第一篇：骨傷科臨床操作技術

骨傷科診療規范及技術操作規程

一、熱敷（中藥燙熨）療法 【 適應證】 ．慢性炎癥，如慢性腰頸痛。2 ．痛癥，肌肉疲勞或痙攣。．風濕引起的關節冷痛、酸脹、麻木。【 禁忌證】 ．急性炎癥、皮膚炎、血栓性靜脈炎、外周血管疾病。2 ．糖尿病人。．患有嚴重老人癡呆癥，精神異常等不配合熱敷者。【 器械及藥物】

治療盤、布袋、毛巾、微波爐、凡士林、中藥調配（海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各20g、當歸、川椒、雞血藤、川芎、紅花、威靈仙、白芷、防風、甘草各15g打粉后泡入50寫寫幫文秘助手酒密封一個星期）等。

【 操作方法及步驟】 ．將適量中藥調配裝入布袋，加入少量藥酒，放入微波爐加熱至60-70度，用大毛巾保溫，即可使用。．備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。．.取合適體位，暴露熱敷部位，注意保暖，必要時屏風遮擋。．先于患處涂少量凡士林，將藥袋放到患處或相應穴位用力來回推燙，力量要均勻，開始時用力要輕，速度可稍快，隨著藥袋溫度的降低，力量可增大，同時速度減慢。藥袋溫度過低，可更換藥袋，操作過程約15-30分鐘，每日1-2次。中藥可連續使用1周。．藥熨后擦凈局部皮膚，整理用物。【 注意事項】 ．應注意防止燙傷，尤其是小孩、昏迷病人、老年人，及有癱疾、糖尿病、腎炎等血液循環不好或感覺不靈敏的病人，使用熱敷時，應隨時檢查局部皮膚的變化，如發紅起泡時，應立即停止。．當急腹癥未確診時，如急性闌尾炎，面部、口腔的感染化膿，各種內臟出血，關節扭傷初期的有水腫時，都禁用熱敷。．熱敷療法在應用中首先應注意溫度的掌握，以免燙傷。其次熱敷所用中藥，一般用量大，藥物毒性大，千萬叮囑病人不得誤服，以免藥物中毒。．.還應注意熱敷療法雖然使用廣泛，療效卓著，但也有不宜熱敷的疾病，如皮膚破損、開放性損傷等疾病不適宜采用熱敷療法。

二、中藥熏蒸療法 【 適應證】 ．風濕和類風濕疾病.2 ．腰肌勞損、腰背軟組織挫傷。3 ．肩周炎、頸椎病、落枕等.4 ．骨關節炎、肌腱炎、筋膜炎、腱鞘炎、脈管炎等.5 ．慢性勞損、骨傷科急癥期.【 禁忌證】 ．孕婦及月經期婦女。

2.嚴重出血者。.心臟病高血壓嚴重病危者。.結核病。．心衰，腎衰病人。．動脈瘤、溫熱感覺障礙。【 器械及藥物】

智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、中藥調配（桃仁、紅花、乳香、沒藥、五倍子、蘇木、川芎各20g、赤芍15g、甘草15g)、煎藥機等。【 操作方法及步驟】 ．上藥水煎濃縮為50-60毫升。．接通電源，打開治療儀儀器背后開關。．面板顯示、時間、溫度、開始、停止。時間、溫度已設定好，不要輕易調節，開始鍵和停止鍵，請用手指關節或手指指甲處點擊。．將濃縮中藥液倒入容器內，加入600ml水，不可多加，一定要注意中藥液的濃度，千萬不可多加水。．將治療器探頭放置離患處約10cm，點擊開始鍵，儀器開始工作，30分鐘自動停止。．每次治療結束，打開容器下面的開關，必須將容器里的藥液排盡再用清水沖洗容器一次，藥液不能重復使用。

【 注意事項】 ．施行熏蒸療法，應時時注意防止燙傷，各種用具易牢固穩妥，熱源應當合理，藥不應接觸皮膚。

．小兒及智能低下，年老體弱者熏蒸時間不易過長需家屬陪同。．熏蒸浴具要注意消毒。．治療期間對辛辣，油膩，甘甜等食物攝入應適當控制。．治療期間，停用各種洗面奶。．做完熏蒸后要喝300-500ml的白開水。

三、骨折手法整復術 【適應證】 ．絕大多數閉合骨折，特別是四肢骨折。．部分開放骨折，如傷口較小或傷口經清創關閉估計手法整復效果良好者。3 ．沒有手法復位禁忌證者。【禁忌證】 ．年老體弱，對骨折功能恢復要求不高者。．病危或復合傷者，應以搶救生命為首要目的，暫不宜復位。3 ．較嚴重的開放骨折（包括傷口污染嚴重者）。．估計手法整復難以成功，或成功后難以維持固定者，如股骨干骨折嚴重縮短移位，某些斜形的不穩定骨折。【 解剖關系】

不同部位骨折有不同解剖特點，四肢各部都有彼此拮抗的肌肉及肌群，關節部位骨折更應考慮其關節解剖因素。【器械及藥物】

骨折周定器具（如夾板、石青、繃帶、壓墊等）、外用藥、復位床。

【 操作方法及步驟】

基本復位方法如下，有條件可在麻醉下進行。． 拔伸：主要用于矯正患肢的重疊移位。一般是由術者和助手分別握住患肢的遠端、近端，對抗用力牽引。．旋轉：主要用于矯正骨折的旋轉移位。一般是由術者手握骨折遠端在拔伸下，圍繞肢體縱軸向內或向外旋轉以恢復肢體的正常生理軸線。．折頂：主要用于單靠牽引不易完全矯正的重疊移位。要點是先做加大骨折成角拔伸，至兩斷端同側骨皮質相遇時，驟然將成角矯直，使斷端對正。本法要慎用，操作要仔細，以免骨鋒損傷重要的軟組織。．回旋：主要用于有背向移位（即兩骨折面因旋轉移位而反疊）的斜形骨折。一般是術者一手固定近端，另一手握住遠端，按移位途徑的相反方向回旋復位。．分骨：主要用于尺、撓骨，掌、腸骨骨折時，骨折端因成角移位及側方移位而相互靠攏時，方法是術者用兩手拇指及食、中、無名指，分別擠捏骨折處背側及掌側骨間隙，使靠攏的骨折端分開。6 ．屈伸：用于骨折脫位的整復。方法是術者一手固定關節的近端，另一手握住遠端沿關節的冠軸擺動肢體以復位。．橫擠：主要用于重疊、成角及旋轉移位矯正后還有側方移位者。方法是在持續手力牽引下，術者兩手拇指壓住突出的遠端，其余四指捏住近側骨折端，向上用力使“陷者復起，突者復平”。或術者借助掌、指分別按壓遠端和近端，橫向用力夾擠以矯正之。．縱壓：主要用于檢查橫形骨折的復位效果。方法是術者兩手固定骨折部，讓助手在維持牽引下稍稍向左、右、上、下搖擺遠端，術者雙手可感覺到骨折的對位情況，然后沿縱軸擠壓，若骨折處不發生縮短移位則說明骨折對位良好。【 注意事項】 ．復位前應充分了解病情（特別是x 線片），研究確立最佳整復方法，預計和考慮整復過程及整復后可能遇到的困難、問題和相應處理措施。2 ．手法要及時、穩妥、準確、輕巧，避免因反復整復而加重損傷。3 ．復位后監視：

(1）觀察體形，觸摸肢體輪廓，與健側對比，初步確認復位滿意度。(2)X 線照片復查，鑒定復位是否達到標準。(3）血循環檢查。

(4）感覺活動等神經系統檢查。

四、脫位復位術 【 適應證】 ．新鮮外傷性脫位。．全身情況較好，無昏迷或其他臟器損傷和危重休克患者。3 ．經X 線確診為關節脫位。【 禁忌證】 ．開放性關節脫位，創口未經清創手術者。．復合性創傷，患者有進行性出血，生命體征有危象的危重患者。3 ．精神病患者，不能與醫生合作時。4 ．診斷未明確，未拍X 線檢查確診者。．陳舊性脫位超過3 個月，關節嚴重粘連，或已明顯有骨化性肌炎的患者。

【 器械及藥物】 ．復位治療床，備寬布帶。2 ．麻醉藥物，如利多卡因等。．外敷藥物和固定器材，如夾板、繃帶或懸吊巾。【 操作方法及步驟】 ．拔伸牽引，欲合先離，術者與助手順勢對抗牽引，力度適中恰當。．讓脫出的遠端從原路返回，在足夠的牽引后，用端提等手法，徐徐屈曲關節，使其入臼。．利用杠桿原理，以脫位肢體的遠端為力點，脫位關節囊為支點，通過旋轉、內收、外展或伸屈等活動，利用杠桿作用，使其入臼。4 ．入臼后認真檢查關節的外形，關節活動功能是否完好，并借助關節的特殊檢查體征，確認已入臼，如肩關節的搭肩試驗。【 注意事項】 ．在整復時牽引未充分，關節重疊未牽開，切勿過急屈曲關節，易造成人為的骨折損傷，尤其年老骨質疏松患者。．利用杠桿原理復位法，切忌用力粗暴，以免引起骨折和加重損傷。．一般新鮮脫位，整復操作適當，可不需麻醉，若患者肌肉發達，或復雜性脫位，或病者疼痛難受，可用針麻、臂叢麻醉、硬膜外麻醉等，以減輕患者痛苦。．脫位合并近關節的骨折者，原則上先整復脫位，再處理骨折。

五、局部封閉術

【 適應證】 運動系統急、慢性損傷。【 禁忌證】 局部感染、藥物過敏。【 器械及藥物】

％酒精，2 ％碘酒，棉簽；5mL 注射器，7 號針頭；利多卡因3－5mL , 5％強的松龍5mL。抗過敏性休克藥物如腎上腺素。【 操作方法及步驟】

以網球肘（肱骨外髁炎）為例。1 ．定位：肱骨外髁壓痛點。．配制比例：利多卡因：強的松龍為3:1，搖均強的松龍，碘酒酒精消毒藥瓶蓋，注意脫碘完全，先抽取強的松龍液1mL ；抽取1％利多卡因3mL。．局部皮膚消毒。．搖均注射器內混懸液，將注射器針頭于定位點迅速刺人皮下直至骨膜下，有針頭碰觸骨質感為止。．回抽注射器，是否有血液抽出，如有回血應退針頭至皮下調整角度或深度穿刺，直至無血液回抽出。．緩慢推注藥物，觀察并詢間患者有無異常反應或不適。．藥物注射完畢，迅速退出針頭，用酒精棉簽壓迫針孔并消毒。8 ．按壓痛點，檢查是否存在壓痛，如疼痛消失表明注射定位準確，作用明顯；如仍有疼痛表明注射定位不夠準確，可采用局部指壓按摩幫助藥物擴散。．操作完畢后留觀15 一30 min，無異常反應，操作完成。【 注意事項】 ．操作過程嚴格無菌操作。．配制利多卡因、強的松龍混懸液的比例不得低于利多卡因：強的松龍為2: 1。．消毒過程中，脫碘要完全，避免殘留碘通過針頭帶人組織內，引起碘刺激反應。．二盡量避免將含強的松龍局封藥物注射人肌鍵或韌帶組織內，強的松龍藥物可導致膠原脆性增加或急性壞死，易出現肌胞或韌帶斷裂。．禁止將藥物注射人血管內，否則會導致低血壓或休克反應。6 ．注射過程中必須密切觀察患者有無異常反應，注射后常規留觀巧一3O 面n ；異常反應有：急性藥物過敏性休克、體位性低血壓、暈針。如有異常應及時搶救，對癥處理。．有部分患者可能因局部注射強的松龍刺激加重局部炎癥反應，導致疼痛加劇，注射后應告知患者，24h 后大部分可緩解。．局部封閉一周一次，一般2－3 次，無論有效或無效不得反復連續使用超過3 次。

六、小夾板固定術 【適應證】 ．四肢閉合性骨折。．四肢開放性骨折，創面小或經處理后創面已愈合者。3 ．陳舊性四肢骨折適合于手法復位者。【禁忌證】 ．四肢開放性骨折，創面較大或合并有神經血管損傷者。2 ．局部有急性感染者。【器械及藥物】

制作好的夾板、大繃帶、扎帶：

大繃帶折疊成條，固定墊，醫用棉花，消腫止痛類中藥油紗或蜂蜜繃帶。

【 操作方法及步驟】 骨折復位后。．固定前敷藥：使用含外治藥油紗或繃帶均勻纏縛四肢骨折腫脹處。．放置固定墊，選用三墊固定或兩墊固定以及分骨墊，形成杠桿力或分擠力，防止骨折再次移位。．放置保護軟墊：遇有腋窩、胭窩等血管神經豐富之處應加用棉墊保護。．夾板縛扎固定：放置夾板于肢體四周，用扎帶依次中間、遠端、近端，扎帶纏繞兩圈后，活結扎在前側或外側板上。扎帶松緊度以縛扎后能在夾板面上下移動1cm 為宜。【 注意事項】 ．抬高患肢，以利肢體腫脹消退，可用軟枕墊高。．密切觀察肢端的血液循環，在固定后1 一4 天內注意肢端動脈搏動以及肢端的溫度、顏色、感覺、腫脹程度、手指或足趾主動活動等。防止缺血性肌痙攣發生。．夾板內固定墊處、夾板兩端或骨骼隆突部位出現固定的疼痛點時，應及時拆開夾板進行檢查，防止壓迫性潰瘍發生。4 ．注意經常調整夾板松緊度。．定期作X 線透視或拍片檢查，了解骨折是否再發生移位，特別在2 周內要勤于檢查。如有移位，可及時復位。6 ．及時指導患者進行練功活動。．根據骨折臨床愈合的具體情況，決定解除夾板固定。

七、石膏繃帶技術 【適應證】 ．損傷方面。① 骨折的固定。

② 關節脫位復位后的固定。

④ 周圍神經、血管、肌健斷裂或損傷，手術修復后的固定。③ 關節扭傷后的固定。2 ．畸形方面。

① 畸形的預防和治療。② 畸形矯正后的固定。③ 成形手術后的固定。【禁忌證】 ．全身情況差，心、肺、腎功能不全者。2 ．患者傷口有厭氧性感染的可能。3 ．孕婦忌做腹部石青固定。4 ．年齡過小者。5.進行性腹水。【 器械及藥物】

石膏繃帶、繃帶、棉墊、襯墊套、綿紙，40 ℃ 溫水、刀、標記筆、膠單、特殊體位需石膏床。【 操作方法及步驟】 操作前準備： ．清潔肢體：固定部位肢體用肥皂水及清水清洗干凈。．襯墊放置：用綿紙或村墊紗套均勻、松緊適度纏套或縛于需固定肢體。．防壓軟墊：用醫用棉制作，纏縛于肢體骨突處，如：雙腕踩、簇骨、跟骨后及跟腱、尾骶、髂骨前后嵴、肘后、肩峰、股骨大轉子等，防止發生壓瘡。．體位：關節位置需維持于功能位，特殊治療性體位如：先天艦脫位固定雙骸蛙形體位、上肢外展體位等。．石膏條：按固定部位長度，在玻璃板上將石膏繃帶反復折疊所需層數，并根據特殊部位，相應剪裁，使其便于塑形。用于石膏托，石膏夾制作。．石膏浸水：將石膏繃帶或已折疊成卷狀的石膏條按需要的順序依次浸人水中，直至浸透，無氣泡。用雙手輕擠石膏兩端，擠出水分并避免擠出石膏繃帶中的石膏材料。手術的具體操作步驟： 1 ．石膏托操作

前臂石膏托，用寬10 cm 石膏繃帶10 層左右；下肢石膏托，用寬巧cm 石膏繃帶12 層左右；寬度以能包圍肢體周徑的2 乃左右為宜。將浸透石膏帶鋪在膠單上，搓揉使石膏水分分布均勻后，展開成條狀，抹平，放置相同大小綿紙，置于肢體背側或后側，用繃帶包纏2 一3 層，固定肢體。2 ．石膏夾操作

按石膏托法制作石膏帶，將兩條石膏條分別貼里于被固定肢體的伸側和屈側，用手抹縛，使石膏帶貼于肢體，先用濕繃帶包纏2 層固定，再用干繃帶繼續包縛。用于骨折早期已腫脹或可能發生腫脹的肢體，防止管型石膏固定導致肢體缺血。3 ．石膏管型操作

石膏管型常用于四肢的固定，為增加關節或受力部位的強度常與石膏條結合使用。將石膏條縛布于固定肢體前位或側位，或受力需加固部位，然后使用浸透的石膏繃帶沿肢體由近至遠的方向環繞纏縛肢體，纏繞的石膏繃帶每圈可重疊1/2 或1/3，纏繞過程中，用力均勻，邊纏繞邊扶抹石膏繃帶，使石膏繃帶間貼附無間隙或氣泡，石膏泥分布均勻；在肢體粗細過渡處出現石膏繃帶雙邊松緊不均時，可將松弛側邊折疊并抹平，均勻反復纏繞上肢10 層左右，下肢12 層左右，需加固處可反復增加數層。4 ．石膏塑形

石膏托、夾或管型纏縛完成后，石膏尚未凝固時，為使石膏貼縛肢體或維持肢體關節功能位以及維持良好的骨折后骨干軸線與對位，對石青進行塑形，用術者掌部抹壓石膏塑性部位，直至石膏凝固。．修整

石膏未完全凝固時，對關節屈曲部位，管型兩端進行修整，剪除過多皺褶折疊石膏，邊緣銳利邊角；用濕水繃帶拂抹表面石膏，使之光滑，無氣孔，清理干凈表面殘留石膏顆粒；對管型石膏固定部位有小的創面需要換藥處，可以用手術尖刀開窗，便于換藥。6 ．標記

在固定石膏表面用標記筆標明實施固定日期。7 ．清潔

用濕紗抹去固定周圍石膏材料，防止石膏顆粒進人固定管型內，刺激肢體皮膚。【 注意事項】 ．要維持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。．應抬高固定肢體，預防患肢腫脹，石膏干后即開始未固定關節的功能鍛煉。．密切觀察固定肢端血液循環情況、感覺和運動情況，如有肢體劇痛、麻木、肢端血供障礙等不適情況，應立即拆除石膏，緊急處理肢體血液循環的障礙情況。．肢體腫脹消退后，石膏固定松動，應及時調整，管型石膏應拆除更換。．注意固定部位肢體保暖，防止肢體受冷影響肢體血液循環情況。

八、軟組織損傷常用手法 【適應證】 ．腰腿痛，腰椎間盤突出癥、腰椎退行性關節炎、腰椎小關節紊亂、腰肌勞損、坐骨神經痛； ．頸椎病、落枕、頭痛，肩周炎； ．膝關節退行性關節炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、腱鞘囊腫、腕管綜合征;4 ．各種扭挫傷;【禁忌證】 ．診斷未明確的脊柱損傷、骨膜炎，急性軟組織損傷的腫脹期。．惡性腫瘤的部位，一般不應使用手法，以防止腫瘤細胞的擴散與轉移，使病情加重； ．骨折部位不能貿然使用手法，以免引起骨折部位的錯位，造成神經、血管及周圍軟組織的損傷或創傷性骨膜炎，尤其是閉合性骨折者。但是對骨折愈合后期，推拿手法又是一種有效的康復手段，可減少骨折后遺癥的發生；對于骨質疏松，撕脫性骨折，韌帶撕裂，骨結核，腫瘤等手法應禁用或慎用。．正在出血或內出血的部位，不宜用手法治療。即使四肢關節扭傷，局部腫脹疼痛，皮下淤血，也應先作制動、冷敷、止血，待內出血停止后，方可用手法，以免加重局部出血； ．皮膚病患處（如濕疹、癬、皰疹、膿腫等），一般也不用手法； 6 ．皮膚破損、水火燙傷，患處暫不用手法治療； 7 ．結核病菌引起的病癥，如腰椎結核、髖關節結核等；

【 常用手法操作步驟及主治】 ．腰部直摩法

（1）．患者俯臥，醫者立其側，以兩手十指或全掌著力，沿脊柱正中督脈及兩側膀胱經（脊柱旁開1.5寸和3寸）從上至下摩動，以局部皮膚微紅、微汗為度。手法后有溫熱及腰部輕松感。

主治：多用于腰背部各種損傷的治療準備手法。

（2）．腰部揉法：患者俯臥，醫者立其側，以掌根反復揉脊柱正中及兩側（沿督脈膀胱經）五條線從上向下揉動。

主治：脊柱強直，腰背疼痛，四肢關節屈伸障礙，兼治頭痛、眼睛脹疼。腰部推法：患者俯臥，沿膀胱經以掌根，全掌反復推動。

主治：腰背部扭傷及肌肉痙攣所引起的疼痛，脊柱強直，渾身酸疼。2 ．啄膀胱經法：

患者俯臥位，醫者以手五指尖并攏，如梅花針狀，沿膀胱經走行從上至下依次叩啄。也可用啄法叩擊環跳、承山，委中等穴位。也稱點穴療法。

主治：腰背部冷痛、軀體麻木、類風濕脊柱炎、身體各關節屈伸不利。3 ．叩擊法：

醫者以全掌、掌背、空拳叩擊俯臥位的患者背部。以全掌叩擊治療范圍較廣，掌背拍打多用于背部，空拳、實拳多用于腰骶肌肉豐厚處。

主治：廣泛性腰背疼，多用于手法治療結束前。促進血液流通，也常用于陳舊性和疲勞性腰背部損傷。．拿脊法與夾脊彈撥法：

病人俯臥，軀體伸直，腰背肌肉放松。醫者立其側，雙手拇指與四指拿脊柱旁開0.5寸的兩側肌肉或以雙手拇指在患者棘突旁開0.5寸處（大約華佗夾脊穴的部位）從上至下彈撥，使患者有酸脹感覺為宜。主治：

腰背肌肉損傷、腰背冷痛，腰骶疼、腰椎側彎、胸腰椎肥大性脊柱炎、腰椎關節紊亂，以及頸項疼、肋間疼和許多內科疾病如胃疼、消化不良、腸胃功能紊亂、泌尿生殖系統疾病等。5 ．腰背點揉法： 患者俯臥位，使之腰背部肌肉放松。醫者用雙手拇指依次點按脊柱兩側骶棘肌外胸腰椎橫突至腰骶。其余四指自然放松附著于腰背兩側。點按時以產生酸脹感受為度，對于疼點重復點按約2分鐘，也常稱為鎮疼手法。主治：腰背扭傷、解除局部肌肉痙攣、肋間N痛。．腰部肘按法

病人俯臥、腰肌放松。醫者以肘關節鷹嘴突，在腰部痛點及穴位按壓，如環跳穴等處。用肘點按時常可產生強烈的酸麻脹感。主治：用于患者腰部扭傷劇烈疼痛、梨狀肌損傷、椎間備用突出伴有下肢癥狀者。腰背肌勞損。7 ．搖晃腰骶法

患者俯臥，肌肉充分放松。醫者雙手置于患者腰部或骶部，反復推搖、壓晃，使腰骶部左右擺動，幅度由小到大，約10余次后患者即可感到有輕松感。主治：腰椎間盤突出癥，腰5骶1棘間韌帶損傷，腰骶疼。8 ．按腰搬腿法：

患者俯臥，軀體伸直，肌肉放松。醫者立在側方，一手按壓腰部痛點，一手托抱患者膝關節或拿小腿遠端。將下肢徐徐向后牽引，然后再搬膝關節使下肢后伸到一定角度時，兩手交錯用力，常可聽到“咯”的小關節響聲。醫者可沿脊柱依次按壓搬動。

主治：腰骶部扭挫傷、椎間盤突出癥、腰骶部勞損。

九、皮膚牽引術 【 適應證】 ．兒童下肢骨折。．部分成年人的肩部、髖部骨折。．防止關節攣縮，如化膿性關節炎、關節結核所致的關節屈曲攣縮。．關節制動、減壓，如髖關節脫位、炎癥。【 禁忌證】 ．有皮膚損傷或開放性骨折者。．骨折移位重疊嚴重需大重量牽引者。3 ．膠布過敏者。【 器械及藥物】

寬膠布、中央有孔的擴張板、繩索、繃帶、剪刀、牽引架、重錘等。

【 操作方法及步驟】

以兒童股骨干骨折為例。．患肢剃除毛發并用肥皂水、清水洗凈，拭干。2 ．裁剪適當長（患肢兩倍）、寬（3 一5 cm）的膠布，中部貼一擴張板，孔中穿過牽引繩，膠布兩端中央剪開一定長度。．膠布上方一般與骨折平面平齊或稍高，擴張板與足底相距5Cm，骨突部墊以小紗布。．以繃帶兩卷自踝上纏繞患肢，直至膠布頂端遠側1Cm。．患肢置于托馬斯架上，通過滑車的重錘牽引，一般為體重的1/8－1/12，牽引時間為4 周。【 注意事項】 ．注意血液循壞情況：特別對于兒童雙下肢懸吊牽引，應注意雙足血液循環情況。．下肢牽引患者要注意防止腓總神經受壓而出現麻痹、足下垂。3 ．每2－3 日測量肢體長度并兩側對比，借以調整重量，經常檢查調整繃帶松緊度。．注意保持有效的牽引裝置，如滑輪是否滑動，牽引重量是否失效。．注意保持正確的牽引力線，若有偏歪，及時糾正。6 ．牽引3天后床邊照片復查，以后每周照片復查一次。

十、骨牽引術 【適應證】 ．成人不穩定性骨折。．年齡大于5 歲的兒童不穩定性骨折。3 ．頸椎、骨盆骨折脫位。【 禁忌證】 ．復合傷，生命體征不穩定者。2 ．嚴重心臟功能不全者。【 解剖關系】 ．髕骨下面為髕股關節，組成膝關節一部分，股骨踝上約10 cm 處為股動脈，股骨髁后為國動脈及神經。．尺骨鷹嘴內側肱骨內裸后外側尺神經溝為尺神經的通道。3 ．膝關節腔后有神經及國動脈通過。．脛結節為髕韌帶止點，兒童時為未骨化骨能，故兒童牽引時應注意勿傷及骨能，應避開骨能部位穿牽引針。．顱骨內板下為腦組織，顱骨板厚度為1cm，故行顱骨牽引時鉆頭應注意深度，最好用顱骨牽引特制鉆頭。

【 器械及藥物】 無菌牽引包（血管鉗、鑷子、無菌巾、斯氏針、手搖鉆或鋼鐸、克氏針、紗布）、無菌手套、2 ％碘配、75 ％酒精、膠布、牽引弓、托馬斯架及附件，滑輪、重錘、繩索等。【 操作方法及步驟】 ．股骨踝上或股骨結節骨牽引

膝關節屈曲400置于牽引架上，消毒周圍的皮膚，鋪無菌巾。股骨裸上穿針處，自髕骨上緣引一橫線，再由排骨小頭前緣向上述橫引一垂線，此兩線之交點即是；脛骨結節穿針處，在脛骨結節頂之下兩橫指處。在該處兩側作局部麻醉，麻醉劑直達骨膜。自外側水平位穿人骨圓針或細鋼針直達骨骼，然后用手搖鉆鉆人，使其穿出對側骨皮質，再穿出皮外，并使兩側皮外的兩段鋼針長度相等，加上牽引弓即可進行牽引。一般股骨裸上牽引用骨圓針，脛骨結節牽引用細鋼針。適用于股骨骨折、骨盆骨折致患肢縮短者。一般約用體重1/7－1/8 的重量作牽引力。2 ．跟骨骨牽引

在小腿下方墊一沙袋使足跟抬高，消毒足跟周圍皮膚，鋪無菌巾，褚助手執患肢前足部，維持躁關節于中立位，在內踩與足跟頂連線之中點作為穿針點。局部麻醉后，用手搖鉆將骨圓針自內側旋轉穿人，直達骨骼。骨圓針貫穿跟骨至對側皮外，套上牽引弓即可。穿針時應注意穿針方向，脛胖骨骨干骨折時，針與躁關節面略傾斜15 “，即針的內側進人處低，外側出口處高，有利于恢復腿骨的正常生理弧度。骨圓針比細鋼針固定穩妥。適用于脛排骨骨折。牽引重量為3 一5 kg。3 ．尺骨鷹嘴骨牽引

患者仰臥，屈肘90 ”，前臂中立位。在尺骨鷹嘴尖端下2 cm、尺骨嶺旁開一橫指處。在無菌操作和局部麻醉下，將細鋼針自內向外刺人，直達骨骼，注意保護尺神經，切勿損傷，然后徐徐旋轉手搖鉆垂直鉆人，使細鋼針貫穿該處骨骼并穿出對側皮外，裝上牽引即可。兒童患者作尺骨鷹嘴牽引則更為簡便，可用大號巾鉗（先將巾鉗頭端的傾角敲平）代替細鋼針和牽引盡，按測定點自尺骨嶺兩側鉗人骨皮質內即可。適用于膿骨骨折。牽引重量為2 一5KG.4 ．顱骨牽引

剃光頭發，常規頭皮消毒，患者仰臥，頭枕沙袋，以顱骨中線和兩乳突在頭頂部連線交點為中點，各兩側旁開3.5cm，定為冰鉗（顱骨牽引弓）釘尖插擴部位，在局麻下分別作1 一2。m 的皮膚切口，用栓上安全螺絲帽骨鉆鉆頭，按與顱骨呈45 ”角的方向插人顱骨外板（成人約4 mm ,兒童3.6 mm)，注意防止穿過顱骨而傷及腦組織。然后用冰鉗釘尖擰人骨孔內砂旋緊并固定之，以酒精紗布覆蓋傷口，抬高床頭，牽引繩系上冰鉗通過滑輪進行牽引。適用于頸椎骨折脫位。C1~2頸椎用4kg，每下一椎增1kg，復位后用4kg 維持。

【 注意事項】 ．嚴格執行無菌操作，防止穿刺部位感染,操作時要從安全穿刺路徑進針，嚴防穿人關節囊或損傷附近的重要神經、血管。．牽引2－3 天后在床邊照片了解骨折對位情況，復位后每周照片一次復查，測量肢體長度，并兩側對比，借以調整重量。．注意患肢血液循環情況及使膝極度伸直易致腓總神經麻痹，尤其老年患者，應慎防牽引時可使膝關節墊落枕保持膝微屈。4 ．顱骨牽引后，每天稍擰緊牽引弓，以防松脫。5 ．牽引針口及時換藥。

十一、針刀療法

【 適應證】 ．頸椎病、頸肌勞損、頸椎間盤脫出癥。．慢性腰肌勞損、癥腰椎間盤脫出癥、腰椎骨質增生等。

．肱骨外上踝炎(網球肘)、軟組織損傷、增生性關節炎。．慢性軟組織損傷、陳舊性軟組織損傷急性發作。

5.．外傷性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。

【 禁忌證】 ．全身發熱或感染，嚴重內臟疾患的發作期。．施術部位有紅腫熱痛或深部膿腫壞死者。．血友病、血小板減少癥及其他凝血功能不全者。

4.施術部位有重要神經、血管、嚴重心腦血管病變。．結核病患者及疑有結核病史者。．嚴重糖尿病，血糖末控制在正常范圍者。

【 器械及藥物】

一次性滅菌針具、利多卡因、2ml注射器、碘酒、無菌手套等。

【 操作方法及步驟】 ．體位的選擇以醫生操作時方便、患者被治療時自我感覺體位舒適為原則。如在頸部治療，多采用坐位；頭部可根據病位選擇仰頭位或低頭位。．在選好體位及選好治療點后，作局部無菌消毒，即先用酒精消毒，再用碘酒消毒，酒精脫碘。．醫生戴無菌手套，最后確認進針部位，并做以標記。對于身體大關節部位或操作較復雜的部位可敷無菌洞巾，以防止操作過程中的污染。．為減輕局部操作時引起的疼痛，可作局部麻醉，阻斷神經痛覺傳導。【 注意事項】.若有乏力、惡心、頭昏、胸悶等不適癥狀，半小時內不要離開候診室，防止術后暈針的發生。.治療后24小時內，不宜局部熱敷、理療及按摩治療，以防治療部位有水腫或血腫的發生；.根據病人的體質情況、治療部位和創面大小，必要時可服用抗生素或活血止痛藥物等配合治療，以防感染和減輕術后不適感及疼痛；.治療三日內，應避免多牽拉、活動患處以免再次撕裂損傷，使創面出血或滲液過多而影響療效。三天后，開始適當活動或循序漸進地鍛煉； 5.三天內，針孔處勿沾水，保持針孔處清潔，以防感染；

第二篇：臨床常見技術操作規范

換藥術

用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。

【方法】

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。

3．分泌物較多且創面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

【注意事項】

1.嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內。

2.換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。

3.換藥時應注意取出傷口內的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數目是否正確。

4.換藥動作應輕柔，保護健康組織。

5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。

深部靜脈穿刺與注射

深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管及心血管造影等。

【方法】

1．股靜脈穿刺

病人仰臥，膝關節屈曲并略外展，股三角區局部常規消毒，醫生帶無菌手套或用碘酊、酒精常規消毒左手手指，以左手示指在股三角區觸到股動脈搏動最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動脈內緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內栓觀察有無回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。

2．頸內靜脈穿刺

病人仰臥偏向對側后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與乳突連線的外側，多在其中段或下段穿刺。穿刺點局部常規消毒，醫生戴無菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮

膚成30°～40°角刺入皮下，穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內靜脈則可見回血。

3．鎖骨下靜脈穿刺

病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側肩部略上提并外展，使肩鎖關節前側膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側（左側靠近胸導管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點內側1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴格消毒，醫生戴無菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點進行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當刺入3～4cm后有穿透感，繼續進針，當有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應在病人呼氣時取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。

【注意事項】

1．局部應嚴格消毒，醫生要戴無菌手套或消毒手指。術中必須嚴格無菌操作，預防感染。

2．股靜脈穿刺時不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈，應在逐漸退針的同時抽吸注射器內栓，若見有回血應固定針頭進行抽血；若仍無回血，則應改變方向再行試穿。需要向股靜脈內注入藥液時，穿刺針頭不應垂直而應與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動脈則回血鮮紅應另換注射器，加壓止血后重新穿刺。

3．頸內靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經、感染等，應嚴格掌握其適應證。必須準確選定穿刺點及進針方向。

4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時可為負壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進行插管時，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態下進行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時絕對不可等輸液瓶內的液體輸完后才換瓶或拔針。

5．穿刺或注射完畢，局部應用無菌紗布加壓止血。

動脈穿刺

動脈穿刺是取血作動脈血氣分析，采血作細菌培養，或進行動脈沖擊性注射治療及作有關介入檢查等。常選用的動脈有橈動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、股動脈。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，確定動脈走向，捫及搏動最明顯處。

2．常規作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。

3．術者以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左

手以最大速度注射藥液或采血。

4．操作完畢迅速拔針，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。

【注意事項】

1．穿刺應選擇動脈搏動最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。

2．做血氧分析時，空針內絕對不能進入空氣。

3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無出血為止。

環甲膜穿刺術

適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行氣管切開的；需行氣管切開，但缺乏必要器械的。

【禁忌癥】

1．無絕對禁忌癥。

2．已明確呼吸道阻塞發生在環甲膜水平以下時，不宜行環甲膜穿刺術。

【方法】

1．體位：如果病情充許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2．穿刺點：頸中線甲狀軟骨下緣與環狀軟骨弓上緣之間的環甲膜空刺點（或稱環甲韌帶）。

3．用碘酒、乙醇進行常規解決消毒。

4．戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。

5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．術者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現落空感即表示針尖已進入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應可見纖維隨呼吸擺動，確定無疑后，適當固定穿刺針。

7．術后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩定后，盡早行普通氣管切開。

【注意事項】

1.穿刺時，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時，才能注射麻醉藥或治療藥物。

2.注入藥液應以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。

3.如發生皮下氣腫或少量咯血可予以對癥處理。

氣管插管術

用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械導氣者。

【方法】

1．明視經口氣管內插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。

2．術者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時下唇被卷入擠傷。

3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置人，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。

4．如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸人舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。

5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。

6．右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內，拔出導管管芯。

7．壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。

8．導管接麻醉機或呼吸器，套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內。

【注意事項】

1．根據解剖標志循序推進喉鏡片以顯露聲門，并防止推進過深或過淺。

2．對咽喉反射存在的，適當噴霧作表面麻醉。

3．應將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒。

4．導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。

5．根據年齡、男女、體格選擇合適的氣管導管。

6．完成插管后，要核對導管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認導管在氣管內。

靜脈壓測定

用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時，了解靜脈壓增加情況。

【方法】

1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。

2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時相當于第4肋軟骨水平。

3．解開無菌包，向測壓管內注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。

4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規消毒皮膚。

5．用附有18號針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上，待測壓管內液體穩定不再下降時，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉動，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉動活栓，使測壓管與靜脈相通，進行測壓。

【注意事項】

1．病人應安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。

2．接測壓管時，應避免血液回流到測壓管內。

3．穿刺時選用18號針頭，以保證血流通暢。

腹膜腔穿刺術

腹膜腔穿刺術常用于檢查腹腔積液的性質，協助確定病因，或行腹腔內給藥，當有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。

【方法】

1．術前須排尿以防穿刺損傷膀胱。

2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點，為穿刺點，放腹水時通常選用左側穿刺點此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須有B超指導下定位穿刺。

4．常規消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．術者左手固定穿刺皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時，可用17－18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟血管擴張引起血壓下降或休克。

【注意事項】

1．術中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。

2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎上，也可大量放液。

3．放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

4．術后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。

5．放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

6．有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺術

胸膜腔穿刺術常用于查胸腔積液的性質，抽液減壓或通過穿刺給藥等。

【方法】

1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上置于枕部。

2.穿刺點定位：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點。

氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結合X線或超聲定位進行穿刺。

3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉

到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處經肋骨上緣緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連續的膠皮管用血管鉗夾住然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。

6．抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

【注意事項】

1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮靜止痛。

2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～

0.5ml，或進行其他對癥處理。

3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需l00ml。并應立即送檢，以免細胞自溶。

4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5.應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發化學性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強可致胸痛，在注藥前給強痛定等鎮痛劑。

心包腔穿刺術

心包腔穿刺術常用于判定積液的性質與病原；有心包填塞時，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥。

【方法】

1．患者取半臥位，可任選下述三個部位之一穿刺：（1）在左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。

2．用碘酒、乙醇常規消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。

3．在心尖部進針時，應使針自

下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標本送檢。

4．術畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數分鐘，用膠布固定。

【注意事項】

1．嚴格掌握適應證。因此術會有一定危險性，應由有經驗醫師操作或指導。并應在心電圖監護下進行穿刺較為安全。

2．術前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。

3．術前應向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術前半小時可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經源性休克。

5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血液回心可導致肺水腫。

6．如抽出鮮血，應立即停止抽吸，并嚴密觀察有無心包壓塞癥狀出現。

7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入。

8.術中、術后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。

腰椎穿刺術

腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統疾病有重要意義。有時也用于鞘內注射藥物，以及測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。

2．確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點并做好標記，此處相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。

3．自中線向兩側進行常規消毒，打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械，鋪無菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。

4．術者用左手拇指緊緊按住兩個棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．放液前先接上測壓管測量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘。可繼續作Queckenstedt試驗，了解蛛網膜下腔有無阻塞。

6．取下測壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養時，用無菌操作法留標本。

7．術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．去枕平臥4～6小時，以免引起術后低顱壓頭痛。

【注意事項】

1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。

2．穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。

3．鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。

骨髓穿刺術

骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。

【方法】

1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。

2．體位:胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位，棘突穿刺時取坐位或側臥位。

3．常規消毒局部皮膚，術者戴無菌手套。鋪無菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°～40°角)，當針尖接觸骨質后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應再鉆人少許達到能固定為止。

5．拔出針芯，放于無菌盤內，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。

6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細胞計數及涂片數張備作形態學及細胞化學染色檢查。

7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時應重新插上針

芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【注意事項】

1．術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血。

3．穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內側骨板。

4．抽吸液量如為作細胞形態學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類結果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養。

5．骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發生凝固，使涂片失敗。

膝關節腔穿刺術

膝關節腔穿刺術常用于檢查關節腔內積液的性質，或抽液后向關節腔內注藥。

【方法】

1．患者仰臥于床或操作臺上，兩下肢伸直。

2．穿刺部位按常規進行皮膚消毒，醫師戴無菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髕骨上緣外側，向內下方穿刺，即可從髕骨后面進入膝關節腔。

4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應另換無菌注射器。

5．術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。

【注意事項】

1．穿刺器械及手術操作均需嚴格消毒，以防無菌的關節腔滲液繼發感染。

2．動作要輕柔，避免損傷關節軟骨。

3．如關節腔積液過多，于抽吸后應適當加壓固定。

恥骨上膀胱穿刺術

用于急性尿潴留、導尿未成功或無導尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。

．

【方法】

1.仰臥位，可不剃毛，常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，檢查器械用物。

2.在恥骨聯合上2橫指中線處作局部麻醉達膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續向深處推進，至有尿抽出時，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規檢查及培養。固定穿刺針，防止擺動，并保持深度。反復抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無菌輔料，用膠布固定。

4.需穿刺置管引流者，應在穿刺點用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應粗細之導管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導管，將引流管接無菌瓶及一次性引流袋。

【注意事項】

1.嚴

格掌握適應癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。

2.穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。

3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深，以免傷及腸管。

4.抽吸尿液時，應固定好穿刺針，防止擺動并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，應及時安排下尿路梗阻的進一步處理，防止膀胱充盈時針眼處尿外滲。

6.盡量避免反復膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內感染。

7.膀胱穿刺術后，應適當使用尿路抗炎藥物。

三腔二囊管壓迫止血法

用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。

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【方法】

1．檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達咽部時囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標記處，如能由胃管腔抽出胃內容物，表示管端已至幽門。

2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續牽引三腔管，以達到充分壓迫之目的。

3．經觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內注入空氣100～200ml(囊內壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。

4．定時自胃管內抽吸內容物，以觀察有否繼續出血，并可自胃管進行鼻飼和有關治療。

5．每2～3小時檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8～12小時食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。

6．出血停止24小時后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續留置于胃內觀察24小時，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。

【注意事項】

1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。

2．術前檢查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。

4．氣囊放氣、放松牽引要及時，以免不良損傷。

現場心肺復蘇術

心肺復蘇技術，是用于呼吸和心跳突然停止，意識喪失病人的一種現場急救方法。適用于各種原因所造成的循環驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。

【方法】

心肺復蘇(CPR)是一個連貫、系統的急救技術，各個環節應緊

密配合不間斷地進行。

1．證實：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形態、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動脈、頸動脈搏動；”三聽：聽心音、證實病人心跳停止后應立即進行搶救。

2．體位：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。

3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。

4．人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通暢的位置下進行。

(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續1～2秒。

(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓

次，吹氣2次（30：2）進行。吹氣時應停止胸外按壓。

(6)吹氣量：按7～10

ml/kg計算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳擊心前區為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復律。

5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。

(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡單確定方法是兩乳頭間）。

(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。

(3)按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；③擴大的瞳孔再度縮小；④出現自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射對光反射出現，甚至手腳抽動，肌張力增加。

(4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心

肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。

【注意事項】

1．發現病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環要同時進行。

2．人工呼吸注意氣道通暢，口對口應堵鼻，口對鼻應堵口，防止漏氣。

3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進行。

4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。

5．一般情況下，不要搬動病人。

6.檢查生命體征必須在5個30：2循環之后，檢查時間不超過10秒。

急救止血法

適用于周圍血管創傷性出血；某些特殊部位創傷或病理血管破裂出血；減少手術區域內的出血。

【方法】

1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區域近側動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈、肘動脈、尺、橈動脈；下肢出血，可指壓股動脈、腘動脈、脛動脈。

2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數患者均可獲得止血目的。

3.強屈關節止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節或膝關節，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉送醫院。

4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內臟實質性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發生大出血措手不及。

5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：

（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使用。

（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。

（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。

【注意事項】

1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經，應視為禁區。

2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。止血帶的松緊，應該以出血停止，遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。

3.持續時間：原則上應

盡量縮短使用上止血帶的時間，通常可允許1小時左右，最長不超過3小時。

4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。

5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。

常用切開技術

一、氣管切開術

用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進行人工呼吸；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。

【方法】

1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精進行常規皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開氣管切開包，戴無菌手套，檢查切開包內器械，選擇適當大小的氣管套管，并將內管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結實。鋪無菌巾。

3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結以定中線。自環狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管。

甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。

6．確認氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開氣管：切開氣管前，氣管內可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即

用接有抽吸器的導尿管自套管內抽吸。

9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻，尤其是小孩。若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。②仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護切口。

10．術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發生并發癥應作相應處理。

【注意事項】

1．手術過程中要經常以手指判定氣管位置，以免手術入路偏離中線。

2．手術中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。

3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時宜特別注意。

4．以尖刀挑開氣管軟骨環不宜過大(不超過周徑的2／5)，以免術后氣管塌陷。

二、靜脈切開術

適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查，如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養治療等。

【方法】

1．病人仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內器械；鋪無菌巾。

3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠端絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水；后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現象，如有漏液，應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。

【注意事項】

1．切口不宜過深，以免切斷血管。

2．剪開靜脈時斜面應向近心端，小于45°角，剪開1／2管壁。

3．插入的塑料管口應剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈。

4．靜脈切開一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時問太長易發生靜脈炎或形成血栓。

三、動脈切開與動脈輸血術

用于嚴重的急性失血性休克；心臟驟停患者，動脈切開輸血，配合復蘇術，以恢復正常血液循環和呼吸功能；血液透析治療；動脈造影術；休克經各種藥物治療無效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經動脈注入凝血藥物或栓塞劑

以達到區域性止血或治療癌癥。

【方法】

視需要可選用橈動脈、股動脈或頸動脈等。臨床最常選用左側橈動脈。

1．患者仰臥，術側上肢外展90°，掌面向上，橈動脈處常規碘酒、酒精消毒.2．術者戴無菌手套，鋪巾，局麻。

3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動脈方向作一長2～3cm的直切口，亦可采用與橈動脈垂直的橫切口。

4．用蚊式鉗沿動脈鞘膜鈍性分離出橈動脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動脈輸血，則用穿插針直接向橈動脈穿刺，成功后，接上動脈輸血裝置(若無此設備，可將血液裝于多個50ml注射器內)，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術者，應在橈動脈下穿兩根“4”號線和膠布條一根。切開橈動脈后，立即將導管迅速插入，并用膠布條止血。

5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動脈內針頭或導管。切開橈動脈者，應間斷縫合動脈切口。

6．術畢觀察橈動脈搏動情況及遠端組織血運情況。

7．縫合傷口，蓋無菌紗布，膠布固定。

【注意事項】

1．動脈輸血適用于嚴重休克或急救復蘇，但使用動脈輸血的時機不宜過遲，當收縮壓低于60mmHg時，即應考慮動脈輸血。

2．動脈輸血或液體，主要是通過神經反射作用使血壓增高。一般在2

～3分鐘內可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過1000ml而血壓仍無改善者，應改用其他方法。

四、膿腫切開引流術

用于淺表膿腫已有明顯波動；深部膿腫經穿刺證實有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術。

【方法】

局部皮膚常規消毒、戴手套、鋪無菌巾。

淺表膿腫切開引流

1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。

3.切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側處切開作對口引流。

4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

深部膿腫切開引流

1.選用適當的有效麻醉。

2.切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。

3.先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內檢查。

4.手術后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側孔的橡皮引流管。

5.若膿腫切開后，腔內有多量出血時，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞

之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。

6.術后做好手術記錄，特別應注明引流物的數量。

【注意事項】

1.結核性冷膿腫無混合性感染時，一般不作切開引流。

2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個對口引流。

3.切開時不能損壞重要血管、神經，顏面部的切開引流應注意盡可能不損壞面容。

4.切口部位的選擇，應注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負重及關節的運動功能。

5.引流物的選擇必須恰當，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。

清創術

各種創傷傷口均由不同成度的污染，經過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達到一器期愈合的方法稱為清創術。

（一）操作步驟

1.先以無菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時可用軟刷。剃去毛發。拿開傷口覆蓋紗布，以無菌生理鹽水沖洗傷口內污物、血塊和異物。

2.洗手、戴無菌手套。常規消毒，鋪無菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動出血予以止血。

3.將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創緣。如傷口較深、口小，克適當擴大創口使清創完全。清創時隨時以生理鹽水沖洗。檢查創面組織色澤是否正常，止血是否徹底。

4.更換手套、器械等。再次消毒、鋪無菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。

（二）注意事項

1.傷后8小時以內傷口清創后可一期縫合。傷后8~12小時，污染不嚴重、清創徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術后勤差傷口。

2.頭面、頸部傷口及有血管、神經外露或與關節相通者也可一期縫合，術后應用抗生素。

3.超過12小時在清創，或者傷口嚴重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無感染現象則延期縫合。

4.經過10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。

5.面部創緣要少切或不切，一面瘢痕過大影響面容，要盡量保留和修復重要血管、神經、肌和關節囊，與軟組織相連的骨片應予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質缺損。

6.所有清創均應肌注破傷風抗毒素1500U，注射前先做過敏試驗，陽性者采用脫敏注射法。

皮膚腫物切除術

適應癥：

皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。

操作步驟

1．主要器械。消毒切開包。

2．常規消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤或區域阻滯麻醉。

3．皮膚切口設計、切開方法、止血、縫合等同美容外科學部分。

注意事項

1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導下切除。必要時術前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。

2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經。

3．皮膚囊腫的切除應完全切除，保持囊壁完整，以免復發。

4．治療過程中力求保護自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。

術后處理

縫合切口,選擇美容切口。予以抗生素口服。腫物送病檢

第三篇：臨床護理技術操作常見并發癥

臨床護理技術操作常見并發癥

一、注射法操作并發癥

1、皮內注射法：疼痛、局部組織反應、注射失敗、虛脫、過敏性休克、疾病傳播

2、皮下注射：出血、硬結形成、低血糖反應、針頭彎曲或針體折斷

3、肌肉注射：疼痛、神經性損傷、局部或全身感染、針口滲液、針頭堵塞

4、靜脈注射：藥液外滲性損傷、靜脈穿刺失敗、血腫、靜脈炎、過敏反應

二、靜脈輸液法操作并發癥

1、周圍靜脈輸液：發熱反應、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、血栓栓塞、疼痛、敗血癥、神經損傷、靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、導管阻塞、注射部位皮膚損傷、2、頭皮靜脈輸液：誤入動脈、糖代謝紊亂、發熱反應、靜脈穿刺失敗、三、靜脈輸血法操作并發癥

非溶血性發熱反應、過敏反應、溶血反應、循環負荷過重（急性左心衰）、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應、細菌污染反應、低體溫、疾病傳播、液血胸、空氣栓塞、微血管栓塞、移植物抗宿主反應

四、抽血法操作并發癥

1、靜脈抽血：皮下出血、暈針或暈血、誤抽動脈血、2、動脈穿刺抽血：感染、皮下血腫、筋膜間隔綜合征及橈神經損傷、假性動脈瘤形成、動脈痙攣、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困難

五、口腔護理操作并發癥

窒息、吸入性肺炎、口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血、口腔感染、惡心嘔吐

六、喂飼法操作并發癥

1、鼻胃管鼻飼法：腹瀉、胃食管反流、誤吸、便秘、鼻咽食道黏膜損傷和出血、胃出血、胃潴留、呼吸心跳驟停、血糖紊亂、水電解質紊亂、食管狹窄

2、留置胃管法：敗血癥、聲音嘶啞、呃逆、咽食道黏膜損傷和出血

3、造瘺口管飼法：感染、造瘺管堵塞、腹瀉、便秘、水電解質紊亂、食物反流、4、胃腸減壓術：引流不暢、插管困難、上消化道出血、聲音嘶啞、呼吸困難、吸入性肺炎、低鉀血癥、敗血癥

5、完全胃腸外營養：糖代謝紊亂、代謝性酸中毒、電解質紊亂、必需脂肪酸缺乏

七、氧氣吸入法操作并發癥

無效氧氣、氣道黏膜干燥、氧中毒、晶體后纖維組織增生、腹脹、感染、鼻衄、肺組織損傷、燒傷、過敏反應、二氧化碳麻醉、八、霧化吸入法操作并發癥

過敏反應、感染、呼吸困難、缺氧及二氧化碳潴留、呼吸暫停、呃逆、哮喘發作和加重

九、備皮法及傷口換藥法操作并發癥

1、備皮法：皮膚損傷、切口感染及切口愈合不良、過敏反應

2、傷口換藥法：交叉感染、傷口延期愈合

十、冷敷法與熱敷法操作并發癥

1、冷敷法：局部凍傷、全身反應、局部壓瘡、化學制冷袋藥液外滲損傷皮膚

2、熱敷法：燙傷、其他并發癥

十一、導尿術操作并發癥

1、導尿術：尿道黏膜損傷、尿路感染、尿道出血、虛脫、暫時性性功能障礙、尿道假性通道形成、誤入陰道

2、導尿管留置法：尿路感染、后尿道損傷、尿潴留、導尿管拔除困難、尿道狹窄、引流不暢、血尿、膀胱結石、尿道瘺、過敏反應和毒性反應、恥骨骨髓炎、梗阻接觸后利尿

3、膀胱沖洗法：感染、血尿、膀胱刺激癥狀、膀胱痙攣、膀胱麻痹

十二、洗胃法操作并發癥

急性胃擴張、上消化道出血、窒息、咽喉食道黏膜損傷和水腫、吸入性肺炎、低鉀血癥、急性水中毒、胃腸道感染、虛脫及寒冷反應、頑固性呃逆、胃穿孔、中毒加劇、急性胰腺炎、呼吸心跳驟停

十三、灌腸法操作并發癥

1、大量不保留灌腸：腸道黏膜損傷、腸道出血、腸穿孔及腸破裂、水中毒及電解質紊亂、虛脫、排便困難、腸道感染、大便失禁、肛周皮膚擦傷

2、保留灌腸：腹瀉

十四、吸痰法操作并發癥

低氧血癥、呼吸道粘膜損傷、感染、心律失常、阻塞性肺不張、氣道痙攣

十五、胸外心臟按壓術操作并發癥

肋骨骨折、損傷性血氣胸、心臟損傷、胃肝脾破裂、栓塞

十六、氣管切開術和氣管插管術后護理操作并發癥

1、氣管切開術后：氣管內套管阻塞、氣管套管脫出或旋轉、氣管套管滑脫阻塞氣道、感染、氣管食管瘺、呼吸道出血

2、氣管插管術后：聲門損傷、氣管套管脫出、十七、機械通氣操作并發癥 呼吸機相關肺炎（VAP）、肺不張、呼吸道堵塞、肺氣壓傷、氧中毒、通氣不足、呼吸性堿中毒、低血壓、呼吸機依賴

十八、置管術操作并發癥

1、深靜脈置管術：血腫、導管感染、氣胸和血氣胸、胸膜腔積液、空氣栓塞、靜脈血栓形成、導管根部折斷、心律失常、心包填塞、導管阻塞

2、三腔二囊管置管術：鼻出血、食道黏膜損傷、呼吸困難或窒息、吸入性肺炎、氣囊漏氣及破裂、食管穿孔、心律失常、食管狹窄、拔管后再出血、拔管困難

十九、血液凈化技術操作并發癥

1、血液透析常見技術并發癥：熱源反應、空氣栓塞、溶血、硬水綜合征、透析液配制錯誤、透析器破膜、動靜脈管道滲漏、體外循環管路凝血、血液外循環意外失血

2、血管通路并發癥：血栓形成、感染、穿刺部位滲血、穿刺部位血腫、動脈瘤及假性動脈瘤

3、急性并發癥：失衡綜合征、首次使用綜合征（過敏反應、非特異性胸背痛）、肌肉痙攣、頭痛、低血壓、心律失常、心力衰竭

4、腹膜透析術操作并發癥：皮膚隧道口及隧道感染、細菌性腹膜炎、腹膜液滲漏、腹膜透析引流不暢、腹痛、血性引流液、腹腔積氣、疝、胸腔積液、腰背痛、消化不良

二十、光照療法操作并發癥

發熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥、低鈣血癥、貧血、體溫過低、嘔吐、皮膚破損、眼和外生殖器損傷

二十一、換血療法操作并發癥

感染、溶血反應、心力衰竭、空氣栓塞、電解質紊亂

第四篇：動脈穿刺臨床技術操作規范

一、動脈穿刺置管術

（一）操作目的：

1、直接監測患者血壓

2、需采集動脈血液標本或某些特殊檢查

3、急救時需加壓輸血輸液

4、用于區域性化療

（二）適應癥

1、體外循環心內直視術、主動脈手術、主動脈反搏者。

2、術中可能出現血流動力學紊亂和需大量輸血、輸液者。

3、合并有近期心肌梗死、不穩定性心絞痛、嚴重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺動脈高壓、代謝紊亂等急需手術治療者。

4、心肺復蘇后期治療、嚴重創傷、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降壓或需持續應用血管活性藥物者。

6、不能行無創測壓者。

（三）禁忌癥

局部感染、凝血功能障礙、動脈近端梗阻、雷諾現象（Raynaud’s syndrom）和脈管炎（Buerger’s disease）

（四）操作準備

1、、動脈置管部位：橈動脈（最常用）、股動脈、腋動脈、足背動脈和尺動脈

2、在作橈動脈插管前應測試尺動脈供血是否暢通。清醒病人可用Allen試驗法測試。對于不能配合的病人如幼兒、意識不清和全麻后病人，可采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應及平行循環供血情況。遇有尺動脈血供不足，應避免作橈動脈插管。

3、治療盤內放置：無菌持物鉗浸于消毒溶液罐內，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安爾碘等消毒液，無菌紗布及罐、消毒棉簽，0.1%腎上腺素、筆、砂輪，注射器、針頭、抗凝劑、試管、彎盤、注射器針頭回收器，需要時備輸液或輸血用物

（五）操作過程

A、以最為常用的橈動脈穿刺置管術為例：

1、準備洗手、戴口罩。

2、核對床號、姓名、治療項目等，向患者或者家屬解釋動脈穿刺置管的相關內容。

3、常選用左側橈動脈，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺針，長約3.2～4.5cm。

4、穿刺時病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，拇指保持外展，消毒鋪巾，保持無菌技術。

5、穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處進皮。在左手示、中指摸清橈動脈搏動行蹤的引導下向著動脈進針。

6、一般針干與皮膚呈30°～45°角，針尖抵達動脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動脈，此時有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內針已進入動脈。再進針約2mm，使外套管也進入動脈內，此時一手固定內針，另一手捻轉并推進外套管，在無阻力的情況下將外套管送入動脈腔內。

7、拔除內針，有搏動性血流自導管噴出，證實導管位置良好，即可連接測壓裝置，固定。

8、若外套管推進遇有阻力，常表示導管未進入動脈管腔。穿刺時有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時穿刺針可能偏向一側或已穿透動脈血管后壁。遇此可拔除內針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當見有血液噴出時，保持導管與血管行向一致，捻轉推進導管，不成功則可再次拔退外套管，見有良好的血液噴、滴出時可經套管內插入細導引鋼絲，在導引鋼絲引導下推進套管，若均未成功則重新穿刺。B、股動脈穿刺：

1、基本準備同上，協助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。

2、術者消毒鋪單，左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內側，左手食

。指和中指觸及股動脈搏動最明顯處，右手持穿刺針與皮膚呈30-45角刺入。

3、中空穿刺針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導引鋼絲，沿導引鋼絲送入動脈鞘。

4、肝素鹽水沖洗鞘管，連接測壓裝置，固定。

（六）注意事項

1、橈動脈穿刺必須做Allen實驗。

2、嚴格無菌操作，避免反復穿刺。

3、采用持續肝素液沖洗，肝素為2-4U/ml.沖洗速度為2-3ml/h。

4、發現血凝塊應吸出，不可注入。

5、置管時間一般為5-7d，如發現遠端血液循環不好時應及時更換穿刺置管部位。

第五篇：口腔牙科臨床技術操作規范（模版）

美 容 牙 科 臨 床 技 術操 作 規 范

目錄

三、口外檢查

1．皮膚

2．顳下頜關節檢查 3．咀嚼肌和表情肌檢查 4．頜面區缺損檢查、5．骨骼分析 6．軟組織檢查

四、口內檢查

1．牙周篩選檢查 2．口腔缺損檢查 3．牙合分析 4．牙檢查 5．軟組織檢查

五、美學評價

1．一般評價（1）年齡特征（2）性別特征（3）個性特征（4）種族特征（5）體形和體型（6）頭發 2．面部評價（1）面形和面型

（2）面中線及垂直參考線（3）對稱與比例（4）側影分析

（5）前額

（6）眼瞳孔連線和口角連線（7）鼻（8）頦

3．微笑分析

微笑分析包括病人自我分析和醫生分析兩方面。（1）唇形、唇線、上唇曲度與鼻唇構（2）微笑線（3）牙形與牙型（4）牙排列（5）牙中線

（6）切平面、牙合平面與齦平面（7）前牙視覺對稱與平衡（8）前牙轉位視覺比例

（9）牙色（10）暗間隙 4．語音評價

六、資料記錄

1．X線檢查（1）根尖片（2）曲面斷層片

（3）頭影測量片：頭影測量片是牙齒美容中一項非常重要的檢查和診斷分析。2．診斷模型

模型除有助于診斷外，還可進行術后效果模擬和模型外科。3．影像

（1）光學照像（2）幻燈片

（3）數碼照像：分普通數碼影像和口內數碼影像。電腦影像系統有助于美容牙診斷、醫患溝通、治療計劃的制定和方案陳述。（4）數碼錄像 4．圖表 5．會診資料

七、治療目標

1．外觀得到改善。

2．牙齒及周圍結構的功能得到改善。3．積極的心理社會反應。

八、治療計劃

1．牙齒修復美容計劃的制定 2．牙周美容計劃的制定

3．牙齒正畸治療計劃的制定

九、患者教育和知情同意

1．患者教育（1）技術優點（2）技術缺點（3）生理的局限性

（4）影響手術的風險因素（5）術后并發癥

（6）術后患者自我護理的重要性

2．知情同意

所有不可逆美容手術均應得到患者的同意。在簽署手術同意書之前，應告之患者手術的適應證和禁忌證、治療目標、影響已知風險和并發癥的因素、多種手術方法的優缺點、積極自我護理的重要性和將來需要重新替換等。

十、療效評估準則

1．有利結果（1）外觀改善

（2）面部高度得到恢復（3）積極的心理社會反應（4）患者良好的適應性

（5）牙齒及其周圍組織的功能得到改善 2．已知風險和并發癥

（1）患者有適應不良的反應（2）語音的變化（3）外觀無法接受（4）患者期望值過高（5）材料的失敗（6）功能受到限制

（7）顳下頜關節和（或）口面肌肉功能異常。（8）過敏反應

（9）牙疼痛及牙髓的并發癥（10）正畸牙松動度異常（11）牙周并發癥（12）正畸牙根吸收（13）正畸牙釉質脫礦（14）口腔黏膜潰瘍或損傷（15）手術的不可知性（16）材料壽命的不可知性（17）需要定期的專業護理

（3）使用匙形器、鋤形器和銼等刮除色素及牙石。（4）檢查效果（5）醫囑

【優點】

1.不必磨牙。2.見效快。3.較安全。【缺點】

1.漂白劑可引起牙髓、牙齦組織、牙頸硬組織的病變。2.在選擇病例中只有75%的成功率。3.需要持續治療。

4.牙齒漂白后有在著色的想象。【適應癥】

1.輕、中度四環四素牙。

2.釉質光澤好、淡黃色的輕度氟牙癥。

3.增齡性牙齒變色以及煙漬、茶漬引起的牙齒變色。【禁忌癥】

1.兒童牙齒和年輕恒牙。

2.中度變色或伴有釉質發育不全的變色牙。【操作要點】 1.記錄色牙。2.印模。

3.制作石膏模型并進行修整。

4.在模型上美觀區唇面均勻涂上一層光固化材料并關照固化。5.制作托盤。6.修整托盤。7.口內試戴托盤。8.示教放置漂白凝膠。9.醫囑。

3.光照固化復合樹脂操作比較復雜。

4.可見光不能透過金屬等阻光材料，使光固化技術的使用范圍受到一定的限制。5.可見光光線對眼睛有刺激。6.在某些光源下呈現熒光色。【適應證】

1.牙冠唇面病變及變色牙的唇面美容性覆蓋。2.牙冠外傷性牙折的對接及缺損部位的修復。3.畸形牙的改形治療

4.牙列錯牙合畸形正畸治療中粘貼某些附件、關閉前牙間隙及個別牙錯牙合正畸性治療。

5.作為義齒的修復材料，應用于固定橋及人造冠的修復。6.再植牙的固定

7.其他。用于某些口腔軟組織缺損的修復，牙齦萎縮或缺損可用紅色材料修復；用于某些修復體的修理材料，如烤瓷（橋）瓷面折裂的修理；用于瓷牙面或塑料牙面的粘結材料等。【操作要點】 1.清潔牙齒 2.牙體制備 3.選牙色 4.隔濕

5.必要時墊底 6.酸蝕

7.沖洗、吹干、評價酸蝕效果 8.涂布樹脂粘結劑、固化 9.必要時涂布遮色劑 10.充填復合樹脂 11.固化

12.調牙合和拋光

2.牙齒變色或被染色 3.牙釉質缺損

4.牙齒一定程度的排列不齊或畸形牙。【禁忌證】

1.夜磨牙而使牙齒磨損的患者 2.牙齒太短。3.牙釉質不足。

4.現存修復體很大或做過根管治療而且剩余牙體組織少的患者。5.有不良口腔習慣的患者，如有咬指甲或咬鉛筆等不良習慣。6.有反牙合或切牙合的患者。【操作要點】 1.唇線評價。2.選牙色。

3.必要時施加麻醉。4.牙體制備。5.印模。

6.必要時制作臨時修復體。7.技工室制作瓷貼面。8.試戴。

9.必要時瓷貼面染色。10.粘固。

11.修整、拋光。12.醫囑。

6、原有樁冠發生冠釘折斷，斷樁無法取出，或雖取出但根管壁過薄，抗力形、固力形差者。

7、深覆牙合、咬合緊，牙根長度不足，無法獲得足夠的固位形、抗力形者。【操作要點】

1.殘冠修整與切除。2.根面預備。3.根管預備。4.制作樁冠代型。

5.根管沖洗、消毒、吹干，用暫封材料封閉。6.按常規包理、鑄造樁冠代型。7.樁冠代型的試戴。8.樁冠的粘固。9.制作臨時修復體。10.制作全冠。

11.全冠試戴、粘固。12.醫囑。

9． 折裂牙。

10． 大面積沖田后的牙齒 【禁忌證】 1． 松動牙。

2． 基牙根部有病理性改變。

3． 牙根或牙周有病理性改變且牙槽崤出現明顯吸收者。4． 咬合關系異常，如反嚴重，咬合過緊。5． 牙冠更組織缺損嚴重達齦下者。【操作要點】 1． 術前設計

（1）固位體的設計。（2）橋體的設計。（3）連接體的設計。（4）個性設計因素。（5）年齡設計因素。（6）性別的設計因素。（7）顏色的設計。

（8）形態大小的設計與視錯覺考慮。2． 材料選擇。3． 牙體制備。（1）麻醉。

（2）切端與唇側深度指導溝的制備。（3）切端與唇面的制備。（4）鄰面制備。（5）舌側制備。（6）邊緣的制備。（7）排齦。

（8）細磨整個制備體，去除所有的銳角。（9）印模（10）灌模。4．制作臨時冠。5．咬合記錄。6．選牙色

（1）拍照記錄相鄰牙的顏色。（2）確定色相。（3）確定彩度。（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫顏色技工單。7．填寫技工制作單。8．技工的設計與制作。（1）模型準備。

（2）金屬支架的制作。（3）烤瓷。

（4）修形。

（5）內染色與外染色。（6）上釉。9．試戴。10．粘固。

（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫顏色技工單。7．填寫技工制作單。8．全瓷冠的技工室制作。9．染色。10．試戴。11．粘固。

待其凝固；或置丙烯酸樹脂調和物于預成冠，并使之在制備體上就位。

（5）樹脂橡皮旗時取出修整，然后再放回至制備體待其凝固。（6）必要時內襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規修整拋光。（8）必要時染色。（9）粘固。

2． 直接印模備牙法

（1）備牙前印模，儲備印模。（2）牙體制備。

（3）液態石蠟或硅油保護制備體。

（4）置丙烯酸樹脂調和物于印模內，并使之在制備體上就位。（5）樹脂橡皮期時取出修整，然后再放回印模，待其凝固。（6）必要時內襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規修整拋光。（8）必要時染色。（9）粘固。3． 間接法

（1）牙體制備。（2）排齦。

（3）印模和灌制石膏模型。

（4）技工在模型上制作臨時修復體。（5）必要時內襯和邊緣再處理。（6）拋光。

（7）必要時染色。（8）粘固。

2． 基牙呈雛形，固位形態過差，義齒不能獲得足夠固位力。3． 精神病或生活不能自理的患者易將義齒誤吞。4． 口腔黏膜病經久不愈者。5． 對丙烯酸樹脂過敏者。

6． 對基托的異物感無法克服者。7． 對發音要求較高的患者。8． 對美觀要求較高的患者。【術前準備】 1． 工作條件。2． 患者心理準備。3． 口腔準備。【操作要點】 1． 義齒美學設計

（1）人造牙：人造牙的選擇和排列應根據患者的鄰牙顏色、年齡、性別、膚色、面形、職業、氣質和主觀要求等諸因素來綜合考慮。

（2）基托：對修復組織缺損、支持唇頰部軟組織和恢復面部外形起重要作用。（3）固定體：①卡環型固定位；②套筒冠固定位；③精密附著固定體。2． 口腔預備。

3． 制取印模和灌制模型。4． 確定和轉移頜位關系。5． 義齒的模型設計。6． 鑄造或彎制義齒支架。7． 排牙和完成蠟型。

8． 裝盒、去蠟、充填塑料、熱處理。9． 開盒、打磨拋光。10．試戴、調牙合。11．必要時染色處理。【并發癥】 1． 疼痛。2． 實物嵌塞。

3． 義齒損壞、折斷、磨損。4． 牙齒變色、外觀欠佳。5． 發音不清晰。

3． 美學因素。4． 自尊需要。5． 回歸自我需要。6． 希望容貌年輕。7． 希望口面肌肉飽滿。8． 舊全口義齒有美觀問題。【禁忌證】

1． 對于牙槽骨嚴重吸收致低平，黏膜增厚，口干嚴重的患者應慎重對待。

2． 對于口腔解剖條件不理想，對外修復極其苛刻，求美期望過高者，應慎重對待。3． 易作嘔者或唾液增加者亦應慎重對待。【操作要點】 1． 口腔檢查。

2． 取印模與制作模型。3． 頜位關系的記錄。4． 頜位關系的轉移。

5． 全口義齒人工牙的排列。6． 全口義齒基托的形成。7． 牙合平衡調整。8． 蠟型外形的形成。9． 試戴。

10．裝盒和去蠟。

11．充填塑料與熱處理。12．出盒和磨光。13．義齒初戴。14．選磨。【并發癥】 1． 疼痛。2． 固位不良。3． 美觀效果欠佳（1）中線偏斜。

（2）對稱性處理不當。（3）微笑線處理不當。（4）上前牙過突。（5）下前牙過突。

（6）上前牙對上唇的襯托不足。（7）下前牙舌向位。4． 垂直距離恢復不當。5． 發音障礙。6． 惡心。

7． 咀嚼功能不好。8． 咬唇頰、咬舌。

9． 不良的社會心理反應。10．基托折裂和折斷。11．人工牙折斷或脫落。

【適應證】

1． 身體健康、口腔衛生好、要求種植牙美容并能按時檢查復診者。2． 個別缺牙、部分缺牙種植床骨質及缺牙間隙正常。3． 全口牙缺失，牙槽嵴嚴重萎縮吸收。4． 部分或全頜缺損植骨后。【禁忌證】

1． 有全身性疾病，如心血管疾病、糖尿病、腎病、代謝障礙等全身情況差，不能耐受拔牙等手術者。

2． 頜骨骨質疏松癥或骨硬化癥。3． 頜骨內有病變，有良、惡性腫瘤。4． 嚴重錯牙合，牙重度磨耗，有不良咬合習慣者。5． 口腔衛生差，吸煙者。

6． 上中切牙間隙不宜選擇種植。

7． 牙槽骨嚴重吸收，剩余骨不足以支持種植體者。

8． 缺牙間隙小，牙間距離短，手術易損傷鄰牙及周圍組織使種植失敗。9． 精神緊張，不能與醫師合作者。

10．心理狀況不穩定，或生理及心理壓力較重者。【術前準備】 1． 清潔口腔。2． 美學設計。

（1）確定種植部位。（2）種植體數目。（3）手術方式。（4）修復方式。

3． 取口腔診斷模型，在模型上預制定位、定向導板。4． 選擇種植體、種植器械及種植機，消毒備用。【手術操作要點】 1． 常規消毒鋪巾。

2． 局部浸潤麻醉或阻滯麻醉，也可采用經鼻氣管插管全麻。

3． 切開翻瓣。種植區唇頰側或舌腭側黏膜切開翻瓣，暴露牙槽骨，根據引導模板，高速鉆控溫制備種植窩。4． 種植體植入。低速鉆控溫植入種植體，使其穩固就位。多枚種植體植入需互相平行，就位道一致。

5． 二期法

3． 組織穿孔。4． 牙齦炎癥。

5． 進行性邊緣性骨吸收。6． 種植體折斷。

三、牙種植修復術

【操作要點】

1． 種植義齒修復前的檢查和準備。

（1）種植體與周圍骨組織發生良好骨性愈合的標準如下： ① 基臺與植入體不松動，叩擊聲清脆。

② X線片檢查：種植體周圍骨組織完整，骨組織與植入體間無射透層。

③ 臨床檢查：齦緣無眼癥充血，齦袋深度及齦溝液正常，種植體頸部上層組織附著牢固。種植體固位良好，任何方向均未捫及活動度。

④ 種植體在牙弓上的位置正常，不影響義齒的制作、去戴及口內無軟組織損傷。（2）美學設計。2． 印模和模型 3． 正中關系記錄。4． 排牙。

5． 制作義齒金屬支架。6． 試支架。

7． 完成種植義齒。

8． 種植義齒的試戴與固定。

【前牙種植義齒的美容修復要點】 1． 前牙人工種植修復前的美容考慮。2． 骨缺損的處理。

3． 種植體的選擇和植入。

4． 軟組織的美觀修復。進行種植修復美容時，尤其要考慮牙齦的美觀問題。很多時候需要增加軟組織來獲得美觀的種植義齒。增加軟組織的方法有：（1）嚴重的牙齦缺損可采用覆蓋移植法。

（2）中度垂直缺損或水平缺損可應用軟組織移植技術。

（3）如僅為水平缺損，則通過自體表皮下通道進行結締組織移植。

（4）對輕中度的軟組織缺損，可在種植二期手術時，采用斜向的腭側水平切口獲得皮下組織蒂。

（5）義齒的美觀修復。【主要并發癥】

1． 材料因素造成的失敗。2． 發音受損。3． 欠美觀。

4． 不良的社會心理反應。5． 現有義齒的作用降低。

6． 患者無法適應種植體支持的義齒。

3． 可緩沖缺牙區的咀嚼壓力，并有生理性的按摩作用。4． 利于保護基牙、牙齦和保潔。【適應證】

1． 個別前牙缺失，臨床牙冠長，基牙倒凹大者。2． 多個牙間隙缺失，并有共同就位道者。3． 牙列缺失，而牙槽嵴條件較好者。

4． 可用于制作義齦、實物防塞器、牙周夾板、牙合 墊和矯正保持器等。【禁忌證】

基本上同常規可摘義齒的情況。【操作要點】

1． 隱形義齒的組件設計（1）卡環。（2）基托。（3）支托。（4）人造牙。2． 隱形義齒的制作（1）工作模制備。（2）制作蠟型。（3）裝下層型盒。（4）安裝注道。（5）裝上層型盒。（6）去蠟。（7）灌注樹脂。（8）打磨拋光。（9）試戴調改。【并發癥】

1． 戴牙后疼痛。2． 義齒固位不良。3． 義齒咀嚼功能差。4． 摘戴困難。5． 實物嵌塞。6． 發音不清。7． 咬頰或咬舌。8． 惡心和唾液增多。

9． 咀嚼肌和顳下頜關節不適。10．戴義齒后患者美觀不滿意。11．人工牙脫落或折斷。

【優缺點】 1． 優點

（1）固位力可調節。（2）固位力能夠保持。

（3）可保護基牙牙體組織健康。（4）能保護牙周組織的健康。（5）有利于牙槽骨的健康。（6）可恢復咬合關系，改善牙合 關系（7）有牙周夾板的作用。

（8）異物感、味覺障礙、發音障礙減少。（9）可滿足患者的審美心理。（10）義齒制作和修理較方便。2． 缺點

（1）牙體預備量大

（2）內冠頸緣處如不注意清潔，容易引起牙周病。（3）義齒取下后，內冠金屬暴露，影響審美。（4）義齒取下后，明顯影響咬合、咀嚼、發音。

（5）前牙區固位體唇頰面頸緣處有一條金屬邊緣線暴露。【適應證】

1． 多數牙缺失，少數牙余留的牙列缺損。2． 牙合 重建修復。

3． 牙周病及牙周病伴牙列缺損修復。4． 先天性牙列缺損修復。

5． 頜骨部分切除伴牙列缺損修復。【禁忌證】

1． 牙周病未治療者。

2． 伸長、傾斜的有活力牙，不宜做該修復的基牙。3． 年輕的恒牙。

4． 義齒承托區及其周圍組織有黏膜疾患或其他疾病，不利于義齒戴入者。5． 齲患未經治療者。【操作要點】

1． 修復前檢查、診斷（1）余留牙情況。（2）基牙的牙周情況。（3）基牙牙體組織。

（4）缺牙區牙槽骨被覆蓋的軟組織。

（5）缺牙區牙槽骨的骨質密度，牙槽骨的吸收情況和有否足夠的高度，以及牙槽骨的形態。

（6）咬合情況。2． 修復前準備

（1）口腔內準備。

（2）診斷模型和臨時義齒準備。3． 基牙預備。4． 臨時義齒修復

5． 制作工作模型。6． 內冠制作。7． 內冠的粘固。8． 臨時義齒修整。9． 修復體制作（1）模型準備。

（2）外冠基底層和支架蠟型制作。（3）金屬外冠基底層和支架制作。

（4）外冠唇頰面塑性、人工排列、基托蠟型。（5）圓錐形套管冠義齒完成 10．戴入口內，檢查義齒。11．完成修復。【并發癥】 1． 牙面折裂。2． 義齒折斷。3． 基牙病變。（1）基牙疼痛。（2）牙周組織炎癥。（3）牙髓炎癥。（4）齲病。

3． 牙槽骨的形態異常，須作骨手術者。【操作要點】

1． 消毒、麻醉同牙齦切除術。

2． 測量牙齦厚度。用牙周刻度探針刺入牙齦，直達骨面，以確定軟組織厚度。

3． 修整牙齦。根據牙齦厚度，取30°角或更小的角度，做外斜切口，使齦緣形成斜向外的短斜面，再將齦乳頭修整成稍凹狀，符合生理外形。

4． 清創和止血。仔細檢查每個牙面有無牙石，殘留病變組織，進一步修整及刮治后，沖洗，壓迫止血。5． 牙周塞治。【術后注意事項】 同牙齦切除術。

2． 骨邊緣線突出而且形成筆架狀。3． 頰舌骨形成巖石狀的骨隆突。【手術方法】

本術須與齦翻瓣術聯合進行。1.常規消毒，麻醉。

2.翻瓣，暴露骨形態，然后去除畸形骨隆突及骨邊緣。3.磨骨質時，應以冷的生理鹽水不斷沖洗以免產熱。

4.按規定手術步驟清創，平整根面，酸處理，縫合，鹽水貼敷片刻，牙周塞治。

二、骨切除術

骨切除術是審慎地犧牲一些骨質以降低牙槽骨的高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形態，從而有利于齦瓣的貼附及組織再生。

【適應證】

1.淺的一壁骨袋。

2.淺的二壁骨袋，即凹坑袋，鄰面有頰舌側2個骨壁剩留，這種骨袋再生的可能性較小，通常可切除小的1個骨壁甚至2個前骨壁，形成骨斜坡以利潔凈。【手術方法】

1.常規消毒，麻醉。

2.做內斜切口，翻起齦瓣暴露骨毀壞區。必要時添加縱行切口。3.刮除骨袋內的肉芽組織，暴露出骨袋形態。

4.用砂石或圓鉆快速地磨去有礙而無用的淺一壁骨袋。淺二壁凹坑袋可去除二壁，也可去除小的一壁。

5.磨骨時用冷的生理鹽水沖洗，骨切除完成后，再沖洗以去除碎屑。

三、骨移植術

利用骨組織或骨組織替代材料植入牙槽骨缺損區，以修復牙槽骨缺損。【適應證】

主要適用于兩壁及三壁骨袋。【移植方法】 1． 器械準備。2． 材料準備。（1）凍干骨。（2）自體骨。3.手術方法

（1）常規消毒，麻醉。（2）受骨區的切口設計。

（3）翻瓣暴露骨袋，刮凈骨袋內的病理性組織及結合上皮，除凈齦下牙石，平整根面，明確袋的形態及骨壁數目，根面酸處理，然后將術野沖洗干凈。

（4）準備受骨區。

（5）將準備好的移植材料送入受骨區的骨袋。

（6）亦可用自體骨移植，一般選用上頜結節或缺牙區的牙槽嵴或利用兩壁骨袋旁的缺牙區域。

（7）檢查齦瓣，縫合。

（8）無出血的情況下進行牙周塞治。

4．術后護理 術后5-7d拆線，更換塞治劑至痊愈。

【術后處理】

術后5-7d復診，拆線，更換塞治劑至痊愈。

切斷骨膜，使黏骨膜能很好地冠向復位覆蓋屏障膜。為了較好地關閉創口，建議在缺損區近遠中鄰面做垂直褥式縫合。

5.上塞治劑保護創口。術后給予0.2%氯已定漱口4-6周，口服抗生素1周。術后1周復診可酌情敷塞治劑1次，拆線可在術后2周進行。術后4周內不要用探針探查牙周袋。

【影響GTR效果的因素】 1.病人因素。2.缺損區的結構。3.技術因素。

1． 取口內研究模型，制備術后固定護板和夾板。2． 準備自體骨火人工骨植入材料，并相應塑形。【操作要點】

1.局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。2.常規消毒鋪巾。

3.切口。按材料類型大小，可采用前庭溝切口或牙槽嵴隧道切口，骨膜下分離牙槽嵴頂，形成相應腔穴。

4.植入相應植骨材料，確認無誤后，縫合入路切口。5.放置樹脂護板和夾板。【術后處理】

1.注意保持口腔衛生，消毒含漱劑漱口。2.全身應用抗生素。3.術后6-8d拆線。

4.術后2-3個月做義齒修復。【并發癥】 1.傷口裂開。2.傷口感染。3.牙槽嵴吸收。

1.設計。選擇功能性矯治器類型，決定咬合重建標準，對預后進行評估。2.取精確印模，灌注記存模型及工作模型。3.咬合重建（1）矢狀方向 ① Ⅱ類錯牙合 ：下頜前移量以磨牙達中性關系為準，一般為3-5mm。必要時分次前移。② Ⅲ類錯牙合 ：下頜盡量后移至上下前牙對刃。③ Ⅰ類錯牙合 ：下頜少量前移2mm左右。（2）垂直方向 ① Ⅱ類錯牙合 ：下頜垂直打開應超過息止頜間隙。與前移量之和為8-10mm。② Ⅲ類錯牙合 ：垂直打開以解除前牙反牙合 為準。③ Ⅰ類錯牙合 ：下頜垂直打開應超過息止頜間隙（3）水平方向：牙合 干擾和不良習慣等功能因素所致下頜偏斜者，應使上下中線保持一致。

4.技工室制作。模型修整、上牙合 架、鋪緩沖蠟、彎制鋼絲、鋪自凝塑膠、打磨、拋光、矯治器評價。5.臨床治療

（1）初戴。檢查矯治器質量、醫囑。

（2）試戴期。從每日2h逐日增加戴用時間，1-2周復診，做局部修改調整。（3）矯治期。全天或夜間戴用，至少每日12h。（4）每月復診，檢查戴用情況及牙合 的改變，調整弓絲及選磨基托牙面。（5）保持器。一般不需要保持。頜骨關系嚴重不調者，可保持3-6個月。

6.后期治療。治療完成后常常使用固定矯治器排齊牙列，完成精細的咬合調整。【常用的功能矯治器】 1.肌激動器適應證（1）Ⅱ類1分類錯牙合（2）Ⅱ類2分類錯牙合（3）Ⅲ類錯牙合 非骨性或輕度骨性下頜前突，但下頜能后退者。2.生物調節器適應證

（1）標準型：用于Ⅱ類1分類錯牙合，矯正舌后位；用于Ⅰ類錯牙合，擴大牙弓寬度。（2）Ⅲ類型：用于前牙開牙合 及舌前位。（3）開牙合 型：用于前牙開牙合 或后牙開牙合，也可用于顳下頜關節功能紊亂癥。3.雙頜墊矯治器適應證

（1）替牙期和恒牙早期Ⅱ類錯牙合。（2）部分Ⅲ類錯牙合。4.功能調節器（FR）適應證（1）FR2：Ⅱ類及Ⅰ類錯牙合。

（2）FR3：Ⅲ類以上頜骨及牙弓發育不足為特征者。

地控制牙齒移動方向等特點。

【適應證】

1.功能性矯治器治療完成后的后期治療。2.恒牙早起各類錯牙合 畸形的綜合性矯治。3.成人各類錯牙合 畸形的綜合性矯治 4.正頜外科病例術前術后正畸。【操作要點】

1.分牙。常用銅絲、分牙簧、彈性塑圈，一般3-7d。

2.選擇并粘著帶環。常用磷酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑粘著。

3.粘著托槽。清潔牙冠表面，酸蝕局部牙面15-20s，沖洗吹干，用釉質粘結劑按各技術要求正確粘著。

4.選擇、彎制及結扎弓絲。常用不銹鋼結扎絲或彈力結扎圈結扎。5.必要時使用橫腭桿或Nance弓。

6.必要時與口外力如口外唇弓、頭帽頦兜、前方牽引矯治器聯用。7.必要時鋪以活動矯治器，如平面導板、牙合 墊式矯治器。

8.復診。4-6周復診1次，了解遵醫囑情況、口腔衛生狀況；檢查矯治進展；按各階段治療目標進行調整。

9.取印模，做保持器。常用Hawley保持器、前牙舌側固定保持器、牙齒正位器。10.去除全部托槽帶環，拋光牙面，戴保持器。【常用固定矯治技術】 1.方絲弓矯治技術特點

（1）使用方型槽溝與方絲有效控制牙齒三維方向的移動。（2）弓絲有3個常規序列彎曲。

（3）常以弓絲上彎制的各種彈簧曲做加力單位。（4）按3個階段進行調整。① 排齊牙齒與牙弓平整。

② 關閉拔牙間隙與調整磨牙關系。③ 精細調整。

2.直絲弓矯治技術特點

（1）強調托槽粘著位置的精確，以臨床冠中心確定托槽位置。（2）常將

支抗。

（3）廣泛使用圓形奧絲。（4）一般按3期進行調整：

①

（4）大多使用圓絲，不使用彈簧曲。（5）不使用腭桿舌弓，少用外弓。8．舌側矯治器技術特點（1）相對適應證： ① 中切牙有間隙者。

② Ⅰ類錯頜，前牙深覆頜，散在間隙或輕度擁擠者。③ Ⅱ類1分類錯頜，下頜后縮，不拔牙者。

④ Ⅱ類錯頜，上頜拔除