第一篇：單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《二級綜合醫院評審標準實施細則》的相關要求，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。

二、組織領導

（一）成立單病種質量管理領導小組：為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫院成立單病種質量管理領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組

長：

成員：

領導小組工作職責：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。領導小組下設辦公室，由醫務科負責單病種質量管理工作。

（二）成立單病種質量管理指導評價小組。名單如下： 組

長： 副組長： 成員：

指導評價小組工作職責：根據實施過程中存在的問題，向單病種質量管理領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

（三）各臨床科室成立單病種實施小組：科主任任組長，護士長任副組長，科室醫療組長及業務骨干為成員。

單病種實施小組工作職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

三、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為。

四、多科協作機制

每年召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證臨床科室護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。信息科：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或信息系統獲取單病種上報的相關數據。

質控辦：根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

五、工作內容和安排

（一）基線調查和動員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。

2、根據六個單病種的ICD編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2013年度單病種的基本質量控制指標。3、12月，召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報2013年度六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或信息系統獲取單病種上報的相關數據。

質控辦：根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

（二）策劃和落實階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

各科室將六個“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案在2014年2月28日前交醫務科。再由專家組組長匯總，在2014年3月1日前完成相關單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。（1）各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規范的具體執行和落實工作。

（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫務科。

（3）從2014年3月1日起，各專科正式開展六個單病種的信息上報工作，制定單病種統計表，每月20日后將信息統計表報病案室，單病種質量分析表交醫務科。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質控辦協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，111-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。（有適應證，無禁忌證者）

（三）出院時繼續使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

（六）患者服務滿意度評價結果。

三、A、社區獲得性肺炎—住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養；

2.住院24小時以內，采集血、痰培養。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

B、社區獲得性肺炎—住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1、住院時間病情嚴重程度評估。

2.氧合評估。

3.病原學檢測。

4.抗菌藥物使用時機。

5.起始抗菌藥物選擇符合規范。

6.住院72小時病情嚴重程度再評估。

7.抗菌藥物療程（天數）。

8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數、住院費用（元）。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT）、實驗室檢查（血常規、急診生化、電解質、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）、胸部X線等項檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時內抗血小板治療：使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理：使用他丁類藥物（有適應癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）單側手術輸血量小于400ml。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應證與急診手術指征。

（三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

第二篇：單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。

二、組織領導

為加強對101種單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組 長：龍吉芝

副組長：孫敘秋、王思長、龍光橋

成 員：郭群蘭 楊勝壁 李璐珠 白玫 陽志全 賀方橋

劉敏 唐長群 冉振 文飛 周春熙 劉杰 鄒廣英 諶超 石衛東

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐101種單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為，爭取1年內101種單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。

五、工作內容和安排

醫務部：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息中心：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或HIS系統獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到我縣要求的101種單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系（1）由質量控制科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：101種單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

第三篇：單病種質量管理工作實施方案

吉林大學第一醫院 單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。

二、組織領導

為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組長：王冠軍

副組長：高普均

成員：王洪亮王海峰李虹彥孫智輝

王建國騰文龍徐長妍陳玉坤

秘書：黃鵬張書瑞

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為，爭取1年內六個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。

五、工作內容和安排

醫務部：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息中心：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或HIS系統獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質量控制科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求

六個單病種質量控制指標是衛生部《2008年醫院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009年醫院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛生部委托中國醫院協會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統的建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件.第一批單病種質量控制指標

附件：

第一批單病種質量控制指標

國際疾病分類標準編碼ICD-10采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內實施溶栓治療；

2.到院90分鐘內實施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。

（四）到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。

（三）到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達醫院后使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（六）有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。

（七）有證據表明出院時繼續使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數與住院費用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養；

2.住院24小時以內，采集血、痰培養。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。

（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。

1.實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估；

2.應用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）單側手術輸血量小于400ml。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應證與急診手術指征。

（三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

第四篇：單病種質量管理制度

單病種質量管理制度

一、成立單病種質量控制小組，承擔醫院單病種質量管理工作。

二、指定專人負責單病種資料收集、整理工作。

三、按季度對單病種質量完成情況進行總結、評價和信息反饋。

四、按季度對單病種質量運行情況進行檢查，對出現缺陷的科室或個人要求限期整改。

五、定期進行單病種質量控制會議。

六、按照部、廳相關政策、文件對臨床路徑進行修訂，切實貫徹政策精神，提高單病種質量控制水平。

七、認真聽取醫保、新農合部門對醫院單病種質量評價，針對提出的問題及時整改。

第五篇：[Word]單病種質量管理制度

[Word]單病種質量管理制度

單病種管理制度

為提高醫療質量～保障醫療安全～控制醫療成本～提高病人滿意度～貫徹落實衛生部、省衛生廳、市衛生局開展臨床路徑管理工作要求～結合我院情況制定本制度。

一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確后～針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性,或合理性,和時間順序性的患者照顧計劃。

二、院內各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。

三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則～并與科室功能任務相適應～需具備符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系,各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規～優化質控病種的診斷、治療環節質量。

四、設立組織～加強督導

在院長、分管院長的領導下～建立三級醫療控制體系負責開展單病種臨床路徑工作～并負責該工作的管理、督導。

醫院成立臨床路徑管理委員會～主要負責制訂我院單病種臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度～協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題～組織臨床路徑相關的培訓工作～審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

臨床路徑指導評價小組工作由我院醫療質量管理委員會承擔～主要負責制訂單病種臨床路徑的評價指標和評價程

序～對我院單病種質量及臨床路徑管理質量實施過程和效果進行評價和分析～根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。相關科室成立臨床路徑實施小組～由臨床科室主任任組長～醫療、護理人員任成員～主管醫師主要負責臨床路徑的實施～臨床路徑實施過程的效果評價和分析～個案管理員負責與實施小組、醫務科、指導評價小組的日常聯絡～指導每日臨床路徑診療項目的實施～指導經治醫師分析、處理患者變異～加強與患者的溝通。

五、質量控制～評估改進 ,一,進入路徑病歷的選擇要求: 1(診斷明確, 2(無其他合并癥、并發癥和伴發病, 3(病人自愿,簽署知情同意書, 4(診療過程中未出現其他明顯并發癥、合并癥。,二,實施過程控制與變異分析 ,三,單病種臨床路徑質量控制指標

1(診斷質量指標:出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

2(治療質量指標:治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率。3(住院日指標:平均住院日、術前平均住院日。

4(費用指標:平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。,四,單病種臨床路徑質量控制的主要措施

1(按照衛生部制定的臨床路徑管理要求～嚴格執行診療常規和技術規程, 2(健全落實診斷、治療、護理各項制度, 3(合理檢查～使用適宜技術～提高診療水平, 4(合理用藥、控制院內感染, 5(加強危重病人和圍手術期病人管理, 6(調整醫技科室服務流程～控制無效住院日。

六、各臨床科室要高度重視單病種臨床路徑管理工作～細化工作方案～確定具體工作目標和實施步驟～建立信息報送工作制度～完成單病種臨床路徑每例診療后要對病例進行登記～填寫質量控制統計表～切實落實工作責任～做到責任到人、指標到人～保證臨單病種臨床路徑管理工作順利開展。

七、本規定自發文之日起開始實施～由醫務科負責解釋、說明 醫務科

2013年3月1日

單病種質量管理制度

一、嚴格按照衛生部發布的單病種質量控制的通知要求，對公布的7個單病種質量控制指標開展單病種質量監控。

二、醫院成立單病種質量管理領導小組，組長由業務副院長擔任，成員由醫務管理、護理管理、藥事管理、信息統計、臨床醫技、病案管理等人員組成。主要負責定期檢查全院單病種質量控制的實施情況，并進行效果評價和考評獎懲。

三、單病種質量管理工作在醫院單病種質量管理領導小組指導下，由科室單病種質量管理實施小組具體實施，科室單病種質量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內醫療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關責任人。

四、單病種質量管理實施小組要組織科室相關人員學習單病種質量管理相關知識，并進行考核，考核合格后上崗。

五、各實施小組設定專人負責網上信息上報，使用衛生部統一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質量管理控制系統”（http：//www.tmdps.cn/quality）上報相應病種信息，并由本小組副高以上的專職人員最后對網上直報的信息進行審核確認。

六、臨床科室的單病種質量管理實施小組每月對本科室單病種質量控制指標進行評價，醫院單病種質量管理領導小組每季度進行評估分析，并將結果及時反饋給各單病種質量管理實施小組，督促整改落實，保證質量持續改進。

七、單病種質量控制指標：

（一）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（二）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指標：平均住院日、術前平均住院日；

（四）經濟指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、耗材費用。

八、實施單病種質量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關信息。

九、單病種質量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調查，每季度匯總分析，上報單病種質量管理領導小組；單病種質量管理領導小組每季度對實施單病種管理的相關衛生工作人員進行滿意度調查，結合實施小組上報的患者滿意度調查結果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。

十、單病種質量管理實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查，單病種質量管理領導小組定期對衛生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結果，提出改進措施并督促落實。

十一、獎罰

醫院將單病種質量考評結果納入醫療質量檢查考評體系，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。

衛生部辦公廳關于印發第一批單病種質量控

制指標的通知

衛辦醫政函〔2009〕425號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。部分地區衛生行政部門、醫療機構、學（協）會結合臨床實際情況，以規范臨床診療行為為基點，有針對性地開展了一些單病種質量控制的研究與探索。

在總結有關經驗的基礎上，我部委托中國醫院協會制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標。現印發給你們，供衛生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參照執行。

二○○九年五月七日

第一批單病種質量控制指標

國際疾病分類標準編碼ICD-10采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分鐘內實施溶栓治療； 2.到院90分鐘內實施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。

（四）到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。

（三）到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達醫院后使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（六）有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。

（七）有證據表明出院時繼續使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數與住院費用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養； 2.住院24小時以內，采集血、痰培養。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程； 2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。

（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。

1.實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估； 2.應用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）單側手術輸血量小于400ml。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應證與急診手術指征。

（三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。