第一篇：龍崗區(qū)小學(xué)生健康狀況調(diào)查表

尊敬的家長：

龍崗區(qū) 小學(xué) 學(xué)生健康狀況調(diào)查表

您好！為了做好學(xué)生的健康保健工作，增強學(xué)生體質(zhì)，培養(yǎng)良好的體育鍛煉習(xí)慣，能更好的參加體育活動，我校每年都會對在校學(xué)生進(jìn)行健康狀況調(diào)查。此表由了解學(xué)生健康情況的家長填寫（建議不要由學(xué)生代寫代簽），請家長務(wù)必真實填寫。感謝您的配合！

一、您的孩子所在的 班級 姓名 性別 電話

二、到目前為止，身體一切正常，無任何特殊體質(zhì)，能正常參加任何體育活動。（如是，請打√）

三、您的孩子是否患有以下疾病：

（請在有的疾病前□打√；有“重大手術(shù)史”的，請祥細(xì)說明是何種手術(shù)；有鉤“其他”的，請注明具體病情□

1、心臟病 □

2、糖尿病 □

3、腎臟疾病 □

4、血友病 □

5、蠶豆病 □

6、肺結(jié)核 □

7、哮喘

上述疾病： □

1、已痊愈

□

2、正接受治療

□

3、未痊愈，但目前不需要治療

上述疾病需特別注意的事項：

您的孩子不宜參加學(xué)校活動的項目有：

家長簽名：

2018年 月 日

□

8、癔病 □

9、癲癇 □

10、腦炎 □

11、疝氣 □

12、白血病 □

13、過敏性疾病

□

14、肝炎（甲 乙 丙 丁

戊）

□

15、精神疾病

□

15、骨折病史（請說明）□

16、其他（請說明）□17重大手術(shù)史（請說明）

第二篇：小學(xué)生心理健康狀況調(diào)查表

小學(xué)生心理健康狀況調(diào)查表

下面有一些關(guān)于心理健康方面的問題，請根據(jù)自身實際感受選擇相應(yīng)回答。

1、你上學(xué)讀書是為了（）

A、沒有知識不能生存 B、替老師學(xué)習(xí)C、替父母學(xué)習(xí)

D、讀書后 賺大錢F、同學(xué)間好玩

2、課堂上老師提問（）

A、馬上回答B(yǎng)、想一會再回答C、等別人答D、老師抽問才答，一般不回答

3、老師布置的作業(yè)（）

A、認(rèn)真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時（）

A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂D、有信心，不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了感到不安。（）

A、是B、不是

6、看電視遇到傷心或感人處時（）

A、跟著流淚B、沒有眼淚C、那是假的D、非常激動

7、和同學(xué)在一起，你感到（）

A、快樂B、一般C、不合群D、孤獨E、自卑

8、見了認(rèn)識的長輩（）

A、主動熱情招呼B、不好意思C、躲起來

9、家里來了陌生客人：（）

A、喜歡B、主動招呼C、不理睬D、怯生

10、與新朋友在一起（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

11、受到委屈時（）

A、為自己辯解B、與人爭吵C、獨自生悶氣

12、你心中的秘密最想告訴（）

A、老師B、家長C、好朋友D、誰也不說

13、當(dāng)別人不小心踩了你一腳時（）

A、原諒B、要求對方道歉 C、罵對方D、反踩他一腳

14、對小動物，你（）

A、喜歡B、不傷害C、捉弄D、喜歡弄死

15、學(xué)校做清潔時（）

A、認(rèn)真做B、老師在就認(rèn)真，不在就馬虎C、邊做邊玩D、不做要受罰，只好做

16、做事不成功時，你是（）

A、不服氣，再做B、總結(jié)教訓(xùn)C、請別人幫助D、不再做

17、對學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)要求（）

A、自覺遵守B、老師來就遵守C、有時違犯D、經(jīng)常違犯

18、競選干部時（）

A、我能行 努力爭取B、當(dāng)干部要多做事C、無所謂D、不愿當(dāng)E、我不行

19、你到學(xué)校的心情是（）

A、愉快B、一般 C、有時煩D、不愉快

20、你是這樣想的或這樣做的請打√，否則打×。

A、校園有紙屑，不是我丟的，我才不撿。（）B、在操場上體育課，教室燈亮著，不關(guān)我的事。（）C、自來水沒關(guān)，又不是我交錢，不管它。（）

第三篇：小學(xué)生心理健康狀況調(diào)查表及分析

小學(xué)生心理健康狀況調(diào)查表

同學(xué)們！21世紀(jì)是機遇與競爭并存，希望與痛苦并存，光榮與苦難并存的時代，人類將迎接來自許多方面的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。心理素質(zhì)將是21世紀(jì)人類生存和發(fā)展的重要素質(zhì)，為此特舉行這次心理健康現(xiàn)狀問卷調(diào)查，希望同學(xué)們?nèi)鐚嵦顚憽Ｏ旅嬗幸恍╆P(guān)于心理健康方面的問題，如果您感興趣，請您根據(jù)自身實際感受選擇相應(yīng)回答。

在做調(diào)查題目以前，花費您半分鐘時間填寫下以下內(nèi)容：

性別：年齡：班別：

開始了！同學(xué)們。

測試說明：

對以下40道題，如果感到“常常是”，劃√號；“偶爾”是，劃△號；“完全沒有”，劃×號。

測試題：

1.平時不知為什么總覺得心慌意亂，坐立不安。

2.上床后，怎么也睡不著，即使睡著也容易驚醒。

3.經(jīng)常做惡夢，驚恐不安，早晨醒來就感到倦怠無力、焦慮煩躁。

4.經(jīng)常醒1-2小時，醒后很難再入睡。

5.學(xué)習(xí)常使自己感到非常煩躁，討厭學(xué)習(xí)。

6.讀書看報甚至在課堂上也不能專心一致，往往自己也搞不清在想什么。

7.遇到不稱心的事情便較長時間地沉默少言。

8.感到很多事情不稱心，無端發(fā)火。

9.哪怕是一件小事情，也總是很放不開，整日思索。

10.感到現(xiàn)實生活中沒有什么事情能引起自己的樂趣，郁郁寡歡。

11.老師講課，常常聽不懂，有時懂得快忘得也快。

12.遇到問題常常舉棋不定，遲疑再三。

13.經(jīng)常與人爭吵發(fā)火，過后又后悔不已。

14.經(jīng)常追悔自己做過的事，有負(fù)疚感。

15.一遇到考試，即使有準(zhǔn)備也緊張焦慮。

16.一遇挫折，便心灰意冷，喪失信心。

17.非常害怕失敗，行動前總是提心吊膽，畏首畏尾。

18.感情脆弱，稍不順心，就暗自流淚。

19.自己瞧不起自己，覺得別人總在嘲笑自己。

20.喜歡跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比賽。

21.感到?jīng)]有人理解自己，煩悶時別人很難使自己高興。

22.發(fā)現(xiàn)別人在竊竊私語，便懷疑是在背后議論自己。

23.對別人取得的成績和榮譽常常表示懷疑，甚至嫉妒。

24.缺乏安全感，總覺得別人要加害自己。

25.參加春游等集體活動時，總有孤獨感。

26.害怕見陌生人，人多時說話就臉紅。

27.在黑夜行走或獨自在家有恐懼感。

28.一旦離開父母，心里就不踏實。

29.經(jīng)常懷疑自己接觸的東西不干凈，反復(fù)洗手或換衣服，對清潔極端注意。

30.擔(dān)心是否鎖門和東西忘記拿，反復(fù)檢查，經(jīng)常躺在床上又起來確認(rèn)，或剛一出門又返回檢查。

31.站在溝邊、樓頂、陽臺上，有搖搖晃晃要掉下去的感覺。

32.對他人的疾病非常敏感，經(jīng)常打聽，深怕自己也身患相同的病。

33.對特定的事物、交通工具（如公共汽車）、尖狀物及白色墻壁等稍微奇怪的東西有恐怖傾向。

34.經(jīng)常懷疑自己發(fā)育不良。

35.一旦與異性交往就臉紅心慌或想入非非。

36.對某個異性伙伴的每一個細(xì)微行為都很注意。

37.懷疑自己患了嚴(yán)重不治之癥，反復(fù)看醫(yī)書或去醫(yī)院檢查。

38.有依賴止痛或鎮(zhèn)靜藥的習(xí)慣。

39.經(jīng)常有離家出走或脫離集體的想法。

40.感到內(nèi)心痛苦無法解脫，只能自傷或自殺。

東勝區(qū)第一小學(xué)心理健康問卷調(diào)查報告分析

調(diào)查報告分析：在生活、工作節(jié)奏加快的今天，家長，這本該承擔(dān)起孩子心理健康成長主要責(zé)任的第一人卻少有精力或少有能力關(guān)注孩子的心理健康，于是，有關(guān)孩子出現(xiàn)心理問題而犯罪的案例層出不窮。關(guān)注孩子的心理健康，讓孩子們身心健康發(fā)展，在這一思想的指導(dǎo)下，這學(xué)期我們課題組致力于關(guān)注學(xué)生的心理健康，并為此而制訂了具體的方案。

為了解學(xué)生心理狀況現(xiàn)狀，我們決定在三、四、五、六年級進(jìn)行心理健康問卷普訪，問卷收上來以后，我對六年級學(xué)生的問卷進(jìn)行了認(rèn)真地閱讀與分析：

一、從問卷本身來看

這份問卷題目出的不是很好，如第3題“老師布置的作業(yè)”可以選擇“認(rèn)真完成；完成一些；不完成；邊做邊玩”，第18題“對學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)要求”，可選答案“自覺遵守；老師來就遵守；有時違犯；經(jīng)常違犯”，從我了解的一個學(xué)生選擇的答案與他的實際情況來看存在不誠實性。這就使問卷的可信度降低了。為此，我學(xué)習(xí)了相關(guān)的書籍，原來，在問卷調(diào)查一開始的地方應(yīng)該把為什么設(shè)計這樣一份問卷，誰設(shè)計的，設(shè)計意圖等一系列情況說清楚，這樣才能消除被調(diào)查者心中的疑慮，提高問卷的可信度。而且，題目設(shè)計時也要考慮到被調(diào)查者的心理，避免會給他們帶來壓力的問題，像18題就容易使被調(diào)查者在做問卷時產(chǎn)生下意識的自我保護(hù)，為減少麻煩而做出隨意的回答。

二、從一些問題答案的統(tǒng)計來看

我們從一些問題的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中很容易看出一些情況。

如，第1題“你上學(xué)讀書是為了什么？”五年級絕大多數(shù)被調(diào)查學(xué)生選擇的是“A沒有知識不能生存”，其中有9人選擇的是“D讀書后賺大錢”。首先我們說無論有多少同學(xué)是隨意性選擇的，但有一點可以確定，被調(diào)查同學(xué)中大部分是明白或者說是在家長、老師、社會的影響下了解沒有知識不能生存是一條真理。而少數(shù)學(xué)生的讀書為賺大錢多多少少受傳統(tǒng)思想“書中自有顏如玉，書中自有黃金屋”的影響，受社會上一些沒有文化照樣掙大錢的人的不正常現(xiàn)象的誘惑。

第2題“課堂上老師提問”六年級大多數(shù)學(xué)生選擇的是“想一會兒再回答”，其中7人選擇了“A馬上回答”，19人選擇了“D老師抽問才答，一般不回答”，從這個數(shù)據(jù)我們可以看出同學(xué)們大多能認(rèn)識到老師提問以后必須思考好了再作答，但是因年齡和學(xué)習(xí)現(xiàn)狀等問題，六年級學(xué)生與低、中年級學(xué)生不同，不愿意舉手，等老師抽問才回答是課堂中比較常見的狀態(tài)。

第4題“期末考試時”選擇“心情緊張；有點緊張；無所謂；有信心，不緊張”，我對六（1）班學(xué)生的選擇做為分析，其中選擇A的12人，選擇B的20人，選擇D的11人，可見學(xué)生對期末考試都比較重視，因為這關(guān)系到成績報告單，也可能是家長比較關(guān)注而影響到學(xué)生。11位有信心不緊張的學(xué)生并不是學(xué)生成績拔尖的，而是心理素質(zhì)比較好，這與家長在家庭教育中的培養(yǎng)分不開。

第5題“爸爸媽媽回家晚了感到不安”，仍舊是分析六（1）班學(xué)生，其中28人選擇會不安，18人選擇不會不安。從這一問題中可以看出學(xué)生對父母的依賴程度，作為高年級學(xué)生來說，他們中已經(jīng)有一部分開始進(jìn)入青春期，比較獨立，就問卷分析看，他們的內(nèi)心深處仍十分希望有父母做伴。如今，父母時常因為忙于工作、應(yīng)酬，忽略了對孩子成長的一種關(guān)注，本人認(rèn)為這是造成學(xué)生產(chǎn)生心理問題的根本原因。

第6題“看電視遇到傷心或感人處時”我以六（1）班學(xué)生的回答做了統(tǒng)計，其中9人選B“沒有眼淚”，7人選C“那是假的”，12人選D“非常激動”，其余同學(xué)均選擇的是“跟著流淚”。對于這個結(jié)果我還是有些意外的，我發(fā)現(xiàn)被調(diào)查的孩子比我想象中的要理性的多，但同時也感到一點焦慮，他們的理性會不會給他們的情感發(fā)展帶來一些負(fù)面影響，如今的孩子越來越個性，越來越缺少同情心也是社會必須要關(guān)注的。

第12題“你心中的秘密最想告訴”A老師；B家長；C好朋友；D誰也不說。我對同學(xué)的回答進(jìn)行了統(tǒng)計，選A的1人，選B的沒有，選C的18人，選D的27人；從以上數(shù)據(jù)可以看出，此班的孩子特別需要心理輔導(dǎo)課，因為一個人總把事情藏在心里，不能得到釋放，長此以往對健康成長不利。還可以看出一點——六年級學(xué)生對教師已經(jīng)沒有了依賴，對家長的依賴也不多，同伴交往成了他們主要的情感溝通渠道。

第13題“當(dāng)別人不小心踩了你一腳”，其中選A的是多數(shù)，選B的10人，選D的10人；從這道題目的回答也可以看出班級與班級的學(xué)生之間存在著不協(xié)調(diào)性，此班的學(xué)生比較頂真，若正確引導(dǎo)，讓它在學(xué)習(xí)、工作發(fā)揮其長處，那就是好事，若沒有正確引導(dǎo)，讓它存在于人際交往中，那將影響學(xué)生的身心健康成長。

第15題“對左右為難的事要果斷選擇一種方法”，我也是對六（1）班同學(xué)的回答進(jìn)行了統(tǒng)計，選B的20人，從這兒能看出學(xué)生還需要加強這方面的訓(xùn)練，需要增強自信。這對他們的未來是非常需要的。

第16題“做事情不成功時”，我對同學(xué)的回答進(jìn)行了統(tǒng)計，選A的15人，選B的9人，選C的18人。我認(rèn)為選A的學(xué)生比較有個性，我喜歡；選B的學(xué)生比較會做事，成功的機會更多一些；選C的同學(xué)比較容易放棄，當(dāng)然也不排除明智的特例。

從問卷情況來看，學(xué)生需要老師對他們進(jìn)行一些心理輔導(dǎo)與咨詢，相信心理輔導(dǎo)與咨詢對學(xué)生的成長來說是非常渴望的，這就對教師提出了更高的要求。我們高年級的老師應(yīng)該努力學(xué)生相關(guān)的心理衛(wèi)生知識，做學(xué)生的心理顧問，及時為學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)生心理健康發(fā)展，營造更和諧的師生關(guān)系。

第四篇：小學(xué)生心理健康狀況調(diào)查表及分析

寧陽二十中小學(xué)心理健康問卷調(diào)查報告分析

為了解學(xué)生心理狀況現(xiàn)狀，我們決定在三、四、五、六年級進(jìn)行心理健康問卷普訪，問卷收上來以后，我對六年級學(xué)生的問卷進(jìn)行了認(rèn)真地閱讀與分析：

一、從問卷本身來看

這份問卷題目出的不是很好，如第3題“老師布置的作業(yè)”可以選擇“認(rèn)真完成；完成一些；不完成；邊做邊玩”，第18題“對學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)要求”，可選答案“自覺遵守；老師來就遵守；有時違犯；經(jīng)常違犯”，從我了解的一個學(xué)生選擇的答案與他的實際情況來看存在不誠實性。這就使問卷的可信度降低了。為此，我學(xué)習(xí)了相關(guān)的書籍，原來，在問卷調(diào)查一開始的地方應(yīng)該把為什么設(shè)計這樣一份問卷，誰設(shè)計的，設(shè)計意圖等一系列情況說清楚，這樣才能消除被調(diào)查者心中的疑慮，提高問卷的可信度。而且，題目設(shè)計時也要考慮到被調(diào)查者的心理，避免會給他們帶來壓力的問題，像18題就容易使被調(diào)查者在做問卷時產(chǎn)生下意識的自我保護(hù)，為減少麻煩而做出隨意的回答。

二、從一些問題答案的統(tǒng)計來看

我們從一些問題的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中很容易看出一些情況。

如，第1題“你上學(xué)讀書是為了什么？”五年級絕大多數(shù)被調(diào)查學(xué)生選擇的是“A沒有知識不能生存”，其中有9人選擇的是“D讀書后賺大錢”。首先我們說無論有多少同學(xué)是隨意性選擇的，但有一點可以確定，被調(diào)查同學(xué)中大部分是明白或者說是在家長、老師、社會的影響下了解沒有知識不能生存是一條真理。而少數(shù)學(xué)生的讀書為賺大錢多多少少受傳統(tǒng)思想“書中自有顏如玉，書中自有黃金屋”的影響，受社會上一些沒有文化照樣掙大錢的人的不正常現(xiàn)象的誘惑。

第2題“課堂上老師提問”六年級大多數(shù)學(xué)生選擇的是“想一會兒再回答”，其中7人選擇了“A馬上回答”，19人選擇了“D老師抽問才答，一般不回答”，從這個數(shù)據(jù)我們可以看出同學(xué)們大多能認(rèn)識到老師提問以后必須思考好了再作答，但是因年齡和學(xué)習(xí)現(xiàn)狀等問題，六年級學(xué)生與低、中年級學(xué)生不同，不愿意舉手，等老師抽問才回答是課堂中比較常見的狀態(tài)。

第4題“期末考試時”選擇“心情緊張；有點緊張；無所謂；有信心，不緊張”，我對六（1）班學(xué)生的選擇做為分析，其中選擇A的12人，選擇B的20人，選擇D的11人，可見學(xué)生對期末考試都比較重視，因為這關(guān)系到成績報告單，也可能是家長比較關(guān)注而影響到學(xué)生。11位有信心不緊張的學(xué)生并不是學(xué)生成績拔尖的，而是心理素質(zhì)比較好，這與家長在家庭教育中的培養(yǎng)分不開。

第5題“爸爸媽媽回家晚了感到不安”，仍舊是分析六（1）班學(xué)生，其中28人選擇會不安，18人選擇不會不安。從這一問題中可以看出學(xué)生對父母的依賴程度，作為高年級學(xué)生來說，他們中已經(jīng)有一部分開始進(jìn)入青春期，比較獨立，就問卷分析看，他們的內(nèi)心深處仍十分希望有父母做伴。如今，父母時常因為忙于工作、應(yīng)酬，忽略了對孩子成長的一種關(guān)注，本人認(rèn)為這是造成學(xué)生產(chǎn)生心理問題的根本原因。

第6題“看電視遇到傷心或感人處時”我以六（1）班學(xué)生的回答做了統(tǒng)計，其中9人選B“沒有眼淚”，7人選C“那是假的”，12人選D“非常激動”，其余同學(xué)均選擇的是“跟著流淚”。對于這個結(jié)果我還是有些意外的，我發(fā)現(xiàn)被調(diào)查的孩子比我想象中的要理性的多，但同時也感到一點焦慮，他們的理性會不會

給他們的情感發(fā)展帶來一些負(fù)面影響，如今的孩子越來越個性，越來越缺少同情心也是社會必須要關(guān)注的。

第12題“你心中的秘密最想告訴”A老師；B家長；C好朋友；D誰也不說。我對同學(xué)的回答進(jìn)行了統(tǒng)計，選A的1人，選B的沒有，選C的18人，選D的27人；從以上數(shù)據(jù)可以看出，此班的孩子特別需要心理輔導(dǎo)課，因為一個人總把事情藏在心里，不能得到釋放，長此以往對健康成長不利。還可以看出一點——六年級學(xué)生對教師已經(jīng)沒有了依賴，對家長的依賴也不多，同伴交往成了他們主要的情感溝通渠道。

第13題“當(dāng)別人不小心踩了你一腳”，其中選A的是多數(shù)，選B的10人，選D的10人；從這道題目的回答也可以看出班級與班級的學(xué)生之間存在著不協(xié)調(diào)性，此班的學(xué)生比較頂真，若正確引導(dǎo)，讓它在學(xué)習(xí)、工作發(fā)揮其長處，那就是好事，若沒有正確引導(dǎo)，讓它存在于人際交往中，那將影響學(xué)生的身心健康成長。

第15題“對左右為難的事要果斷選擇一種方法”，我也是對六（1）班同學(xué)的回答進(jìn)行了統(tǒng)計，選B的20人，從這兒能看出學(xué)生還需要加強這方面的訓(xùn)練，需要增強自信。這對他們的未來是非常需要的。

第16題“做事情不成功時”，我對同學(xué)的回答進(jìn)行了統(tǒng)計，選A的15人，選B的9人，選C的18人。我認(rèn)為選A的學(xué)生比較有個性，我喜歡；選B的學(xué)生比較會做事，成功的機會更多一些；選C的同學(xué)比較容易放棄，當(dāng)然也不排除明智的特例。

從問卷情況來看，學(xué)生需要老師對他們進(jìn)行一些心理輔導(dǎo)與咨詢，相信心理輔導(dǎo)與咨詢對學(xué)生的成長來說是非常渴望的，這就對教師提出了更高的要求。我們高年級的老師應(yīng)該努力學(xué)生相關(guān)的心理衛(wèi)生知識，做學(xué)生的心理顧問，及時為學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)生心理健康發(fā)展，營造更和諧的師生關(guān)系。

第五篇：大學(xué)生身體健康狀況調(diào)查表

大學(xué)生身體健康狀況調(diào)查表

年齡：性別：民族：受教育程度：

1、您認(rèn)為您的生活習(xí)慣

A.一般B.較好C.好

2、您的個人嗜好

A.抽煙B.喝酒C.都有D.都不

3、您的睡眠情況

A.不好B.一般C.好

4、你每天的睡眠時間

A.4hB.6hC.8hD.其他

5、您每晚上一般幾點開始睡覺

A.10：30之前B.10:30—11:30C.11:30—12:306、您每天進(jìn)行體育鍛煉的睡覺

A.小于半小時B.半小時以上C.基本不

7、您進(jìn)行體育鍛煉的方式

A.跑步B.打籃球C.其他

8、您認(rèn)為自己的身體狀況

A.差B.一般C.較好D.好

9、您多久體檢一次

A.半年B.一年C.兩年D.其他

10、您晚上的娛樂活動一般是

A.上網(wǎng)B.聽音樂C.看書學(xué)習(xí)D.打游戲E.其他

11、您如何評價食堂的飯菜

A.差B.一般C.較好

12、您有沒有偏食的毛病

A.一直都有B.一般，不是很嚴(yán)重C.基本上不挑食

13、您會因為以下哪些原因而不進(jìn)行鍛煉

A.懶惰B.天氣狀況C.沒興趣D.其他

14、您在過去的一年里生病次數(shù)

A.至少3次B.1—2次C.基本不

15、您重視自己的身體狀況否

A.是B.否

16、您是否有以下癥狀（多選）

A.正常情況下，睡眠質(zhì)量不高B.經(jīng)常出虛汗，易感冒

C.食欲不振D.難以集中精神E.都沒有

感謝您對我們本次調(diào)查的支持及配合，祝您生活愉快，身體健康！D.00:30以后