第一篇：放射科質量管理

放射科質量管理

一、質量管理目標

(1)從質量、安全、服務、費用等方面入手，依法行醫，規范管理，確保以病人為中心，為病人提供優質以以醫療服務。

(2)加強放射醫技人員“三基”培訓，做好患者及家屬的放射防護工作，抓好常規X線、CT、MRI、DSA及介入等各種檢查技術質量。提高放射科各種診斷報告書寫質量及診斷水平。(3)以三級醫師負責制為核心，建立診療責任原則，在病人來放射科檢查全過程中的各環節、規范落實各崗位工作人員的責任。對病人做到及時檢查、認真檢查，診斷做到正確、及時。

（4）減少放射科醫療質量差錯及醫療事故。

二、質量管理制度

1、實行專家督導、主任監督下的組長負責制，診斷、技術組組長在科主任的指導下定期對全科醫療工作的檢查、考核，對醫療質量中存在的不足之處提出改進，提高全科醫療質量。

2、每月召開一次質量分析會，找出薄弱環節，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價。每季度定期按放射科的醫療質量考核標準，對技術、診斷組的醫療質量進行檢查、考核、評分，做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。

3、具體的醫療質量管理，包括技術組崗位責任制；診斷組崗位責任制；介入組崗位責任制；影像圖像質控管理；診斷報告質量管理；疑難、少見病例處理規范；漏診、誤診病例討論讀片制度。具體見附表

4、制定具體的工作程序：

①、建立相關的醫療質量項目指標。

②、由科室主任和診斷、技術組長對技術、診斷各組進行定期檢查考核。③、定期進行的檢查考核結果，要及時評定總結。

④、對質量檢查中出現的問題，要認真進行研究，并做記錄，根據具體情況，制定相應的辦法和對策，提出改進措施。

三、質量管理指標

1、技術：嚴格按常規操作，檢查部位準確，無錯項、漏項，做好防護工作。X線甲級片率40%以上，廢片率<2%。

2、診斷：診斷報告書寫規范，專業術語運用恰當，描述詳細。描述與診斷結論符合，能準 確回簽臨床提出的問題。報告簽發制度完善并能落實，各種資料記錄完整、準確。進修、實習醫師、住院醫師書寫的診斷報告必須有上級醫師簽名。普通X線檢查診斷符合率≥70%，CT檢查診斷符合率≥70%，核磁共振檢查診斷符合率≥70%。大型檢查診斷符合率不達標者要有病例分析。

3、介入：檢查診斷符合率≥70%，治愈、好轉率應為同級醫院均值以上。

4、有讀片、核對制度，診斷與技術組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質量。

5、建立、健全審閱片制度并堅持執行。建立病例追蹤制度并做好有關記錄。每2個月進行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例討論讀片制度。

四、質量管理計劃與措施

放射科擔負著全院各科室的放射、CT、MRI檢查及DSA檢查報告工作，工作范圍較大，涉及面較廣，檢查時間較緊促，醫療質量管理也較復雜。所以，我們必須統籌安排，建立科室質量控制管理組，由科室主任、及診斷、技術組長組成。從制度上把關，嚴格做好各項制度的落實工作，定期組織業務、政治學習，各級醫務人員各施其責，嚴格強調在崗責任，不得擅自離崗，規范交接班及值班制度，對急診病例盡量做到及時迅速處理。在工作實踐中不斷細化、完善各項制度，確保責任落實到人，進一步提高管理質量。提高人員素質，增強質量意識，調動全科積極性；嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平。進一步改善服務態度，保證醫護人員在短時間內提高自身形象，得到絕大多數病人的認可。

（一）、技術組：

1、各種設備、儀器按時檢修、保養，有專人負責并做好記錄，以確保最佳工作狀態。

2、堅守崗位，各項檢查操作認真負責，杜絕不必要的損傷。嚴格遵守各項操作規程，做好防護工作。

3、不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時間。普通病人各項特殊檢查項目預約時間：不宜搬動病人床邊X光檢查1天內；IVP1-2天，膽道造影2天,上消化道造影1天,結腸造影2天（特殊情況例外），CT 0-1.5天，MR0.5-1.5天。

4、危重患者或具有危險性的檢查，檢查中要求臨床醫師監護病人，以便隨時進行搶救，有創檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

5、強化崗位責任感，加強質量管理的宣傳工作。

（二）、診斷組：

1、普通照片檢查1小時內出報告，急診患者半小時內出報告，CT檢查、MRI檢查24小時內出報告。改善服務態度，保護病人的隱私。

2、進修、實習醫師、住院醫師書寫的診斷報告必須有上級醫師簽名。確保每一張片、每一份報告都有明確的責任人，確保每一份報告都有“雙簽名”。

3、嚴格執行復審、閱片制度，做好病例追蹤制度及有關記錄。每2個月進行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例讀片討論，做好記錄，及時分析、總結經驗，提高診斷質量水平。

4、每月召開一次質量分析會，找出薄弱環節，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫務科。

第二篇：放射科質量管理

放射科質量管理 2010-01-14 20:47 醫學影像（放射）科管理和職責 2008-11-15 19:20

一、醫學影像（放射）科的管理

（一）科室的組織體系

1.隨著放射設備的不斷更新和檢查內容的擴展，醫學影像（放射）科必須實施整體管理，統一管理各種影像設備和診療業務內容，即：傳統X線、CT、MR、介入，均在科主任統一領導和管理下進行工作。

2.不同業務技術可分成三個組，即：診斷組；技術組；醫輔組。做到醫、技、輔分工明確，職責分明。

診斷組由各級診斷人員組成；技術組由各級技術和物理機械人員組成；醫輔組由護士、登記和影像資料保管人員組成。

3.在科主任統一管理下診療組和技術組人員對各影像內容（傳統X線、CT、MR、介入）實施“相對固定，定期輪轉”，以利于專業技術的全面掌握和人才培養，達到影像學的“一專多能”的目標。診斷組和技術組人員實施輪轉的條件：輪轉CT必須有二年以上的傳統X線實踐 ；輪轉MR必須有2年以上的CT實踐；輪轉介入治療必須在2年以上的傳統X線診斷實踐基礎上，事先經過介入知識培訓。

（二）科室任務

1.承擔門診、住院的常規X線、造影特殊檢查及CT、MR檢查；開展介入放射診療工作，滿足臨床請檢要求并確保檢查和診療的準確性。2.承擔保健、體驗和搶救的放射檢查任務。

3.承擔院內外臨床診斷會診和接受下級醫院要求的技術檢查和會診。4.充分利用現有設備開發新技術、新檢查項目。

5.承擔臨床放射學的教學和進修、實習人員的帶教培訓工作，指導下級醫院的業務開展和提高。

6.開展新的影像技術和診斷的方法學研究及設備的技術革新。7.引進國內外的最先進技術，配合臨床進行專項研究。

（三）科室人員職責 1.診斷人員

（1）根據臨床請檢要求從事透視、造影、CT、MR檢查和介入治療操作，規范地書寫診斷報告，定期進行診斷符合率的查對。

（2）及時報告急癥放射檢查診斷，承擔特殊造影和放射檢查中的搶救工作。

（3）遵守各種檢查操作規程，正確操作機器，并負有對機器的維護保養責任，接受專機負責人員對使用操作上的指導和監督。

（4）進行放射診斷專業的帶教培訓工作及參加科研工作。2.技術人員

（1）根據臨床請檢進行常規和特殊攝影，配合診斷人員進行特殊造影、CT、MR檢查和介入治療的機器操作，確保攝影質量。配合診斷人員共同完成應急搶救工作。

（2）負有對機器正常運轉所需的經常性保養及輔導和監督非專機操作人員使用機器的責任。（3）負責放射技術專業帶教、培訓工作，進行科研和技術革新。

（4）物理機械人員負有全面機器設備的安裝、故障檢修、定期維護保養和穩定性檢測工作；并負有全面對機器使用指導和監督之責任。3.醫輔人員

（1）護士

①在科主任領導下配合醫師進行各項檢查（造影、CT、MR、介入）和滅菌操作技術，做好敷料、器械消毒和檢查造影前的準備工作。

②在醫師指導下做好病人術前、術中、術后的護理及搶救工作。

③負責所用器械、藥品、物品的請領、管理工作。

（2）登記和保管員

①在科主任領導下負責門診、住院患者各項檢查的登記、預約、劃價、編號、索引和住院記帳工作。

②負責向患者說明檢查前的準備要求和注意事項，指導患者做好檢查前準備。

③負責各種攝片報告的登記、報送、歸檔工作。

④負責全科醫療、工作室的統計工作，按月制成報表。

⑤負責影像片的歸檔保管工作，嚴格執行影像片借閱制度。

（四）急癥和床房攝影管理

1.凡屬急診室請檢或住院搶救或手術中必要的放射檢查，均列為急癥任務，應立即進行放射檢查；會同臨床醫師及時作出臨時初步診斷，最終結論以書面報告為準。

2.床房攝影僅適用于：急診室搶救；手術中必要的放射檢查；危重而不能搬動的患者；骨科牽引患者等。

3.凡屬危重病人及檢查中可能出現意外的患者，臨床醫師必須到場監護，由放射診斷、技術人員共同配合完成檢查工作。4.介入放射治療質量管理規定（要點）

（1）介入放射治療歸屬影像（放射）科統一管理，放射科科主任為管理責任者。

（2）開展介入放射治療必須具有相應的血管造影設備與配套器材，以及主要的搶救設施和藥品。

（3）從事介入放射治療者，必須由具有兩年以上常規X線診斷經驗并經三級甲等醫院或省高等醫學院校附屬醫院或放射質控中心介入放射治療培訓的中級以上職稱人員擔任。

（4）介入放射治療室必須建立嚴格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵守醫院內感染管理的要求。

（5）嚴格選擇介入放射治療適應癥，必須以病理診斷或典型影像診斷結合典型臨床診斷為治療依據。對惡性腫瘤介入放射治療，應盡可能獲得病理診斷。介入治療術前要和家屬談話并書寫談話記錄，說明手術經過、不良反應及其預防和處理方法，家屬須簽字。記錄格式按統一規范填寫，務求內容完整、準確并經科主任審批。

（六）患者診療安全管理

1.口服造影劑應設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2.應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。

3.劑造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫師負有搶救責任（護士和技術人員密切配合），并及時與臨床醫師聯系。4.嚴防檢查不慎或機器故障而造成對患者的傷害。

5.X線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護，力求縮短照射時間而達到檢查的目的。

（七）設備安全管理

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1.確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2.實行專機專人負責制和機修崗位及機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。

3.嚴格遵守機器操作規程，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

4.機修人員遇有機器故障申報應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。

5.機修人員全面負責本科機器設備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊。

6.凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態檢測。

（八）暗室化學藥品和感光材料安全管理 1.暗室實行專人管理，嚴格室內照明管制。

2.顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強腐蝕藥品單獨存放，并由專人負責保管。

3.感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標準為溫度10～15°、濕度40%～60%，已拆封的膠片應有嚴密的防光、防潮、防粘的措施。應按照膠片有效期先后順序使用。

4.增感屏應按照其要求的條件存放和經常清潔保養，使用中嚴防碰、撞、撕、粘、劃損傷。

5.X線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業病應永久保存）。

（九）CT檢查質量管理

鑒于CT機的先進性、精密性和檢查費用昂貴的特點，為了發揮CT檢查的實效；提高開機率，穩定影像質量；保證準確的診斷結論；提高醫院的社會效益和經濟效益，必需加強CT檢查的標準化、規范化管理。1.CT檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應統一歸屬影像（放射）科管理范圍。CT質量保證、控制和管理的第一責任者是影像（放射）科主任。

2.檢查前向患者解釋注意事項，力求良好配合，掃描必須作碘過敏試驗，腹部掃描應空腹，檢查前口服2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。3.掃描操作管理

（1）按照CT機規定的操作程序和具體要求進行操作。

（2）按照病例檢查要求進行擺位和掃描定位。

（3）嚴禁重力敲打鍵盤，一系列的技術操作應做到“輕、準、穩”。

（4）按照優質圖影像要求正確選調窗位、窗寬。（5）對于選層、加層、掃描定位、窗技術的控制，必要時與診斷醫師取得聯系并得到指導。

（6）準確填寫掃描條件、層次、硬盤圖像存貯號、機器和病人情況并簽名。

（7）密切注意增強后掃描中患者的情況，遇有不良反應時應立即停機進行救護。

4.CT室環境管理

（1）掃描室、控制室的溫度、濕度應符合CT機的規定要求，一般溫度控制在22℃±4℃，相對濕度65%以下。

（2）應裝備穩壓電源和不間斷電源（UPS），接地良好。

（3）掃描室、控制室保持清潔，換鞋入內，嚴禁在室內存放無關的物品。室內注意通風、定期消毒和凈化空氣。5.CT機維護保養管理

（1）CT機的操作人員應持有上崗證。

（2）CT機的維護保養應由機修人員或經培訓合格的技術人員進行。

（3）每周校正CT值的準確性，定期作穩定性檢測，必要時作狀態檢測，檢測項目見表1。

表1 CT機性能檢測項目與要求

檢測項目檢測條件狀態檢測要求穩定性檢測

要求周期

定位光精度（mm）膠片法±3季

劑量指數CTDI100MGYφ16cm頭模中心/表面φ32cm體模中心/表面參照廠家數據（50MGY(頭模)）

水的CT值（HU）頭模及顱腦掃描條件±6與基礎值偏差±3周噪聲頭模及顱腦掃描條件參照廠家數據與基礎值偏差±10% CT值均勻性（HU）頭模及顱腦掃描條件±6與基礎值偏差±3周層厚偏差（S.mm.%）頭模及顱腦掃描條件S≥8±15與基礎值偏差±10%年

8＞S＞2±30

S≤2±70

空間分辨力（mm）頭模FOV250±10mm

體膜FOV350±50mm≤1.25基礎值的±15%年

≤1.5

低對比度分辨力（對比度0.6%;mm）頭模FOV250±10mm≤50MGY≤5.6基礎值的

±15%年

CT值線性頭模及顱腦掃描條件參照廠家數據

床位移精度（mm）床移500 床歸回500±

2±2±2

±2月 6.暗室管理（1）暗室防光、通風、安全燈的灰霧、室內溫度、濕度條件等均符合室內質控要求。

（2）選擇合適的CT膠片及與其性能相匹配的顯、定影套藥。

（3）選擇膠片——套藥——曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達標。

多幅相機

背景密度：Dmax≥2.2 Dmin＜0.15 第9級灰階密度：D＝0.6～0.7 激光相機

Dmax＝2.6～3.2 Dmin＜0.15 D＝0.7～0.8（4）定期對自動沖洗機進行保養及沖洗質量控制的檢測。

（5）按質控要求對顯影、定影液性能和水洗效果進行動態質控檢測。7.讀片管理

每日由科主任（或高年資主治醫師以上人員）主持讀片，討論CT檢查病例診斷結論，報告由主治醫師復簽于24小時內發出，并保留底片以便對照和追蹤。每月回顧性讀片應有討論分析記錄。

（十）磁共振（MR）機房管理

磁共振成像（MRI）是建立在核磁共振波譜學的基礎上，是繼CT發展后又一高精尖的成像檢查設備，在臨床上特別是在神經骨骼系統檢查中有其獨特的效果，機器結構先進，操作復雜，為此，必須實施嚴格管理。

1.磁共振成像與CT影像在認識上有相似之處，因此，MRI應歸屬影像（放射）科，由科主任統一實施領導和管理。2.MRI操作人員應持有上崗位，MRI診斷人員應有二年以上CT診斷實踐。3.MRI檢查前準備：

（1）應嚴格掌握禁忌證。

（2）檢查前詢問，明確檢查要求。

（3）進入檢查室前患者應除去一切金屬物件，如：假牙、鉆戒、耳環、發夾、腰帶、手表、磁卡等以免引起偽影和損壞物件。

（4）向患者講述檢查過程，消除恐懼心理，爭取良好合作?；颊邞届o呼吸，肢體不得活動。對嬰幼兒或不合作患者，可給適量鎮靜藥或麻醉，給麻醉時麻醉師必須在場。4.MR機房管理

（1）機房環境條件應保持適當溫度（16～22℃）、濕度（40%～60%），要保潔除塵。

（2）機房實行專機專人負責制，非操作人員禁止入內（受檢者例外），室內不存放無關物件，進入機房應除去身上佩帶的一切金屬物件。

（3）對超導MR機，開機前應檢查液氦在機內的存貯量，若液氦存儲量低于60%應停止使用，并采取去磁措施，以防失超。若MR機發生失超，醫技人員應迅速撤離，打開所有通風裝置，立即通知維修人員，以免失超進一步發展。

（4）機器操作人員必須熟悉使用方法，嚴格執行操作規程，遇有問題應及時通知維修人員不得擅自動作。

（5）專機操作人員每日填寫機器使用日志，記錄工作內容和機器運轉情況。維修人員應詳細記錄維修內容，如故障現象、檢查內容方法、故障排除的結論等。

二、影像（放射）科技術質量控制

成像技術在臨床診療工作中占有十分重要地位，是保證醫療診斷和治療的重要條件。作為影像（放射）科來說，其所有工作的結果是為臨床提供可靠準確的診斷結論。為此，除了診斷人員的知識、經驗外，還必須依賴優質的影像作為診斷的依據，而影像技術工作正是要為此作出努力。優質影像的獲得受多種因素所影響：與物（機器性能，感光材料，沖洗條件，及有關的輔助設備）有關，與人（技術人員的知識、經驗、責任心、患者及病種）有關。技術質量控制就是要掌握諸多因素的影響程度和規律，提出糾正影響因素的應變方法。通過各種檢測方法掌握其規律性和固有性能指標的的變化，提出質量控制方法措施，從而取得穩定的優質影像。

（一）優質X線影像標準

優質影像的評價標準為：

1.適當的影像密度：包含組織背景密度和組織影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或極少感光區的最小密度Dmin；其標準為：Dmax≥2.4，Dmin＜0.25。人體組織影像密度標準因各部位體位不同而異。2.組織影像層次分明，有良好的清晰對比度：骨骼能辨別骨皮質、骨小梁、肌肉、關節腔的層次；腹部能分辨腎臟、腰大肌、腹壁脂肪線；胸部能分辨肺野與縱膈，肺野與胸壁，外帶肺紋結構的層次；脊柱能分辨椎體與軟組織、椎體的各組成部分，骨小梁可見；頭部能分辨顱板和顱腔、顱腔和巖部、顱腔與竇腔的層次。

3.攝影體位正確：攝影體位正確的標志就是欲攝的部位在影像上孤立顯示或有極少的其他結構重疊影，即使有重疊，但也能清晰地分辨出其輪廓。所見結構影像沒有嚴重失真。

4.無技術操作缺陷：X線、日期號碼排列成線；左右標號明確；號碼不與被攝體重疊。無遮線器邊影和體外偽影；無劃片、污片、粘片、指紋、漏光、屏斑等陰影。

凡具備以上四條，方可評價為優質X線影像。

（二）X線影像密度的影響因素和控制

人體X線攝影所得的影像是通過不同的密度差而成像的。適當的密度可以顯示出人體不同組織結構的輪廓，形成良好組織對比層次，顯示出正常組織和病灶間的不同影像密度、形態和范圍。因而X線影像密度的質量控制就顯得極為重要。X線影像密度的質量控制技術就是掌握諸多影響因素的程度和規律，從而達到相關因素改變時而影像密度保持不變。1.X線影像密度的影響因素

（1）電源條件；

（2）X線機；

（3）暗室條件：包括①安全燈的安全性；②膠片；③增感屏；④顯影液；⑤沖洗方式；⑥顯影時間和溫度的匹配；⑦患者年齡、性別、體型的差異；⑧病理：高密度增生性病變；低密度稀疏性病變的差異。2.X線影像密度的控制

（1）影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0＜0.25）。

（2）膠片感光性能的控制：不同牌型號和乳劑批號的膠片感光性能有明顯差異，膠片感光性能主要指標有：感光度（比感度），平均斜度（反差），寬容度，最大密度，灰霧度。

（3）顯影溫度和顯影時間匹配的控制：膠片在顯影液中應定溫定時，若顯影溫度過高或顯影時間過長均可增大灰霧度和影像黑度，喪失清晰對比；若顯影溫度過低或顯影時間不足，則背景密度不能達標，組織影像過白也要喪失對比，甚至廢片。

（4）增感屏與膠片匹配的控制。

（5）洗片機沖洗影像密度的控制：在一定的顯影液中，當確定顯影溫度和時間的匹配后，所取得的正確攝影曝光條件在今后的沖洗加工中具有相當的可靠性和影像密度的穩定性。這樣避免了人工沖洗時憑視覺來決定顯影時間從而對影像密度產生的誤差，同時也避免了劃片、污片、水漬等缺點。

（6）沖洗機維護和保養質控：衡量沖洗機的性能，歸結起來是：恒溫、定時、不卡片。恒溫標準是顯影溫度±0.3℃。定時標準是標定時間±5%。不卡片是指在沖洗運行中無機械性原因的卡片。

要保證質量，一是取決于沖洗機本身的質量；二是對沖洗機是否實施了良好的維護保養，使用中應采取的保養內容為：①每日清潔沖洗機外表和送片托盤。正式沖洗片前先用清潔片試沖洗看有無異常，若有劃痕應清洗輸片滾軸。②更換顯、定影液時應清洗顯、定影和水洗液槽；用柔軟布清洗顯影、定影輸片軸架上的滾軸，檢查滾軸上的彈簧。水槽內沉積物洗不凈時可使用次氯酸鈉（漂白粉）15ml，在槽內注滿水，開機30分鐘，排干后再用清水沖洗。若水藻太多時，可適當增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同時可沖洗管道。③配制顯、定影液時嚴防配液外濺腐蝕機器部件，同時嚴防定影液混入顯影液中。

第三篇：放射科質量管理總則

一．放射科質量管理總則

（一）科室質量管理小組及工作制度和職責

1.質量管理小組成員：

組長：劉劍廷

副組長：沈哲胡少平

組員：劉劍廷沈哲胡少平

李鵬楊莉紅

2.管理小組及其工作制度和職責

1）科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，全面負責本科醫療質量管理工作；

2）科室質量管理小組負責制定本科醫療質量管理和持續改進方案，并負責組織實施；

3）嚴格執行《診療常規及技術操作規范》，落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

4）定期對科室醫務人員進行醫療質量和醫療安全教育，制定培訓計劃，增強本科人員的質量意識。

5）科室質量管理小組每月對科室醫療質量進行一次全面的檢查，考核并記錄；

6）科室質量管理實行責任追究制，落實獎懲制度，嚴格執行《差錯事故登記報告處理制度》，減少醫療糾紛，杜絕差錯事故；

7）每月召開一次工作會議，對檢查考核結果進行評價分析，提出整改意見，不斷提高醫療質量，確保醫療安全。

（二）醫療質量管理目標：醫療事故和嚴重醫療差錯：0

二.放射科分級管理制度

放射科分級管理基本按衛生部制定的放射科各級人員職責執行。

放射科主任在院長領導下全面負責放射科的醫療，教學，科研，培干及防護等行政管理工作。放射科技術組長協助科室主任管理好醫療，教學，科研，培干及防護工作。

（一）診斷組

診斷人員應通曉本專業質量控制的理論和方法，明確崗位責任。放射診斷質量管理應由主治醫師以上人員負責。診斷人員應密切配合臨床。并依據透視和優良X線影像做出正確的X診斷。診斷報告書寫格式應正規化，字跡清楚，描寫確切，結論明確。診斷，造影檢查應按操作規程進行，注意放射防護，無菌消毒，嚴防意外事故發生。

放射診斷報告必須由醫師簽字才可發出，放射診斷與手術病理對照應符合省廳要求。定期組織疑難病例和手術病例診斷對照討論會，及時總結經驗。

第四篇：放射科質量管理1

影像中心制度

1.目的為患者提供準確的放射影像診斷。

2.范圍

放射工作全過程。

3.職責

3.1影像中心主任全面負責放射診斷全過程的工作和服務質量。

3.2主管技師負責放射投照過程的工作和服務質量。

3.3放射醫師負責放射診斷工作并在單獨值班時完成投照技術工作。

3.4放射技師負責日常投照、設備每日擦拭和洗片機的使用、日和周保養工作、X線、膠片質量控制操作和單獨值班時的投照工作。

3.5放射文員負責放射檢查的預約、登記、報告打印、工作量統計、膠片

管理以及相關的文字、事務性工作。

4．程序

4.1檢查前準備工作

4.1.1根據患者病情需要，臨床醫師提出檢查申請，認真填寫《X線檢查申請

單》。記賬收費后由護工陪同患者到放射科進行檢查。

4.1.2放射科文員負責按登記和預約常規查詢電腦，確認收費及X線檢查登記編

號后填寫或找出曾在我院攝片者的原有片袋，按病情輕重和到達先后

順序，做到平診患者到達20分鐘，急診申請15分鐘（包括床旁拍片）

以內進行檢查。無文員當值時，此項工作由值班人員完成。

4.2拍片檢查

4.2.1 放射科當班技師或值班的技師、醫師接班時應了解設備的使用情況并登

記在交班記錄中。如有故障應及時報修。

4.2.2 放射科技師按《影像中心放射工作常規》必須做到“三查十對”：查申

請單、查患者、查攝影條件，核對患者姓名、病案號、X線號、攝影部

位及投照位置、膠片尺寸、電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影技術參

數（KV.MA、時間）。拍片后按洗片操作常規盡快沖洗，并記錄時間和

操作技師姓名。無技師當班時由值班醫師完成此項工作。

4.2.3技師沖洗膠片后，應與申請單核對，確認無誤后，貼上標識（患者姓名

和X線號，急診記錄拍片時間），經當班放射科醫師確認，膠片質量可

滿足診斷要求，不需補拍其他體位及補充臨床資料后再請患者離開。

4.3透視檢查：

4.3.1 透視由放射醫師負責完成。文員按透視檢查常規進行登錄，查詢收費

后將《X線檢查申請單》交給當班醫師。

4.3.2 醫師應核對《X線檢查申請單》。了解臨床診斷要求后進行透視，如有

重要發現應在診斷報告中向臨床醫師建議拍片檢查。

4.3.3 醫師在透視后應立即出具書面報告，時間不超過10分鐘。

4.4食道、上消化道鋇餐檢查

4.4.1放射科只承擔住院患者和本院職工的上消化道造影檢查工作，臨床醫師應填寫《X線檢查申請單》，嚴格排除消化道穿孔，急性大出血，完全性腸梗阻等禁忌證。

4.4.2 放射科文員接到相應《X線檢查申請單》后核對收費，按鋇餐造影常規，安排患者進行消化道準備及預約檢查時間。填寫《預約登記表》，放射科文員填寫并發出《造影檢驗預約通知單》。放射科文員將預約安排提前通知當班醫師，以便前期準備。

4.4.3 放射科主治以上級別醫師完成或指導住院醫師完成上消化道造影檢查工作。食道造影應仔細觀察食管有無梗阻，管壁運動及粘膜情況，根據不同情況采取立位或臥位觀察，并點片2-4張。上消化道造影應仔細觀察咽至十二指腸的通暢、運動，粘膜龕影，充盈缺損等情況，拍攝不同體位的充盈像和氣鋇雙對比點片至少2張。

4.4.4 放射科技師沖洗膠片后，貼上標識（患者姓名、X線號、檢查日期）歸入片袋交檢查醫師，醫師在造影后48小時內應完成并簽署報告。

4.5打印報告

4.5.1醫師透視或接到新攝膠片后，按《影像中心放射診斷常規》和《影像中心放射科工作制度》中的《放射科報告打印和簽發制度》發放報告，急診10分鐘，門診30分鐘，住院患者普通報告4小時以內、住院急診報告30分鐘以內出具正式診斷報告。疑難病例（不超過10%）可在36小時內出具《X線診斷報告單》或《放射科診斷報告單》。

4.5.2報告應以正式格式打印并存檔。此項工作由文員或值班醫師完成。

4.5.3特殊情況下無醫師值班時，值班技師可將膠片借予臨床醫師，初步了解拍片情況，待有醫師值班的第一時間補發正式診斷報告。值班人員對急診床旁拍片須補發報告者作交班，并記錄在交班本上。文員次日通知還片，交醫生補發報告。

4.5.4 住院醫師報告須經主治以上級別醫師簽署才能生效。

4.5.5 報告打印時電腦自動輸入拍片時間及報告簽發時間。

4.6檢查后工作程序

4.6.1文員在報告簽發后應負責再次核對患者姓名、片號，確認無誤后盡快將診斷報告發給門診或病房。文員不當班時由值班人員完成此項工作。

4.6.2文員依據《影像中心放射科工作制度》中的《放射科影像資料保管制度》、《放射科借片制度》和《借X線片申請單》辦理借、還膠片手續以及膠片的存檔、保管、統計工作。

4.6.3科主任依據《影像中心放射科工作制度》中的《放射科膠片質量評估制度》每月主持一次膠片質量評分，應以光密度客觀數據及其他規定指標為標準分析優劣，責任到人，文員負責輸入電腦《放射科拍片診斷質量統計表》，年終統計總結。

4.6.4 科主任依據《影像中心放射科工作制度》中的《放射科診斷質量評定制度》定期每月主持一次X線診斷—手術結果對照質量評定，分析誤診、漏診原因，總結經驗，責任到人，文員負責輸入電腦中的X線檢查及診斷流程記錄。年終統計總結輸入《放射科拍片診斷質量統計表》。

4.6.5 結合患者滿意度調查的反饋信息和崗位責任完成情況，評估落實到人，根

據電腦中X線檢查及診斷流程記錄進行統計，并將個人崗位工作數量及質

量寫入放射科總結，存入檔案做為提升、評獎、續聘和再培訓的重要

依據。

5相關文件

5.1《影像中心放射工作常規》

5.2《影像中心放射診斷常規》

5.3《影像中心放射科工作制度》

6質量記錄

6.1《借X線片申請單》

6.2《X線檢查申請單》

6.3《放射科拍片診斷質量統計表》

6.4《放射科診斷報告單》

6.5《X線診斷報告單》

第五篇：放射科2008質量管理小組工作計劃

放射科質量管理小組工作計劃

在醫院治療委員會領導下開展工作，全科室工作人員必須把醫療質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。堅持實行每日早間集體讀片和疑難病例討論制度，規范診斷報告的書寫。堅持實行技術讀片的制度，由醫療質量管理小組對膠片質量進行講評，加強管理力度。嚴肅制度的落實情況檢查。明確各級人員的崗位職責，嚴格三級培訓，定期進行考核。加強影像資料的管理，實行入庫再次檢查核對和借片制度。

根據衛生部放射診療規定、臨床技術操作規范的有關精神，結合本科室情況，制定放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則。

1、提高影像專業技術水平

2、改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理

3、建立各種設備、各項指標的標準，為影像診斷質量的提高做出更客觀、正確的決策。

4、通過代價—危害—利益分析，以經營的觀點管理放射科。

嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。管理小組要組織全科人員認真學習，并經常監督檢查執行情況。

認真執行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質量，總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？苾仍O有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病例及最后診斷并進行登記，每月第四個星期四向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。

認真書寫診斷報告書。診斷報告書市放射科最重要的醫療文件；是放射科工作成果的表現形式；也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。