第一篇：眼科醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

眼科醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

為了落實(shí)衛(wèi)生部臨床路徑管理，加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，提高衛(wèi)生資源的利用效率，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《省衛(wèi)生廳單病種質(zhì)量管理辦法》，特制定我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

一、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為老年性白內(nèi)障（ICD-10：H259）。

行白內(nèi)障囊外(ICD-9:13.59）聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)（ICD-9:13.71）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《眼科臨床指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，2006年）。

1.癥狀:無痛性、漸進(jìn)性視力下降。

2.體征:檢查可見晶體皮質(zhì)、晶體核、晶體后囊下明顯混濁，導(dǎo)致視力低下, 眼前節(jié)檢查基本正常。

3.眼底超聲檢查無明顯異常。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《眼科臨床指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，2006年），符合以下條件可以選擇白內(nèi)障囊外聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)：

（1）晶體混濁明顯導(dǎo)致視力低下不能滿足患者需要，而行白內(nèi)障手術(shù)能提高視力。

（2）眼壓及眼前節(jié)檢查正常。（3）直接或間接眼底檢查無明顯影響術(shù)后視力提高的眼底疾病。（4）眼底B超檢查無明顯異常。

（5）晶體核較硬（四–五級(jí)核）患者不具備行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入手術(shù)條件,或無超聲乳化儀設(shè)備的基層醫(yī)院。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：H25.9老年性白內(nèi)障疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備1–2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）手術(shù)前全身常規(guī)查體；

（2）專科檢查:視力（裸視及矯正視力）、眼壓、沖洗淚道；裂隙燈檢查、晶體混濁情況、眼底；角膜曲率、眼部AB超及人工晶體測(cè)算。

2.根據(jù)患者病情可選擇:角膜內(nèi)皮鏡檢查、光學(xué)相關(guān)斷層掃描、激光視力。

（七）治療方案與藥物選擇。

術(shù)眼滴抗生素眼液，酌情治療原發(fā)病（高血壓、糖尿病、冠心病）。

（八）手術(shù)日為入院第2–4天。

1.麻醉方式:局部麻醉，必要時(shí)行心電監(jiān)測(cè)。

2.手術(shù)設(shè)備:手術(shù)顯微鏡。

3.手術(shù)中用材料:顯微手術(shù)器械、人工晶體、黏彈劑、顯微縫線。

4.術(shù)中用藥:縮瞳藥（必要時(shí)）。

5.輸血:無。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3–5天。

1.必需的復(fù)查項(xiàng)目：視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查等。

2.術(shù)后用藥：局部用抗生素糖皮質(zhì)激素眼水至手術(shù)后一個(gè)月，每日點(diǎn)藥次數(shù)遞減，酌情使用角膜營(yíng)養(yǎng)藥、非甾體類眼水。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.眼壓正常。2.傷口愈合好。

3.無明顯眼前節(jié)炎癥反應(yīng)。4.人工晶體位置正常。

（十一）變異及原因分析。

1.術(shù)后角膜水腫明顯，眼壓高，眼前節(jié)反應(yīng)較明顯需用藥觀察，其住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（晶體后囊破裂、玻璃體外溢、晶體核脫入玻璃體腔等），需要手術(shù)處理者，不進(jìn)入路徑。

3.出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)后并發(fā)癥（人工晶體位置異常、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎），不進(jìn)入路徑。

4.第一診斷為老年性白內(nèi)障，合并青光眼需行青白聯(lián)合手術(shù)者，不進(jìn)入路徑。

5.第一診斷為老年性白內(nèi)障，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變需同時(shí)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者不進(jìn)入路徑。

合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療，不進(jìn)入路徑。需全麻者不進(jìn)入路徑。

二、慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為慢性淚囊炎（ICD-10：H04.401）。行鼻腔淚囊吻合術(shù)(ICD-9-CM-3:09.81）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版）。

1.癥狀：淚溢,內(nèi)眥皮膚潮紅、糜爛，有分泌物。

2.體征：鼻側(cè)球結(jié)膜充血,擠壓淚囊有粘液或粘膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出,淚道沖洗不暢。

3.輔助檢查：碘油造影(必要時(shí))。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版），符合以下條件者可選擇行鼻腔淚囊吻合術(shù)。

淚囊大小基本正常,無出血性疾病,無鼻科相關(guān)禁忌癥。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：H04.401慢性淚囊炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：淚道沖洗、血常規(guī)、凝血分析、鼻科會(huì)診。2.根據(jù)患者情況可選擇：淚囊碘油造影。

3.當(dāng)手術(shù)患者合并全身重要器官疾病時(shí)，需由相關(guān)科室會(huì)診，實(shí)施必要的診療。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：局麻。

2.手術(shù)方式：鼻腔淚囊吻合術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：無。4.術(shù)中用藥：無。5.輸血：無。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3–5天。1.必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目：淚道沖洗。

2.術(shù)后用藥：必要時(shí)全身應(yīng)用抗菌素3-5天,使用呋喃西林液滴鼻,3天后首次沖洗淚道。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口清潔,無紅腫溢膿。2.淚道沖洗通暢。

（十一）變異及原因分析。

1.淚總管阻塞需再行探通術(shù)或義管植入術(shù),不進(jìn)入路徑。2.術(shù)后3天內(nèi)淚道不通可請(qǐng)鼻科會(huì)診，去鼻腔內(nèi)血痂后再?zèng)_。3.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染,不進(jìn)入路徑。

4.出現(xiàn)全身疾病,住院期間需繼續(xù)治療,不進(jìn)入路徑。5.需全麻者不進(jìn)入路徑。

三、急性虹膜睫狀體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

急性虹膜睫狀體炎（ICD-10 H20.004），特別是伴有前房纖維素性滲出或前房積膿的重癥患者。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年）。1.癥狀：眼紅、眼痛、畏光、流淚、視物模糊或視力下降。

2.體征：球結(jié)膜睫狀充血或混合充血，大量灰白色塵狀角膜后沉著物(KP)，前房閃輝，房水炎癥細(xì)胞，前房纖維素性滲出，前房積膿，瞳孔縮小或不規(guī)則，虹膜后粘連，少數(shù)患者出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年 版）。

1.抗炎：糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼。

2.散瞳：拉開和預(yù)防虹膜后粘連,滴用睫狀肌麻痹劑。

3.對(duì)于出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫者，可短期給予糖皮質(zhì)激素口服治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10 H20.004急性虹膜睫狀體炎疾病編碼，特別是伴有威脅視功能的體征，如：前房纖維素性滲出，前房積膿，新出現(xiàn)的廣泛虹膜后粘連，反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目：

1.眼部檢查：視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查；

2.輔助檢查：不是所有患者均需要做輔助檢查，根據(jù)眼部炎癥及視功能情況，可選擇眼底光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)、UBM、眼部B超、眼底熒光血管造影；

3.全身檢查：HLA–B27、ESR、CRP、RPR、ANA；對(duì)于需要短期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)該查血常規(guī)、肝腎功能、胸片。對(duì)于擬診強(qiáng)直性脊柱炎者，可以做骶髂關(guān)節(jié)X光片或CT。

（七）治療方案與藥物選擇。1.抗炎：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（1）1%醋酸潑尼松龍滴眼液：根據(jù)炎癥情況，可以q1h或q2h滴眼。

（2）曲安奈德或地塞米松結(jié)膜下注射：適用于前房大量纖維素性滲出患者，且既往眼表滴用糖皮質(zhì)激素?zé)o眼壓升高病史。

（3）周身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：急性虹膜睫狀體炎一般不需要周身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但是，若出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑水腫，可以口服強(qiáng)的松30–40mg/d，一般不超過2周。

（4）非甾體類消炎藥滴眼劑的應(yīng)用：可用于輔助抗炎，常用藥物為雙氯芬酸納滴眼劑或普拉洛芬滴眼劑，但是要注意多種藥物眼表應(yīng)用的角膜毒性。

2.散瞳：

（1）1%阿托品凝膠滴眼：2–3次/天，適用于發(fā)病初期和嚴(yán)重炎癥，特別是伴有前房纖維素性滲出、前房積膿或出現(xiàn)虹膜后粘連者。

（2）強(qiáng)力散瞳劑結(jié)膜下注射：適用于新鮮的但難以用1%阿托品滴眼拉開的虹膜后粘連，1%阿托品、1%可卡因、0.1%腎上腺素等量混合，取0.1–0.2ml結(jié)膜下注射。

（3）復(fù)方托吡卡胺滴眼：適用于患者眼痛畏光癥狀明顯好轉(zhuǎn)、前房纖維素性滲出或積膿基本吸收、虹膜后粘連已經(jīng)被拉開者。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者眼痛、畏光等眼部刺激癥狀好轉(zhuǎn)。

2.前房炎癥得到控制，前房纖維素性滲出或前房積膿基本吸收。3.新出現(xiàn)的虹膜后粘連已經(jīng)被拉開。

（九）變異及原因分析。

1.全葡萄膜炎，需要長(zhǎng)期周身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑。2.感染性葡萄膜炎。

3.伴有全身疾病且需要周身藥物治療者。

四、角膜白斑穿透性角膜移植術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為角膜白斑（ICD-10:H17.801）。行穿透性角膜移植術(shù)（ICD-9:11.64）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版）。

1.癥狀：嚴(yán)重視力障礙。2.體征：瞳孔區(qū)角膜白色混濁。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版）。

行穿透性角膜移植術(shù)（ICD-9:11.64）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:H17.801角膜白斑疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查3–5天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）手術(shù)前全身常規(guī)檢查： ①血常規(guī)、尿常規(guī)；

②肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、免疫四項(xiàng)； ③胸片、心電圖。

（2）專科檢查：視力、眼壓、淚道沖洗、裂隙燈及檢眼鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）眼AB超聲檢查；

（2）眼科超聲生物顯微鏡（UBM）檢查。

（七）手術(shù)前準(zhǔn)備1–3天。

1.術(shù)前1–3天患眼使用廣譜抗生素眼藥水點(diǎn)眼。

2.相關(guān)科室會(huì)診，完善術(shù)前檢查。3.手術(shù)當(dāng)天術(shù)前使用縮瞳劑。

（八）手術(shù)日為入院第1–4 天。

1.麻醉方式：局部麻醉，必要時(shí)行心電監(jiān)測(cè)。

2.手術(shù)中用材料：異體角膜、黏彈劑、平衡鹽溶液、手術(shù)刀具（建議一次性刀具）、顯微縫線。

3.輸血：無。

（九）術(shù)后處理。1.術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素以及抗排斥滴眼液點(diǎn)眼，應(yīng)用促進(jìn)角膜傷口愈合的滴眼液點(diǎn)眼。

2.術(shù)后觀察切口對(duì)合情況，植片及縫線是否在位及眼內(nèi)情況變化，如術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)癥處理，同時(shí)注意眼壓。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。

2.傷口對(duì)合好，前房形成，眼壓正常。

3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。4.需全麻者不進(jìn)入路徑。

（十一）變異及原因分析。

治療過程中出現(xiàn)傷口感染、愈合不良、傷口滲漏或其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

五、角膜裂傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為角膜全層裂傷（ICD-10:H05.302）。行角膜裂傷縫合術(shù)（ICD-9-CM-3：11.51）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版）。

1.眼部外傷史。2.癥狀：眼部刺激癥狀。3.體征：角膜全層裂傷伴前房形成不良。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版）。

行角膜裂傷縫合術(shù)（ICD-9-CM-3：11.51）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–6天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10:H05.302角膜全層裂傷疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）眼眶X片或CT；

（2）必要時(shí)加查胸片、心電圖；

（3）必要時(shí)加查肝、腎常規(guī)、免疫四項(xiàng)、凝血功能。

（七）手術(shù)日為入院第1天。

1.手術(shù)前準(zhǔn)備：肌注破傷風(fēng)抗毒素，清潔結(jié)膜囊。2.行角膜裂傷縫合術(shù)。

（八）術(shù)后用藥。

1.防治感染：建議全身使用抗菌藥物。眼部應(yīng)用抗生素眼藥水，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，非甾體藥物滴眼液，1%阿托品眼膏。2.防治術(shù)后出血：必要時(shí)口服止血藥物。

（九）術(shù)后檢查。

1.角膜傷口愈合情況、前房深度、眼壓；

2.眼部炎癥反應(yīng)情況，有無角膜后沉積物（KP）,前房液閃光（TyndaⅡ）,前房?jī)?nèi)滲出物，出血、瞳孔有否粘連。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.角膜傷口閉合，前房形成。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

1.治療中角膜傷口愈合延期，或因炎癥反應(yīng)加重或前房出血等合并癥, 進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

2.若眼部CT顯示有明確球內(nèi)異物，合并眼內(nèi)容物脫出、晶體皮質(zhì)外溢或術(shù)后炎癥反應(yīng)進(jìn)行性加重，有眼內(nèi)炎趨勢(shì)，退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。

3.需全麻時(shí)不進(jìn)入路徑。

六、難治性青光眼睫狀體冷凍術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為青光眼絕對(duì)期（ICD-10：H44.501）或經(jīng)其它抗青光眼治療無效者。

行睫狀體冷凝術(shù)（ICD-9-CM-3:12.72）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版）。

1.病史：有原發(fā)性或各種原因引起的繼發(fā)性青光眼病史，多為青光眼晚期或絕對(duì)期，經(jīng)其它抗青光眼治療無效者。

2.臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期高眼壓，伴眼紅、流淚、眼脹痛、頭痛，視功能嚴(yán)重減退或喪失。

3.輔助檢查：B超等。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版），符合以下條件者可選擇行睫狀體冷凝術(shù)。

1.各種類型的青光眼晚期或絕對(duì)期，伴有嚴(yán)重高眼壓不適癥狀，視功能減退顯著，藥物控制不佳，有積極要求手術(shù)保留眼球的愿望。

2.多次濾過性抗青光眼手術(shù)后結(jié)膜廣泛瘢痕，難以建立有效濾過通道者，或已歷經(jīng)睫狀體光凝術(shù)、術(shù)后眼壓再升者。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–5天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：H44.501青光眼絕對(duì)期疾病編碼或經(jīng)其它抗青光眼治療無效者。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：眼壓、視功能、眼部超聲（AB超）。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：視野、超聲生物顯微鏡（UBM）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT)。

（七）選擇用藥。術(shù)前用藥：

1.局部滴用抗青光眼液，必要時(shí)全身使用降眼壓藥。

2.術(shù)前使用抗生素眼液，酌情使用糖皮質(zhì)激素類或非甾體類眼液。

（八）手術(shù)日為入院第2–3天。

1.麻醉方式：球后阻滯麻醉或靜脈全麻。

2.手術(shù)方式：睫狀體冷凍術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：無。4.術(shù)中用藥：無。

5.輸血：無。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)1–3天。

1.必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目：眼壓、裂隙燈、視功能。

2.術(shù)后用藥：（推薦用藥及劑量）眼部抗生素眼液、糖皮質(zhì)激素眼液、非甾體抗炎眼液、阿托品眼液（膏）、降眼壓眼液，酌情加用角膜營(yíng)養(yǎng)眼液、全身降眼壓藥、止血藥、止痛藥。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀較前緩解。2.眼壓有所下降。3.眼內(nèi)葡萄膜炎癥反應(yīng)減輕，無活動(dòng)性出血。

（十一）變異及原因分析。

1.術(shù)后眼壓控制不滿意，需繼續(xù)手術(shù)處理，其住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（前房積血不吸收等），需要手術(shù)處理者，不進(jìn)入路徑。

3.出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（視網(wǎng)膜損傷），不進(jìn)入路徑。4.合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療，不進(jìn)入路徑。

七、翼狀胬肉切除手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為翼狀胬肉（ICD-10:H11.0）。

行翼狀胬肉切除手術(shù)（ICD-9-CM-3：11.39）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版）。

1.癥狀：一般無自覺癥狀或稍有異物感。可有眼紅，如胬肉長(zhǎng)入角膜，可因散光而影響視力；若侵及瞳孔區(qū)，視力可有明顯減退。

2.體征：瞼裂部球結(jié)膜充血、肥厚隆起，略成三角形，頭部形成翼狀的纖維血管組織長(zhǎng)入角膜。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年 版）。

1.選擇治療方案的依據(jù)：

根據(jù)裂隙燈檢查確定損害范圍和相鄰角膜完整性、厚度變化。（1）進(jìn)行性翼狀胬肉；（2）胬肉已近瞳孔區(qū)影響視力；（3）翼狀胬肉影響眼球運(yùn)動(dòng)。

2.手術(shù)方式:單純胬肉切除手術(shù)（ICD-9-CM-3：11.39）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:H11.0翼狀胬肉疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）手術(shù)前全身常規(guī)查體；

（2）專科檢查:視力、屈光狀態(tài)、眼壓、眼球運(yùn)動(dòng)。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查:淚液分泌試驗(yàn)、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。

（七）選擇用藥。

術(shù)眼滴用抗生素眼液1–3天。

（八）手術(shù)日為入院第2天。

1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。2.手術(shù)方式：翼狀胬肉切除術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：無。

4.術(shù)中用藥：無。5.輸血：無。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)1–2天。

1.必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目:視力、裂隙燈檢查角膜上皮缺損的修復(fù)情況、眼球運(yùn)動(dòng)。

2.術(shù)后用藥：局部用抗生素、糖皮質(zhì)激素眼液、促進(jìn)角膜修復(fù)眼液5-7天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.角膜上皮或缺損區(qū)修復(fù)，傷口無異常。

2.眼球運(yùn)動(dòng)無異常。

（十一）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（傷及淚阜和肌腱、角膜穿通），需要手術(shù)處理者，或采用其它術(shù)式者不進(jìn)入路徑。

2.出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（晶狀體損傷、視網(wǎng)膜損傷），不進(jìn)入路徑。

3.合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療，不進(jìn)入路徑。

八、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（ICD-10: H40.203）行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》（中華眼科雜志）

1.癥狀：眼痛、頭痛，惡心、嘔吐，視力下降等。

2.體征：眼壓高，前房淺，結(jié)膜充血，角膜水腫，色素KP，青光眼斑，虹膜節(jié)段萎縮，前房角狹窄或關(guān)閉等。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《眼科臨床指南（PPP）》（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編），《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》（中華眼科雜志）

1.小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過1/2圓周。

2.激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2圓周，無青光眼性視神經(jīng)損害。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：H40.203原發(fā)性急性閉角型青光眼疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖，X線胸片。

2.眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤情況，前房角鏡檢查。

3.根據(jù)病情選擇AB超、UBM、視野。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。

2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。

（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.術(shù)內(nèi)固定物：無。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：前房形成及反應(yīng)、瞳孔狀況、濾過泡情況，結(jié)膜切口縫合情況，眼壓，視力（矯正）。2.抗菌藥物應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.高眼壓得到控制。2.前房基本恢復(fù)正常。

3.結(jié)膜切口愈合好，無感染征象。

（十一）變異及原因分析。

1.患者術(shù)前存在持續(xù)性眼壓高或眼軸短，真性小眼球等因素，容易出現(xiàn)惡性青光眼或脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，術(shù)后可能出現(xiàn)前房形成遲緩，需藥物治療甚至手術(shù)處理，導(dǎo)致住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如結(jié)膜傷口愈合不良、濾過泡滲漏、前房形成遲緩、脈絡(luò)膜滲漏、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼，又合并老年性白內(nèi)障，需行青白聯(lián)合手術(shù)者，不進(jìn)入路徑。

4.需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。

九、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（ICD-10: H33.001）行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)（ICD-9-CM-3：14.4）

（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《眼科臨床指南》（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，人民衛(wèi)生出版社）

1.癥狀：視力突然下降伴視物遮擋。

2.體征：眼底檢查可見脫離的視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜裂孔。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)指征：

1.視網(wǎng)膜脫離不合并嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變； 2.視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔； 3.視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡(luò)膜脫離。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10: H33.001單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）肝腎功能、血糖，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖，X線胸片；（4）眼部AB超。

2.根據(jù)患者病情需要可選擇行眼底照像、OCT及FFA等檢查。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。

2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。

（八）手術(shù)日為入院第2-4天。

1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。2.手術(shù)內(nèi)固定物：硅膠或硅海綿。

3.術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。

4.術(shù)中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣，激光探頭, 膨脹氣體。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8天。

1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力、眼壓、結(jié)膜傷口、眼前節(jié)、視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項(xiàng)目。

2.選擇用藥：

（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間為1-2天；（2）抗菌藥物滴眼液；（3）甾體激素滴眼液；（4）散瞳劑。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.眼壓正常范圍。2.裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位。3.傷口愈合好。

（十一）變異及原因分析。

1.術(shù)前評(píng)估為嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大或多發(fā)或后部視網(wǎng)膜裂孔需行玻璃體切割術(shù)，出現(xiàn)眼部（如結(jié)膜炎）或全身感染（感冒等）者，不進(jìn)入路徑。

2.黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，或同時(shí)合并黃斑裂孔者不進(jìn)入路徑。3.復(fù)發(fā)性、牽拉性或滲出性視網(wǎng)膜脫離者，不進(jìn)入路徑。4.伴嚴(yán)重玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、先天性脈絡(luò)膜缺損、脈絡(luò)膜脫離等眼部異常，不進(jìn)入路徑。

5.出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血，鞏膜穿孔，嚴(yán)重玻璃體積血，眼內(nèi)炎等），轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

6.需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入路徑。

十、共同性斜視臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.發(fā)病年齡、病程特點(diǎn)。

2.相關(guān)眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調(diào)節(jié)之后，三棱鏡遮蓋法測(cè)量斜視度；眼球運(yùn)動(dòng)檢查；雙眼視功能檢查等。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

1.診斷明確。

2.有弱視者先治療弱視。

3.內(nèi)斜視患者遠(yuǎn)視性屈光不正全部矯正、戴鏡6-12個(gè)月。4.共同性斜視的斜度≥15Δ。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤5天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合(ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜視疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、X線胸片；

（4）檢查視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓、淚道；

（5）屈光檢查：散瞳（顯然）驗(yàn)光；

（6）主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼外肌功能檢查、Hess屏等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。

2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。

（八）手術(shù)日為入院第2-3天。

1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。

2.眼內(nèi)植入物：無。

3.術(shù)中用耗品：縫線。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。

1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力，眼位、眼球運(yùn)動(dòng)，前節(jié)。

2.術(shù)后用藥：氨基糖甙類或喹諾酮滴眼液。

3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間為1-2天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.手術(shù)后效果較好，病情穩(wěn)定。

2.傷口愈合好，傷口對(duì)合齊，縫線在位，傷口無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

1.術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼外肌附著點(diǎn)位置異常及其他解剖異常，或出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進(jìn)一步處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

第二篇：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理制度

單病種質(zhì)量管理制度

一、成立單病種質(zhì)量控制小組，承擔(dān)醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作。

二、指定專人負(fù)責(zé)單病種資料收集、整理工作。

三、按季度對(duì)單病種質(zhì)量完成情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和信息反饋。

四、按季度對(duì)單病種質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)出現(xiàn)缺陷的科室或個(gè)人要求限期整改。

五、定期進(jìn)行單病種質(zhì)量控制會(huì)議。

六、按照部、廳相關(guān)政策、文件對(duì)臨床路徑進(jìn)行修訂，切實(shí)貫徹政策精神，提高單病種質(zhì)量控制水平。

七、認(rèn)真聽取醫(yī)保、新農(nóng)合部門對(duì)醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量評(píng)價(jià)，針對(duì)提出的問題及時(shí)整改。

第三篇：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：為加強(qiáng)對(duì)六個(gè)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組

長(zhǎng)：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理工作。

（二）成立單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。名單如下： 組

長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成員：

指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（三）各臨床科室成立單病種實(shí)施小組：科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，科室醫(yī)療組長(zhǎng)及業(yè)務(wù)骨干為成員。

單病種實(shí)施小組工作職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。

三、工作目標(biāo)

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

四、多科協(xié)作機(jī)制

每年召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)專科和職能科室匯報(bào)六個(gè)單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證臨床科室護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。

五、工作內(nèi)容和安排

（一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個(gè)單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進(jìn)行調(diào)查和動(dòng)員工作，了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過程中存在的問題，動(dòng)員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。

2、根據(jù)六個(gè)單病種的ICD編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個(gè)單病種收治情況，初步了解我院2013單病種的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。3、12月，召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)專科和職能科室匯報(bào)2013六個(gè)單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。

（二）策劃和落實(shí)階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各專科和相關(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

各科室將六個(gè)“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案在2014年2月28日前交醫(yī)務(wù)科。再由專家組組長(zhǎng)匯總，在2014年3月1日前完成相關(guān)單病種的實(shí)施方案。

2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之醫(yī)務(wù)科。

（3）從2014年3月1日起，各專科正式開展六個(gè)單病種的信息上報(bào)工作，制定單病種統(tǒng)計(jì)表，每月20日后將信息統(tǒng)計(jì)表報(bào)病案室，單病種質(zhì)量分析表交醫(yī)務(wù)科。

3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)控辦協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：六個(gè)單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，111-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）

（三）出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。

（六）患者服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

三、A、社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

（二）氧合評(píng)估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。

B、社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）

1、住院時(shí)間病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

2.氧合評(píng)估。

3.病原學(xué)檢測(cè)。

4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。

5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。

7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。

8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、電解質(zhì)、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）、胸部X線等項(xiàng)檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應(yīng)癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療：使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。

（五）血脂評(píng)價(jià)與管理：使用他丁類藥物（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。

（五）術(shù)后康復(fù)治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

六、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）手術(shù)適應(yīng)證與急診手術(shù)指征。

（三）使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈（胸廓內(nèi)動(dòng)脈）。

（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

第四篇：[Word]單病種質(zhì)量管理制度

[Word]單病種質(zhì)量管理制度

單病種管理制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量～保障醫(yī)療安全～控制醫(yī)療成本～提高病人滿意度～貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局開展臨床路徑管理工作要求～結(jié)合我院情況制定本制度。

一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后～針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性,或合理性,和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。

二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。

三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則～并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)～需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系,各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)～優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

四、設(shè)立組織～加強(qiáng)督導(dǎo)

在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下～建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種臨床路徑工作～并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。

醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)～主要負(fù)責(zé)制訂我院?jiǎn)尾》N臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度～協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題～組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作～審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)～主要負(fù)責(zé)制訂單病種臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程

序～對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析～根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。相關(guān)科室成立臨床路徑實(shí)施小組～由臨床科室主任任組長(zhǎng)～醫(yī)療、護(hù)理人員任成員～主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施～臨床路徑實(shí)施過程的效果評(píng)價(jià)和分析～個(gè)案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)施小組、醫(yī)務(wù)科、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)～指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施～指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異～加強(qiáng)與患者的溝通。

五、質(zhì)量控制～評(píng)估改進(jìn) ,一,進(jìn)入路徑病歷的選擇要求: 1(診斷明確, 2(無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病, 3(病人自愿,簽署知情同意書, 4(診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。,二,實(shí)施過程控制與變異分析 ,三,單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)

1(診斷質(zhì)量指標(biāo):出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

2(治療質(zhì)量指標(biāo):治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3(住院日指標(biāo):平均住院日、術(shù)前平均住院日。

4(費(fèi)用指標(biāo):平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。,四,單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施

1(按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求～嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程, 2(健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度, 3(合理檢查～使用適宜技術(shù)～提高診療水平, 4(合理用藥、控制院內(nèi)感染, 5(加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理, 6(調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程～控制無效住院日。

六、各臨床科室要高度重視單病種臨床路徑管理工作～細(xì)化工作方案～確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟～建立信息報(bào)送工作制度～完成單病種臨床路徑每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記～填寫質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表～切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任～做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人～保證臨單病種臨床路徑管理工作順利開展。

七、本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實(shí)施～由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋、說明 醫(yī)務(wù)科

2013年3月1日

單病種質(zhì)量管理制度

一、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對(duì)公布的7個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。

二、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考評(píng)獎(jiǎng)懲。

三、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施，科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責(zé)任人。

四、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行考核，考核合格后上崗。

五、各實(shí)施小組設(shè)定專人負(fù)責(zé)網(wǎng)上信息上報(bào)，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”（http：//www.tmdps.cn/quality）上報(bào)相應(yīng)病種信息，并由本小組副高以上的專職人員最后對(duì)網(wǎng)上直報(bào)的信息進(jìn)行審核確認(rèn)。

六、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行評(píng)估分析，并將結(jié)果及時(shí)反饋給各單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組，督促整改落實(shí)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

七、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：

（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（二）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；

（四）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。

八、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。

九、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組對(duì)每個(gè)納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析，上報(bào)單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度對(duì)實(shí)施單病種管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合實(shí)施小組上報(bào)的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。

十、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組定期對(duì)患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查，單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種管理的依從性檢查，每個(gè)季度分析評(píng)價(jià)依從性檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

十一、獎(jiǎng)罰

醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)體系，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、績(jī)效考核等掛鉤。

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控

制指標(biāo)的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕425號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。部分地區(qū)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)（協(xié)）會(huì)結(jié)合臨床實(shí)際情況，以規(guī)范臨床診療行為為基點(diǎn)，有針對(duì)性地開展了一些單病種質(zhì)量控制的研究與探索。

在總結(jié)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。現(xiàn)印發(fā)給你們，供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中參照?qǐng)?zhí)行。

二○○九年五月七日

第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10采用《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

（二）氧合評(píng)估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程； 2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。

（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。

1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估； 2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。

（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。

（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。

（五）術(shù)后康復(fù)治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

六、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）手術(shù)適應(yīng)證與急診手術(shù)指征。

（三）使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈（胸廓內(nèi)動(dòng)脈）。

（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

第五篇：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)對(duì)101種單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長(zhǎng)：龍吉芝

副組長(zhǎng)：孫敘秋、王思長(zhǎng)、龍光橋

成 員：郭群蘭 楊勝壁 李璐珠 白玫 陽(yáng)志全 賀方橋

劉敏 唐長(zhǎng)群 冉振 文飛 周春熙 劉杰 鄒廣英 諶超 石衛(wèi)東

三、具體工作職責(zé)：

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。

專家組：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。

四、工作目標(biāo)

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐101種單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取1年內(nèi)101種單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%以上。

五、工作內(nèi)容和安排

醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

信息中心：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到我縣要求的101種單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各專科和相關(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：101種單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。