

協議醫療機構承擔工傷人員（含待定工傷人員、職業病，下同）的醫療診治、康復及相關管理服務工作。第六條

用人單位依照工傷保險的相關政策法規，積極配合醫療機構和經辦機構做好工傷人員的醫療救治、醫療費用結算工作。

第二章

醫療服務協議

第七條

工傷保險實行協議醫療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構根據醫療救治的需要與符合條件且評審合格的醫療機構簽訂醫療服務協議。協議醫療機構名單由經辦機構于每年年初向社會公布。

工傷保險協議醫療機構必須具備以下基本條件：

（一）經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；

（二）具備為工傷人員提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、工傷康復和職業病防治方面有專業技術優勢；

（三）遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

（五）遵守工傷保險的法律法規。

第八條 符合本辦法第七條規定的醫療機構，可向工傷保險經辦機構提出申請，并按規定和要求報送以下材料：

（一）工傷保險協議醫療機構申請報告；

（二）執業許可證副本復印件；

（三）醫療機構或醫療機構特色專科概況（包括基礎設施、醫療設備、人員、技術）材料；

（四）醫療機構評審合格的證明材料。

第九條 經辦機構根據醫療機構的申請對醫療機構進行綜合評審，評審合格的由經辦機構與醫療機構在雙方自愿的基礎上簽訂工傷保險醫療服務協議。

第十條

經辦機構應加強對協議醫療機構的工傷醫療管理考核，制定考核細則，對考核不合格的不再續簽醫療服務協議。

第十一條

協議醫療機構應建立健全工傷保險醫療服務管理規定和措施，明確院級領導主管工傷保險醫療服務管理工作，明確專門機構并配備專（兼）職人員負責工傷保險醫療服務管理工作，做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓，配合經辦機構及時調取、據實出具醫學診斷證明書等有關醫學材料，開設政策咨詢和結算窗口，公布工傷保險咨詢投訴電話，設立工傷保險政策宣傳欄和意見箱。

第十二條 協議醫療機構應為工傷人員提供及時有效的救治，優先解決救護用車、住院床位，設立工傷人員搶救或急診的綠色通道，但不得采取不正當競爭手段擾亂工傷醫療救治秩序。第十三條

協議醫療機構應認真核實工傷人員的身份，嚴防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報套取醫療費用、出具虛假醫學證明、瞞報醫療事故等違規情況出現。

第十四條

協議醫療機構應為工傷人員詳細書寫病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險醫療服務實行費用清單制度和工傷人員簽字制度。

第三章 就醫管理

第十五條

職工發生事故傷害后，用人單位應采取措施使受到事故傷害（含職業病）的職工得到及時救治。

第十六條

工傷保險實行協議醫療就醫制度。統籌地區內職工發生工傷后，工傷人員應在協議醫療機構就醫，傷情危急時可先送往就近醫療機構搶救，并及時轉入協議醫療機構進行治療；統籌地區外職工發生工傷的，經當地醫療機構搶救治療傷情穩定后，應及時轉入統籌地區內協議醫療機構進行治療，并及時報經辦機構備案，外地治療期間不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

第十七條

工傷人員到協議醫療機構治療時，用人單位或工傷人員應主動向協議醫療機構提供身份證、工傷保險醫療手冊、用人單位介紹信等。第十八條

協議醫療機構接診工傷復發病人時，對有入院指征的，應告知其填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，經職工本人或家屬申請，由接診醫師和科室主任簽署意見，報醫療機構醫保科核準后辦理入院，其中出院后28天內因傷情變化需辦理再次入院的，應嚴格把握入院指征并報經辦機構審批。

工傷復發需門診治療或家庭病床治療的，按照《長沙市工傷人員工傷復發（部分病種）門診醫療管理試行辦法》執行，其中因工傷住院的工傷人員需待相應的門診醫療等待期結束后方可繼續享受工傷門診醫療待遇。

一至四級工傷人員中具有生活護理依賴等級需長期康復治療的按照《關于開展工傷職工長期康復工作的通知》執行。

第十九條

協議醫療機構接診新發工傷人員，接診醫師初步判別屬于工傷的，應指導受傷人員或用人單位到醫院醫保科辦理相關手續，納入“待定工傷”醫療管理。

第二十條

協議醫療機構在救治新發工傷人員過程中，應對工傷人員及時進行早期康復介入。傷情相對穩定后，經評定具有康復價值需系統康復治療的，應及時辦理轉協議康復機構手續，如工傷人員或用人單位無理拒絕接受工傷康復的，相應的工傷保險待遇工傷保險基金不予支付。第二十一條

工傷人員因病情需要須轉院治療的，原則上應轉往上級協議醫療機構，上級協議醫療機構需及時提供會診等支持，因統籌地區內協議醫療機構醫療技術限制等原因需到統籌地區外醫院治療的，須指定醫院提出轉院意見，報經辦機構批準后方可轉診。未經批準到統籌區外就醫期間的醫療費、交通食宿費、住院伙食補助等工傷保險基金不予支付。

第二十二條

工傷人員在外地長期居住需要治療工傷的，應選擇一家當地工傷保險協議醫療機構作為本人治療工傷的醫療機構，辦理異地就醫手續，但不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

異地安臵人員工傷復發需要門診治療的，按《長沙市工傷人員工傷復發（部分病種）門診醫療管理試行辦法》辦理，需要住院治療的，應填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，報經辦機構同意。

第二十三條 工傷職工因日常生活或就業需要安裝輔助器具的，憑協議醫療機構的配臵意見，填寫《長沙市工傷職工配臵（更換）輔助器具申請表》，經長沙市勞動能力鑒定委員會確認，由經辦機構指定輔助器具配臵機構進行配臵。輔助器具需要維修或更換的，應當由協議輔助器具配臵機構出具證明，按照先維修后更換的原則進行。

第四章 醫療管理 第二十四條 協議醫療機構應嚴格掌握出入院標準，不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院，及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續。

第二十五條 協議醫療機構應嚴格掌握各項化驗、檢查、治療、用藥的適應指征，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴重需住監護病房者，須嚴格掌握適應指征，病情穩定后及時轉入普通病房。

第二十六條

工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。出院帶藥或門診開藥量，急診治療不得超過7天量，需要長期治療的不得超過15天量，品種不得超過4種。

第二十七條

工傷保險診療項目和醫療服務設施標準，在國家和省里出臺具體政策前，暫參照長沙市城鎮職工基本醫療保險的范圍和標準執行。國家和省里出臺具體政策以后，按國家和省里規定執行。

第二十八條

協議醫療機構應加強臨床用藥管理，嚴禁出現不合理用藥、重復用藥和藥物濫用行為。

第二十九條

工傷醫療診療應當遵循以下原則：

（一）常規檢查、治療能達目的，就不用特殊檢查治療；

（二）一種檢查能明確診斷，就不用其它檢查。因工傷病情需開展人工器官、內臵材料、CT、ECT（SPECT和PET）、MRI以及單價在500元以上的其他特殊檢查、特殊治療，應填寫《長沙市工傷人員特殊檢查（治療）申請表》，報醫保科核準備案。如屬臨床搶救必須，可先行使用，但須在三個工作日內補辦相關手續。

協議醫療機構應加強對大型醫療設備和特殊治療項目的管理，嚴格掌握診療指征，大型設備檢查的陽性率應達到衛生行政部門規定的標準。

第三十條

對未列入工傷保險“三個目錄”，又確屬工傷搶救必需或職業病治療所必需的，需由協議醫療機構填寫《長沙市工傷保險目錄外用藥、治療申請表》報經辦機構審批，經批準的費用由工傷保險基金支付。

第三十一條

工傷人員治療非工傷疾病所需的藥品、診療項目、服務設施，或治療工傷（職業病）的藥品、診療項目、服務設施等超出規定范圍和標準的，協議醫療機構應告知工傷人員或所在單位。

第三十二條 工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內臵入材料的，使用國產材料的，其費用由工傷保險基金支付；使用進口材料的，其費用的50%由工傷保險基金支付。

第五章 醫療費用審核和結算 第三十三條 工傷職工治療工傷的醫療費用，用人單位及其職工已參加工傷保險并按時足額繳納工傷保險費的，符合規定的費用由工傷保險基金支付；用人單位未按時足額繳納工傷保險費的，欠費期間由用人單位墊付；用人單位及其職工未參加工傷保險的，由用人單位支付。

第三十四條 工傷人員在協議醫療機構就醫費用由醫院掛賬結算。認定為工傷前先按“待定工傷”管理，其醫療費用由用人單位墊付，認定為工傷后符合規定報銷的醫療費用應辦理掛賬結算手續，其墊付的醫療費用需持醫療發票、病歷到就醫的協議醫療機構辦理退費手續。

第三十五條

職工派遣出國工作期間發生工傷的，境外救治所發生的醫療費用工傷保險基金不予支付，在境內發生的工傷醫療費用符合規定的由工傷保險基金支付。

第三十六條

工傷人員經批準后在非協議醫療機構及經批準在異地就醫發生的醫療費用，符合工傷保險相關政策的，由用人單位（無單位的由個人）持相關資料到經辦機構辦理報銷手續。

第三十七條 下列費用工傷保險基金不予支付：

（一）用人單位未在規定時限內提出工傷認定申請的，在此期間所發生的工傷醫療費用；

（二）未經批準在非協議醫療機構發生的醫療費用（就近急救的除外），以及經急救治療傷情穩定后未及時轉往協議醫療機構而發生的醫療費用；

（三）《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及基本診療目錄、醫療服務設施標準規定范圍外的費用，不納入工傷保險基金支付的診療項目包括：

1、診療類：出診費、院外會診費、點名手術費、點名麻醉費、特別護理費、優質優價費、專家門診掛號費、電話預約看病費、法醫鑒定費等；氣功療法、保健性的營養療法等非工傷康復服務項目；

2、診斷設備及醫用材料類：應用眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現有的和新開展的大型醫療設備進行的檢查、治療費用；財政部門、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；眼鏡等非工傷康復輔助器具；

3、非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢；

4、生活服務項目和服務設施費用：家庭病床床位費（未經批準的）、超標準住院床位費、就診交通費、急救車費、電視電話費、賠償費、護工費、洗理費、門診煎藥費、其他特需生活服務費等；食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；保護費、護工費、洗理費；膳食費（含營養餐、藥膳）；書刊報紙費以及其他特需生活服務費用；各種一次性生活用品。

5、其他：各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目；住院期間加收的一切保險費；

（四）治療非工傷疾病的費用；

（五）不合理檢查、治療和不合理用藥的費用；

（六）未經批準的目錄外治療費、特殊檢查費、特殊治療費；

（七）未按程序批準的門診、住院費用，掛賬后未在掛賬醫院發生的費用以及超門診限額的費用；

（八）未在指定藥店購藥、無相關病歷記錄的醫療費用等；

（九）不符合入院條件和標準發生的住院醫療費用、符合出院條件未辦理出院手續發生的醫療費用；掛名住院收治病人所發生的費用；

（十）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費所收取的費用；

（十一）因醫療事故產生的醫療費用；

（十二）應由醫療保險、交通事故責任方或第三人支付的醫療費用；

（十三）其他不符合工傷保險規定的醫療費用。

第三十八條

經辦機構與協議醫療機構的工傷醫療費用審核結算，按照醫療服務協議執行。

第六章 醫療監督管理

第三十九條

經辦機構應加強醫療監管，定期不定期的對協議醫療機構進行檢查，公布投訴舉報電話接受群眾投訴舉報，及時查處協議醫療機構違規及違反協議行為。

經辦機構及其工作人員有下列行為的，將依法進行處理。

（一）未履行工傷保險法定職責；

（二）違反工傷保險醫療服務協議；

（三）違反工傷保險法律、法規的其他行為。

第四十條

工傷人員應自覺遵守工傷保險就醫管理政策規定，到協議醫療機構就醫、購藥時，應出示本人的工傷保險醫療手冊、身份證件。對有下列行為的協議醫療機構不得受理，屬惡意騙取工傷保險待遇的，將依法對其進行處理。

（一）將本人的《工傷保險醫療手冊》借與他人使用；

（二）偽造或者冒用他人的《工傷保險醫療手冊》就診，騙取工傷保險待遇；

（三）通過偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規定不符的醫療待遇；

（四）變賣工傷保險藥品目錄內藥品、醫療器械、醫用材料和服務項目，套取工傷保險基金；

（五）其他違反工傷保險管理規定騙取工傷保險基金的行為。第四十一條

協議醫療機構按照工傷保險醫療服務協議為工傷人員提供醫療服務并承擔相應責任，共同遵守并維護公平、有序的工傷醫療管理服務秩序，建立健全信息管理系統，并按照規定與工傷保險信息系統連接，及時、準確、完整地上傳相關信息。協議醫療機構及其工作人員有下列行為的，經辦機構按照協議及相關政策規定給予相應處理：

（一）將非參保工傷人員的醫療等費用列入工傷保險基金支付范圍；

（二）未經工傷人員或其家屬同意，使用非工傷保險基金支付的藥品、檢查和治療項目；

（三）過度檢查、過度治療，將不必要的檢查和特殊項目列為常規檢查；

（四）分解收費、重復收費、超標準收費或者違規自定標準收費；

（五）私自減免工傷人員醫療費用自負部分；

（六）沒有嚴格審核交通事故、第三人事故的工傷人員情況，導致不符合有關規定的醫療費用納入工傷保險基金支付范圍；

（七）將不符合住院條件的工傷人員收入住院治療或者達到出院指征未辦理出院手續的；

（八）將門診病人違規掛床住院，或與工傷人員串通，偽造醫療文書進行虛假門診住院，騙取工傷保險基金；

（九）將不符合工傷保險規定的醫療費用通過更換列入工傷保險基金支付范圍；

（十）擅自改動工傷保險軟件或將非協議醫療機構、協議藥店接入工傷保險信息系統聯網結算；

（十一）通過回扣、違規減免醫療服務費用等不正當競爭手段爭奪病源的行為；

（十二）采取其他不正當手段套取、騙取工傷保險基金支出或違規為他人提供便利，造成工傷保險基金損失的行為。

第七章 附則

第四十二條 工傷人員在協議醫療機構就醫發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。第四十三條

本辦法中新發工傷人員是指醫療期內勞動能力鑒定前需醫療救治的工傷人員。工傷復發人員是指醫療期終結并經勞動能力鑒定完成后因傷情變化需醫療診治的工傷人員。

第四十四條 本辦法自發布之日起施行。

第四篇：工傷保險醫療服務管理制度

工傷保險醫療服務管理制度

第一條嚴格遵守工傷保險條例、制度和規定。嚴格按照工傷保險的規范和《協議》要求開展我中心的工傷醫療服務工作。

第二條工傷職工或待定工傷職工就診時，接診醫生應在診療手冊上詳細記錄病人受傷時間、受傷經過、診治經過和醫囑等。

第三條 嚴格把握入院指征，不得將不符合住院條件的工傷職工或待定工傷職工收住入院，也不得推諉符合住院條件的工傷職工（或待定工傷職工）住院。

第四條工傷職工或待定工傷職工門診（急診）或住院時，應認真審查和核對其身份及相關信息（單位介紹信、工傷認定書等）。核對無誤方可將其辦理入院。

第五條 嚴禁出現“冒名頂替住院”、“掛床住院”、套用工傷診斷治療非工傷疾病或其它弄虛作假等違規行為。

第六條合理檢查、合理用藥、合理治療。化驗檢查、用藥和治療應在病歷記錄中說明，并有結果分析。應做到“住院費用四吻合”，即費用清單（須有病人簽字確認）、治療單或檢查化驗單、住院醫囑和病程記錄相吻合。

第七條 嚴格執行工傷保險用藥管理的各項規定，按照工傷保險藥品目錄合理用藥。

第八條嚴格把握出院指征，及時為符合出院條件或需轉康復醫院進行康復治療的工傷職工或待定工傷職工辦理出院或轉院手續。不得將未達出院標準或治療尚未完成的工傷職工或待定工傷職工催趕出院。

第九條 工傷職工或待定工傷職工出院時，只能提供與工傷治療有關的非注射類藥品，不得給病人帶檢查和治療項目出院。出院帶藥的數量和品種必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄，急性病不得超過7天用量，慢性病不得超過15天用量，品種不得超過4種。

第十條為工傷職工或待定工傷職工提供與病情相符的醫療服務設施標準；應嚴格掌握監護病房、層流室等特殊病房的入住適應癥，并在病程記錄中詳細說明理由，病情一旦穩定，應及時轉回普通病房。1

第十一條 及時、完整、準確地將工傷職工或待定工傷職工的就醫信息錄入上傳工傷保險信息管理系統，及時錄入費用。

第十二條 對當月發生的工傷醫療費用及時進行申報，及時查看工傷保險信息管理系統的審核拒付信息，將結果通知到患者（或家屬）以及相關科室，并做好解釋工作。

第十三條及時傳達省局的工傷保險政策和指示，積極做好宣傳和解釋工作。

海濱街道社區衛生服務中心 2

第五篇：西安市工傷保險定點醫療

西安市工傷保險定點醫療（康復）機構和定點輔助器具配置機構名單

1、定點醫療機構

編號

名

稱

級別

地

址 001

第四軍醫大學唐都醫院

三甲

東郊新寺路 002

陜西省人民醫院

三甲

友誼路256號 003

西安市中心醫院

三甲

新城西五路161號 004

西安市第一醫院

三甲

南大街粉巷30號 005

西安市紅十字會醫院

三甲

南門外南郭路76號 006

西電集團醫院

三乙

豐登路97號 007

西安北方醫院

二甲

長樂中路170號 008

西安高新醫院

相當三甲

高新區團結南路 009

西安市灞橋區十里鋪骨科醫院

二級

灞橋區東十里鋪 010

閻良區人民醫院

二級

閻良勝利街康復巷 011

長安區醫院

相當三甲

長安區文化路55號 012

高陵縣人民醫院

二級

高陵文衛路55號 013

戶縣醫院

二甲

戶縣甘亭鎮古城路 014

藍田縣人民醫院

二級

藍田新城路36號 015

周至縣聯合醫院

相當二甲

周至中心東街30號

-----------------------016

西安市第四醫院

三甲

解放路21號 017

西安市中醫醫院

三甲

東大街183號 018

武警陜西省總隊醫院

三甲

南二環東段88號 019

中國人民解放軍第451醫院

三甲

友誼西路269號 020

西安市精神衛生中心

三甲

大雁塔東南

021

長安醫院

三甲

經濟開發區文景路17號 022

陜西省中醫院

三甲

西華門2號 023

西安醫學院附屬醫院

三乙

灃鎬西路48號

024

西安北車醫院

二甲

三橋鎮建章路南段8號 025

兵器工業521醫院

二甲

丈八東路1號

026

西安市華山中心醫院

二甲

韓森寨十七街坊8號 027

西安航天總醫院

二甲

南郊宇航街

028

西安航空發動機有限公司職工醫院

二甲

西安北郊徐家灣育新路 029

西安唐城醫院

二甲

太華北路

030

陜西省森林工業職工醫院

二甲

戶縣面展路9號 031

核工業四一七醫院

二甲

臨潼區康復路5號

032

長慶職工醫院西安涇河園分院

二甲

高陵縣涇河工業園長慶西路20號 033

中航工業西安醫院

二甲

大慶路 160號 034

西安鳳城醫院

二甲

鳳城三路 035

陜西省博愛醫院

二甲

電子二路

036

西安長安秦通醫院

二甲

長安區韋曲西街209號 037

西安一四一醫院

二甲

閻良區公園街29號 038

西安市閻良鐵路醫院

二甲

閻良區前進路西段79號 039

藍田縣中醫醫院

二甲

藍田縣城西街2號 040

西安昆侖醫院

二乙

西安市萬壽北路8號 041

西安慶華醫院

二乙

灞橋區田洪正街1號 042

西安惠安醫院

二級

戶縣余下鎮 043

西安黃河醫院

二級

幸福北路10號 044

民航西安醫院

二級

灃鎬路2號 045

唐華四棉有限公司職工醫院

二級

紡四路191號

2、定點康復機構

編號

名

稱

地

址

01

陜西省臨潼療養院

臨潼區康復路26號

3、定點輔助器具配置機構

編號

名

稱

地

址 01

陜西省假肢中心

長樂西路46號 02

陜西福音假肢有限責任公司

西關正街175號 03

陜西省殘疾人用品服務指導中心

電子二路52號

04

西安博奧假肢醫療用品開發有限公司

南二環西段17號市殘聯四樓 05

德林義肢康復器材（成都）有限公司西安分公司

灞橋區浐河開發區工業區F區8號 06

優邦假肢矯形器（上海）有限公司西安分公司

東元西路甲字42號 07

西安海虹假肢矯形器有限公司

未央區車流工業園2號

備注：

1）工傷職工治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準（簡稱“三個目錄”）的，從工傷保險基金支付。

2）參保職工發生事故傷害后，應當在定點醫療機構就醫，就醫前須到定點醫療機構的工傷保險辦公室進行登記，以便工傷保險辦公室協助科室醫生按照“三個目錄”診治。情況緊急需就近到非定點醫療機構搶救的，用人單位須在24小時內向經辦機構申告登記，工傷職工傷情穩定后，應及時轉定點醫療機構治療。

3）編號016以后的30家醫院為西安市第二批工傷保險定點醫療機構，自2010年7月15日起工傷參保職工可前往登記就診。

4）工傷職工需要康復治療的，由定點醫療機構提出康復建議，經市勞動能力鑒定委員會確認，市工傷保險經辦機構審批后，到定點康復機構進行康復治療，其費用由市經辦機構與定點康復機構按照規定的項目和標準直接結算。

5）工傷職工需要配置輔助器具的，由定點醫療配置機構提出建議，經市勞動能力鑒定委員會確認，市工傷保險經辦機構審批后，到定點輔助器具配置機構配置，其費用由市經辦機構與定點輔助器具配置機構按照政策規定的配置項目和標準限額直接結算。

6）經行政部門認定為工傷（含職業病）的職工需繼續治療的，由參保單位填寫《西安市工傷保險醫療（康復）費用掛帳通知單》，報市經辦機構審批后，到定點醫療機構或定點康復機構實行掛帳治療。

四、其它事項

1、身份證必須為二代身份證；

2、老工傷就醫現可以在西安市工傷定點醫院就醫，建議條件允許的情況下，在西安就醫；（在西安定點醫院就醫只交少許自負部分）

3、各用人單位在收費用發票時檢查票據，如缺少醫院公章的，直接退回本人，不予上報。