第一篇：小學生心理健康調查表

小學生心理健康的調查問卷

這是一份關于心理健康的調查問卷，有助于了解情況，更好地開展心理咨詢與心理教育活動，培養健康的心理，為培養新時期健康型人才而共同努力，請按要求如實回答。

學校：

班級：

性別：

選擇題

1、你上學讀書是為了

（）A、沒有知識不能生存 B、替老師學習C、替父母學習D、讀書后賺大錢 E.同學問好玩

2、課堂上老師提問

（）

A、馬上回答 B、想一會再回答

C、等別人答

D、老師抽問才答

E、一般不回答

3、老師布置的作業

（）A、認真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時

（）A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂 D、有信心、不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了感到不安

（）A、是 B、不是

6、看電視遇到傷心或感人處時

（）A、跟著流淚 B、沒有眼淚 C、那是假的 D、非常激動

7、和同學在一起，你感到

（）A、快樂 B、一般 C、不合群觀點 D、孤獨 E、自卑

8、見了認識的長輩

（）A、主動熱情招呼 B、不好意思，躲起來

9、家里來了陌生客人

（）A、喜歡 B、主動招呼

C、不理睬 D、怯生

10、與新朋友在一起

（）A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近 C、只顧自己玩

11、受到委屈時

（）A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣

12、你心中的秘密最想告訴

（）A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、當別人不小心踩了你一腳時

（）A、原諒 B、要求對方道歉 C、罵對方 D、反踩他一腳

14、對小動物，你

（）A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、學校做清潔時

（）A、認真做

B、老師在就認真，不在就馬虎 C、邊做邊玩

D、不做要受罰，只好做

16、對左右為難的事要果斷選擇一種方法

（）A、是 B、不是

17、做事不成功時，你是

（）

A、不服氣，再做 B、總結教訓 C、請別人幫助 D、不再做

18、對學校的紀律和常規要求

（）A、自覺遵守 B、老師來就遵守 C、有時違犯 D、經常違犯

19、競選干部時

（）A、我能行 B、努力爭取 C、當干部要多做事 D、無所謂

E、不愿當

F、我不行

20、你到學校的心情是

（）A、愉快 B、一般 C、有時候 D、不愉快

小學生心理健康家長調查問卷

姓名： 年齡：

一、選擇題。

1、您平時（）孩子的心理健康 A、關注 B、不太在意 C、不關心

2、您認為孩子到學校的心情（）

A、非常愉快 B、一般C、不開心 D、不了解

3、您認為孩子如果心理有問題，是（）的原因 A、家庭 B、老師C、孩子自身D、社會

4、您平時（）和孩子的溝通

A、很注重 B、偶爾 C、無所謂 D、從不

5、您認為家庭教育對于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、沒有關系

6、對于孩子的學習狀態您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意

7、您認為孩子的身心健康發展（）

A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常

8、孩子的個性發展您認為和（）有關 A、家長的影響 B、學校教育 C、孩子的天性

9、孩子對待陌生人能（）

A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬 D、怯生

10、孩子與新朋友在一起時（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

11、孩子受到委屈時（）

A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣 D、找家長述說

12、孩子有話對（）說

A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、孩子對于您的要求總是（）

A、言聽計從 B、無所謂 C、狡辯 D、從不遵守

14、對小動物，孩子（）

A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、您平時（）學習有關心理學方面的知識 A、主動 B、不主動C、不在意

二、親子溝通情況、你對孩子的情緒自控能力是否滿意：（）

A、滿意 B、較滿意 C、不滿意 D、很不滿意、您碰到困難是否和孩子商量 ：（）

A、是 B、有時是 C、基本不是 D、不是、您和孩子的交流時間（次）：（）

A、每天有 B、幾天一次 C、一星期 D、幾乎沒有

4、孩子碰到困難是否向你求助 ：（）A、是 B、有時是 C、基本不是 D、不是、孩子是否知道您及家人的生日 ：（）A、知道 B、不知道

6、隨著孩子的成長，你對他的教育顯得：（）A、有效 B、無效

7、面對孩子出現這樣或那樣的問題，你常常：（）A、得心應手 B、無能為力 C、希望能得到幫助

三、孩子的學習情況、您的孩子在家每天完成作業時間需要：（）

半小時

一小時 1.5小時及以上、您對孩子的學習習慣和狀況是否滿意 ：（）滿意 較滿意

不滿意

很不滿意

3、你對孩子在校的表現是否滿意：（）

滿意

較滿意

不滿意

很不滿意、您的孩子學習是否快樂：（）

快樂

一般

不太快樂

很不快樂、您的孩子是否有厭學現象：（）

有

基本沒有

沒有 嚴復

四、網絡使用情況、您的孩子是否上網： 是

否、您孩子上網的地點 ：家里

學校

網吧、您的孩子上網時間（每天）： 1小時 2小時 2—4小時 4小時以上、您孩子上網的主要作用： 查資料

學習

玩游戲

看新聞、在上網的問題上，是否和孩子發生矛盾 ：有時發生

偶爾發生 經常發生、您是否反對孩子上網 ：是

否、您認為您的孩子是否有網絡依賴的現象 ：有

沒有

五、家庭關系及其他、您對孩子的期望值和一般人相比 ：較高

一般

不高、您對孩子的未來是否擔憂 ：是

否、您和您的配偶在教育孩子的問題上意見是否一致 ：一致

不太一致

不一致

很不一致、您是否和您的配偶常常在孩子面前爭吵： 沒有

偶爾有 經常有、您的長輩是否參與孩子的教養： 參與

基本參與

基本不參與

不參與

六、在家庭教育方面，您比較認可的幫助方式 ：、聽家庭教育講座 2、聽取其他家長的經驗介紹 3、向“金子家庭教育指導中心”救助 4、你認可的其它方法

第二篇：一二年級小學生心理健康調查表

一二年級小學生心理健康調查表

性別：男□女□年齡： 7歲□8歲□年級：1□2□請仔細閱讀下列問題，在相應的問題的后面有三個答案，按照“經常”、“偶

爾”、“沒有”三個等級劃分標準，選擇其中一個打“√”。

1、不能正確認識字母或拼讀音節經常□偶爾□沒有□

2、不懂得數的大小和序列關系經常□偶爾□沒有□

3、圖畫作品中有前后、左右位置顛倒的現象經常□偶爾□沒有□

4、課堂討論或與家長討論學習問題時不感興趣

5、不能按時交作業或作業質量差

6、遇到一點小事也擔憂

7、害怕上學，多方逃避

8、不敢獨自出家門

9、無緣無故地悶悶不樂

10、容易發火

11、交新朋友困難

12、不遵守集體規則

13、不能融洽地與同學相處

14、與教師或家長發生沖突

15、罵人

16、搞惡作劇

17、起哄、無理取鬧

18、打架斗毆

19、故意破壞

20、吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品

21、咬指甲

22、注意力不集中，做事有頭無尾

23、上課時小動作多，干擾他人

24、不分場合，特別好動

25、做作業時邊玩邊做

26、好沉默不語，甚至長時間一言不發

27、入睡困難

28、睡覺不穩，好講夢話

29、睡覺時突然哭喊、驚叫

30、睡覺時突然起床活動，醒后對此事無記憶

經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□偶爾□偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□

第三篇：小學生調查表

培優篇9題

1、你是否參加了培優 ？

（1）是（）（2）沒有（）

2、你培優了幾門課程？

（1）一門（）（2）兩門（）（3）三門（）（4）三門以上（）

3、你每天完成培優作業要用多長時間？

（1）0.5小時（）（2）1小時（）（3）1.5小時（）（4）1.5小時以上（）

4、你每天有玩耍（如：看電視、做游戲、與小伙伴聊天等）的時間嗎？

（1）有（）（2）很少（）（3）很多（）（4）沒有（）

5、你認為參加培優對自己的學習有幫助嗎？

（1）有（）（2）很小（）（3）很大（）（4）沒有（6、參加培優 的科目

語文（）數學（）英語（）其它（）

二、簡答

7、參加培優后，你認為自己收獲最大的是什么？

8、加培優后，你認為自己失去最多的是什么？

9、除了語文、數學、英語三門課程，你最想參加哪些興趣班？

零花錢篇14題

1、你認為小學生應該有零花錢嗎？（）

A應該B不應該

2、你每天都有零花錢嗎？大約是多少？（）

A沒有B5角C5角——1元D1元——2元E2元以上

3、你平時的零用錢主要用于購買什么（）

A 文具B玩具C零食D自己喜歡的小玩意

4、你的零花錢主要來自（）

A壓歲錢 B 向家長索要 C 長輩主動給D 自己勞動所得 E 努力學習所得的獎勵

5、你會不會自己很合理的支配自己的零用錢？（）

A 會B 不會

6、你的同學們有沒有攀比自己零用錢多少的現象？（）

A 有B 沒有

7、你有沒有一個自己零花錢的“記帳簿”？（）

A 有B 沒有

8、如果給你100元，你會怎么花？（）

A 自己存起來B 到肯德基大吃一頓C 買好多自己喜愛的玩具 D 給爸媽買禮物

9、你認為爸爸媽媽有沒有權利限制你使用你的零花錢？（）

A 有B 沒有

10、你認為你家庭富裕嗎（）

A 不富裕B 比較窮C一般化D不知道

11、你平時有用零花錢去儲蓄的習慣嗎？

A、有B、沒有C.偶而會去

12、你一般在什么情況下去購買物品？

A、喜歡就買B、需要才買C.經過爸媽同意后再買

13、如果你的文具盒舊了，但還能使用，你是扔掉買新的還是繼續使用？

A、扔掉買新的B、繼續使用C.看情況

14、你覺得有沒有必要勤儉節約？

A、有必要B、沒必要

游戲方式篇10題

1、你現在讀幾年級？

A、一二年級B、三四年級C、五六年級

2、你課間有和同學玩游戲嗎？

A、有B、沒有C、有時候會

3、你在什么時候玩電腦？

A、有空就玩B、做完作業再玩C、周末才玩

4、你都玩什么游戲？

A、玩電腦B、玩課間游戲C、和同學玩D、幾乎都沒時間玩

5、你比較喜歡哪種游戲？（電子游戲）

A、網頁游戲（如摩爾莊園、賽爾號）B、小游戲（如7K7K）C、QQD、不喜歡玩電子游戲E、其他：

6、你比較喜歡哪種游戲？（課間游戲）

A、（珍珠姑娘、拍拍極）B、室外游戲（如捉迷藏、三個字）

C、自己編的游戲D、不喜歡玩課間游戲E、其他：

7、你覺得電子游戲或課間游戲對你的影響怎樣？（電子游戲和課間游戲選一項說說）

8、你最想玩但還沒玩過的游戲是：

9、你每周玩電子游戲控制在多少時間？

A、1小時以內B、1~3小時C、3~4小時D、4小時以上

10、你或同學編過什么游戲？

閱讀篇

1、你喜歡閱讀嗎？()

A、非常喜歡B、比較喜歡C、一般D、不喜歡

2、你平時在什么情況下讀課外書？()

A、主動閱讀B、老師要求C、家長監督

3、你喜歡用什么樣的方式獲得知識？()

A、讀書籍B、讀報刊C、網絡閱讀D、其它

4、你喜歡觀察、閱讀見到的各種文字(如廣告、通知、標牌、海報、電視字幕等)嗎？()

A、喜歡B、不喜歡C、有時喜歡

5、你所讀的書是否很雜？故事、小說、報道、傳記什么書都讀？()

A、是B、不是

6、讀書是不是你度過閑暇時間的主要方式之一？()

A、是B、不是

7、讀書時是否有時感到高興、興奮，有時感到傷心、痛苦？()

A、是B、不是

8、你是否樂意通過閱讀了解更多有趣的人和事，開拓自己的視野？()

A、是B、不是

9、你經常看哪一類的書？()

A、科普類B、動畫卡通類C、學習輔導類D、故事類E、語文課本F其他

10、你喜歡讀什么樣式的書？()

A、.全是文字的B、文字為主，配一些圖畫的C、圖畫為主，只有很少的文字的D、全是圖畫的11、你喜歡讀古詩文嗎？()

A、很喜歡B、有時喜歡C、不喜歡

12、讀書時，你能否根據文章的內容調整閱讀的速度？()

A、能B、不能C、有時能

13、閱讀時，你是否用手指或筆指著讀？()

A、是B、不是C、有時

14、閱讀時，你會不會讀出聲。()

A、出聲B、不出聲C、有時出聲

15、你朗讀不同的文章能否讀出不同的感情？()

A、能B、不能C、有時能

16、你能否通過略讀，大概了解所讀文章的內容？()

A、能B、不能C、有時能

17、你閱讀時是否一個字一個字地讀？()

A、是B、不是C、有時

18、你閱讀古詩時，能否有節奏地朗讀？()

A、能B、有時能C、不能

19、你是否利用詞典等工具書幫助閱讀？()

A、能B、有時能C、不能

20、你能經常和別人談論甚至爭論書中看到的人和事嗎？()

A、能B、有時能C、不能

21、你能否通過閱讀說明書很快掌握新玩具的玩法？()

A、能B、有時能C、不能

22、閱讀時，你能否對文章中的不理解的地方提出疑問？()

A、能B、有時能C、不能

23、閱讀時，你能否注意積累一些詞語、句段？()

A、能B、有時能C、不能

24、你是否喜歡收藏書籍，并能夠與同學交流圖書資料？()

A、能B、有時能C、不能

25、你每天都有相對固定的時間讀書、讀報、讀雜志嗎？()

A、有B、沒有

26、你讀課外書時，一般()

A、認真讀B、挑選有趣的地方讀 C、隨便翻翻

27、你讀書時能做到邊讀邊想或者邊讀邊做筆記嗎？()

A、能B、不能C、有時能

28、你讀課外書時喜歡()

A、摘抄好詞佳句 B、寫讀后感 C、圈圈點點，寫批注 D、只讀，不動筆

第四篇：學生心理健康調查表

晉源區校外未成年人心理健康輔導站

學生心理健康調查表

班級姓名（可不填寫）性別

我最近的煩心事有：

學習上的：

和同學之間的：

和老師之間的：

家里的：

其他方面的：

遇到了煩心事，你是怎么處理的？（請在所選項的括號內打√或在其它方式

中填寫自己的方法。可多選。）

1、憋在心里（）

2、尋求幫助（）

3、和伙伴交談（）

4、和父親交談（）

5、和母親交談（）

6、和老師交談（）

7、其它方式（）

請同學們根據自身情況進行如實填寫，你所寫的煩心事，老師絕不外泄！

第五篇：新生心理健康調查表

新生心理健康調查表

姓名：

1.()你覺得自信嗎？

A、非常自信B、自信C、有時不太自信D、不自信E、常常感到自卑2.()你認為自己是一個有價值的人，至少和同齡人不相上下嗎？

A、比一般人更有價值B、當然C、好象總覺得沒有別人能干D、沒什么價值16.()上課時，你能否集中注意學習？A、能B、有時能C、不能17.()遇到困難或煩惱時，你會

A、在心理憋著B、向同學訴說C、告訴老師D、向父母說18.()你家長最關心你的A、學習成績B、身體健康C、情緒變化D、心里想法3.()如果你能改變自己，你最希望改變的是什么？A、知識B、出身C、財富D、性格E、外貌4.()你覺得你最大的挫折是什么？

A、成績不理想 B、被家長體罰C、不適應學校生活 D、經濟困難E、好朋友對自己的背棄 F、家里不支持自己的學業 G、家庭變故 H、其它5.()你每天的生活費用夠用嗎？

A、有剩余B、基本夠用C、不太夠用D、經常負債6.()你的生活費用最大支出在哪兩個方面？

A、學習方面B、穿著方面C、娛樂方面D、飲食方面E、其他7.()你業余時間主要做些什么？

A、閱讀課外書籍B、體育運動C、幫家里干活D、娛樂玩耍8.()你是否認為自己經常不被關心？A、是B、不是9.()我覺得大多數人都不可信任

A、無B、偶爾C、有時D、經常E、總是10.()你感到老師或同學歧視你嗎？

A、常常感到B、很少感到C、沒有感到11.()你最不喜歡老師哪一種做法？A、找家長B、當眾批評C、罰站

12.()你總感覺別的同學穿得比自己好令自己感到不舒服嗎？A、是B、不是

13.()你是否覺得家里的環境干擾你的學習、生活？A、是B、不是14.()你是否希望在班級中當干部？

A、非常希望B、希望C、無所謂15.()你學習成績不夠理想的原因是

A、自己努力不夠B、學習環境不好C、老師講課不好D、自己的學習方法不對

19.()我感到苦悶

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是20.()我對現在的學校生活感到不適應

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是21.()我感到學習負擔很重

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是22.()我感到緊張或容易緊張

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是23.()我對父母時而親熱時而冷淡

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是24.()我愿意按時完成老師布置的作業

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是25.()我討厭上學

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是26.()我討厭考試

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是27.()感覺同學考試成績比我高，但能力并不比我強

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是28.()同學考試成績比我高，我感到難過

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是29.()我覺得我需要心理老師的幫助

A、無所謂B、一點點C、很需要D、我心理健康，不需要30.()我有信心改變自己的缺點

A、無B、一點點C、很有信心