第一篇：泌尿系腫瘤(診療常規(guī))

第五節(jié) 腫瘤

腎癌

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：無痛性全程肉眼血尿；

（二）腰痛；

（三）腰部包塊；

（四）腎外癥狀：低熱、血沉快、貧血、紅細(xì)胞增多、高血鈣、高血壓、肝功能異常等；

（五）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀；

（六）偶然發(fā)現(xiàn)：體檢做Ｂ超或ＣＴ檢查發(fā)現(xiàn)腎臟點位性病變。

二、體征

（一）腰腹部實性腫塊；

（二）精索靜脈曲張：平臥不能消失，多為腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成所致。

三、輔助檢查

(一)腹部Ｘ線片：腎影增大、輪廓改變、偶見腫瘤散在鈣化斑或腫瘤周邊環(huán)狀鈣化。

（二）靜脈腎盂造影：腎盂、腎盞受壓變形。

（三）Ｂ超：腎內(nèi)實質(zhì)性占位，必要時可行細(xì)針穿刺活檢；彩超可了解腫瘤血供及靜脈內(nèi)癌栓情況；還可以了解是否有肝臟轉(zhuǎn)移。

（四）ＣＴ或ＭＲＩ：顯示腫瘤大小、位置、范圍有無侵犯鄰近組織、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、腎靜脈和下腔靜脈有無癌栓等。

（五）腎動脈造影及數(shù)字減影：顯示腫瘤病理性血管、動靜脈瘺、血管池、包膜血管增多等改變。

（六）腔靜脈造影：了解癌栓大小、浸潤范圍及側(cè)支循環(huán)形成情況。

（七）胸片：了解是否有肺轉(zhuǎn)移。

（八）全身骨掃描：了解是否有骨轉(zhuǎn)移。

四、腎癌臨床分期（Ｒobson分期）

（一）I期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)。

（二）II期：腫瘤穿破腎包膜、侵犯腎周脂肪，但在Gerota`s筋膜內(nèi)。

（三）III期：腎靜脈癌栓形成或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（四）IV期：腫瘤突破Gerota`s筋膜，侵犯鄰近器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床表現(xiàn)。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實。《治療》

腎癌的治療以手術(shù)為主。放療、化療兩者都不太敏感，免疫治療有一定療效。

一、根治性腎癌切除 切除患側(cè)腎臟、腎周筋膜、同側(cè)腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓可以一起切除。

二、保留腎單位手術(shù) 腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)，適用于孤腎、雙側(cè)腎腫瘤及對側(cè)腎功能不良者，或作為腎癌直徑小于３cm者。

三、免疫治療 可作為腎癌術(shù)后的輔助治療或晚期腎癌的綜合治療部分。可選用的有 ＬＡＫ細(xì)胞、ＩＬ－２、干擾素、ＴＩＬ細(xì)胞等。

四、腎動脈栓塞化療 適用于晚期腎癌和失去手術(shù)治療機會者，亦可在較大腎癌的術(shù)前進(jìn)行，以減少術(shù)中出血。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 已行手術(shù)治療，切口愈合，無腫瘤及轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) 術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶殘留或經(jīng)放、化療等綜合治療后癥狀改善。

三、未愈 晚期腫瘤失去手術(shù)時機，雖經(jīng)放療、化療、免疫治療等綜合治療，腫瘤未見縮小、癥狀無明顯改善。

腎盂癌

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：間歇性全程肉眼血尿；

（二）腰痛：頓痛或隱痛，血塊阻塞輸尿管可引起腎絞痛；

（三）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

（一）早期無明顯陽性體征；

（二）可有腰部叩擊痛，腰腹部腫物（積水所致）；

（三）有轉(zhuǎn)移者有時可捫及鎖骨上腫大淋巴結(jié)。

三、輔助檢查

（一）尿常規(guī)：血尿；

（二）尿脫落細(xì)胞檢查：連續(xù)三次，可找到腫瘤細(xì)胞；

（三）靜脈腎盂造影：可顯示腎盂或腎盞內(nèi)充盈缺損；

（四）Ｂ超：可以顯示腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變，并與陰性結(jié)石相鑒別。

（五）ＣＴ：可以顯示腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變；

（六）膀胱鏡檢：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤。

（七）輸尿管腎鏡檢：尤其是輸尿管軟鏡可以直視腫瘤，并取活組織作病理檢查，但操作技術(shù)要求較高，且需良好的設(shè)備條件。

四、腎盂癌臨床分期（Ｒobson分期）

（一）Ｏ期：腫瘤局限于粘膜層。

（二）Ａ期：腫瘤侵犯固有層。

（三）Ｂ期：腫瘤侵犯肌層。

（四）Ｃ期：腫瘤穿透肌層侵及腎盂旁脂肪或腎實質(zhì)。

（五）Ｄ期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實。《治療》

腎盂癌以手術(shù)治療為主，放療、化療以及其它治療的療效不理想。

手術(shù)方式：行根治性切除術(shù)。切除范圍包括患側(cè)腎臟、腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 已行根治性切除術(shù)，切口愈合。

二、好轉(zhuǎn) 手術(shù)切除了患側(cè)腎及輸尿管，但有轉(zhuǎn)移灶殘留或經(jīng)放、化療等綜合治療后癥狀改善。

三、未愈 晚期腫瘤無法切除，雖經(jīng)放療、化療，腫瘤不縮小、癥狀無改善。

輸尿管腫瘤

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿；

（二）腰痛；

（三）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

腰部可有壓痛或叩擊痛。

三、輔助檢查

（一）尿常規(guī)：血尿；

（二）尿脫落細(xì)胞檢查：可能找到腫瘤細(xì)胞；

（三）靜脈腎盂造影：腎盂不顯影或腎盂積水、輸尿管有充盈缺損；

（四）Ｂ超：輸尿管內(nèi)占位性病變以及病變以上輸尿管擴張、腎積水。

（五）ＣＴ或ＭＲＩ：顯示輸尿管內(nèi)占位性病變；

（六）膀胱鏡檢：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤。

（七）輸尿管腎鏡檢：能直視發(fā)現(xiàn)腫瘤，取活組織作病理檢查。

四、輸尿管癌臨床分期

（一）Ｏ期：腫瘤局限于粘膜層。

（二）Ａ期：腫瘤侵犯固有層。

（三）Ｂ期：腫瘤侵犯肌層。

（四）Ｃ期：腫瘤穿透肌層侵及鄰近器官。

（五）Ｄ期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實。《治療》

輸尿管癌以手術(shù)治療為主，放療、化療以及其它治療療效不佳。手術(shù)方式：

（一）根治性切除：切除患側(cè)腎、全段輸尿管及輸尿管膀胱開口周圍的部分膀胱壁。

（二）輸尿管部分切除、輸尿管－輸尿管吻合或輸尿管膀胱吻合術(shù)：適用于孤腎或?qū)?cè)腎功能不良，尤其是中下段輸尿管腫瘤者。

（三）輸尿管鏡下腫瘤電灼或電切術(shù)：適用于腫瘤小且表淺或良性腫瘤，該項治療操作技術(shù)及設(shè)備條件要求較高。

《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 腫瘤已行手術(shù)切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

二、好轉(zhuǎn) 原發(fā)腫瘤已切除，但殘留轉(zhuǎn)移病灶，或原發(fā)腫瘤未能切除，僅行尿流改道術(shù)。

三、未愈 晚期腫瘤無法切除，雖經(jīng)放療、化療，療效不明顯。

膀胱腫瘤

一、臨床表現(xiàn)

（一）血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿；

（二）膀胱刺激癥：部分患者有尿頻、尿急、尿痛；

（三）排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引起排尿困難甚至尿潴留；

（四）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

腫瘤較大時，行雙合診檢查可能觸及腫物。

三、輔助檢查

（一）尿脫落細(xì)胞檢查：連續(xù)三次，可找到腫瘤細(xì)胞；

（二）膀胱鏡檢及活檢：膀胱鏡可發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、數(shù)量、位置、形態(tài)以及基底部情況，取活組織行病理檢查明確腫瘤的性質(zhì)及分化程度；

（三）Ｂ超檢查：了解腫瘤大小、位置及侵犯深度。：輸尿管內(nèi)占位性病變以及病變以上輸尿管擴張、腎積水。

（四）ＣＴ或ＭＲＩ：了解腫瘤大小、位置、浸潤程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

（五）靜脈腎盂造影：了解上尿路情況，可顯示膀胱充盈缺損。

（六）胸片：了解肺部是否有腫瘤轉(zhuǎn)移。

（七）瘤標(biāo)檢查：有條件可行ＴＡＡ、TPA、ＣＥＡ、ＨＣＧ、β２－ＭＧ。

（八）有條件還可行流式細(xì)胞儀、細(xì)胞圖象分析、癌基因及抑癌基因檢測，用以反映腫瘤的生物學(xué)行為及判斷腫瘤的預(yù)后。

四、膀胱癌臨床分期 Jewett-strong-Marshall臨床分期

Ｏ Ｏ Ａ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ Ｄ1

ＵＩＣＣ臨床分期 Ｔis ＴＡ Ｔ1 Ｔ２ Ｔ３a Ｔ3b T4 Ｔ4

原位癌

非浸潤性乳頭狀瘤 浸潤粘膜下固有層 浸潤淺肌層 浸潤深肌層 滑潤膀胱周圍

浸潤?quán)徑鞴偌皡^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移

Ｄ2

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或切除標(biāo)本病理證實。《治療》

膀胱癌以手術(shù)治療為主，輔助以化療、放療、生物治療等綜合治療。對表淺性膀胱癌多行保留膀胱手術(shù)，術(shù)后采用膀胱灌注治療；浸潤性膀胱癌采用全膀胱切除手術(shù)，晚期膀胱癌采取綜合治療措施。

（一）膀胱灌注治療：用于原位癌、膀胱腫瘤電切術(shù)后或膀胱部分切除術(shù)后患者。可選用的藥物：ＢＣＧ、絲裂霉素、噻替呱、阿霉素、羥基喜樹堿、白介素II、胞必佳等。

（二）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：用于表淺性膀胱癌。

（三）膀胱部分切除術(shù)：用于單發(fā)、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸潤性膀胱癌患者，術(shù)后需進(jìn)行膀胱灌注治療。

（四）全膀胱切除、腸道膀胱術(shù)：適用于浸潤性膀胱癌或反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)的Ｔ1Ｇ3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性腸道膀胱術(shù)。

（五）激光、光動力學(xué)治療：可用于表淺性膀胱癌。

（六）化療：晚期膀胱癌。

（七）放療：晚期膀胱癌。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 術(shù)后無腫瘤及轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) 術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶殘留，或僅行尿流改道術(shù)，或非手術(shù)治療后癥狀有所緩解。

三、未愈 晚期腫瘤無法行手術(shù)治療，放療、化療等療效不佳，癥狀改善不明顯。

前列腺癌

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）大多數(shù)前列腺癌患者無臨床癥狀、而在體檢時發(fā)現(xiàn)或在前列腺增生癥手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)；

（二）可以有排尿困難、血尿、尿潴留或尿失禁；

（三）晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可引起疼痛或病理性骨折；

二、體征

直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)堅硬如石，可以單發(fā)也可以呈團(tuán)塊狀。

三、輔助檢查

(一)血清ＰＳＡ測定：正常ＰＳＡ<４ng/ml，一般ＰＳＡ>10ng/ml時建議穿刺活檢。

（二）Ｂ超檢查：前列腺內(nèi)低回聲改變，經(jīng)直腸Ｂ超優(yōu)于經(jīng)腹Ｂ超。

（三）ＣＴ或ＭＲＩ：顯示前列腺內(nèi)腫瘤，并了解盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

（四）前列腺穿刺活檢：經(jīng)直腸或經(jīng)會陰進(jìn)行穿刺取活組織進(jìn)行病理檢查。

（五）全身骨掃描：ＰＳＡ>20ng/ml時可行ＥＣＴ檢查，了解是否有骨轉(zhuǎn)移。

（六）椎骨及骨盆區(qū)平片：了解有無骨轉(zhuǎn)移。

四、臨床分期

（一）Ａ期：臨床診斷為ＢＰＨ，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)癌。

（二）Ｂ期：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)。

（三）Ｃ期：腫瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱頸或膜部尿道。

（四）Ｄ期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理證實。《治療》

Ａ期可觀察隨診；Ｂ期以內(nèi)行根治性前列腺切除術(shù)；Ｃ期及Ｄ期腫瘤采用以內(nèi)分泌治療為主，放療、化療為輔的綜合治療。

（一）等待觀察：適用于部分Ａ期病人，需定期隨訪復(fù)查。

（二）根治性前列腺切除術(shù)：適用于Ｂ期以內(nèi)，７０歲以下且預(yù)期壽命１０年以上者。手術(shù)切除前列腺、精囊及盆腔淋巴結(jié)。

（三）內(nèi)分泌治療：對于Ｃ期以上前列腺癌、已失去根治手術(shù)機會，可以采用內(nèi)分泌治療。

１、去勢治療：雙側(cè)睪丸切除術(shù)或用促性腺激素類似物ＬＨＲＨ－Ａ，如諾雷德、抑那通等。

２、抗雄激素治療：乙烯雌酚。

（四）放射治療：局限性前列腺癌放療與根治性手術(shù)切除療效相近，對轉(zhuǎn)移病灶亦可進(jìn)行放療。

（五）化療：可選用阿霉素、５－Ｆu、環(huán)磷酰胺、順鉑等。雌二醇氮芥具有內(nèi)分泌治療及化療雙重作用。化療對晚期腫瘤可以采用，但總的療效尚不夠滿意。

《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 Ａ、Ｂ期前列腺癌已行根治性切除或有效放療。ＰＳＡ降為正常。

二、好轉(zhuǎn) Ｃ期以上腫瘤，行內(nèi)分泌等治療后，腫瘤及轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，ＰＳＡ下降。

三、未愈 雖經(jīng)治療，腫瘤或轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展，癥狀加重，ＰＳＡ不降或上升。

陰莖癌

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）有包皮過長或包莖；

（二）陰莖出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)、或菜花樣腫物、或經(jīng)久不愈的潰瘍，有惡臭；

（三）部分病人腹股溝可能觸及腫大淋巴結(jié)。

二、輔助檢查

陰莖腫物或潰瘍?nèi)』罱M織作病理檢查。

三、陰莖癌臨床分期

（一）I期：腫瘤局限于龜頭、包皮或兩者皆有。

（二）II期：腫瘤侵犯陰莖體。

（三）III期：腫瘤伴有腹股溝域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且可切除。

（四）IV期：腫瘤侵犯鄰近組織，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能切除，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）有較典型的臨床發(fā)現(xiàn)。

（二）活檢或切除標(biāo)本病理證實。《治療》

陰莖癌以手術(shù)為主，輔以放療、化療或冷凍、激光治療。

（一）手術(shù)治療：根據(jù)陰莖腫瘤的大小、位置，采用不同手術(shù)方式。１、陰莖部分切除術(shù)：腫瘤位于龜頭，切除斷面應(yīng)距原腫瘤緣2cm以上。２、陰莖全切除、尿道會陰部造口術(shù)：腫瘤較大或浸及陰莖根部。３、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)：用于III期病人。

（二）冷凍或激光治療：對于青年患者，腫瘤小且表淺者可采用。

（三）放療：可用于青年，腫瘤<2cm，局限性表淺腫瘤，而且不愿行手術(shù)者。

（四）化療：單純化療效果不理想，可作為其它治療的輔助治療。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 I期、II期腫瘤已行手術(shù)切除，III期者已行腹股溝淋巴清掃，無轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) III期已行腹股溝淋巴清掃，但仍殘留病灶。IV期病人行放、化療后，轉(zhuǎn)移灶縮小。

三、未愈 晚期失去手術(shù)治療，放療、化療等療效不佳。

睪丸腫瘤

《診斷》

一、臨床表現(xiàn)

（一）多見于20-40歲青壯年；

（二）睪丸腫大、有沉重或下墜感；

（三）乳房脹痛、男乳增大（女性化）：少數(shù)分泌ＨＣＧ的睪丸腫瘤可出現(xiàn)；

（四）腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

二、體征

睪丸增大，可觸及實性腫物，腫物較硬、無壓痛，與睪丸分界不清，透光試驗陰性。

三、輔助檢查

（一）Ｂ超：區(qū)分腫物來自睪丸內(nèi)或睪丸外以及腹部是否有轉(zhuǎn)移灶。

（二）胸片：了解肺及縱隔是否有轉(zhuǎn)移。

（三）ＣＴ或ＭＲＩ：了解胸、腹部轉(zhuǎn)移情況。

（四）瘤標(biāo)：ＡＦＰ及β－HCG，腫瘤含非精原細(xì)胞成份時往往會增高。

四、臨床分期

（一）I期：腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移。

（二）II期：有橫隔以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（三）III期：有橫隔以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或肺轉(zhuǎn)移，或肺外器官轉(zhuǎn)移。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）較典型的臨床特征。

（二）輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。

（三）活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理證實。《治療》

睪丸腫瘤需先行病睪的根治性切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理性質(zhì)及臨床分期采用腹膜后淋巴結(jié)清掃、或放療、或化療、或綜合治療。化療藥物以長春花堿（ＶＬＢ）、博萊霉素（ＢＬＭ）及順鉑（ＣＤＤＰ）為主。

（一）睪丸根治性切除術(shù)：在內(nèi)環(huán)水平將精索連同睪丸切除。

（二）腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)：用于II期睪丸腫瘤（絨癌除外）。

（三）放療：精原細(xì)胞瘤對放療較敏感，可作為I、II期精原細(xì)胞瘤的輔助治療。

（四）化療：對精原細(xì)胞療效較好，對非精原細(xì)胞有一定療效。主要用于III期睪丸腫瘤的治療以及II期非精原細(xì)胞瘤的輔助治療。《療效標(biāo)準(zhǔn)》

一、治愈 腫瘤術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶殘留。

二、好轉(zhuǎn) 術(shù)后殘留轉(zhuǎn)移灶，或放、化療后轉(zhuǎn)移灶縮小，或瘤標(biāo)下降但未正常。

三、未愈 晚期腫瘤放療、化療等效果不佳，轉(zhuǎn)移灶縮小不明顯甚至增大。

第二篇：教案 泌尿系腫瘤

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國腫瘤發(fā)病率中并不占最重要地位，們在泌尿外科疾病中是最常見的疾病之一，且其發(fā)病率和死亡率有增長趨勢。

泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。歐英國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長。我國過去常見的生殖系腫瘤陰莖癌日趨減少。

腎腫瘤

腎腫瘤(tumor kidney)多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性。臨床上較常見的腎腫瘤有源自腎實質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及腎孟腎盞發(fā)生的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤僅占2％左右、但在小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤竟占20％以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌、腎盂癌較少。

一、腎癌

病理

腎癌(renal carcinoma)從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面黃色。有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。腫瘤細(xì)胞漿含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細(xì)胞外，尚可見含有顆粒的細(xì)胞和梭形細(xì)胞，大約半數(shù)腎癌同時有兩種細(xì)胞。梭形細(xì)胞為主的腫瘤惡性度大、較少見。此外，還有少數(shù)源于集合管上皮的嫌色細(xì)胞癌。

腎癌局限在包膜內(nèi)時惡性度較小，穿透假包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接擴展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。

臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡50~60歲。男：女為2：1。常見癥狀為血尿、腫塊和疼痛；間歇無痛肉眼血尿為常見癥狀、表明腫瘤已穿人腎盞、腎盂。腫瘤較大時腹部或腰部腫塊較易發(fā)現(xiàn)。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。

腎癌可有腎外表現(xiàn)如低熱，可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起，現(xiàn)已分離出內(nèi)生致熱原。腫瘤亦可引起、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張。消瘦、貧血、虛弱等是晚期病狀。臨床上有10％左右因轉(zhuǎn)移灶病狀如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等就醫(yī)，腎癌患者就醫(yī)時約1／4已有腫瘤擴散。

診斷

腎癌病狀多變，容易誤診。典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時已是晚期，因此其中任何一個癥狀出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。間歇無痛肉眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能性，與泌尿系其他腫瘤的鑒別要通過膀胱鏡檢查和泌尿系造影等。如雙腎腫大、血尿、腰痛時多為多囊腎，常伴有高血壓和腎功能減退，有家族史較易鑒別。

X線檢查，平片可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。造影可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓有不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。腫瘤大、破壞嚴(yán)重時病腎在排泄性尿路造影時不顯影，可以行逆行性腎盂造影。超聲顯像、腎動脈造影、CT、MRI等有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，且有助于鑒別其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等。特別是超聲檢查，簡單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床

5分鐘

20分鐘

上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤，準(zhǔn)確性接近CT。

治療 根治性腎切除是腎癌最主要的治療方法。應(yīng)充分顯露，切除范圍包括患腎、腎周圍筋膜和脂肪，連同腎門淋巴結(jié)，先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和擴散，靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時取出。術(shù)前行腎動脈拴塞法治療，可減少術(shù)中出血。腎癌的放射及化學(xué)治療效果不好。免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效。腎癌單個或兩個轉(zhuǎn)移癌有切除后長期生存者。腎癌直徑小于3cm．可以行保留腎組織的局部切除術(shù)。

預(yù)后 腎癌未能手術(shù)切除者3年生存率不足5％，5年生存率在2％以下。根治手術(shù)治療后5年生存率：早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達(dá)60％至90％；未侵犯腎周筋膜者40％~80％。腫瘤超出腎周筋膜者僅2％~20％。腎癌偶可見到原發(fā)腫瘤切除后轉(zhuǎn)移灶自發(fā)消退；亦可能有10年以上遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者。

二、腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma, Wilms tumor)是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱腎胚胎瘤或Wilms瘤。

病理

腫瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌、軟骨、脂肪等。腫瘤增長極快、柔軟；切面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無明顯界限。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤約占5％。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌．早期即侵入腎周圍組織。但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)：

臨床表現(xiàn)

多數(shù)在7歲以前發(fā)病，2/3在3歲以內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近。偶見于成年人。

早期無癥狀。虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡、穿衣時發(fā)現(xiàn)。腫塊增長迅速，腫瘤很少侵入腎盂、腎盞，故血尿不明顯。常見發(fā)熱和高血壓，血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素可高于正常。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等。

診斷

嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫塊，首入應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能性。超聲、X線檢查、CT、MRI對診斷有決定意義；造影所見和腎癌相似，但較大腫瘤在排泄性尿路造影時常不顯影，僅見大片軟組織陰影。

腎母細(xì)胞瘤須與腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤和巨大腎積水鑒別。神經(jīng)母細(xì)胞瘤可早期轉(zhuǎn)移至顱骨和肝，泌尿系造影時可見到被腫瘤向下推移的正常腎。腎積水柔軟、有囊性感、時大時小，超聲檢查容易和腫瘤鑒別。

治療 早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)。手術(shù)配合放射及化學(xué)治療可顯著提高手術(shù)生存率。術(shù)前靜脈注射長春新堿準(zhǔn)備，可代替術(shù)前照射。術(shù)后放射治療并配合更生雷素每公只體重15μg，自手術(shù)日起每日靜脈點滴共5日，以后每3個月一療程共5次。亦有用長春新堿1．5mg／m

2表面積，每周一次，12次為一療程。兩藥同時應(yīng)用療效更好。局限在腎的2歲以內(nèi)嬰兒可不作放射治療。綜合治療腎母細(xì)胞瘤2年生存率可達(dá)60％~94％，2~3年無復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除。

三、腎盂腫瘤

泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其腫瘤的病因、病理等相似，且可同時或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。

病理

多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，實性占1／5。瘤細(xì)胞分化和基底的浸潤程度可有很大差別。腫瘤有單發(fā)，亦有多發(fā)。其轉(zhuǎn)移途徑因腎盂壁

20分鐘

20分鐘

肌層很薄，周圍淋巴組織豐富，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂鱗狀細(xì)胞癌和腺癌罕見，多與長期尿石、感染等刺激有關(guān)。

臨床表現(xiàn)和診斷

平均發(fā)病年齡55歲，大多數(shù)在40~70歲。男：女約2：1。早期表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼血尿，常無腫物或疼痛．偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛。體征不明顯，尿細(xì)胞學(xué)檢查容易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴出血性尿液。尿路造影片腎盂內(nèi)充盈缺損、變形，應(yīng)與尿酸結(jié)石或血塊鑒別。必要時可經(jīng)膀胱鏡插管收集腎盂尿行細(xì)胞學(xué)檢查或刷取局部活組織檢查。輸尿管腎鏡以及超聲、CT、MRI檢查對診斷腎盂癌亦有重要價值。

治療

手術(shù)切除腎及全長輸尿管、包括輸尿管開口部位的膀胱壁。經(jīng)活撿分化良好的無浸潤腫瘤亦可局部切除。小的腎盂腫瘤也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除或凝固。

腎盂腫瘤(tumor of renal pelvis)手術(shù)5年生存率30％~60％，由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診中應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。

膀胱腫瘤

膀胱腫瘤(tumor of urinary bladder)是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系最常見的腫瘤。

病因 膀胱腫瘤的病因研究很多，但多數(shù)病因尚不完全清楚。

1．環(huán)境和職業(yè) 現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、4—氨基雙聯(lián)苯等是膀骯癌(carcinoma of bladder)致癌質(zhì)，是制造染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料工業(yè)的防老劑(抗氧化劑)，長期接觸這類致癌質(zhì)容易發(fā)生膀胱癌．但個體差異極大，潛伏期很長。

2．日常生活中吸煙是膀胱癌重要致癌質(zhì)，接觸染料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等也可能是致癌的原因之一。糖精是輔助致癌質(zhì)。

3．膀胱慢性感染和異物長期刺激：寄生在膀胱的埃及血吸蟲病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的誘因。

4．其他 長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)源性色氨酸和菸酸代謝異常可為膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有這種異常，而部分膀胱癌并無這種代謝紊亂。近年重視癌基因和抗癌基因?qū)Π螂装┌l(fā)病的影響以及患者遺傳基因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所起的作用的研究。

病理

與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中以細(xì)胞分

化和浸潤深度最為重要。近年也注意基因異常尤其是p53對膀胱癌生物行為的影響。

1．組織類型 上皮性腫瘤占95％以上、其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2％~3％。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。

2．分化程度 按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級：Ⅰ級分 化良好，屬低度惡性；Ⅲ級分化不良屬高度惡性；Ⅱ級分化居I、Ⅲ級之間，屬中度惡性。

3．生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜

25分鐘

內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨或同時存在。

4．浸潤深度 是腫瘤臨床(T)和病理(P)分期的依據(jù)，可分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。細(xì)胞分化程度和浸潤深度多為一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可為Ⅱ、Ⅲ級。膀胱乳頭狀瘤限于其細(xì)胞和正常移行上皮無區(qū)別者，較罕見，未列入臨床和病理分期。病理分期(P)同臨床。

腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。

膀胱腫瘤的擴散主要向深部浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。膀胱癌浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn) 膀胱腫瘤高發(fā)年齡50~70歲；男：女為4：1，以表淺的乳頭狀腫瘤最為常見。分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。

絕大多數(shù)以無痛肉眼血尿就醫(yī)。血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯覺。出血量或多或少，—般表現(xiàn)為全程血尿，終末加重。出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。分化良好的乳頭狀腫瘤可有嚴(yán)重血尿；反之，分化不良的浸潤性癌血尿可不嚴(yán)重。非上皮性腫瘤血尿較輕。

膀胱腫瘤病例有以尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊為起始病狀就醫(yī)者，多

數(shù)屬晚期病狀。膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死、潰瘍和合并感染所致。腫瘤大或堵塞膀胱出口時可發(fā)生排尿困難、尿潴留。

膀胱癌晚期尚可見到下腹部浸潤性腫塊；盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫。阻塞輸尿管可致腎積水、腎功不全；嚴(yán)重貧血、體重下降衰弱等。

鱗癌和腺癌高度惡性，病程短，鱗癌可因結(jié)石長期刺激引起。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀。

診斷 任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛性血尿時都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，而其中膀胱腫瘤尤為多見。如果血尿伴有膀胱刺激癥狀和尿痛，則易誤診為膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激癥狀常較重，且驟然發(fā)病，血尿在膀胱刺激癥狀以后出現(xiàn)。膀胱腫瘤多見于老年男性，容易誤診為良性前列腺增生，有時良性前列腺增生可以合并膀胱癌。膀胱鏡檢查可以確診。膀胱腫瘤的診斷 ,不僅要診斷 其存在,還要對其部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程度等有全面了解。

1．尿檢查 膀胱腫瘤病人的尿中容易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，方法簡便，可作為血尿病人的初步篩選。但腫瘤細(xì)胞分化良好時，難與正常移行上皮細(xì)胞以及因結(jié)石、炎癥所引起的變異細(xì)胞相鑒別。近年應(yīng)用尿檢查端粒酶、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22）、BLCA-4等可提高膀胱癌檢出率。

2．影像學(xué)檢查

X線檢查：排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，以及腫瘤對腎功能的影響；腎積水或顯影不良常提示腫瘤浸潤輸尿管口。膀胱造影時可見充盈缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度，以及局部轉(zhuǎn)移病灶。

超聲檢查：日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0．5cm以上膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤浸潤的范圍和分期。

3．膀胱鏡檢查：可直接看到腫癌所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程度等。原位癌(T is)除局部粘膜發(fā)紅外，無其他異常。表淺的乳頭狀癌(Ta，T1)呈淺紅色，似水草在水中飄蕩。有浸潤的乳頭狀癌(T2、T3)呈暗紅色，較實性，乳頭融合，部分呈團(tuán)塊狀，蒂周圍粘膜水腫，腫物在水中活動件很小。浸潤性癌(T3、T4)呈褐色團(tuán)塊狀，表而壞死形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉著：膀胱鏡檢查時還要注意腫瘤與輸尿管口和膀胱頸的關(guān)系，并應(yīng)同時作腫瘤活組織檢查。近年特別重視膀胱粘膜病變，隨機活檢，如在肉眼正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、非典型增生，提示須后不良。

4．膀胱雙合診：可檢查膀胱腫瘤浸潤的范圍和深度；檢查時病人腹肌必須放松，動作輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移，理想的是在麻醉下作此檢查。

膀胱腫瘤細(xì)胞的ABO(H)抗原，以及流式細(xì)胞計(flow cytometry, FCM)測定其DNA含量、二倍體及非整倍體，腫瘤細(xì)胞染色體改變以及癌基因和抗癌基因等對腫瘤的生物學(xué)特性有更多的了解。

治療 以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療分為經(jīng)尿道手術(shù)、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除術(shù)及膀胱全切除術(shù)等。根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。原則上Ta、T1、局限的T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)；較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2，T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。放射和化學(xué)治療處輔助地位。

膀胱腫瘤切除后容易復(fù)發(fā)。而復(fù)發(fā)的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各種手術(shù)治療，2年以內(nèi)超過半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)常不在原來部位，實屬新生腫瘤、而且約10％~15％有惡性程度增加趨勢。因此，任何保留膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨診，每3月作膀胱鏡檢查一次，一年無復(fù)發(fā)者酌情延長復(fù)查時間。這種復(fù)查應(yīng)看作為治療的一部分。

（一）表淺膀胱腫瘤(Tis、Ta、T1)原位癌Tis：位于粘膜層內(nèi)、無浸潤，可單獨存在或在膀胱癌旁：其中一部分可發(fā)展為浸潤性癌，一部分長期無發(fā)展。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時早行膀胱全切除術(shù)；細(xì)胞分化良好的原位癌，在藥物灌注后嚴(yán)密隨診。

Ta、T1期：占膀胱腫瘤大多數(shù)。經(jīng)尿道切除或經(jīng)膀胱開放手術(shù)。亦可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。方法是以蒸餾水或等滲鹽水稀釋的藥物經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，保留2小時，每15分鐘仰、俯、左右側(cè)臥更換體位。常用藥物有BCG、絲裂霉素、阿霉素、塞替哌、羥喜樹堿等。基本療程為每周1次，共6次：灌注后部分腫瘤消退或明顯縮小。目前認(rèn)為BCG效果最好。膀胱內(nèi)灌注治療主要適用于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

表淺膀胱腫瘤亦可應(yīng)用腔內(nèi)激光或光動力學(xué)治療。多發(fā)的T1期腫瘤，治療后復(fù)發(fā)且有惡性程度增高時，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。近年將Ta、與T1期明確分開，Ta期偏于良性，術(shù)后較少復(fù)發(fā)，TaG1腫瘤患者不需膀胱灌注治療。T1期術(shù)后必須嚴(yán)密隨診，并需膀胱灌注以預(yù)防復(fù)發(fā)。

（二）浸潤性膀胱腫瘤(T2、T3、T4)T2、T3期：浸潤肌層的腫瘤，除個別分化良好、局限的T2期腫瘤可經(jīng)尿道切除外，一般根據(jù)浸潤范圍選擇膀胱部分切除術(shù)或膀胱全切除術(shù)。膀胱部分切除的范圍，應(yīng)括距離腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，輸尿管口在切除范圍內(nèi)時，需在膀胱其他部位行輸尿管膀胱吻合術(shù)。腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)，宜行膀胱全切除術(shù)，包括前列腺和精囊在內(nèi)。膀胱全切除術(shù)后須行尿流改道，常用回腸膀胱術(shù)即隔離一段回腸作膀胱，輸尿管吻合在這段回腸上，并自腹壁開口排出尿液。近年應(yīng)用多種可控性尿流改道手術(shù)，不斷改善病人生活質(zhì)量。如病人全身情況不好，可作輸尿管皮膚造口術(shù)。T2、T3期肌層有浸潤的膀胱腫瘤術(shù)前配合放射治療，可能提高5年生存率，化學(xué)治療可選用順氯氨鉑(DDP)、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、長春花堿、阿霉素等。有—定療效，多用于晚期病例、轉(zhuǎn)移病灶，但藥物毒性反應(yīng)較多。綜上所述，浸潤性腫瘤的治療方法雖多，但決定預(yù)后的仍是腫瘤的浸潤深度和細(xì)胞分化程度以及P53改變，而不在于治療方法本身。

T4期：平均生存10個月，用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病狀，延長生存時間。

預(yù)防 膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防方法，但對密切接觸致癌物質(zhì)者加強勞動保護(hù)，可能防止或減少發(fā)生腫瘤。保留膀胱的手術(shù)后患者膀胱灌注化療藥物和BCG等抗癌藥，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。

預(yù)后 決定于腫瘤病理及病人本身的免疫能力、Ta、T1期細(xì)胞分化I級者，5年生存率80％以上，T l期分化II-III級各40％，但保留胯脹者半數(shù)有復(fù)發(fā)；膀胱部汁切除術(shù)：T2期5年生存率45％，T1期23％。膀胱全切除術(shù)：T2及T3期5年生存率16％一48％。T4期不作治療均在一年內(nèi)死亡，放射治療后有5年生存率達(dá)6％—l0％的報告。膀胱癌高齡病例居多，因此有相當(dāng)數(shù)量非癌癥死亡：凡癌癥死亡者。多數(shù)死于癌轉(zhuǎn)移和腎功能衰竭。

第三篇：2016年腫瘤診療中心年終總結(jié)

2016年腫瘤診療中心病區(qū)護(hù)理工作總結(jié)

2016年在醫(yī)院黨委和護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院各兄弟科室的支持幫助下，腫瘤診療中心全體護(hù)理人員協(xié)調(diào)一致，在工作上積極主動，不怕苦，不怕累，樹立較高的事業(yè)心和責(zé)任心。同時，結(jié)合科室的工作性質(zhì)和工作計劃，圍繞醫(yī)院“服務(wù)質(zhì)量主題年”中心工作，求真務(wù)實，踏實苦干，較好地完成了本科各項護(hù)理工作任務(wù)，保證了科室護(hù)理工作的穩(wěn)步進(jìn)行，取得了滿意的成績。現(xiàn)將2016年護(hù)理工作做如下總結(jié)：

一年共收治病人632人次；出院 679人次。其中：藥物化療486人次；PICC置管 11人次；靜脈輸液人6242人次；輸血人312人次；靜推人586人次。

一、落實護(hù)理培養(yǎng)計劃，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、對各級護(hù)理人員進(jìn)行三基培訓(xùn)，每月組織技術(shù)操作考核和每季度組織理論考試，成績均合格。

2、每周晨間提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識、院內(nèi)感染知識和專科知識。

3、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)了《腫瘤疾病護(hù)理指南》和《腫瘤護(hù)理學(xué)》。

4、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案及搶救藥品目錄。

5、每個護(hù)士都能熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

6、各級護(hù)理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、技術(shù)操作考核。參加率100%，考核合格率100%。

7、新聘文員丁源外出學(xué)習(xí)訓(xùn)練四個月；護(hù)士長莊潔通過三個月學(xué)習(xí)獲得徐州市腫瘤專科護(hù)士，并被徐州市疼痛與關(guān)懷學(xué)會聘為副主任委員和副秘書長。

二、注重服務(wù)細(xì)節(jié)，提高病人滿意度

1、堅持了“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的宗旨，加強護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實護(hù)理人員行為規(guī)范。在日常工作中要求護(hù)理人員微笑服務(wù)，文明用語。

2、實行了“首問負(fù)責(zé)制”，規(guī)范接待新入院病人服務(wù)流程，推行服務(wù)過程中的規(guī)范用語，為病人提供各種生活上的便利：如老花鏡、針線盒、筆和便簽等。

3、每季度對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度調(diào)查結(jié)果均在98%以上，也多次獲得患者的表揚和錦旗，同時對滿意度調(diào)查中存在的問題及時提出了整改措施。

4、每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人及家屬意見，對病人及家屬提出的要求給予最大程度的滿足。

5、深入開展了以病人為中心的健康教育，通過護(hù)士的言傳身教、健康教育處方，讓病人熟悉掌握疾病預(yù)防、康復(fù)及相關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理及自我保健常識等知識。

6、繼續(xù)進(jìn)行出院病人隨訪制度，并規(guī)范了出院回訪內(nèi)容及用語,一年共回訪出院病人578人次，從日常問候、專科宣教、服藥提醒及復(fù)診提醒等方面進(jìn)行回訪，得到了廣大病友的一致好評。

三、完善各項護(hù)理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護(hù)理差錯事故發(fā)生

1、實行護(hù)士長-質(zhì)控組長-責(zé)任護(hù)士三級質(zhì)控管理，對科室護(hù)理工作進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量控制。每月護(hù)士會進(jìn)行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認(rèn)真落實各項護(hù)理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護(hù)理制度的執(zhí)行情況。今年主動上報實習(xí)生針刺傷和停電兩起不良事件，并對不良事件進(jìn)行分析、整改，避免此類事件再次發(fā)生。

2、堅持了查對制度：

（1）要求醫(yī)囑班班查對，每周護(hù)士長參加總核對1次，并簽名。

（2）護(hù)理操作時要求三查七對和執(zhí)行無菌技術(shù)。

（3）堅持執(zhí)行單簽名制度，全年來重大護(hù)理差錯事故發(fā)生率為零。

3、堅持床頭交接班制度及晨晚間護(hù)理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

四、加強業(yè)務(wù)水平管理，提高護(hù)理工作質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理工作的核心，只有狠抓護(hù)理質(zhì)量管理，才能提高護(hù)理質(zhì)量水平。半年來，通過強化護(hù)理業(yè)務(wù)管理，做到月有計劃，周有安排，日有重點，月底有小結(jié)，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

1、定期召開護(hù)理組會議。全年共召開護(hù)理組會議12次，分析護(hù)理工作形勢，查找存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，廣泛征求意見，研究制定改正措施，并督促抓好整改落實，在很大程度上提高護(hù)理管理質(zhì)量。

2、調(diào)整護(hù)理工作分工。根據(jù)各位護(hù)士的工作特點，對科室護(hù)理人員護(hù)理工作分工情況做了相應(yīng)的調(diào)整。同時對床位分管重新進(jìn)行了調(diào)整，實行護(hù)士包干病房管理，人人都為責(zé)任護(hù)士，人人都參與病人管理。

3、規(guī)范交接班。針對護(hù)理交班語言不規(guī)范，交班內(nèi)容不詳實，交班程序不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}，對科室早交班語言進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，對護(hù)理交接班的方式進(jìn)行了較為規(guī)范的統(tǒng)一，使交班更加詳細(xì)更加到位更加專業(yè)更加有條理。

4、加強藥品管理。對急救車實行專人定位管理，每日進(jìn)行清點檢查，護(hù)士長每周檢查并簽名。保證急救物品、藥品、器材隨時處于安全有效的良好狀態(tài)。全年急救物品完好率達(dá)到100%。

5、不斷強化護(hù)理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護(hù)士都能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。

6、細(xì)抓收費管理。為減少和杜絕多收費、漏收費及錯收費的發(fā)生。

五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達(dá)到接受治療的最佳身心狀態(tài)

1、病房每日定時通風(fēng)，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對功能障礙病人提供安全有效的防護(hù)措施；落實崗位責(zé)任制，按分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病人；落實健康教育，加強基礎(chǔ)護(hù)理及重危病人的個案護(hù)理，滿足病人及家屬的合理需要。

2、春節(jié)期間用紅燈籠和春聯(lián)來營造節(jié)日氣氛，提升病人對生活的信心。

3、為了保持病室安靜、整潔，護(hù)士長堅持每日帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士一起掃床，整理病房。

4、為腫瘤晚期臨終患者提供單人房間，允許陪護(hù)。滿足病人及家屬的合理需要，基礎(chǔ)護(hù)理合格率98%以上，全年無護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

六、加強了院內(nèi)感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行了消毒隔離制度。

1、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標(biāo)準(zhǔn)，重點加強了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，并進(jìn)行了專項考核，院感護(hù)士能認(rèn)真履行自身職責(zé)，使院感監(jiān)控指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2、科室堅持了每月定期對病區(qū)、治療室的空氣培養(yǎng)，也堅持每日對治療室、病區(qū)病房進(jìn)行紫外線消毒，并做好記錄。

3、一次性用品使用后能及時毀形，集中處理，細(xì)胞毒性藥物廢棄物能單獨密閉存放并有標(biāo)識。

4、病區(qū)治療室均能堅持“84”消毒液拖地每日二次，病房內(nèi)定期用“84”消毒液拖地，出院病人床單元進(jìn)行終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。

七、完成了臨床護(hù)理教學(xué)，科研水平有待提高

1、科室教學(xué)管理組織，按學(xué)校實習(xí)大綱，制定實習(xí)教學(xué)計劃，選擇符合臨床教學(xué)老師資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行帶教實習(xí)生，開展了教學(xué)查房、護(hù)理小講課、教學(xué)互評活動，促進(jìn)實習(xí)教學(xué)計劃按質(zhì)按量完成。定期召開評學(xué)評教會，聽取帶教老師及實習(xí)生的意見，重視帶教工作，經(jīng)常檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)水平，每批同學(xué)安排小講課，了解實習(xí)計劃的完成情況，做好出科理論及操作考試。

2、本完成護(hù)理體會類文章共4篇，護(hù)理人員學(xué)術(shù)熱情較低，明年有待提高。

今年，科室病人數(shù)量因部隊改制和全面叫停生物治療等多方面的影響，病人較少，為了節(jié)約成本，將兩個病區(qū)整合在一起，共分流出去護(hù)士6名，從二病區(qū)調(diào)入5名護(hù)士。病人搬入新病區(qū)，有個別病人出現(xiàn)不滿，大家群策群力，克服困難，責(zé)任護(hù)士加強溝通做好協(xié)調(diào)，用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)感化著病人，最終取得病人的諒解。護(hù)士劉雪楠、沙蓓、高慧、孫慶婷搬人搬物，加班加點，為了工作她們放棄休息；責(zé)任護(hù)士焦陽的婆婆和母親分別被確診為惡性腫瘤，母親化療她都沒有請假照顧，依然拖著身孕堅守工作崗位，即使身體不適，為了不耽誤科室的工作，她都沒向護(hù)士長提出任何特殊要求。今年我科產(chǎn)假的護(hù)士也比較多，上夜班的護(hù)士少，耿丹一個月上16個夜班也毫無怨言。她們這種舍小家顧大家，任勞任怨的精神值得每一位護(hù)理人員學(xué)習(xí)，好人好事實在是多不勝數(shù)，對工作的熱情日益增加，并相互激勵，鼓舞著對方，形成很好的氛圍。

所有這些成績的取得都與醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)；護(hù)理部的直接指導(dǎo)和支持以及我科全體護(hù)理人員的努力是分不開的。當(dāng)然，在我們的工作不足：

1、基礎(chǔ)護(hù)理有時候不到位，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時，臥位不舒服。病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

2、護(hù)理文書書寫有時候有漏項、漏記、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等缺陷，特別是護(hù)理記錄簡化后對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的要求有所下降，這是我科急需提高和加強的。

3、健康教育不夠深入，缺乏動態(tài)連續(xù)性。

4、科研水平有待提高。

我們在保持原有的成績的基礎(chǔ)上，將繼續(xù)努力：

1、加強基礎(chǔ)護(hù)理的落實，加強病區(qū)安全管理，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；進(jìn)一步完善護(hù)理服務(wù)流程與質(zhì)控方案并認(rèn)真貫徹執(zhí)行；堅持“以人為本”的服務(wù)原則，使護(hù)理服務(wù)更貼近病人，貼近群 眾，貼近社會，滿足人民群眾日益增長的健康需求，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 效益，讓群眾滿意。

2、繼續(xù)加強業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高護(hù)理文書書寫技能水平。

3、繼續(xù)加強責(zé)任制整體護(hù)理，充分發(fā)揮責(zé)任組小組長的作用，采取一定的激勵機制，激發(fā)工作人員積極性，充分發(fā)揮護(hù)士主觀能動性，主動與病人交談，做好健康教育。

4、按時組織每季度的科研活動，參加醫(yī)院組織的科研講座，提高護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，通過面對面學(xué)習(xí)，一定程度提高護(hù)士書寫文章能力，爭取在明年有文章發(fā)表。

第四篇：臨床診療操作常規(guī)

目

錄

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二、衛(wèi)生整頓與護(hù)送患者..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管......................................................................................................................36

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六、計算機的管理..........................................................................................................................61

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一、顱腦檢查................................................................................................................................102

二、乳腺檢查................................................................................................................................103

三、胸腔與縱隔檢查....................................................................................................................103

三、肝臟檢查................................................................................................................................104

四、膽囊、膽道檢查....................................................................................................................105

五、胰腺檢查................................................................................................................................106

六、脾臟檢查................................................................................................................................107

七、胃腸系統(tǒng)檢查........................................................................................................................107

八、腎及腎上腺檢查....................................................................................................................108

九、膀朧檢查................................................................................................................................109

十、陰囊檢查................................................................................................................................110

十一、前列腺檢查........................................................................................................................110

十二、婦科檢查............................................................................................................................111

十三、腹部及腹膜后腫塊檢查....................................................................................................112

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九、輸卵管通暢試驗....................................................................................................................162

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理借用手續(xù)。

4.收到各種檢驗或檢查報告單后，應(yīng)于當(dāng)日找出病案，經(jīng)核對姓名、病案號無誤后，按檢查日期先后粘貼于檢驗記錄單上。使用自管門診病案者，各種檢驗或檢查報告單由患者自己保存。

5.患者入院時，住院處將門診病案隨同患者送交病區(qū)。患者出院前一天，由病區(qū)工作人員將病案送到出院會計室結(jié)帳，出院會計室于48h 內(nèi)將病案送回病案室。

6.門診病案應(yīng)保持清潔完整，防止散失。病案借出須按規(guī)定手續(xù)進(jìn)行登記，并應(yīng)定期催還歸檔。

三、門診統(tǒng)計（包括急診）

1.門診登記初診、復(fù)診，登記由掛號員負(fù)責(zé)，醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診斷登記。各項治療、檢查、手術(shù)登記由護(hù)士負(fù)責(zé)，其他登記項目由各院自行確定。各輔助診療科的登記工作，可自選指定專人負(fù)責(zé)。各種登記表應(yīng)定期送交門診或指定人員。

2.門診統(tǒng)計工作由門診接待室或指定人員負(fù)責(zé)。統(tǒng)計范圍：① 各科每日工作量，包括初診、復(fù)診、專科檢查、治療、手術(shù)等人數(shù)。② 分別統(tǒng)計所屬各科每日來診人次、在編（干部、戰(zhàn)士、職工）與非編（家屬、地方、外賓）患者人次。③ 初診及復(fù)診的疾病分類。④ 輔助診療科各項診斷、治療的工作量。⑤ 急診統(tǒng)計，包括科別、初診、復(fù)診、在編、非編、出診、搶救、觀察、分娩、死亡等。

3.各科指定專人（各科護(hù)士）于門診完畢后將登記表集中。由門診接待室或指定人員收集匯總后，做出日報表、月報表，按時上報。

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檢出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩紅熱、腦膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰質(zhì)炎等患者及可疑者，應(yīng)立即伴同患者到隔離室或傳染病科就診。掛號手續(xù)由患者家屬或工作人員代辦。

復(fù)診的傳染病患者，持預(yù)約券直接到傳染病科或隔離室就診。

二、導(dǎo)醫(yī)工作常規(guī)

為了提高門診工作質(zhì)量與效率，方便患者就診，有條件的醫(yī)院可根據(jù)工作需要開展導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。導(dǎo)醫(yī)一般由有經(jīng)驗的護(hù)士（師）擔(dān)任。

1.導(dǎo)醫(yī)臺應(yīng)設(shè)在門診大廳或每層樓面的樓梯口處。應(yīng)備有患者投幣電話、門診時間表、醫(yī)院特色介紹、專家門診時間表，車、船、飛機時刻表、信封（紙）、郵票、拐杖、推車等。

2.導(dǎo)醫(yī)在門診部主任、護(hù)士長直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，以流動性服務(wù)為主。

3.負(fù)責(zé)分管醫(yī)療區(qū)的醫(yī)療秩序、醫(yī)療咨詢、就醫(yī)指南；負(fù)責(zé)老、弱、傷、殘患者的陪同就診（指行走不便而又無人陪伴者）。

4.認(rèn)真觀察候診、待查患者的病情變化，隨時做好應(yīng)急救治準(zhǔn)備。遇有病情突變的候診患者，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，盡早救治。

5.保持著裝整潔，堅持掛牌上崗，言談舉止要莊重。對患者態(tài)度熱情、語言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6.自覺執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，主動搞好醫(yī)護(hù)間、科室間協(xié)調(diào)配合，發(fā)揮導(dǎo)醫(yī)在醫(yī)患之間的“橋梁”與“紐帶”作用。

7.每日工作完畢，認(rèn)真作好接待患者的統(tǒng)計，及時上報門診接待室

三、門診一般護(hù)理

1.門診護(hù)士為各科首先接觸患者的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。

2.開診前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項診療用品，并按固定位置放好。3.安排患者候診，根據(jù)病情于就診前測量體溫，必要時測量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。4.隨時觀察候診患者的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發(fā)給、心力衰竭及其他病情危重者，應(yīng)安排提前診治，護(hù)理人員應(yīng)在旁陪同，必要時由醫(yī)護(hù)人員陪送至急診室處理。老弱傷殘、嬰幼兒及來自遠(yuǎn)地患者，亦應(yīng)酌情提前診治。如發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)立即送隔離室診療。

5.根據(jù)病情需要須做常規(guī)（血、尿、便）檢驗者，應(yīng)提前開給檢驗申請單。

6.按掛號先后、患者病情，合理安排就診。復(fù)診患者可根據(jù)需要預(yù)先借齊過去的住院病案與X 線片等有關(guān)資料，以備診療時參考。

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7.男女患者盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區(qū)（下腹部），宜用屏風(fēng)遮擋。護(hù)士經(jīng)常巡視診室，必要時配合醫(yī)師進(jìn)行檢診。

8.診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行個別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項，以及檢查、治療、復(fù)診等有關(guān)事項，遇患者對診療方面有意見時，護(hù)士應(yīng)主動協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行解釋及處理。

9.對候診患者，應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育工作，介紹衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，維護(hù)好候診秩序。

四、門診一般診療

1.門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時間。

2.熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢間病史，進(jìn)行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。

3.根據(jù)病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢驗方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。

4.遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

5.門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。6.檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片（詳見傳染病科常規(guī)）。

7.病情較重者，尤其是幼兒及老弱傷殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。病情危急者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。

8.言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。

9.凡在門診進(jìn)行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。

五、門診治療室

1.門診部可根據(jù)具體條件，設(shè)立各科治療室或綜合性治療室。

2.工作人員入室前均應(yīng)穿工作服、戴工作帽及口罩。無關(guān)人員不得進(jìn)入治療室。

3.經(jīng)常保持室內(nèi)整齊清潔，每日治療前通風(fēng)30min，用紫外線消毒。清潔整頓應(yīng)在治療前后進(jìn)行（先拖后掃），治療中不得進(jìn)行。

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4.治療室的各項物品均應(yīng)有固定的放置地點，專人保管，用后歸還原處，逐日檢查，隨時補充，保持完整。

5.進(jìn)行各項治療操作時，須思想集中、嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及查對制度。

6.注射藥物（動物血清、青霉素、碘劑等），應(yīng)先詢問患者有無過敏史。注射動物血清制劑或青霉素應(yīng)先作過敏試驗（詳見

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(6)處理方法：寫在病歷紙的左半部。宜分行列舉所用藥品及特種治療方法，生活注意事項，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

(7)處方記錄：應(yīng)明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每種藥物或療法各寫一行，可用中文或拉丁文。

(8)署名：寫在右側(cè)靠邊處。每次記錄醫(yī)師均須簽署全名，字跡務(wù)求清晰易辨。須經(jīng)上級醫(yī)師審核者，應(yīng)在醫(yī)師簽名的左上方畫以斜線，簽署全名。

8.復(fù)診病歷記錄要求

(1)重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內(nèi)容、病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。

(2)體檢可重點進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)生的體(3)診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者應(yīng)再寫診斷。(4)其余同初診病歷。

（二）門診病案排列次序

按以下順序排列：① 門診病案首頁；② 病歷續(xù)頁（粘貼在門診病歷紙左緣）；③ 專科記錄專頁；④ X 線及特種檢查診斷報告單，應(yīng)分類粘貼在門診病歷紙的左緣，按檢查時間先后順序排列，即先查者先貼；⑤ 常規(guī)檢查報告單，按檢查時間先后順序，粘貼成疊瓦狀。

七、申請單

1.各種申請單及特殊記錄單，均應(yīng)依照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。

2.申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、體檢結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。

3.須立即報告結(jié)果者，可在申請單右上角加注“急”字。

八、門診特殊檢查

1.凡確定進(jìn)行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時間。2.特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴(yán)格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備，并檢查是否完善。3.檢查前應(yīng)向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項，以解除顧慮，取得合作。4.醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并做好必要的急救準(zhǔn)備。檢查后給患者適當(dāng)休息和護(hù)理，必要時可留觀察室觀察。5.檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。

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九、會診

（一）科間會診

1.根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展專科聯(lián)合門診，如神經(jīng)內(nèi)、外科。

2.申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。

3.接受會診科應(yīng)按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認(rèn)真檢查，并將檢查結(jié)果及意見詳細(xì)記錄于病歷上。如接受會診科認(rèn)為須繼續(xù)留本科診治者，可不轉(zhuǎn)回原科。

4.危重患者應(yīng)先進(jìn)行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會診醫(yī)師迅速到達(dá)申請科進(jìn)行會診。

5.申請會診應(yīng)不遲于下班前l(fā)h，急癥會診及特殊情況會診隨時進(jìn)行。

（二）院外會診

1.根據(jù)病情須轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科主治醫(yī)師以上人員或主任審簽，經(jīng)醫(yī)護(hù)部批準(zhǔn)，開給會診介紹信。2.外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。3.接受會診單位應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員診治。4.會診意見帶回后，應(yīng)詳細(xì)轉(zhuǎn)錄于病歷上。

十、轉(zhuǎn)診單

1.單位送來的轉(zhuǎn)診患者須附轉(zhuǎn)診單，并應(yīng)提供簡要病史、體檢所見、檢查結(jié)果及治療經(jīng)過，尤應(yīng)明確轉(zhuǎn)診目的與要求。

2.凡附有轉(zhuǎn)診單的患者，視病情需要及轉(zhuǎn)診單位意見，醫(yī)師可扼要記載病情、診斷、處理意見于回單上。處理辦法須考慮原單位醫(yī)療條件。

3.患者須復(fù)診者可給預(yù)約券，待診斷得出初步結(jié)論后，再按上項方法介紹回原單位處理或留門診繼續(xù)治療。

4.視具體情況將轉(zhuǎn)診回單交患者自帶或寄回原單位。

十一、診斷證明書

1.診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確具體，說明程度。病情比較復(fù)雜，一時木能確診或尚需其他科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。

2.處理意見須慎重考慮病情需要與實際可能，特別要注意原單位的診療條件，一般只提出原則性建議。為了便于原單位了解處理情況，證明書中可注明已給患者進(jìn)行過何種治療。

3.嚴(yán)格掌握休息時間，一般不超過1 周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好標(biāo)明起止日期。

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如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。

4.建議療養(yǎng)、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、變更工作、易地工作、畢業(yè)分配等證明書，應(yīng)有單位介紹信，經(jīng)門診部主任審查批準(zhǔn)，寄交患者單位參考，不得直接告知患者。

5.如需復(fù)診，應(yīng)填發(fā)復(fù)診預(yù)約券，不再出具證明。

6.診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。

7.診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師審簽，并應(yīng)蓋有門診部專用印鑒方為有效。特殊情況如受原單位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應(yīng)經(jīng)門診部主任審定。

8.診斷證明書一般交患者本人帶回。特殊情況者交門診辦公室及時寄原單位參考。

十二、處方

1.我院處方非特殊情況（年老醫(yī)生、門診系統(tǒng)異常）均使用電子處方系統(tǒng)，手寫處方必須以藍(lán)黑墨水書寫，字跡務(wù)須清晰，不得涂改，如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽名。

2.處方內(nèi)容包括下列各項，必須填寫完全。

(1)患者姓名、性別、年齡（嬰幼兒處方應(yīng)寫明實足歲月）、病案號、處方年月日、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法、醫(yī)師署名。配方人署名、復(fù)查人署名，藥價。

(2)藥品及制劑名稱及劑量應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)及《 常規(guī)》 為準(zhǔn)。不得使用化學(xué)元素符號（如將稀鹽酸寫成HCI）。

(3)藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫，并注明單位（固體以g 為單位，液體以ml 為單位者可免寫單位）；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。藥物用法應(yīng)寫明口服、外用部位、注射途徑，每次劑量及每日用藥次數(shù)，均可用中文或拉丁文簡寫。

(4)處方中每一藥名都須另起一行，藥物次序一般可依主藥、輔藥、矯正藥及賦形藥的次序排列。中醫(yī)處方書寫方法參見

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8.對不符合規(guī)定、不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。9.一般處方保存l 年，到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

十三、門診預(yù)約

1.門診預(yù)約主要為方便患者，縮短候診時間，并可預(yù)先找好病案及X 線片，加強各科工作的計劃性與主動性。

2.醫(yī)師根據(jù)患者病情，認(rèn)為必須繼續(xù)在門診觀察治療者，應(yīng)簽發(fā)預(yù)約券，不得口頭預(yù)約。預(yù)約券所規(guī)定項目應(yīng)逐項填寫清楚，不得遺漏。交費的患者可于辦理預(yù)約后，即去掛號室掛號，交費蓋章。免費患者復(fù)診時直接到科室就診。

3.預(yù)約券應(yīng)填寫2 張，一張交患者作為就診憑證，一張留作找病案之用。病情變化時，可持預(yù)約券提前來診。

4.門診患者就診，宜盡量做到固定醫(yī)師。在實行初、復(fù)診一貫負(fù)責(zé)制的工作方式時，一般不宜預(yù)約其他醫(yī)師診療，亦不可代約他科。

5.急診患者須隨訪者，由急診值班醫(yī)師預(yù)約，門診醫(yī)師復(fù)診。出院患者隨訪，由門診醫(yī)師或病區(qū)醫(yī)師定期于門診隨訪。

十四、入院證

決定患者入院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括：① 患者姓名、性別、年齡、職別或職業(yè)、工作單位及家庭地址；② 診斷，包括主要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③ 衛(wèi)生整頓類別；④ 附注，包括重危患者入院或去病室時須用擔(dān)架車送者及入院后必須立即進(jìn)行的診療處理醫(yī)囑，以及其他必須注意事項。

待床入院患者，由就診醫(yī)師在門診病歷中注明并填發(fā)住院證，由住院處登記。有床時由住院處按登記次序及病情需要，分別通知來院辦理手續(xù)。簽證已逾1 月者，必要時應(yīng)先由有關(guān)醫(yī)師復(fù)查同意后，再辦理入院手續(xù)。

十五、門診手術(shù)

1.一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)、扁桃體擠切術(shù)及摘除術(shù)、瞼內(nèi)翻矯正術(shù)及拔牙等，有條件在門診進(jìn)行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。

2.門診手術(shù)須經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項及預(yù)約手術(shù)時間等。急癥手術(shù)隨到隨做。

3.術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測體溫，檢查手術(shù)部位，測出血、凝血時間等，需要時作全面檢查。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。

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4.手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，均按消毒、備皮常規(guī)進(jìn)行。

5.參加手術(shù)人員須按手術(shù)室無菌技術(shù)常規(guī)施行（見

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癌可以手術(shù)者應(yīng)轉(zhuǎn)外科。③ 起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應(yīng)根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進(jìn)行堿性蛋白陳培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應(yīng)住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內(nèi)科，可留觀察室診治或邀請傳染病科會診。④ 原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應(yīng)請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。⑤ 慢性腹瀉患者，應(yīng)重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗、培養(yǎng)結(jié)果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進(jìn)一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應(yīng)處理，重癥患者則應(yīng)住院進(jìn)一步診治。⑥ 有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應(yīng)詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有關(guān)指標(biāo)，以除外無黃疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹脹患者應(yīng)首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進(jìn)一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。⑧ 黃疽患者應(yīng)查尿三膽、肝功能，必要時查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血清結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結(jié)合體征區(qū)別黃疽性質(zhì)。肝外膽汁郁積轉(zhuǎn)外科，病毒性肝炎轉(zhuǎn)傳染病科，其他肝細(xì)胞性黃疽、溶血性黃疽等可酌情在內(nèi)科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。

(2)呼吸系統(tǒng)疾病：① 咯血患者應(yīng)著重心肺體檢，可予胸部X 線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細(xì)胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT 檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須住院治療。② 細(xì)菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應(yīng)住院治療，處于休克狀態(tài)者，應(yīng)先在急診室應(yīng)急處理，血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。③ 自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應(yīng)立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。④ 支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應(yīng)除外氣胸；并應(yīng)除外熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥。⑤ 胸腔積液患者，應(yīng)首先查明積液性質(zhì)。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。

(3)心血管系統(tǒng)疾病：① 心力衰竭：1)各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發(fā)給、水腫等明顯心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先就診。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ級者應(yīng)住院治療。急性左心衰竭者應(yīng)先在急診室作應(yīng)急處理：給氧；靜注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 緩慢靜注(l0min，并觀察血壓變化)；神志清楚者可用鹽酸嗎啡10 ～15mg 皮下注射；毛花貳丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病室搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結(jié)合病情選定制劑，應(yīng)詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復(fù)診。3）根據(jù)病情選用利

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尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質(zhì)紊亂；宜每周復(fù)診1 次。② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：l）多為40 歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或心律失常，應(yīng)查心電圖、運動試驗、血脂等以明確診斷。2）心絞痛發(fā)作不頻繁，程度較輕，或偶發(fā)早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發(fā)性室性早搏應(yīng)住院治療。頻繁嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗死的先兆，應(yīng)及時入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應(yīng)急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時嚴(yán)格臥床休息，吸氧，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑如鹽酸嗎啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷丁）50 ～100mg 肌注，或嬰粟堿30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動過緩或傳導(dǎo)障礙者，予利多卡因50 ～100mg 靜注，必要時可用50mg 重復(fù)2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 靜滴，待病性穩(wěn)定后用擔(dān)架車送入病房；如有休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)就地?fù)尵龋乐雇蝗凰劳觥Ｈ绯霈F(xiàn)室顫，用除顫器除顫；心室率過慢或傳導(dǎo)障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)用臨時起搏器起搏；待血壓穩(wěn)定、心律失常控制、心力衰竭好轉(zhuǎn)后，方可由醫(yī)師護(hù)送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心動過速、心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)，應(yīng)作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X 線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。④ 高血壓病：l）凡高血壓患者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能檢驗，胸部X 線、心電圖、眼底檢查或有關(guān)內(nèi)分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應(yīng)予住院治療。3）舒張壓持續(xù)在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應(yīng)及時住院治療。4)一般的高血壓病患者可在門診治療，指導(dǎo)其服降壓藥及合理安排生活與工作。

(4)泌尿系統(tǒng)疾病：① 凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應(yīng)檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)。必要時作中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。② 急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應(yīng)住院治療。③ 慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應(yīng)定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應(yīng)注意檢查有無尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，應(yīng)著重考慮泌尿系結(jié)核、結(jié)石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據(jù)病史、體檢情況，可查血沉、尿常規(guī)、腎功能、腹部X 線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。

(5）血液系統(tǒng)疾病：① 貧血患者，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容、血清鐵、血清鐵總結(jié)合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定，骨髓

檢查（包括細(xì)胞外鐵和鐵粒幼細(xì)胞）及尿、便常規(guī)檢驗，以明確病因。貧血嚴(yán)重或病因不明者，應(yīng)住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。② 出血患者，除檢驗血常規(guī)外，應(yīng)作血小板計數(shù)及出血、血凝功能方面的有關(guān)檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應(yīng)住院診治。③ 白血病及粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強化治療。④ 表淺淋巴結(jié)腫大疑有淋巴結(jié)核、淋巴系腫瘤或轉(zhuǎn)移癌者，除檢驗血常規(guī)外，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺涂片檢查及（或）淋巴結(jié)活組織檢查以明確診斷。重癥

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患者應(yīng)住院診治。

(6)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：① 一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應(yīng)住院治療，待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導(dǎo)。并發(fā)酮癥酸中毒者應(yīng)住院。糖尿病昏迷者應(yīng)先在急診室給予應(yīng)急處理，待病情允許，盡早轉(zhuǎn)入病室。② 一般甲狀腺功能亢進(jìn)患者可在門診治療，重者收治入院，有手術(shù)適應(yīng)證者轉(zhuǎn)外科。垂體、腎上腺或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患一時診斷難以肯定者，應(yīng)住院檢查。

(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應(yīng)留下陪送人員咨詢有關(guān)病史。必要時應(yīng)保留嘔吐物備查。② 體格檢查應(yīng)首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況，然后進(jìn)行全面檢查，以便及時作緊急處理。③ 維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質(zhì)紊亂或給予呼吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應(yīng)立即采取復(fù)蘇措施。④ 根據(jù)毒物性質(zhì)及進(jìn)入途徑，分別采取相應(yīng)措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴(yán)重者經(jīng)急救處理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應(yīng)細(xì)心觀察，注意患者舉動，防止再發(fā)生意外。

二、外科門診工作常規(guī)

外科門診護(hù)理工作

1.按門診一般護(hù)理工作常規(guī)施行。

2.候診室護(hù)士應(yīng)做好門診預(yù)診、分診工作，有計劃地安排好定期的專科門診，縮短候診時間，使門診工作有秩序地進(jìn)行。

3.治療尚未結(jié)束的復(fù)診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問題應(yīng)及時請醫(yī)師復(fù)診。

4.門診外科應(yīng)設(shè)換藥室及無菌治療室。

(l)換藥室及無菌治療室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊，物品、器械應(yīng)固定放置。定期進(jìn)行徹底的清潔整頓及空氣消毒。

(2)換藥室內(nèi)可進(jìn)行感染創(chuàng)口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開引流等。遇有結(jié)核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應(yīng)實行隔離，用過的敷料、器械應(yīng)另行滅菌或焚燒等處理。

(3)無菌治療室內(nèi)可進(jìn)行無菌創(chuàng)口的拆線、封閉治療、無菌病變及關(guān)節(jié)腔的穿刺注射等。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程。

(4)換藥室與無菌治療室內(nèi)的敷料及器械不得混用。

(5)如不能設(shè)立無菌治療室，應(yīng)按無菌操作原則分別處理無菌與感染創(chuàng)口。無菌器械及污染器械必須嚴(yán)格分開放置，并明確標(biāo)記，以免混用。

5.門診設(shè)有手術(shù)室，進(jìn)行各科門診小手術(shù)及各種有關(guān)特殊檢查。應(yīng)有專人負(fù)責(zé)該室的全部工作（各專

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科有手術(shù)室時，可在各專科進(jìn)行手術(shù)）。

外科門診診療工作

1.按門診一般診療常規(guī)施行。

2.詳詢病史，細(xì)致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復(fù)雜病例，可根據(jù)初診印象進(jìn)行有關(guān)的特殊檢查，包括檢驗、X 線、放射性核素、超聲、內(nèi)鏡、CT 及活體組織檢查等，務(wù)求早期確診，為進(jìn)一步診洽提供必要依據(jù)。

3.涉及其他專科的疾病，應(yīng)及時請有關(guān)專科醫(yī)師會診。

4.診斷確定后，須在門診治療者，應(yīng)作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術(shù)等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等）。

5.外科門診常見疾病處理注意事項

(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應(yīng)及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴(yán)重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應(yīng)及時住院治療。

(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。

(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù)，如門診治療有困難時，應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。

(4)便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴(yán)重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘩及病變性質(zhì)不能確定者，應(yīng)住院進(jìn)一步診治。疑有直腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。通過結(jié)腸鏡摘取息肉時，基底部應(yīng)仔細(xì)電灼止血，取下之活組織應(yīng)送病理檢查。

(5)遇進(jìn)食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X 線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。

(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者，如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時，除作各有關(guān)內(nèi)臟的常規(guī)和特殊檢查外，應(yīng)酌情作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。

(7)疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應(yīng)反復(fù)作痰、尿的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時X 線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。

(8)門診手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復(fù)診等。填寫預(yù)約單囑患者按時復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項等在門診病歷上詳細(xì)記錄。術(shù)后應(yīng)注意血

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壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況，應(yīng)及時復(fù)診或留觀察室觀察。

6.外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外，應(yīng)特別注意下列各點。

(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應(yīng)立即采取急救措施。① 立即建立靜脈通道，留取標(biāo)本，檢驗血型，配血及有關(guān)各項準(zhǔn)備工作，必要時安放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)隨時調(diào)節(jié)輸液的量和速度（參見

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或泌尿系結(jié)石時，應(yīng)作腹部X 線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診，對腹部陣發(fā)性絞痛，一時難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤ 幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥ 急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應(yīng)進(jìn)行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。

(4)骨折：① 凡多發(fā)骨折、嚴(yán)重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應(yīng)檢查有無休克，有休克者應(yīng)積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先處理，侯病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時動作應(yīng)輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進(jìn)行。搬動患者前應(yīng)予臨時固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應(yīng)及時予以糾正。② 對開放性骨折，應(yīng)在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風(fēng)抗毒素，情況允許時送手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)縫合；對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準(zhǔn)備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復(fù)位，只用無菌敷料包扎，然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進(jìn)行復(fù)位等處理。③ 臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應(yīng)抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠(yuǎn)端血運，如有發(fā)給、腫脹、疼痛等，應(yīng)適當(dāng)放松固定物。④ 可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、撓骨遠(yuǎn)端骨折、腕躁部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應(yīng)詳細(xì)交代注意事項，并預(yù)約2 一3d 內(nèi)來骨科門診復(fù)查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復(fù)查。

三、皮膚科門診工作常規(guī)

皮膚科門診設(shè)備

1.皮膚科門診應(yīng)設(shè)候診室、診察室、換藥室、治療室，如有條件應(yīng)設(shè)理療室、激光冷凍治療室、皮膚美容治療室、手術(shù)室、真菌室、皮膚組織病理室和性病檢查室。

2.診察室必須具備良好的自然采光及適宜的室溫，還應(yīng)備有屏風(fēng)以備檢查患者之用。

3.治療室主要作各種注射、活體組織檢查取材及皮膚科小手術(shù)治療。治療室除備有治療床和必備的治療器材外，還應(yīng)備有必要的急救藥品和器材。

4.理療室應(yīng)備有紅外線、微波和蠟療設(shè)備等。

5.冷凍激光室應(yīng)備有CO2 和He 一Ne 激光儀及冷凍治療設(shè)備。

6.真菌室應(yīng)備有顯微鏡、離心機等真菌常規(guī)檢驗試劑和儀器，有條件的應(yīng)備有真菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏

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的試劑和儀器。

7.皮膚病理室應(yīng)備有切片機及顯微鏡等皮膚病理檢查的試劑和儀器。

8.性病檢查室應(yīng)備有顯微鏡等淋球菌鏡檢和培養(yǎng)及梅毒螺旋體血清學(xué)和暗視野檢查的試劑和儀器。有條件時應(yīng)備有支原體、衣原體和HIV 抗體檢驗的試劑和儀器。

皮膚科門診護(hù)理工作

1.按門診一般護(hù)理常規(guī)施行。

2.安排患者就診秩序，年老體弱及重危患者應(yīng)提前就診，如有專家或?qū)２￠T診，應(yīng)做好分診工作及特殊檢查和治療的預(yù)約登記工作。

3.門診治療必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，認(rèn)真查對，嚴(yán)格無菌操作，治療過程密切注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師匯報，以便及時處理。

4．門診小手術(shù)或取活檢標(biāo)本，護(hù)士應(yīng)主動密切配合，如準(zhǔn)備器械、藥品和敷料等，必要時術(shù)后應(yīng)觀察，待病情穩(wěn)定后方可讓患者離去。

5.各種治療完畢，護(hù)士應(yīng)清理用過的粉械，疑有特殊真菌或細(xì)菌污染的器械和敷料應(yīng)徹底消毒。6.門診換藥應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，并向患者詳細(xì)交代換藥后的注意事項，換藥后須清洗和消毒雙手。7.各治療室必須定期進(jìn)行紫外線消毒或福馬林薰蒸。遇麻風(fēng)病等傳染病患者應(yīng)及時用過氧乙酸消毒診察臺。

8.必須經(jīng)常檢查、保養(yǎng)門診所用設(shè)備和器械。定期清點治療室常備的急救藥品，及時更換和補充并做好登記。

9.下班前護(hù)士應(yīng)檢查門診診察室及每個治療室，切斷總電源、關(guān)掉煤氣開關(guān)以防意外。皮膚科門診診療工作

1.按門診一般診療常規(guī)施行。

2.初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史并作全面體檢，復(fù)診患者應(yīng)重點詢問治療效果及病情變化。

3.詳細(xì)記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時應(yīng)讓患者充分暴露患病部位，注意光線和室溫，男醫(yī)師檢查女患者時應(yīng)有

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2.安排患者就診次序，有分科的單位將病歷按口腔內(nèi)科、口腔領(lǐng)面外科及口腔矯形科分開，各依次進(jìn)行診療。口腔急性出血、急性疼痛、口腔領(lǐng)面外傷及年老體弱患者可提前就診。發(fā)現(xiàn)傳染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等應(yīng)送隔離室或請傳染病科會診。

3.凡用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械（包括牙鉆、機頭、托盤、印模膠等），均須嚴(yán)格消目匕 舊手。

4.治療臺上的各種常備藥物，應(yīng)定期檢查，及時補充與更換。5.圍布須經(jīng)常保持清潔，受唾液、血液等沾污者應(yīng)及時更換。

6.進(jìn)行各項口腔治療或手術(shù)前，應(yīng)先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％過氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要時加戴無菌手套或指套（手術(shù)時必須戴無菌手套）。

7.進(jìn)行各項口腔治療或手術(shù)時，護(hù)士應(yīng)主動密切配合，如準(zhǔn)備器械、藥品、敷料，及時調(diào)配充填材料等。

8.口腔矯形科護(hù)士還應(yīng)做好配合取模、倒模、臨時磨光及整理記錄模型等工作。9.治療完畢，護(hù)士清理用過的器械、漱口杯等物，并經(jīng)常保持痰盂清潔。

10.應(yīng)常備必要的急救藥品，如芳香氨醋、尼可剎米、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、腎上腺素、硝酸甘油等。

11.門診所用設(shè)備器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。

12.下班前值班護(hù)士與技術(shù)員應(yīng)檢視各診室與技工室，并切斷總電源，熄滅爐火，關(guān)好沖缸水開關(guān)，以防意外。

口腔科門診診療工作 見

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牙挺要放在根周間隙內(nèi)，勿在牙根上加力，以免將牙根推出齒槽窩，誤入上領(lǐng)竇腔或損傷卞齒槽神經(jīng)等。④ 根尖無感染的小斷根，可以不取出，但須向患者說明。

4.防止拔牙后出血① 拔牙、手術(shù)及潔治時，應(yīng)先問明有無血液病史，必要時檢查出血時間及凝血時間。② 動作要細(xì)致輕巧，勿損傷鄰近組織。③ 拔牙創(chuàng)口內(nèi)的肉芽組織須徹底清除。④ 較大的拔牙創(chuàng)口或軟組織撕裂較重者，須縫合創(chuàng)口。

5.防止引流條或異物遺留于創(chuàng)口內(nèi)① 每次換藥時，記錄引流條的數(shù)目，換藥時先取出引流條，再沖洗或探測創(chuàng)口，以防引流條落入創(chuàng)口內(nèi)。② 拔牙或手術(shù)后清查創(chuàng)口，防止棉球或小敷料遺留。

6.防止擴孔針、鉆頭、注射針頭折斷或松脫誤吞① 根管治療時精力集中，認(rèn)真操作，動作輕巧，按擴大針序號依次擴大根管，擴大針尾部可拴絲線，套在手指上，以防滑脫誤吞。插針攝片時醫(yī)師不得離開。② 磨牙前檢查鉆頭運轉(zhuǎn)情況，如有松脫或轉(zhuǎn)動不靈等異常現(xiàn)象，須立即糾正或更換。③ 沖洗或注射前針頭須接緊，以防脫落誤吞。④ 各種針頭如有變質(zhì)、生銹，須及時更換，以防折斷在組織內(nèi)。

7.磨牙時防止誤傷口腔粘膜① 調(diào)整好椅位，枕頭要固定牢靠。② 磨牙時囑患者頭部勿動，勿隨意閉口，用砂輪、砂紙片作基牙預(yù)備或使用渦輪磨牙機時尤須強調(diào)注意，以防誤傷組織。③ 掌握好手、腕、肘之支點，尤其是手支點要固定好。

8.防止托牙丟失、弄錯① 建立模型登記制度。② 每一步驟注意查對。

9.防止套冠及托牙誤吞① 試戴套冠時，患者頭部不宜過仰。② 一個單位的套冠原則上不要試戴，必須試戴時，須暫時粘固。③ 托牙固位不好時，應(yīng)防止松脫誤吞。

10.防止自凝塑膠墊底后取不下來在口內(nèi)墊底時，術(shù)者不能離開患者，掌握自凝塑膠的結(jié)固時間，在夏天或溫度高時尤應(yīng)注意。

11.上述各項措施應(yīng)定期檢查討論對新來科室人員應(yīng)及時講解、交代清楚。

五、檢驗科門診工作常規(guī)

檢驗科門診工作除按檢驗科常規(guī)篇中有關(guān)規(guī)定施行外，尤應(yīng)注意下列各點：

1.各項檢驗必須注意查對檢驗單上的項目是否填寫清楚，如患者姓名、病案號、送檢目的、診斷、是否收費等，檢驗單必須有醫(yī)師簽字并注明科別。

2.檢驗血糖及血脂，必須空腹抽血。3.抽血前，必須問清姓名，以免錯誤。

4.接收標(biāo)本時，須檢查標(biāo)本是否合乎送檢目的與要求，如不合適，應(yīng)詳細(xì)說明要求及收集方法，請患者再送。

5.對老弱殘疾、小兒、高熱患者應(yīng)優(yōu)先檢查，確屬急癥，可于檢驗單左上角加“急”字印記，應(yīng)立即檢驗、及時報告。

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6.生化、細(xì)菌、血清等標(biāo)本，按送檢要求留取標(biāo)本，做到及時送檢。檢驗報告單每天發(fā)送1 次。7.一切檢驗結(jié)果應(yīng)盡早發(fā)出報告。接受檢驗申請單時，應(yīng)根據(jù)病情緩急及檢驗項目的性質(zhì)，妥善安排檢驗次序。

8.檢驗結(jié)果與上次有顯著差別，或與臨床診斷有較大出入，或有其他疑問時，應(yīng)主動復(fù)核，并與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

六、藥房工作常規(guī)

準(zhǔn)備工作

1.按照協(xié)定處方，將藥劑分裝成一次處方量備用。

2.準(zhǔn)備好服藥瓶、紙袋及紙盒等包裝材料，各種藥瓶及調(diào)劑用具應(yīng)按一定次序放置，達(dá)到整齊美觀、取用方便。

3.經(jīng)常清查藥品存量及質(zhì)量，并及時補充、更換。

4.經(jīng)常向醫(yī)師介紹門診供應(yīng)的藥物品種及需要控制使用的藥物品種，并及時征求臨床醫(yī)師的意見。5.各種制劑的包裝規(guī)格、數(shù)量、批號、使用期限，應(yīng)填寫于登記卡上，以備查考。收方

配方者根據(jù)經(jīng)審查合格的處方，及時調(diào)配出質(zhì)量優(yōu)良的藥劑。為使配方準(zhǔn)確無誤，必須注意下列事項： 1.配方前要仔細(xì)查對瓶簽、藥袋上的姓名和用法、用量是否與處方一致，無誤后方可進(jìn)行調(diào)配。2.要有次序地進(jìn)行調(diào)配，防止忙亂，急診處方要隨到隨配，其余按先后次序進(jìn)行。裝置瓶等用后要及時放回原處，保持室內(nèi)整齊，防止亂中出錯。

3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，準(zhǔn)確稱量，嚴(yán)禁用手直接取藥或不經(jīng)稱量估計取藥。4.嚴(yán)格查對藥名、藥品含量與用法、用量，做到所取藥品的名稱和數(shù)量與處方一致。發(fā)藥

1.收方、劃價、收費、發(fā)藥盡可能集中一處，各項工作緊密配合，以縮短患者取藥時間。2.瓶簽、藥袋必須逐項填寫，字跡清晰。

3.兩人以上同時工作時，其中一人校對；一人單獨工作時，必須本人反復(fù)校對，以免發(fā)錯。4.發(fā)藥時，應(yīng)態(tài)度和藹、耐心，并應(yīng)將使用方法（如藥品用量、間隔時間及用法等）向患者交代清楚。對老年及不識字的患者，必須反復(fù)交代：① 同時有數(shù)種藥時，應(yīng)分別詳細(xì)說明，內(nèi)服藥及外用藥切勿弄錯；② 麻醉藥品、精神藥品、毒藥品應(yīng)交代服用方法、劑量，切勿超量；③ 混懸劑應(yīng)注明用前必須搖勻。

5.配方中如遇缺少的藥品，應(yīng)及時與處方醫(yī)師聯(lián)系更改。

6.加強對處方的檢查，對其中任何一項有懷疑時，須經(jīng)反復(fù)核對，無誤后方可發(fā)藥。7.嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神藥管理規(guī)定。

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號洗胃管及洗胃用物、氧氣袋、冰袋、熱水袋、冰帽、無影燈及立燈各1 盞、電插板、輸液輸血加壓器、輸液泵、心內(nèi)注射針頭等，有條件可配備心電監(jiān)護(hù)儀、氧飽和度監(jiān)測儀等。

各種無菌急救治療包

心臟按壓包、氣管切開包、靜脈切開包、開顱包、開胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、靜脈壓測定管、中心靜脈壓測定管、導(dǎo)尿包、外科縫合包、眼科縫合包、手術(shù)衣、金屬導(dǎo)尿管、引流瓶、各種引流管、吸引管、乳膠手套、治療巾、洞巾、外科敷料、燒傷大單等。

急救藥品 以注射劑為主。1.抗休克藥

腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素（新福林）、尼可剎米（可拉明）、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、重酒石酸間經(jīng)胺（阿拉明）、鹽酸多巴胺（經(jīng)酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢壓敏）、山梗菜堿（洛貝林）、二甲弗林（回蘇靈）、酚節(jié)明（苯節(jié)胺）、山蓑若堿（654－2）、東蓑若堿、硫酸阿托品等。

2.激素類

氫化可的松、甲基強的松龍、地塞米松、胰島素注射液等。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

苯巴比妥鈉、嗎啡阿托品、鹽酸嗎啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、羅通定、氯丙嗓（冬眠靈）、異丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫噴妥鈉、苯妥英鈉等。

4.心血管藥

毛花貳丙（西地蘭）、地高辛、毒毛花貳K（毒毛旋花子貳K）、嬰粟堿、氨茶堿、利多卡因、普魯卡因胺、普蔡洛爾（心得安）、維拉帕米（異搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5.止血藥

酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血質(zhì)、安絡(luò)血、維生素K，、維生素K3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、魚精蛋白、垂體后葉素等。

6.解毒藥

毛果蕓香堿、碘解磷定、氯磷定、亞甲藍(lán)（美藍(lán)）、美解眠、二琉基丁二鈉、硫代硫酸鈉、氫澳酸烯丙嗎啡、蛇藥、亞硝酸鈉等。

7.利尿藥 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸鈉等。8.補液用藥

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％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、5 % 碳酸氫鈉、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化鈉液等。

9.抗菌藥物

慶大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、鄰氯青霉素、鹽酸克林霉素、頭孢唾吩（頭抱霉素鈉）、氯霉素、紅霉素、氨節(jié)青霉素、磺胺崛陡鈉等。

10.洗胃灌腸用藥

高錳酸鉀、碳酸氫鈉、精鹽、硫酸鎂、硫酸鈉、甘油、水合氯醛、藥用炭等。11.外用藥

％乙醇、2 ％碘酊、碘爾康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新潔爾滅）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。

12.其他

乳酸鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、氯化鈉、維生素C、支鏈氨基酸注射劑、普魯卡因、細(xì)胞色素C、輔酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿樸嗎啡、肝素、縮宮素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地區(qū)多發(fā)病種類及季節(jié)調(diào)整。

四、注意事項

1.各種急救用品，包括檢查用品、治療器械、敷料、藥品等，必須經(jīng)常配備齊全，固定位置，并使有關(guān)工作人員熟知。無菌用品必須定期檢查滅菌。

2.物品要指定專人負(fù)責(zé)保管，每日各班定時檢查，保證質(zhì)量，供應(yīng)及時，劇毒藥品要加鎖保管。3.一切物品用畢，清洗后放回原處，損耗及時添補，物品不得外借，以保證搶救工作順利進(jìn)行。4.有關(guān)工作人員均須熟悉本職工作業(yè)務(wù)，熟練掌握各種急救操作，隨時作好準(zhǔn)備，以便更好地完成搶救任務(wù)。

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病情變化。

5.測體溫，必要時測呼吸、脈搏和血壓（重危患者必須測血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷、精神失常、驚厥患者用肛表。6.需要搶救的危重患者，在值班醫(yī)師到達(dá)前，護(hù)士可酌情先予急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰等。亦可請其他科值班醫(yī)師進(jìn)行初步急救，被邀請醫(yī)師不得拒絕。

7.發(fā)給及呼吸困難者吸氧，體溫超過39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳驟停者即行胸外心臟按壓、注射強心劑并氣管內(nèi)插管給氧、靜脈輸液等。

8.按病情需要可簽送血、尿、便常規(guī)檢驗申請單。

9.需要X 線等檢查的患者，視病情需要，應(yīng)有工作人員陪送，或通知有關(guān)科室到急診室檢查。10.病情需要時，可邀請他科值班醫(yī)師會診。遇有就診者過多或疑難病例，應(yīng)及時請上級醫(yī)師協(xié)助。遇有大批急診或病情復(fù)雜、需要多方面合作搶救的患者，應(yīng)通知急診科主任、醫(yī)護(hù)部值班員及院總值班員。所有會診及一切處理經(jīng)過，應(yīng)記入病案。

11.病情需要時，可轉(zhuǎn)急診觀察室觀察。12.對病情符合重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)

準(zhǔn)，且病情又不宜搬動者，可收入急診監(jiān)護(hù)室治療，或酌情轉(zhuǎn)入專科重癥監(jiān)護(hù)病房治療。

13.多部位傷患者或多科（兩科以上）疾病共存的患者就診時，應(yīng)由病情最危重的科室首先負(fù)責(zé)診治，其他有關(guān)科室密切配合。

14.需要急癥手術(shù)者，按醫(yī)囑作術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室。如須住院，由陪送人員或護(hù)士代辦住院手續(xù)。病情危急需手術(shù)者，有條件可在急診手術(shù)室進(jìn)行。

15.因交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法的急診患者，應(yīng)立即通知有關(guān)單位。16.護(hù)士應(yīng)記錄患者到達(dá)時刻、急救措施實施時刻，醫(yī)師到達(dá)時刻及患者送入病區(qū)時刻。

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須知事項。

4.危重患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，可提前通知病區(qū)值班護(hù)士作好準(zhǔn)備，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入院。入院手續(xù)由陪送人員或工作人員補辦。

5.對病情較重、身體軟弱患者，應(yīng)由工作人員或陪送人員代辦手續(xù)。

6.候床超過1 個月者，必要時應(yīng)由有關(guān)科醫(yī)師重新檢查確定需否住院，然后辦理入院手續(xù)。7.住院處應(yīng)經(jīng)常與病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士長密切聯(lián)系，了解床位使用情況，合理安排患者入院。8.患者入院時，工作人員應(yīng)和藹接待，仔細(xì)核對入院證件無誤后辦理入院手續(xù)，并通知病區(qū)值班護(hù)士。9.登記住院卡片及病案首頁或入院日報，必須詳細(xì)準(zhǔn)確，字跡清楚。按表列項目逐項填寫。10.住院患者需自備洗刷用品（也可由院方統(tǒng)一配發(fā)）。自費患者酌情預(yù)交一定數(shù)量的費用和辦理膳食手續(xù)。

11.患者如有錢幣或其他貴重物品，應(yīng)點交陪送人員帶回，如要求醫(yī)院代存時，必須當(dāng)面點清，開列收據(jù)，重要文件或武器必須由陪送人員帶回，醫(yī)院不代保管。

12.患者進(jìn)入病區(qū)時，應(yīng)將住院證及填好的病案首頁、門診病案等同時交給病區(qū)工作人員。13.準(zhǔn)備住院材料袋，將證明信件及其他有關(guān)卡片放入袋內(nèi)，按患者姓名的拼音字母順序或按病區(qū)排列，妥為保管。

14.填寫入院日報，分別通知各有關(guān)部門。

二、衛(wèi)生整頓與護(hù)送患者

常規(guī)人院

1.入院患者病情許可時須經(jīng)過衛(wèi)生整頓，包括理發(fā)、沐浴（盆浴或淋浴）、剪指（趾）甲及更衣。有虱滅虱，有疥瘡或皮膚傳染病者應(yīng)予相應(yīng)處理。

2.衛(wèi)生整頓中須密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即報告。

3.行動困難、重病患者或醫(yī)囑規(guī)定須用擔(dān)架車、輪椅護(hù)送的患者，由護(hù)士協(xié)助更衣，扶坐輪椅或臥擔(dān)架車上，冷天注意保暖，連同門診病案、住院證及病案首頁等送至病區(qū)。

4.神志不清、精神異常、語言不清、智力低下、耳聾、自殺、自傷、兒童等患者入院時，應(yīng)留家屬向醫(yī)師陳述病史及商談治療方案等問題。自殺患者應(yīng)留家屬或本單位人員看守，防止再發(fā)生意外。

5.護(hù)送人員離病區(qū)前，須向病區(qū)主管護(hù)士或值班護(hù)士交清手續(xù)，換回清潔衣服等。

6.清理浴室、理發(fā)室，并用0.1 ％過氧乙酸刷洗浴盆用具。隔離患者所用物品須按隔離技術(shù)處理（見

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危重患者人院

一般可不進(jìn)行衛(wèi)生整頓，更衣時要注意病情變化，須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病區(qū)，以免發(fā)生意外。小兒人院

按常規(guī)入院處理，凡因病情需要家屬陪伴者，必要時陪伴者亦應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生整頓。護(hù)送時防止摔傷。傳染病患者人院

傳染病科另有接診室者由該室處理。

1.在隔離室按隔離技術(shù)操作處理（見 成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護(hù)部

及口罩，用肥皂、流水刷洗雙手、消毒，并洗臉漱口。

9.注意在掃刷患者衣服上的灰塵或藥粉時，勿在常有人來往處，最好在遠(yuǎn)離辦公室的廣場上晾曬、掃刷。

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9.各項記錄內(nèi)容應(yīng)充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂。各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍(lán)黑墨水書寫，要求字體端正清楚，不可有草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。條件許可者，可用電腦打字書寫或記錄。禁用鉛筆作圖或書寫。

10.如何書寫中西結(jié)合病歷，目前尚無一致意見，暫不作具體規(guī)定，希望各單位積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗。11．外籍培訓(xùn)人員，不能寫中文病歷者，只限用英文書寫，格式遵照本《 常規(guī)》 有關(guān)規(guī)定書寫，并由上級醫(yī)師修審簽名。

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1.一般健康狀況強壯或虛弱。

2.急性傳染病史按時間先后順序記載其疾病發(fā)生時間，治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀疤疹，應(yīng)詢有無水痘病史。

3.曾否預(yù)防接種其種類及最近一次接種的日期。

4.按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)），外

傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

五、個人史

1.出生地及經(jīng)歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無血吸蟲病疫水接觸史。

2.生活及習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度。

3.過去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務(wù)，有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4.月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù)，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡單方式表示：初潮年齡,每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù),閉經(jīng)年齡.。并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。

5.婚姻狀況及生產(chǎn)史何時結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

6.冶游史對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應(yīng)詢及不潔性交史。

六、家族史

1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應(yīng)詢明家族中有無相似患者。注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。

七、體格檢查

體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，手法要輕巧、正確，態(tài)度和藹可親，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒科檢查順序按兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重危患者則根據(jù)病情重點進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有 成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護(hù)部

營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。

2.皮膚

色澤（正常、潮紅，發(fā)給、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕，創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。

3.淋巴結(jié)

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

4.頭部

(1)頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

(2)眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對稱、對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)，視力（粗測），必要時眼底檢查。

(3)耳：耳郭有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力。(4)鼻：有無畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔異常，嗅覺障礙，鼻竇壓痛。

(5)口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，齲病斗缺損機。牙眼有無溢血、溢膿，萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟愕運動情況，愕垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。

5.頸部

是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

6.胸部

胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。

(1)肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干鑼音與濕暖音。

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注：陽性體征，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標(biāo)部位描述。

(2)心臟

視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區(qū)有無異常搏動及膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位、時間和強度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載，心左界如超出鎖骨中線，則應(yīng)以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離。

聽診：心率及心律，如節(jié)律不整，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)、強度，有無心音分裂及

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反射、巴賓斯基征、凱爾尼格征等。

八、專科情況

如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫各該專科有關(guān)體征，參見各專科常規(guī)。

九、檢驗及其他檢查

入院后24h內(nèi)主要實驗室檢查：如血、尿、便常規(guī)檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于病史中。

十、小結(jié)

用1003d l次；長期發(fā)熱者，每周至少1次；應(yīng)用對造血系統(tǒng)有影響的藥物，或行放射治療的患者，每周至少檢查2次。

4.尿常規(guī)至少檢查1次。異常者應(yīng)及時復(fù)查并分析處理。發(fā)熱患者或治療中可能引起腎臟損害者，每

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周至少檢查2次。

5.便常規(guī)至少檢查1次，但如發(fā)現(xiàn)有問題時，按需要進(jìn)行復(fù)查。血、尿、便常規(guī)檢驗結(jié)果應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結(jié)果、檢驗者）。其他檢驗報告日期順排自上而下，整齊地貼于專用紙左邊。每張檢驗單上緣可用藍(lán)黑墨水筆（重要陽性結(jié)果可用紅墨水筆）簡要記明檢驗日期、項目及結(jié)果，以便查閱；如采用頂端記明檢驗結(jié)果的報告單，則可免寫。

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進(jìn)行統(tǒng)計或某科疾病施行某種特殊新療法或使用某種新藥治療疾病（如血液病骨髓移植，內(nèi)鏡下進(jìn)行介入治療，用記憶合金矯正膝關(guān)節(jié)骨折等），均可按統(tǒng)計需要擬訂各種特別記錄專用表格，并按規(guī)定時間及具體要求逐項填寫。特別記錄不能代替正式病歷及病程記錄。

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1.一般項目；與入院記錄項目同。

2.簡要描述現(xiàn)病史及重要過去史，體檢所見；重要檢查結(jié)果及主要檢驗數(shù)據(jù)。3.簡述病程經(jīng)過，治療情況及治愈程度。4.出院或轉(zhuǎn)院時診斷。5.患者目前情況。

6.凡需經(jīng)院外會診的患者應(yīng)提出會診目的、要求，并經(jīng)科主任審簽，醫(yī)教部蓋章后函寄或由聯(lián)系會診的醫(yī)師直接轉(zhuǎn)交。

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第五篇：肺結(jié)核診療常規(guī)實習(xí)

肺

結(jié)

核

一、概述

肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結(jié)核桿菌對外界抵抗力較強，在陰暗潮濕處可生存五個月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時，把含有結(jié)核桿菌的飛沫散播在空氣中，當(dāng)某個健康人吸入帶有結(jié)核桿菌的飛沫，結(jié)核桿菌就進(jìn)入他的肺泡并在那兒“安營扎寨”，人就感染了結(jié)核桿菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約有三分之一的人感染了結(jié)核桿菌，但感染結(jié)核桿菌后并不一定發(fā)病。是否發(fā)病，與受到感染的結(jié)核桿菌的數(shù)量和毒力大小有關(guān)，也與人的身體抵抗力有關(guān)。若進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌數(shù)量少，毒力弱，人體抵抗力強，則結(jié)核桿菌就會被消滅掉。若感染的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強，且人體抵抗力低下，則結(jié)核桿菌在人體內(nèi)繁殖，人易患結(jié)核病。

但肺結(jié)核病起病緩慢，病程經(jīng)過較長，其癥狀程度與病變范圍、進(jìn)展情況和機體反應(yīng)性有關(guān)。如果病變范圍小、進(jìn)展慢、機體反應(yīng)性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質(zhì)較好的人，病變也許會不知不覺地鈣化，如不是體檢，也許不知道自己曾經(jīng)患過肺結(jié)核。體質(zhì)差的人，也許會因為受涼或勞累而使抵抗力下降，病變進(jìn)展加速而出現(xiàn)癥狀。如果病變范圍較大、進(jìn)展較快、機體反應(yīng)敏感，則會出現(xiàn)明顯的肺結(jié)核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度~38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經(jīng)功能紊亂等。少數(shù)病人病變范圍大，急性進(jìn)展則會出現(xiàn)高熱（體溫達(dá)39攝氏度以上）、胸痛或大量咯血等癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X 線檢查。應(yīng)注意約有20 %活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn): 結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet 病)等。4.結(jié)核菌素(PPD2C 5TU)皮膚試驗:我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診 斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。

5.患肺結(jié)核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支

氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。

三、影像學(xué)診斷

細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實。胸部X 線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X 線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。

一般而言,肺結(jié)核胸部X 線表現(xiàn)可有如下特點: 1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。

3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。

6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7.呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。

胸部CT 掃描對如下情況有補充性診斷價值: 1.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。

四、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷

1.標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測:標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。

涂片檢查采用萋2尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。

直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3 次,可提高其檢出率。

分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72 h 的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC 法,BACTEC 法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10 %左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。

2.結(jié)核菌藥物敏感性檢測:對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3～6 個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。

目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。

表1 絕對濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限

藥

物 培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μg/ ml)

耐藥界限(μg/ ml)高濃度 低濃度

異煙肼(INH ,H)

鏈霉素(SM,S)

對氨基水楊酸鈉(PAS ,P)

乙胺丁醇(EMB ,E)

利福平(RFP ,R)

250

氨硫脲(TB1)

丙硫乙煙胺(1321TH ,PTH ,TH)

卡那霉素(KM)

卷曲霉素(CPM)

環(huán)絲氨酸(CS)

注:一般認(rèn)為INH

1、RFP 50、SM 20、EMB

5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS

1、CS 40μg/ ml 完全耐藥時,臨床已無效。INH 011、EMB 215μg/ ml 濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;PZA 臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法

應(yīng)用BACTEC 法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。

3.痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+ 探針檢查：由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR 為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。

PCR 是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA 體外擴增技術(shù)。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR + 探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。

4.血清抗結(jié)核抗體檢查：血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。

五、菌陰肺結(jié)核的診斷

定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。

3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。5.痰結(jié)核菌PCR + 探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結(jié)核病變。7.BALF 檢出抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備1～6 中3 項或7～8 條中任何1 項可確診。

六、特殊人群和不典型肺結(jié)核

某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

1.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。

2.免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X 線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。

3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X 線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD 試驗(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。

3.肺部繼發(fā)感染: 肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時,應(yīng)全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ),并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以G-桿菌為主且復(fù)合感染多。肺結(jié)核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時應(yīng)用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血,內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。

繼發(fā)感染時應(yīng)針對病原不同,采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。

九、肺結(jié)核的治療

原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功,關(guān)鍵在于對肺結(jié)核患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療(directly observed treatmentshort2course ,簡稱DOTS),確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈。

由于臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(MDR2TB)患者,這時進(jìn)行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確保化療順利完成及提高耐藥結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。

1.初治肺結(jié)核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治: ①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1 個月的患者。

初治方案:強化期2 個月/ 鞏固期4 個月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 衛(wèi)非特, RIFINAH:衛(wèi)非寧)。

初治強化期第2 個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1 個月,總療程6 個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5 個月痰涂片仍陽性,第6 個月陰性,鞏固期延長2 個月,總療程為8 個月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長,不采用間歇治療方案,強化期為3 個月,鞏固期為HR 方案6～9 個月,總療程為9～12 個月。

菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。

2.復(fù)治肺結(jié)核的治療:復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治: ①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;③不規(guī)律化療超過1 個月的患者;④慢性排菌患者。

復(fù)治方案:強化期3 個月/ 鞏固期5 個月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。

復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗,對于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整,慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時可行手術(shù)治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。

3.耐多藥肺結(jié)核的治療: 對至少包括INH 和RFP 兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR2TB ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21 個月為宜,WHO 推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR2TB ,一線藥物中除INH 和RFP 已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用:①SM:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中,只在強化期的2 個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐SM 病例可能也減少。②PZA :多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強化期中應(yīng)用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗難以證實結(jié)核菌對PZA 的藥物敏感性(因無公認(rèn)可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療MDR2TB 化療方案中常使用它。③EMB :抗菌作用與SM 相近,結(jié)核菌對其耐藥頻率低。

二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),與PZA 聯(lián)用對殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用,長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸:對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ):是老藥,但耐INH 菌株中,部分對它敏感,國內(nèi)常用于治療MDR2TB。

WHO 推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結(jié)果但臨床考慮MDR2TB 時,可使用的化療方案為強化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 聯(lián)合,鞏固期使用TH + OFLX 聯(lián)合。強化期至少3 個月,鞏固期至少18 個月,總療程21 個月以上。

若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結(jié)果,可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整,保證敏感藥物在3 種以上。

對病變范圍較局限,化療4 個月痰菌不陰轉(zhuǎn),或只對2～3 種效果較差藥物敏感,對其它抗結(jié)核藥均已耐藥,有手術(shù)適應(yīng)證者可進(jìn)行外科治療。

常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復(fù)合劑的劑量、副作用見表2 ,3。

十、肺結(jié)核患者的治療管理

保證患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為: 1.歸口管理:目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范,結(jié)核病防治機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓(xùn),并有專人管理負(fù)責(zé)到底,直至痊愈。按我國法規(guī)要求,各級醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時,應(yīng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機構(gòu)報告,并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一檢查,督導(dǎo)化療與管理。

2.督導(dǎo)化療:結(jié)核病防治機構(gòu)組織對痰菌陽性肺結(jié)核患者實施督導(dǎo)化療管理,每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行,監(jiān)控治療。對不能實施督導(dǎo)管理的菌陽患者和菌陰肺結(jié)核患者也要采用家庭訪視、家庭督導(dǎo)等方法,加強治療管理。

3.住院與不住院治療:肺結(jié)核患者一般采用不住院化療,結(jié)核病專科醫(yī)院負(fù)責(zé)急、危、重肺結(jié)核患者和有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療,未愈出院患者轉(zhuǎn)到結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)督導(dǎo)化療,完成規(guī)定療程。

表2 常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用

藥名

每日劑量

間歇療法 主要毒副反應(yīng) 用法

成人(g)

兒童

成人(g)

kg

> 50 kg

(mg/ kg)

kg

> 50 kg 異煙肼(INH、H)

0.3 鏈霉素(SM、S)

0.75 利福平(RFP、R)

0.45 利福噴丁(RFT、L)

吡嗪酰胺(PZA、Z)

1.5 乙胺丁醇(EMB、E)

0.75 丙硫異煙胺(PTH、0.75 TH)

對氨基水楊酸鈉 8.0(PAS、P)

阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)

0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4

O)

左氧氟沙星(LVFX

0.3、V)

異煙肼對氨基水 0.6 楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.3

10～15

0.75

15～30

0.6

10～20

1.5

20～30

1.0

15～25

1.0

10～20

8.0

150～250

0.4

10～20 0.75

0.6

0.3

0.9

0.5

0.6

0.75

0.75 0.6

0.6

0.45*

0.6* 2.0

2.0

1.0

1.2

0.4

0.4

0.75

0.75

肝毒性 每日1 次頓服

聽力障礙、眩暈、腎功能 每日1 次

障礙、過敏反應(yīng)

肝毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次飯前 過敏反應(yīng) 2 h 頓服 同利福平每日1 次飯 前或飯后頓服

肝毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次頓服或 過敏反應(yīng)、高尿酸血癥 分2～3 次服用

視力障礙、視野縮小 每日1 次頓服

胃腸反應(yīng)、口感金屬味 每日分3 次服用 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏 每日分3 次服用

反應(yīng)

每日1 次肌注

同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂 每日1 次肌注

肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次或分2～過敏、光敏反應(yīng)、中樞神 3 次 經(jīng)系統(tǒng)反 應(yīng)、肌腱反應(yīng)

同氧氟沙星 每日1 次或分2

～3 次

同異煙肼 每日分2～3 次

同鏈霉素

注:* 每周2 次，** 間歇療法指用藥日

表3 抗結(jié)核固定復(fù)合劑劑量和副作用

藥

名

各藥所含劑量(mg)

療程(月)

每日用量 用法 毒副反應(yīng) 異煙肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，體重50 kg 4 片 每日1 次，同異煙肼、利 胺(衛(wèi)非特,RIFATER)

Z 250

kg 5 片 頓服 福平、吡嗪酰胺 異煙肼利福平

R 150 , H 100

片 每日1 次，同異煙肼、利(衛(wèi)非寧,RIFINAH)頓服 福平

注:固定復(fù)合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復(fù)合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復(fù)合制劑,名稱分別是衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧,復(fù)合制劑的優(yōu)點是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療,并便于督導(dǎo)管理