第一篇：小學生調查表

培優篇9題

1、你是否參加了培優 ？

（1）是（）（2）沒有（）

2、你培優了幾門課程？

（1）一門（）（2）兩門（）（3）三門（）（4）三門以上（）

3、你每天完成培優作業要用多長時間？

（1）0.5小時（）（2）1小時（）（3）1.5小時（）（4）1.5小時以上（）

4、你每天有玩耍（如：看電視、做游戲、與小伙伴聊天等）的時間嗎？

（1）有（）（2）很少（）（3）很多（）（4）沒有（）

5、你認為參加培優對自己的學習有幫助嗎？

（1）有（）（2）很小（）（3）很大（）（4）沒有（6、參加培優 的科目

語文（）數學（）英語（）其它（）

二、簡答

7、參加培優后，你認為自己收獲最大的是什么？

8、加培優后，你認為自己失去最多的是什么？

9、除了語文、數學、英語三門課程，你最想參加哪些興趣班？

零花錢篇14題

1、你認為小學生應該有零花錢嗎？（）

A應該B不應該

2、你每天都有零花錢嗎？大約是多少？（）

A沒有B5角C5角——1元D1元——2元E2元以上

3、你平時的零用錢主要用于購買什么（）

A 文具B玩具C零食D自己喜歡的小玩意

4、你的零花錢主要來自（）

A壓歲錢 B 向家長索要 C 長輩主動給D 自己勞動所得 E 努力學習所得的獎勵

5、你會不會自己很合理的支配自己的零用錢？（）

A 會B 不會

6、你的同學們有沒有攀比自己零用錢多少的現象？（）

A 有B 沒有

7、你有沒有一個自己零花錢的“記帳簿”？（）

A 有B 沒有

8、如果給你100元，你會怎么花？（）

A 自己存起來B 到肯德基大吃一頓C 買好多自己喜愛的玩具 D 給爸媽買禮物

9、你認為爸爸媽媽有沒有權利限制你使用你的零花錢？（）

A 有B 沒有

10、你認為你家庭富裕嗎（）

A 不富裕B 比較窮C一般化D不知道

11、你平時有用零花錢去儲蓄的習慣嗎？

A、有B、沒有C.偶而會去

12、你一般在什么情況下去購買物品？

A、喜歡就買B、需要才買C.經過爸媽同意后再買

13、如果你的文具盒舊了，但還能使用，你是扔掉買新的還是繼續使用？

A、扔掉買新的B、繼續使用C.看情況

14、你覺得有沒有必要勤儉節約？

A、有必要B、沒必要

游戲方式篇10題

1、你現在讀幾年級？

A、一二年級B、三四年級C、五六年級

2、你課間有和同學玩游戲嗎？

A、有B、沒有C、有時候會

3、你在什么時候玩電腦？

A、有空就玩B、做完作業再玩C、周末才玩

4、你都玩什么游戲？

A、玩電腦B、玩課間游戲C、和同學玩D、幾乎都沒時間玩

5、你比較喜歡哪種游戲？（電子游戲）

A、網頁游戲（如摩爾莊園、賽爾號）B、小游戲（如7K7K）C、QQD、不喜歡玩電子游戲E、其他：

6、你比較喜歡哪種游戲？（課間游戲）

A、（珍珠姑娘、拍拍極）B、室外游戲（如捉迷藏、三個字）

C、自己編的游戲D、不喜歡玩課間游戲E、其他：

7、你覺得電子游戲或課間游戲對你的影響怎樣？（電子游戲和課間游戲選一項說說）

8、你最想玩但還沒玩過的游戲是：

9、你每周玩電子游戲控制在多少時間？

A、1小時以內B、1~3小時C、3~4小時D、4小時以上

10、你或同學編過什么游戲？

閱讀篇

1、你喜歡閱讀嗎？()

A、非常喜歡B、比較喜歡C、一般D、不喜歡

2、你平時在什么情況下讀課外書？()

A、主動閱讀B、老師要求C、家長監督

3、你喜歡用什么樣的方式獲得知識？()

A、讀書籍B、讀報刊C、網絡閱讀D、其它

4、你喜歡觀察、閱讀見到的各種文字(如廣告、通知、標牌、海報、電視字幕等)嗎？()

A、喜歡B、不喜歡C、有時喜歡

5、你所讀的書是否很雜？故事、小說、報道、傳記什么書都讀？()

A、是B、不是

6、讀書是不是你度過閑暇時間的主要方式之一？()

A、是B、不是

7、讀書時是否有時感到高興、興奮，有時感到傷心、痛苦？()

A、是B、不是

8、你是否樂意通過閱讀了解更多有趣的人和事，開拓自己的視野？()

A、是B、不是

9、你經常看哪一類的書？()

A、科普類B、動畫卡通類C、學習輔導類D、故事類E、語文課本F其他

10、你喜歡讀什么樣式的書？()

A、.全是文字的B、文字為主，配一些圖畫的C、圖畫為主，只有很少的文字的D、全是圖畫的11、你喜歡讀古詩文嗎？()

A、很喜歡B、有時喜歡C、不喜歡

12、讀書時，你能否根據文章的內容調整閱讀的速度？()

A、能B、不能C、有時能

13、閱讀時，你是否用手指或筆指著讀？()

A、是B、不是C、有時

14、閱讀時，你會不會讀出聲。()

A、出聲B、不出聲C、有時出聲

15、你朗讀不同的文章能否讀出不同的感情？()

A、能B、不能C、有時能

16、你能否通過略讀，大概了解所讀文章的內容？()

A、能B、不能C、有時能

17、你閱讀時是否一個字一個字地讀？()

A、是B、不是C、有時

18、你閱讀古詩時，能否有節奏地朗讀？()

A、能B、有時能C、不能

19、你是否利用詞典等工具書幫助閱讀？()

A、能B、有時能C、不能

20、你能經常和別人談論甚至爭論書中看到的人和事嗎？()

A、能B、有時能C、不能

21、你能否通過閱讀說明書很快掌握新玩具的玩法？()

A、能B、有時能C、不能

22、閱讀時，你能否對文章中的不理解的地方提出疑問？()

A、能B、有時能C、不能

23、閱讀時，你能否注意積累一些詞語、句段？()

A、能B、有時能C、不能

24、你是否喜歡收藏書籍，并能夠與同學交流圖書資料？()

A、能B、有時能C、不能

25、你每天都有相對固定的時間讀書、讀報、讀雜志嗎？()

A、有B、沒有

26、你讀課外書時，一般()

A、認真讀B、挑選有趣的地方讀 C、隨便翻翻

27、你讀書時能做到邊讀邊想或者邊讀邊做筆記嗎？()

A、能B、不能C、有時能

28、你讀課外書時喜歡()

A、摘抄好詞佳句 B、寫讀后感 C、圈圈點點，寫批注 D、只讀，不動筆

第二篇：關于小學生近視情況調查表

關于小學生近視情況調查表

姓名；性別：年級：年齡； 請在適當的選項上畫“V”

1、你是否近視：

A： 是B；不是

2、你認為有良好的視力對你是否重要？

A：很重要B：一般C：無所謂

３、你一周玩電腦，看電視的時間有多長：

Ａ：５小時以下Ｂ；５－１０小時

４、你連續看書的時間大概為：

A:1小時B:1-2小時C:2小時以上

５、你是不是經常躺著看書：

A：經常B：有時 C：從來沒有

６、你是否知道正確看書，寫字的姿勢：

A：知道 B：不知道

７、你是否經常在光線暗或陽光強的地方看書；

A：是B：有時C：不是

８、你是否認真做眼保鍵操：

A：是B：不是C：不一定

9、你是否經常感到眼睛疲勞？

A：經常B：從不C：有時

10、你們父母是否有近視現象？

A：都是B：其中一人C：無

11、你在教室的座位經常變動嗎？

A經常B：不經常

12、你所在教室的光線充足嗎？

A：充足B：不充足

13、你平時所使用的課桌高度適中嗎？

A：適中B：不太適中Ｃ；１０小時

14、你每天的作業量大嗎？

A：大B：適中

15、你平常看書，寫字時是否保持正確的姿勢？A：是B：不是C：有時

第三篇：小學生近視調查表

小學生近視調查表

性別：男女年齡：

1、是否近視

A是B不是（如選此項請跳過第2題、第3題）

2、近視度數

A100度B200度C300度D400度

E500度F600度G600度以上

3、發現近視時間

A先天B幼兒園年級（請在上填上數字）

4、下面哪些是你經常做的A長時間看電腦或電視

B在強光或暗處看書

C躺著或坐車時看書

D睡眠不足

E其他

5、你認為視力不好是什么原因造成的？

A遺傳B用眼習慣

C其他

第四篇：小學生近視調查表

小學生近視調查表

近視的: 據調查,我國現有盲人500多萬，低視力近千萬人，尤其是在兒童及青少年當中，患病率極高。全國學生體質健康調研最新數據表明，我國小學生近視眼發病率為22.78％，中學生為55.22％，高中生為70.34％。更令人震驚的是，有份調查報告稱，國內因高度近視致盲者已達30多萬人。因此兒童及青少年近視的防治越來越為學生、家長及社會所關注。為什么患近視的學生越來越多？學生的眼睛到底是怎么近視的？僅僅是不良用眼習慣造成的嗎？為了解小學生近視情況及引起近視的相關因素，我針對我們學校的部分同學作了一次調查。

二、調查問卷 1.你是不是近視? A.是的 B、不是 2.你是如何近視的?（不近視的可不答）A、看電視過度 B、坐姿不端 C.其它 3 你近視多少度? A.100以下 B.500以下 C.更高

三、調查分析：導致眼睛近視的原因： 大多數人都是平時不注意保護眼睛而導致近視的。研究結果表明，近視眼是人眼對當代環境的適應性改變，它的發生與發展與日益增加的近距離用眼活動的環境密切相關，與攝入營養成分的失衡密切相關。而不正確用眼，不注意用眼衛生（如看電視和上網過長等）是現代兒童近視大增的主因。1 看電視距離太近2 看電視的時間太長 3 所看電視的畫面濃度太深 4 寫作業時的姿勢不正確 5 在光線太強的陽光下看書 6 在光線太弱的光下看書 7 長時間的在電腦前 8 不合理飲食 9 看激光 10 在車廂里看書 11 遺傳因素 12 不認真做眼保健操

四、調查結果： 通過調查發現，在當今的中學生近視率不斷上升，而中學生們對近視這一現象并不加以重

視。甚至有人認為近視怎樣，戴副眼鏡不就得了。還對近視無所謂，錯上犯錯。許多人常將其歸咎于不良的用眼習慣，如看書距離不當、光太暗、持久用眼等。但近年來的醫學研究表明，飲食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是誘發青少年近視的重要因素。

五、建議

（一）看書時作姿要端正，光線要充足。讀寫要坐到離課桌一尺，胸離課桌一拳，眼離課本一尺。

（二）不要在坐車或行走的時候看書，不要躺下看書。讀寫1小時要遠眺10分鐘或到戶外走動，調節眼睛肌肉。

（三）在課間十分鐘堅持做眼保健操。

（四）盡可能少上網或看其他輻射性強的東西。注意作息時間的安排，不能讓眼睛長期處于疲勞狀態。

（五）不偏食，少吃辣的食品，多吃含維生素C和維生素A，D的食物。

（六）定期到眼科專醫作檢查，聽從醫師的指導，逐步矯正視力或防止近視度加深。

六、體會 為有效預防近視等眼病：一要養成良好的衛生習慣，合理飲食，鍛煉身體，保障身心健康；二要糾正不良習慣，養成良好的用眼衛生；三要定期到眼科醫院檢查眼睛，尤其是高度近視眼患者，及時發現眼病，以便早發現、早治療。視力關系著我們的一生，我們要愛護我們的眼睛，不讓我們將來后悔!

第五篇：小學生社會實踐調查表

小學生社會實踐調查表

孩子姓名：

一、孩子在家學習情況

1、孩子在家學習態度：

□主動努力□被動但認真□學習意愿較低

2、家長指導孩子學習：

□經常指導□偶爾指導□孩子獨立完成3、孩子完成作業情況：

□有計劃地認真完成□作業拖拉，基本完成 □難度較大，部分完成4、您的孩子喜歡看書嗎?

□是□否都看了哪些書：

5、您的孩子是否參加了特長班學習?

□是□否何種特長：

二、孩子在家行為習慣

1、做家庭的好幫手：孝敬父母、禮貌待人、勤儉節約、熱愛勞動。表現情況：

□優秀□良好□一般□較差

2、做公共場所的小主人：愛護公物、講究衛生、穿戴整潔、遵守秩序。表現情況：

□優秀□良好□一般□較差

3、做獨處時的小主人：胸懷開闊、開朗樂觀、刻苦勤奮、勇敢正直、自信自強。表現情況：

□優秀□良好□一般□較差

4、您的孩子參加了哪些社會實踐活動?

三、家校溝通

1、您對孩子的期望：

2、您對老師的希望：

3、您對學校工作的其他建議：