第一篇：2010-2011年診療常規階段性評估

2010年第一季度診療常規階段性評估

一、基本情況：本季度腰痛病人共22例，門診病人0例，住院病人22例，治愈16例，好轉4例，未愈2例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率95%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數25%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點?？频慕ㄔO，?？撇〉脑\斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點專科的宣傳，提高知名度，增加腰痛病收治人數；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點?？?；

3、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2010年03月31日

2010年第二季度診療常規階段性評估

一、基本情況：本季度腰痛病人共16例，門診病人0例，住院病人16例，治愈8例，好轉8例，未愈0例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率98%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數33%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點?？频慕ㄔO，?？撇〉脑\斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標，較上個季度有所提高；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄鳎岣咧龋黾友床∈罩稳藬?；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點專科；

3、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2010年06月30日

2010年第三季度診療常規階段性評估

一、基本情況：本季度腰痛病人共32例，門診病人0例，住院病人32例，治愈15例，好轉6例，未愈1例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率98%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數33%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點專科的建設，?？撇〉脑\斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄鳎岣咧?，增加腰痛病收治人數；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點專科；

3、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2010年09月30日

2010年第四季度診療常規階段性評估

一、基本情況：本季度腰痛病人共26例，門診病人0例，住院病人26例，治愈15例，好轉10例，未愈1例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率98%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數33%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點?？频慕ㄔO，專科病的診斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點專科的宣傳，提高知名度，增加腰痛病收治人數；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點專科；

3、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2010年12月31日

2010年腰痛病中醫診療方案療效評估

一、基本情況：

通過?？茖２〗ㄔO，目前骨科專科優勢病種中，腰椎間盤突出癥占較大比例，按照省級?？茖２≡\療規范，近幾年在臨床診療過程中，不斷優化方案，使腰痛病的診療方案得到完善。同時，充分發揮中醫特色，減少西藥使用率，并在臨床取得良好的效果，同時增強了醫療市場競爭力，取得很好的社會效益和經濟效益。

二、執行情況：

按照腰痛病診療方案診斷標準，本?？埔淹瓿闪搜床尾》N質量全程管理，具體做法是：根據國家行業標準進行分類、分病種、從病名、診斷依據、證候分類、入院指征、治療常規、療效標準、療效評定、中醫治療率、出院指征、住院天數、醫療費用等十一個方面實行質控，使治療方案得到有效實施。尤其是應用傳統中醫治療方法，簡便驗廉，減少了患者的經濟負擔，治療效果滿意。

三、執行過程中遇到的問題 1.在治療過程中，急性期疼痛劇烈患者總感覺本方案的方法不理想，需配合西藥治療，而一些慢性患者療程長，效果也不理想。

2.該病在基層治療中，認識不清楚，有時候按風濕疾病治療，應用激素等藥物較普遍，增加治療難度。

四、針對問題解決難點的思路和措施

1..在治療過程中，輔助西藥、硬膜外藥物或骶管藥物注射治療等能否執行。

2.盡快的將目前應用的診療方案進行優化組合，提出更好的診療計劃，推廣到基層，減少誤診及延緩治療。

2011年第一季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度腰痛病人共28例，門診病人0例，住院病人28例，治愈10例，好轉17例，未愈1例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率96%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數0.8%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點?？频慕ㄔO，專科病的診斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄鳎岣咧龋黾友床∈罩?人數；

2、提高對重點專科建設的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點專科；

3、加強專科病種的管理，改變服務理念，增強責任心，創建患者滿意的重點?？?；

4、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2011年03月29日

2011年第二季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度腰痛病人共22例，門診病人7例收住入院，住院病人15例，治愈10例，好轉11例，未愈1例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率95%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數12%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點專科的建設，?？撇〉脑\斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄?，提高知名度，增加腰痛病收治人數；

2、提高對重點專科建設的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點?？?；

3、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2011年06月30日

2011年第三季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度腰痛病人共34例，門診病人10例均收住入院，住院病人24例，治愈11例，好轉21例，未愈2例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率98%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數15%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點?？频慕ㄔO，?？撇〉脑\斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點專科的宣傳，提高知名度，增加腰痛病收治人 數；

2、提高對重點專科建設的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點?？疲?/p>

3、加強急、重、疑難病人的管理，經常培訓學習，提高對該類病人的診療水平；

4、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2011年09月28日

2011年第四季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度腰痛病人共39例，門診病人7例收住入院，住院病人32例，治愈15例，好轉23例，未愈1例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率95%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數12%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照腰痛病的中醫及西醫診斷標準，對病區的腰痛病人進行篩選、評估，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范腰痛病的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強腰痛病重點專科的建設，專科病的診斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療腰痛病的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理腰痛病新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄鳎岣咧?，增加腰痛病收治人數；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點專科；

3、進一步提高腰痛病的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2011年12月30日

2011年腰痛病中醫診療方案療效評估

一、基本情況：

腰痛病是一種常見的疾病，在診療過程中，方法較多，通過腰痛病診療方案逐步完善，治療效果明顯。

二、執行情況：

在診療方案執行過程中，全面開展康復評估：對每位入院病人在入院當天進行全面的檢查評估，2周左右進行中期評估，第三周進行終期評估。每次評估后擬定康復治療方案，定出近期、遠期目標。在評估基礎上開出康復處方，進行康復治療，我們目前開展的康復治療方法有①運動（PT）治療：（關節活動度訓練、耐力運動訓練、步行訓練）等。②作業(OT)治療：（日常生活活動訓練、腰背肌功能訓練）。③傳統康復治療：（拔罐、推拿按摩、中醫中藥）。規范化的治療手段，增強了醫療市場競爭力，取得很好的社會效益和經濟效益。

三、執行過程中遇到的問題：

1.大部分患者對治療后期的X線檢查、血液檢查不能接受； 2.在治療過程中，急性期疼痛劇烈患者總感覺驗證方案的方法不理想，需配合西藥治療，而一些慢性患者療程長，效果也不理想。

3.在按照腰痛病方案治療過程中，對腰椎牽引重量不能接受，方案中牽引重量大，我們在臨床治療過程中未按照方案執行，根據我們的經驗進行牽引，效果亦顯著。

四、針對問題解決難點的思路和措施：

1.可否對門診治療患者取消血液化驗檢查，或采取患者自愿行為進行檢查；

2.在治療過程中，輔助西藥、硬膜外藥物或骶管藥物注射治療等能否執行。

3、在方案診治過程中，根據具體情況進行治療，對椎間盤脫出、椎管狹窄保守治療效果不好的患者，采用手術方法治療，術后可以根據情況進行中醫康復訓練等。00054059

第二篇：臨床診療操作常規

目

錄

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二、衛生整頓與護送患者..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管......................................................................................................................36

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六、計算機的管理..........................................................................................................................61

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一、顱腦檢查................................................................................................................................102

二、乳腺檢查................................................................................................................................103

三、胸腔與縱隔檢查....................................................................................................................103

三、肝臟檢查................................................................................................................................104

四、膽囊、膽道檢查....................................................................................................................105

五、胰腺檢查................................................................................................................................106

六、脾臟檢查................................................................................................................................107

七、胃腸系統檢查........................................................................................................................107

八、腎及腎上腺檢查....................................................................................................................108

九、膀朧檢查................................................................................................................................109

十、陰囊檢查................................................................................................................................110

十一、前列腺檢查........................................................................................................................110

十二、婦科檢查............................................................................................................................111

十三、腹部及腹膜后腫塊檢查....................................................................................................112

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九、輸卵管通暢試驗....................................................................................................................162

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理借用手續。

4.收到各種檢驗或檢查報告單后，應于當日找出病案，經核對姓名、病案號無誤后，按檢查日期先后粘貼于檢驗記錄單上。使用自管門診病案者，各種檢驗或檢查報告單由患者自己保存。

5.患者入院時，住院處將門診病案隨同患者送交病區。患者出院前一天，由病區工作人員將病案送到出院會計室結帳，出院會計室于48h 內將病案送回病案室。

6.門診病案應保持清潔完整，防止散失。病案借出須按規定手續進行登記，并應定期催還歸檔。

三、門診統計（包括急診）

1.門診登記初診、復診，登記由掛號員負責，醫師負責疾病診斷登記。各項治療、檢查、手術登記由護士負責，其他登記項目由各院自行確定。各輔助診療科的登記工作，可自選指定專人負責。各種登記表應定期送交門診或指定人員。

2.門診統計工作由門診接待室或指定人員負責。統計范圍：① 各科每日工作量，包括初診、復診、?？茩z查、治療、手術等人數。② 分別統計所屬各科每日來診人次、在編（干部、戰士、職工）與非編（家屬、地方、外賓）患者人次。③ 初診及復診的疾病分類。④ 輔助診療科各項診斷、治療的工作量。⑤ 急診統計，包括科別、初診、復診、在編、非編、出診、搶救、觀察、分娩、死亡等。

3.各科指定專人（各科護士）于門診完畢后將登記表集中。由門診接待室或指定人員收集匯總后，做出日報表、月報表，按時上報。

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檢出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩紅熱、腦膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰質炎等患者及可疑者，應立即伴同患者到隔離室或傳染病科就診。掛號手續由患者家屬或工作人員代辦。

復診的傳染病患者，持預約券直接到傳染病科或隔離室就診。

二、導醫工作常規

為了提高門診工作質量與效率，方便患者就診，有條件的醫院可根據工作需要開展導醫服務。導醫一般由有經驗的護士（師）擔任。

1.導醫臺應設在門診大廳或每層樓面的樓梯口處。應備有患者投幣電話、門診時間表、醫院特色介紹、專家門診時間表，車、船、飛機時刻表、信封（紙）、郵票、拐杖、推車等。

2.導醫在門診部主任、護士長直接領導下開展工作，以流動性服務為主。

3.負責分管醫療區的醫療秩序、醫療咨詢、就醫指南；負責老、弱、傷、殘患者的陪同就診（指行走不便而又無人陪伴者）。

4.認真觀察候診、待查患者的病情變化，隨時做好應急救治準備。遇有病情突變的候診患者，應及時與醫師聯系，盡早救治。

5.保持著裝整潔，堅持掛牌上崗，言談舉止要莊重。對患者態度熱情、語言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6.自覺執行醫療規章制度，主動搞好醫護間、科室間協調配合，發揮導醫在醫患之間的“橋梁”與“紐帶”作用。

7.每日工作完畢，認真作好接待患者的統計，及時上報門診接待室

三、門診一般護理

1.門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應態度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。

2.開診前做好一切準備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項診療用品，并按固定位置放好。3.安排患者候診，根據病情于就診前測量體溫，必要時測量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。4.隨時觀察候診患者的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發給、心力衰竭及其他病情危重者，應安排提前診治，護理人員應在旁陪同，必要時由醫護人員陪送至急診室處理。老弱傷殘、嬰幼兒及來自遠地患者，亦應酌情提前診治。如發現傳染病患者，應立即送隔離室診療。

5.根據病情需要須做常規（血、尿、便）檢驗者，應提前開給檢驗申請單。

6.按掛號先后、患者病情，合理安排就診。復診患者可根據需要預先借齊過去的住院病案與X 線片等有關資料，以備診療時參考。

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7.男女患者盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區（下腹部），宜用屏風遮擋。護士經常巡視診室，必要時配合醫師進行檢診。

8.診查完畢，協助醫師對患者進行個別指導，如手術前后注意事項，以及檢查、治療、復診等有關事項，遇患者對診療方面有意見時，護士應主動協助醫師進行解釋及處理。

9.對候診患者，應進行衛生宣傳教育工作，介紹衛生防病、計劃生育和優生學知識，維護好候診秩序。

四、門診一般診療

1.門診醫師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質量，并盡量縮短候診時間。

2.熱情接待患者，根據主訴重點詢間病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。

3.根據病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢驗方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。

4.遇有疑難或不能處理的疾病或經兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫師或邀請會診，并給以適當的治療。

5.門診醫師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6.檢查患者后應洗手，發現傳染病時應按消毒隔離常規處理，并按規定填寫傳染病報告卡片（詳見傳染病科常規）。

7.病情較重者，尤其是幼兒及老弱傷殘者應設法收容治療或轉院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危急者，尤應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。

8.言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。

9.凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應與調整劑量。

五、門診治療室

1.門診部可根據具體條件，設立各科治療室或綜合性治療室。

2.工作人員入室前均應穿工作服、戴工作帽及口罩。無關人員不得進入治療室。

3.經常保持室內整齊清潔，每日治療前通風30min，用紫外線消毒。清潔整頓應在治療前后進行（先拖后掃），治療中不得進行。

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4.治療室的各項物品均應有固定的放置地點，專人保管，用后歸還原處，逐日檢查，隨時補充，保持完整。

5.進行各項治療操作時，須思想集中、嚴肅認真，嚴格執行操作規程及查對制度。

6.注射藥物（動物血清、青霉素、碘劑等），應先詢問患者有無過敏史。注射動物血清制劑或青霉素應先作過敏試驗（詳見

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(6)處理方法：寫在病歷紙的左半部。宜分行列舉所用藥品及特種治療方法，生活注意事項，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。

(7)處方記錄：應明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每種藥物或療法各寫一行，可用中文或拉丁文。

(8)署名：寫在右側靠邊處。每次記錄醫師均須簽署全名，字跡務求清晰易辨。須經上級醫師審核者，應在醫師簽名的左上方畫以斜線，簽署全名。

8.復診病歷記錄要求

(1)重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內容、病情變化、藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。

(2)體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發生的體(3)診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者應再寫診斷。(4)其余同初診病歷。

（二）門診病案排列次序

按以下順序排列：① 門診病案首頁；② 病歷續頁（粘貼在門診病歷紙左緣）；③ 專科記錄專頁；④ X 線及特種檢查診斷報告單，應分類粘貼在門診病歷紙的左緣，按檢查時間先后順序排列，即先查者先貼；⑤ 常規檢查報告單，按檢查時間先后順序，粘貼成疊瓦狀。

七、申請單

1.各種申請單及特殊記錄單，均應依照表格規定項目，由醫師逐項填寫，注明收費類別并應簽署全名，方為有效。

2.申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應將有關病史、體檢結果及檢驗數據扼要記載，并提出診療目的與要求。

3.須立即報告結果者，可在申請單右上角加注“急”字。

八、門診特殊檢查

1.凡確定進行特殊檢查者，由醫師提出申請，有關檢查科室安排檢查時間。2.特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫師應協助準備，并檢查是否完善。3.檢查前應向患者說明檢查目的、方法及有關事項，以解除顧慮，取得合作。4.醫師及護士應充分估計檢查過程中患者可能發生的情況，如過敏、休克等，并做好必要的急救準備。檢查后給患者適當休息和護理，必要時可留觀察室觀察。5.檢查完畢，視需要預約復診。

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九、會診

（一）科間會診

1.根據病情，若需要他科會診或轉科門診者，須經本科門診年資較高醫師審簽。亦可開展?？坡摵祥T診，如神經內、外科。

2.申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。

3.接受會診科應按申請科要求，由主治醫師以上人員或指定的醫師，認真檢查，并將檢查結果及意見詳細記錄于病歷上。如接受會診科認為須繼續留本科診治者，可不轉回原科。

4.危重患者應先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應邀會診醫師迅速到達申請科進行會診。

5.申請會診應不遲于下班前lh，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。

（二）院外會診

1.根據病情須轉外院會診者，經本科主治醫師以上人員或主任審簽，經醫護部批準，開給會診介紹信。2.外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。3.接受會診單位應指派主治醫師以上人員診治。4.會診意見帶回后，應詳細轉錄于病歷上。

十、轉診單

1.單位送來的轉診患者須附轉診單，并應提供簡要病史、體檢所見、檢查結果及治療經過，尤應明確轉診目的與要求。

2.凡附有轉診單的患者，視病情需要及轉診單位意見，醫師可扼要記載病情、診斷、處理意見于回單上。處理辦法須考慮原單位醫療條件。

3.患者須復診者可給預約券，待診斷得出初步結論后，再按上項方法介紹回原單位處理或留門診繼續治療。

4.視具體情況將轉診回單交患者自帶或寄回原單位。

十一、診斷證明書

1.診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應盡量明確具體，說明程度。病情比較復雜，一時木能確診或尚需其他科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發。

2.處理意見須慎重考慮病情需要與實際可能，特別要注意原單位的診療條件，一般只提出原則性建議。為了便于原單位了解處理情況，證明書中可注明已給患者進行過何種治療。

3.嚴格掌握休息時間，一般不超過1 周，特殊情況者例外，休息天數應大寫，最好標明起止日期。

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如有涂改，應加蓋印簽方為有效。

4.建議療養、復員轉業、變更工作、易地工作、畢業分配等證明書，應有單位介紹信，經門診部主任審查批準，寄交患者單位參考，不得直接告知患者。

5.如需復診，應填發復診預約券，不再出具證明。

6.診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。

7.診斷證明書須經該科門診主治醫師或負責醫師審簽，并應蓋有門診部專用印鑒方為有效。特殊情況如受原單位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應經門診部主任審定。

8.診斷證明書一般交患者本人帶回。特殊情況者交門診辦公室及時寄原單位參考。

十二、處方

1.我院處方非特殊情況（年老醫生、門診系統異常）均使用電子處方系統，手寫處方必須以藍黑墨水書寫，字跡務須清晰，不得涂改，如有修改，醫師必須在修改處簽名。

2.處方內容包括下列各項，必須填寫完全。

(1)患者姓名、性別、年齡（嬰幼兒處方應寫明實足歲月）、病案號、處方年月日、藥品名稱、劑型、規格及數量、用法、醫師署名。配方人署名、復查人署名，藥價。

(2)藥品及制劑名稱及劑量應以新版藥典及衛生部頒發的藥品標準及《 常規》 為準。不得使用化學元素符號（如將稀鹽酸寫成HCI）。

(3)藥品劑量及數量一律用阿拉伯數碼書寫，并注明單位（固體以g 為單位，液體以ml 為單位者可免寫單位）；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。藥物用法應寫明口服、外用部位、注射途徑，每次劑量及每日用藥次數，均可用中文或拉丁文簡寫。

(4)處方中每一藥名都須另起一行，藥物次序一般可依主藥、輔藥、矯正藥及賦形藥的次序排列。中醫處方書寫方法參見

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8.對不符合規定、不合理處方，藥劑科有權拒絕調配。9.一般處方保存l 年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

十三、門診預約

1.門診預約主要為方便患者，縮短候診時間，并可預先找好病案及X 線片，加強各科工作的計劃性與主動性。

2.醫師根據患者病情，認為必須繼續在門診觀察治療者，應簽發預約券，不得口頭預約。預約券所規定項目應逐項填寫清楚，不得遺漏。交費的患者可于辦理預約后，即去掛號室掛號，交費蓋章。免費患者復診時直接到科室就診。

3.預約券應填寫2 張，一張交患者作為就診憑證，一張留作找病案之用。病情變化時，可持預約券提前來診。

4.門診患者就診，宜盡量做到固定醫師。在實行初、復診一貫負責制的工作方式時，一般不宜預約其他醫師診療，亦不可代約他科。

5.急診患者須隨訪者，由急診值班醫師預約，門診醫師復診。出院患者隨訪，由門診醫師或病區醫師定期于門診隨訪。

十四、入院證

決定患者入院后，填發住院證。內容包括：① 患者姓名、性別、年齡、職別或職業、工作單位及家庭地址；② 診斷，包括主要診斷及較重大的次要診斷或并發癥；③ 衛生整頓類別；④ 附注，包括重?；颊呷朐夯蛉ゲ∈視r須用擔架車送者及入院后必須立即進行的診療處理醫囑，以及其他必須注意事項。

待床入院患者，由就診醫師在門診病歷中注明并填發住院證，由住院處登記。有床時由住院處按登記次序及病情需要，分別通知來院辦理手續。簽證已逾1 月者，必要時應先由有關醫師復查同意后，再辦理入院手續。

十五、門診手術

1.一般手術，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環切術、扁桃體擠切術及摘除術、瞼內翻矯正術及拔牙等，有條件在門診進行者，均可在門診手術，手術種類應根據設備與技術條件而定。

2.門診手術須經醫師診察后決定，必要時應進行術前討論，并向患者說明手術目的、經過、注意事項及預約手術時間等。急癥手術隨到隨做。

3.術前應作必要的檢查，如測體溫，檢查手術部位，測出血、凝血時間等，需要時作全面檢查。應嚴格執行查對制度，防止發生差錯事故。

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4.手術所用的敷料、器械及手術區域皮膚準備，均按消毒、備皮常規進行。

5.參加手術人員須按手術室無菌技術常規施行（見

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癌可以手術者應轉外科。③ 起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應根據病史、體征及大便常規檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白陳培養以除外霍亂。重癥者應住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內科，可留觀察室診治或邀請傳染病科會診。④ 原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經檢查又無陽性發現，白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。⑤ 慢性腹瀉患者，應重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據病史、體征及大便常規檢驗、培養結果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應處理，重癥患者則應住院進一步診治。⑥ 有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有關指標，以除外無黃疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。⑧ 黃疽患者應查尿三膽、肝功能，必要時查網織紅細胞計數、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區別黃疽性質。肝外膽汁郁積轉外科，病毒性肝炎轉傳染病科，其他肝細胞性黃疽、溶血性黃疽等可酌情在內科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。

(2)呼吸系統疾?。孩?咯血患者應著重心肺體檢，可予胸部X 線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT 檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須住院治療。② 細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應住院治療，處于休克狀態者，應先在急診室應急處理，血壓平穩后送入病區。③ 自發性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。④ 支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發作、哮喘持續狀態或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除外氣胸；并應除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。⑤ 胸腔積液患者，應首先查明積液性質。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。

(3)心血管系統疾?。孩?心力衰竭：1)各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發給、水腫等明顯心力衰竭表現，應優先就診。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ級者應住院治療。急性左心衰竭者應先在急診室作應急處理：給氧；靜注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 緩慢靜注(l0min，并觀察血壓變化)；神志清楚者可用鹽酸嗎啡10 ～15mg 皮下注射；毛花貳丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病室搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結合病情選定制劑，應詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復診。3）根據病情選用利

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尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質紊亂；宜每周復診1 次。② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。簂）多為40 歲以上患者，如有陣發性心前區疼痛或心律失常，應查心電圖、運動試驗、血脂等以明確診斷。2）心絞痛發作不頻繁，程度較輕，或偶發早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發性室性早搏應住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發作，常為心肌梗死的先兆，應及時入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時嚴格臥床休息，吸氧，應用鎮痛、鎮靜劑如鹽酸嗎啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷?。?0 ～100mg 肌注，或嬰粟堿30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動過緩或傳導障礙者，予利多卡因50 ～100mg 靜注，必要時可用50mg 重復2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 靜滴，待病性穩定后用擔架車送入病房；如有休克、急性左心衰竭或嚴重心律失常者，應就地搶救，防止突然死亡。如出現室顫，用除顫器除顫；心室率過慢或傳導障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現三度房室傳導阻滯、雙側束支傳導阻滯時，應用臨時起搏器起搏；待血壓穩定、心律失?？刂啤⑿牧λソ吆棉D后，方可由醫師護送去病室。③ 心肌疾?。夯颊呷缬行膭舆^速、心臟擴大、心力衰竭等表現，應作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X 線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。④ 高血壓?。簂）凡高血壓患者應進行血常規、尿常規、血糖、血脂、腎功能檢驗，胸部X 線、心電圖、眼底檢查或有關內分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應予住院治療。3）舒張壓持續在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應及時住院治療。4)一般的高血壓病患者可在門診治療，指導其服降壓藥及合理安排生活與工作。

(4)泌尿系統疾?。孩?凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應檢驗尿常規。必要時作中段尿培養菌落計數、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。② 急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應住院治療。③ 慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應注意檢查有無尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，應著重考慮泌尿系結核、結石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據病史、體檢情況，可查血沉、尿常規、腎功能、腹部X 線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。

(5）血液系統疾?。孩?貧血患者，應進行血常規、血小板計數、網織紅細胞計數、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定，骨髓

檢查（包括細胞外鐵和鐵粒幼細胞）及尿、便常規檢驗，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者，應住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。② 出血患者，除檢驗血常規外，應作血小板計數及出血、血凝功能方面的有關檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應住院診治。③ 白血病及粒細胞缺乏癥，應住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強化治療。④ 表淺淋巴結腫大疑有淋巴結核、淋巴系腫瘤或轉移癌者，除檢驗血常規外，應作淋巴結穿刺涂片檢查及（或）淋巴結活組織檢查以明確診斷。重癥

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患者應住院診治。

(6)代謝及內分泌系統疾病：① 一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應住院治療，待癥狀穩定后可在門診繼續治療，注意調整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導。并發酮癥酸中毒者應住院。糖尿病昏迷者應先在急診室給予應急處理，待病情允許，盡早轉入病室。② 一般甲狀腺功能亢進患者可在門診治療，重者收治入院，有手術適應證者轉外科。垂體、腎上腺或其他內分泌系統疾患一時診斷難以肯定者，應住院檢查。

(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應留下陪送人員咨詢有關病史。必要時應保留嘔吐物備查。② 體格檢查應首先注意神志、呼吸狀態及循環狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。③ 維持呼吸及循環功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質紊亂或給予呼吸循環中樞興奮劑。心跳驟停者，應立即采取復蘇措施。④ 根據毒物性質及進入途徑，分別采取相應措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經急救處理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應細心觀察，注意患者舉動，防止再發生意外。

二、外科門診工作常規

外科門診護理工作

1.按門診一般護理工作常規施行。

2.候診室護士應做好門診預診、分診工作，有計劃地安排好定期的?？崎T診，縮短候診時間，使門診工作有秩序地進行。

3.治療尚未結束的復診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問題應及時請醫師復診。

4.門診外科應設換藥室及無菌治療室。

(l)換藥室及無菌治療室應有專人負責，經常保持室內清潔整齊，物品、器械應固定放置。定期進行徹底的清潔整頓及空氣消毒。

(2)換藥室內可進行感染創口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開引流等。遇有結核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應實行隔離，用過的敷料、器械應另行滅菌或焚燒等處理。

(3)無菌治療室內可進行無菌創口的拆線、封閉治療、無菌病變及關節腔的穿刺注射等。應嚴格遵守無菌操作技術規程。

(4)換藥室與無菌治療室內的敷料及器械不得混用。

(5)如不能設立無菌治療室，應按無菌操作原則分別處理無菌與感染創口。無菌器械及污染器械必須嚴格分開放置，并明確標記，以免混用。

5.門診設有手術室，進行各科門診小手術及各種有關特殊檢查。應有專人負責該室的全部工作（各專

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科有手術室時，可在各?？七M行手術）。

外科門診診療工作

1.按門診一般診療常規施行。

2.詳詢病史，細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復雜病例，可根據初診印象進行有關的特殊檢查，包括檢驗、X 線、放射性核素、超聲、內鏡、CT 及活體組織檢查等，務求早期確診，為進一步診洽提供必要依據。

3.涉及其他?？频募膊。瑧皶r請有關?？漆t師會診。

4.診斷確定后，須在門診治療者，應作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術日期、人員等）。

5.外科門診常見疾病處理注意事項

(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應及時住院治療。

(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應住院治療。

(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術，如門診治療有困難時，應住院手術。疑有惡性可能者一般應住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。

(4)便血患者應常規作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴重的環形混合痔、復雜肛瘩及病變性質不能確定者，應住院進一步診治。疑有直腸、結腸疾病可先在門診作乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查。通過結腸鏡摘取息肉時，基底部應仔細電灼止血，取下之活組織應送病理檢查。

(5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X 線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。

(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結腫大者，如疑有轉移癌可能時，除作各有關內臟的常規和特殊檢查外，應酌情作淋巴結活檢或穿刺抽吸細胞學檢查。

(7)疑為呼吸系統、泌尿系統腫瘤者，應反復作痰、尿的脫落細胞學檢查，必要時X 線攝片或纖維內鏡檢查等。

(8)門診手術要嚴格掌握適應證。一般以局麻為宜。手術后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復診等。填寫預約單囑患者按時復診。手術者應將手術經過、創口內引流物的種類與數量、術后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術后應注意血

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壓、脈搏、有無創口出血等。如有特殊情況，應及時復診或留觀察室觀察。

6.外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規有關章節外，應特別注意下列各點。

(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應立即采取急救措施。① 立即建立靜脈通道，留取標本，檢驗血型，配血及有關各項準備工作，必要時安放留置導尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據監測指標隨時調節輸液的量和速度（參見

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或泌尿系結石時，應作腹部X 線檢查。疑有腸套疊或乙狀結腸扭轉時，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結腸注氣法復位；如復位失敗應及早住院手術治療。急腹癥早期應慎防誤診，對腹部陣發性絞痛，一時難以確診者應予留院觀察或住院。⑤ 幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮靜劑― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥ 急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質紊亂，應用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。

(4)骨折：① 凡多發骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應檢查有無休克，有休克者應積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應優先處理，侯病情穩定后再處理骨折。檢查患者時動作應輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進行。搬動患者前應予臨時固定；已經急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應及時予以糾正。② 對開放性骨折，應在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風抗毒素，情況允許時送手術室進行清創縫合；對嚴重創傷患者，應預先通知手術室作好準備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復位，只用無菌敷料包扎，然后送手術室消毒清創后方可進行復位等處理。③ 臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關節均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠端血運，如有發給、腫脹、疼痛等，應適當放松固定物。④ 可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、撓骨遠端骨折、腕躁部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經妥善處理后應詳細交代注意事項，并預約2 一3d 內來骨科門診復查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復查。

三、皮膚科門診工作常規

皮膚科門診設備

1.皮膚科門診應設候診室、診察室、換藥室、治療室，如有條件應設理療室、激光冷凍治療室、皮膚美容治療室、手術室、真菌室、皮膚組織病理室和性病檢查室。

2.診察室必須具備良好的自然采光及適宜的室溫，還應備有屏風以備檢查患者之用。

3.治療室主要作各種注射、活體組織檢查取材及皮膚科小手術治療。治療室除備有治療床和必備的治療器材外，還應備有必要的急救藥品和器材。

4.理療室應備有紅外線、微波和蠟療設備等。

5.冷凍激光室應備有CO2 和He 一Ne 激光儀及冷凍治療設備。

6.真菌室應備有顯微鏡、離心機等真菌常規檢驗試劑和儀器，有條件的應備有真菌培養、鑒定和藥敏

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的試劑和儀器。

7.皮膚病理室應備有切片機及顯微鏡等皮膚病理檢查的試劑和儀器。

8.性病檢查室應備有顯微鏡等淋球菌鏡檢和培養及梅毒螺旋體血清學和暗視野檢查的試劑和儀器。有條件時應備有支原體、衣原體和HIV 抗體檢驗的試劑和儀器。

皮膚科門診護理工作

1.按門診一般護理常規施行。

2.安排患者就診秩序，年老體弱及重危患者應提前就診，如有專家或專病門診，應做好分診工作及特殊檢查和治療的預約登記工作。

3.門診治療必須嚴格遵照醫囑執行，認真查對，嚴格無菌操作，治療過程密切注意患者反應，發現問題及時向醫師匯報，以便及時處理。

4．門診小手術或取活檢標本，護士應主動密切配合，如準備器械、藥品和敷料等，必要時術后應觀察，待病情穩定后方可讓患者離去。

5.各種治療完畢，護士應清理用過的粉械，疑有特殊真菌或細菌污染的器械和敷料應徹底消毒。6.門診換藥應認真細致，并向患者詳細交代換藥后的注意事項，換藥后須清洗和消毒雙手。7.各治療室必須定期進行紫外線消毒或福馬林薰蒸。遇麻風病等傳染病患者應及時用過氧乙酸消毒診察臺。

8.必須經常檢查、保養門診所用設備和器械。定期清點治療室常備的急救藥品，及時更換和補充并做好登記。

9.下班前護士應檢查門診診察室及每個治療室，切斷總電源、關掉煤氣開關以防意外。皮膚科門診診療工作

1.按門診一般診療常規施行。

2.初診患者應詳細詢問病史并作全面體檢，復診患者應重點詢問治療效果及病情變化。

3.詳細記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時應讓患者充分暴露患病部位，注意光線和室溫，男醫師檢查女患者時應有

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2.安排患者就診次序，有分科的單位將病歷按口腔內科、口腔領面外科及口腔矯形科分開，各依次進行診療?？谇患毙猿鲅?、急性疼痛、口腔領面外傷及年老體弱患者可提前就診。發現傳染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等應送隔離室或請傳染病科會診。

3.凡用于口腔內或接觸患部的器械（包括牙鉆、機頭、托盤、印模膠等），均須嚴格消目匕 舊手。

4.治療臺上的各種常備藥物，應定期檢查，及時補充與更換。5.圍布須經常保持清潔，受唾液、血液等沾污者應及時更換。

6.進行各項口腔治療或手術前，應先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％過氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要時加戴無菌手套或指套（手術時必須戴無菌手套）。

7.進行各項口腔治療或手術時，護士應主動密切配合，如準備器械、藥品、敷料，及時調配充填材料等。

8.口腔矯形科護士還應做好配合取模、倒模、臨時磨光及整理記錄模型等工作。9.治療完畢，護士清理用過的器械、漱口杯等物，并經常保持痰盂清潔。

10.應常備必要的急救藥品，如芳香氨醋、尼可剎米、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、腎上腺素、硝酸甘油等。

11.門診所用設備器械，須經常檢查、加油、保養，并定期清點，防止損壞或遺失。

12.下班前值班護士與技術員應檢視各診室與技工室，并切斷總電源，熄滅爐火，關好沖缸水開關，以防意外。

口腔科門診診療工作 見

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牙挺要放在根周間隙內，勿在牙根上加力，以免將牙根推出齒槽窩，誤入上領竇腔或損傷卞齒槽神經等。④ 根尖無感染的小斷根，可以不取出，但須向患者說明。

4.防止拔牙后出血① 拔牙、手術及潔治時，應先問明有無血液病史，必要時檢查出血時間及凝血時間。② 動作要細致輕巧，勿損傷鄰近組織。③ 拔牙創口內的肉芽組織須徹底清除。④ 較大的拔牙創口或軟組織撕裂較重者，須縫合創口。

5.防止引流條或異物遺留于創口內① 每次換藥時，記錄引流條的數目，換藥時先取出引流條，再沖洗或探測創口，以防引流條落入創口內。② 拔牙或手術后清查創口，防止棉球或小敷料遺留。

6.防止擴孔針、鉆頭、注射針頭折斷或松脫誤吞① 根管治療時精力集中，認真操作，動作輕巧，按擴大針序號依次擴大根管，擴大針尾部可拴絲線，套在手指上，以防滑脫誤吞。插針攝片時醫師不得離開。② 磨牙前檢查鉆頭運轉情況，如有松脫或轉動不靈等異?，F象，須立即糾正或更換。③ 沖洗或注射前針頭須接緊，以防脫落誤吞。④ 各種針頭如有變質、生銹，須及時更換，以防折斷在組織內。

7.磨牙時防止誤傷口腔粘膜① 調整好椅位，枕頭要固定牢靠。② 磨牙時囑患者頭部勿動，勿隨意閉口，用砂輪、砂紙片作基牙預備或使用渦輪磨牙機時尤須強調注意，以防誤傷組織。③ 掌握好手、腕、肘之支點，尤其是手支點要固定好。

8.防止托牙丟失、弄錯① 建立模型登記制度。② 每一步驟注意查對。

9.防止套冠及托牙誤吞① 試戴套冠時，患者頭部不宜過仰。② 一個單位的套冠原則上不要試戴，必須試戴時，須暫時粘固。③ 托牙固位不好時，應防止松脫誤吞。

10.防止自凝塑膠墊底后取不下來在口內墊底時，術者不能離開患者，掌握自凝塑膠的結固時間，在夏天或溫度高時尤應注意。

11.上述各項措施應定期檢查討論對新來科室人員應及時講解、交代清楚。

五、檢驗科門診工作常規

檢驗科門診工作除按檢驗科常規篇中有關規定施行外，尤應注意下列各點：

1.各項檢驗必須注意查對檢驗單上的項目是否填寫清楚，如患者姓名、病案號、送檢目的、診斷、是否收費等，檢驗單必須有醫師簽字并注明科別。

2.檢驗血糖及血脂，必須空腹抽血。3.抽血前，必須問清姓名，以免錯誤。

4.接收標本時，須檢查標本是否合乎送檢目的與要求，如不合適，應詳細說明要求及收集方法，請患者再送。

5.對老弱殘疾、小兒、高熱患者應優先檢查，確屬急癥，可于檢驗單左上角加“急”字印記，應立即檢驗、及時報告。

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6.生化、細菌、血清等標本，按送檢要求留取標本，做到及時送檢。檢驗報告單每天發送1 次。7.一切檢驗結果應盡早發出報告。接受檢驗申請單時，應根據病情緩急及檢驗項目的性質，妥善安排檢驗次序。

8.檢驗結果與上次有顯著差別，或與臨床診斷有較大出入，或有其他疑問時，應主動復核，并與送檢醫師聯系。

六、藥房工作常規

準備工作

1.按照協定處方，將藥劑分裝成一次處方量備用。

2.準備好服藥瓶、紙袋及紙盒等包裝材料，各種藥瓶及調劑用具應按一定次序放置，達到整齊美觀、取用方便。

3.經常清查藥品存量及質量，并及時補充、更換。

4.經常向醫師介紹門診供應的藥物品種及需要控制使用的藥物品種，并及時征求臨床醫師的意見。5.各種制劑的包裝規格、數量、批號、使用期限，應填寫于登記卡上，以備查考。收方

配方者根據經審查合格的處方，及時調配出質量優良的藥劑。為使配方準確無誤，必須注意下列事項： 1.配方前要仔細查對瓶簽、藥袋上的姓名和用法、用量是否與處方一致，無誤后方可進行調配。2.要有次序地進行調配，防止忙亂，急診處方要隨到隨配，其余按先后次序進行。裝置瓶等用后要及時放回原處，保持室內整齊，防止亂中出錯。

3.嚴格遵守操作規程，準確稱量，嚴禁用手直接取藥或不經稱量估計取藥。4.嚴格查對藥名、藥品含量與用法、用量，做到所取藥品的名稱和數量與處方一致。發藥

1.收方、劃價、收費、發藥盡可能集中一處，各項工作緊密配合，以縮短患者取藥時間。2.瓶簽、藥袋必須逐項填寫，字跡清晰。

3.兩人以上同時工作時，其中一人校對；一人單獨工作時，必須本人反復校對，以免發錯。4.發藥時，應態度和藹、耐心，并應將使用方法（如藥品用量、間隔時間及用法等）向患者交代清楚。對老年及不識字的患者，必須反復交代：① 同時有數種藥時，應分別詳細說明，內服藥及外用藥切勿弄錯；② 麻醉藥品、精神藥品、毒藥品應交代服用方法、劑量，切勿超量；③ 混懸劑應注明用前必須搖勻。

5.配方中如遇缺少的藥品，應及時與處方醫師聯系更改。

6.加強對處方的檢查，對其中任何一項有懷疑時，須經反復核對，無誤后方可發藥。7.嚴格執行毒、麻、精神藥管理規定。

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號洗胃管及洗胃用物、氧氣袋、冰袋、熱水袋、冰帽、無影燈及立燈各1 盞、電插板、輸液輸血加壓器、輸液泵、心內注射針頭等，有條件可配備心電監護儀、氧飽和度監測儀等。

各種無菌急救治療包

心臟按壓包、氣管切開包、靜脈切開包、開顱包、開胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、靜脈壓測定管、中心靜脈壓測定管、導尿包、外科縫合包、眼科縫合包、手術衣、金屬導尿管、引流瓶、各種引流管、吸引管、乳膠手套、治療巾、洞巾、外科敷料、燒傷大單等。

急救藥品 以注射劑為主。1.抗休克藥

腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素（新福林）、尼可剎米（可拉明）、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、重酒石酸間經胺（阿拉明）、鹽酸多巴胺（經酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢壓敏）、山梗菜堿（洛貝林）、二甲弗林（回蘇靈）、酚節明（苯節胺）、山蓑若堿（654－2）、東蓑若堿、硫酸阿托品等。

2.激素類

氫化可的松、甲基強的松龍、地塞米松、胰島素注射液等。3.鎮靜鎮痛藥

苯巴比妥鈉、嗎啡阿托品、鹽酸嗎啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、羅通定、氯丙嗓（冬眠靈）、異丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫噴妥鈉、苯妥英鈉等。

4.心血管藥

毛花貳丙（西地蘭）、地高辛、毒毛花貳K（毒毛旋花子貳K）、嬰粟堿、氨茶堿、利多卡因、普魯卡因胺、普蔡洛爾（心得安）、維拉帕米（異搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5.止血藥

酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血質、安絡血、維生素K，、維生素K3、氨甲環酸（止血環酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、魚精蛋白、垂體后葉素等。

6.解毒藥

毛果蕓香堿、碘解磷定、氯磷定、亞甲藍（美藍）、美解眠、二琉基丁二鈉、硫代硫酸鈉、氫澳酸烯丙嗎啡、蛇藥、亞硝酸鈉等。

7.利尿藥 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸鈉等。8.補液用藥

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％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、5 % 碳酸氫鈉、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化鈉液等。

9.抗菌藥物

慶大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、鄰氯青霉素、鹽酸克林霉素、頭孢唾吩（頭抱霉素鈉）、氯霉素、紅霉素、氨節青霉素、磺胺崛陡鈉等。

10.洗胃灌腸用藥

高錳酸鉀、碳酸氫鈉、精鹽、硫酸鎂、硫酸鈉、甘油、水合氯醛、藥用炭等。11.外用藥

％乙醇、2 ％碘酊、碘爾康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新潔爾滅）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。

12.其他

乳酸鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、氯化鈉、維生素C、支鏈氨基酸注射劑、普魯卡因、細胞色素C、輔酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿樸嗎啡、肝素、縮宮素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地區多發病種類及季節調整。

四、注意事項

1.各種急救用品，包括檢查用品、治療器械、敷料、藥品等，必須經常配備齊全，固定位置，并使有關工作人員熟知。無菌用品必須定期檢查滅菌。

2.物品要指定專人負責保管，每日各班定時檢查，保證質量，供應及時，劇毒藥品要加鎖保管。3.一切物品用畢，清洗后放回原處，損耗及時添補，物品不得外借，以保證搶救工作順利進行。4.有關工作人員均須熟悉本職工作業務，熟練掌握各種急救操作，隨時作好準備，以便更好地完成搶救任務。

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病情變化。

5.測體溫，必要時測呼吸、脈搏和血壓（重危患者必須測血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷、精神失常、驚厥患者用肛表。6.需要搶救的危重患者，在值班醫師到達前，護士可酌情先予急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰等。亦可請其他科值班醫師進行初步急救，被邀請醫師不得拒絕。

7.發給及呼吸困難者吸氧，體溫超過39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳驟停者即行胸外心臟按壓、注射強心劑并氣管內插管給氧、靜脈輸液等。

8.按病情需要可簽送血、尿、便常規檢驗申請單。

9.需要X 線等檢查的患者，視病情需要，應有工作人員陪送，或通知有關科室到急診室檢查。10.病情需要時，可邀請他科值班醫師會診。遇有就診者過多或疑難病例，應及時請上級醫師協助。遇有大批急診或病情復雜、需要多方面合作搶救的患者，應通知急診科主任、醫護部值班員及院總值班員。所有會診及一切處理經過，應記入病案。

11.病情需要時，可轉急診觀察室觀察。12.對病情符合重癥監護病房收治標

準，且病情又不宜搬動者，可收入急診監護室治療，或酌情轉入?？浦匕Y監護病房治療。

13.多部位傷患者或多科（兩科以上）疾病共存的患者就診時，應由病情最危重的科室首先負責診治，其他有關科室密切配合。

14.需要急癥手術者，按醫囑作術前準備，并通知手術室。如須住院，由陪送人員或護士代辦住院手續。病情危急需手術者，有條件可在急診手術室進行。

15.因交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法的急診患者，應立即通知有關單位。16.護士應記錄患者到達時刻、急救措施實施時刻，醫師到達時刻及患者送入病區時刻。

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須知事項。

4.危重患者經搶救病情穩定后，可提前通知病區值班護士作好準備，由醫護人員護送入院。入院手續由陪送人員或工作人員補辦。

5.對病情較重、身體軟弱患者，應由工作人員或陪送人員代辦手續。

6.候床超過1 個月者，必要時應由有關科醫師重新檢查確定需否住院，然后辦理入院手續。7.住院處應經常與病區負責醫師和護士長密切聯系，了解床位使用情況，合理安排患者入院。8.患者入院時，工作人員應和藹接待，仔細核對入院證件無誤后辦理入院手續，并通知病區值班護士。9.登記住院卡片及病案首頁或入院日報，必須詳細準確，字跡清楚。按表列項目逐項填寫。10.住院患者需自備洗刷用品（也可由院方統一配發）。自費患者酌情預交一定數量的費用和辦理膳食手續。

11.患者如有錢幣或其他貴重物品，應點交陪送人員帶回，如要求醫院代存時，必須當面點清，開列收據，重要文件或武器必須由陪送人員帶回，醫院不代保管。

12.患者進入病區時，應將住院證及填好的病案首頁、門診病案等同時交給病區工作人員。13.準備住院材料袋，將證明信件及其他有關卡片放入袋內，按患者姓名的拼音字母順序或按病區排列，妥為保管。

14.填寫入院日報，分別通知各有關部門。

二、衛生整頓與護送患者

常規人院

1.入院患者病情許可時須經過衛生整頓，包括理發、沐?。ㄅ柙』蛄茉。?、剪指（趾）甲及更衣。有虱滅虱，有疥瘡或皮膚傳染病者應予相應處理。

2.衛生整頓中須密切觀察病情，發現異常立即報告。

3.行動困難、重病患者或醫囑規定須用擔架車、輪椅護送的患者，由護士協助更衣，扶坐輪椅或臥擔架車上，冷天注意保暖，連同門診病案、住院證及病案首頁等送至病區。

4.神志不清、精神異常、語言不清、智力低下、耳聾、自殺、自傷、兒童等患者入院時，應留家屬向醫師陳述病史及商談治療方案等問題。自殺患者應留家屬或本單位人員看守，防止再發生意外。

5.護送人員離病區前，須向病區主管護士或值班護士交清手續，換回清潔衣服等。

6.清理浴室、理發室，并用0.1 ％過氧乙酸刷洗浴盆用具。隔離患者所用物品須按隔離技術處理（見

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危重患者人院

一般可不進行衛生整頓，更衣時要注意病情變化，須有醫護人員護送到病區，以免發生意外。小兒人院

按常規入院處理，凡因病情需要家屬陪伴者，必要時陪伴者亦應進行衛生整頓。護送時防止摔傷。傳染病患者人院

傳染病科另有接診室者由該室處理。

1.在隔離室按隔離技術操作處理（見 成都高新海爾森醫院 | 醫護部

及口罩，用肥皂、流水刷洗雙手、消毒，并洗臉漱口。

9.注意在掃刷患者衣服上的灰塵或藥粉時，勿在常有人來往處，最好在遠離辦公室的廣場上晾曬、掃刷。

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9.各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂。各種記錄除另有規定者外，一律用藍黑墨水書寫，要求字體端正清楚，不可有草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。條件許可者，可用電腦打字書寫或記錄。禁用鉛筆作圖或書寫。

10.如何書寫中西結合病歷，目前尚無一致意見，暫不作具體規定，希望各單位積極探索，不斷總結經驗。11．外籍培訓人員，不能寫中文病歷者，只限用英文書寫，格式遵照本《 常規》 有關規定書寫，并由上級醫師修審簽名。

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1.一般健康狀況強壯或虛弱。

2.急性傳染病史按時間先后順序記載其疾病發生時間，治療結果，有無并發癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀疤疹，應詢有無水痘病史。

3.曾否預防接種其種類及最近一次接種的日期。

4.按系統詢問有關疾病包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外

傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

五、個人史

1.出生地及經歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源，如有無血吸蟲病疫水接觸史。

2.生活及習慣包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。

3.過去及目前職業及其工作情況包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。

4.月經史自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：初潮年齡,每次行經日數經期相隔日數,閉經年齡.。并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。

5.婚姻狀況及生產史何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。

6.冶游史對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢及不潔性交史。

六、家族史

1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢明家族中有無相似患者。注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。

七、體格檢查

體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，手法要輕巧、正確，態度和藹可親，切忌動作粗暴。檢查應全面系統、循序進行（兒科檢查順序按兒科常規執行）；對重?；颊邉t根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有 成都高新海爾森醫院 | 醫護部

營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。

2.皮膚

色澤（正常、潮紅，發給、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕，創傷、潰瘍、結節；并明確記述其部位、大小及程度等。

3.淋巴結

全身或局部淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

4.頭部

(1)頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

(2)眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。

(3)耳：耳郭有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力。(4)鼻：有無畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔異常，嗅覺障礙，鼻竇壓痛。

(5)口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，齲病斗缺損機。牙眼有無溢血、溢膿，萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟愕運動情況，愕垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。

5.頸部

是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。

6.胸部

胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。

(1)肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干鑼音與濕暖音。

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注：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。

(2)心臟

視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位、時間和強度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。

聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質、強度，有無心音分裂及

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反射、巴賓斯基征、凱爾尼格征等。

八、專科情況

如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該?？朴嘘P體征，參見各專科常規。

九、檢驗及其他檢查

入院后24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。

十、小結

用1003d l次；長期發熱者，每周至少1次；應用對造血系統有影響的藥物，或行放射治療的患者，每周至少檢查2次。

4.尿常規至少檢查1次。異常者應及時復查并分析處理。發熱患者或治療中可能引起腎臟損害者，每

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周至少檢查2次。

5.便常規至少檢查1次，但如發現有問題時，按需要進行復查。血、尿、便常規檢驗結果應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）。其他檢驗報告日期順排自上而下，整齊地貼于專用紙左邊。每張檢驗單上緣可用藍黑墨水筆（重要陽性結果可用紅墨水筆）簡要記明檢驗日期、項目及結果，以便查閱；如采用頂端記明檢驗結果的報告單，則可免寫。

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進行統計或某科疾病施行某種特殊新療法或使用某種新藥治療疾?。ㄈ缪翰」撬枰浦玻瑑如R下進行介入治療，用記憶合金矯正膝關節骨折等），均可按統計需要擬訂各種特別記錄專用表格，并按規定時間及具體要求逐項填寫。特別記錄不能代替正式病歷及病程記錄。

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1.一般項目；與入院記錄項目同。

2.簡要描述現病史及重要過去史，體檢所見；重要檢查結果及主要檢驗數據。3.簡述病程經過，治療情況及治愈程度。4.出院或轉院時診斷。5.患者目前情況。

6.凡需經院外會診的患者應提出會診目的、要求，并經科主任審簽，醫教部蓋章后函寄或由聯系會診的醫師直接轉交。

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第三篇：肺結核診療常規實習

肺

結

核

一、概述

肺結核是一種由結核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結核桿菌對外界抵抗力較強，在陰暗潮濕處可生存五個月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時，把含有結核桿菌的飛沫散播在空氣中，當某個健康人吸入帶有結核桿菌的飛沫，結核桿菌就進入他的肺泡并在那兒“安營扎寨”，人就感染了結核桿菌。據世界衛生組織估計，全球約有三分之一的人感染了結核桿菌，但感染結核桿菌后并不一定發病。是否發病，與受到感染的結核桿菌的數量和毒力大小有關，也與人的身體抵抗力有關。若進入人體的結核桿菌數量少，毒力弱，人體抵抗力強，則結核桿菌就會被消滅掉。若感染的結核桿菌數量多，毒力強，且人體抵抗力低下，則結核桿菌在人體內繁殖，人易患結核病。

但肺結核病起病緩慢，病程經過較長，其癥狀程度與病變范圍、進展情況和機體反應性有關。如果病變范圍小、進展慢、機體反應性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質較好的人，病變也許會不知不覺地鈣化，如不是體檢，也許不知道自己曾經患過肺結核。體質差的人，也許會因為受涼或勞累而使抵抗力下降，病變進展加速而出現癥狀。如果病變范圍較大、進展較快、機體反應敏感，則會出現明顯的肺結核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度~38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經功能紊亂等。少數病人病變范圍大，急性進展則會出現高熱（體溫達39攝氏度以上）、胸痛或大量咯血等癥狀。

二、臨床表現

有下列表現應考慮肺結核的可能,應進一步做痰和胸部X 線檢查。應注意約有20 %活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。

3.結核變態反應引起的過敏表現: 結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet 病)等。4.結核菌素(PPD2C 5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診 斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現強陽性時表示機體處于超過敏狀態,發病機率高,可做為臨床診斷結核病的參考指征。

5.患肺結核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征,有明顯空洞或并發支

氣管擴張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。

三、影像學診斷

細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據,但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部X 線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部X 線表現并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。

一般而言,肺結核胸部X 線表現可有如下特點: 1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。

3.X線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。

6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7.呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內,周圍可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內變化較小)。

胸部CT 掃描對如下情況有補充性診斷價值: 1.發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。2.早期發現肺內粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。

四、肺結核的病原學診斷

1.標本采集和結核菌的檢測:標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞,是否?？菇Y核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。

涂片檢查采用萋2尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區分是結核菌還是非結核分支桿菌。由于我國非結核分支桿菌病發病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。

直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應作為常規檢查方法。涂片陰性不能排除肺結核,連續檢查≥3 次,可提高其檢出率。

分離培養法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結核分支桿菌鑒別,是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥48～72 h 的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養法采用改良羅氏和BACTEC 法,BACTEC 法較常規改良羅氏培養法提高初代分離率10 %左右,又可鑒別非結核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。

2.結核菌藥物敏感性檢測:對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療3～6 個月痰菌仍持續陽性、經治療痰菌減少后又持續增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發耐藥率較高地區,有條件時初治肺結核也可行藥物敏感性檢測。

目前國內采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結核藥物耐藥界限見表1。

表1 絕對濃度法常用抗結核藥物的耐藥界限

藥

物 培養基內含藥濃度(μg/ ml)

耐藥界限(μg/ ml)高濃度 低濃度

異煙肼(INH ,H)

鏈霉素(SM,S)

對氨基水楊酸鈉(PAS ,P)

乙胺丁醇(EMB ,E)

利福平(RFP ,R)

250

氨硫脲(TB1)

丙硫乙煙胺(1321TH ,PTH ,TH)

卡那霉素(KM)

卷曲霉素(CPM)

環絲氨酸(CS)

注:一般認為INH

1、RFP 50、SM 20、EMB

5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS

1、CS 40μg/ ml 完全耐藥時,臨床已無效。INH 011、EMB 215μg/ ml 濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;PZA 臨床尚未確立公認的有意義的檢查耐藥性方法

應用BACTEC 法進行結核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養基、C14同位素測定結核菌代謝產物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結果與常規的改良羅氏培養基的結果有明顯的一致性,在國內也常被應用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術,同樣收到了良好效果。

3.痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+ 探針檢查：由于結核菌生長緩慢,分離培養陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和PCR 為結核病細菌學基因診斷提供了可能。

PCR 是選用一對特定的寡核苷酸引物介導的結核菌某特定核酸序列的DNA 體外擴增技術。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數增加數百萬倍,在此基礎上進行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示痰液PCR + 探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養的陽性率,且省時快速,成為結核病病原學診斷重要參考,但是尚有一些技術問題需進一步解決。

4.血清抗結核抗體檢查：血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。

五、菌陰肺結核的診斷

定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為: 1.典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現。2.抗結核治療有效。

3.臨床可排除其它非結核性肺部疾患。4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。5.痰結核菌PCR + 探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結核病變。7.BALF 檢出抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1～6 中3 項或7～8 條中任何1 項可確診。

六、特殊人群和不典型肺結核

某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

1.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。

2.免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。X 線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。

3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部X 線陰影出現時間明顯延長或長時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多、PPD 試驗(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。

3.肺部繼發感染: 肺結核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結核所致氣道阻塞,是造成肺結核繼發其它細菌感染的病理基礎。診斷合并繼發感染時,應全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數量變化及末梢血象、痰細菌培養結果及其肺部的病理基礎,并應與肺結核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以G-桿菌為主且復合感染多。肺結核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時應用免疫抑制劑,可以繼發真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 線呈現空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現可有反復大咯血,內科治療效果不佳。也有少數患者可繼發白色念珠菌感染。

繼發感染時應針對病原不同,采用相應抗生素或抗真菌治療。

九、肺結核的治療

原則:為早期、規律、全程、適量、聯合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數肺結核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學療法的成功,關鍵在于對肺結核患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫務人員直接面視下督導化療(directly observed treatmentshort2course ,簡稱DOTS),確保肺結核患者在全療程中規律、聯合、足量和不間斷地實施規范化療,減少耐藥性的產生,最終獲得治愈。

由于臨床上患者對抗結核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結核(MDR2TB)患者,這時進行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確保化療順利完成及提高耐藥結核痰菌陰轉率。

1.初治肺結核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治: ①尚未開始抗結核治療的患者;②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規則化療未滿1 個月的患者。

初治方案:強化期2 個月/ 鞏固期4 個月。藥名前數字表示用藥月數,藥名右下方數字表示每周用藥次數。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 衛非特, RIFINAH:衛非寧)。

初治強化期第2 個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1 個月,總療程6 個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5 個月痰涂片仍陽性,第6 個月陰性,鞏固期延長2 個月,總療程為8 個月。對粟粒型肺結核(無結核性腦膜炎者)上述方案療程可適當延長,不采用間歇治療方案,強化期為3 個月,鞏固期為HR 方案6～9 個月,總療程為9～12 個月。

菌陰肺結核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。

2.復治肺結核的治療:復治定義:有下列情況之一者為復治: ①初治失敗的患者;②規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者;③不規律化療超過1 個月的患者;④慢性排菌患者。

復治方案:強化期3 個月/ 鞏固期5 個月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。

復治患者應做藥敏試驗,對于上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結核化療方案并根據藥敏試驗加以調整,慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想,具備手術條件時可行手術治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支桿菌感染的可能性。

3.耐多藥肺結核的治療: 對至少包括INH 和RFP 兩種或兩種以上藥物產生耐藥的結核病為MDR2TB ,所以耐多藥肺結核必須要有痰結核菌藥敏試驗結果才能確診。耐多藥肺結核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21 個月為宜,WHO 推薦一線和二線抗結核藥物可以混合用于治療MDR2TB ,一線藥物中除INH 和RFP 已耐藥外,仍可根據敏感情況選用:①SM:標準化療方案中,只在強化期的2 個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM應用減少,一些地區耐SM 病例可能也減少。②PZA :多在標準短程化療方案強化期中應用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗難以證實結核菌對PZA 的藥物敏感性(因無公認可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療MDR2TB 化療方案中常使用它。③EMB :抗菌作用與SM 相近,結核菌對其耐藥頻率低。

二線抗結核藥物是耐多藥肺結核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),與PZA 聯用對殺滅巨噬細胞內結核菌有協同作用,長期應用安全性和肝耐受性也較好。④環絲氨酸:對神經系統毒性大,應用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預防其它藥物產生耐藥性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ):是老藥,但耐INH 菌株中,部分對它敏感,國內常用于治療MDR2TB。

WHO 推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結果但臨床考慮MDR2TB 時,可使用的化療方案為強化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 聯合,鞏固期使用TH + OFLX 聯合。強化期至少3 個月,鞏固期至少18 個月,總療程21 個月以上。

若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結果,可在上述藥物的基礎上調整,保證敏感藥物在3 種以上。

對病變范圍較局限,化療4 個月痰菌不陰轉,或只對2～3 種效果較差藥物敏感,對其它抗結核藥均已耐藥,有手術適應證者可進行外科治療。

常用抗結核藥物及抗結核固定復合劑的劑量、副作用見表2 ,3。

十、肺結核患者的治療管理

保證患者在治療過程中堅持規律用藥、完成規定療程是肺結核治療能否成功的關鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為: 1.歸口管理:目前結核病治療管理已有較為完整的技術規范,結核病防治機構醫務人員必須接受系統培訓,并有專人管理負責到底,直至痊愈。按我國法規要求,各級醫療衛生單位發現肺結核患者或疑似肺結核患者時,應及時向當地衛生保健機構報告,并將患者轉至結核病防治機構進行統一檢查,督導化療與管理。

2.督導化療:結核病防治機構組織對痰菌陽性肺結核患者實施督導化療管理,每次用藥應在醫務人員面視下進行,監控治療。對不能實施督導管理的菌陽患者和菌陰肺結核患者也要采用家庭訪視、家庭督導等方法,加強治療管理。

3.住院與不住院治療:肺結核患者一般采用不住院化療,結核病?？漆t院負責急、危、重肺結核患者和有嚴重并發癥、合并癥、藥物毒副反應和耐多藥等肺結核患者的住院治療,未愈出院患者轉到結防機構繼續督導化療,完成規定療程。

表2 常用抗結核藥物劑量、副作用

藥名

每日劑量

間歇療法 主要毒副反應 用法

成人(g)

兒童

成人(g)

kg

> 50 kg

(mg/ kg)

kg

> 50 kg 異煙肼(INH、H)

0.3 鏈霉素(SM、S)

0.75 利福平(RFP、R)

0.45 利福噴丁(RFT、L)

吡嗪酰胺(PZA、Z)

1.5 乙胺丁醇(EMB、E)

0.75 丙硫異煙胺(PTH、0.75 TH)

對氨基水楊酸鈉 8.0(PAS、P)

阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)

0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4

O)

左氧氟沙星(LVFX

0.3、V)

異煙肼對氨基水 0.6 楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.3

10～15

0.75

15～30

0.6

10～20

1.5

20～30

1.0

15～25

1.0

10～20

8.0

150～250

0.4

10～20 0.75

0.6

0.3

0.9

0.5

0.6

0.75

0.75 0.6

0.6

0.45*

0.6* 2.0

2.0

1.0

1.2

0.4

0.4

0.75

0.75

肝毒性 每日1 次頓服

聽力障礙、眩暈、腎功能 每日1 次

障礙、過敏反應

肝毒性、胃腸反應、每日1 次飯前 過敏反應 2 h 頓服 同利福平每日1 次飯 前或飯后頓服

肝毒性、胃腸反應、每日1 次頓服或 過敏反應、高尿酸血癥 分2～3 次服用

視力障礙、視野縮小 每日1 次頓服

胃腸反應、口感金屬味 每日分3 次服用 肝毒性、胃腸反應、過敏 每日分3 次服用

反應

每日1 次肌注

同鏈霉素、電解質紊亂 每日1 次肌注

肝腎毒性、胃腸反應、每日1 次或分2～過敏、光敏反應、中樞神 3 次 經系統反 應、肌腱反應

同氧氟沙星 每日1 次或分2

～3 次

同異煙肼 每日分2～3 次

同鏈霉素

注:* 每周2 次，** 間歇療法指用藥日

表3 抗結核固定復合劑劑量和副作用

藥

名

各藥所含劑量(mg)

療程(月)

每日用量 用法 毒副反應 異煙肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，體重50 kg 4 片 每日1 次，同異煙肼、利 胺(衛非特,RIFATER)

Z 250

kg 5 片 頓服 福平、吡嗪酰胺 異煙肼利福平

R 150 , H 100

片 每日1 次，同異煙肼、利(衛非寧,RIFINAH)頓服 福平

注:固定復合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復合制劑,名稱分別是衛非特、衛非寧,復合制劑的優點是有利于保證患者聯合、足量的化療,并便于督導管理

第四篇：腎內科診療常規

腎內科診療常規

腎內科環境介紹

1、醫生辦公室：化驗單、常用醫療文件單、院內感染、疫情登記本位置，黑板的作用（值班安排、科室活動通知、腎穿的安排）胸片的存放、值班室鑰匙。

2、更衣室和更衣時間

3、值班室、洗手間

4、護士工作室：試管、玻片、口罩的位置，胸水、腹水標本的存放；血壓登記本、體溫登記本、臨時輸液和臨時醫囑的護士白板提醒（寫清楚時間、醫囑）、化驗單、門診病歷、出院病歷的存放

5、護士治療室、穿刺包、醫療污染物的存放、借物的手續

6、操作室

7、主治辦公室、主任辦公室

腎內科一周工作日志

周二：小講課+臨床病理討論

周二、四下午：腎穿

周五上午(8AM)：大交班（床號、姓名、性別、年齡、入院診斷、目前治療、治療效果、每個病人匯報時間2-3min）

周五上午（11AM）疑難病例討論（提前準備寫在白板上，提前看病人、查資料、要求每個醫生準備發言）周五下午：教學查房

臨床醫技部門

臨床醫療客戶四主任職責

1、在院長領導下，負責本科室的醫療、教學、科研、預防、護理以及行政工作。

2、制定本科室工作計劃，組織實施，經常督促檢查，及時發現和解決實施中出現的各種問題。

3、領導全科人員，對病人進行正確的醫療活動，樹立良好的醫德醫風，努力提高醫療護理質量，每月組織醫療質量分析，對所屬醫師的醫療工作質量進行檢查，評分登記，每半月~1月討論一次本科室發生的醫療質量問題。

4、按時查房，對危重、疑難病人隨時巡視，病及時組織科內醫生共同檢診和搶救（詳見查房制度）

5、組織全科人員學習，運用國內外醫學先進經驗、開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結和交流經驗。

6、領導全科人員的業務訓練和技術考核妥善安排和你定研究生、醫學生的教學、實習和青年醫師、進修醫師的培訓計劃工作，并擔任部分教學任務。

7、組織科研實施、審查科內人員論文投稿。

8、確定醫師輪換、值班、會診、出診和參加其他醫療工作。

9、督促本科室人員執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。若科室內發生醫療問題應及時向主管部門和主管院長報告寫出調查報告，提出處理意見。

10、參加門診、會診、出診及組織各種類型病歷討論。

11、對科內各級人員提出升、降、獎、懲聘任意見。

12、堅持請示匯報，認真傳達下傳，溝通信息，對科內各項工作情況按期總結匯報。

13、科主任認真填寫科主任志，外出一天應向院長報告，并派一名副主任負責科內職務，同時向醫務科備案。

14、副主任協助主任負責想要的工作。

臨床主任醫師職責

1、在科主任領導下，指導本科原理啊教學科研技術培養與理論提高工作。

2、按規定按時參加門診以及指導急、、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

3、指導和檢查本科的副主任醫師、主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃的開展基本功訓練。

4、指導及完成學校交給的各項教學工作。

5、定期參加門診、指導急診室搶救工作。

6、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高診療水平。

7、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度，端正服務態度，提高醫療質量。

8、指導全科結合臨床開展高水平的醫療科學研究，掌握本學科的發張動態，定期開展和主持學術活動。

9、指導碩士、博士研究生的工作。

臨床副主任醫師職責

1、在科主任的領導下，協助主任醫師指導本科醫療、教學、科研技術人員培養和理論提高工作。

2、按規定按時參加查房、門診及指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會議。

3、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作。

4、指導及完成學校交給的各項教學工作，積極參加各項教學活動。

5、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高診療水平。

6、參加并指導全科結合臨床開展科學研究工作。

7、定期參加門診和指導急診科工作。

臨床主治醫師職責

1、在科主任的領導和主任、副主任醫師的指導下，負責本科一定范圍內的醫療、教學、科研、預防工作。

2、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療以及特殊診療操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4、參加值班。門診，會診、出診及醫療咨詢工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診、檢查，修改下級醫師書寫的醫療文書，組織疑難、危重病人的診療和搶救，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。督促下級醫師爭取獲得死亡病人的尸解。

6、認真醫療護理質量執行各項規章制度和技術操作規范，經常檢查本病房的嚴厲差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

7、組織本組醫師學習與運用國內外陷阱醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

臨床總住院醫師職責

1、協助科主任和醫療秘書搞好本專科的各項管理工作。

2、以本科室醫療工作為主，協助病房工作的上級醫師制定的醫療計劃，檢查修改住院醫師、進修、實習醫師的診斷、治療方案，及各項記錄，指導各種特殊醫療操作，了解住院醫師（包括進修醫師）的技術情況，定期向科主任及有關上級醫師匯報。

3、隨時掌握病人的病情變化，積極協助主治醫師并參加和組織危重病人及會診和搶救，帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。當主治醫師不在病房時，代理主治醫師行使職權。

4、協助病房負責醫師和護士長管理病房工作。

5、協助醫療秘書管理好笨專科的急診工作。

6、負責院內初級會診和教授查房及科內大會診的準備工作，參加出院病歷討論會并做好記錄。

7、協助病房負責醫師做好其他醫療行政管理工作，如醫療統計（病死率、治愈率、病房周轉率及醫療事故、差錯），派班、檢查病歷，安排手術，爭取尸解以及其他工作

8、協助主治醫師，帶教住院醫師及進修醫師、實習醫師的臨床教學工作。

9、負責與醫務科聯系日常醫療工作，保管和填寫好醫務科發放的有關記錄本。

10、總住院醫師均需實行24小時負責制。

11、完成教研室主任和醫務科下達的其他工作任任務。

臨床住院醫師職責

1、在科主任和上級醫師的領導下，負責一定數量病員的醫療工作，新畢業的醫師三年內實行24小時住院醫師責任制，擔任住院、門診、急診的值班工作以及帶好實習醫師的臨床教學工作。

2、對病員進行檢查診斷治療，書寫醫囑，并檢查執行情況。

3、書寫病歷，新入院病人的病歷一般應在病員入院后24小時內完成，檢查和批改實習醫師病歷記錄，并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病人的病案小結。

4、嚴密觀察病人的病情變化，及時向主治醫師報告診斷，治療上的苦難，提出需要會診、轉科或出院的意見。

5、在擔任住院醫師時，對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作，對需要 特殊觀察的重癥病員，做到床旁用口頭方 式向值班醫師交班。

6、參加科內查房，對所管病員每天至少上、下午各巡診一次，科主任、主任醫師查房時，應詳細匯報病員的病情和診治意見，請他科會診時，應陪同診視。

7、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導實習醫師。進修醫師、護士進行各種重要的檢查治療，嚴防差錯事故。

8、認真學習、運用國內外的先進醫學技術、積極開展新技術、新方法，參加科研工作紀實總結經驗。

9、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療、護理工作的意見，做好病員的思想工作。

10、在門診或急診工作時，應按門、急診工作制度進行工作。

11、根據工作需要，協助科主任做好教學、醫療、科研和行政管理工作，完成規定的教學任務。

12、見習醫師協助住院醫師負責相應的工作，未獲處方之前，一切醫療文件需經上級醫師簽字，方能有效。

臨床實習醫師職責

1、服從上級醫師領導，遵守各項規章制度，養成良好的醫德醫風。在上級醫師督導下，負責管理好一定數量的病人的醫療和思想工作。

2、接到病員入院或轉科通知后應及時與上級醫師一起檢查和處理病員，交代有關事項，在24小時內完成三大常規以及完成病歷和其他醫療文書的書寫。

3、除每日隨同帶領的上級醫師早、晚查房外，要經常巡視病員，上午要提前半小時上班，先巡視檢查自己的病員，在查房時向上級醫師匯報病情，對急重癥病員密切觀察，及時向上級醫師匯報病情變化及各種檢查結果，做好病程記錄，并根據上級醫師指示填好各種醫療申請單，開處方。

4、嚴格遵守操作規程，經上級醫師允許并在其指導和幫助下，完成肯能勝任的有關檢查、治療、臨床手術。未經請示和允許，不得自行進行。

5、實習也是應服從實習安排，嚴格要求自己，刻苦鉆研，努力完成學習任務。實習醫師在臨床學習期間，原則上應書寫完整病歷，如成績優秀，經上級醫師推薦并報請科主任同意后，可寫住院病歷。

6、實習醫師寫的各項醫療文件，只有在上級醫師簽名后才能有效，并由上級醫師負責。

進修醫師職責

1、在進修期間，要服從領導，遵守各項規章制度，培養良好的服務態度和工作作風。

2、在上級醫師和護士長的領導下，負責管理一定數量的病員。

3、自己分管的病床收住病員后，要和上級醫師一起及時檢查病人，并認真書寫病歷和各項記錄。

4、除每天隨同上級醫師查房外，要經常巡視病人，及急癥、危重病人應隨時向上級醫師報告病情變化和各項檢查結果，并做好病程記錄，根據上級醫師指示填寫各種醫療申請單和開醫囑、處方，給上級醫師簽字后方能生效。

5、根據技術水平情況經科主任審查并請示醫務科批準后給予處方權，方能單獨處理病人，同時又責任帶好實習醫師。

6、在上級醫師指導下，完成可以勝任的檢查、治療和手術操作。

7、病人出院，轉院或轉科及時和上級醫師一起檢查和處理病人，交代有關事項，并及時完成病歷書寫，請上級醫師審閱淺紫。

門診組長職責

1、在門診工作期間，接受本科室和門診辦公室的雙重領導。

2、負責本科門診日常工作，包括派班、考勤、疫情報告，組織會診，檢查了解門診醫師及進修醫師工作。

3、按時開診并檢查門診完成任務情況、醫療質量、工作作風、服務態度以及儀表等情況，定期向門診辦公室匯報。

4、督促檢查門診醫師嚴格執行規章制度，嚴防差錯事故發生，防止互相推諉，如遇緊急情況，隨時與急診室聯系，及時搶救病人。

5、負責每周討論一次本科室發生的醫療問題。

6、加強衛生宣傳，注意消毒隔離，避免交叉感染。

7、處理本診室遇到的其他特殊問題，并報告科室及門診辦公室領導。

醫療科秘書職責

1、科室根據工作需要，經院長批準科設1名專職或兼職醫療秘書，協助科主任安排全科日常醫療、護理等工作，在科主任、副主任不在時，行使其職權。

2、負責科內和科間的日常聯系、記錄、答復整理，歸檔有關醫療行政管理乏方面的文件、書信和資料。

3、掌握和咨詢全科危重病人的情況，協助主治醫師驚醒搶救必要時可組織各種類型的會診，并向科主任、醫務科匯報。

4、陪同并協助科主任做好查房、會診、疑難危重病人的咨詢工作。

5、在科主任指導下草擬工作計劃與工作總結，檢查本科室各項規章制度崗位責任制和操作規程的執行情況。

6、指導并檢查、考核醫療、護理人員的工作，會同醫務科對醫療差錯、事故進行調查、處理和善后工作。

麻醉科主任職責

1、在主管副院長的領導下，負責全科的醫療、教學、科研以及行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、根據本科室人員情況進行科學分工，統籌兼顧各方面工作。

4、領導本科室人員做好臨床麻醉劑門診工作，提高醫療質量，努力改善工作條件，不斷開拓臨床麻醉工作的新領域，參加適量的門診、麻醉司理和必要的會診。指導疑難、死亡、術前、術后病例討論，及時總結經驗教訓，組織或直接參加對危重病人的搶救。

5、組織本科人員的業務訓練、技術考核，對科內人員的調、升、降、獎懲聘任提出意見。

6、領導本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

7、組織本科的科學研究，并親自擔任一定的科研工作。

8、組織本科所承當的各項教學任務，并親自擔任一定的教學工作。

9、確定本科人員輪轉，進修、值班、會診、出診等事宜。

10、審簽本科藥品的領取和報銷，設備的添置和報廢，檢查使用和保管情況，抓好經濟收入的管理。

11、經常與有關科室聯系，聽取意見，改進工作。

12、副主任協助主任負責相應的工作。

內科住院醫師規范化培訓實施細則修改稿（腎臟病專業）

腎臟病專業（2-3月）

（一）、學習病種 要求掌握：

1、原發腎小球疾?。毙阅I小球腎炎、慢性腎小球腎炎、急進型腎小球病腎炎、隱匿性腎炎、腎病綜合征）；IgA腎病。

2、繼發性腎臟病（狼瘡性腎炎腎炎、糖尿病腎病高血壓腎病、多發性小血管炎腎?。?/p>

3、急慢性腎盂腎炎

4、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭 要求了解：腎小管間質性疾病、中草藥腎病、梗阻性腎病

（二）、理論知識：

1、腎單位和腎臟勝利功能；

2、腎小球疾病的病因、發病機制、病歷分型、臨床分型、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。

3、急慢性腎盂腎炎的診斷、鑒別診斷和治療；急性和慢性腎功能衰竭的病因、發病機理、診斷和治療，腎功能不全非透析治療（營養療法），血液透析、腹膜透析的適應癥和禁忌癥、透析并發癥的處理，腹膜透析處方調整。

糖皮質激素、免疫抑制劑、利尿劑和降壓藥?？鼓齽谩?/p>

要求了解：腎小管疾病和間質性腎炎的病因、發病機制和診治原則，腹膜平衡試驗的意義。

（三）基本技能 要求掌握：

1、尿液檢查的運用和我結果判斷。（尿常規尿蛋白定量、尿紅細胞位相等）

2、腎功能檢查的運用和結果判斷（內生肌酐清除率測定、濃縮稀釋試驗、改良莫氏試驗）。

3、腎臟B超的運用和結果判斷

4、腎臟穿刺活檢的適應癥和禁忌癥、術后處理。

要求了解：腎臟穿刺活檢操作，腎臟病理結果的分析，腹膜透析管只管方法要點，腹膜平衡試驗。

腎內科住院醫師、進修醫師管理條例

1、嚴格執行醫院腎內科住院醫師、進修醫師管理條例，2、管理6—8張病床

3、遵守醫院科室紀律，不遲到（下午3點準時到崗，周末早上不超過9點），不早退，請假應報告病房老總，主任、教務部備案（超過1天由教務部審簽）

4、本著認真負責、耐心、細心的陶都對待病人，病人出現病情變化時應及時床邊診治和處理，嚴禁推脫。注意醫療保護措施（保護好病歷，特別是出院病歷和化驗單等醫療文書）

5、執行三級醫師負責制，重要診療方案的確立（抗生素、激素和免疫抑制劑 的應用、透析方案的制定、腎穿、腹膜透析管安置術、動靜脈造瘺術的決定）需上級醫師決定。遇到不能處理的醫療問題、醫患問題應及時向上級醫師匯報。

6、及時完成各項病歷記錄，不涂改病歷。

7、嚴格執行傳染病法、輸血法、院內感染等醫療管理制度。做好傳染病（網上及時上報并天界疫情登記本，病人出院后應手寫報告并落實到責任護士）、院內感染的上報（入院48小時候應用抗生素的病人，24小時內上報）和輸血制度的落實（輸血前5項和輸血同意書）

8、落實醫患溝通制度對激素及免疫抑制劑的應用、輸血、腹膜、血液透析、床戲操作和手術等重大治療方案及大額醫療費用及病情變化需有書面的一患溝通記錄。入院病人應簽醫患溝通單，并貼在入院須知上。

9、出院病人應在出院前一天下午開出出院帶藥，寫好出院小結，出院當天早上及早開好出院醫囑，（注意出現小結的真的換、出院帶藥，非醫保病人和慢性病醫?；颊呖蓭б粋€月，醫保病人可帶7天，注意注射劑的帶藥出院。出院注意事項）

10、非常規出院患者（CTX沖擊病人、病情未明顯好轉和未達到出院標準的病人）出院應簽字。

11、每天主管醫師應上、下午兩次查房，周六、周日應早到病房查房。

12、不收受紅包、回扣。

腎內科住院醫師、進修醫師工作日志

1、主管醫師上午查房前應了解所管病人的尿量。體重、提問、血壓等情況。

2、對新入院病人做好第二天匯報病歷的準備（要求不看資料匯報病史）。

3、除非特殊情況，醫囑應早上11點錢出完，輸液應在早上10點錢出完。

4、下午要求訓房一次，了解利尿劑、血壓及其他治療方案的執行和治療效果。

5、下班前了解住院病人輔助檢查的結果并及時處理和粘貼上病歷。

6、及時完成各項病歷記錄，不涂改病歷。

7、做好值班交接班的口頭和書面交班制度工作并簽字，保證病房工作部脫崗，下班前15分鐘的幻陣有接班醫師處理，但危重病人隨時應隨時處理。

8、值班醫師應做好巡房工作，對危重病人、新病人做到心中有數，值班時病人出現情況應及時匯報病房總值班醫師。

9、確保病歷資料不遺失，病人門診醫療資料（X線照片等）應及時歸還病人。

10、做好醫療保護，不準病人和病人駕駛隨意進入醫生、護士辦公地點，不準病人和病人家屬隨意翻看病歷、化驗單。

11、做好醫療費用的管理，及時上報上級醫師。

腎內科住院醫師、進修醫師病歷書寫要求

1、及時觀察體溫單各項指標，并記錄血壓（HBP患者要求每天有血壓記錄，飛HBP患者要求入院前三天及每周有血壓記錄。）

2、住院病歷首頁一般項目、月經及婚育史等應填寫完整，并及時填補更正診斷和補充診斷。

3、入院記錄要求24 小時內完成，首次病程志要求8小時內完成（包括鑒別診斷），簽名時醫生要同時注明職稱和完成時間。

4、病重患者入院24小時內有上級醫師查房記錄，主治醫師首次查房不能超過48小時，上級醫師查房記錄在查房后8小時內完成，上級醫師應在查房24小時內簽字。入院三天內有一次主任查房及一次主治查房，上級醫師查房（特別是入院3天內）應有診斷和鑒別診斷。

5、住院期間沒3天一次病程志，一周有一次上級醫師查房，危重病人每天有病程記錄和上級也似乎查房記錄。

6、危重病人和死亡病人應有危重疑難病人討論記錄。

7、病人出院前應有一次病程記錄（包括上級醫師同意出院的病程，）出院小結應在2天內完成，叫至主治醫師。

8、腎穿術前應有上級醫師同意手術病程記錄，腎

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9、穿術后第一天有一次病程記錄，腎穿的臨床病理討論應另一頁記錄，并由主任簽字。

10、腹透置管術和動靜脈造瘺術前應有上級醫師同意手術的病程記錄，術后連續三天有病程記錄。

11、化驗單粘貼單應有姓名、住院號、頁碼。注意追蹤化驗結果，出院病人的化驗結果 及時貼回出院病歷。

12、出院病歷首頁正方面應填寫完整。腎穿、胸穿等應記錄上首頁。

13、及時完成各項病程記錄，不涂改病歷。

14、實習生不能書寫交班記錄、首程、主任醫師查房記錄、臨床病理討論，所寫病程志及時請上級醫師簽字。

15、粘貼化驗單順序：A：有關尿檢查

B：血常規、大便常規 C：生化

D：器械檢查（ECG、X線、B超、CT、MRI等）

E：血型、和輸血單。

疫情管理規定

一、門診醫師日記

傳染科、內科、兒科、皮膚科、急診科、婦科、發熱門診按規定填寫醫師悶著日記，其中要求傳染科、急診科、發熱門診扥及率達90%以上。其他門診達80%以上，填寫要求項目完整，字跡清楚。

二、疫情報告

1、責任報告人發現傳染病疫情，必須按照我院《疫情報告制度》報告。

2、科室安排專人負責及時投報，《傳染病疫情報告卡》，預防保健科按國家規定向上級部門報告疫情。

3、報告傳染病疫情后，屬門診病人，應在門診醫師日記相應欄目注明疫情報告情況；住院病人，應在住院病歷及科室《病人出入院登記本》注明疫情報告情況。

三、考核

1、預防保健科安排專門人員負責疫情管理，定期、不定期對全院各科室疫情報告情況及門診醫師日記登記情況進行考核，發現問題及時報告、及時處理。

2、門診醫師日志及傳染病疫情報告列入醫院醫療質量考核體系，漏報傳染病疫情按乙級病案論。

四、處罰：

1、漏報或遲報傳染病疫情，按醫院原規定扣科室質量控制3分。

2、漏報或遲報傳染病疫情，扣科室勞務費，甲類按甲類管理的傳染病扣500元，/例，乙類扣200元/例，丙類扣100元/例。

3、填寫傳染病疫情報告卡項目要求完整，每漏一項（含字跡不清），每例扣200元科室勞務費。填報項目不全或字跡不清，每例扣50元。

本規定于2005年6月開始執行。

醫院感染報告制度

一、依據《醫院感染管理規范（試行）》制定本制度。

二、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

三、科室醫院感染管理小組負責人應該在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫生、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

四、醫院感染流行、爆發的報告與控制。

（一）、報告

1.發現本科室（病區）出現醫院感染流行趨勢時，科室醫院感染小組負責人應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科初步核實后于24小時內報告主管院長和醫務部，并通報相關部門。

2、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查和控制工作。并從人力、物力、和財力方面予與保證。

3、確證為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定執行控制措施。

（二）控制

1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施、2、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理、3、采取必要的控制措施，如治療病人，正確消毒，必要時隔離病人甚至暫停接受病人。

4、分析調查結果，寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

5、當其他醫院發生醫院感染流行或爆發時，應對本地區和本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應的控制措施。

6、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

五、其他醫院感染事件報告制度鍵相應的管理規定。

腎病綜合征 【診斷要點】

1、確診腎病綜合征的標準

（1）、大量蛋白尿（≥3.5g/L）（2）、血漿白蛋白＜30g/L（3）、水腫（4）高脂血癥 其中（1）、（2）兩項為必備條件。

2、除外繼發性和遺傳性疾病，才能診斷原發性腎病綜合征。

3、有條件的醫院可行腎活檢，做出病理診斷。原發性腎病綜合征常見病理類型為：微小病變型腎病，系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、模型腎病、局灶性節段性腎小球硬化、病歷類型有相應的臨床表現。

4、判斷有無并發癥：感染、血栓=栓塞、急性腎功能衰竭、蛋白質及脂肪代謝紊亂?！局委熢瓌t】

1、一般治療：水腫時低鹽飲食，低脂飲食。

2、對癥治療：

（1）、利尿消腫：利尿劑/滲透性利尿/提高血漿膠體滲透壓藥物等。（2）、減少蛋白尿：ACEI及其他降壓藥。

3、主要治療：（1）、糖皮質激素治療原則： 1）、起始量要足，潑尼松1mg/（kg*d），口服8周，必要時延長至12周； 2）、延緩減藥足量治療后沒1—2周減少原量10%； 3）、長期維持，以最小有效劑量（10mg/d）維持，服半年至1年或更長。（2）、細胞毒藥物：不能單獨或首選治療用藥，常用藥物有環磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥。（3）、環孢素A：常用量為5mg/（kg*d）分兩次口服，2—3個月后緩慢減量，共服半年。服藥期間監測血藥濃度。

4、中醫藥治療：如雷公藤多甙 20mg，tid。

5、并發癥的治療。

慢性腎小球腎炎 【診斷要點】

1、2、病因：僅少數由急性腎炎發展所致，絕大多數慢性腎炎病因尚不清楚，起病即屬于慢性。

臨床表現：多數起病隱襲，病情時輕時重，病程在1年以上。（1）、輕度或中度浮腫；（2）、血壓多為輕度或中等程度增高；（3）、可有乏力、腰部疼痛、食欲差、貧血等表現，后期表現為尿毒癥癥狀。

3、實驗室檢查：（1）、尿常規：尿比重下降，后期固定在1.010左右，尿蛋白在1—3g/d，沉渣鏡檢紅細胞科增多，可見各種管型。（2）、腎功能損害時：血尿素氮與血肌酐升高，內生肌酐清除率下降，尿濃縮稀釋功能異常。

4、病理：并非必備，常見類型有系膜增生性腎小球腎炎，系膜毛細血管性腎小球腎炎、模性腎病及局灶性節段性腎小球硬化等，后期均可轉化為腎小球腎炎。

5、除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎?！局委熢瓌t】

1、一般治療：酌情休息，預防感染

及避免加重腎臟損害的因素，高血壓患者應限鹽（＜3g/d），有氮質血癥者根據肌酐清除率給予相應低蛋白、低磷飲食。

2、藥物治療：

（1）、積極穩妥控制血壓：蛋白尿≥1g/d，血壓應控制在125/75mmHg以下，蛋白尿＜1g/d，控制可放寬到130/80mmHg，以下，容量依賴性高血壓患者可選氫噻嗪，腎素依賴性高血壓宜首選ACEI抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。（2）、應用抗血小板藥：如雙嘧達莫（300—400mg/d），阿司匹林（40—300mg/d）。（3）、中醫中藥辨證施治。

第五篇：2012年第一至四季度診療常規階段性評估.9

2012年第一季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度前臂雙骨折病人共20例，門診病人10例，住院病人10例，治愈20例，好轉0例，未愈0例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率97%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數20%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照尺橈骨骨折的中醫及西醫診斷標準，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范尺橈骨骨折的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強尺橈骨骨折重點專科的建設，?？撇〉脑\斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療尺橈骨骨骨折的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理尺橈骨骨折新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄鳎岣咧?，增加尺橈骨骨折收治人數；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點?？?；

3、進一步提高尺橈骨骨折的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2012年03月30日

2012年第一季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度前臂雙骨折病人共60例，門診病人30例，住院病人30例，治愈60例，好轉0例，未愈0例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率97%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數20%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照尺橈骨骨折的中醫及西醫診斷標準，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范尺橈骨骨折的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強尺橈骨骨折重點?？频慕ㄔO，專科病的診斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療尺橈骨骨骨折的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理尺橈骨骨折新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄?，提高知名度，增加尺橈骨骨折收治人數；

2、提高對重點專科建設的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點?？?；

3、進一步提高尺橈骨骨折的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2012年06月30日

2012年第三季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度前臂雙骨折病人共15例，門診病人7例，住院病人8例，治愈15例，好轉0例，未愈0例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率97%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數20%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照尺橈骨骨折的中醫及西醫診斷標準，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范尺橈骨骨折的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強尺橈骨骨折重點?？频慕ㄔO，專科病的診斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療尺橈骨骨骨折的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理尺橈骨骨折新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄?，提高知名度，增加尺橈骨骨折收治人數；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點專科；

3、進一步提高尺橈骨骨折的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2012年09月30日

2012年第四季度診療常規階段性評估

一、基本情況：

本季度前臂雙骨折病人共15例，門診病人7例，住院病人8例，治愈15例，好轉0例，未愈0例。

二、診斷治療質量：

1、中醫診斷準確率100%；

2、西醫診斷準確率100%；

3、中西醫結合診斷準確率100%；

4、中醫藥辨證論治準確率97%；

5、入院三日確診率100%；

6、急、危、重、疑難病人占總病人數20%；

7、醫療事故發生率0。

三、本季度診療常規評估：

1、本季度嚴格按照尺橈骨骨折的中醫及西醫診斷標準，并且依照已制定的中醫及西醫治療方案進行系統全面的治療；

2、進一步規范尺橈骨骨折的診療常規，不斷優化、完善診療方案并運用于臨床治療；

3、加強尺橈骨骨折重點?？频慕ㄔO，專科病的診斷準確率及中醫藥辨證論治準確率基本達標；

4、發揮中醫藥治療尺橈骨骨骨折的優勢，對其療效進行分析、總結和評估；

5、不斷發掘和整理尺橈骨骨折新的中醫藥療法，積極應用中醫藥非藥物療法，重視中醫藥康復。

四、整改措施：

1、加強重點?？频男麄?，提高知名度，增加尺橈骨骨折收治人數；

2、提高對重點?？平ㄔO的認識水平，不斷轉變觀念，積極創建一流的重點?？?；

3、進一步提高尺橈骨骨折的中西醫雙重診斷準確率，尤其要提高中醫藥辨證論治準確率，并在病歷中嚴格執行。

2012年12月30日