第一篇：檢驗科的質(zhì)量管理

檢驗科質(zhì)量管理

一、檢驗科質(zhì)量管理要求

1.制定科室質(zhì)量管理的方針和目標

質(zhì)量管理方針是實驗室開展質(zhì)量管理的“綱”，是建立質(zhì)量保證體系的出發(fā)點。實驗室的質(zhì)量方針，對內(nèi)明確質(zhì)量方向，激勵員工的質(zhì)量責(zé)任感；對外是科室管理者的決心和承諾。因此，質(zhì)量方針由最高管理者起草，廣泛征求意見，經(jīng)管理層討論定稿。向全體員工宣講，要求每個員工落實到自己的本職崗位上。

質(zhì)量管理目標是質(zhì)量管理方針的具體化，管理者應(yīng)將與質(zhì)量關(guān)鍵要素有關(guān)的目標及其對所作的承諾寫成文件。要求既有先進性，又有可行性，便于實施和檢查。質(zhì)量目標分近期（一年內(nèi)）和遠期（三年或五年）目標，要求至少訂出近期可控制、檢查的目標，如檢驗報告差錯率、事故率和報告及時率等。

2.建立科室質(zhì)量保證的組織結(jié)構(gòu)

把質(zhì)量職權(quán)合理分配到各個層次及部門；明確規(guī)定不同部門、不同人員的具體職權(quán)，建立起集中統(tǒng)一、步調(diào)一致、協(xié)調(diào)配合的質(zhì)量保證職權(quán)結(jié)構(gòu)。組織結(jié)構(gòu)可以用結(jié)構(gòu)框圖予以公示。

3.建立科室質(zhì)量管理的程序性文件

程序性文件是科室人員工作的行為規(guī)范和準則，它明確規(guī)定從事與某一程序性文件對應(yīng)的工作，應(yīng)由哪一個部門去做，由誰去做，怎樣做，由誰來協(xié)助，應(yīng)用何種樣品、試劑、設(shè)備，在何種環(huán)境條件下去做等。文件應(yīng)實事求是地反映科室客觀工作情況，不能照搬人家的文件。同時，文件一旦制定，任何人均不能違反相應(yīng)的程序。

質(zhì)量管理程序性文件內(nèi)容包括從檢驗申請單受理，采集樣品，樣品接收及處理，檢測前儀器校準，試劑校準，校準品準備及定標，質(zhì)控品的放置，樣品檢測，數(shù)據(jù)處理，報告編制和簽發(fā)，檢驗結(jié)果報告后的信息反饋，患者投訴及處理等均應(yīng)制訂相應(yīng)文件、操作規(guī)程、手冊或作業(yè)指導(dǎo)書。

4.檢驗標本從采集到檢測后的保存，實行唯一性標識，防止標本差錯。5.檢驗項目的測定方法，應(yīng)采用公認的方法，國家或國際標準中已發(fā)表的方法。若采用教科書、科技論文、專業(yè)期刊雜志上發(fā)表的方法，應(yīng)對方法學(xué)作評價，或通過實驗室間的比對，實驗室內(nèi)的比對，重復(fù)性試驗等，確認所用的方法是有效的。要有測定方法選擇的原始記錄備查。在一個實驗室，同一檢驗項目有不同的方法或儀器檢測時，必須有相似的結(jié)果。

6.新購或故障修復(fù)后的儀器，在用于檢測標本前必須經(jīng)過校準。要有儀器校準、使用、維護及修理的原始記錄。

7.使用的試劑、標準品、質(zhì)控品、校準品等需經(jīng)國家有關(guān)部門監(jiān)測批準的合法、合格的產(chǎn)品。標準品還應(yīng)可以溯源到國家或國際基準，或是國家標準參考物質(zhì)。所用的標準品、校準品、質(zhì)控品、試劑等應(yīng)有原始記錄，不準使用不合格或過期、失效的產(chǎn)品。

8.工作人員上崗前應(yīng)作技術(shù)培訓(xùn)，考試合格后上崗。應(yīng)建立人員工作業(yè)績檔案，反映人員工作能力（包括咨詢服務(wù)能力）等。

9.建立和實行檢驗報告審核與簽發(fā)制度

審核檢驗報告應(yīng)由資深、熟悉業(yè)務(wù)的人員進行；由部門業(yè)務(wù)主管簽發(fā)報告；報告的單位要符合國家法定計量單位。

10.開展室內(nèi)質(zhì)量控制

要有原始質(zhì)控數(shù)據(jù)、質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控記錄。質(zhì)控記錄應(yīng)有責(zé)任人的簽名及具體時間。

11.參加本省及國家的實驗室間質(zhì)量評價活動。

12.要有臨床反饋信息、患者投訴的登記和處理情況的記錄。必須有措施保證聽取患者投訴，進行調(diào)查和處理。如投訴情況屬實，應(yīng)制訂糾正措施。

二、室內(nèi)質(zhì)量控制

一、室內(nèi)質(zhì)控的基本要求

（一）使用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局等部門批準和注冊登記的儀器、試劑盒和檢驗系統(tǒng)，實驗室應(yīng)遵守制造商對質(zhì)控的要求和說明。如使用制造商規(guī)定的校準品和校準方法進行校準等。

（二）質(zhì)控品（校準品）必須與患者測定標本等同進行檢驗。

（三）檢驗結(jié)果報告前，質(zhì)控品的結(jié)果必須達到實驗室設(shè)定的接受標準。

（四）使用實驗室自己開發(fā)的方法或自己修改的方法，必須建立相應(yīng)的質(zhì)控措施。包括選擇和確定質(zhì)控品的數(shù)目、來源、類型及測定的頻度，并建立在一次操作中決定是否接受檢驗結(jié)果的質(zhì)控規(guī)則。

一次操作是指在這一段時間內(nèi)，儀器和檢驗系統(tǒng)的準確性與精密度是穩(wěn)定的。一次操作的時間不能大于24小時，或小于制造商建議的時間。對每一個方法，實驗室都應(yīng)使用校準品或/和質(zhì)控品來監(jiān)視分析過程的穩(wěn)定性。

1.定性檢驗：在檢測患者標本的一次操作時，應(yīng)含有一個陽性和一個陰性的質(zhì)控品。

2.定量檢驗：每一次操作至少要進行一次質(zhì)控測定。每次應(yīng)包括兩個不同濃度的質(zhì)控品或/和校準品。

3.抗原抗體測定的方法，每一工作日必須用證實的陽性或陰性質(zhì)控品來評估測定的質(zhì)量。如果方法中包括提取步驟，最好用被測定的靶物質(zhì)作為質(zhì)控品。

4.如果得不到校準品或質(zhì)控品，應(yīng)設(shè)立一個取代方法來保證檢驗結(jié)果的有效性。

（五）室內(nèi)質(zhì)控品使用前，都要通過重復(fù)檢測來確定每批號質(zhì)控品在本實驗室的統(tǒng)計學(xué)參數(shù)，如均值、標準差、變異系數(shù)等。

1.定值質(zhì)控血清的值，可用作室內(nèi)質(zhì)控的靶值，但要保證所定的值和所用的方法學(xué)與儀器相匹配，并被實驗室所證實。定值質(zhì)控血清的靶值，在進行室內(nèi)質(zhì)控時，可以根據(jù)實驗室的實測情況作一定的修正。

2.未定值質(zhì)控品，應(yīng)通過同時檢測校準品或已有統(tǒng)計學(xué)參數(shù)的質(zhì)控品，建立起未定值質(zhì)控品的統(tǒng)計學(xué)參數(shù)。

（六）注意試劑和供應(yīng)品的質(zhì)量檢查，如：

1.必須檢查每一批號的試劑，紙片，染料，抗血清，細菌鑒定卡等是否合格。2.每一工作日，必須檢查染色（呈色）物質(zhì)的反應(yīng)性，以保證出現(xiàn)預(yù)期的染色（呈色）反應(yīng)。

3.使用熒光反應(yīng)時，必須檢查熒光色素的陽性或陰性反應(yīng)。

4.細菌培養(yǎng)要檢查每一批號培養(yǎng)基的無菌性，以及培養(yǎng)基支持微生物生長的能力，如培養(yǎng)基選擇或抑制能力，生化反應(yīng)能力等。如果使用制造商供應(yīng)的培養(yǎng)基，應(yīng)檢查其質(zhì)量是否可靠。同時，實驗室應(yīng)遵守制造商的使用說明并對檢驗結(jié)

果負責(zé)。

（七）實驗室應(yīng)有糾正措施，以維護檢驗結(jié)果的準確性和可靠性。下述情況（不限于）時，實驗室必須將糾正措施記錄并寫成文件：

1.儀器或檢測系統(tǒng)未達到所規(guī)定的操作性能時； 2.檢驗結(jié)果在實驗室結(jié)果的范圍之外；

3.所提供的檢測方法的參考范圍對本實驗室的檢驗對象不合適時；

4.質(zhì)控和校準的結(jié)果未達到實驗室確立的接受限，此時，應(yīng)對不能接受的那次操作的所有檢驗結(jié)果或是上一次可接受檢驗以后的檢驗結(jié)果進行評估，要決定檢驗報告是否受到不利影響。

（八）當實驗室不能在規(guī)定時間內(nèi)完成檢驗并報告結(jié)果時，應(yīng)考慮受檢者的利益，要決定是否發(fā)出此耽誤的檢驗結(jié)果，并通知有關(guān)人員。

（九）如發(fā)現(xiàn)發(fā)出的檢驗結(jié)果有錯誤，實驗室必須： 1.立即通知申請檢驗者或使用此錯誤報告者；

2.立即向申請檢驗者或使用此錯誤報告者發(fā)出糾正過的報告，同時收回原錯誤報告，并與糾正報告的副本一起保存一年。

（十）室內(nèi)質(zhì)控必須按要求實行原始記錄，并保存適當時間。

二、開展室內(nèi)質(zhì)控前的準備工作

（一）培訓(xùn)實驗室工作人員

每個實驗室工作人員都應(yīng)對質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實際過程中不斷進行培訓(xùn)提高，在實際工作中培養(yǎng)質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。

（二）建立標準操作規(guī)程

實施質(zhì)控需要建立一套完整的標準操作規(guī)程文件（SOP）做保障。

（三）儀器的檢定和校準

對所用計量儀器、量具等要定期進行計量檢定。對儀器要按規(guī)定的要求進行校準，要選擇合適的（配套的）校準品，如有可能校準品應(yīng)溯源到參考方法或/和參考物質(zhì)。對不同的分析項目要根據(jù)其特性確定各自的校準頻度。

（四）質(zhì)控品的選擇

質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。按質(zhì)控品的物理性狀，分凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；依據(jù)有無測定值分定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實驗室可根據(jù)各自的情況選用一種作為室內(nèi)質(zhì)控品。

（五）質(zhì)控品的正確使用與保存 1.嚴格按質(zhì)控品說明書操作；

2.凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；

3.凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準確，并盡量保持每次加入量的一致性；

4.凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖； 5.質(zhì)控品應(yīng)嚴格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用過期質(zhì)控品； 6.質(zhì)控品應(yīng)和患者標本同樣條件下進行測定。

（六）臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求

1.總體要求：質(zhì)控血清應(yīng)能在不同方法之間獲得其組分的可比較的標定值。質(zhì)控血清應(yīng)盡可能與人血清樣品一致，減少基質(zhì)效應(yīng)。調(diào)制物（如添加的代謝物及酶制品等）應(yīng)盡可能的純，反應(yīng)速率盡量與人血清一致，并考慮合理的成本。

2.包裝瓶：應(yīng)堅固耐用，運輸過程中不易破損，材料應(yīng)為玻璃或惰性塑料，最好棕顏色，平底瓶應(yīng)有牢固的瓶塞而又不需任何工具就能打開瓶塞。瓶塞應(yīng)密封并有蓋，要易于開啟及蓋上。

3.技術(shù)要求：

（1）質(zhì)控血清應(yīng)滿足質(zhì)控基本要求，絕對不能含有變性的物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、酶），用濕化學(xué)分析法沒有或只有很小的基質(zhì)效應(yīng)。

（2）制備質(zhì)控血清的材料最好來源于人血。

（3）保證質(zhì)控血清中不含HIV1/2抗體，乙肝表面抗原，丙肝抗體及其它感染源。

（4）質(zhì)控血清應(yīng)包含室內(nèi)質(zhì)控所需項目，濃度分別為參考值、病理值、醫(yī)學(xué)決定水平等。

（5）添加劑和調(diào)制物的數(shù)量應(yīng)盡可能的少。所有添加劑和調(diào)制物應(yīng)有文件記錄，包括：類型、來源、含量和純度；不能加入穩(wěn)定劑和非生理性緩沖液；反作用劑和其他添加劑應(yīng)在生理水平。

三、室間質(zhì)量評價

一、室間質(zhì)評的含義

室間質(zhì)評是將實驗室的性能與其同等組和/或參考實驗室進行比較而對其進行評價的過程。其目的是相互校正各參加實驗室測定結(jié)果的準確性。室間質(zhì)評不僅可用于定量測定的分析項目，也可應(yīng)用于定性測定的結(jié)果，如微生物的鑒定，血型及細胞鑒定等。所以，臨床實驗室可以利用室間質(zhì)評作為實驗室質(zhì)量改進的工具。

室間質(zhì)評僅評價標本檢測的分析階段，而不包括檢測過程分析前和分析后階段的活動。室間質(zhì)評的結(jié)果會受到病人檢測過程中無關(guān)因素的影響，如室間質(zhì)評樣品的制備、基質(zhì)效應(yīng)、書寫功能、統(tǒng)計方法評價的選擇以及同等組的定義等等。因此，使用室間質(zhì)評作為評價實驗室質(zhì)量唯一的手段是不恰當?shù)摹Ｊ议g質(zhì)評僅是確定實驗室質(zhì)量的一種方法，且實驗室質(zhì)量不應(yīng)是唯一依賴室間質(zhì)評的結(jié)果。

室間質(zhì)評活動在我國通常由衛(wèi)生部及各省、市臨床檢驗中心負責(zé)實施，作為衛(wèi)生行政部門一種檢查手段，定期（一季度或半年）進行。

實驗室偶爾會有不及格的室間質(zhì)評結(jié)果。不及格的室間質(zhì)評結(jié)果可以揭示出標本處理不當，或其它指征無法揭示的分析過程。應(yīng)充分研究每一個不及格的結(jié)果來最大限度地提供糾正問題的機會。不論何時，應(yīng)盡可能利用從不及格結(jié)果中獲得的信息來預(yù)防在以后出現(xiàn)類似的問題。

二、室間質(zhì)評的方式

（一）定期發(fā)放質(zhì)控物調(diào)查。這是我國臨床檢驗中心至今所采用的方式。其做法是臨床檢驗中心向所有參加室間質(zhì)評的單位定期發(fā)放質(zhì)控物，各實驗室接到室間質(zhì)評樣品后，在規(guī)定的時間內(nèi)，按常規(guī)測定程序予以檢測，將測定結(jié)果按規(guī)定的格式填入室間質(zhì)評報告單，在規(guī)定的時間內(nèi)寄回臨床檢驗中心。臨床檢驗中心根據(jù)各單位返回的檢測報告，整理統(tǒng)計分析，評價（評分）檢驗質(zhì)量，觀察各項結(jié)果與靶值的偏離程度，然后將室間質(zhì)評的結(jié)果及建議反饋各參加單位。這種方式的優(yōu)點是省時、省錢、范圍廣。但缺點也顯而易見，由于執(zhí)行不規(guī)范，不按

常規(guī)程序檢測，往往不能反映真實水平。

（二）不定期、事前不通知、臨時派員到現(xiàn)場抽檢的形式。這種方式費時、費錢，但可以了解真實情況，起到檢查、監(jiān)督的作用。

（三）由組織室間質(zhì)評的機構(gòu)，安排專業(yè)人員對參加室間質(zhì)評的實驗室進行實地調(diào)查，了解實際存在的問題或幫助尋找失控原因，給予具體指導(dǎo)，現(xiàn)場解決問題。這種方式對參加室間質(zhì)評活動不久，缺乏經(jīng)驗或相對技術(shù)條件滯后的單位較為適用。

三、室間質(zhì)評不及格的原因分析

（一）應(yīng)審核所有EQA的資料，包括儀器打印結(jié)果，操作記錄，電腦儲存數(shù)據(jù)，質(zhì)控記錄，儀器功能檢查的審核，校準狀況，測試標本及抄寫結(jié)果人員間互相審核等。

（二）引起不及格結(jié)果的問題可歸納為如下幾個方面。1.書寫誤差； 2.方法學(xué)問題； 3.技術(shù)問題；

4.室間質(zhì)評物問題； 5.結(jié)果評價問題；

6.經(jīng)調(diào)查仍無法解釋的問題等。

使用上述問題分類可幫助調(diào)查分析問題。例如，多個不及格的結(jié)果偏向同一方向，提示系統(tǒng)誤差與方法學(xué)問題有關(guān)（如不正確的校準，儀器參數(shù)設(shè)置），或干擾物質(zhì)（如基質(zhì)效應(yīng)）的問題。單個不及格的結(jié)果，或多個不及格的結(jié)果在平均數(shù)的兩側(cè)，提示隨機誤差。隨機誤差可能源于技術(shù)問題（如手工移液的不精密）或儀器的問題（如不穩(wěn)定的檢測溫度，樣品、試劑的攜帶污染，管道阻塞）等。

（三）書寫誤差或錯誤可造成單一或多項不及格結(jié)果。例如，在填寫報告單時儀器、方法、報告單位或小數(shù)點位數(shù)填寫錯誤；測試結(jié)果沒有正確地從儀器讀數(shù)窗口抄寫到報告單上，如標本的結(jié)果以相反的順序拷貝等。

（四）方法學(xué)的問題可出現(xiàn)在很多方面

1.未能恰當?shù)貓?zhí)行儀器的定期維護，儀器性能不在正常狀態(tài)（如溫度、空白讀數(shù)、壓力、管道堵塞等）；

2.不正確的儀器校準； 3.不正確的溫浴時間；

4.儀器的數(shù)據(jù)處理功能問題；

5.自動加樣器沒有校準到可接受的精密度和準確度；

6.標準物或試劑不恰當?shù)膹?fù)溶和保存，或使用過期產(chǎn)品； 7.廠家試劑或標準，或廠家規(guī)定的儀器設(shè)置問題； 8.測定結(jié)果不在儀器或試劑線性范圍內(nèi)； 9.樣品、試劑的攜帶污染；

10.對于微生物學(xué)檢測，不適當?shù)臏胤鯒l件，計算機數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)微生物的不正確鑒定等。

（五）技術(shù)問題表現(xiàn)在很多方面：

1.室間質(zhì)評物不恰當?shù)貜?fù)溶或復(fù)溶后檢測時間耽擱； 2.檢測儀器上標本放置順序不恰當；

3.不正確的溫度、稀釋液，不準確的手工移液、稀釋；

4.不適當?shù)馁|(zhì)控界限、規(guī)則。如可接受范圍太寬，結(jié)果落在可接受范圍內(nèi)的概率增加，同樣會超過及格的EQA限；

5.盡管有不及格的質(zhì)控結(jié)果，仍發(fā)出結(jié)果；

6.形態(tài)學(xué)誤差，如細胞病理學(xué)篩查誤差、錯誤的解釋（血液學(xué)、微生物學(xué)、細胞病理學(xué)等）；

7.第二級標本管不正確的標記；

8.免疫血液學(xué)方面，如ABO差別沒有解決，反應(yīng)強度沒有規(guī)定，正確的試劑未加入，不適當?shù)闹匦聭腋∫海栃浴㈥幮詫φ瘴锏恼`差等；

9.微生物學(xué)方面，選擇不適當?shù)呐囵B(yǎng)基，染色不充分，病情檢查特定情況不適當?shù)呐囵B(yǎng)，結(jié)果并沒有反映當前的分類學(xué)，由于實驗室常規(guī)沒有進行微生物的試驗導(dǎo)致EQA樣品結(jié)果不適當?shù)龋?/p>

10.操作沒有按實驗室書面規(guī)定的程序進行；

（六）室間質(zhì)評物的問題包括：

1.基質(zhì)效應(yīng)：有些儀器與其方法結(jié)合的性能會受到EQA樣品基質(zhì)的影響。當實驗室使用該儀器與其方法時，卻以決定性方法或參考方法平均值或所有方法的平均值進行評價，有可能導(dǎo)致不及格的結(jié)果。當分析物以相同組平均值評價時，如少數(shù)實驗室使用該特定儀器與其方法時，基質(zhì)效應(yīng)就會起作用；

2.非均勻性試驗物的影響：如裝液的變異性，不恰當?shù)幕靹蚧騼龈善凡灰恢碌募訜岬惹闆r下，在參加者中將有很高的變異系數(shù)；

3.樣品細菌污染或溶血（免疫學(xué)、血液學(xué)檢測）；

4.特定的微生物學(xué)：無活性樣品，樣品沒有代表性，特定免疫血液學(xué)反應(yīng)，抗體可檢出，但不能識別。

（七）室間質(zhì)評評價的問題包括： 1.同組（分組）不適當；

2.不適當?shù)陌兄担绶蔷鶆蛐缘臏y試材料，或保留的異常值；

3.不適當?shù)脑u價范圍：評價范圍太窄，如對高精密度的方法采用±2s單位，用于臨床實用性需求，可接受的范圍太窄；

4.EQA提供不正確的數(shù)據(jù)輸入等。

（八）對不及格的EQA結(jié)果調(diào)查后仍無法解釋的問題，當已排除了所有可識別的誤差后，單個不及格的結(jié)果可能來自隨機誤差，特別是當重新檢測時其結(jié)果是可接受的，這種情況下，不應(yīng)采取糾正措施。

如果兩個或多個結(jié)果不及格，且兩個結(jié)果偏向一側(cè)，則更可能是系統(tǒng)誤差（偏倚）。重檢的不及格結(jié)果分散在平均數(shù)的兩側(cè)提示實驗室方法不夠精密。

四、操作手冊的制定實驗室所用的檢驗方法都應(yīng)建立操作手冊，手冊應(yīng)符合實際工作情況，并為操作人員所熟悉和遵守。

操作手冊制訂工作量很大，應(yīng)發(fā)動群眾，可按工作崗位分到每個人負責(zé)編寫，寫好初稿后，召開小組會議逐一討論、補充、修改，直至大家統(tǒng)一到規(guī)范化、標準化的要求為止，最后由科主任審查、批準、簽字后執(zhí)行。這樣做能使人人都知道操作手冊，成為科室的技術(shù)法規(guī)，人人必須遵守。

操作手冊包含的內(nèi)容：

1.標本收集和處理的要求、標本運送和管理程序、標本拒收的標準；

2.檢測方法的每個操作步驟，包括檢測的計算和結(jié)果的解釋；

3.用于檢測的溶液、標準品、質(zhì)控品、試劑、染色液和其他試劑的配置； 4.校準和校準驗證的方法（各個步驟）； 5.檢測結(jié)果的報告范圍；

6.室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則（各個步驟）和失控限；

7.當校準后質(zhì)控結(jié)果達不到實驗室可接受標準時應(yīng)采取的糾正措施； 8.方法的局限性，包括干擾物質(zhì)； 9.參考范圍；

10.生命危險的“緊急值”或“恐慌值”的報告規(guī)定；

11.為保證試驗完成前標本的完整性，標本儲存的條件及防腐的標準； 12.當測試系統(tǒng)故障時，應(yīng)采取的補救措施。注：（1）操作手冊必須由科主任批準、簽字并注明日期。如果科領(lǐng)導(dǎo)改變，手冊須有現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)再批準、簽字和注明日期。

（2）操作手冊在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)有問題或方法改進時，手冊須重新編寫，經(jīng)科主任批準、簽字后執(zhí)行。舊手冊歸科室存檔。

第二篇：檢驗科質(zhì)量管理

醫(yī)院檢驗科檢驗質(zhì)量管理制度

一．必須把檢驗質(zhì)量放在首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，參照國際標準化組織（ISO）《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理（ISO17025）》要求，全面加強技術(shù)質(zhì)量管理。

二．建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當安排兼職人員負責(zé)檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標、計劃、指標、方法、措施、實施檢查、總結(jié)、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。

三．各專業(yè)實驗室要制訂質(zhì)控制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。

四．加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后的儀器須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標本。

五．及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)。

六．建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。

七．做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

八．積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。

九．制訂技術(shù)發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。

第三篇：檢驗科質(zhì)量管理

檢驗科的質(zhì)量管理

檢驗科的質(zhì)量管理層是檢驗科質(zhì)量管理的決策和管理機構(gòu)，由檢驗科主任及指定的授權(quán)人員組成。其主要職能是對實驗室的質(zhì)量體系進行全面的管理和控制，確保實驗室按照建立的質(zhì)量體系有效的運轉(zhuǎn)。檢驗科主任為檢驗科的第一責(zé)任人。

一、質(zhì)量管理小組

組長：

副組長：

組員：

二、質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、負責(zé)全科質(zhì)量體系運作的具體實施。

2、負責(zé)全科質(zhì)量管理體系的內(nèi)部評審的具體實施。

3、負責(zé)科室外部評審的具體實施。

4、負責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全科質(zhì)量保證工作的實施，并負責(zé)質(zhì)量保證方面的繼續(xù)教育、科研、和教學(xué)工作。

5、負責(zé)科室質(zhì)量保證工作的具體實施。

6、負責(zé)科室室內(nèi)質(zhì)量控制的日常工作，并對質(zhì)控結(jié)果進行評價、分析、總結(jié)。

7、負責(zé)科室室間質(zhì)評的具體工作：包括質(zhì)控品的發(fā)放、質(zhì)量評價結(jié)果的分析和總結(jié)。

8、負責(zé)科室質(zhì)量持續(xù)改進方案的制定與落實。

9、質(zhì)量管理會議記錄及落實情況。

10、XX負責(zé)臨床檢驗室、骨髓檢驗的質(zhì)量控制；XX負責(zé)生化室質(zhì)量控制；XX負責(zé)細菌組的質(zhì)量控制；XX負責(zé)急診室的質(zhì)量控制；XX負責(zé)血庫的質(zhì)量控制。

三、質(zhì)量管理內(nèi)容

1、各專業(yè)實驗室根據(jù)區(qū)有關(guān)規(guī)定，開展實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對失控情況有糾正方法，有預(yù)防性措施，對于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實驗室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。

2、各專業(yè)實驗室必須參加室間質(zhì)控活動，對每次質(zhì)控評價應(yīng)有記錄。

3、計量儀器應(yīng)定期校正，每年一次。

4、大型分析儀器必須專人負責(zé)，有使用、維護、維修記錄。

5、不得使用過期、無批準文號的劣質(zhì)試劑，進貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴格校正后方可使用。

6、必須建立完整的操作程序，并應(yīng)嚴格按程序執(zhí)行。

7、當日發(fā)出的全部檢驗報告單須經(jīng)嚴格審核后方可發(fā)出。

8、科室在完成嚴格的室內(nèi)、室間實驗質(zhì)量控制體系的同時，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對標本的采集，運送，保存等納入嚴格的管理之中。

9、急診檢驗應(yīng)嚴格按照急診制度執(zhí)行。

10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結(jié)果的準確、可靠，必須作重復(fù)性、穩(wěn)定性、靈敏度檢查并作比對試驗，并有書面記錄。

四、臨床檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

2.建立健全的臨床檢驗室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。

5.對有計量標準的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時，以血、尿液質(zhì)控物作對照。

6.認真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗中，應(yīng)對血細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽

紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴大質(zhì)量控制項目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個專業(yè)人員進行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標準達到要求。

7.在認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.對檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項目，要停止報告，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。

9.定期對質(zhì)控工作進行總結(jié)，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。

五、臨床生化檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床生化檢驗室的科學(xué)管理制度。

3.臨床生化檢驗各項操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制。檢驗標本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。

5.對各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進行功能及質(zhì)量檢測并在標定后使用，對酸度計、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進行功能監(jiān)測并定期送計量部門測定。

6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標準液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結(jié)果的可比性。

7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗中心推薦的各項生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準確度、敏感度較高的檢驗方法并須經(jīng)方法學(xué)評價和對比試驗，使之符合要求。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達到國家規(guī)定的標準。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當工作質(zhì)量失控時，應(yīng)立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。

11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

六、免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學(xué)檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。

4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗的要求。

5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陽性和陰性標本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

6.檢驗試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

七、臨床細菌學(xué)檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細菌檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床細菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。

八、骨髓檢驗質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

4.認真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。

6.實驗用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陰陽性標本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進。

九、質(zhì)量檢查內(nèi)容質(zhì)量管理小組人員定期對各科室檢驗質(zhì)量進行檢查、促改。

1、臨檢、急診檢驗

1.1.報告單及時，有記錄可查：查急診化驗登記及收發(fā)時間。

1.2.內(nèi)部審核制度落實：查病歷中急查生化項目、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型檢測有無雙簽名。

1.3.血常規(guī)質(zhì)控：查質(zhì)控圖或當月質(zhì)控記錄，失控分析記錄。

1.4.尿液質(zhì)控：查每月尿質(zhì)控品原始檢測記錄，失控分析記錄。

1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內(nèi)容及雙簽名。

1.6.血常規(guī)異常復(fù)核：白細胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。

2、生化檢驗

2.1.質(zhì)控：高低值質(zhì)控，查原始資料，每月RCV應(yīng)小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。

2.2.儀器使用及保養(yǎng)記錄。

2.3.生化檢驗項目SOP文件。

3、免疫檢驗

3.1.質(zhì)控：HBsAg陰、陽性對照；質(zhì)控圖及原始記錄。

3.2.操作規(guī)范：查酶標儀打印記錄和結(jié)果登記表。

3.3.免疫檢驗項目SOP文件。

4、微生物檢驗

4.1.操作規(guī)范：查檢驗工作單，檢查原始登記。

4.2.初步報告制度：查原始登記。

4.3.微生物檢驗SOP文件。

5、血庫工作

5.1.發(fā)血核對制度：查血液入出庫登記（有無取血、發(fā)血雙方簽名），合血登記雙簽名。

5.2.儲血冰箱消毒、培養(yǎng)規(guī)范：查原始記錄。

5.3.血型鑒定及交叉合血報告規(guī)范：查原始記錄。

5.4.成分輸血率及輸血適應(yīng)癥達標。

6、科室管理

6.1.檢驗記錄規(guī)范

6.2.參加室間質(zhì)評

6.3.室間質(zhì)評成績

6.4.各項管理制度完善

質(zhì)量管理會議記錄

第四篇：檢驗科試劑-檢驗科質(zhì)量管理- 文檔

檢驗科試劑-檢驗科質(zhì)量管理-

檢驗科是醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢驗，為臨床診治疾病提供可靠信息和科學(xué)依據(jù)的醫(yī)技科室。近十多年來。

我國各級醫(yī)療單位的檢驗科發(fā)展很快，實驗室條件普遍改善、儀器自動化、試劑商品化、檢驗人員的素質(zhì)和檢驗質(zhì)量穩(wěn)步提高，所有這些均使檢驗科的醫(yī)學(xué)檢驗出現(xiàn)了向檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的根本性變化。與此同時，由于社會進步、科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)院間的競爭，又向檢驗科的檢驗工作提出了快速、微量、優(yōu)質(zhì)、高效的新要求。在這樣的形勢下，進一步加強檢驗科的管理顯得十分重要。

一、檢驗科的管理制度

保證檢驗科的檢驗質(zhì)量，必須有一個全面的、完善的管理制度，至少有以下規(guī)章制度

（一）檢驗工作制度

1.全科人員應(yīng)自覺遵守勞動紀律，上班后充分做好實驗前的準備工作。

2.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

3.收到標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求的應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應(yīng)于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。

4.遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，進行規(guī)范化操作，認真做好每項檢驗工作。5.要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記。

簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。院外檢驗報告，應(yīng)由主任審簽。

6.特殊檢驗標本發(fā)出報告后保留24小時，一般標本檢測后和用具一樣立即消毒。

7.為保證檢測質(zhì)量，應(yīng)定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。

8.建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間的質(zhì)量評價活動。

9.積極開展教學(xué)、科研和體檢工作。配合臨床。引進新技術(shù)，開展新的檢驗項目和技術(shù)更新。

10.做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟核算等制度，保持檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。

（二）技術(shù)質(zhì)量管理制度

1.必須把檢驗質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。

2.建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。

3.各專業(yè)實驗室應(yīng)按照省檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控情況應(yīng)及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。

4.各專業(yè)實驗室應(yīng)必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評成績。

5.加強人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理。建立儀器檔案。

（三）急診檢驗

1.急診檢驗的要求

檢驗人員接到急診檢驗單后。要迅速及時地采集標本，及時入行檢驗，準確地報告檢驗結(jié)果。檢驗科可根據(jù)急診工作的實際需要，配備專職急診檢驗人員，從事急診檢驗工作。

（1）急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗單。

由護士、工人或病人家屬急送化驗室，也可用電話或傳呼告知急診檢驗值班人員。

（2）急診檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內(nèi)將標本采集完畢。血常規(guī)標本由檢驗人員采集，難以行動的病人。

由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護士、工人或病人家屬連同檢驗單一起送至急診檢驗室。

（3）急診檢驗值班人員接到標本后，必須先檢查檢驗標本是否符合要求。

而后進行檢驗并及時報告檢驗結(jié)果。（4）急診檢驗值班人員將急診檢驗結(jié)果報告單及時送檢醫(yī)師或電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗報告單應(yīng)于當日或次日早上交給送檢病區(qū)。

2.急診檢驗的范圍

（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室看察病人病情突然變化者。

（4）住院病人中病情突變者。

3.急診檢驗項目

（1）血液常規(guī)檢驗：白細胞計數(shù)及分類計數(shù)。

血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等。

以及臨床特需的檢驗項目。

（2）尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗等，以及臨床特需的檢驗項目。

（3）大便常規(guī)檢驗：糞便理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。

以及臨床特需的檢驗項目。

（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量。涂片法作細菌檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。

（5）生化檢驗：鉀、鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定。膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢驗項目。

（6）胃液的毒物分析：如巴比妥類。有機磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗項目。

（7）其他，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。

（四）安全管理制度

1.醫(yī)院檢驗科必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。

2.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

3.易燃、易爆藥品的貯存。要求有專用的危險品庫，并符合危險品倉庫的管理要求。

4.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負責(zé)。并建立試劑使用登記制度。

5.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管。并建立儀器卡片。

6.使用煤氣的實驗室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。

7.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科。

（五）感染管理制度

1.各種檢驗標本的收集、送檢，必須有統(tǒng)一的容器留好。

不得外溢和污染。2.靜脈采血、指尖采血。必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標本一律用一次性便盒、尿杯。

3.已檢驗的標本，必須先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)措施處理后，方可棄去或焚燒。細菌培養(yǎng)用的廢棄標本（含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物）必須經(jīng)消毒或高壓滅菌后棄去。

4.檢驗科用過的一次性用品，必須經(jīng)消毒處理后集中，按規(guī)定處置。

5.工作臺上、放有檢驗標本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內(nèi)不得存放食物。

6.工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。

7.工作臺面、被污染的地板應(yīng)用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實驗室定期用紫外線消毒。

（六）值班制度

1.值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時，應(yīng)標明去向。

2.認真做好值班室的檢驗工作。急診優(yōu)先，做到快速、準確、服務(wù)優(yōu)良。

3.值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)院總值班匯報。以求妥善處理。

4.下班前做好簽收標本的工作及交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。

5.值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴肅處理；如做好事應(yīng)表揚或獎勵。

（七）儀器管理制度

1.操作人員必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，熟練掌握有關(guān)儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進行操作。

2.儀器實行專人專機，使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)立即向科主任匯報。不能擅自亂**修，按照正常渠道入行檢修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位，清理好試劑、操作臺，做好使用、維修記錄。

3.儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。儀器室內(nèi)應(yīng)有簡明操作規(guī)程。

4.進修實習(xí)人員原則上不能獨立使用本儀器，必要時，應(yīng)在指導(dǎo)老師嚴格指導(dǎo)、監(jiān)督下進行操作，并由指導(dǎo)老師負全部責(zé)任。

5.做好儀器室的安全、清潔工作、嚴禁在儀器室內(nèi)吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科領(lǐng)導(dǎo)同意方可接待。

6.保管人員應(yīng)定期檢查及糾正各種儀器的指標。天天了解儀器的運轉(zhuǎn)情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況。努力延長儀器的使用壽命。

7.檢驗得意忘形任應(yīng)經(jīng)常了解、檢驗儀器室的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

8.選購儀器由專業(yè)人員、檢驗科主任會同醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察了解后。按正常渠道進貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。

（八）試劑管理制度

1.各專業(yè)實驗室應(yīng)根據(jù)工作的實際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，每日向科主任早報所需試劑，列入請購單內(nèi)。由科主任負責(zé)處理。

2.科內(nèi)確定由專人負責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好請購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作。

3.所有試劑的請購、進貨均由科統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正常。有批準文號，有生產(chǎn)日期和供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

4.各專業(yè)實驗室應(yīng)做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費、變質(zhì)、過期，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。

5.劇毒試劑必須由科室統(tǒng)一保管，存放于保險箱內(nèi)或雙門雙鎖。由科主任和負責(zé)保衛(wèi)的人員負責(zé)，使用時，應(yīng)有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑遙離水源、火源，存放于沙堆內(nèi)。強酸、強堿試劑也須妥善保存。

（九）差錯事故登記制度

1.建立檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹z驗標本的質(zhì)量和量；檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結(jié)束時的檢驗結(jié)果、登記；發(fā)報告時的科別、病房。

2.要做過細的工作，嚴防檢驗標本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標本驗后應(yīng)保留24小時，輸血標本應(yīng)保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。

3.建立檢驗標本難收制度。病區(qū)送檢驗的檢驗標本和化驗單應(yīng)經(jīng)檢驗科有關(guān)人員驗收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標本或與化驗單不符的標本應(yīng)當即退來回。并要求重送。

4.發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向?qū)I(yè)組長及科主任報告。力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴重差錯或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。

5.對已發(fā)生的差錯事故，科主任應(yīng)視不同情況對有關(guān)人員進行批評教育或行政處分。情節(jié)嚴重的嚴肅處理。

6.科主任及專業(yè)組長加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。

（十）信息反饋制度

1.建立檢驗差錯事故及檢驗信息把握意見登記制度、分發(fā)檢驗科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯事故應(yīng)及時登記。

2.檢驗人員應(yīng)虛心聽取病人及家屬的意見。做到暖心、耐心。

3.科主任及全科人員應(yīng)冷靜對待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息。分析情況。

作出妥善處理。必要時，應(yīng)進行復(fù)查。

（十一）輸血管理制度

1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作應(yīng)納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采、自供血源。

2.臨床需要輸血、配血、應(yīng)由醫(yī)師逐項填寫好申請單，由護士或工人連同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血庫。需要新鮮血或成分血，應(yīng)提前三天通知輸血室或血庫。搶救用血，隨即定型、配血。

3.血型鑒定及交叉配合試驗完成后，仔細填寫檢驗報告單并詳細核對結(jié)果。同時，保留標本三天以上。

4.臨床采血時。應(yīng)詳細核對病人姓名、性別、床號，嚴防采錯血標本，工人送標本應(yīng)嚴防損壞或污染。

5.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，并做到合理用血和成分輸血。病人如有輸血反應(yīng)，應(yīng)立即分析原因，如疑血型定型及交叉配血問題，應(yīng)及時進行復(fù)查、處理。

6.血庫或輸血室應(yīng)定期用紫外線消毒。嚴防輸血感染。

二、檢驗科質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和詳細方法。

2.建立健全臨床檢驗室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。

5.對有計量標準的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時，以血。尿液質(zhì)控物作對照。

6.認真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗中，應(yīng)對血細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴大質(zhì)量控制項目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個人進行質(zhì)量考核。使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標準達到要求。

7.在認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評選活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目須測出O.C.V.和R.C.V.值，R.C.V.值必須達到國家規(guī)定的標準。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當工作質(zhì)量失控時，應(yīng)立即停止該項報告，查找原因。待糾正失控后再報告。

11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作入行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受臨督、檢查、對質(zhì)控不合格者。吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

（二）免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學(xué)檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。

4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陽性和陰性標本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

6.檢測試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋或稀釋液的對照。以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后。方可出正式報告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動。對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)限期改正。

（三）臨床細菌學(xué)檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床細菌檢驗人員，必須認識本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細菌檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床細菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。4.認真做好實驗室的質(zhì)量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程。必須符合臨床細菌檢驗要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省監(jiān)檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織 的室間評價。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查。對質(zhì)量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。

（四）骨髓檢驗質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范公、程序化。

4.認真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程必須符合要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥。儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。6.實驗的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品。購入后須經(jīng)陰陽性標本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上。根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量。逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進。

第五篇：檢驗科質(zhì)量管理及考核制度

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NO 002

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質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質(zhì)量進行控制，確保檢驗工作公正、科學(xué)、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗科全體工作人員。3職責(zé)：

（1）檢驗科負責(zé)人負責(zé)編寫此工作制度，并負責(zé)對實驗室其他工作人員的培訓(xùn)。（2）各實驗室主管檢驗師負責(zé)監(jiān)督制度的落實。4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組： 1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗質(zhì)量管理工作計劃、具體實施方案并組織實施。

b監(jiān)督、檢查檢驗質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗質(zhì)量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質(zhì)量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決方案。

d定期對全體檢驗人員進行管理質(zhì)量知識培訓(xùn)，反饋工作中存在的問題，使檢驗質(zhì)量不斷提高。

（2）質(zhì)量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標準：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則； b臨檢實驗室失控原則遵循12S規(guī)則； c免疫實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時繪制到當月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢性變化、規(guī)律性變化等情況時，當天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標準：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

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質(zhì)量管理及考核制度

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生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗質(zhì)量，建立由科室負責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負責(zé)、協(xié)助、參與科室各實驗室的質(zhì)量管理，包括各項規(guī)章制度的落實、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會，針對質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進措施落實和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作。科室負責(zé)人定期檢查各實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認識，加強日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

工作人員應(yīng)加強實際分析能力，學(xué)會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。3)重視市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。科室負責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評結(jié)果作為衡量自己實驗室質(zhì)量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責(zé)人負責(zé)儀器的日常維護保養(yǎng)及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請領(lǐng)、登記、保管等工作，并負責(zé)試劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負責(zé)檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。7)科室負責(zé)人負責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負責(zé)人負責(zé)檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。(4)質(zhì)量控制：

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質(zhì)量管理及考核制度

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生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實和執(zhí)行情況。是各項檢驗嚴格按檢驗操作規(guī)程進行。

a考核各實驗室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進行一次各室、各專業(yè)的檢驗質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進行質(zhì)量考核的同時，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進措施落實和完成情況。（5）質(zhì)量控制達標措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達標措施

a加強科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認識，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護、保養(yǎng)、校正規(guī)程； d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達到室溫；

i工作人員應(yīng)加強實際分析能力，學(xué)會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

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質(zhì)量管理及考核制度

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生效日期：2009-09-15

當質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報告科室負責(zé)人，當天該項目的化驗報告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復(fù)測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發(fā)報告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計失控原因，對全部原始數(shù)據(jù)（包括標準管、試劑空白或?qū)φ展堋①|(zhì)量控制血清管及病人標本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時的經(jīng)驗進行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動、復(fù)溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號或接近失效期等，同時復(fù)查計算結(jié)果。

c通過選擇性復(fù)查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時使用的質(zhì)量控制血清

重新打開一瓶相同批號的質(zhì)量控制血清 3 失控時使用的標準品

重新打開一瓶相同批號的標準品

5少數(shù)幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本 6 加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報告。3）對室間質(zhì)評結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時，應(yīng)立即報告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質(zhì)控當月的此項目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當天有無特殊情況發(fā)生，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認真總結(jié)分析，避免錯誤的發(fā)生。5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》 LY-JYK-103《標本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準者：任元和 時間：2009-09-13 時間：2009-09-13 時間：2009-09-15