第一篇：臨床診療操作常規(guī)

目

錄

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二、衛(wèi)生整頓與護(hù)送患者..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管......................................................................................................................36

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六、計(jì)算機(jī)的管理..........................................................................................................................61

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一、顱腦檢查................................................................................................................................102

二、乳腺檢查................................................................................................................................103

三、胸腔與縱隔檢查....................................................................................................................103

三、肝臟檢查................................................................................................................................104

四、膽囊、膽道檢查....................................................................................................................105

五、胰腺檢查................................................................................................................................106

六、脾臟檢查................................................................................................................................107

七、胃腸系統(tǒng)檢查........................................................................................................................107

八、腎及腎上腺檢查....................................................................................................................108

九、膀朧檢查................................................................................................................................109

十、陰囊檢查................................................................................................................................110

十一、前列腺檢查........................................................................................................................110

十二、婦科檢查............................................................................................................................111

十三、腹部及腹膜后腫塊檢查....................................................................................................112

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九、輸卵管通暢試驗(yàn)....................................................................................................................162

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理借用手續(xù)。

4.收到各種檢驗(yàn)或檢查報(bào)告單后，應(yīng)于當(dāng)日找出病案，經(jīng)核對(duì)姓名、病案號(hào)無(wú)誤后，按檢查日期先后粘貼于檢驗(yàn)記錄單上。使用自管門診病案者，各種檢驗(yàn)或檢查報(bào)告單由患者自己保存。

5.患者入院時(shí)，住院處將門診病案隨同患者送交病區(qū)。患者出院前一天，由病區(qū)工作人員將病案送到出院會(huì)計(jì)室結(jié)帳，出院會(huì)計(jì)室于48h 內(nèi)將病案送回病案室。

6.門診病案應(yīng)保持清潔完整，防止散失。病案借出須按規(guī)定手續(xù)進(jìn)行登記，并應(yīng)定期催還歸檔。

三、門診統(tǒng)計(jì)（包括急診）

1.門診登記初診、復(fù)診，登記由掛號(hào)員負(fù)責(zé)，醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診斷登記。各項(xiàng)治療、檢查、手術(shù)登記由護(hù)士負(fù)責(zé)，其他登記項(xiàng)目由各院自行確定。各輔助診療科的登記工作，可自選指定專人負(fù)責(zé)。各種登記表應(yīng)定期送交門診或指定人員。

2.門診統(tǒng)計(jì)工作由門診接待室或指定人員負(fù)責(zé)。統(tǒng)計(jì)范圍：① 各科每日工作量，包括初診、復(fù)診、專科檢查、治療、手術(shù)等人數(shù)。② 分別統(tǒng)計(jì)所屬各科每日來(lái)診人次、在編（干部、戰(zhàn)士、職工）與非編（家屬、地方、外賓）患者人次。③ 初診及復(fù)診的疾病分類。④ 輔助診療科各項(xiàng)診斷、治療的工作量。⑤ 急診統(tǒng)計(jì)，包括科別、初診、復(fù)診、在編、非編、出診、搶救、觀察、分娩、死亡等。

3.各科指定專人（各科護(hù)士）于門診完畢后將登記表集中。由門診接待室或指定人員收集匯總后，做出日?qǐng)?bào)表、月報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

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檢出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩紅熱、腦膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰質(zhì)炎等患者及可疑者，應(yīng)立即伴同患者到隔離室或傳染病科就診。掛號(hào)手續(xù)由患者家屬或工作人員代辦。

復(fù)診的傳染病患者，持預(yù)約券直接到傳染病科或隔離室就診。

二、導(dǎo)醫(yī)工作常規(guī)

為了提高門診工作質(zhì)量與效率，方便患者就診，有條件的醫(yī)院可根據(jù)工作需要開(kāi)展導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。導(dǎo)醫(yī)一般由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士（師）擔(dān)任。

1.導(dǎo)醫(yī)臺(tái)應(yīng)設(shè)在門診大廳或每層樓面的樓梯口處。應(yīng)備有患者投幣電話、門診時(shí)間表、醫(yī)院特色介紹、專家門診時(shí)間表，車、船、飛機(jī)時(shí)刻表、信封（紙）、郵票、拐杖、推車等。

2.導(dǎo)醫(yī)在門診部主任、護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，以流動(dòng)性服務(wù)為主。

3.負(fù)責(zé)分管醫(yī)療區(qū)的醫(yī)療秩序、醫(yī)療咨詢、就醫(yī)指南；負(fù)責(zé)老、弱、傷、殘患者的陪同就診（指行走不便而又無(wú)人陪伴者）。

4.認(rèn)真觀察候診、待查患者的病情變化，隨時(shí)做好應(yīng)急救治準(zhǔn)備。遇有病情突變的候診患者，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，盡早救治。

5.保持著裝整潔，堅(jiān)持掛牌上崗，言談舉止要莊重。對(duì)患者態(tài)度熱情、語(yǔ)言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6.自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，主動(dòng)搞好醫(yī)護(hù)間、科室間協(xié)調(diào)配合，發(fā)揮導(dǎo)醫(yī)在醫(yī)患之間的“橋梁”與“紐帶”作用。

7.每日工作完畢，認(rèn)真作好接待患者的統(tǒng)計(jì)，及時(shí)上報(bào)門診接待室

三、門診一般護(hù)理

1.門診護(hù)士為各科首先接觸患者的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問(wèn)題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排患者就診。

2.開(kāi)診前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項(xiàng)診療用品，并按固定位置放好。3.安排患者候診，根據(jù)病情于就診前測(cè)量體溫，必要時(shí)測(cè)量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。4.隨時(shí)觀察候診患者的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發(fā)給、心力衰竭及其他病情危重者，應(yīng)安排提前診治，護(hù)理人員應(yīng)在旁陪同，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員陪送至急診室處理。老弱傷殘、嬰幼兒及來(lái)自遠(yuǎn)地患者，亦應(yīng)酌情提前診治。如發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)立即送隔離室診療。

5.根據(jù)病情需要須做常規(guī)（血、尿、便）檢驗(yàn)者，應(yīng)提前開(kāi)給檢驗(yàn)申請(qǐng)單。

6.按掛號(hào)先后、患者病情，合理安排就診。復(fù)診患者可根據(jù)需要預(yù)先借齊過(guò)去的住院病案與X 線片等有關(guān)資料，以備診療時(shí)參考。

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7.男女患者盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區(qū)（下腹部），宜用屏風(fēng)遮擋。護(hù)士經(jīng)常巡視診室，必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行檢診。

8.診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項(xiàng)，以及檢查、治療、復(fù)診等有關(guān)事項(xiàng)，遇患者對(duì)診療方面有意見(jiàn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行解釋及處理。

9.對(duì)候診患者，應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育工作，介紹衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，維護(hù)好候診秩序。

四、門診一般診療

1.門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時(shí)間。

2.熱情接待患者，根據(jù)主訴重點(diǎn)詢間病史，進(jìn)行全面的或重點(diǎn)的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時(shí)治療、迅速處理。

3.根據(jù)病情需要決定檢驗(yàn)項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢驗(yàn)方面和治療方面應(yīng)注意的事項(xiàng)。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。

4.遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)會(huì)診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

5.門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6.檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報(bào)告卡片（詳見(jiàn)傳染病科常規(guī)）。

7.病情較重者，尤其是幼兒及老弱傷殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時(shí)可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。病情危急者，尤應(yīng)簡(jiǎn)化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。

8.言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。

9.凡在門診進(jìn)行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。

五、門診治療室

1.門診部可根據(jù)具體條件，設(shè)立各科治療室或綜合性治療室。

2.工作人員入室前均應(yīng)穿工作服、戴工作帽及口罩。無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入治療室。

3.經(jīng)常保持室內(nèi)整齊清潔，每日治療前通風(fēng)30min，用紫外線消毒。清潔整頓應(yīng)在治療前后進(jìn)行（先拖后掃），治療中不得進(jìn)行。

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4.治療室的各項(xiàng)物品均應(yīng)有固定的放置地點(diǎn)，專人保管，用后歸還原處，逐日檢查，隨時(shí)補(bǔ)充，保持完整。

5.進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，須思想集中、嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及查對(duì)制度。

6.注射藥物（動(dòng)物血清、青霉素、碘劑等），應(yīng)先詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。注射動(dòng)物血清制劑或青霉素應(yīng)先作過(guò)敏試驗(yàn)（詳見(jiàn)

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(6)處理方法：寫在病歷紙的左半部。宜分行列舉所用藥品及特種治療方法，生活注意事項(xiàng)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

(7)處方記錄：應(yīng)明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每種藥物或療法各寫一行，可用中文或拉丁文。

(8)署名：寫在右側(cè)靠邊處。每次記錄醫(yī)師均須簽署全名，字跡務(wù)求清晰易辨。須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核者，應(yīng)在醫(yī)師簽名的左上方畫以斜線，簽署全名。

8.復(fù)診病歷記錄要求

(1)重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單主要內(nèi)容、病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。

(2)體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)生的體(3)診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者應(yīng)再寫診斷。(4)其余同初診病歷。

（二）門診病案排列次序

按以下順序排列：① 門診病案首頁(yè)；② 病歷續(xù)頁(yè)（粘貼在門診病歷紙左緣）；③ 專科記錄專頁(yè)；④ X 線及特種檢查診斷報(bào)告單，應(yīng)分類粘貼在門診病歷紙的左緣，按檢查時(shí)間先后順序排列，即先查者先貼；⑤ 常規(guī)檢查報(bào)告單，按檢查時(shí)間先后順序，粘貼成疊瓦狀。

七、申請(qǐng)單

1.各種申請(qǐng)單及特殊記錄單，均應(yīng)依照表格規(guī)定項(xiàng)目，由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，注明收費(fèi)類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。

2.申請(qǐng)檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、體檢結(jié)果及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。

3.須立即報(bào)告結(jié)果者，可在申請(qǐng)單右上角加注“急”字。

八、門診特殊檢查

1.凡確定進(jìn)行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請(qǐng)，有關(guān)檢查科室安排檢查時(shí)間。2.特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴(yán)格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備，并檢查是否完善。3.檢查前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的、方法及有關(guān)事項(xiàng)，以解除顧慮，取得合作。4.醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)充分估計(jì)檢查過(guò)程中患者可能發(fā)生的情況，如過(guò)敏、休克等，并做好必要的急救準(zhǔn)備。檢查后給患者適當(dāng)休息和護(hù)理，必要時(shí)可留觀察室觀察。5.檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。

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九、會(huì)診

（一）科間會(huì)診

1.根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽。亦可開(kāi)展專科聯(lián)合門診，如神經(jīng)內(nèi)、外科。

2.申請(qǐng)會(huì)診科必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會(huì)診目的與要求。

3.接受會(huì)診科應(yīng)按申請(qǐng)科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認(rèn)真檢查，并將檢查結(jié)果及意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如接受會(huì)診科認(rèn)為須繼續(xù)留本科診治者，可不轉(zhuǎn)回原科。

4.危重患者應(yīng)先進(jìn)行搶救，不宜搬動(dòng)的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師迅速到達(dá)申請(qǐng)科進(jìn)行會(huì)診。

5.申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)不遲于下班前l(fā)h，急癥會(huì)診及特殊情況會(huì)診隨時(shí)進(jìn)行。

（二）院外會(huì)診

1.根據(jù)病情須轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科主治醫(yī)師以上人員或主任審簽，經(jīng)醫(yī)護(hù)部批準(zhǔn)，開(kāi)給會(huì)診介紹信。2.外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。3.接受會(huì)診單位應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員診治。4.會(huì)診意見(jiàn)帶回后，應(yīng)詳細(xì)轉(zhuǎn)錄于病歷上。

十、轉(zhuǎn)診單

1.單位送來(lái)的轉(zhuǎn)診患者須附轉(zhuǎn)診單，并應(yīng)提供簡(jiǎn)要病史、體檢所見(jiàn)、檢查結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)，尤應(yīng)明確轉(zhuǎn)診目的與要求。

2.凡附有轉(zhuǎn)診單的患者，視病情需要及轉(zhuǎn)診單位意見(jiàn)，醫(yī)師可扼要記載病情、診斷、處理意見(jiàn)于回單上。處理辦法須考慮原單位醫(yī)療條件。

3.患者須復(fù)診者可給預(yù)約券，待診斷得出初步結(jié)論后，再按上項(xiàng)方法介紹回原單位處理或留門診繼續(xù)治療。

4.視具體情況將轉(zhuǎn)診回單交患者自帶或寄回原單位。

十一、診斷證明書

1.診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確具體，說(shuō)明程度。病情比較復(fù)雜，一時(shí)木能確診或尚需其他科會(huì)診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。

2.處理意見(jiàn)須慎重考慮病情需要與實(shí)際可能，特別要注意原單位的診療條件，一般只提出原則性建議。為了便于原單位了解處理情況，證明書中可注明已給患者進(jìn)行過(guò)何種治療。

3.嚴(yán)格掌握休息時(shí)間，一般不超過(guò)1 周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好標(biāo)明起止日期。

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如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。

4.建議療養(yǎng)、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、變更工作、易地工作、畢業(yè)分配等證明書，應(yīng)有單位介紹信，經(jīng)門診部主任審查批準(zhǔn)，寄交患者單位參考，不得直接告知患者。

5.如需復(fù)診，應(yīng)填發(fā)復(fù)診預(yù)約券，不再出具證明。

6.診斷證明書中的主要處理意見(jiàn)，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。

7.診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師審簽，并應(yīng)蓋有門診部專用印鑒方為有效。特殊情況如受原單位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應(yīng)經(jīng)門診部主任審定。

8.診斷證明書一般交患者本人帶回。特殊情況者交門診辦公室及時(shí)寄原單位參考。

十二、處方

1.我院處方非特殊情況（年老醫(yī)生、門診系統(tǒng)異常）均使用電子處方系統(tǒng)，手寫處方必須以藍(lán)黑墨水書寫，字跡務(wù)須清晰，不得涂改，如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽名。

2.處方內(nèi)容包括下列各項(xiàng)，必須填寫完全。

(1)患者姓名、性別、年齡（嬰幼兒處方應(yīng)寫明實(shí)足歲月）、病案號(hào)、處方年月日、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法、醫(yī)師署名。配方人署名、復(fù)查人署名，藥價(jià)。

(2)藥品及制劑名稱及劑量應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)及《 常規(guī)》 為準(zhǔn)。不得使用化學(xué)元素符號(hào)（如將稀鹽酸寫成HCI）。

(3)藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫，并注明單位（固體以g 為單位，液體以ml 為單位者可免寫單位）；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。藥物用法應(yīng)寫明口服、外用部位、注射途徑，每次劑量及每日用藥次數(shù)，均可用中文或拉丁文簡(jiǎn)寫。

(4)處方中每一藥名都須另起一行，藥物次序一般可依主藥、輔藥、矯正藥及賦形藥的次序排列。中醫(yī)處方書寫方法參見(jiàn)

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8.對(duì)不符合規(guī)定、不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。9.一般處方保存l 年，到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

十三、門診預(yù)約

1.門診預(yù)約主要為方便患者，縮短候診時(shí)間，并可預(yù)先找好病案及X 線片，加強(qiáng)各科工作的計(jì)劃性與主動(dòng)性。

2.醫(yī)師根據(jù)患者病情，認(rèn)為必須繼續(xù)在門診觀察治療者，應(yīng)簽發(fā)預(yù)約券，不得口頭預(yù)約。預(yù)約券所規(guī)定項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚，不得遺漏。交費(fèi)的患者可于辦理預(yù)約后，即去掛號(hào)室掛號(hào)，交費(fèi)蓋章。免費(fèi)患者復(fù)診時(shí)直接到科室就診。

3.預(yù)約券應(yīng)填寫2 張，一張交患者作為就診憑證，一張留作找病案之用。病情變化時(shí)，可持預(yù)約券提前來(lái)診。

4.門診患者就診，宜盡量做到固定醫(yī)師。在實(shí)行初、復(fù)診一貫負(fù)責(zé)制的工作方式時(shí)，一般不宜預(yù)約其他醫(yī)師診療，亦不可代約他科。

5.急診患者須隨訪者，由急診值班醫(yī)師預(yù)約，門診醫(yī)師復(fù)診。出院患者隨訪，由門診醫(yī)師或病區(qū)醫(yī)師定期于門診隨訪。

十四、入院證

決定患者入院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括：① 患者姓名、性別、年齡、職別或職業(yè)、工作單位及家庭地址；② 診斷，包括主要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③ 衛(wèi)生整頓類別；④ 附注，包括重危患者入院或去病室時(shí)須用擔(dān)架車送者及入院后必須立即進(jìn)行的診療處理醫(yī)囑，以及其他必須注意事項(xiàng)。

待床入院患者，由就診醫(yī)師在門診病歷中注明并填發(fā)住院證，由住院處登記。有床時(shí)由住院處按登記次序及病情需要，分別通知來(lái)院辦理手續(xù)。簽證已逾1 月者，必要時(shí)應(yīng)先由有關(guān)醫(yī)師復(fù)查同意后，再辦理入院手續(xù)。

十五、門診手術(shù)

1.一般手術(shù)，如表淺膿腫切開(kāi)、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)、扁桃體擠切術(shù)及摘除術(shù)、瞼內(nèi)翻矯正術(shù)及拔牙等，有條件在門診進(jìn)行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。

2.門診手術(shù)須經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，并向患者說(shuō)明手術(shù)目的、經(jīng)過(guò)、注意事項(xiàng)及預(yù)約手術(shù)時(shí)間等。急癥手術(shù)隨到隨做。

3.術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測(cè)體溫，檢查手術(shù)部位，測(cè)出血、凝血時(shí)間等，需要時(shí)作全面檢查。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

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4.手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，均按消毒、備皮常規(guī)進(jìn)行。

5.參加手術(shù)人員須按手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)常規(guī)施行（見(jiàn)

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癌可以手術(shù)者應(yīng)轉(zhuǎn)外科。③ 起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應(yīng)根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗(yàn)，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時(shí)進(jìn)行堿性蛋白陳培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應(yīng)住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內(nèi)科，可留觀察室診治或邀請(qǐng)傳染病科會(huì)診。④ 原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞及分類正常，可予對(duì)癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應(yīng)請(qǐng)外科或婦科會(huì)診；仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。⑤ 慢性腹瀉患者，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)腹瀉特點(diǎn)及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗(yàn)、培養(yǎng)結(jié)果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進(jìn)一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應(yīng)處理，重癥患者則應(yīng)住院進(jìn)一步診治。⑥ 有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗(yàn)肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有關(guān)指標(biāo)，以除外無(wú)黃疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹脹患者應(yīng)首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進(jìn)一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。⑧ 黃疽患者應(yīng)查尿三膽、肝功能，必要時(shí)查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結(jié)合體征區(qū)別黃疽性質(zhì)。肝外膽汁郁積轉(zhuǎn)外科，病毒性肝炎轉(zhuǎn)傳染病科，其他肝細(xì)胞性黃疽、溶血性黃疽等可酌情在內(nèi)科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。

(2)呼吸系統(tǒng)疾病：① 咯血患者應(yīng)著重心肺體檢，可予胸部X 線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細(xì)胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT 檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須住院治療。② 細(xì)菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應(yīng)住院治療，處于休克狀態(tài)者，應(yīng)先在急診室應(yīng)急處理，血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。③ 自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應(yīng)立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。④ 支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂(lè)寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時(shí)可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應(yīng)除外氣胸；并應(yīng)除外熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥。⑤ 胸腔積液患者，應(yīng)首先查明積液性質(zhì)。若為膿胸或血胸，則請(qǐng)胸外科會(huì)診處理；其他住院診治。

(3)心血管系統(tǒng)疾病：① 心力衰竭：1)各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發(fā)給、水腫等明顯心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先就診。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)者應(yīng)住院治療。急性左心衰竭者應(yīng)先在急診室作應(yīng)急處理：給氧；靜注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 緩慢靜注(l0min，并觀察血壓變化)；神志清楚者可用鹽酸嗎啡10 ～15mg 皮下注射；毛花貳丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病室搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結(jié)合病情選定制劑，應(yīng)詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復(fù)診。3）根據(jù)病情選用利

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尿劑，用藥不宜過(guò)久，注意補(bǔ)鉀，以免引起電解質(zhì)紊亂；宜每周復(fù)診1 次。② 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：l）多為40 歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或心律失常，應(yīng)查心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、血脂等以明確診斷。2）心絞痛發(fā)作不頻繁，程度較輕，或偶發(fā)早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發(fā)性室性早搏應(yīng)住院治療。頻繁嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗死的先兆，應(yīng)及時(shí)入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應(yīng)急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時(shí)嚴(yán)格臥床休息，吸氧，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑如鹽酸嗎啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷丁）50 ～100mg 肌注，或嬰粟堿30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)障礙者，予利多卡因50 ～100mg 靜注，必要時(shí)可用50mg 重復(fù)2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 靜滴，待病性穩(wěn)定后用擔(dān)架車送入病房；如有休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)就地?fù)尵龋乐雇蝗凰劳觥Ｈ绯霈F(xiàn)室顫，用除顫器除顫；心室率過(guò)慢或傳導(dǎo)障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)用臨時(shí)起搏器起搏；待血壓穩(wěn)定、心律失常控制、心力衰竭好轉(zhuǎn)后，方可由醫(yī)師護(hù)送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心動(dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等表現(xiàn)，應(yīng)作心電圖、超聲心動(dòng)圖、攝心臟X 線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。④ 高血壓病：l）凡高血壓患者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能檢驗(yàn)，胸部X 線、心電圖、眼底檢查或有關(guān)內(nèi)分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應(yīng)予住院治療。3）舒張壓持續(xù)在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應(yīng)及時(shí)住院治療。4)一般的高血壓病患者可在門診治療，指導(dǎo)其服降壓藥及合理安排生活與工作。

(4)泌尿系統(tǒng)疾病：① 凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)。必要時(shí)作中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)以及腎功能檢查等，以求明確診斷。② 急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應(yīng)住院治療。③ 慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應(yīng)定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應(yīng)注意檢查有無(wú)尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，應(yīng)著重考慮泌尿系結(jié)核、結(jié)石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據(jù)病史、體檢情況，可查血沉、尿常規(guī)、腎功能、腹部X 線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。

(5）血液系統(tǒng)疾病：① 貧血患者，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血清鐵、血清鐵總結(jié)合力、血清鐵飽和度測(cè)定及血清鐵蛋白放射免疫測(cè)定，骨髓

檢查（包括細(xì)胞外鐵和鐵粒幼細(xì)胞）及尿、便常規(guī)檢驗(yàn)，以明確病因。貧血嚴(yán)重或病因不明者，應(yīng)住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。② 出血患者，除檢驗(yàn)血常規(guī)外，應(yīng)作血小板計(jì)數(shù)及出血、血凝功能方面的有關(guān)檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應(yīng)住院診治。③ 白血病及粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強(qiáng)化治療。④ 表淺淋巴結(jié)腫大疑有淋巴結(jié)核、淋巴系腫瘤或轉(zhuǎn)移癌者，除檢驗(yàn)血常規(guī)外，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺涂片檢查及（或）淋巴結(jié)活組織檢查以明確診斷。重癥

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患者應(yīng)住院診治。

(6)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：① 一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應(yīng)住院治療，待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導(dǎo)。并發(fā)酮癥酸中毒者應(yīng)住院。糖尿病昏迷者應(yīng)先在急診室給予應(yīng)急處理，待病情允許，盡早轉(zhuǎn)入病室。② 一般甲狀腺功能亢進(jìn)患者可在門診治療，重者收治入院，有手術(shù)適應(yīng)證者轉(zhuǎn)外科。垂體、腎上腺或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患一時(shí)診斷難以肯定者，應(yīng)住院檢查。

(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應(yīng)留下陪送人員咨詢有關(guān)病史。必要時(shí)應(yīng)保留嘔吐物備查。② 體格檢查應(yīng)首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況，然后進(jìn)行全面檢查，以便及時(shí)作緊急處理。③ 維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質(zhì)紊亂或給予呼吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應(yīng)立即采取復(fù)蘇措施。④ 根據(jù)毒物性質(zhì)及進(jìn)入途徑，分別采取相應(yīng)措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴(yán)重者經(jīng)急救處理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應(yīng)細(xì)心觀察，注意患者舉動(dòng)，防止再發(fā)生意外。

二、外科門診工作常規(guī)

外科門診護(hù)理工作

1.按門診一般護(hù)理工作常規(guī)施行。

2.候診室護(hù)士應(yīng)做好門診預(yù)診、分診工作，有計(jì)劃地安排好定期的專科門診，縮短候診時(shí)間，使門診工作有秩序地進(jìn)行。

3.治療尚未結(jié)束的復(fù)診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師復(fù)診。

4.門診外科應(yīng)設(shè)換藥室及無(wú)菌治療室。

(l)換藥室及無(wú)菌治療室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊，物品、器械應(yīng)固定放置。定期進(jìn)行徹底的清潔整頓及空氣消毒。

(2)換藥室內(nèi)可進(jìn)行感染創(chuàng)口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開(kāi)引流等。遇有結(jié)核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應(yīng)實(shí)行隔離，用過(guò)的敷料、器械應(yīng)另行滅菌或焚燒等處理。

(3)無(wú)菌治療室內(nèi)可進(jìn)行無(wú)菌創(chuàng)口的拆線、封閉治療、無(wú)菌病變及關(guān)節(jié)腔的穿刺注射等。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程。

(4)換藥室與無(wú)菌治療室內(nèi)的敷料及器械不得混用。

(5)如不能設(shè)立無(wú)菌治療室，應(yīng)按無(wú)菌操作原則分別處理無(wú)菌與感染創(chuàng)口。無(wú)菌器械及污染器械必須嚴(yán)格分開(kāi)放置，并明確標(biāo)記，以免混用。

5.門診設(shè)有手術(shù)室，進(jìn)行各科門診小手術(shù)及各種有關(guān)特殊檢查。應(yīng)有專人負(fù)責(zé)該室的全部工作（各專

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科有手術(shù)室時(shí)，可在各專科進(jìn)行手術(shù)）。

外科門診診療工作

1.按門診一般診療常規(guī)施行。

2.詳詢病史，細(xì)致檢查。盡量采取簡(jiǎn)單、安全、有效的診療方法。對(duì)復(fù)雜病例，可根據(jù)初診印象進(jìn)行有關(guān)的特殊檢查，包括檢驗(yàn)、X 線、放射性核素、超聲、內(nèi)鏡、CT 及活體組織檢查等，務(wù)求早期確診，為進(jìn)一步診洽提供必要依據(jù)。

3.涉及其他專科的疾病，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診。

4.診斷確定后，須在門診治療者，應(yīng)作出治療計(jì)劃（如理療、藥物治療、門診手術(shù)等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等）。

5.外科門診常見(jiàn)疾病處理注意事項(xiàng)

(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對(duì)全身癥狀嚴(yán)重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應(yīng)及時(shí)住院治療。

(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開(kāi)引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查，除外動(dòng)脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。

(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù)，如門診治療有困難時(shí)，應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療，有時(shí)亦可先作活檢，確診后盡早住院。

(4)便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對(duì)痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴(yán)重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘩及病變性質(zhì)不能確定者，應(yīng)住院進(jìn)一步診治。疑有直腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。通過(guò)結(jié)腸鏡摘取息肉時(shí)，基底部應(yīng)仔細(xì)電灼止血，取下之活組織應(yīng)送病理檢查。

(5)遇進(jìn)食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X 線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。

(6)對(duì)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者，如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時(shí)，除作各有關(guān)內(nèi)臟的常規(guī)和特殊檢查外，應(yīng)酌情作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。

(7)疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應(yīng)反復(fù)作痰、尿的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)X 線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。

(8)門診手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項(xiàng)，如取出引流物及拆線的時(shí)間、在何種情況下需要及時(shí)復(fù)診等。填寫預(yù)約單囑患者按時(shí)復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過(guò)、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項(xiàng)等在門診病歷上詳細(xì)記錄。術(shù)后應(yīng)注意血

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壓、脈搏、有無(wú)創(chuàng)口出血等。如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診或留觀察室觀察。

6.外科門診、急診常見(jiàn)急癥處理注意事項(xiàng)。對(duì)外科急癥的處理，除見(jiàn)各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外，應(yīng)特別注意下列各點(diǎn)。

(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應(yīng)立即采取急救措施。① 立即建立靜脈通道，留取標(biāo)本，檢驗(yàn)血型，配血及有關(guān)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必要時(shí)安放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。同時(shí)迅速補(bǔ)充血容量，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液的量和速度（參見(jiàn)

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或泌尿系結(jié)石時(shí)，應(yīng)作腹部X 線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診，對(duì)腹部陣發(fā)性絞痛，一時(shí)難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤ 幼兒腹部檢查不合作時(shí)，可酌予鎮(zhèn)靜劑― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥ 急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。

(4)骨折：① 凡多發(fā)骨折、嚴(yán)重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應(yīng)檢查有無(wú)休克，有休克者應(yīng)積極抗休克。同時(shí)判定有無(wú)合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對(duì)危及生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先處理，侯病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來(lái)診時(shí)），并按一定順序進(jìn)行。搬動(dòng)患者前應(yīng)予臨時(shí)固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對(duì)不合要求者應(yīng)及時(shí)予以糾正。② 對(duì)開(kāi)放性骨折，應(yīng)在急診室用無(wú)菌敷料包扎及固定，注射破傷風(fēng)抗毒素，情況允許時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)縫合；對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準(zhǔn)備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時(shí)方可搬動(dòng)。對(duì)骨折端哆出體表者，切勿任意復(fù)位，只用無(wú)菌敷料包扎，然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進(jìn)行復(fù)位等處理。③ 臨時(shí)固定須注意：1）選用長(zhǎng)度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應(yīng)抬高（一般超過(guò)心臟平面），注意觀察傷肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，如有發(fā)給、腫脹、疼痛等，應(yīng)適當(dāng)放松固定物。④ 可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、撓骨遠(yuǎn)端骨折、腕躁部無(wú)移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無(wú)移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應(yīng)詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，并預(yù)約2 一3d 內(nèi)來(lái)骨科門診復(fù)查或定期去家庭隨訪。如有石膏過(guò)緊或疼痛劇烈等，可隨時(shí)復(fù)查。

三、皮膚科門診工作常規(guī)

皮膚科門診設(shè)備

1.皮膚科門診應(yīng)設(shè)候診室、診察室、換藥室、治療室，如有條件應(yīng)設(shè)理療室、激光冷凍治療室、皮膚美容治療室、手術(shù)室、真菌室、皮膚組織病理室和性病檢查室。

2.診察室必須具備良好的自然采光及適宜的室溫，還應(yīng)備有屏風(fēng)以備檢查患者之用。

3.治療室主要作各種注射、活體組織檢查取材及皮膚科小手術(shù)治療。治療室除備有治療床和必備的治療器材外，還應(yīng)備有必要的急救藥品和器材。

4.理療室應(yīng)備有紅外線、微波和蠟療設(shè)備等。

5.冷凍激光室應(yīng)備有CO2 和He 一Ne 激光儀及冷凍治療設(shè)備。

6.真菌室應(yīng)備有顯微鏡、離心機(jī)等真菌常規(guī)檢驗(yàn)試劑和儀器，有條件的應(yīng)備有真菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏

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的試劑和儀器。

7.皮膚病理室應(yīng)備有切片機(jī)及顯微鏡等皮膚病理檢查的試劑和儀器。

8.性病檢查室應(yīng)備有顯微鏡等淋球菌鏡檢和培養(yǎng)及梅毒螺旋體血清學(xué)和暗視野檢查的試劑和儀器。有條件時(shí)應(yīng)備有支原體、衣原體和HIV 抗體檢驗(yàn)的試劑和儀器。

皮膚科門診護(hù)理工作

1.按門診一般護(hù)理常規(guī)施行。

2.安排患者就診秩序，年老體弱及重危患者應(yīng)提前就診，如有專家或?qū)２￠T診，應(yīng)做好分診工作及特殊檢查和治療的預(yù)約登記工作。

3.門診治療必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療過(guò)程密切注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，以便及時(shí)處理。

4．門診小手術(shù)或取活檢標(biāo)本，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)密切配合，如準(zhǔn)備器械、藥品和敷料等，必要時(shí)術(shù)后應(yīng)觀察，待病情穩(wěn)定后方可讓患者離去。

5.各種治療完畢，護(hù)士應(yīng)清理用過(guò)的粉械，疑有特殊真菌或細(xì)菌污染的器械和敷料應(yīng)徹底消毒。6.門診換藥應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，并向患者詳細(xì)交代換藥后的注意事項(xiàng)，換藥后須清洗和消毒雙手。7.各治療室必須定期進(jìn)行紫外線消毒或福馬林薰蒸。遇麻風(fēng)病等傳染病患者應(yīng)及時(shí)用過(guò)氧乙酸消毒診察臺(tái)。

8.必須經(jīng)常檢查、保養(yǎng)門診所用設(shè)備和器械。定期清點(diǎn)治療室常備的急救藥品，及時(shí)更換和補(bǔ)充并做好登記。

9.下班前護(hù)士應(yīng)檢查門診診察室及每個(gè)治療室，切斷總電源、關(guān)掉煤氣開(kāi)關(guān)以防意外。皮膚科門診診療工作

1.按門診一般診療常規(guī)施行。

2.初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并作全面體檢，復(fù)診患者應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)治療效果及病情變化。

3.詳細(xì)記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時(shí)應(yīng)讓患者充分暴露患病部位，注意光線和室溫，男醫(yī)師檢查女患者時(shí)應(yīng)有

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2.安排患者就診次序，有分科的單位將病歷按口腔內(nèi)科、口腔領(lǐng)面外科及口腔矯形科分開(kāi)，各依次進(jìn)行診療。口腔急性出血、急性疼痛、口腔領(lǐng)面外傷及年老體弱患者可提前就診。發(fā)現(xiàn)傳染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等應(yīng)送隔離室或請(qǐng)傳染病科會(huì)診。

3.凡用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械（包括牙鉆、機(jī)頭、托盤、印模膠等），均須嚴(yán)格消目匕 舊手。

4.治療臺(tái)上的各種常備藥物，應(yīng)定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充與更換。5.圍布須經(jīng)常保持清潔，受唾液、血液等沾污者應(yīng)及時(shí)更換。

6.進(jìn)行各項(xiàng)口腔治療或手術(shù)前，應(yīng)先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％過(guò)氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要時(shí)加戴無(wú)菌手套或指套（手術(shù)時(shí)必須戴無(wú)菌手套）。

7.進(jìn)行各項(xiàng)口腔治療或手術(shù)時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)密切配合，如準(zhǔn)備器械、藥品、敷料，及時(shí)調(diào)配充填材料等。

8.口腔矯形科護(hù)士還應(yīng)做好配合取模、倒模、臨時(shí)磨光及整理記錄模型等工作。9.治療完畢，護(hù)士清理用過(guò)的器械、漱口杯等物，并經(jīng)常保持痰盂清潔。

10.應(yīng)常備必要的急救藥品，如芳香氨醋、尼可剎米、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、腎上腺素、硝酸甘油等。

11.門診所用設(shè)備器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點(diǎn)，防止損壞或遺失。

12.下班前值班護(hù)士與技術(shù)員應(yīng)檢視各診室與技工室，并切斷總電源，熄滅爐火，關(guān)好沖缸水開(kāi)關(guān)，以防意外。

口腔科門診診療工作 見(jiàn)

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牙挺要放在根周間隙內(nèi)，勿在牙根上加力，以免將牙根推出齒槽窩，誤入上領(lǐng)竇腔或損傷卞齒槽神經(jīng)等。④ 根尖無(wú)感染的小斷根，可以不取出，但須向患者說(shuō)明。

4.防止拔牙后出血① 拔牙、手術(shù)及潔治時(shí)，應(yīng)先問(wèn)明有無(wú)血液病史，必要時(shí)檢查出血時(shí)間及凝血時(shí)間。② 動(dòng)作要細(xì)致輕巧，勿損傷鄰近組織。③ 拔牙創(chuàng)口內(nèi)的肉芽組織須徹底清除。④ 較大的拔牙創(chuàng)口或軟組織撕裂較重者，須縫合創(chuàng)口。

5.防止引流條或異物遺留于創(chuàng)口內(nèi)① 每次換藥時(shí)，記錄引流條的數(shù)目，換藥時(shí)先取出引流條，再?zèng)_洗或探測(cè)創(chuàng)口，以防引流條落入創(chuàng)口內(nèi)。② 拔牙或手術(shù)后清查創(chuàng)口，防止棉球或小敷料遺留。

6.防止擴(kuò)孔針、鉆頭、注射針頭折斷或松脫誤吞① 根管治療時(shí)精力集中，認(rèn)真操作，動(dòng)作輕巧，按擴(kuò)大針序號(hào)依次擴(kuò)大根管，擴(kuò)大針尾部可拴絲線，套在手指上，以防滑脫誤吞。插針攝片時(shí)醫(yī)師不得離開(kāi)。② 磨牙前檢查鉆頭運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如有松脫或轉(zhuǎn)動(dòng)不靈等異常現(xiàn)象，須立即糾正或更換。③ 沖洗或注射前針頭須接緊，以防脫落誤吞。④ 各種針頭如有變質(zhì)、生銹，須及時(shí)更換，以防折斷在組織內(nèi)。

7.磨牙時(shí)防止誤傷口腔粘膜① 調(diào)整好椅位，枕頭要固定牢靠。② 磨牙時(shí)囑患者頭部勿動(dòng)，勿隨意閉口，用砂輪、砂紙片作基牙預(yù)備或使用渦輪磨牙機(jī)時(shí)尤須強(qiáng)調(diào)注意，以防誤傷組織。③ 掌握好手、腕、肘之支點(diǎn)，尤其是手支點(diǎn)要固定好。

8.防止托牙丟失、弄錯(cuò)① 建立模型登記制度。② 每一步驟注意查對(duì)。

9.防止套冠及托牙誤吞① 試戴套冠時(shí)，患者頭部不宜過(guò)仰。② 一個(gè)單位的套冠原則上不要試戴，必須試戴時(shí)，須暫時(shí)粘固。③ 托牙固位不好時(shí)，應(yīng)防止松脫誤吞。

10.防止自凝塑膠墊底后取不下來(lái)在口內(nèi)墊底時(shí)，術(shù)者不能離開(kāi)患者，掌握自凝塑膠的結(jié)固時(shí)間，在夏天或溫度高時(shí)尤應(yīng)注意。

11.上述各項(xiàng)措施應(yīng)定期檢查討論對(duì)新來(lái)科室人員應(yīng)及時(shí)講解、交代清楚。

五、檢驗(yàn)科門診工作常規(guī)

檢驗(yàn)科門診工作除按檢驗(yàn)科常規(guī)篇中有關(guān)規(guī)定施行外，尤應(yīng)注意下列各點(diǎn)：

1.各項(xiàng)檢驗(yàn)必須注意查對(duì)檢驗(yàn)單上的項(xiàng)目是否填寫清楚，如患者姓名、病案號(hào)、送檢目的、診斷、是否收費(fèi)等，檢驗(yàn)單必須有醫(yī)師簽字并注明科別。

2.檢驗(yàn)血糖及血脂，必須空腹抽血。3.抽血前，必須問(wèn)清姓名，以免錯(cuò)誤。

4.接收標(biāo)本時(shí)，須檢查標(biāo)本是否合乎送檢目的與要求，如不合適，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明要求及收集方法，請(qǐng)患者再送。

5.對(duì)老弱殘疾、小兒、高熱患者應(yīng)優(yōu)先檢查，確屬急癥，可于檢驗(yàn)單左上角加“急”字印記，應(yīng)立即檢驗(yàn)、及時(shí)報(bào)告。

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6.生化、細(xì)菌、血清等標(biāo)本，按送檢要求留取標(biāo)本，做到及時(shí)送檢。檢驗(yàn)報(bào)告單每天發(fā)送1 次。7.一切檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)盡早發(fā)出報(bào)告。接受檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情緩急及檢驗(yàn)項(xiàng)目的性質(zhì)，妥善安排檢驗(yàn)次序。

8.檢驗(yàn)結(jié)果與上次有顯著差別，或與臨床診斷有較大出入，或有其他疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)復(fù)核，并與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

六、藥房工作常規(guī)

準(zhǔn)備工作

1.按照協(xié)定處方，將藥劑分裝成一次處方量備用。

2.準(zhǔn)備好服藥瓶、紙袋及紙盒等包裝材料，各種藥瓶及調(diào)劑用具應(yīng)按一定次序放置，達(dá)到整齊美觀、取用方便。

3.經(jīng)常清查藥品存量及質(zhì)量，并及時(shí)補(bǔ)充、更換。

4.經(jīng)常向醫(yī)師介紹門診供應(yīng)的藥物品種及需要控制使用的藥物品種，并及時(shí)征求臨床醫(yī)師的意見(jiàn)。5.各種制劑的包裝規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、使用期限，應(yīng)填寫于登記卡上，以備查考。收方

配方者根據(jù)經(jīng)審查合格的處方，及時(shí)調(diào)配出質(zhì)量?jī)?yōu)良的藥劑。為使配方準(zhǔn)確無(wú)誤，必須注意下列事項(xiàng)： 1.配方前要仔細(xì)查對(duì)瓶簽、藥袋上的姓名和用法、用量是否與處方一致，無(wú)誤后方可進(jìn)行調(diào)配。2.要有次序地進(jìn)行調(diào)配，防止忙亂，急診處方要隨到隨配，其余按先后次序進(jìn)行。裝置瓶等用后要及時(shí)放回原處，保持室內(nèi)整齊，防止亂中出錯(cuò)。

3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，準(zhǔn)確稱量，嚴(yán)禁用手直接取藥或不經(jīng)稱量估計(jì)取藥。4.嚴(yán)格查對(duì)藥名、藥品含量與用法、用量，做到所取藥品的名稱和數(shù)量與處方一致。發(fā)藥

1.收方、劃價(jià)、收費(fèi)、發(fā)藥盡可能集中一處，各項(xiàng)工作緊密配合，以縮短患者取藥時(shí)間。2.瓶簽、藥袋必須逐項(xiàng)填寫，字跡清晰。

3.兩人以上同時(shí)工作時(shí)，其中一人校對(duì)；一人單獨(dú)工作時(shí)，必須本人反復(fù)校對(duì)，以免發(fā)錯(cuò)。4.發(fā)藥時(shí)，應(yīng)態(tài)度和藹、耐心，并應(yīng)將使用方法（如藥品用量、間隔時(shí)間及用法等）向患者交代清楚。對(duì)老年及不識(shí)字的患者，必須反復(fù)交代：① 同時(shí)有數(shù)種藥時(shí)，應(yīng)分別詳細(xì)說(shuō)明，內(nèi)服藥及外用藥切勿弄錯(cuò)；② 麻醉藥品、精神藥品、毒藥品應(yīng)交代服用方法、劑量，切勿超量；③ 混懸劑應(yīng)注明用前必須搖勻。

5.配方中如遇缺少的藥品，應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系更改。

6.加強(qiáng)對(duì)處方的檢查，對(duì)其中任何一項(xiàng)有懷疑時(shí)，須經(jīng)反復(fù)核對(duì)，無(wú)誤后方可發(fā)藥。7.嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神藥管理規(guī)定。

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號(hào)洗胃管及洗胃用物、氧氣袋、冰袋、熱水袋、冰帽、無(wú)影燈及立燈各1 盞、電插板、輸液輸血加壓器、輸液泵、心內(nèi)注射針頭等，有條件可配備心電監(jiān)護(hù)儀、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等。

各種無(wú)菌急救治療包

心臟按壓包、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、開(kāi)顱包、開(kāi)胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、靜脈壓測(cè)定管、中心靜脈壓測(cè)定管、導(dǎo)尿包、外科縫合包、眼科縫合包、手術(shù)衣、金屬導(dǎo)尿管、引流瓶、各種引流管、吸引管、乳膠手套、治療巾、洞巾、外科敷料、燒傷大單等。

急救藥品 以注射劑為主。1.抗休克藥

腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素（新福林）、尼可剎米（可拉明）、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、重酒石酸間經(jīng)胺（阿拉明）、鹽酸多巴胺（經(jīng)酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢壓敏）、山梗菜堿（洛貝林）、二甲弗林（回蘇靈）、酚節(jié)明（苯節(jié)胺）、山蓑若堿（654－2）、東蓑若堿、硫酸阿托品等。

2.激素類

氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、胰島素注射液等。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

苯巴比妥鈉、嗎啡阿托品、鹽酸嗎啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、羅通定、氯丙嗓（冬眠靈）、異丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫噴妥鈉、苯妥英鈉等。

4.心血管藥

毛花貳丙（西地蘭）、地高辛、毒毛花貳K（毒毛旋花子貳K）、嬰粟堿、氨茶堿、利多卡因、普魯卡因胺、普蔡洛爾（心得安）、維拉帕米（異搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5.止血藥

酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血質(zhì)、安絡(luò)血、維生素K，、維生素K3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、魚精蛋白、垂體后葉素等。

6.解毒藥

毛果蕓香堿、碘解磷定、氯磷定、亞甲藍(lán)（美藍(lán)）、美解眠、二琉基丁二鈉、硫代硫酸鈉、氫澳酸烯丙嗎啡、蛇藥、亞硝酸鈉等。

7.利尿藥 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸鈉等。8.補(bǔ)液用藥

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％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、5 % 碳酸氫鈉、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化鈉液等。

9.抗菌藥物

慶大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、鄰氯青霉素、鹽酸克林霉素、頭孢唾吩（頭抱霉素鈉）、氯霉素、紅霉素、氨節(jié)青霉素、磺胺崛陡鈉等。

10.洗胃灌腸用藥

高錳酸鉀、碳酸氫鈉、精鹽、硫酸鎂、硫酸鈉、甘油、水合氯醛、藥用炭等。11.外用藥

％乙醇、2 ％碘酊、碘爾康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新潔爾滅）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。

12.其他

乳酸鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、氯化鈉、維生素C、支鏈氨基酸注射劑、普魯卡因、細(xì)胞色素C、輔酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿樸嗎啡、肝素、縮宮素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地區(qū)多發(fā)病種類及季節(jié)調(diào)整。

四、注意事項(xiàng)

1.各種急救用品，包括檢查用品、治療器械、敷料、藥品等，必須經(jīng)常配備齊全，固定位置，并使有關(guān)工作人員熟知。無(wú)菌用品必須定期檢查滅菌。

2.物品要指定專人負(fù)責(zé)保管，每日各班定時(shí)檢查，保證質(zhì)量，供應(yīng)及時(shí)，劇毒藥品要加鎖保管。3.一切物品用畢，清洗后放回原處，損耗及時(shí)添補(bǔ)，物品不得外借，以保證搶救工作順利進(jìn)行。4.有關(guān)工作人員均須熟悉本職工作業(yè)務(wù)，熟練掌握各種急救操作，隨時(shí)作好準(zhǔn)備，以便更好地完成搶救任務(wù)。

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病情變化。

5.測(cè)體溫，必要時(shí)測(cè)呼吸、脈搏和血壓（重危患者必須測(cè)血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷、精神失常、驚厥患者用肛表。6.需要搶救的危重患者，在值班醫(yī)師到達(dá)前，護(hù)士可酌情先予急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰等。亦可請(qǐng)其他科值班醫(yī)師進(jìn)行初步急救，被邀請(qǐng)醫(yī)師不得拒絕。

7.發(fā)給及呼吸困難者吸氧，體溫超過(guò)39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳驟停者即行胸外心臟按壓、注射強(qiáng)心劑并氣管內(nèi)插管給氧、靜脈輸液等。

8.按病情需要可簽送血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)申請(qǐng)單。

9.需要X 線等檢查的患者，視病情需要，應(yīng)有工作人員陪送，或通知有關(guān)科室到急診室檢查。10.病情需要時(shí)，可邀請(qǐng)他科值班醫(yī)師會(huì)診。遇有就診者過(guò)多或疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助。遇有大批急診或病情復(fù)雜、需要多方面合作搶救的患者，應(yīng)通知急診科主任、醫(yī)護(hù)部值班員及院總值班員。所有會(huì)診及一切處理經(jīng)過(guò)，應(yīng)記入病案。

11.病情需要時(shí)，可轉(zhuǎn)急診觀察室觀察。12.對(duì)病情符合重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)

準(zhǔn)，且病情又不宜搬動(dòng)者，可收入急診監(jiān)護(hù)室治療，或酌情轉(zhuǎn)入專科重癥監(jiān)護(hù)病房治療。

13.多部位傷患者或多科（兩科以上）疾病共存的患者就診時(shí)，應(yīng)由病情最危重的科室首先負(fù)責(zé)診治，其他有關(guān)科室密切配合。

14.需要急癥手術(shù)者，按醫(yī)囑作術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室。如須住院，由陪送人員或護(hù)士代辦住院手續(xù)。病情危急需手術(shù)者，有條件可在急診手術(shù)室進(jìn)行。

15.因交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法的急診患者，應(yīng)立即通知有關(guān)單位。16.護(hù)士應(yīng)記錄患者到達(dá)時(shí)刻、急救措施實(shí)施時(shí)刻，醫(yī)師到達(dá)時(shí)刻及患者送入病區(qū)時(shí)刻。

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須知事項(xiàng)。

4.危重患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，可提前通知病區(qū)值班護(hù)士作好準(zhǔn)備，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入院。入院手續(xù)由陪送人員或工作人員補(bǔ)辦。

5.對(duì)病情較重、身體軟弱患者，應(yīng)由工作人員或陪送人員代辦手續(xù)。

6.候床超過(guò)1 個(gè)月者，必要時(shí)應(yīng)由有關(guān)科醫(yī)師重新檢查確定需否住院，然后辦理入院手續(xù)。7.住院處應(yīng)經(jīng)常與病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)密切聯(lián)系，了解床位使用情況，合理安排患者入院。8.患者入院時(shí)，工作人員應(yīng)和藹接待，仔細(xì)核對(duì)入院證件無(wú)誤后辦理入院手續(xù)，并通知病區(qū)值班護(hù)士。9.登記住院卡片及病案首頁(yè)或入院日?qǐng)?bào)，必須詳細(xì)準(zhǔn)確，字跡清楚。按表列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫。10.住院患者需自備洗刷用品（也可由院方統(tǒng)一配發(fā)）。自費(fèi)患者酌情預(yù)交一定數(shù)量的費(fèi)用和辦理膳食手續(xù)。

11.患者如有錢幣或其他貴重物品，應(yīng)點(diǎn)交陪送人員帶回，如要求醫(yī)院代存時(shí)，必須當(dāng)面點(diǎn)清，開(kāi)列收據(jù)，重要文件或武器必須由陪送人員帶回，醫(yī)院不代保管。

12.患者進(jìn)入病區(qū)時(shí)，應(yīng)將住院證及填好的病案首頁(yè)、門診病案等同時(shí)交給病區(qū)工作人員。13.準(zhǔn)備住院材料袋，將證明信件及其他有關(guān)卡片放入袋內(nèi)，按患者姓名的拼音字母順序或按病區(qū)排列，妥為保管。

14.填寫入院日?qǐng)?bào)，分別通知各有關(guān)部門。

二、衛(wèi)生整頓與護(hù)送患者

常規(guī)人院

1.入院患者病情許可時(shí)須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生整頓，包括理發(fā)、沐浴（盆浴或淋浴）、剪指（趾）甲及更衣。有虱滅虱，有疥瘡或皮膚傳染病者應(yīng)予相應(yīng)處理。

2.衛(wèi)生整頓中須密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告。

3.行動(dòng)困難、重病患者或醫(yī)囑規(guī)定須用擔(dān)架車、輪椅護(hù)送的患者，由護(hù)士協(xié)助更衣，扶坐輪椅或臥擔(dān)架車上，冷天注意保暖，連同門診病案、住院證及病案首頁(yè)等送至病區(qū)。

4.神志不清、精神異常、語(yǔ)言不清、智力低下、耳聾、自殺、自傷、兒童等患者入院時(shí)，應(yīng)留家屬向醫(yī)師陳述病史及商談治療方案等問(wèn)題。自殺患者應(yīng)留家屬或本單位人員看守，防止再發(fā)生意外。

5.護(hù)送人員離病區(qū)前，須向病區(qū)主管護(hù)士或值班護(hù)士交清手續(xù)，換回清潔衣服等。

6.清理浴室、理發(fā)室，并用0.1 ％過(guò)氧乙酸刷洗浴盆用具。隔離患者所用物品須按隔離技術(shù)處理（見(jiàn)

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危重患者人院

一般可不進(jìn)行衛(wèi)生整頓，更衣時(shí)要注意病情變化，須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病區(qū)，以免發(fā)生意外。小兒人院

按常規(guī)入院處理，凡因病情需要家屬陪伴者，必要時(shí)陪伴者亦應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生整頓。護(hù)送時(shí)防止摔傷。傳染病患者人院

傳染病科另有接診室者由該室處理。

1.在隔離室按隔離技術(shù)操作處理（見(jiàn) 成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護(hù)部

及口罩，用肥皂、流水刷洗雙手、消毒，并洗臉漱口。

9.注意在掃刷患者衣服上的灰塵或藥粉時(shí)，勿在常有人來(lái)往處，最好在遠(yuǎn)離辦公室的廣場(chǎng)上晾曬、掃刷。

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9.各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通順易懂。各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍(lán)黑墨水書寫，要求字體端正清楚，不可有草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。條件許可者，可用電腦打字書寫或記錄。禁用鉛筆作圖或書寫。

10.如何書寫中西結(jié)合病歷，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，暫不作具體規(guī)定，希望各單位積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。11．外籍培訓(xùn)人員，不能寫中文病歷者，只限用英文書寫，格式遵照本《 常規(guī)》 有關(guān)規(guī)定書寫，并由上級(jí)醫(yī)師修審簽名。

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1.一般健康狀況強(qiáng)壯或虛弱。

2.急性傳染病史按時(shí)間先后順序記載其疾病發(fā)生時(shí)間，治療結(jié)果，有無(wú)并發(fā)癥。如無(wú)傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項(xiàng)中，以備參考，如患帶狀疤疹，應(yīng)詢有無(wú)水痘病史。

3.曾否預(yù)防接種其種類及最近一次接種的日期。

4.按系統(tǒng)詢問(wèn)有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)），外

傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過(guò)敏史。

五、個(gè)人史

1.出生地及經(jīng)歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無(wú)血吸蟲病疫水接觸史。

2.生活及習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度。

3.過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時(shí)間、兵種或工種、職務(wù)，有無(wú)毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4.月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù)，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡(jiǎn)單方式表示：初潮年齡,每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù),閉經(jīng)年齡.。并應(yīng)記明月經(jīng)來(lái)潮時(shí)有無(wú)疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。

5.婚姻狀況及生產(chǎn)史何時(shí)結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產(chǎn)正常否，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

6.冶游史對(duì)可疑患者、外賓及曾出國(guó)半年以上者，均應(yīng)詢及不潔性交史。

六、家族史

1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時(shí)，應(yīng)詢明家族中有無(wú)相似患者。注：再次入院的過(guò)去史，個(gè)人史及家族史等，如無(wú)特殊，則可從簡(jiǎn)。

七、體格檢查

體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，手法要輕巧、正確，態(tài)度和藹可親，切忌動(dòng)作粗暴。檢查應(yīng)全面系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒科檢查順序按兒科常規(guī)執(zhí)行）；對(duì)重危患者則根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有 成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護(hù)部

營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢(shì)（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤(rùn)、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語(yǔ)狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)合作否等。

2.皮膚

色澤（正常、潮紅，發(fā)給、黃染、蒼白），彈性，有無(wú)水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕，創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。

3.淋巴結(jié)

全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數(shù)目、硬度、有無(wú)壓痛及粘連；局部皮膚有無(wú)紅熱、瘺管或瘢痕。

4.頭部

(1)頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無(wú)癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

(2)眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)，視力（粗測(cè)），必要時(shí)眼底檢查。

(3)耳：耳郭有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力。(4)鼻：有無(wú)畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔異常，嗅覺(jué)障礙，鼻竇壓痛。

(5)口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無(wú)皰疹、微血管搏動(dòng)、口角破裂；牙齒有無(wú)齲病、動(dòng)搖、缺損、鑲補(bǔ)等及其位置，齲病斗缺損機(jī)。牙眼有無(wú)溢血、溢膿，萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無(wú)偏位及震顫；口腔粘膜有無(wú)出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無(wú)充血、水腫及分泌物，咽部有無(wú)充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟愕運(yùn)動(dòng)情況，愕垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。

5.頸部

是否對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)有無(wú)受限，有無(wú)強(qiáng)直，有無(wú)壓痛、異常搏動(dòng)、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

6.胸部

胸廓形狀，是否對(duì)稱，肋間飽滿或凹陷，運(yùn)動(dòng)程度，弓角大小，胸壁有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊或擴(kuò)張血管。肋骨及肋軟骨有無(wú)壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無(wú)紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。

(1)肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)是否相等，有無(wú)摩擦感。

叩診：反響（正常、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。

聽(tīng)診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（正常、減低、增強(qiáng)、消失），語(yǔ)音傳導(dǎo)，有無(wú)摩擦音、哮鳴音、干鑼音與濕暖音。

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注：陽(yáng)性體征，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標(biāo)部位描述。

(2)心臟

視診：心尖搏動(dòng)的位置，范圍，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)及膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無(wú)抬舉性沖動(dòng)，有無(wú)震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位、時(shí)間和強(qiáng)度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載，心左界如超出鎖骨中線，則應(yīng)以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離。

聽(tīng)診：心率及心律，如節(jié)律不整，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)、強(qiáng)度，有無(wú)心音分裂及

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反射、巴賓斯基征、凱爾尼格征等。

八、專科情況

如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫各該專科有關(guān)體征，參見(jiàn)各專科常規(guī)。

九、檢驗(yàn)及其他檢查

入院后24h內(nèi)主要實(shí)驗(yàn)室檢查：如血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。

十、小結(jié)

用1003d l次；長(zhǎng)期發(fā)熱者，每周至少1次；應(yīng)用對(duì)造血系統(tǒng)有影響的藥物，或行放射治療的患者，每周至少檢查2次。

4.尿常規(guī)至少檢查1次。異常者應(yīng)及時(shí)復(fù)查并分析處理。發(fā)熱患者或治療中可能引起腎臟損害者，每

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周至少檢查2次。

5.便常規(guī)至少檢查1次，但如發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題時(shí)，按需要進(jìn)行復(fù)查。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）。其他檢驗(yàn)報(bào)告日期順排自上而下，整齊地貼于專用紙左邊。每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑墨水筆（重要陽(yáng)性結(jié)果可用紅墨水筆）簡(jiǎn)要記明檢驗(yàn)日期、項(xiàng)目及結(jié)果，以便查閱；如采用頂端記明檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告單，則可免寫。

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進(jìn)行統(tǒng)計(jì)或某科疾病施行某種特殊新療法或使用某種新藥治療疾病（如血液病骨髓移植，內(nèi)鏡下進(jìn)行介入治療，用記憶合金矯正膝關(guān)節(jié)骨折等），均可按統(tǒng)計(jì)需要擬訂各種特別記錄專用表格，并按規(guī)定時(shí)間及具體要求逐項(xiàng)填寫。特別記錄不能代替正式病歷及病程記錄。

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1.一般項(xiàng)目；與入院記錄項(xiàng)目同。

2.簡(jiǎn)要描述現(xiàn)病史及重要過(guò)去史，體檢所見(jiàn)；重要檢查結(jié)果及主要檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。3.簡(jiǎn)述病程經(jīng)過(guò)，治療情況及治愈程度。4.出院或轉(zhuǎn)院時(shí)診斷。5.患者目前情況。

6.凡需經(jīng)院外會(huì)診的患者應(yīng)提出會(huì)診目的、要求，并經(jīng)科主任審簽，醫(yī)教部蓋章后函寄或由聯(lián)系會(huì)診的醫(yī)師直接轉(zhuǎn)交。

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第二篇：診療技術(shù)操作常規(guī)

一、【適應(yīng)證】

（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除（1）甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；

（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；（3）局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。

（二）甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤；

（3）單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（6）微小癌。

二、【禁忌證】

年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；

年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；

妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者。

三、【操作方法及程序】

體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口和影響手術(shù)。

切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣而靈活掌握。

游離皮瓣 切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無(wú)菌巾保護(hù)好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。

切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開(kāi)筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開(kāi)，然后在頸正中線處縱行切開(kāi)深筋膜，再用血管鉗分開(kāi)肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。

處理甲狀腺上極 于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開(kāi)上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈。結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無(wú)甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。

處理甲狀腺下極 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3～4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。在切斷其下極動(dòng)脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

處理峽部 完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過(guò)兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。

楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對(duì)緣縫合。

甲狀腺雙腺葉次全切除 如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。

引流、縫合切口 將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無(wú)出血點(diǎn)。見(jiàn)整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。

四、【注意事項(xiàng)】

對(duì)精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。

切口要有足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長(zhǎng)些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹底止血，待整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后方可縫合，關(guān)閉切口。

注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)在甲狀腺下動(dòng)脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動(dòng)脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會(huì)誤扎，又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時(shí)，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動(dòng)、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，一定要靠近甲狀腺組織。

注意保留甲狀旁腺 切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無(wú)甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。

注意癌變可能 對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時(shí)，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行處理。

加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。

術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1～2d，適量使用抗生素藥物。

術(shù)后24h可拔除引流管或引流條。術(shù)后取頭高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。

病人床邊應(yīng)備氣管切開(kāi)包，以備發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。

乳腺癌改良根治性切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。

二、【禁忌證】

重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）。

三、【操作方法及程序】

麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。

體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。

切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣2cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進(jìn)入腋窩。

手術(shù)步驟

（1）游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有過(guò)多脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。也可采用鋒利的水果刀分離皮瓣，以節(jié)省時(shí)間。

（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，達(dá)胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。

（3）腋窩淋巴結(jié)清掃：LevelⅡ水平。分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開(kāi)胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方

腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保護(hù)、保留胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)。

（4）創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮膚。

四、【注意事項(xiàng)】

術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。

皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)達(dá)腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達(dá)對(duì)側(cè)腋前線。麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸。患側(cè)肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后72h若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。

術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。

根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標(biāo)，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）

（一）【適應(yīng)證】 可切除的胃下部癌。

（二）【禁忌證】

年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護(hù)。

探查：自下而上，由遠(yuǎn)及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢查癌灶。需查明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤(rùn)情況（Borrmann大體分型）及估計(jì)腫瘤浸潤(rùn)深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無(wú)粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤侵犯漿膜時(shí)，應(yīng)遵循無(wú)瘤術(shù)的原則，用干紗布保護(hù)。

分離大網(wǎng)膜：自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達(dá)十二指腸第2、3段。

胃血管的處理：根治性胃下部癌切除術(shù)血管均應(yīng)在起始部結(jié)扎切斷，包括胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，胃右、胃左動(dòng)靜脈，并使血管脈絡(luò)化。

淋巴清掃：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要的轉(zhuǎn)移方式之一，因此針對(duì)不同病期的患者采取相應(yīng)的淋巴清掃方式是必要的。目前專家建議對(duì)大部分患者采用D2清掃是適宜的。對(duì)胃下部癌D2應(yīng)包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v組淋巴結(jié)清掃。

切斷胃：胃切斷處距腫瘤多遠(yuǎn)才為安全距離不能一概而論，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型等具體情況而定，一般說(shuō)近端切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞5cm，可疑時(shí)應(yīng)將切緣送快速冷凍病理檢查。胃腸吻合：胃腸吻合方法同良性疾病之胃切除吻合術(shù)，可采用胃、十二指腸吻合（Billroth Ⅰ式）及胃空腸吻合術(shù)（Billroth Ⅱ式），具體實(shí)施可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及患者情況而定。

（四）【注意事項(xiàng)】

切除左側(cè)大網(wǎng)膜及切斷胃時(shí)，注意避免由于過(guò)度向右牽拉胃而損傷脾臟。賁門右側(cè)淋巴清掃后應(yīng)注意有無(wú)漿膜損傷，避免術(shù)后出血或消化道瘺。

癌腫較大侵及胰腺，或十二指腸后壁較難分離時(shí)要注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，其右側(cè)即鄰近膽總管應(yīng)避免損傷。

胃癌根治性切除胃的范圍往往較大，避免Billroth Ⅰ式吻合張力較大的方法可做Kocher切口，充分游離十二指腸予以松解。或采用Billroth Ⅱ式吻合。惡性腫瘤Billroth Ⅱ式吻合采用結(jié)腸前胃空腸吻合為宜，以免術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)直接侵犯橫結(jié)腸血管造成二次手術(shù)困難。根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）

（一）【適應(yīng)證】

可切除的胃上部及胃體癌腫。

（二）【禁忌證】

年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護(hù)。

探查：自下而上，由遠(yuǎn)及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢查癌灶。需查明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤(rùn)情況（Borrmann大體分型）及估計(jì)腫瘤浸潤(rùn)深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無(wú)粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

分離大網(wǎng)膜：同胃下部癌切除術(shù)，自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達(dá)十二指腸第2、3段。

胃血管的處理：根治性胃切除術(shù)血管在起始部結(jié)扎切斷，但應(yīng)保護(hù)胃右及胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左血管，分次結(jié)扎切斷胃短血管各支。

淋巴清掃：同胃下部癌切除術(shù)，淋巴清掃是必要的。對(duì)胃上部癌根據(jù)腫瘤部位及侵犯范圍，D2手術(shù)應(yīng)酌情選擇清掃1、2、3、4s、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。

切斷食管：距賁門4～5cm處切斷食管。

5～6cm保留胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并切斷遠(yuǎn)端胃。切斷方法同遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。

食管胃吻合術(shù)：幽門竇前壁大彎側(cè)做胃食管吻合，可選擇使用吻合器吻合或3-0可吸收線間斷一層手法吻合。

后續(xù)手術(shù)酌情選擇行幽門成形術(shù)。

（四）【注意事項(xiàng)】

胃食管吻合應(yīng)不具張力。十二指腸外側(cè)做Kocher切口，充分游離十二指腸可以有效地減小張力。

吻合兩端組織應(yīng)具有良好血運(yùn)。食管僅有縱肌層、黏膜層、黏膜下層，做吻合時(shí)必須將食管黏膜層及黏膜下層包括在內(nèi)。

吻合器口徑應(yīng)選擇合適管徑。

吻合針距應(yīng)大致相等，吻合完畢后可將食管裂孔處的漿膜與胃漿膜縫合數(shù)針，以減少吻合口張力。腸粘連松解術(shù)

（一）【適應(yīng)證】

小腸粘連引起急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)腹膜炎癥狀時(shí)則應(yīng)考慮手術(shù)。反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，可根據(jù)病情做擇期手術(shù)，雖然手術(shù)后仍可形成粘連，但在非手術(shù)療法無(wú)效時(shí)手術(shù)仍是有效的治療方法。

（二）【禁忌證】

手術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻，多為炎癥及纖維素粘連引起，稱之為“炎性腸梗阻”，如無(wú)絞窄，經(jīng)非手術(shù)治療常可吸收，自行解除，不宜早期手術(shù)。

（三）【操作方法及步驟】

切口：根據(jù)術(shù)前預(yù)測(cè)的梗阻部位與以往手術(shù)部位來(lái)決定。常用接近病變所在的經(jīng)腹直肌切口。梗阻部位難以確定時(shí)，可做臍區(qū)正中切口，進(jìn)腹后根據(jù)發(fā)現(xiàn)再擴(kuò)大切口。如原有腹部切口，一般考慮粘連在切口的鄰近，從原切口進(jìn)入是合適的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端數(shù)厘米的正常皮膚，逐層切開(kāi)入腹，注意避免傷及黏著于切口的腸襻。進(jìn)腹后逐步分離與腹壁的粘連：可根據(jù)擴(kuò)張或空癟的腸管進(jìn)行探查：擴(kuò)張的腸管是梗阻的近段，空癟的腸曲是梗阻的遠(yuǎn)段。帶狀粘連多起自病變部位，常與附近腹壁或腸系膜相連，將一段腸襻擠壓在帶下，以致近端腸腔膨脹，易于發(fā)現(xiàn)，可鉗夾、切斷、剪去束帶。若是成片的粘連使腸管成銳角粘著或引起腸管狹窄時(shí)，應(yīng)將粘連松解，細(xì)心分離，銳性分離為佳，從容易剝離處開(kāi)始逐漸向粘著最緊密處剝離、擴(kuò)展。

分離的腸管粗糙面可以行局部修補(bǔ)，也可將系膜上提覆蓋。

殊情況如有難以切除的病變（腫瘤、放射性腸炎等）引起的梗阻，可做短路手術(shù)，將梗阻近遠(yuǎn)側(cè)腸管做側(cè)端吻合，如粘連涉及面廣，為防止術(shù)后梗阻，可行腸排列術(shù)。

腹壁切口分層縫合，必要時(shí)加減張縫合。

（四）【注意事項(xiàng)】

術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)及肛門排氣。術(shù)后根據(jù)情況補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡等。

應(yīng)用抗生素治療。

注意腹膜炎的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)診斷和處理。闌尾切除術(shù)

（一）【適應(yīng)證】

急性單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎、急性闌尾炎伴穿孔合并局限性或彌漫性腹膜炎；

小兒、老年人的急性闌尾炎；

妊娠期急性闌尾炎，在妊娠早期（3個(gè)月以內(nèi)）宜早期手術(shù)；妊娠中、晚期一般也應(yīng)手術(shù)切除闌尾；預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生的急性闌尾炎癥狀嚴(yán)重者也應(yīng)手術(shù)治療。

多數(shù)慢性闌尾炎和慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者；

闌尾周圍膿腫經(jīng)切開(kāi)引流或非手術(shù)治療后3個(gè)月以上仍有癥狀者； 早期闌尾類癌。

（二）【禁忌證】

急性闌尾炎發(fā)病已經(jīng)超過(guò)72h，局部已經(jīng)形成炎性包塊者，一般不宜施行手術(shù)； 闌尾周圍膿腫已經(jīng)形成，經(jīng)過(guò)治療癥狀和體征無(wú)擴(kuò)大跡象者，不必強(qiáng)求行闌尾切除； 患者存在其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者；

（三）【操作方法及程序】

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）急性闌尾炎患者一般狀態(tài)較好者，無(wú)需特殊準(zhǔn)備，僅行禁食、水，手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備即可。

（2）如果患者的情況較嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，不能進(jìn)食或嘔吐嚴(yán)重者，或合并彌漫性腹膜炎者，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)液，糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和留置胃管減壓。

（3）術(shù)前給予廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物，能減少術(shù)后切口感染的發(fā)生；

4）妊娠期闌尾炎應(yīng)肌內(nèi)注射黃體酮，以防止發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。

麻醉選擇與體位一般選擇硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，也可以根據(jù)患者的具體情況采用局部麻醉或全身麻醉。小兒通常采用全身麻醉。手術(shù)體位為仰臥位。

手術(shù)步驟

（1）切口選擇：一般選用右下腹的麥?zhǔn)锨锌冢唧w切口的位置應(yīng)以壓痛最明顯的部位加以調(diào)整。切口不宜短于6cm，否則不利于手術(shù)顯露。如果急性闌尾炎的診斷存疑，但病人又存在彌漫性腹膜炎，以右下腹經(jīng)腹直肌直切口為宜。

（2）選用麥?zhǔn)锨锌跁r(shí)，沿切口方向剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，交叉鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌；采用經(jīng)腹直肌切口時(shí)，則劈開(kāi)腹直肌。切開(kāi)腹膜前，以厚濕紗墊保護(hù)切口。

(3)確定沒(méi)有夾住腹腔內(nèi)的器官后，先在腹膜上切開(kāi)一個(gè)小口，吸盡腹腔內(nèi)的膿性滲液，然后按切口方向擴(kuò)大剪開(kāi)腹膜。用6把止血鉗將腹膜外翻固定在保護(hù)切口的紗墊上。（4）將小腸和大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，在右髂窩處尋找盲腸，然后沿著結(jié)腸帶尋找到闌尾后，用闌尾鉗將其提出切口外，以充分顯露闌尾及其系膜。

（5）在闌尾根部系膜的無(wú)血管區(qū)用止血鉗鉗夾切斷闌尾系膜，兩斷端分別用4號(hào)絲線結(jié)扎，近心端結(jié)扎兩次。如果闌尾系膜水腫肥厚，可以分次切斷結(jié)扎。

（6）用直止血鉗在闌尾根部壓榨后，用1號(hào)腸線或4號(hào)絲線在壓榨處結(jié)扎闌尾根部，用蚊式血管鉗在近線結(jié)處夾住后剪斷。

（7）距離闌尾根部處用細(xì)的不可吸收縫線在盲腸壁上預(yù)置荷包縫合，暫時(shí)不打結(jié)。妥善保護(hù)周圍組織后，在闌尾結(jié)扎線遠(yuǎn)端處用一把直血管鉗夾住闌尾，沿止血鉗的遠(yuǎn)側(cè)緣切斷闌尾。闌尾殘端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和鹽水棉簽依次擦拭。

（8）用夾住闌尾結(jié)扎線結(jié)的直蚊式鉗將闌尾殘端塞入荷包，收緊后打結(jié)，將闌尾殘端完全埋入。如果包埋的欠滿意，可以加做間斷漿肌層縫合。

（9）檢查闌尾系膜有無(wú)出血，吸凈或用紗布蘸凈腹腔內(nèi)的積液，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，用2號(hào)鉻腸線連續(xù)縫合腹膜，或用絲線間斷縫合腹膜。再次清點(diǎn)紗布和器械。

（10）縫合腹膜后，用甲硝唑生理鹽水溶液沖洗傷口，再用細(xì)絲線間斷縫合腹內(nèi)斜肌肌膜，4號(hào)絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用細(xì)絲線間斷縫合皮下組織和皮膚。包扎傷口。

（四）【注意事項(xiàng)】

根據(jù)術(shù)前檢查的結(jié)果合理調(diào)整切口的位置；如果術(shù)中切口顯露欠佳，可以適當(dāng)切斷部分腹內(nèi)斜肌和腹橫肌或橫行切開(kāi)腹直肌前鞘以擴(kuò)大切口。

處理闌尾系膜前先用1%的普魯卡因封閉之，可以消除牽拉反射。

術(shù)中尋找闌尾困難可能是因?yàn)殛@尾的位置異常，如盲腸漿膜下闌尾、盲腸后腹膜外位闌尾，甚至闌尾位于左下腹。

術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)闌尾的病變程度與術(shù)前診斷不一致，需要根據(jù)術(shù)中的具體情況探查腹腔內(nèi)器官，如盲腸、回腸末端、女性盆腔臟器、胃十二指腸等。如果闌尾正常，腹膜也無(wú)相應(yīng)的改變，需要探查距離回盲部100cm范圍的回腸。

如果闌尾系膜短或闌尾有粘連，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行闌尾切除。闌尾殘端的處理除了上述的方法外，也可以根據(jù)術(shù)中的情況，決定是否采用不結(jié)扎闌尾根部而將殘端直接埋入盲腸壁（闌尾根部穿孔）、闌尾殘端單純結(jié)扎（盲腸壁炎癥水腫，難于完成荷包縫合或難以內(nèi)翻）。但仍以闌尾殘端結(jié)扎后埋入盲腸的方法常用。

如果在闌尾切除過(guò)程中遭遇盲腸癌，可以擴(kuò)大切口行急診一期右半結(jié)腸切除。術(shù)后病理如果報(bào)告為闌尾腺癌，應(yīng)限期行右半結(jié)腸切除。對(duì)于術(shù)中和術(shù)后得到證實(shí)的闌尾類癌，單純的闌尾切除對(duì)于多數(shù)病人已經(jīng)足夠，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑超過(guò)2cm、術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并得到病理證實(shí)、或腫瘤侵犯鄰近腸管，則應(yīng)限期行右半結(jié)腸切除。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾已經(jīng)穿孔，腹腔內(nèi)積膿較多，應(yīng)在右髂窩或盆腔放置腹腔引流，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。切口在必要時(shí)也需要引流。第九節(jié)結(jié)腸造口術(shù)

結(jié)腸造口術(shù)的目的是使糞流改道，分永久性及暫時(shí)性兩種。永久性多用于:①低位直腸癌根治性切除術(shù)，如Miles手術(shù)后；②左半結(jié)腸以下的晚期癌腫不能切除者。暫時(shí)性多見(jiàn)于肛門、直腸或結(jié)腸嚴(yán)重?fù)p傷；急性腸梗阻，由于病人全身情況不良或腸脹氣嚴(yán)重者可先做暫時(shí)結(jié)腸造口；③某些結(jié)腸良性病變?nèi)鐝?fù)雜性肛瘺、陰道或直腸瘺，先天性異常、狹窄和憩室等，亦可先做結(jié)腸造口以便糞便改道，遠(yuǎn)端腸道休息，準(zhǔn)備以后手術(shù)。

第三篇：急診科臨床診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

急診科臨床診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

過(guò)敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性腎功能衰竭 第七章

急性心梗及并發(fā)癥 第八章

AMI溶栓治療常規(guī) 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮癥酸中毒 第十一章

腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài) 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章

急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒

目

錄

第一部分

臨床診療指南 第二十章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī) 第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī) 第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR 第二十五章 腦 復(fù) 蘇

第二部分

一、氣管插管

二、機(jī)械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

六、晚期（感染）傷口處理

技術(shù)操作規(guī)范

第一部分

臨床診療指南 第一章 感染性休克

【診斷】

1、病史 ：患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。

2、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經(jīng)精神癥狀等，年老體弱者體溫可不高。

②、體征：呼吸急促、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測(cè)不到。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：

外周血白細(xì)胞增多，伴分類中性粒細(xì)胞增多且核左移，中毒顆粒出現(xiàn)。血、痰、尿、糞、腦脊液、化膿性病灶等檢出病原菌。

4、診斷要點(diǎn)：

①、臨床上有明確的感染灶。

②、有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的存在。

③、收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)血壓下降的幅度超過(guò)40mmHg至少1小時(shí)，或血壓需依賴輸液或藥物維持。

④、有組織灌注不足的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過(guò)1小時(shí)，或有急性神志障礙。

⑤、血培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)有致病性微生物生長(zhǎng)。

【治療】

1、一般治療：

①、體位：頭胸部與下肢均抬高30°，或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通暢。

③、不應(yīng)作遠(yuǎn)距離搬運(yùn)。

2、補(bǔ)充血容量：

如患者無(wú)心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時(shí)內(nèi)輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%碳酸氫鈉250～300ml，測(cè)試尿液PH，如PH<6示有代謝性酸中毒存在。休克恢復(fù)與穩(wěn)定后，1∶1的平衡鹽與10%葡萄糖液輸注。有心功能不全或亞臨床心功能不全者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下輸液。

補(bǔ)液過(guò)程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時(shí)）尿量，定時(shí)復(fù)測(cè)血漿CO2結(jié)合力，血清電解質(zhì)等以指導(dǎo)用藥。

3、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：

血管擴(kuò)張藥必須在擴(kuò)容、糾酸的基礎(chǔ)上應(yīng)用。

應(yīng)用于感染性休克的血管擴(kuò)張藥有腎上腺素能阻滯劑與莨菪類藥物2類。

①酚妥拉明：用法：10mg稀釋于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度靜滴，逐漸增加劑量，最高可達(dá)2mg/min，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，調(diào)整靜滴速度。

②山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發(fā)癥不同、病程早晚、個(gè)體情況而有差異，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg靜注開(kāi)始，每隔5～30分鐘逐漸加大，可達(dá)每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉(zhuǎn)暖可減量維持，如應(yīng)用山莨菪堿治療6小時(shí)仍未顯效，宜聯(lián)用其他血管活性藥物。

山莨菪堿的治療禁忌癥：①過(guò)高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應(yīng)用；

②煩躁不安或抽搐，用鎮(zhèn)靜劑控制后仍可應(yīng)用； ③血容量不足，需在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用； ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的應(yīng)用：

抗生素的選擇，原則上以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，但在未取得這些檢查的陽(yáng)性結(jié)果之前，可根據(jù)患者原發(fā)感染灶與臨床表現(xiàn)來(lái)估計(jì)。

抗生素的應(yīng)用必須盡早、足量、足夠的療程，最少用至7天，或用至退熱后3～5天方考慮停藥，有時(shí)需請(qǐng)外科協(xié)助清除感染灶。

5、并發(fā)癥的防治：

預(yù)防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克觀察指標(biāo)]

1、臨床表現(xiàn)：以下表現(xiàn)可認(rèn)為休克已基本控制：

①血壓SP穩(wěn)定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩(wěn)定在比其原來(lái)平均收縮壓約低30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）。②脈率在正常范圍、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。

2、尿量：對(duì)重癥休克或昏迷患者，有指征時(shí)留置導(dǎo)尿，以觀察尿量，如尿量超過(guò)30ml/h，可認(rèn)為血容量已基本補(bǔ)足。如<20ml/h，則需注意以下情況的可能：

①血容量尚未補(bǔ)足； ②心功能不全；

③腎血管痙攣（應(yīng)用血管收縮藥所致？）； ④腎功能不全（原先存在或繼發(fā)于休克）。

3、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c血清電解質(zhì)測(cè)定。

4、CVP測(cè)定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關(guān)系。正常參考值：4～12cmH2O。

（須注意已接受血管活性藥物治療者，其數(shù)值參考價(jià)值不大）。

第二章 出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：

血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低。【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時(shí)緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對(duì)肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。

3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗(yàn)血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸 血雙管齊下。

第三章 過(guò)敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點(diǎn)：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過(guò)敏實(shí)驗(yàn)：在過(guò)敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗(yàn)以明確致敏原。【治療】 一、一般治療

1、立即停用或清除引起過(guò)敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗(yàn)引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來(lái)注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴(yán)重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，可用0.1%腎上腺素1ml，直接作心內(nèi)注射，并進(jìn)行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見(jiàn)效，可于10～15min后復(fù)注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時(shí)可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。

4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過(guò)敏性休克重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。必要時(shí)可作靜脈切開(kāi)，但輸液速度不宜過(guò)快，過(guò)多，以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過(guò)敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬(wàn)u肌注1次。

2、鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥?kù)o滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時(shí)血仍無(wú)波動(dòng)者，可認(rèn)為休克治愈，對(duì)注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長(zhǎng)效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

第四章 急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央性發(fā)紺。

3.精神神經(jīng)癥狀 精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動(dòng)過(guò)速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍。【診斷要點(diǎn)】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。【治療】

1.保持呼吸道通暢 開(kāi)放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。

2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。4.病因治療。

5.一般支持療法 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對(duì)癥治療、預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

第五章 急性左心衰竭

【診斷要點(diǎn)】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。

3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見(jiàn)肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展。【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年，有過(guò)敏史，癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。【急救處理】

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴(kuò)張劑：

①硝普納：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。

②硝酸甘油：對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異大，先以10ug/min開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并監(jiān)測(cè)血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)2～4小時(shí)后可再給0.2～0.4mg。

7、氨茶堿：對(duì)一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。

第六章 急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。【臨床表現(xiàn)】

一、少尿期：

1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無(wú)尿。一般持續(xù)2－4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。

4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。

5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過(guò)500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。

三、恢復(fù)期：

尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）

一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內(nèi)血肌酐相對(duì)升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷。【治療】 早期

一、治療原發(fā)病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時(shí)，無(wú)效重復(fù)使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時(shí)。無(wú)效加倍使用一次。

三、血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。

四、上述治療無(wú)效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時(shí)盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時(shí)； 5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)； 6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。

多尿期

一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

第七章 急性心梗及并發(fā)癥

【診斷要點(diǎn)】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見(jiàn)的梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見(jiàn)，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動(dòng)態(tài)變化：a：數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波；b：數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時(shí)至2日出向病理性Q波，同時(shí)R波減低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無(wú)病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；

b：無(wú)病理性Q波，也可無(wú)S-T改變，僅有T波倒置。

②動(dòng)態(tài)變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；

b：T波改變1～6月內(nèi)恢復(fù)。

（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側(cè)壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側(cè)壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

11（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng)。

（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達(dá)高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，16～24h達(dá)高峰，對(duì)早期（<4h）AMI診斷有較重要的價(jià)值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鑒別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無(wú)顯著改變，無(wú)心肌壞死標(biāo)記物，心電圖無(wú)改變或暫時(shí)性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波。

3、急性肺動(dòng)脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動(dòng)有明顯差別，無(wú)心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見(jiàn)于下壁心梗，心臟聽(tīng)診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：比較少見(jiàn)，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見(jiàn)于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。

4、心室壁瘤：見(jiàn)于左心室，體檢見(jiàn)心界擴(kuò)大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影可見(jiàn)局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對(duì)平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動(dòng)過(guò)緩者給阿托品0.5mg，靜注。

3、監(jiān)測(cè)：心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心梗可致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期>0.24秒，聽(tīng)診有哮鳴音或羅音超過(guò)1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無(wú)效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量<300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

（1）補(bǔ)充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。

（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。

（3）血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普納15ug/min開(kāi)始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開(kāi)始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。

（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。

8、再灌注治療：

（1）介入治療：

1、PTCA；

2、支架置入術(shù)。（2）溶栓療法：（祥見(jiàn)‘AMI溶栓治療常規(guī)’）。（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

第八章 AMI溶栓治療常規(guī)

【適應(yīng)癥】

1、持續(xù)性胸痛超過(guò)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2mv，同時(shí)伴有對(duì)應(yīng)性ST段壓低而無(wú)寬大Q波出現(xiàn)者；

3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)者，或者發(fā)作超過(guò)6小時(shí)以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時(shí)伴有明顯的ECG上ST段抬高，無(wú)明顯Q波出現(xiàn)者。

4、年齡<70歲；

5、無(wú)溶栓及抗凝治療禁忌癥者。【溶栓治療的禁忌癥】

一、絕對(duì)禁忌癥：

1、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內(nèi)（2周內(nèi)）做過(guò)手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實(shí)施壓迫的血管穿刺手術(shù)者。

3、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有心肺復(fù)蘇（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管）。

4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、證實(shí)患者有夾層動(dòng)脈瘤者。

6、有腦血管病（腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對(duì)擴(kuò)容及升壓藥物無(wú)反應(yīng)的休克。

8、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者。

9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾病（如惡性腫瘤）。

二、相對(duì)禁忌癥：

1、血小板<100×109/L(10萬(wàn)/mm3)。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不超過(guò)正常值3s者。

3、體質(zhì)過(guò)度衰弱者。【治療方法及步驟】

一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：

1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2、檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型、配血。

3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測(cè)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。

7、有明顯心動(dòng)過(guò)緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用。

9、對(duì)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，麻醉藥過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。

二、給藥法： 1靜脈法：

（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬(wàn)u在10～15min內(nèi)快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測(cè)患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時(shí)詢問(wèn)和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時(shí)后追加首次劑量的1/2，即50萬(wàn)u+生理鹽水100～150ml，10min內(nèi)注入。

（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬(wàn)u（或SK25萬(wàn)u）于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次。【溶栓治療后的常規(guī)處理】

1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h。

2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測(cè)定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無(wú)淤血點(diǎn)、有無(wú)血尿等。

5、藥物治療：

①術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常對(duì)照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個(gè)月，同時(shí)服用阿司匹林半年以上。

②術(shù)后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上。【冠脈再通的指標(biāo)】

采用血液灌注分級(jí)評(píng)判和無(wú)創(chuàng)評(píng)定。

1、血液灌注的分級(jí)(TIMI分級(jí))： 0級(jí)：無(wú)灌注或梗死遠(yuǎn)端無(wú)血流。

Ⅰ級(jí)：造影劑部分穿過(guò)梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全。

Ⅱ級(jí)：部分灌注，造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈，但造影劑進(jìn)入或清除的速度均較完全正常的動(dòng)脈緩慢。

Ⅲ級(jí)：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達(dá)到TIMIⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)者，可評(píng)定為冠脈再通。

2、無(wú)創(chuàng)評(píng)定指標(biāo)：

（1）胸痛在溶栓過(guò)程中迅速緩解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動(dòng)脈閉塞后的再灌注過(guò)程中可出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)。

第九章 心律失常

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 【診斷要點(diǎn)】

（1）有突發(fā)、突止的心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。

（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。

（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認(rèn)。

②QRS波群形態(tài)一般正常。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。

（2）刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動(dòng)作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動(dòng)作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動(dòng)脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時(shí)按摩兩側(cè)）。

（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動(dòng)過(guò)速終止即停注（在心電監(jiān)護(hù)下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0.2mg。

（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無(wú)效時(shí)用同步電復(fù)律。

心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)

【診斷要點(diǎn)】

（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。

（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

（3）房顫心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見(jiàn)撲動(dòng)波。

（4）心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對(duì)不齊； c：心室率120～160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時(shí)2～4小時(shí)再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。

（3）藥物治療無(wú)效是用同步直流電復(fù)律。

（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

【診斷要點(diǎn)】

（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。

（2）有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無(wú)影響。

（4）心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波； c：扭轉(zhuǎn)型室速。

【急救處理】

（1）吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（2）有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50～150J），恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療：

①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無(wú)效時(shí)隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復(fù)后1～3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次。

（4）扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時(shí)心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時(shí)重復(fù)1次。

（5）特發(fā)性室速：少見(jiàn)，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時(shí)5～10分鐘重復(fù)，總量<500mg，并補(bǔ)鉀。

（7）病因治療。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點(diǎn)】

（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則，30～40次/分，可聽(tīng)到大炮音。

（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正常或延長(zhǎng)），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正常或增寬。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時(shí)1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動(dòng)過(guò)緩。

（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。

（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治療。

（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。

第十章 糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點(diǎn)】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變。

對(duì)于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能。【鑒別診斷】

無(wú)糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽(yáng)性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽(yáng)性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓。【急診處理】

一、記出入量 每1～2h檢測(cè)血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP。

二、補(bǔ)液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復(fù)血容量。一般失水約為體重的10%，補(bǔ)液量按100ml/Kg計(jì)算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補(bǔ)充，其余在另12h內(nèi)補(bǔ)完。

三、胰島素的應(yīng)用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對(duì)患者的危險(xiǎn)性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計(jì)算。

血糖以每小時(shí)下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

1、補(bǔ)鉀：

隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。

①于開(kāi)始治療后4小時(shí)，每小時(shí)尿量不少于40ml時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5mmol/L或每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，停止補(bǔ)鉀。速度為每小時(shí)0.75～1.5g，濃度不超過(guò)0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。

2、補(bǔ)堿

輕癥患者經(jīng)輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。

當(dāng)PH≤7.1，CO2CP≤6.7時(shí)，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補(bǔ)碳酸氫鈉時(shí)，每給予50mmol/L，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀1.5g。

3、補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂

出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂： ①經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時(shí)給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

磷酸鉀6～12g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過(guò)快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。

第十一章 腦出血

【診斷要點(diǎn)】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽(yáng)性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。【鑒別診斷】

如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別。【治療】

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過(guò)度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時(shí)注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送及過(guò)多搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測(cè)血壓。

②降壓：血壓過(guò)高或波動(dòng)過(guò)大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時(shí)可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時(shí)注意補(bǔ)鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

第十二章 上消化道出血

【診斷要點(diǎn)】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后常可緩解。

（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。

3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時(shí)以上出現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。

6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。【鑒別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。【急救處理】

1、觀察生命體征,平臥位，活動(dòng)性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。

3、止血：

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續(xù)靜滴12～14小時(shí)，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生長(zhǎng)抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用。

④內(nèi)鏡治療：對(duì)胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術(shù)治療。

（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：

①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時(shí)一次，或法莫替丁每次20mg，12小時(shí)一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，可靜脈推注或滴注。

②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術(shù)治療指征：

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效； B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規(guī)治療無(wú)效的頑固性潰瘍。

第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。【臨床表現(xiàn)】

癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過(guò)程可分： 1.先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見(jiàn)的先兆為特殊感覺(jué)性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺(jué)性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動(dòng)性的如頭眼向一側(cè)斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識(shí)喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對(duì)光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開(kāi)始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。

3．昏睡期 抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過(guò)程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動(dòng)不安，醒后除先兆外，對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發(fā)作之后意識(shí)尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。

另外還有失神發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型。【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。

1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。

2．排除其他發(fā)作性疾病。【鑒別診斷】 1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時(shí)間意識(shí)喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動(dòng)或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時(shí)。有些患者可有久站、劇痛、見(jiàn)血和情緒激動(dòng)等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無(wú)力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時(shí)脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識(shí)喪失及少超過(guò)15秒，以意識(shí)迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴有發(fā)作后意識(shí)模糊，除非腦缺血時(shí)間長(zhǎng)。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無(wú)須抗癲癇藥治療。

2． 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和意識(shí)模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。

3． 發(fā)作性睡病：可引起猝倒，易誤認(rèn)為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)及可喚醒等可以鑒別。

4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見(jiàn)于β細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】

一般治療：平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時(shí)用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時(shí)，切勿強(qiáng)力撬開(kāi)，輕按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復(fù)給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復(fù)2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過(guò)0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內(nèi)注入。

8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無(wú)效者，能迅速控制發(fā)作。

2．對(duì)癥治療：防治腦水腫及控制感染等。

3．病因治療

【診斷要點(diǎn)】

第十四章 小兒高熱驚厥

1.多見(jiàn)于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見(jiàn)。2.突然高熱，24h內(nèi)體溫達(dá)39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識(shí)喪失，發(fā)作時(shí)間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識(shí)清楚，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見(jiàn)。【急救處理】

1.保持呼吸道通暢，頭側(cè)位。用牙墊防止舌咬傷。必要時(shí)吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。

（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過(guò)1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內(nèi)生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。

（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會(huì)，合谷穴。3.降溫

（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（頸部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。

（2）藥物降溫：3個(gè)月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫。對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應(yīng)少，對(duì)胃無(wú)刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對(duì)乙酰氨基酚。年長(zhǎng)兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。

4.病因治療

如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進(jìn)一步檢查。

第十五章

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時(shí)應(yīng)盡早掌握中毒的時(shí)間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估 26 計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，注意瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無(wú)腹部陽(yáng)性體征，大小例是否失禁，有無(wú)肌肉顫動(dòng)或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時(shí)需通過(guò)血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診。【急救原則】

（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場(chǎng)地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時(shí)更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬?gòu)?qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因?yàn)檫@類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時(shí)忌用醋酸類。無(wú)論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無(wú)特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬(wàn)能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬(wàn)能解毒劑之后再?gòu)奈腹茏⑷?0％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng): 1.胃管選擇 成人最好用22號(hào)漏斗式洗胃器皮球以下的長(zhǎng)管，為防止洗胃管口被食物殘?jiān)枞捎谶M(jìn)胃的管口附近交錯(cuò)制孔2～3個(gè)。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過(guò)程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng)，促使毒物向腸腔移動(dòng)，不利 27 于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過(guò)多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過(guò)少，不易清洗徹底，還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間。抽吸洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過(guò)大，否則會(huì)損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無(wú)味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml，洗得不滿意時(shí)還需酌情加量。

（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對(duì)抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時(shí)可用1％美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無(wú)特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對(duì)于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時(shí)也應(yīng)及時(shí)予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。

第十六章 急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語(yǔ)無(wú)倫次，或激動(dòng)不安，或昏睡。

4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】

昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。【治療】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋?/p>

3、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復(fù)至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴； ③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要時(shí)血液透析；

8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

第十七章 急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細(xì)弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識(shí)障礙；

3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷。【治療】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血?dú)夥治龅龋?/p>

3、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)；

4、促進(jìn)毒物排出： ①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。

6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

8、預(yù)防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時(shí)行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強(qiáng)、構(gòu)音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識(shí)障礙；

3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。【搶救治療】

1、洗胃：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；

②速尿20～60mg，靜滴。

3、低血壓是擴(kuò)容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時(shí)內(nèi)靜滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)可重復(fù)使用0.1～0.2mg，總量不超過(guò)2mg；

5、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時(shí)給予抗心律失常藥；

7、監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時(shí)行血液灌流或血液透析。

第十九章 滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：

①氟乙酰胺：服藥后半小時(shí)以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)障礙；

②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時(shí)以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識(shí)障礙。【鑒別診斷】

須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過(guò)敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。【搶救治療】

1、止痙：①安定10～20mg，靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反復(fù)洗胃。

3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）

輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。

②敵鼠鈉中毒→維生素K1

輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；

重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。

③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時(shí)一次。

5、加速毒物排出： ①大量輸液；

②速尿：20～80mg，靜注；

③導(dǎo)瀉：20%甘露醇250ml入胃；

④必要時(shí)血液透析。

6、對(duì)癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。

第二十章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【診斷】

1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；

2、體征：①瞳孔縮小；

②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時(shí)性血壓高； ⑦心音速弱或心動(dòng)過(guò)緩； ⑧嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；

3、血膽堿酯酶活性<70%。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。【病情分級(jí)】

輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動(dòng)、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%。【搶救措施】

1、切斷毒源、清除毒物：

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。

②20000～30000清水反復(fù)洗胃。

2、抗膽堿藥：

①阿托品：

輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時(shí)一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時(shí)，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小時(shí)，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時(shí)。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時(shí)。

②鹽酸戊乙喹醚(長(zhǎng)效托寧)：

首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時(shí)應(yīng)用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復(fù)能劑：

①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時(shí)2小時(shí)重復(fù)一次。

中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時(shí)一次，共3次。

重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑的一半，以后0.5g每半小時(shí)靜脈注射，6小時(shí)后如病情好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對(duì)癥治療：

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時(shí)氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時(shí)：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。

⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時(shí)輸血200～400mg。

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預(yù)防感染。

⑹監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸及肝腎功、血?dú)夥治觥⒆⒁馑娊赓|(zhì)及酸堿平衡。

第二十一章 急 腹 癥

【臨床表現(xiàn)】

一、病史采集

1.腹痛

發(fā)病時(shí)與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進(jìn)展（緩解、不變、惡化）、突然發(fā)病、間期、特點(diǎn)（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴(yán)重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習(xí)慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視力模糊。

3.婦科情況

末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過(guò)去病史、危險(xiǎn)因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反應(yīng)、家族史、社會(huì)病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征

血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態(tài)

窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查

黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。4.心血管

頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診

外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動(dòng)性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。

7.直腸

腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。

2）男性

腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音）。

9.背部

腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。【輔助檢查】

一、必查項(xiàng)目

血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項(xiàng)目

腹腔穿刺、腹部CT掃描。【診斷與鑒別診斷】

結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷，如短時(shí)間不能明確診斷者，應(yīng)予以密切觀察，并注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。【治療與預(yù)防】

根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時(shí)支持對(duì)癥處理，注意準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)。

對(duì)于全面處理病因繁多的腹痛，應(yīng)有幾個(gè)總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來(lái)診，且不典型。據(jù)報(bào)告，以腹痛來(lái)急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開(kāi)急診科。在急診科診斷某個(gè)疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時(shí)以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個(gè)診斷。對(duì)原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐，告訴他如何回來(lái)復(fù)查及隨診。

二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。

三、某些病情嚴(yán)重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長(zhǎng)期飲酒者，應(yīng)更仔細(xì)檢查。對(duì)此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察，這是很重要的。

四、輔助檢查對(duì)診斷與處理的實(shí)用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。鼓勵(lì)早期、適當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩?/p>

第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī)

【診斷要點(diǎn)】

一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質(zhì)、程度。

二、注意全身情況，確定有無(wú)復(fù)合傷、多發(fā)傷。

1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血或休克。

3.顱腦傷重點(diǎn)檢查神志、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射。

4.胸部傷注意有無(wú)呼吸困難及反常呼吸，叩診有無(wú)過(guò)度回響或濁音。5.腹部傷注意有無(wú)腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無(wú)假關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血?dú)庑貢r(shí)應(yīng)行X線檢查。疑有胸腹腔內(nèi)出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。【急救處理】 一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥，必要時(shí)給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。

4.抗感染。有開(kāi)放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風(fēng)抗毒素。TAT1500U肌內(nèi)注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過(guò)24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過(guò)敏試驗(yàn)。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內(nèi)注射，觀察15~30min.如皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250U深部肌內(nèi)注射，兒童與成人劑量相同，可不做過(guò)敏試驗(yàn)。

5.有呼吸停止者立即進(jìn)行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。

6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時(shí)除及時(shí)解除胸部原因外，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)。

二、局部處理

1.包扎傷口：變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護(hù)圈后包扎。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查。

第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)

【診斷】

同一致傷因素造成兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個(gè)或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴(yán)重休克時(shí)，不允許過(guò)多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡(jiǎn)便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開(kāi)顱的決定，不苛求準(zhǔn)確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時(shí)作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。

傷后48小時(shí)應(yīng)分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)，首先了解有無(wú)比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見(jiàn)原因?yàn)殡p肺嚴(yán)重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時(shí)，尤其前6小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察有無(wú)內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時(shí)內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。12小時(shí)后未急診手術(shù)者，需注意對(duì)隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動(dòng)脈瘤和實(shí)質(zhì)臟器血腫等。

警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識(shí)障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時(shí)對(duì)血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來(lái)不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細(xì)，切勿顧此失彼。

創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)多發(fā)傷的評(píng)估做出診斷后，用AIS及ISS評(píng)分法對(duì)多發(fā)傷記分，以便做出對(duì)傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評(píng)價(jià)。有時(shí)須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評(píng)分。治療

重視創(chuàng)傷急救的“黃金時(shí)刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對(duì)最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術(shù)者，爭(zhēng)取傷后1小時(shí)內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺(tái)，或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù)。

呼吸循環(huán)已停或嚴(yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者，先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急治療，包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓，氣管切開(kāi)或插管使用呼吸機(jī)；快速輸血補(bǔ)液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。

體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目，以免加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時(shí)先作暫時(shí)性控制；腹腔大出血時(shí)，亦可在隔上阻斷主動(dòng)脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時(shí)，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時(shí)進(jìn)行。

術(shù)前準(zhǔn)備從簡(jiǎn)。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時(shí)，無(wú)論何部位手術(shù)，全身 37 麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時(shí)，可兩組同時(shí)進(jìn)行，需及時(shí)重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動(dòng)力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)行。

骨盆嚴(yán)重骨折尤其開(kāi)放性大出血時(shí)無(wú)自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞，再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動(dòng)應(yīng)估計(jì)到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。

手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測(cè)和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。

第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識(shí)突然喪失呈深昏迷狀態(tài)； 2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；

4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、無(wú)脈性電活動(dòng)或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。

二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）

患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進(jìn)行搶救。A：暢通呼吸道：

1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法

2.在確信呼吸道已經(jīng)通暢后，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽(tīng)、感覺(jué)。（判斷評(píng)價(jià)時(shí)間不超過(guò)10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸。

1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進(jìn)行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。

體位：患者仰臥與硬板床上或地上。

按壓部位：胸骨下二分之一處。

按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個(gè)按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。

D：電除顫：

單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。

[附：現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的步驟和方法]

迅速判斷神志：轉(zhuǎn)謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步確定患者無(wú)意識(shí)，應(yīng)立即呼叫周圍的人前來(lái)協(xié)助搶救。若有來(lái)人即告知他們撥打急救電話。

放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。

暢通呼吸道：（開(kāi)放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。

確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺(jué)氣道有無(wú)氣體排出，耳聽(tīng)氣道有無(wú)氣流通過(guò)的聲音。

人工呼吸：判斷卻無(wú)自主呼吸，即應(yīng)迅速作人工呼吸。方法：（1）口對(duì)口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。

吹氣時(shí)間 1.5秒 頻率 按30：2進(jìn)行

（2）口對(duì)鼻及口對(duì)面罩呼吸

判斷心跳是否存在：觸摸頸動(dòng)脈

觸摸時(shí)間不要超過(guò)10秒。

建立循環(huán)：胸外心臟按壓。

[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)；（2）收縮期血壓達(dá)80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；

（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復(fù)；

39（5）恢復(fù)自主呼吸；

（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。

三、高級(jí)生命支持（加強(qiáng)生命支持）（ACLS）1.監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：

（1）吸氧：推薦短時(shí)間內(nèi)吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。

4.血?dú)夥治觥⒛I功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測(cè)定；留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量 5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速?gòu)臍夤懿骞車娙霘夤軆?nèi)，必要時(shí)可每隔5～10min重復(fù)給藥。

（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。

（2）阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。

（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動(dòng)脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。

（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時(shí)，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時(shí)，主要起β1和β2受體激動(dòng)作用；劑量為10～20 ug/kg/min時(shí)，α受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動(dòng)β受體，劑量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇>10min、血PH<7.2時(shí)可應(yīng)用1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)狻O2CP等調(diào)整用量。

6、抗心律失常藥

（1）利多卡因：用于VF、無(wú)脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。

（2）胺碘酮：對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無(wú)效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，40 靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，每日不超過(guò)2g。

[二期復(fù)蘇有效的指征]

1、自主心跳恢復(fù)，可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性、房性或交界性心律。

2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。

3、腦功能開(kāi)始好轉(zhuǎn)的跡象：

（1）意識(shí)好轉(zhuǎn)；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復(fù)；（4）吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。

第二十五章 腦 復(fù) 蘇

【一般治療】

1、入ICU、吸氧、側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)）去枕，保存呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管切開(kāi)，留置導(dǎo)尿等。

2、觀察、監(jiān)測(cè)各種內(nèi)臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護(hù)，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等。【控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓】

1、高滲脫水劑：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時(shí)后可重復(fù)一次，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時(shí)一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復(fù)方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。

2、利尿劑：

41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗腦水腫藥物：

（1）糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應(yīng)用期間加用H2-阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（2）醛固酮：螺內(nèi)酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低溫療法】

1、方法：

（1）頭部降溫，水槽或冰帽。

（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）體內(nèi)降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。

2、降溫要求：

（1）及早降溫：力爭(zhēng)在半小時(shí)內(nèi)將體溫降至37℃以下，于數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸降至要求的體溫。

（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。

（3）足夠的低溫時(shí)間：應(yīng)維持到病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù)、出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)時(shí)為止。一般為3～7小時(shí)，最短不少于48小時(shí)。

（4）降溫過(guò)程要平穩(wěn)，及時(shí)處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。

（5）逐漸復(fù)溫：先自下而上的撤離冰袋，應(yīng)保持沒(méi)24小時(shí)上升1～2℃為宜。【人工冬眠】

冬眠Ⅰ號(hào)：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開(kāi)始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ號(hào)：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過(guò)高者。

亞冬眠：選一至兩種以上藥。

注意監(jiān)護(hù)生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。

【高壓氧療法】

【腦保護(hù)劑】

1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調(diào)整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。

3、其他：皮質(zhì)激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環(huán)】

1、解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)

（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。

（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。

（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程。【改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝和蘇醒劑】

1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。

2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。

3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。

4、輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。

6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。

7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無(wú)肌張力、無(wú)任何反射活動(dòng)、腦電圖無(wú)電活動(dòng)征象，考慮判斷為腦死亡。

[附：終止心肺復(fù)蘇的指征] 凡來(lái)診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復(fù)蘇以歷時(shí)30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）對(duì)光反射消失；（3）呼吸仍未恢復(fù)；（4）深反射活動(dòng)消失；（5）心電圖成直線。

第二部分

技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)癥】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時(shí)吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。【禁忌癥】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。【方法】

1、患者仰臥，頭后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開(kāi)上下唇，提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會(huì)厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔的插過(guò)聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。

4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或

控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。【注意點(diǎn)】

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。

2、氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端朱起會(huì)厭施行盲探插管。必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4、插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。

5、插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不易超過(guò)72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時(shí)放氣一次。

二、機(jī)械通氣

【適應(yīng)癥】

腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無(wú)力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等。【用品】

機(jī)械通氣裝置有如下類型：

1、定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動(dòng)或無(wú)自主呼吸的危重患者。

2、定壓型（壓力轉(zhuǎn)換型）：輸送氣體到肺內(nèi)，當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定數(shù)值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。

3、定時(shí)型（時(shí)間轉(zhuǎn)換型）：能按預(yù)定吸氣時(shí)間送氣入肺，通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點(diǎn)。

4、高頻通氣機(jī)：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無(wú)效腔的機(jī)械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸窘迫綜合癥等的治療。

5、簡(jiǎn)易球囊式呼吸機(jī)：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、攜帶方便、價(jià)格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。

根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強(qiáng)制指令通氣及壓力支持通氣等。【方法】

1、對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)部件認(rèn)真進(jìn)行清潔消毒，檢查有無(wú)漏氣等情況，按要求正規(guī)安裝，開(kāi)機(jī)觀察運(yùn)轉(zhuǎn)及性能是否良好。

2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：

（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時(shí)間使用機(jī)械通氣或做霧化治療的患者。

（2）氣管插管：適用于短期作機(jī)械通氣治療的患者。近年來(lái)，廠家提供的低壓硅膠氣管導(dǎo)管，對(duì)聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。

（3）氣管套管：適用于需長(zhǎng)時(shí)間作機(jī)械通氣治療的患者。

3、按病情需要選擇，調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)。（1）潮氣量的調(diào)節(jié)：成人為500—800ml。

（2）呼吸頻率的調(diào)節(jié)：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應(yīng)定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血PACO2以調(diào)節(jié)適合的通氣量，避免通氣過(guò)度。

（3）進(jìn)氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對(duì)循環(huán)功能無(wú)明顯影響為宜。

（4）呼吸時(shí)間比：根據(jù)病情為1：1.5—3范圍內(nèi)選擇、調(diào)節(jié)，心功能不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。

（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)60%，以免發(fā)生氧中毒。

4、機(jī)械通氣中的監(jiān)護(hù)。

（1）患者生命體征的監(jiān)護(hù)，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機(jī)工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，按需要調(diào)節(jié)。（3）使用前及使用中定期測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)及腎功能等，如有異常，應(yīng)立即分析原因，及時(shí)處理。

5、機(jī)械通氣中的護(hù)理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)等。

6、撤機(jī)。待自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血?dú)夥治稣；蚪咏＃承┞晕羲ソ呋颊撸位盍炕謴?fù)到10—15ml/kg，吸氣壓達(dá)到-2kpa（-15mmH2O）時(shí)可考慮停用呼吸機(jī)，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機(jī)期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血?dú)庾兓袩o(wú)缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長(zhǎng)間歇時(shí)間，以至最后完全停用呼吸機(jī)。現(xiàn)代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機(jī)。【注意點(diǎn)】

1、尚未補(bǔ)足血容量的失血性休克及未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸等，應(yīng)暫緩使用呼吸機(jī)。

2、呼吸機(jī)的操作者，應(yīng)熟練掌握機(jī)械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。

3、使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)有專人監(jiān)視、護(hù)理，按時(shí)填寫機(jī)械通氣治療記錄單。

4、病室每天以1—2%過(guò)氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。

5、呼吸機(jī)應(yīng)有專人管理，定期維修、保養(yǎng)，使用前后，呼吸機(jī)的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。

三、電除顫術(shù)

【定義】

電除顫是將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，是全部心臟在瞬間除級(jí)，然后心臟自律性的最高起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。心室顫動(dòng)時(shí)心臟電活動(dòng)已無(wú)心動(dòng)周期，除顫可在任何時(shí)間放電。【適應(yīng)癥】

1.心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)。

2.無(wú)脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或心室完全喪失設(shè)血功能。3.無(wú)法進(jìn)行心電圖或心電示波明確診斷，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫。【能量選擇】

對(duì)心室顫動(dòng)患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對(duì)無(wú)脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

【適應(yīng)癥】

門脈高壓引起食管，胃底靜脈曲張破裂大出血。【用品】

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計(jì)、止血鉗、沙袋、寬膠布、無(wú)菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。【方法】

1、檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通常，于用管的末端分別標(biāo)記三個(gè)腔的通道。

先試測(cè)氣囊注氣量（一般胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）要求在注氣后氣囊有足夠大小。

2、用時(shí)先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤(rùn)滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后病例閉導(dǎo)管。

3、斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至咽喉管時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作以通過(guò)三腔管。當(dāng)達(dá)到65cm處，并在胃管內(nèi)抽出胃液時(shí)，提示頭端已達(dá)胃部。

4、向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據(jù)事先測(cè)定的最大注氣量來(lái)決定），將管末端開(kāi)口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時(shí)表示胃囊已達(dá)胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過(guò)滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內(nèi)。

5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開(kāi)口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

6、用血壓計(jì)測(cè)定氣囊氣壓力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補(bǔ)充測(cè)壓后外逸之氣體，測(cè)壓后可補(bǔ)注空氣5ml。

7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小時(shí)，可放去食管內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無(wú)出血。9、24小時(shí)仍無(wú)出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔管。

10、觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。【注意點(diǎn)】

1、用前應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰，三個(gè)腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn)，各腔管是否通暢，氣囊是否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測(cè)量各囊最大注氣量。

2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時(shí)因胃囊太小而滑過(guò)賁門進(jìn)入食管。

3、食管囊注氣不可太多，以免過(guò)分壓迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小時(shí)應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引一次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每次放氣時(shí)間為30分鐘。

5、三腔管壓迫期限一般為72小時(shí)，若出血不止，可適當(dāng)延長(zhǎng)。

6、壓迫無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)癥】

1、傷后6—8小時(shí)以內(nèi)的傷口。

2、傷后8—12小時(shí)頭面部傷口和切割無(wú)污染的傷口。

3、傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時(shí)以內(nèi)的傷口。【操作方法】

1、先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依據(jù)病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經(jīng)阻止麻醉。

3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周圍毛發(fā)，肥皂水刷洗傷口周圍皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應(yīng)有一定力度，務(wù)使創(chuàng)內(nèi) 49 泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內(nèi)異物、血塊。有活動(dòng)性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創(chuàng)面，這對(duì)消除厭氧菌和制止?jié)B血有一定幫助。通過(guò)沖洗使受污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口。

4、清創(chuàng)：清創(chuàng)的要求是清除壞死組織和異物，修補(bǔ)重要血管，創(chuàng)造合適的皮膚覆蓋。

傷口經(jīng)沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內(nèi)異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應(yīng)敞開(kāi)傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴(yán)重病例，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大皮膚筋膜切口，不留死角。創(chuàng)緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無(wú)生機(jī)組織。有骨折者應(yīng)予整復(fù)，有得要血管損傷應(yīng)予修補(bǔ)或移植。神經(jīng)、肌腱斷裂針對(duì)不同情況作一期或二期吻合。通過(guò)上述方式，將受污染傷口變?yōu)樾迈r傷口。

5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應(yīng)切開(kāi)筋膜減壓。預(yù)計(jì)滲出液較多者，應(yīng)安置引流。凡體腔開(kāi)放者，均應(yīng)安置引流。傷口張力過(guò)大，應(yīng)行減張縫合，皮膚缺損過(guò)多，可游離植皮覆蓋傷口。【注意事項(xiàng)】

1、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創(chuàng)前拍X線片以定位，但應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

2、戰(zhàn)場(chǎng)開(kāi)放傷，一律不縫合，無(wú)菌包扎送后方處理。

3、清創(chuàng)自某一點(diǎn)開(kāi)始，順序清理，無(wú)序操作一方面費(fèi)時(shí)，另一方面增加污染機(jī)會(huì)，還可以隱藏死角，留下感染根源。

4、縫合中注意組織對(duì)層、對(duì)位，不留死腔。體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應(yīng)另戳小口引出體外。

六、晚期（感染）傷口處理

【適應(yīng)癥】

1、開(kāi)放傷口喪失一期縫合時(shí)機(jī)，如傷后超過(guò)12小時(shí)以上的傷口，且氣候炎熱。

2、污染過(guò)重的傷口，初期未能處理的戰(zhàn)傷傷口。【操作方法】

1、明顯感染的傷口，在清除傷口內(nèi)異物后換藥，培養(yǎng)肉芽組織。

2、僅超過(guò)一期縫合時(shí)限，無(wú)明顯感染的傷口，應(yīng)做清創(chuàng)術(shù)，通過(guò)沖洗，徹底清除異 50

第四篇：麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)

第十三章 麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)

第一節(jié) 臨床麻醉

科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時(shí)要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過(guò)手術(shù)關(guān)。

1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由科主任根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉。

2.麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備

(1)麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行 ASA分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、管理措施以及對(duì)麻醉中可能發(fā)生的問(wèn)題及其處理作出估計(jì)。

（2）麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過(guò)程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。

（3）麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，嬰幼兒禁食4小時(shí)，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。

麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：

① 病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；

②年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量； ③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥； ④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；

⑤心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。

麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。

3．麻醉醫(yī)師于麻醉開(kāi)始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時(shí)處理，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。

(1)大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。

(2)主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，應(yīng)直接對(duì)病人負(fù)責(zé)。對(duì)病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過(guò)程中全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察病人術(shù)中

變化并對(duì)可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見(jiàn)，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。全麻醉過(guò)程中不得換班，做到自始至終。

(3)副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指導(dǎo)下做好配合下作，按照主麻意見(jiàn)主動(dòng)協(xié)助麻醉的實(shí)施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測(cè)工作，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。

4.術(shù)后48h內(nèi)隨訪病人，記錄麻醉結(jié)束時(shí)情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動(dòng)等，記錄病人去向（病房、PACU或ICU），檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、有無(wú)并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在術(shù)后隨訪單上。

第二節(jié) 麻醉方法與選擇

原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來(lái)選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。

（一）全麻分類

1.全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。

2.全身麻醉的實(shí)施原則

(1)除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)施。

(2)復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。

(3)準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。

(4)在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。

(5)保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣

(6)麻醉器械用品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管導(dǎo)管三根（根據(jù)年齡、性別、體格等個(gè)體特性選擇合適的導(dǎo)管一根，再備大小號(hào)各一根），管芯一根，牙墊一個(gè)，麻醉喉鏡一套，插管鉗一把，噴霧器一個(gè)，吸痰吸引設(shè)備。

(7)全麻監(jiān)測(cè)

1)基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。2)特殊病人，應(yīng)具備直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅?/p>

3)全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測(cè)，吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)。

(8)特殊病人的全麻用藥選擇：

1)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的麻醉 靜脈全麻藥可選擇咪唑安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼8～10ug／kg，或舒芬太尼維持量10ug／kg/h，可持續(xù)或間斷靜注。肌松劑：選擇非去極化類如維庫(kù)溴銨、阿端、羅庫(kù)溴銨等。

2)顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚或七氟醚。

3)肝腎功能受損病人的麻醉 宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨，異氟醚、七氟醚等。

3.基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯胺酮、咪唑安定、異丙酚。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。②基礎(chǔ)麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可復(fù)合咪唑安定肌注。如已開(kāi)放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥如異丙酚為首選。

常用藥：

(1)氯胺酮4～6mg/kg肌注，2～5min入睡，維持20～30min，主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開(kāi)放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。

(2)如果靜脈開(kāi)放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用異丙酚2～

4mg/kg/h持續(xù)靜注，或氯胺酮1～2mg/kg靜注，但要注意給氧，監(jiān)測(cè)呼吸和SpO2的變化。

4.靜脈麻醉：指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有：

(1)氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，也可配制成0.1%溶液靜滴維持。必要時(shí)輔用咪唑安定、異丙酚等，可減少氯胺酮用量。

(2)異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮1～2mg/kg靜注后，以異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注,可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧,監(jiān)測(cè)SpO2。

注意：實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管搶救設(shè)備。

5．氣管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對(duì)胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。（1）常用藥物

1）吸入全麻藥：目前常用的吸入麻醉藥有異氟醚、七氟醚等。2）靜脈全麻藥：咪唑安定0.1～0.2mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg,乙醚酯0.2～0.3mg/kg,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時(shí)應(yīng)減量。

3）肌松藥：琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨等。

（2）麻醉誘導(dǎo)

誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問(wèn)題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢)。對(duì)氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥-麻醉鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：異丙酚1.0～2mg／kg，咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。B肌松劑：維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg／kg，哌庫(kù)溴胺0.1mg／kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg／kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg,琥珀膽堿1.5～2mg／kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時(shí)8～10ug／kg)，舒芬太尼0.5～1 ug／kg。

（3）麻醉維持

當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：

1）異丙酚2～6(mg/kg/h)，芬太尼(2ug/kg/h），間斷追加維庫(kù)溴銨等肌松劑；

2)咪唑安定0.1～0.2(mg/kg/h)。2)方案中芬太尼和肌松劑用量同方案1)。(4)麻醉機(jī)和氣管插管： 1)全麻器械：

① 麻醉環(huán)路：體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管系統(tǒng)；體重＞10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。

② 貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml，1歲以上用1000ml貯氣囊。

③ 面罩：選擇有最小無(wú)效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。

④ 口腔通氣道。⑤ 喉鏡：新生兒可選用直鏡片。⑥ 氣管導(dǎo)管選擇。

（附注：T型管系統(tǒng)，即Ayre’s低體重幼兒裝置：優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，呼吸阻力小，無(wú)效腔小。缺點(diǎn)是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5歲以下無(wú)合適小兒麻醉機(jī)的情況。新鮮氣流量=2～2.5×分鐘通氣量時(shí)可基本消除重復(fù)吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開(kāi)胸手術(shù)。）

2)氣管插管注意事項(xiàng) ①選擇合適的氣管導(dǎo)管

②嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號(hào)導(dǎo)管。

③插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15～20cmH2O正壓通氣時(shí)，無(wú)套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。

④導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后，應(yīng)再作兩肺聽(tīng)診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。

3)呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）

①呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/

分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。

②潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。③吸/呼比：1∶1.5或1∶2。④吸氣壓：7～15cmH2O。

⑤長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。4)麻醉蘇醒期處理

①拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時(shí)SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管:插管困難病人；急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；新生兒。

②拔管時(shí)須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

（二）部位麻醉： 1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：

局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。(1)適應(yīng)證與禁忌證

1)適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。2)禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。

(2)麻醉前準(zhǔn)備

1)術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)。

2)人室前肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg。

3)準(zhǔn)備好急救器具及藥品。(3)操作方法

1)體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。

2)穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過(guò)腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～

4棘突間隙或腰4棘突。

3)穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見(jiàn)清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi)1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥位。

4)調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來(lái)進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過(guò)15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。

5)常用局部麻醉藥濃度及劑量

①地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液

②布比卡因重比重液 0.5％或

0.75％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％葡萄糖液0.8ml。

(4)意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1)低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過(guò)高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mg iv，合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mg iv。

2)呼吸抑制：麻醉平面超過(guò)T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過(guò)C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。

3)惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。惡心嘔吐可給予托烷司瓊5mgIV。

4)頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)

強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。

5)尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。

(5)監(jiān)測(cè)

麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。

2.骶管麻醉

將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。

(1)適應(yīng)證與禁忌證

肛門和會(huì)陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。

(2)麻醉前準(zhǔn)備 同硬膜外麻醉。(3)操作

1)體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。

2)定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。

3)穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉。用16G或18G粗短針穿過(guò)皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無(wú)阻力，快速注氣無(wú)皮下氣腫，進(jìn)針深度成年人3～4cm，小兒約1.5～2cm，回吸無(wú)血液及

腦脊液即可注入試驗(yàn)量4～5ml。5分鐘后觀察無(wú)脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。

4)常用藥物及濃度：1.6％利多卡因加0.2％地卡因混合液總量3ml或0.5％布比卡因溶液。

(4)注意事項(xiàng)

1)穿刺針不得超過(guò)骶2水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。

2)單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反應(yīng)。

3)骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。3.硬膜外麻醉：(1)適應(yīng)證

上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。(2)禁忌證

1)絕對(duì)禁忌證：患者拒絕或不合作者；穿刺部位感染；未糾正的低血容量；凝血功能異常；脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2）相對(duì)禁忌證：菌血癥；神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥）；應(yīng)用小劑量肝素。

（2）術(shù)前訪視

1）術(shù)前評(píng)估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。

2）查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。

3）追問(wèn)患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。

4）追問(wèn)異常出血史、用藥史、過(guò)敏史。

5）向患者講解麻醉操作過(guò)程，說(shuō)明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。

6）術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。

（3）穿刺體位：

穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位。1)側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭

盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開(kāi)，便于操作。

2)坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。

(4)穿刺部位：

穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。上肢：T3～4；下腹部： T12至L2；下肢： L3～4；會(huì)陰： L4～5。

（5）穿刺方法：

1）直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。

2)旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi)1.5CM處做局部浸潤(rùn)。穿刺針與皮膚成75°角，進(jìn)針?lè)较驅(qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。

(6)麻醉前準(zhǔn)備

1)常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開(kāi)并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。

2)患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。

3)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開(kāi)始麻醉記錄。

4)建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。(7)操作常規(guī)：

1)麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2)根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個(gè)痕跡。

3)穿戴無(wú)菌手套（注意無(wú)菌原則），抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。

4)選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。

5)抽取5ml 1％的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。

6)破皮針破皮。

7)用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃

韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖的阻力變化。

8)確定進(jìn)入硬膜外腔后，測(cè)量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3～5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。

9)拔針過(guò)程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。

10)針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長(zhǎng)度，接上連接器和注射器回抽無(wú)血或腦脊液，注入少許生理鹽水無(wú)阻力后固定導(dǎo)管。

穿刺成功的指征:突破感和阻力檢測(cè)（阻力消失法）；負(fù)壓現(xiàn)象；其他輔助試驗(yàn)：

1）氣泡外溢 2）抽吸試驗(yàn) 3）正壓氣囊試驗(yàn) 4）毛細(xì)血管波動(dòng) 5）插管試驗(yàn) 6）試驗(yàn)用藥

注入試驗(yàn)量：穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管注入3～4ml局麻藥。測(cè)試麻醉平面： 5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測(cè)定皮膚感覺(jué)平面，以確定麻醉平面。

注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，也可一次性注入預(yù)定量。

（8）注意事項(xiàng)：

1）麻醉穿刺過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

2）每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外間隙。

3）手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。

4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（1）適應(yīng)證

下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。可以在一穿刺點(diǎn)完成兩種方法麻醉。

（2）操作

1）麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。

2）穿刺點(diǎn)一般選 L2～3或L3～4間隙。

3）穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包一般配有特制的帶有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過(guò)時(shí)有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。

4）選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或因向上平面不足時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。

（3）主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻 5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)（1）適應(yīng)證與禁忌證

上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對(duì)精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡過(guò)大者，因頸部組織過(guò)分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。（2）操作常規(guī)

麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。

備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。測(cè)定基礎(chǔ) BP、HR、SpO2，開(kāi)放靜脈通道。

肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進(jìn)，穿過(guò)淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無(wú)異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無(wú)血液，無(wú)腦脊液，無(wú)大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（成年人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。

腋路法：適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。患者平臥去枕，患肢外展90

度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無(wú)血，注入局麻藥20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。

常用局麻藥：a)1％利多卡因。b)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。c)0.25%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因?yàn)榛旌显瓋煞N藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號(hào)）。注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。

（3）主要意外與并發(fā)癥

1）局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見(jiàn)原因，肌間溝法有誤入椎動(dòng)脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。

2）肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。

3）氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽(tīng)診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。

4）肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)。

5）避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔10～40min以防局麻藥中毒。

6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（1）適應(yīng)證與禁忌證

用于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸

功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過(guò)大者（﹥75歲）也不宜選用。

（2）操作常規(guī)

1）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。

2）備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。3）測(cè)定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開(kāi)放靜脈通道。

4）確定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)為 C4穿刺點(diǎn)；乳突尖下方1.5cm，胸鎖乳突肌后緣定為 C2穿刺點(diǎn);C2與C4連線中點(diǎn)即為C3穿刺點(diǎn)。每點(diǎn)注藥3～4ml。

5）頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在 C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥8～10ml。

6）改良一點(diǎn)法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進(jìn)針，即為C4橫突，回抽無(wú)血或液體注藥6～8ml，達(dá)到同樣效果。7）常用局麻藥： 1)1％利多卡因；2)0.5%羅哌卡因。（3）意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1）局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02，必要時(shí)面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者咪唑安定5mg iv。抽搐者咪唑安定5mg或異丙酚1～2mg/kg緩慢 iv或抽搐停止即停，必要時(shí)用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。

2）全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時(shí)，若針深已超過(guò)3～3.5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新判定穿刺點(diǎn)的位置，進(jìn)針?lè)较蚪嵌仁欠裼姓`或體位變動(dòng)。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。3）霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無(wú)需特殊處理。4)喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕

度呼吸困難，短時(shí)間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法(C2、C3、C4阻滯)。

5)椎動(dòng)脈損傷引起血腫。

第三節(jié) 麻醉期間監(jiān)測(cè)目的指南

（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1.局麻和區(qū)域麻醉：無(wú)創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。

2.全身麻醉：無(wú)創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。

（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 1.健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) ①無(wú)創(chuàng)性血壓 ②心電圖

③脈搏氧飽和度。

2.健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心

臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇

①心電圖 ②直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓 ③中心靜脈壓 ④脈搏氧飽和度 ⑤食管、直腸連續(xù)測(cè)溫 ⑥尿量監(jiān)測(cè)

⑦呼氣末二氧化碳分壓。

3.重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇： ①心電圖 ②直接動(dòng)脈測(cè)壓

③中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量 ④食管、直腸或（和）鼻咽部測(cè)溫；⑤脈搏氧飽和度 ⑥尿量監(jiān)測(cè)

⑦呼氣末二氧化碳分壓

4.脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

第五篇：傳染診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范

傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范

傳染病一般護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止院內(nèi)感染。

三、病室環(huán)境要求簡(jiǎn)單，便于消毒。一切設(shè)備最好是金屬、陶瓷、塑料或木料制成。室內(nèi)要空氣新鮮，保持安靜、整潔、陽(yáng)光充足。

四、盡早地填寫傳染病卡片，上報(bào)防疫部門。

五、向新病人詳細(xì)介紹有關(guān)制度，如污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的劃分，活動(dòng)范圍、消毒隔離制度、探視制度等。

六、病人入院后按不同病種安置病室，并執(zhí)行不同的隔離方法（呼吸道隔離、消化道隔離、昆蟲隔離、嚴(yán)密隔離），立即測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。

七、急性期臥床休息。恢復(fù)期及輕癥者可適當(dāng)活動(dòng)。譫妄及有精神癥狀者，加放床擋以防墜床。

八、密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化、每次記錄大便次數(shù)。如有突然改變或出現(xiàn)驚厥、面色蒼白，紫紺、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、大出血等情況，立即通知醫(yī)師。

九、按醫(yī)囑給飲食，嘔吐、腹瀉者鼓勵(lì)多飲水與補(bǔ)充電解質(zhì)。家屬送來(lái)的食物經(jīng)檢查后方可食用。

十、高熱、昏迷病人，執(zhí)行高熱、昏迷護(hù)理常規(guī)。對(duì)外感風(fēng)寒、發(fā)疹性熱病正在出疹時(shí)的病人，一般不用冷敷或冷水擦浴，可行針刺治療。體溫過(guò)低或四肢發(fā)冷用熱水袋保暖。

十一、熟悉各種傳染病的并發(fā)癥，密切觀察其先兆癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師，做好相應(yīng)的護(hù)理。

十二、做好心理護(hù)理，消除病人顧慮和急躁情緒，積極配合治療。

十三、觀察藥物療效和副作用。

十四、做好衛(wèi)生宣教，按不同病種，向病人講解預(yù)防傳染病的衛(wèi)生知識(shí)。

病毒性肝炎護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病一般護(hù)理常規(guī)

二、按不同類型的病毒性肝炎分室收容，重癥病人住單人病室。甲型、戊型肝炎執(zhí)行腸道傳染病隔離，隔離期自發(fā)病日起不小于30天。乙型、丙型和丁型肝炎應(yīng)杜絕血源性傳播，并防止病人之間的密切接觸。

三、急性肝炎和慢性肝炎活動(dòng)期需嚴(yán)格臥床休息。癥狀明顯改善、肝功恢復(fù)正常后可逐漸下床活動(dòng)，以不感疲勞為度。對(duì)病情反復(fù)波動(dòng)的慢性肝炎病人，需加強(qiáng)心理護(hù)理。幫助病人解除長(zhǎng)期或多次住院產(chǎn)生的焦慮情緒，重癥病人預(yù)防自殺行為。

四、急性肝炎早期給予易消化、富含維生素的清淡飲食。進(jìn)食量少者，可靜脈滴注葡萄糖液。病情及食欲好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)增加蛋白飲食，避免過(guò)多含糖高的飲食。慢性肝炎可給病人樂(lè)于接受的高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有浮腫者適當(dāng)限制水和鈉鹽。

五、病情重，有肝性腦病、腹水、消化道出血或腎功能障礙者，應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽、蛋白質(zhì)、粗纖維食物和水分的攝入。恢復(fù)期病人，給適量高蛋白、高維生素、低脂肪飲食。

六、病情觀察

1.注意病情變化：密切觀察病人的飲食、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、黃疸消長(zhǎng)、排便情況、發(fā)熱、浮腫及出血傾向等。

2.重癥病人加強(qiáng)巡視，日夜監(jiān)護(hù)，注意觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、肝臭、瞳孔、神志、精神、智能、性格、撲翼樣震顫、胃腸癥狀、大小便、黃疸及腹水等情況。意識(shí)不清、譫妄、煩躁者，應(yīng)有專人護(hù)理，加床檔或適當(dāng)約束，防止發(fā)生意外。

3.注意有無(wú)出血傾向，如皮下淤斑、口腔黏膜滲血、鼻衄及柏油樣大便等。遇有消化道大出血，立即通知醫(yī)師，并穩(wěn)定病人情緒，記錄出血量，觀察血壓、脈搏變化，消除口腔積血，給氧，建立靜脈通道，準(zhǔn)備輸血和急救藥品器材。

4.若病人意識(shí)狀態(tài)急劇惡化，伴有血壓升高、肌張力增強(qiáng)、抽搐或瞳孔大小不等征象，提示嚴(yán)重腦水腫或腦疝形成。應(yīng)迅速通知醫(yī)師，做好脫水治療準(zhǔn)備。

七、做好口腔護(hù)理。

八、保持大便通暢，可口服乳果糖，也可用乳果糖溶液或酸性液體灌腸。腹脹嚴(yán)重時(shí)，用肛管排氣或松節(jié)油腹部熱敷。

九、食具、用具、排泄物及血液污染物，均需嚴(yán)格消毒。采用一次性注射器和輸液器。

肝硬化的護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行病毒性肝炎護(hù)理常規(guī)

二、肝功能代償期不能行重體力勞動(dòng)；失代償期應(yīng)減少活動(dòng)，睡眠充足；感染或出血時(shí)，應(yīng)臥床休息。

三、給高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、低鹽軟食，避免粗糙食物，肝功能明顯減退或有肝性腦病先兆應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入（每日20g/日），腹水嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉攝入（鈉0.5g/日），水〈500ml/日。

四、靜脈或肌肉注射時(shí)，注意速度要慢，拔針后按壓三分鐘，防止皮下出血；門脈高壓，食道胃底靜脈曲張口服藥應(yīng)研碎服用，行口腔護(hù)理等操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，以免引起出血。

五、注意觀察病情：

1.肝性腦病先兆癥狀，如情緒，性格，行為等的改變

2、出血傾向：如嘔血、黑便、皮下出血等。

3、利尿劑使用效果，保持水與電解質(zhì)平衡，記24小時(shí)尿量，每日測(cè)量體重并記錄。

六、健康教育

1.病程長(zhǎng)、癥狀復(fù)雜多變，常有悲觀情緒。應(yīng)經(jīng)常與病人交談，指導(dǎo)有關(guān)保健知識(shí)，教會(huì)病人如何自我護(hù)理。

2.指導(dǎo)病人合理飲食避免出血，注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物。3.幫助病人和家屬掌握各種并發(fā)癥的病因和誘因、預(yù)防、治療知識(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.出院時(shí)指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，飲食要有節(jié)制，防止便秘及增加腹壓，避免對(duì)肝臟有害的藥物。

細(xì)菌性痢疾護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病護(hù)理常規(guī)

二、執(zhí)行腸道傳染病隔離。注意環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)無(wú)蠅。給病人講解隔離知識(shí)，取得合作，做到飯前便后洗手。隔日送1次大便培養(yǎng)，連續(xù)2次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

三、急性期臥床休息，高熱時(shí)絕對(duì)臥床。慢性菌痢適當(dāng)休息。

四、急性期給高熱量易消化流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，可給適量淡糖鹽水或稀釋的果汁水，保持尿量每日1000－1500ml。病情好轉(zhuǎn)后改為無(wú)渣獲小渣半流質(zhì)，不宜進(jìn)刺激性食物。慢性菌痢應(yīng)照顧病人的飲食習(xí)慣，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)和多種維生素。

五、觀察并記錄大便次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量。按時(shí)留取大便標(biāo)本送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。注意必須采集新鮮標(biāo)本并及時(shí)送檢。

六、對(duì)癥護(hù)理：高熱可用物理降溫或給予退熱劑。腹痛可用熱水袋置腹部、針刺或按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。保持肛門及其周圍皮膚清潔干燥，便后洗凈。如有脫肛現(xiàn)象，可用溫水坐浴，蓋以消毒紗布，輕柔局部，使其還納。

七、中毒性菌痢病人需設(shè)特護(hù)。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、面色、皮膚、手足顏色及溫度等變化，記錄出入量。注意呼吸頻率、深淺和節(jié)律，及時(shí)給氧，隨時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。出現(xiàn)休克或腦水腫征象者，及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備。

八、治療過(guò)程中，密切觀察抗生素或抗菌藥物的療效和不良反應(yīng)，急性期應(yīng)徹底治愈。

九、出院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生宣教，不吃F·B或不潔飲食，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣。

傷寒、副傷寒護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病護(hù)理常規(guī)。

二、執(zhí)行腸道傳染病隔離。注意環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)無(wú)蠅。待臨床癥狀消失后第五天起，間斷大便培養(yǎng)2次陰性，或體溫正常2周后，可解除隔離。

三、絕對(duì)臥床休息。恢復(fù)期無(wú)并發(fā)癥者可下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。

四、發(fā)熱期給易消化、不易產(chǎn)氣的高熱量流質(zhì)飲食，少食多餐，鼓勵(lì)病人多飲水。熱退1周后給少渣半流質(zhì)飲食或軟食，熱退2周后逐漸改為普通飲食，恢復(fù)期食欲亢進(jìn)者，需嚴(yán)格控制飲食量，并講明道理，取得合作。

五、注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔并發(fā)癥。

六、對(duì)重癥及老年病人需做好皮膚護(hù)理。

七、發(fā)熱期每4小時(shí)測(cè)體溫1次，高熱者宜給物理降溫，一般不用退熱劑，以免大量出汗而致虛脫。有精神癥狀、譫妄或躁動(dòng)者，加用床檔，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

八、腹脹時(shí)用松節(jié)油局部熱敷和肛管排氣，避免按摩腹部。保持大便通暢。便秘者囑病人勿用力排便，可用鹽水行低壓灌腸，禁用瀉藥。腹瀉時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，減少脂肪及乳糖類食物，按醫(yī)囑給予收斂劑。

九、若出現(xiàn)便血，伴有體溫驟降、面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)速及血壓下降，應(yīng)迅速通知醫(yī)師。囑病人絕對(duì)安靜，測(cè)量并記錄血壓和大便次數(shù)、量、性狀，按醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。暫禁飲食，立即靜脈輸液，做好輸血準(zhǔn)備。

十、若出現(xiàn)右下腹突然劇痛，體溫驟降后復(fù)升，面色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速等，提示腸穿孔。立即通知醫(yī)師，停止飲食及一切口服藥物，進(jìn)行胃腸減壓，做好手術(shù)前準(zhǔn)備。

十一、有嚴(yán)重毒血癥時(shí)，注意心率、心律及脈搏變化，觀察有無(wú)心肌炎發(fā)生。

十二、觀察抗生素或抗菌藥物的副作用，如惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少、藥物熱、藥物疹及肝、腎功能障礙等。

十三、出院時(shí)做好衛(wèi)生常識(shí)宣傳，如不吃生冷不潔食物、養(yǎng)成飯前便后洗手的習(xí)慣。

霍亂護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病一般護(hù)理常規(guī)。

二、執(zhí)行腸道傳染病嚴(yán)密隔離。病人的瀉吐物、食具、用具、污染的衣物等均需隨時(shí)消毒處理，收容霍亂的病區(qū)不允許探視和陪伴。待病人臨床癥狀消失后，隔日送大便培養(yǎng)，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

三、絕對(duì)臥床休息，重癥病人可臥于帶排便孔的床，床下對(duì)孔處放置便盆，利于病人排便和處理。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持肛門周圍清潔。

四、給流質(zhì)飲食，嘔吐劇烈者暫禁食。嘔吐停止、腹瀉緩解后，可給口服補(bǔ)液或果汁、米湯等飲料。恢復(fù)期給半流質(zhì)或軟食。

五、于泄吐期至少每2小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。密切觀察水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，按醫(yī)囑及時(shí)取血查血清鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合率及尿素氮等。

六、觀察并記錄瀉吐物的性狀、顏色及量，及時(shí)留取標(biāo)本送檢。標(biāo)本應(yīng)放在密閉容器內(nèi)，不得外溢。

七、輕型病人或重型病人病情好轉(zhuǎn)后均可采用口服補(bǔ)液。口服補(bǔ)液的配方為每升水中含葡萄糖20g，氯化鈉3.5g, 碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g。用量根據(jù)腹瀉量而定。

八、重癥病人必須迅速靜脈補(bǔ)液，輸液種類、先后次序及劑量、速度等均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。大劑量快速補(bǔ)液者，需將液體預(yù)先加溫至37℃。輸液過(guò)程中應(yīng)有專人護(hù)理，密切觀察脈搏、心率、血壓及尿量變化，防止發(fā)生心力衰竭、肺水腫。

九、腹痛者可局部熱敷、按摩，劇吐者可按醫(yī)囑給予阿托品或氯丙嗪等。肌肉痙攣者可行按摩、熱敷或針刺。如有腹脹、肌肉無(wú)力、腱反射減弱或低鉀血癥現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)師處理。恢復(fù)期發(fā)熱者可給予物理降溫。

十、并發(fā)急性腎功能衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制液體攝入，禁食蛋白質(zhì)。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行透析治療。

流行性出血熱護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病一般護(hù)理常規(guī)。

二、執(zhí)行體表傳染病和腸道傳染病隔離，室內(nèi)防鼠、防螨滅螨。病人的血液、排泄物及其污染的用具，需消毒處理。護(hù)理人員如皮膚破損，應(yīng)加以防護(hù)或戴手套操作。

三、臥床休息，病情較重者絕對(duì)臥床休息，至恢復(fù)期可允許病人下床活動(dòng)。

四、發(fā)熱期的護(hù)理 1.給予營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡可口、易消化飲食。

2.密切觀察體溫、血壓、皮膚粘膜出血現(xiàn)象及尿蛋白等。3.高熱者頭部和體表大血管處冷敷或放置冰袋，不易用酒精擦浴，也不易給予退熱劑，以免大汗虛脫。

4.液體療法是本期的主要治療措施。備好常用平衡鹽液、5％小蘇打、20％甘露醇、低分子右旋糖酐、新鮮血漿及白蛋白等，液體種類、數(shù)量、使用的先后次序和速度，都要按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確輸入。加強(qiáng)輸液護(hù)理，嚴(yán)防液體外漏、輸液反應(yīng)和肺水腫等。

5、遇有皮膚、粘膜或腔道出血，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，并進(jìn)行止血、抗凝等治療。

五、低血壓休克期護(hù)理

1、絕對(duì)臥床，取平臥位，切忌搬動(dòng)，注意保暖。

2、設(shè)專人護(hù)理，記特別護(hù)理單，每30分鐘測(cè)1次血壓、脈搏及心率，觀察并記錄尿量。

3、缺氧征象者，給氧氣吸入。

4、備好擴(kuò)容藥、糾正酸中毒藥、血管活性藥及強(qiáng)心藥物。按醫(yī)囑給藥，保證輸液通暢，速度準(zhǔn)確。年老體弱及心腎功能不全者，輸液速度應(yīng)適當(dāng)放慢。

六、少尿期護(hù)理 1、24小時(shí)尿量不足500ml者為少尿，不足50ml者為無(wú)尿。嚴(yán)格限制進(jìn)水量。準(zhǔn)確記錄出入量，作為次日入量的依據(jù)。輸液速度要緩慢，當(dāng)日的液體總?cè)肓繎?yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻供給。

2、限制攝入含蛋白質(zhì)和鉀鹽豐富的食物，熱量主要經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖供給。

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，去除口內(nèi)氨味，防止口腔炎和口腔潰瘍的發(fā)生。

4、配合醫(yī)師做好利尿或?qū)沟闹委煟^察并記錄治療反應(yīng)。注意有無(wú)抽搐、出血、高血容量綜合癥、肺水腫及急性心力衰竭等。

5、及時(shí)采集尿液及血液標(biāo)本，了解腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

6、嚴(yán)重腎功能衰竭者，做好腹膜透析或血液透析準(zhǔn)備。

七、多尿期護(hù)理

1、多尿初期需繼續(xù)觀察有無(wú)出血、感染及電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。至多尿后期可根據(jù)體力及飲食情況，逐漸下床活動(dòng)。

2、據(jù)尿量逐漸增加液體入量，同時(shí)增加蛋白質(zhì)及鉀鹽含量高的飲食。液體和鉀鹽以口服補(bǔ)充為宜，必要時(shí)靜脈供給。

八、恢復(fù)期仍以休息為主，逐漸增加活動(dòng)量。給予高熱、高蛋白、高維生素飲食，至癥狀消失，血、尿常規(guī)及血液生化檢查均正常時(shí)允許出院。

流行性乙型腦炎護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病一般護(hù)理常規(guī)，昏迷病人執(zhí)行昏迷病人護(hù)理常規(guī)。

二、按蟲媒傳染病隔離，病室應(yīng)有防蚊設(shè)備和滅蚊措施。隔離期限至病人的體溫正常為止。

三、病室應(yīng)安靜、陰涼、通風(fēng)，利用各種方法降低室溫，要求室溫控制在28℃以下。

四、發(fā)熱期間宜給清淡而富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，供給足量水分，昏迷及吞咽障礙者可行鼻飼。恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。

五、重癥病人設(shè)專人護(hù)理，備齊搶救藥品、氧氣、吸痰器、氣管插管及氣管切開(kāi)包，以備急需。

六、嚴(yán)密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化；注意有無(wú)驚厥先兆，如雙目凝視、肢體發(fā)紫、口角抽動(dòng)的，并及時(shí)通知醫(yī)師。

七、每日做口腔護(hù)理2－3次，保持口腔清潔。口唇粘膜干燥者，應(yīng)涂石蠟油保護(hù)。已有口腔炎者，于清洗潔凈后，用1－2％龍膽紫或冰硼散、青黛散涂擦。昏迷者每日用生理鹽水洗眼2次。眼瞼不能閉合時(shí)，于清洗后涂以抗生素眼膏，并遮蓋濕紗布，預(yù)防角膜潰瘍。

八、保持皮膚清潔干燥，以5％樟腦酒精按摩受壓部位，經(jīng)常翻身，以防褥瘡和墜積性肺炎。尿潴留者，可行膀胱部位按摩加壓排尿。

九、高熱者每2小時(shí)測(cè)體溫1次。凡體溫超過(guò)39℃者，及時(shí)采取降溫措施，包括冷敷、溫水或酒精擦浴、冷鹽水灌腸、針刺、用退熱劑及亞冬眠療法等。

十、驚厥者及時(shí)加用床擋。將纏紗布的壓舌板或開(kāi)口器置于病人牙列之間，防止舌咬傷。注意給氧和吸痰。必要時(shí)拔除鼻飼管。給予止驚藥物，常用者如安定、水合氯醛或阿米妥鈉等。亦可采用針刺止驚或亞冬眠療法。顱內(nèi)壓增高者按醫(yī)囑給脫水劑。

十一、呼吸衰竭的護(hù)理

1、嚴(yán)密觀察呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸頻率、節(jié)律、抽泣樣呼吸、雙吸氣及呼吸暫停等，及時(shí)通知醫(yī)師，給予氧氣吸入。因頻繁驚厥或腦水腫引起的呼吸衰竭，應(yīng)分別給予止驚劑或脫水劑。

2、病人頭部偏向一側(cè)或取側(cè)臥位，必要時(shí)抬高床***體位引流。防止舌根后墜，隨時(shí)吸痰清除呼吸道分泌物，或加用祛痰劑。有呼吸道感染者，及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

3、呼吸衰竭或呼吸停止者，立即行人工呼吸，并給呼吸興奮劑。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)后，執(zhí)行氣管切開(kāi)護(hù)理。

十二、恢復(fù)期應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，運(yùn)用針灸、按摩、推拿、理療，并結(jié)合藥物治療，促進(jìn)病人逐步恢復(fù)吞咽、語(yǔ)言及肢體等功能。

流行性腦脊髓膜炎護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病一般護(hù)理常規(guī)。

二、按呼吸道傳染病隔離。隔離期限一般為癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日。

三、臥床休息，病室內(nèi)保持安靜，空氣新鮮流通，避免強(qiáng)光刺激。

四、給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，供給充足的水分。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液，昏迷者應(yīng)用鼻飼。

五、急性期病人，特別是入院24小時(shí)內(nèi)，病情有突然惡化的可能，必須做到經(jīng)常巡視。下列情況提示病情在惡化，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)師。

1、出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙迅速加深；

2、躁動(dòng)不安或頻繁嘔吐

3、面色蒼白或灰暗；

4、脈搏過(guò)速或過(guò)緩，與體溫高度不成比例；

5、呼吸深慢或節(jié)律異常。

6、肢端發(fā)涼或皮膚發(fā)花；

7、自發(fā)性或于刺激后出現(xiàn)肢體發(fā)紫現(xiàn)象

8、淤點(diǎn)、淤斑繼續(xù)增多、融合；

9、血壓升高或降低

10、瞳孔形狀改變、忽大忽小或兩側(cè)不等。

六、協(xié)助醫(yī)師做腰椎穿刺，并注意觀察病人反應(yīng)。腦脊液標(biāo)本迅速送檢，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。穿刺后讓病人去枕平臥4－6小時(shí)，避免搬動(dòng)。

七、注意口腔清潔，口唇干裂者涂液體石蠟。如有口唇皰疹，涂以1％龍膽紫。保持皮膚清潔干燥，剪短指甲，防止淤斑被抓破感染。

八、高熱時(shí)頭部冷敷或放置冰袋，亦可用25％安乃近滴鼻或給予退熱劑。嘔吐時(shí)宜取頭低側(cè)臥位，防止嘔吐物吸入呼吸道，嘔吐后及時(shí)清潔口腔。

九、頭痛、煩躁、或驚厥者，加床檔以防墜床，并按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或脫水劑。有尿潴留者采用腹部膀胱區(qū)按摩加壓排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。

十、暴發(fā)型病人應(yīng)由專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情，積極配合搶救，作好詳細(xì)記錄。病人取平臥位，氧氣吸入。按醫(yī)囑可建立兩條靜脈通道，給予擴(kuò)容、糾正酸中毒、抗凝及強(qiáng)心等抗休克治療，或給予鎮(zhèn)靜、止驚及脫水等降低顱壓治療。分別執(zhí)行休克或昏迷護(hù)理常規(guī)。

十一、應(yīng)用磺胺藥者必須給足夠水分和適量的堿性藥物，每日檢查尿液，如有磺胺結(jié)晶、血尿或尿少時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。應(yīng)用青霉素者應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)有氯霉素者需密切觀察血象的變化。

瘧疾護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行傳染病一般護(hù)理常規(guī)。

二、按蟲媒傳染病隔離，病室需有完善的防蚊設(shè)施，并徹底滅蚊。待體溫正常、血片檢查已無(wú)瘧原蟲時(shí)解除隔離。

三、發(fā)作期臥床休息，給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多飲水。發(fā)作控制后宜給高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。

四、對(duì)重癥間日瘧或惡性瘧病人需嚴(yán)密觀察病情變化，注意體溫。脈搏、呼吸、血壓、神志、面色及尿色等。如出血過(guò)高熱、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、煩躁、譫妄、抽搐等兇險(xiǎn)發(fā)作征兆,迅速通知醫(yī)師，盡快準(zhǔn)備好搶救用物及用物及藥品，詳細(xì)作好記錄。

五、寒戰(zhàn)發(fā)冷期勸病人頻服熱飲料，并加蓋棉被、放熱水袋保溫，必要時(shí)通知實(shí)驗(yàn)室涂片查瘧原蟲。一旦寒戰(zhàn)停止，迅速解除保暖措施，并測(cè)量體溫。

六、發(fā)熱期頭部置冷敷或冰袋，用溫水或溫水酒精擦浴。過(guò)高熱者可給退熱劑或用冷水灌腸，伴有躁動(dòng)或譫妄者給予適量鎮(zhèn)靜劑。

七、出汗期勸病人多飲水，避免風(fēng)吹。出汗后行溫水擦浴，并更換床單、衣服。出現(xiàn)口唇皰疹者，局部涂1％龍膽紫。

八、熟悉并觀察各種抗瘧藥的毒性反應(yīng)，并了解其中毒的急救方法。如靜脈滴注奎寧或氯喹時(shí)可引起血壓下降、心臟傳導(dǎo)抑制等嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的濃度、速度等。服用伯氨喹啉除有頭痛、嘔吐、腹痛、腹瀉等副反應(yīng)外，還可發(fā)生急性溶血性貧血，一旦出現(xiàn)黃疸或血紅蛋白尿等反應(yīng)應(yīng)立即通知醫(yī)師。

流行性腮腺炎護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行一般傳染病護(hù)理常規(guī)。

二、按呼吸道傳染病隔離，隔離至腮腺腫脹完全消退。

三、急性期或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。飲食以富含維生素的流質(zhì)或軟食為宜，腮腺腫脹期內(nèi)避免酸性食物，為防止誘發(fā)胰腺炎，飲食不宜過(guò)飽少食含淀粉與脂肪多的食物。

四、注意口腔衛(wèi)生，以防止腮腺管口繼發(fā)細(xì)菌感染。要求病人每次飯后漱口，指導(dǎo)或協(xié)助病人使用生理鹽水或多貝爾液清潔口腔。

五、做好病人的心理護(hù)理，關(guān)心體貼病人，并發(fā)睪丸炎或卵巢炎者應(yīng)注意在生活上給予必要的照顧，并向病人說(shuō)明一般不影響生育，消除病人顧慮。

六、腮腺腫大者，應(yīng)指導(dǎo)使用外敷藥的方法，注意觀察病情，如出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐等，可能并發(fā)腦膜腦炎應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)確診為腦膜腦炎者，應(yīng)按腦炎常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。并發(fā)睪丸炎者，可用丁子帶托起陰囊，以減輕局部水腫。墜痛、疼痛劇烈時(shí)局部予以冷敷或給予解熱鎮(zhèn)痛藥物。

百日咳護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行一般傳染病護(hù)理常規(guī)。

二、按呼吸道傳染病隔離，隔離期限為病后40天或出現(xiàn)痙咳后30日，呼吸道分泌物應(yīng)隨時(shí)消毒。

三、注意合理安排休息，保證夜間睡眠充足，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑。病室應(yīng)安靜、溫暖，空氣新鮮，避免煙塵驚嚇等一切不良刺激，減少探視，以防繼發(fā)感染。

四、飲食以易消化、富營(yíng)養(yǎng)的糊狀飲食為宜，少食多餐，勿過(guò)冷或過(guò)熱，嘔吐后應(yīng)再次進(jìn)食，小兒喂食不宜過(guò)急。

五、保持口腔清潔，每天可用生理鹽水清洗口腔3－4次，食后或嘔吐后及時(shí)漱口，舌系帶潰瘍可涂2％龍膽紫，及時(shí)拭去鼻、眼部分泌物。眼結(jié)膜出血者，以消炎類眼藥水滴眼，鼻衄者以無(wú)菌棉球填塞。

六、痙咳發(fā)作時(shí)，可用手掌由下向上，由外向內(nèi)輕扣病人背部，協(xié)助分泌物咳出，必要時(shí)可用吸痰器吸出痰液但動(dòng)作應(yīng)輕柔，痙咳過(guò)程發(fā)生嘔吐，應(yīng)注意防止嘔吐物嗆入氣管。

七、密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)屏氣、發(fā)紺，應(yīng)及時(shí)拍背、吸痰、給氧，并進(jìn)行人工呼吸。

水痘護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行一般傳染病護(hù)理常規(guī)。

二、按呼吸道傳染病隔離或接觸隔離，隔離至全部皰疹干燥結(jié)痂，被病人呼吸道分泌物或皰疹漿液污染的被服和用具等應(yīng)進(jìn)行消毒。

三、發(fā)熱及全身癥狀重者，應(yīng)臥床休息，給予易消化的飲食和充足的水分，體弱者應(yīng)注意蛋白質(zhì)和維生素的補(bǔ)充。

四、注意皮膚、口腔、鼻、眼及外陰清潔衛(wèi)生，被褥要清潔干燥，衣服宜寬大、柔軟，水痘較重者不宜洗澡或擦浴。

五、做好心理護(hù)理：兒童自控力差，皮膚搔癢時(shí)常用手搔抓，不能耐受時(shí)常吵鬧，應(yīng)給予安慰，耐心向病人及家屬說(shuō)明，為了防止繼發(fā)感染，不要搔抓，使其主動(dòng)配合治療。

六、注意觀察皮疹發(fā)展變化及有無(wú)繼發(fā)感染等，保持雙手清潔，修剪指甲，必要時(shí)可戴手套或用布包裹雙手，防止抓破皰疹。皮疹全部結(jié)痂后，可給予溫水浴，皮膚搔癢可用抗組織胺藥物或外用爐甘石洗劑，皰疹破裂者可涂1％龍膽紫，繼發(fā)感染者可局部或全身應(yīng)用抗菌藥物。

艾滋病護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行一般傳染病護(hù)理常規(guī)。

二、按體表傳染病嚴(yán)密隔離。

1、病人住單間病室。注意無(wú)菌操作，嚴(yán)防醫(yī)院內(nèi)交叉感染。各種物品單獨(dú)使用，盡量采用一次性物品，否則所有用過(guò)的衣物以雙層污物袋包好，貼上醒目標(biāo)志統(tǒng)一處理。

2、污染物耐高溫者行高壓消毒，其他可用環(huán)氧乙烷、次氯酸鈉或戊二醛處理，廢棄物要焚化。

3、接觸病人時(shí)穿隔離衣、戴帽子、口罩。解除病人的血、尿、分泌物或排泄物時(shí)，加戴防護(hù)鏡和雙層手套。采集的各種標(biāo)本均應(yīng)有醒目標(biāo)志，加蓋并置于透明塑料袋中送檢。

4、對(duì)不同病人的思想狀況，如羞恥、悔恨、憤怒、恐懼、孤寂等，做好心理護(hù)理。耐心說(shuō)服病人的親友，解除恐懼，避免歧視，為病人提供與家庭和社會(huì)的必要聯(lián)系。鼓勵(lì)病人讀報(bào)、聽(tīng)廣播等，使病人能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。病室內(nèi)注意安全措施，嚴(yán)防自殺行為。

三、無(wú)明顯胃腸道癥狀者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高熱量飲食。腹瀉者宜給少渣飲食，不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)或靜脈補(bǔ)液。營(yíng)養(yǎng)不良者可靜脈給營(yíng)養(yǎng)劑和脂肪制劑。

四、密切觀察皮膚彈性、濕度以及呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。液體攝入量一般為2000－2500ml，并根據(jù)血生化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整輸液內(nèi)容。

五、患卡氏肺囊蟲肺炎等呼吸道感染者，取半臥位，給氧，鼓勵(lì)深呼吸。輸液量宜少，速度宜慢，避免發(fā)生心衰和肺水腫。

六、每日用3％碳酸氫鈉及朵貝爾液交替漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔念珠菌等感染。對(duì)長(zhǎng)期臥床和極度消瘦者應(yīng)多翻身、勤按摩，以免發(fā)生褥瘡。高熱者宜用物理或藥物降溫，持續(xù)發(fā)熱、身體虛弱及明顯貧血病人可給予輸血。

七、治療期間感染常用抗病毒、抗細(xì)菌、抗真菌及抗原蟲等藥物；治療惡性腫瘤常用化療或放療；針對(duì)HIV常用疊氮胸苷（AZT）、雙脫氧胞苷（ddC）、雙脫氧肌苷（ddI）等。熟悉各類藥物的特點(diǎn)，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本檢查，觀察記錄藥物反應(yīng)和化療、放療的副作用，病酌情予以對(duì)癥處理。

人工肝治療護(hù)理常規(guī)

一、人工肝治療前護(hù)理常規(guī)

1、了解病史，評(píng)估病人的肝、腎功能和心理狀態(tài)。

2、了解定向力和行為有無(wú)異常

3、評(píng)估病人有無(wú)過(guò)敏史，尤其是對(duì)血漿有無(wú)過(guò)敏史。

4、評(píng)估全身情況和血管情況，決定治療方案

5、術(shù)前監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他生命體征并記錄于護(hù)理記錄單上。血壓偏低、心率較快、體溫高者暫不行人工肝治療。

6、病人不同的心態(tài)，采取不同的心理護(hù)理措施。

7、清淡半流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)日少飲開(kāi)水，進(jìn)高質(zhì)量早餐。

8、指導(dǎo)病人床上鍛煉大、小便。

9、人工肝室護(hù)士術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)病人姓名、血型以及病人病情無(wú)異常時(shí)方可做術(shù)前準(zhǔn)備

二、人工肝術(shù)中護(hù)理常規(guī)

1、人工肝室準(zhǔn)備好后通知病房，護(hù)士攜帶病歷送病人至人工肝室，與人工肝室交接病人。

2、監(jiān)測(cè)心率、血壓開(kāi)始5分鐘1次，半小時(shí)后可改為30分鐘一次。

3、與病人交談，詢問(wèn)有無(wú)不適。囑病人勿隨意變換體位。

4、監(jiān)測(cè)病人有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚搔癢等過(guò)敏反應(yīng)，觀察穿刺處有無(wú)出血，觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓并記錄。

5、各種不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理。

6、交代病人插管處的注意點(diǎn)。

三、人工肝術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1、留置導(dǎo)管者以肝素封管，用百多幫軟膏涂抹插管周圍預(yù)防感染。

2、與病房醫(yī)護(hù)人員床頭交接病人，嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈穿刺、插管處有無(wú)滲血，以及末梢循環(huán)情況。

3、通知一級(jí)護(hù)理。

4、立即測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。

5、監(jiān)測(cè)血液生化。

6、觀察肢體末梢循環(huán)。

7、局部有滲血時(shí)，需更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥。

8、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥。

9、監(jiān)測(cè)病人血液生化指標(biāo)。

10、觀察病人心理狀態(tài)，給予必要的心理護(hù)理。

11、合理飲食，避免過(guò)量飲食。急重期無(wú)肝昏迷者以碳水化合物及多種維生素為主，低脂低蛋白飲食，對(duì)腹水、腦水腫患者予以低鹽飲食，肝性腦病患者給予無(wú)蛋白飲食。

12、靜脈插管者避免大小便污染創(chuàng)口。避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲。

13、活動(dòng)要謹(jǐn)慎，防止導(dǎo)管脫出。

麻疹護(hù)理常規(guī)

1、呼吸道隔離至出疹后5日，并發(fā)肺炎者延長(zhǎng)至出疹后10日。工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施及探視制度。

2、良好的休息環(huán)境：患者臥床休息至皮疹消退、體溫正常。病室環(huán)境安靜，光線不宜過(guò)強(qiáng)，空氣新鮮濕潤(rùn)，每日通風(fēng)3-4次，每次不少于15分鐘。注意保暖，避免涼風(fēng)直吹患者。常用溫?zé)崴猎。皶r(shí)更衣，保持皮膚清潔。

3、飲食：提供清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，要多飲水，以利于體內(nèi)毒素排出，增加和改善血液循環(huán)，促進(jìn)降溫和出疹。

4、發(fā)熱的護(hù)理：出疹前期和出疹期體溫升高，一般不予降溫，否則可因體溫下降，而使出疹困難，對(duì)煩躁不安或有高熱抽搐史的嬰幼兒，可給與異丙嗪等鎮(zhèn)靜藥。體溫超過(guò)40度，酌情應(yīng)用小劑量退熱藥使高熱稍降，以防止抽搐。

5、口、鼻、眼的護(hù)理：口腔用淡鹽水漱口、清洗，口腔黏膜表面有真菌感染的用碳酸氫鈉溶液清潔口腔。麻疹患者鼻腔分泌物多，應(yīng)及時(shí)清除，以免分泌物積存，形成鼻痂堵塞鼻腔，切忌用指甲強(qiáng)行摳出鼻痂，以免損傷粘膜造成感染或出血，眼睛清潔可用生理鹽水、溫開(kāi)水清洗。角膜炎、角膜潰瘍及結(jié)膜炎較重者，用于清潔后交替涂抗生素藥液、藥膏，每日4-6次。

6、密切觀察體溫、脈搏、呼吸及皮疹的變化。并發(fā)喉炎、肺炎或心力衰竭的患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，盡量減少搬動(dòng)，保持安靜。