第一篇：質量管理

護理質量控制與安全管理工作計劃及實施方案

根據我院護理部2013年護理質量控制與安全管理工作計劃及精神，特制定我院2013年大科護理質量控制與安全管理工作計劃。

一、管理目標

以護理部管理目標為準則，堅持以“患者十大安全目標”為導向，以“病人為中心，以質量為核心”為服務理念，按《二級綜合醫院評審標準實施細則》和“優質護理服務示范工程活動實施方案”要求，做好全院二級護理質量控制及安全管理，確保護理服務質量穩步提升，為病人提供安全、優質全程化的個性化服務。

二、護理質量與安全管理標準

1、基礎護理質量合格率100%（合格標準90分）；

2、特、一級護理合格率≥90%（合格標準80分）；

3、“三基”理論考試合格率100%（合格標準80分）；

4、護理技術操作合格率100%（合格標準90分）；

5、護理文件書寫合格率≥95%（合格標準80分）；

6、急救物品完好率100%；

7、常規器械消毒滅菌合格率100%；

8、一人一針一管一用一滅菌執行率100%；

9、手術病人術前、術后手術室護士與病房護士交接率100%；

10、優質護理服務病房開展率100%；

11、年褥瘡發生次數為“0”(不可避免性除外)；

12、護患糾紛年發生次數≤5次，查處率100%；

13、嚴重護理差錯事故發生率為“0”；

14、住院患者入院首次評估率≥95%；

15、患者跌倒/墜床風險評估率≥95%；

16、難免壓瘡風險評估率≥95%；

17、住院病人對護理工作滿意度≥95%；

18、出院病人滿意度調查表發放率≥80%；

19、特殊患者使用腕帶識別身份執行率100%； 20、健康教育覆蓋面100%。

三、檢查項目

1、分級護理（重點查一級護理及危重癥患者）；

2、消毒隔離；

3、病區管理；

4、基礎護理；

5、急救藥品、器材；

6、護理文件書寫；

7、圍手術期患者護理質量；

8、各病區10份歸檔病歷質量抽查；

9、特殊區域：供應室、產房、門診系統、急診科、手術室、ICU、血液透析室、高壓氧科、新生兒室。

四、質量控制實施方案

1、建立健全質控小組

成立以科護士長為組長的分管片區護士長參與的二級護理質量控制小組，負責組織所管護理單元的日常護理質控工作和參加每月一次的大內科和大外科護理單元交叉護理質控檢查，檢查者及時將檢查結果反饋給當事人和護士長，病區護士長根據交叉護理質控檢查結果，在一周內根據存在問題進行原因分析，提出和落實整改措施，科護士長和二級質控組成員一周后檢查整改落實情況，以達到有效控制護理質量和持續改進，不斷提高護理質量和確保護理安全的目的。具體小組成員及分工如下：

（1）二級護理質量管理體系結構圖

科護士長 病區護士長 病區質控員

2）二級護理質控小組成員及分工

表一：大內科二級護理質控小組成員名單及分工 結構 姓名 分管工作 備注 組長 組 員

表二：大外科二級護理質控小組成員名單及分工 結構 姓名 分管工作 備注 組長 組 員

2、二級護理質控小組職責

①根據院護理部下發的各項護理質量檢查評價標準，認真學習，領會檢查標準精神，有計劃開展護理質量檢查和監控。組長負責全面督察、指導護理質控小組成員按計劃開展質控工作，組織分析存在問題并提出整改措施。②組長參加醫院護理部三級質控管理工作。

③病區護士長根據月交叉質控檢查存在的問題在一周內進行原因分析，提出和落實整改措施，科護士長及二級質控組成員一周后檢查整改落實情況。

④科護士長做好檢查項目原始資料的整理歸檔，及時將檢查結果匯總上報護理部。

⑤每季度召開片區護理單元質控會議，及時針對存在問題提出整改措施并反饋到全體護士，以達到持續改進的目的。

第二篇：質量管理

一、選擇題15‘

二、判斷題15’

三、名詞解釋15‘

四、問答題30’

五、計算題15‘

六、案例分析10’

（1）名詞解釋

質量管理：以質量管理體系為載體，通過建立質量方針和質量目標，并為實施規定的質量目標進行質量策劃，實施質量控制和質量保證，開展質量改進等活動予以實現的質量方針：由組織的最高管理者正式發布的，關于質量方面的全部意圖和方向

質量目標：在質量方面所追求的目標

質量策劃：:致力于制定質量目標并規定必要的運行過程和相關資源以實現質量目標 質量控制：致力于滿足質量要求

質量保證：致力于提供質量要求會得到滿足的信任

質量改進：致力于增強滿足質量要求的能力

持續改進：增強滿足要求的能力的循環活動

全面質量管理：以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過讓顧客滿意和本組織的所有者、員工、供方、合作伙伴或社會等相關方受益而達到長期成功的一種管理途徑 質量認證制度：又稱合格評定，是指為進行認證工作而建立的程序和管理制度

控制圖：用來分析、判斷工序是處于正常波動還是異常波動狀態的一種有效工具

質量檢驗：通過對產品的一個或多個質量特性進行觀察、試驗、測量，并將結果與規定的質量要求進行比較，以確定各個質量特性符合性的技術性檢查活動

抽樣檢驗：從交驗的一批產品（批量為N）中隨機抽取一個樣本（有n各單位產品組成）進行檢驗，根據對樣本檢驗的結果做出批產品質量合格與否的判斷活動

質量成本：為了確保和保證滿意的質量而發生的費用以及沒有達到滿意的質量所造成的損失 服務質量：產品生產的服務或服務業滿足規定或潛在要求的特征的總和

質量文化：企業特質和精神兩種文化的結合，指的是企業在發展過程中形成的并且為全體員工認可的質量意識、質量精神、質量道德觀、質量價值觀以及企業提供的產品和服務的質量形象的總和。

質量感知：顧客按自己對產品使用目的和需求狀況，綜合分析了市場上各種經由正式途徑或非正式途徑獲得的相關信息，對每種產品或服務做的抽象的主觀的評價

顧客滿意度（CI）：顧客在購買或消費企業提供的產品或服務的過程及其之后，會產生一種自己的要求是否已被滿足的心理感受或認知，這種感受或認知直接反映了顧客對產品或服務是否滿意

質量營銷：企業在質量經營活動過程中以產品的質量為營銷中心，通過實施各種營銷手段，來提高顧客對企業產品質量感知的程度，滿足或者超越顧客的需求或期望，最終達到顧客滿意的一種管理活動過程

（2）問答題

PDCA循環 P46 “計劃—執行—檢查—總結”工作循環的簡稱，也稱戴明循環，是國內外普遍采用于提高產品質量的一種管理工作方法。

P（PLAN）階段：指定技術指標，研制、設計質量目標，確定相應的措施和辦法，及計劃階段；

D（DO）階段：落實實施，以實現設計質量，及執行階段；

C（CHECK）階段：檢查執行階段的情況和效果，及時發現計劃執行過程中的問題，及檢查階段；

A（ACTION）階段：在檢查的基礎上，把成功的經驗形成為標準，對尚未解決的問題則留到下一次循環解決，及總結階段。八個步驟：1）分析現狀，找出問題；2）分析產生質量問題的各種影響因素；

3）在影響質量的所有因素中，找出最主要的影響因素；

4）針對影響質量的主要因素，制訂措施，提出改進計劃，并預計其效果；5）按照制定的計劃認真執行；

6）檢查實際執行的結果，看是否達到了預期的效果；7）對結果進行總結

8）提出這一輪尚未解決的問題，讓其轉入下一次的PDCA循環中去處理。

三個特點：

1）大環套小環，互相銜接，互相促進2）螺旋式上升，3）推動PDCA循環，關鍵在于總結（A）階段。

全面質量管理特點（“三全一多樣”）：全面的質量管理；全過程的質量管理；全員參加的質量管理；多樣化的方法 P69

產品質量形成過程（朱蘭博士：質量螺旋）：A包括：市場研究、開發、設計、制定產品規格、制定工藝、采購、儀器儀表及設備裝置、生產、工序控制、檢驗、測試、銷售、售后服務，共13個環節；B是一個不斷上升、不斷提高的過程；C要對產品質量進行全過程的管理；D是一個社會系統工程；E應該提倡以人為主的管理，其中領導者是關鍵 P75 2008版ISO9000標準：ISO9001和9004區別：P119 ISO9001標準規定了質量管理體系“要求”，可供組織作為內部審核的依據，也可用于認證或合同目的，而ISO9004標準是“指南”，不擬用作審核、認證、合同的依據。

在滿足顧客的要求方面，ISO9001所關注的是質量管理體系的有效性，而ISO9004標準，提供了超出ISO9001要求的指南，除了有效性外，該標準還特別關注持續改進一個組織的總體業績和效率。與ISO9001相比，ISO9004標準將顧客滿意和產品質量符合要求的目標，擴展為包括相關方滿意和改善組織的業績，為希望通過追求業績持續改進的組織，推薦了指南。ISO9000八項基本原則：1以顧客為關注焦點（三洋、耳朵巧克力）2領導作用3全員參與4過程方法5管理的系統方法6持續改進（WPS、IBM）7基于事實的決策方法（adidas&motorola）8與供方的互利關系

質量管理體系實施步驟：

1、確定顧客和其他相關方的需求和期望；

2、建立組織的質量方針和質量目標；

3、確定實現質量目標必需的過程和職責；

4、確定和提供實現質量目標必需的資源；

5、規定測量每個過程的有效性和效率的方法；

6、應用這些測量方法確定每個過程的有效性和效率；

7、確定防止不合格并消除產生原因的措施；

8、建立和應用持續改進質量管理體系的過程。

認證制度主要形式：

1、形式試驗；

2、形式試驗加認證后的監督--市場抽樣檢驗；

3、形式試驗加認證后的監督--工廠抽樣檢驗；

4、形式試驗加認證后的監督--工廠和市場抽樣檢驗；

5、形式試驗加質量體系評定加認證后的監督--質量體系復查加上工廠和市場抽樣檢驗；

6、工廠質量體系評定；

7、批量檢驗；

8、全數檢驗

質量檢驗要素：

1、定標——明確技術要求，制定質量標準；

2、抽樣——隨機抽取樣本；

3、測定——采用試驗、測量、化驗、分析與感官檢驗的方法測定產品質量特性；

4、比較——將測定結果同質量標準進行比較；

5、判定——根據比較結果，判定產品檢驗項目是否符合質量標準；

6、處理——對不合格品作出處理，其中包括適用性判定；

7、記錄——記錄數據，以反饋信息，評價產品，改進工作

抽樣檢驗分類：P296-298

1、按照質量特性值的性質分類：（1）技術抽樣檢驗方案；（2）

計量抽樣檢驗方案；

2、按抽取樣本次數分類：一次抽樣；二次抽樣；多次抽樣；

3、按抽樣檢驗方式分類：（1）標準型——能同時滿足生產方、使用方雙方的要求，適用于孤立批的檢驗（2）挑選型，適用于連續多批固定供應者的檢驗（3）調整型，適用于連續多批且有多個供應者的檢驗（4）連續型，全檢與抽檢的交替連續檢查（5）序貫型——多次抽樣的變形方案

OC曲線（計數抽樣檢驗操作特性曲線）：P299

技術標準型抽樣檢驗：P305

技術調整型抽樣檢驗：P309

質量成本構成：P335

1、運行質量成本：a、預防成本：質量工作費、質量培訓費、質量獎勵費、質量改進措施費、質量評審費、工資及附加費、質量情報信息費、供應商評價費、設備設計費；b、鑒定成本：進貨檢驗費、工序檢驗費、成品檢驗費、試驗設備校準維護費、試驗材料及勞務費、檢驗設備折舊費、辦公費、工資及附加費、顧客滿意調查費、內部質量審核；c、內部故障損失：廢品損失費；返工、返修維護費；復檢費；因質量問題發生的停工損失；質量事故處理費、質量降等降級損失；d、外部損失成本：索賠損失費、退貨或退換損失費、保修費用、訴訟費用、降價處理損失費

2、外部質量保證成本：提供證據費、特殊試驗費、專項措施費、質量管理體系認證費

質量成本：A邊界條件：

1、質量成本只針對制造過程的符合性質量而言；

2、質量成本指在制造過程中與不合格品密切相關的費用 B質量成本數據的記錄：質量成本數據是質量成本的構成項目中的各細目在報告期內所發生費用的總額。正確記錄質量成本數據是研究質量成本的第一步工作，在記錄時既要防止重復，又要避免遺漏 C質量成本核算科目：設置“質量成本”為一級科目，“預防成本”、“鑒定成本”、“內部故障成本”、“外部故障成本”、“外部質量保證成本”為二級科目。同時要設置匯總表和有關明細表

質量成本優化：P349

服務質量特征：可靠性、響應性、保證性、怡情性、有形性

服務質量形成模式：P364

服務質量衡量標準：P376

1、規范化和技能化；

2、態度和行為；

3、可親近性和靈活性；

4、可靠性和忠誠性；

5、自我修復；

6、名譽和可信性

顧客對質量的感知過程：P430

（3）計算題 第五章 工序質量控制

第三篇：質量管理

基于企業系統的質量管理體系建設

徐建秋 20072702296

摘要：當前，質量管理體系建設是一個龐雜的過程，涉及的領域廣，質量標準如果不能與實際工作活動相結合量體系標準就沒有正常運行的環境氛圍，運行起來很可能就會出現“兩張皮”的現象。如何改進質量管理體系建設，優化工作流程，提高體系文件的執行效率和有效性，實現體系在運行過程中持續改進呢？本文將通過對質量體系建設過程中出現的問題的分析，并予以解決，提升質量管理體系建設水平。

關鍵詞：質量管理體系 質量成本 整合At present, the quality management system construction is a bulky De process, actual of Ling Yu wide quality standard if can not combined with The actual process activities the volume of the standard system of the environment have no normal running atmosphere, running up and will most likely appear “mismatch” phenomenon.How to improve the quality management system, optimize workflow, improve system efficiency and effectiveness of the implementation file, to achieve system in the process of continuous improvement to run it? This quality system through the construction process on the problems of analysis and be resolved to enhance the quality management system standard.Keywords：Quality Management System Integrated Quality Cost

引言

目前，越來越多的企業按照ISO9000標準的要求建立和實施質量管理體系，其中許多企業從中受益匪淺，但也有很多企業并沒有達到預期的目標，有的企業在通過認證之后甚至陷入了虧損或嚴重虧損的境地[1]。究其原因，其中主要一條就是許多企業在建立和實施質量管理體系時，沒有以系統的觀念、從企業整體管理的角度來看待質量管理體系，致使質量管理體系游離于企業整體管理之外，從而使質量管理體系失去了有效發揮起作用的基礎和環境。為解決這一問題，本文將從企業整體管理的角度，從決策層的教育、零缺陷管理、5S活動、質量成本管理、與環境管理體系以及職業安全與衛生體系的整合等五個方面探討如何進行質量管理體系的建設。

企業質量管理系統建設的現狀

質量管理體系建設和運行過程中，最容易出現以下情況：一是各部門、各崗位不同程度的存在職能職責定位不準，目標不明確，缺少量化指標，流程設置不科學：二是部門之間、崗位之間銜接不夠順暢，前后流程之間互相制約、互為保證規定不明確：三是體系過程痕跡化的記錄不全或不規范：四是缺少自我監督、持續改進機制，出現問題只能就事論事，阻礙了整體管理水平的提高。具體反映在基層一線。

企業質量管理體系建設存在的問題

一、體系文件內，特別是《程序文件》中，引入的相關文件不夠。

二、質量目標設定缺乏實際可操作性，質量目標的測量方法不科學，測量結果缺乏有效性，不符合體系要求。

三、內部培訓不能起到有效推進體系建設的目的，未能分層次和崗位需求組織培訓。內部體系培訓涉及內容太廣，不屬于本崗位的人員的內容，也全部納入培訓，很難達到培訓要求和效果。

四、專賣管理方面，特別是內部監管是國家局05年開始的管理的內容，因此，流程和具體行程的相關材料與體系文件不容易對稱，檢查形成的底稿、記錄不規范。

五、專賣行政處罰，行政許可案卷內文書制式不一致，文書裝地順序不一致，文書填寫內容不一致。

六、實際使用的記錄（表單）名稱與《作業手冊》的名稱不一致。引入文件時，也容易出現于實際的規章制度等不一致。如：體系文件內可能表述為“方案、辦法”，而由此產生的具體記錄卻表述為“計劃和細則”。

企業質量管理體系建設問題存在的原因

一、意識形態上的缺陷

存在以上問題最主要的原因可以認為：大多數管理者較易把握質量管理體系與日常工作之間接口關系，但質量管理體系與實際工作和活動如何融合的意識形態在絕大多數員工中不易形成，有些基層員工甚至對質量管理體系的認識、質量管理體系與日常工作的交融，沒有完整的概念故此，IS9001質量管理體系在基層正常運行的思想意識基礎不易打牢，也有可能是因為有些單位建體系的時間抓

得緊、強度大，宣貫的范圍和強度不夠，持續改進的機會和幾率較小，更易存在明顯的意識形態上的缺陷。

二、具體行為上的忽視

具體行為上的忽視，主要反映在三個方面：一是理解不夠：二是深入不夠：三是努力不夠。因為意識形態沒有形成，故一部分員工沒有主動去學習質量管理體系，理解體系。不能理解ISO9001質量管理體系對日常工作的助推作用，因此在日常工作中，不會主動將質量管理體系融入。

結論

一、企業質量管理體系建設的意義：

1、可以完善組織內部管理，是質量管理制度化、體系化和法制化，提高產品質量，并確保產品質量的穩定性。

2、表明尊重消費者權益和對社會負責，增強消費者的信賴，使消費者放心，從而放心的采用其生產的產品，提高產品的市場競爭力，并可借此機會樹立組織的形象，提高組字的知名度，形成名牌企業

3、ISO9001質量管理提認證有利于發展外向型經濟，擴大市場占有率，是政府采購等招標項目的入場券，是組織向海外市場進軍的準入證沒事消除貿易壁壘的強有力的武器。

4、通過ISO9001質量體系的建立，可以舉一反三的建立健全其他管理制度

5、通過ISO9001認證可以一舉數得，非一般廣告投資、策劃投資、管理投資或培訓可比，具有綜合效益，還可享受國家的優惠政策及對獲證單位的重點扶持。

二、如何做：

1．優先培訓決策層導入ISO9000質量管理體系的前奏

正如希克曼?席爾瓦所言：強壯的企業文化，就像強壯的家庭文化一樣來自內部，而且是由單個的領導者建立起來的。而現代的質量管理觀念則強調：質量從頭頭開始，從頭開始。也就是強調質量觀念的更新、根植，質量策劃的運籌，都需要從領導做起。這不是捷徑，而是必由之路。

決策層的培訓國外有專家作過認證企業對認證效果的自我評價調查表明：絕大多數認證企業都認為通過認證取得了良好的效果，特別是較早通過認證的一些知名企業。因為較早通過認證的一些企業采用ISO9000質量管理體系的驅動多數

來自于決策領導的領先意識和開拓精神。從而可以看出決策領導的積極重視和有力推動對整個認證工作的決定性影響。決策領導是企業的核心，其決策及表現對整個企業具有決定性影響和放大效應。只有決策領導優先接受ISO9000標準知識的教育，才能使整個認證工作開好頭,并持續施加有力的推動。

對決策領導實施ISO9000培訓應該做到：

(1)選擇適宜的培訓方式。建議決策領導走出家門，到專業培訓機構接受相關培訓；或聘請專家走進公司，結合對公司質量管理的診斷結果向決策領導實施專門教育和研討；通過組織內部人員對決策領導實施教育的效果不會很好，不值得提倡。

（2）確保重點培訓內容。決策領導需要掌握的ISO9000知識至少應包括：ISO9000標準的產生背景，發展形式和趨勢，成功運作ISO9000質量管理體系的成功組織的案例，質量方針和目標的設定，質量意識的強化、管理職責，質量策劃，管理評審，質量成本管理、質量管理體系與企業管理其他部分的關系等等。

2．采用零缺陷管理全員質量意識教育的有效方式

意識是建立在客觀物質的主觀反映的基礎上。因此，企業客觀上構筑和形成的質量價值觀影響甚至決定了其員工的質量意識。遺憾的是在我國的許多企業中普遍存在著質量差不多就行的觀念，不少企業設置了專門的糾正錯誤工作的部門，進行補缺口、救火式的被動工作。如何才能從根本上改變這一狀況，實現ISO9000質量管理體系所提出的預防勝于治療的管理原則呢？美國質量管理大師克勞士比給出了答案，那就是零缺陷的質量管理。克勞士比的零缺陷思想和方法，即來自于他早年從醫的感悟：身體的鍛煉和疾病的預防重于患病后的及時診治。同樣的道理，企業產品質量缺陷的預防及員工第一次就正確地工作并符合規定要求，也遠遠高明于缺陷發生后進行事后糾正和補救的習慣和做法。(網中網摘錄，版權屬原作者)

3、質量管理體系優化、落地、融合學習提升，固化理念。聯系實際，深入開展如何做好體系建設工作大討論，共同樹立以體系建設為契機，強化管理，促進科學發展的理念。

穩扎穩打，逐步提升。在質量管理體系建設過程中一定要把握好度，掌握好成熟性，不能急于求成，越是時間緊、任務重，越需要穩扎穩打，首先要冷靜面對，加強對質量管理體系推進的策劃以及對各類策劃的整合：次要通過體系建設提升工作，必須得自上而下，從一級到二、三級，加強對體系標準本身的優化

加強考核，確保質量。ISO9001質量管理體系建設時一個系統工程，在質量管理體系建立之后，要通過引入績效考核引導體系融合，檢驗體系融合程度和質量，通過績效考核體系建設也可以對質量管理體系的建設不利之處，進行糾正和預防，保障質量管理體系建設的成果。

層層融合，一體運行。如果在質量管理體系建設過程中，引入其他管理體系，為減少體系之間的沖突，應要層層融合，一體運行。利用績效考核體系對各個體系運行情況進行監視和測量，發揮更大的空間。

參考文獻

1.溫德成.企業如何從ISO9000認證中受益, 質量春秋, 1998.9.2.范中志, 張樹武, 孫義敏編.基礎工業工程（IE）.機械工業出版社，北京：1993.2

3.菲利普.克勞士比著，北京克勞士比管理顧問中心譯.質量無淚.中國財政經濟出版社，北京：2002.5

4.溫德成.ISO9001與ISO14001一體化研究, 世界標準化與質量管理, 1998.2.

第四篇：質量管理

一、質量管理相關目標及評價指標

（一）質量管理相關目標

1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

2.藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

3.建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

4.建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

5.建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

6.加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

7.加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

8.不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

9.患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。

（二）相關評價指標 1.處方合格率≥95％。2.藥品帳物相符率100%。3.處方調配差錯率＜1/10000。4.取藥服務窗口等候時間≤10分鐘。5.抗菌藥物銷售比率占全院藥品銷售≤25％。

6.藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%。7.患者對服務滿意度≥90％。

（三）質量考核標準

項目 組織與制度

質量考核內容及標準

評分方法

1貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》等有關法律、法規和規范。

查制度匯編與學習記錄及會議記錄。無制度匯編扣5分；無考核印證扣2分；無藥事會記錄扣2分。

獨立設置調劑室、藥庫（含中西藥庫及特殊藥品庫）、臨床藥學室、信息資料室。

現場檢查科室辦公場所和藥劑科藥品賬冊，看科室設置是否健全；1處未獨立設置扣2分。

3建立藥學專業人員健康檔案且檢查項目符合要求。

查健康檔案，看藥學專業人員是否每年進行體格檢查；是否建檔；看檢查項目是否符合從業藥事人員體檢要求，缺一年的體檢資料扣5分；缺3人以上的體檢檔案扣1分。

4處方與調劑

執行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%。

隨機抽查門診處方100張按《處方評分標準（試行）》，對處方質量進行評分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%計算)。

每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警、登記并對不合理用藥處方提出改進意見。

1.查《處方評價表》，看處方點評工作是否開展；未開展處方點評工作扣5分。

查藥房是否有不合理用藥處方登記本，看是否對處方實施動態監測及超常預警并提出改進意見；藥房無不合理用藥處方登記扣3分，無更改意見扣2分。

6嚴格執行處方調劑操作規程，發出藥品準確無誤；處方調配差錯率＜1/10000；中藥調配稱量準確，飲片調劑分量包裝誤差率不超過±5%。

1.現場檢查調劑過程，看調劑操作是否符合規范；每發現一人四查十對不到位扣2分。2.檢查差錯登記本，看發生調劑差錯是否登記；無差錯登記本扣2分；嚴重差錯造成糾紛按醫院相關規定處理。

3.統計差錯發生率并現場抽查門診中藥處方，看調劑是否準確。調配差錯率超過1/10000扣5分；中藥調劑誤差超過±5%扣1分。

門診調劑處方實行雙簽名制，發藥復核率100%；不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

1.抽取的50張處方進行核查，看是否實行雙簽名；處方調劑雙簽率每下降5%扣0.5分。2.統計發藥復核率，看發藥復核比率能否達到100%；1張處方未復核扣0.5分。

3.嚴格執行醫藥法規不安排非藥學人員從事藥劑調配工作；發現1例非藥學人員調配藥品扣20分。

建立全腸道外營養（TPN）和腫瘤化療藥物靜脈配制室。

現場查看相關科室；一項未做到扣2分。

患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%。

平均下降1%扣5分。采購 與

保管

制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”。

查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”，看是否按要求制訂；未制訂各扣1分。

藥品儲存、保管、養護符合《江西省醫療機構藥劑管理規范》。藥庫配備保證藥品質量的設施；藥庫實行色標管理，藥品分類存放。

查看藥品庫房現場，看儲存、保管、養護是否符合規范；一項不符合要求扣2分。

藥品質量合格率100%（含中藥飲片及普通制劑），不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

查看合格品區藥品質量及自制制劑質量報告；每發現銷售一種不合格藥品扣30分。

按藥品招標程序制定本院藥品采購計劃并實行逐級審批；簽訂藥品購銷合同；

查閱工作流程，看藥品采購是否按計劃采購；計劃是否實行逐級審批。未實行逐級審批扣5分；未簽訂《合同》扣3分；

藥品由藥劑部門統一采購，本院其他部門嚴禁采購藥品；采購同一通用名稱藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫存藥品合格率100%；

醫院使用的消毒藥械有衛生部衛生許可批件，并復印交院感科。

藥品賬物相符率100%，企業相關資質證照齊全，藥品價格是否按規定加成。

1.抽查10種藥品的入庫憑證，看有否未經藥劑部門采購的藥品；發現一種藥品不是經過藥劑部門采購的扣5分。2.看有無超“一品兩規”采購藥品現象；有超“一品兩規”采購藥品（特殊情況除外）扣1分。

3.抽查5家藥品經營企業資質和抽查一個季度藥品入庫驗收記錄，看合格率能達到多少；合格率每下降5%扣2分。

4.抽查倉庫5種藥品，查看賬物相符率；每發現一次賬物不相符，扣2分。

5.查看使用中的消毒藥械，無衛生使用許可證每次扣5分，未交復件到院感科每次扣3分。6.抽查5種藥品價格，查看是否按規定加成；每發現一種藥品價格未按規定加成，扣2分。

7.抽查3個企業資質（必含1個消毒劑企業），看資質是否符合要求；每發現一個企業證照不齊全，扣10分。

按規定對庫存藥品進行盤點；藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5% 抽查一個季度藥品盤點表或查藥品報損（廢）記錄或統計記錄表，看藥品報損（廢）率達到多少；藥品報損（廢）率超過標準扣5分。特殊 藥品

管理

成立本醫院麻醉藥品和精神藥品監督管理小組；執行麻醉藥品和精神藥品管理規定，實行“五專”管理；毒性藥品管理是否規范。

抽查20張麻醉藥品處方、20張精神藥品處方，并在現場檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的保管、處方、發放是否符合要求；保管、處方、發放1處不符合要求扣1分。

放射性藥品是否有登記制度

查看登記記錄本；每發現一次藥品未登記扣2分。

臨床藥學工作

開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上專職臨床藥師，建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃。

1.查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數量；臨床藥師配備數未達4名扣5分；

2.查閱本機構臨床藥師培訓規劃或計劃，看計劃是否制訂；未制定臨床藥師培訓工作計劃扣1分。3.開展業務講座，進行培訓；未開展藥師培訓工作扣2分。

4、開展藥師查房工作，制定個體化給藥方案。工作未開展扣5分。

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監測報告制度并按要求報告ADR例數。

查ADR工作記錄和查原始報告記錄，看是否建立兩種記錄。未開展ADR監測，扣10分；無ADR記錄扣5分。

設立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發布《藥訊》四期。

1.檢查門診現場并查看咨詢記錄，看是否設立藥學咨詢窗口；未設立藥學咨詢窗口扣2分。2.有無咨詢記錄；無咨詢記錄扣1分。

3.查《藥訊》，看是否每年4期；少一期《藥訊》扣2分。

開展治療藥物濃度監測（TDM）。

查TDM開展情況和工作記錄，看是否按規定要求進行監測；未開展TDM工作扣5分。

相關指標

1.取藥窗口等候時間≤10分鐘

超過等候時間扣2分；

2.藥品收入占醫療總收入比例≤45％。

每超出標準1%扣5分（不足1%按1%計算）

3.患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％

每月對醫護人員及病人分別進行調查，滿意度每下降1%扣5分

醫療服務安全和指令性任務

1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。

少開展一次扣10分；

2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。

未及時報告和處理扣20分；

3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。

未完成政府指令性及衛生支農任務扣20分；

科室質量管理小組職責

1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。

2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。

3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。

科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 科室醫院感染管理小組職責

1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施； 3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告； 4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理

科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%

二、患者安全目標管理

質量考核內容及標準

評分方法

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）

每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施

查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）

ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發現一次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄

每個部門落實不到位扣10分；

目標

二、提高用藥安全

1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范

藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放置扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；

2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

輸液配制和輸注違法規范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分；

5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明

考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；

6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。

7.合理使用抗菌藥物

每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑

除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查

緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導致的差錯扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用

接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度

手術部位未標志每次扣10分；

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程

未制定扣5分。目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

每一環節不合要求扣5分； 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性

未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

3.器材。使用合格的無菌醫療器械

使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求

不合要求扣10分； 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度

未制定或不合實際扣5分； 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者

每一環節不合要求扣5分；

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

包含項目不符合實際情況扣5分； 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實

每一環節不合要求扣5分； 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生

對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序

未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施

未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

護理人員配備不足扣5分； 目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施

無壓瘡診療與護理規范扣5分； 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施

發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分；

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

3.進行“醫院安全文化”建設活動

未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分；

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進

未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分； 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇

未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；

2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時

在手術前（或有創性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要

未告知每次扣5分；

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑

未公開扣5分；

三、醫院藥事管理委員會職責

1.認真貫徹執行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關法律、法規制定本院有關藥事管理工作的規章制度并監督實施；

2.確定本院用藥目錄和處方集；

3.審核本院擬購入藥品的品種、規格、新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；

4.建立新藥引進評審制度，制定本機構新藥引進規則，建立評審專家庫組成評委，負責對新藥引進的評審工作；

5.定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 6.組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正；

注：藥劑科作為醫院藥事管理委員會下設辦公室，每項職責履行不到位扣分。

四、臨床合理用藥

質量考核內容及標準

評分方法

貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。每年至少進行2次醫護人員合理用藥培訓。

違反有關法律法規和規范，每次扣20分； 每少于一次培訓扣10分。

健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

每一環節不到位扣5分；

加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

每一環節不到位扣5分； 加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

每一環節不到位扣10分；

對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監控，及時進行超常預警并定期公布

排名前十位，每人次扣5分；未進行及時整改扣10分； 按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，做到用藥適應癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；

1.抽查的100張處方和20份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分； 2.無分析評估報告扣5分； 3.藥占比每超1%扣5分；

執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監測網，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；

1.抽查10份Ｉ類切口的手術病歷；看圍手術期預防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； 2.抽查內科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標準扣20分；

住院病人使用抗菌藥物須規范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；

未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；

病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%；

送檢率不達標扣分。； 執行麻醉藥品和精神藥品管理規定；

未按規定執行每次扣5分；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃；

無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓計劃扣5分；1人未培訓扣5分；

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監測報告制度并按要求報告ADR例數。

無報告登記記錄和監測記錄各扣10分，設立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發布《藥訊》四期；

1.未設立藥學咨詢窗口扣5分；

2.有無咨詢記錄扣5分； 3.每少一期扣10分；

開展治療藥物濃度監測（TDM），監測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；

1.未按規定要求進行監測扣10分； 2.未開展每項扣10分。

第五篇：質量管理

質量管理概述

質量是經濟發展的戰略問題，質量水平的高低，反映了一個企業、一個地區乃至一個國家和民族的素質。人類通過勞動增加社會物質財富，不僅表現在數量上，更重要的是表現在質量上。質量是構成社會財富的關鍵內容。從人們衣、食、住、行，到休閑、工作、醫療、環境等無不與質量息息相關。優良的產品和服務質量能給人們帶來便利和愉快，給企業帶來效益和發展，給國家帶來繁榮和強大。而劣質的產品和服務會給人們帶來煩惱甚至災難。

一、質量管理的概念

1.質量的概念

人類社會自從有了生產活動，特別是以交換為目的的商品生產活動，便產生了質量的活動。圍繞質量形成全過程的所有管理活動，都可稱為質量管理活動。質量有廣義和狹義兩種，最初的狹義質量概念僅用于產品質量，以后逐漸發展到服務、過程、體系和組織，以及以上幾項的組合。

IS0 9000：2005標準對“質量”作如下定義：“一組固有特性滿足要求的程度”。在理解質量的概念時，應注意以下幾個要點。

(1)“固有特性”的理解。特性指“可區分的特征”。如物的特性、感官的特性、行為的特性、時間的特性、人體工效的特性和功能特性。

①固有特性是指某事或某物中本來就有的(如電機的功率、汽車油耗等技術特性)，而非賦予的特性(如產品的價格、供貨時間)。

②固有特性與賦予特性是相對的，某些產品的賦予特性可能是另一些產品的固有特性。如供貨時間及運輸方式對硬件產品屬于賦予特性；而對運輸服務屬于固有特性。

(2)“要求”的理解。要求是指“明示的、通常是隱含的或必須履行的需求或期望”。

①“明示的”是指規定的要求(如文件或合同中明確的，或顧客明確提出的)。②“通常隱含的”是指企業、顧客和其他相關方的管理或一般做法，所考慮的要求或期望是不言而喻的。

③“必須履行的”是指法律法規要求的或強制性標準要求的，企業必須執行。如食品安全法、汽車尾氣排放標準等。

④要求可以由不同的相關方提出，不同相關方對同一產品的要求可能不同。例如，對汽車來說，顧客要求美觀、舒適、輕便、省油，但社會要求低尾氣污染。