第一篇：檢驗科質量管理

醫院檢驗科檢驗質量管理制度

一．必須把檢驗質量放在首位，普及提高質量管理和質量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的要求，參照國際標準化組織（ISO）《醫學實驗室質量管理（ISO17025）》要求，全面加強技術質量管理。

二．建立和健全科、室（組）二級技術質量管理組織，適當安排兼職人員負責檢驗科技術質量管理工作。管理內容包括：制訂目標、計劃、指標、方法、措施、實施檢查、總結、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。

三．各專業實驗室要制訂質控制度，開展室內質控，做到日有操作記錄，月有小結、分析，年有總結。發現失控要及時糾正，未糾正前停發檢驗報告，糾正后再重檢、報告。

四．加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后的儀器須經校正合格后，方可用于檢測標本。

五．及時掌握業務動態，統一調度人員、設備，建立正常的工作秩序，保證檢驗工作的正常運轉。

六．建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規章制度，執行各項操作規程，嚴防差錯事故發生。

七．做好新技術的開發和業務技術的保密工作。

八．積極參加室間質量評價活動，努力提高質評水平。

九．制訂技術發展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。

第二篇：檢驗科質量管理

檢驗科的質量管理

檢驗科的質量管理層是檢驗科質量管理的決策和管理機構，由檢驗科主任及指定的授權人員組成。其主要職能是對實驗室的質量體系進行全面的管理和控制，確保實驗室按照建立的質量體系有效的運轉。檢驗科主任為檢驗科的第一責任人。

一、質量管理小組

組長：

副組長：

組員：

二、質量管理小組職責

1、負責全科質量體系運作的具體實施。

2、負責全科質量管理體系的內部評審的具體實施。

3、負責科室外部評審的具體實施。

4、負責指導和監督全科質量保證工作的實施，并負責質量保證方面的繼續教育、科研、和教學工作。

5、負責科室質量保證工作的具體實施。

6、負責科室室內質量控制的日常工作，并對質控結果進行評價、分析、總結。

7、負責科室室間質評的具體工作：包括質控品的發放、質量評價結果的分析和總結。

8、負責科室質量持續改進方案的制定與落實。

9、質量管理會議記錄及落實情況。

10、XX負責臨床檢驗室、骨髓檢驗的質量控制；XX負責生化室質量控制；XX負責細菌組的質量控制；XX負責急診室的質量控制；XX負責血庫的質量控制。

三、質量管理內容

1、各專業實驗室根據區有關規定，開展實驗室內的質量控制，并制定有關措施。對室內質控應每日有總結，有質控日記，對失控情況有糾正方法，有預防性措施，對于目前尚無完整的室內質控體系的實驗室，應積極創造條件，建立室內質量控制體系。

2、各專業實驗室必須參加室間質控活動，對每次質控評價應有記錄。

3、計量儀器應定期校正，每年一次。

4、大型分析儀器必須專人負責，有使用、維護、維修記錄。

5、不得使用過期、無批準文號的劣質試劑，進貨統一由科室管理，自配試劑須嚴格校正后方可使用。

6、必須建立完整的操作程序，并應嚴格按程序執行。

7、當日發出的全部檢驗報告單須經嚴格審核后方可發出。

8、科室在完成嚴格的室內、室間實驗質量控制體系的同時，應逐步建立全面質量控制體系，對標本的采集，運送，保存等納入嚴格的管理之中。

9、急診檢驗應嚴格按照急診制度執行。

10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結果的準確、可靠，必須作重復性、穩定性、靈敏度檢查并作比對試驗，并有書面記錄。

四、臨床檢驗質量管理要求

1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業質量控制理論和具體方法。

2.建立健全的臨床檢驗室的科學管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規范化、程序化。

4.依照實驗室質量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。

5.對有計量標準的各件儀器、器皿必須經過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調試、校正，同時，以血、尿液質控物作對照。

6.認真開展臨床檢驗的室內質量控制。

（1）臨床檢驗中，應對血細胞計數、血紅蛋白測定、血小板計數、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽

紅質定性等項目實行質量控制，逐漸擴大質量控制項目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質定性等試驗，要用尿液質控物對每個專業人員進行質量考核，使每個專業人員的質量標準達到要求。

7.在認真開展室內質量控制的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評比活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

8.對檢測操作中出現的失控“脫靶”項目，要停止報告，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。

9.定期對質控工作進行總結，對質控不合格者，責令其整頓，限期改正。

五、臨床生化檢驗質量管理要求

1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業質量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床生化檢驗室的科學管理制度。

3.臨床生化檢驗各項操作要做到規范化、程序化。

4.認真做好實驗室的質量控制。檢驗標本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。

5.對各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進行功能及質量檢測并在標定后使用，對酸度計、分析天平等測量儀器，須經常進行功能監測并定期送計量部門測定。

6.按要求使用統一供應的商品試劑，如各種標準液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進檢驗方法的統一和檢驗結果的可比性。

7.統一按照衛生部臨床檢驗中心推薦的各項生化檢測方法，如沒有統一推薦方法的，要求選擇精密度、準確度、敏感度較高的檢驗方法并須經方法學評價和對比試驗，使之符合要求。

8.按衛生部規定和要求，認真開展室內質量控制工作，對每項控制項目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達到國家規定的標準。

9.在開展室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評價活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當工作質量失控時，應立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。

11.定期對室內、室間質控工作進行總結，各質控單位要逐級接受監督、檢查，對質控不合格者，吸取經驗教訓，限期改正。

六、免疫血清檢驗質量管理要求

1.臨床免疫血清學檢驗專業人員必須熟悉本專業質控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗的科學管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規范化和程序化。

4.認真做好實驗室的質量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合免疫血清學檢驗的要求。

5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應制品，購進后須經陽性和陰性標本對照試驗，符合質量要求后，方能應用。

6.檢驗試驗中心須設陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監測質量，對某些低滴度的陽性結果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。

7.檢測中出現假陽性、假陰性結果時，須停止報告，及時查找原因。

8.在開展好室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質評活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

9.免疫血清的質控工作要定期進行總結，各質控單位的工作，要逐級接受監督、檢查、對質控不合格者，應吸取經驗教訓，限期改正。

七、臨床細菌學檢驗質量管理要求

1.臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業質量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細菌檢驗的科學管理制度。

3.做到臨床細菌檢驗的各項操作規范化、程序化。

4.認真做好實驗室的質量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質量必須經常進行監測，如對培養箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養箱等儀器必須進行調溫、恒溫、高壓滅菌效果等質量監測。

6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經質量監測，并須使用統一供應的商品試劑。

7.在開展室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的空間質評活動，成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

8.工作質量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發報告。

9.定期總結經驗，不斷提高細菌檢測的質量，逐級接受監督、檢查，對質量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。

八、骨髓檢驗質量管理要求

1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗的科學管理制度。

3.做到骨髓檢驗的各項操作規范化、程序化。

4.認真做好骨髓室的室內質量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質量必須經常檢查、檢測，保持良好狀態。

6.實驗用的試劑應使用商品供應制品，購進后須經陰陽性標本對照試驗，符合質量后方可應用。

7.檢測中心出現假陽性、假陰性結果時，必須停止報告，及時查明原因。

8.在開展室內質控的基礎上，根據省臨床檢驗中心的要求參加室間質評活動。

9.定期總結經驗，不斷提高檢驗質量，逐級接受監督、檢查，對質量不合格者要求采取有效措施，限期改進。

九、質量檢查內容質量管理小組人員定期對各科室檢驗質量進行檢查、促改。

1、臨檢、急診檢驗

1.1.報告單及時，有記錄可查：查急診化驗登記及收發時間。

1.2.內部審核制度落實：查病歷中急查生化項目、尿常規、血常規、血型檢測有無雙簽名。

1.3.血常規質控：查質控圖或當月質控記錄，失控分析記錄。

1.4.尿液質控：查每月尿質控品原始檢測記錄，失控分析記錄。

1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內容及雙簽名。

1.6.血常規異常復核：白細胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。

2、生化檢驗

2.1.質控：高低值質控，查原始資料，每月RCV應小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。

2.2.儀器使用及保養記錄。

2.3.生化檢驗項目SOP文件。

3、免疫檢驗

3.1.質控：HBsAg陰、陽性對照；質控圖及原始記錄。

3.2.操作規范：查酶標儀打印記錄和結果登記表。

3.3.免疫檢驗項目SOP文件。

4、微生物檢驗

4.1.操作規范：查檢驗工作單，檢查原始登記。

4.2.初步報告制度：查原始登記。

4.3.微生物檢驗SOP文件。

5、血庫工作

5.1.發血核對制度：查血液入出庫登記（有無取血、發血雙方簽名），合血登記雙簽名。

5.2.儲血冰箱消毒、培養規范：查原始記錄。

5.3.血型鑒定及交叉合血報告規范：查原始記錄。

5.4.成分輸血率及輸血適應癥達標。

6、科室管理

6.1.檢驗記錄規范

6.2.參加室間質評

6.3.室間質評成績

6.4.各項管理制度完善

質量管理會議記錄

第三篇：檢驗科試劑-檢驗科質量管理- 文檔

檢驗科試劑-檢驗科質量管理-

檢驗科是醫院進行醫學檢驗，為臨床診治疾病提供可靠信息和科學依據的醫技科室。近十多年來。

我國各級醫療單位的檢驗科發展很快，實驗室條件普遍改善、儀器自動化、試劑商品化、檢驗人員的素質和檢驗質量穩步提高，所有這些均使檢驗科的醫學檢驗出現了向檢驗醫學發展的根本性變化。與此同時，由于社會進步、科學的發展、醫院間的競爭，又向檢驗科的檢驗工作提出了快速、微量、優質、高效的新要求。在這樣的形勢下，進一步加強檢驗科的管理顯得十分重要。

一、檢驗科的管理制度

保證檢驗科的檢驗質量，必須有一個全面的、完善的管理制度，至少有以下規章制度

（一）檢驗工作制度

1.全科人員應自覺遵守勞動紀律，上班后充分做好實驗前的準備工作。

2.檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

3.收到標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求的應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。

4.遵守《全國臨床檢驗操作規程》，進行規范化操作，認真做好每項檢驗工作。5.要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記。

簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告，應由主任審簽。

6.特殊檢驗標本發出報告后保留24小時，一般標本檢測后和用具一樣立即消毒。

7.為保證檢測質量，應定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量。耐心聽取醫師和病人的意見，妥善處理。

8.建立實驗室內質量控制制度，開展室內質控，并積極參加室間的質量評價活動。

9.積極開展教學、科研和體檢工作。配合臨床。引進新技術，開展新的檢驗項目和技術更新。

10.做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、安全保衛、清潔衛生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經濟核算等制度，保持檢驗工作的正常運轉和良好的工作環境。

（二）技術質量管理制度

1.必須把檢驗質量放在首位，普及質量管理和質量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。

2.建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負責管理。管理內容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。

3.各專業實驗室應按照省檢中心的有關規定開展室內質控，制訂相應的措施，做到日有記錄、月有小結、年有總結。有原始記錄及質控圖。對失控情況應及時糾正，未糾正前停發報告。

4.各專業實驗室應必須參加臨檢中心規定的室間質量評價活動，努力提高質評成績。

5.加強人員培訓及儀器、試劑管理。建立儀器檔案。

（三）急診檢驗

1.急診檢驗的要求

檢驗人員接到急診檢驗單后。要迅速及時地采集標本，及時入行檢驗，準確地報告檢驗結果。檢驗科可根據急診工作的實際需要，配備專職急診檢驗人員，從事急診檢驗工作。

（1）急診檢驗由各科臨床醫師根據急診病情需要，填寫急診檢驗單。

由護士、工人或病人家屬急送化驗室，也可用電話或傳呼告知急診檢驗值班人員。

（2）急診檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內將標本采集完畢。血常規標本由檢驗人員采集，難以行動的病人。

由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫師采集。糞便、尿液等由護士、工人或病人家屬連同檢驗單一起送至急診檢驗室。

（3）急診檢驗值班人員接到標本后，必須先檢查檢驗標本是否符合要求。

而后進行檢驗并及時報告檢驗結果。（4）急診檢驗值班人員將急診檢驗結果報告單及時送檢醫師或電話告知送檢病區，由送檢病區的護士或醫師記錄結果，其檢驗報告單應于當日或次日早上交給送檢病區。

2.急診檢驗的范圍

（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室看察病人病情突然變化者。

（4）住院病人中病情突變者。

3.急診檢驗項目

（1）血液常規檢驗：白細胞計數及分類計數。

血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等。

以及臨床特需的檢驗項目。

（2）尿液常規檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗等，以及臨床特需的檢驗項目。

（3）大便常規檢驗：糞便理學檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。

以及臨床特需的檢驗項目。

（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學檢驗、細胞計數及分類計數、蛋白定性、糖定性或半定量。涂片法作細菌檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。

（5）生化檢驗：鉀、鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定。膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢驗項目。

（6）胃液的毒物分析：如巴比妥類。有機磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗項目。

（7）其他，根據臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。

（四）安全管理制度

1.醫院檢驗科必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。

2.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

3.易燃、易爆藥品的貯存。要求有專用的危險品庫，并符合危險品倉庫的管理要求。

4.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責。并建立試劑使用登記制度。

5.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管。并建立儀器卡片。

6.使用煤氣的實驗室，要防止中毒或失火事件的發生。

7.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院保衛科。

（五）感染管理制度

1.各種檢驗標本的收集、送檢，必須有統一的容器留好。

不得外溢和污染。2.靜脈采血、指尖采血。必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標本一律用一次性便盒、尿杯。

3.已檢驗的標本，必須先經消毒、滅菌或相應措施處理后，方可棄去或焚燒。細菌培養用的廢棄標本（含各種培養基和培養物）必須經消毒或高壓滅菌后棄去。

4.檢驗科用過的一次性用品，必須經消毒處理后集中，按規定處置。

5.工作臺上、放有檢驗標本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內不得存放食物。

6.工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。

7.工作臺面、被污染的地板應用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實驗室定期用紫外線消毒。

（六）值班制度

1.值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時，應標明去向。

2.認真做好值班室的檢驗工作。急診優先，做到快速、準確、服務優良。

3.值班期間遇有特殊情況，應及時向醫院總值班匯報。以求妥善處理。

4.下班前做好簽收標本的工作及交班記錄，辦好交接班手續，搞好清潔衛生。

5.值班人員如有擅離崗位或失職行為應嚴肅處理；如做好事應表揚或獎勵。

（七）儀器管理制度

1.操作人員必須具有高度責任心和事業心，熟練掌握有關儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規程，熟練地進行操作。

2.儀器實行專人專機，使用前應檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發現異常或故障，應立即向科主任匯報。不能擅自亂**修，按照正常渠道入行檢修。使用后須檢查儀器并恢復原位，清理好試劑、操作臺，做好使用、維修記錄。

3.儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。儀器室內應有簡明操作規程。

4.進修實習人員原則上不能獨立使用本儀器，必要時，應在指導老師嚴格指導、監督下進行操作，并由指導老師負全部責任。

5.做好儀器室的安全、清潔工作、嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經醫院或科領導同意方可接待。

6.保管人員應定期檢查及糾正各種儀器的指標。天天了解儀器的運轉情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況。努力延長儀器的使用壽命。

7.檢驗得意忘形任應經常了解、檢驗儀器室的情況，發現問題及時解決。

8.選購儀器由專業人員、檢驗科主任會同醫院分管領導，經多方考察了解后。按正常渠道進貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報損也應按醫院規定手續辦理。

（八）試劑管理制度

1.各專業實驗室應根據工作的實際需要，從節約的原則出發，每日向科主任早報所需試劑，列入請購單內。由科主任負責處理。

2.科內確定由專人負責試劑管理，協助科主任做好請購、登記入庫、領發、保管、清點盤存、報廢等工作。

3.所有試劑的請購、進貨均由科統一管理，做到來源渠道正規，貨物正常。有批準文號，有生產日期和供貨單位的營業執照復印件。

4.各專業實驗室應做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費、變質、過期，如有發現應及時處理。

5.劇毒試劑必須由科室統一保管，存放于保險箱內或雙門雙鎖。由科主任和負責保衛的人員負責，使用時，應有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑遙離水源、火源，存放于沙堆內。強酸、強堿試劑也須妥善保存。

（九）差錯事故登記制度

1.建立檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗目的、檢驗標本的質量和量；檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結束時的檢驗結果、登記；發報告時的科別、病房。

2.要做過細的工作，嚴防檢驗標本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標本，收到后應立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標本驗后應保留24小時，輸血標本應保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。

3.建立檢驗標本難收制度。病區送檢驗的檢驗標本和化驗單應經檢驗科有關人員驗收、簽名，發現有不合要求的標本或與化驗單不符的標本應當即退來回。并要求重送。

4.發現差錯應及時向專業組長及科主任報告。力求妥善處理，并登記入冊。發現嚴重差錯或醫療事故后，立即組織搶救，并報告醫務科、院領導，對重大事故，應做好善后工作。

5.對已發生的差錯事故，科主任應視不同情況對有關人員進行批評教育或行政處分。情節嚴重的嚴肅處理。

6.科主任及專業組長加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫療教育，經常檢查、分析，發現隱患及時解決。

（十）信息反饋制度

1.建立檢驗差錯事故及檢驗信息把握意見登記制度、分發檢驗科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯事故應及時登記。

2.檢驗人員應虛心聽取病人及家屬的意見。做到暖心、耐心。

3.科主任及全科人員應冷靜對待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息。分析情況。

作出妥善處理。必要時，應進行復查。

（十一）輸血管理制度

1.嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作應納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采、自供血源。

2.臨床需要輸血、配血、應由醫師逐項填寫好申請單，由護士或工人連同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血庫。需要新鮮血或成分血，應提前三天通知輸血室或血庫。搶救用血，隨即定型、配血。

3.血型鑒定及交叉配合試驗完成后，仔細填寫檢驗報告單并詳細核對結果。同時，保留標本三天以上。

4.臨床采血時。應詳細核對病人姓名、性別、床號，嚴防采錯血標本，工人送標本應嚴防損壞或污染。

5.臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，并做到合理用血和成分輸血。病人如有輸血反應，應立即分析原因，如疑血型定型及交叉配血問題，應及時進行復查、處理。

6.血庫或輸血室應定期用紫外線消毒。嚴防輸血感染。

二、檢驗科質量管理

（一）臨床檢驗質量管理要求

1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業質量控制理論和詳細方法。

2.建立健全臨床檢驗室的科學管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規范化、程序化。

4.依照實驗室質量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。

5.對有計量標準的各件儀器、器皿必須經過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調試、校正，同時，以血。尿液質控物作對照。

6.認真開展臨床檢驗的室內質量控制。

（1）臨床檢驗中，應對血細胞計數、血紅蛋白測定、血小板計數、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質定性等項目實行質量控制，逐漸擴大質量控制項目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質定性等試驗，要用尿液質控物對每個人進行質量考核。使每個專業人員的質量標準達到要求。

7.在認真開展室內質量控制的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評選活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

8.按衛生部規定和要求，認真開展室內質量控制工作，對每項控制項目須測出O.C.V.和R.C.V.值，R.C.V.值必須達到國家規定的標準。

9.在開展室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評價活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當工作質量失控時，應立即停止該項報告，查找原因。待糾正失控后再報告。

11.定期對室內、室間質控工作入行總結，各質控單位要逐級接受臨督、檢查、對質控不合格者。吸取經驗教訓，限期改正。

（二）免疫血清檢驗質量管理要求

1.臨床免疫血清學檢驗專業人員必須熟悉本專業質控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗的科學管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規范化和程序化。

4.認真做好實驗室的質量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應制品，購進后須經陽性和陰性標本對照試驗，符合質量要求后，方能應用。

6.檢測試驗中心須設陽性和陰性的對照鹽水或稀釋或稀釋液的對照。以監測質量，對某些低滴度的陽性結果，必要時用中和試驗證實后。方可出正式報告。

7.檢測中出現假陽性、假陰性結果時，須停止報告，及時查找原因。

8.在開展好室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質評活動。對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

9.免疫血清的質控工作要定期進行總結，各質控單位的工作要逐級接受監督、檢查、對質控不合格者，應吸取經驗教訓限期改正。

（三）臨床細菌學檢驗質量管理要求

1.臨床細菌檢驗人員，必須認識本專業質量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細菌檢驗的科學管理制度。

3.做到臨床細菌檢驗的各項操作規范化、程序化。4.認真做好實驗室的質量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程。必須符合臨床細菌檢驗要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質量必須經常進行監測，如對培養箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養箱等儀器必須進行調溫、恒溫、高壓滅菌效果等質量監測。

6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經質量監測，并須使用統一供應的商品試劑。

7.在開展室內質控的基礎上，必須參加省監檢中心組織的空間質評活動，成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織 的室間評價。

8.工作質量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發報告。

9.定期總結經驗，不斷提高細菌檢測的質量，逐級接受監督、檢查。對質量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。

（四）骨髓檢驗質量管理要求

1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗的科學管理制度。

3.做到骨髓檢驗的各項操作規范公、程序化。

4.認真做好骨髓室的室內質量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程必須符合要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥。儀器性能、質量必須經常檢查、檢測，保持良好狀態。6.實驗的試劑應使用商品供應制品。購入后須經陰陽性標本對照試驗，符合質量后方可應用。

7.檢測中心出現假陽性、假陰性結果時，必須停止報告，及時查明原因。

8.在開展室內質控的基礎上。根據省臨床檢驗中心的要求參加室間質評活動。

9.定期總結經驗，不斷提高檢驗質量。逐級接受監督、檢查，對質量不合格者要求采取有效措施，限期改進。

第四篇：檢驗科質量管理及考核制度

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫院檢驗科

NO 002

第1頁，共4頁

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質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質量進行控制，確保檢驗工作公正、科學、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗科全體工作人員。3職責：

（1）檢驗科負責人負責編寫此工作制度，并負責對實驗室其他工作人員的培訓。（2）各實驗室主管檢驗師負責監督制度的落實。4內容：

（1）質量管理小組： 1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責：

a在醫院質量控制委員會領導下，制定本科室的檢驗質量管理工作計劃、具體實施方案并組織實施。

b監督、檢查檢驗質量，并且在監督、檢查中不斷完善檢驗質量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決方案。

d定期對全體檢驗人員進行管理質量知識培訓，反饋工作中存在的問題，使檢驗質量不斷提高。

（2）質量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用Levey-Jennings質控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養的第一代分裝后的菌株每月培養一次，監測各培養基及藥敏情況。

1）室內質控標準：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規則； b臨檢實驗室失控原則遵循12S規則； c免疫實驗室失控原則遵循13S規則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規則；

e將結果及時繪制到當月的質控圖上，發現有曲線漂移，出現趨勢性變化、規律性變化等情況時，當天結果可發出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質控標準：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優秀。

C 室間質評結果要求及格，爭取優秀。

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質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

（3）質量管理：

1）確保檢驗質量，建立由科室負責人在內的專業質量管理小組，負責、協助、參與科室各實驗室的質量管理，包括各項規章制度的落實、SOP文件的正確執行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓等工作。每月開質量總結會，針對質量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

2）重視室內質量控制工作。科室負責人定期檢查各實驗室室內質量控制執行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質控記錄是否完整等情況。

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，加強日常的培訓工作，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是質量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質控的過程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程；

d購進質控品后，質量管理小組親自參與各工作室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖；

e保證室內質控的連續性；

f同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

g使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。3)重視市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是否及時及室間質評成績。科室負責人檢查各工作室室間質評結果分析，真正把室間質評結果作為衡量自己實驗室質量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責人負責儀器的日常維護保養及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負責本工作室的試劑、藥品、培養基等請領、登記、保管等工作，并負責試劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

6)各工作室主管負責檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。7)科室負責人負責檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負責人負責檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。(4)質量控制：

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第3頁，共4頁

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質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質量管理制度”及質量保證措施的落實和執行情況。是各項檢驗嚴格按檢驗操作規程進行。

a考核各實驗室室內質控執行情況，檢查失控情況及原因、質控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是否及時及室間質評成績。

c檢查各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現象。

e檢查各室試劑、藥品及培養基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。2)科內核心組每月按上述內容進行一次各室、各專業的檢驗質量考核，指明各專業組發現的質量問題、改進措施并寫出書面總結。

3)每月進行質量考核的同時，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。（5）質量控制達標措施：

1）控制室內質控達標措施

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質控的過程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程； d從市臨檢中心購置室內質控品，不許外購；

e購進質控品后，各室組長親自參與各室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖；

f保證室內質控的連續性；

g同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

h使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

i工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。2）室內質控失控處理程序

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫院檢驗科

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第4頁，共4頁

程序性文件

質量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

當質量控制血清的檢測結果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發生失控情況后立即報告科室負責人，當天該項目的化驗報告不可填發，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發報告。

a分析原始數據及初步估計失控原因，對全部原始數據（包括標準管、試劑空白或對照管、質量控制血清管及病人標本測定管等）結合近期室內質量控制圖和平時的經驗進行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩、試劑瓶標簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質量控制血清瓶蓋松動、復溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產廠家、批號或接近失效期等，同時復查計算結果。

c通過選擇性復查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復查1 失控時使用的質量控制血清

重新打開一瓶相同批號的質量控制血清 3 失控時使用的標準品

重新打開一瓶相同批號的標準品

5少數幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本 6 加測一瓶質量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復查，確定誤差因素已排除，方可填發報告。3）對室間質評結果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質評結果回執，發現有VIS〉200時，應立即報告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質控當月的此項目的室內質量控制圖，如室內質控符合要求，分析測定當天有無特殊情況發生，如電壓波動、試劑不穩、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項目的室內質控結果。

d全科認真總結分析，避免錯誤的發生。5相關性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》 LY-JYK-103《標本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準者：任元和 時間：2009-09-13 時間：2009-09-13 時間：2009-09-15

第五篇：檢驗科質量管理及考核制度

文件編號：LY-JYK-102

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程序性文件質量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質量進行控制，確保檢驗工作公正、科學、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。

2適用范圍：檢驗科全體工作人員。

3職責：

（1）檢驗科負責人負責編寫此工作制度，并負責對實驗室其他工作人員的培訓。

（2）各實驗室主管檢驗師負責監督制度的落實。

4內容：

（1）質量管理小組：

1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君

2）工作職責：

a在醫院質量控制委員會領導下，制定本科室的檢驗質量管理工作計劃、具體實施方案并組

織實施。

b監督、檢查檢驗質量，并且在監督、檢查中不斷完善檢驗質量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決

方案。

d定期對全體檢驗人員進行管理質量知識培訓，反饋工作中存在的問題，使檢驗質量不斷提

高。

（2）質量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用

Levey-Jennings質控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養的第一代分裝后的菌株每月培養一次，監測各培養基及藥敏情況。

1）室內質控標準：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規則；

b臨檢實驗室失控原則遵循12S規則；

c免疫實驗室失控原則遵循13S規則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規則；

e將結果及時繪制到當月的質控圖上，發現有曲線漂移，出現趨勢性變化、規律性變化等情況時，當天結果可發出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質控標準：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優秀。

C 室間質評結果要求及格，爭取優秀。

生效日期：2009-09-15

（3）質量管理：

1）確保檢驗質量，建立由科室負責人在內的專業質量管理小組，負責、協助、參與科室各

實驗室的質量管理，包括各項規章制度的落實、SOP文件的正確執行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓等工作。每月開質量總結會，針對質量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

2）重視室內質量控制工作。科室負責人定期檢查各實驗室室內質量控制執行情況，檢查失

控分析及解決情況及原因、質控記錄是否完整等情況。

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，加強日常的培訓工作，要求工作人員對

質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是質量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室

質控的過程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程；

d購進質控品后，質量管理小組親自參與各工作室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此

批質控品的空圖；

e保證室內質控的連續性；

f同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包

裝，避免反復凍融；

g使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。

3)重視市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告

是否及時及室間質評成績。科室負責人檢查各工作室室間質評結果分析，真正把室間質評結果作為衡量自己實驗室質量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責人負

責儀器的日常維護保養及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負責本工作室的試劑、藥品、培養基等請領、登記、保管等工作，并負責試

劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

6)各工作室主管負責檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。

7)科室負責人負責檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負責人負責檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。

(4)質量控制：

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質量管理制度”及質量保證措施的落實和執行情況。是各項檢驗嚴格按檢

驗操作規程進行。

a考核各實驗室室內質控執行情況，檢查失控情況及原因、質控記錄是否完整、情況。

b考核市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是

否及時及室間質評成績。

c檢查各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟

失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現象。

e檢查各室試劑、藥品及培養基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入

是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發

生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。

g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。

2)科內核心組每月按上述內容進行一次各室、各專業的檢驗質量考核，指明各專業組發現的質量問題、改進措施并寫出書面總結。

3)每月進行質量考核的同時，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

（5）質量控制達標措施：

1）控制室內質控達標措施

a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作

圖方法有充分的了解；

b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質控的過

程、結果；

c建立健全儀器的維護、保養、校正規程；

d從市臨檢中心購置室內質控品，不許外購；

e購進質控品后，各室組長親自參與各室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖；

f保證室內質控的連續性；

g同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融；

h使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

i工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。

2）室內質控失控處理程序

生效日期：2009-09-15

當質量控制血清的檢測結果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發生失控情況后立即報告科

室負責人，當天該項目的化驗報告不可填發，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發報告。

a分析原始數據及初步估計失控原因，對全部原始數據（包括標準管、試劑空白或對照管、質

量控制血清管及病人標本測定管等）結合近期室內質量控制圖和平時的經驗進行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩、試劑瓶標簽脫

落、試劑放置位置不符和要求、質量控制血清瓶蓋松動、復溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產廠家、批號或接近失效期等，同時復查計算結果。

c通過選擇性復查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復查1 失控時使用的質量控制血清重新打開一瓶相同批號的質量控制血清失控時使用的標準品重新打開一瓶相同批號的標準品

5少數幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本加測一瓶質量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復查，確定誤差因素已排除，方可填發報告。

3）對室間質評結果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質評結果回執，發現有VIS〉200時，應立即報告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室間質控當月的此項目的室內質量控制圖，如室內質控符合要求，分析測定當天有無特

殊情況發生，如電壓波動、試劑不穩、操作人員自身的原因等等；

c觀察近期此項目的室內質控結果。

d全科認真總結分析，避免錯誤的發生。

5相關性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》

LY-JYK-103《標本管理制度》

LY-JYK-104《儀器管理制度》

LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿審核者：沈連平批準者：任元和 時間：2009-09-13時間：2009-09-13時間：2009-09-15