第一篇：審核、評審和持續改進 要點

審核、評審和持續改進要點

1．審核

企業一般每年進行一次內部審核，每三年進行一次第三方審核，必要時可適當增加審核次數。

1）審核的內容。

a)EHS管理體系的要素和活動是否與計劃安排相一致．是否被有效實施；

b)在履行EHS方針、實現EHS目標和EHS量化指標過程中，EHS管理體系的有效性；

c)EHS管理體系與有關法規的符合性。2）審核的程序。a)進行審核前的準備； b)建立審核準則； c)明確審核重點；

d)確定審核組織和參加審核人員的要求； e)制定審核方法和步驟； f)審核記錄的管理； g)審核結果的通報； h)不符合情況及糾正措施。）審核的實施。公司EHS管理體系的審核分為： a)內部審核 由企業自主組織進行；

b)第三方審核 企業作為受審方，由取得相應資格的單位進行EHS體系審核。

2．評審）評審的內容。評審的內容主要有以下幾個方面： a)EHS承諾的實現程度；

b)EHS管理體系文件與實際活動的適宜性、充分性和有效性； c)方針和目標及管理措施的實施情況，有無改進的必要； d)針對事故、重復事故和其他單位事故的分析，來改進EHS管理體系；

e)對EHS管理體系所需的資源，高層管理者是否大力支持和提供；

f)關鍵過程或裝置的風險控制情況； g)應急預案的有效性。

2）評審程序。EHS評審的程序主要有：

a)評審的準備，如制定評審計劃、收集有關文件資料等； b)評審的實施，由最高管理者主持召開評審會議和現場評審兩種方式；

c)編制評審報告，其內容主要有評審概況(日期、單位和評審人員等)、評審內容、評審過程中發現的不符合項、評審結論、評審后的工作打算和要求等；

d)評審報告經最高管理者批準后，印發給有關單位和人員。3 ．持續改進。根據審核和評審的結論和建議，本著持續改進的原則，不斷完善EHS管理體系，實現動態循環。

第二篇：等級醫院評審持續改進細則

等級醫院評審推進會

一、評審專家分組評審流程：

1、綜合管理組

2、醫療1組

3、醫療2組

4、護理感控組

5、社會評價組（安排6名非醫務人員完成門診100份、住院部100份滿意度調查，本院20-30名職工滿意度調查）

二、評審流程：

1、30%查閱資料，70%現場檢查。

2、開展個案追蹤、系統追蹤。

3、人員訪談（重點：科主任、護士長）

4、現場檢查，包括病歷質量、交接班內容、專科診療指南急危重癥處置流程，專科技術操作規范、手術安全核查內容、醫療質量控制內容及患者十大安全目標等。

二、迎接評審注意事項、策略：

1、通過宣傳欄、標語、電子大屏等宣傳方式營造創建等級醫院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語

3、科室主任、護士長及信息員全程陪同專家檢查

4、任何人不得打斷專家點評

5、積極現場整改

6、有意向性引導專家進行檢查

7、科主任、護士長做好訪談準備工作

8、其他人員幫助補充

三、臨床科室檢查內容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開始-護士交班-醫師交班-護士長講話-科主任講話總結)（必須普通話交班）;(2)交班要完整，交本班有無危急值、有無醫療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計劃再次手術、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會診、急救儀器是否完好等（科主任、護士長要注意重點病人的重點治療及護理要點）;(3)交班結束時科主任組織段時間業務學習或結合目前病區患者情況學習;2.抽查與專科有關的疾病診療指南：常見疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發癥等(按診療指南回答)；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表

4.手術安全核查表的簽名：三次簽名應有主次

麻醉開始前---麻醉師為主

手術開始前---手術醫師為主

患者離開手術室前---手術室護士為主。

5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態管理，適當加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，危急值記錄要規范。

6.出院病人隨訪記錄、預約登記完成情況。出院病人隨訪：醫院隨訪，由行風紀檢辦公室隨機抽查出院病人做相關醫德醫風、醫療服務、患者滿意度等調查。科室隨訪，由科室抽查出院病人做相關醫療技術、服務質量、滿意度等調查，同時可以提供預約診療服務等。

7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結要詳細記錄住院經過、手術經過包括非計劃二次手術經過，治療經過，出院醫囑要具體（如異煙肼片

0.3 Qd）

9.病案首頁填寫完整無漏項，（身份證號碼必須填寫）。

10.醫院內會診單要詳細寫明。

11.授權委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。

12.手術同意書中要有手術替代方案

13..病程記錄要詳細，重要時間位點、關鍵環節的的病程要詳細、溝通記錄要詳細、重要輔助檢查要詳細分析、可能出現的并發癥及重要治療手段要詳細記錄。

14.不識字病人直接按手印，醫師注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）

四、醫務人員重點掌握內容：

（1）基本急救技能如：心肺復蘇培訓，急救設備使用培訓；

（2）患者十大安全目標及十五項核心制度；

（3）掌握應知應會手冊內容，（院訓、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類應急預案等內容）；（4）手衛生概念、內容及正確率；（5）各類人員崗位職責；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強處方、病歷書寫規范；科室加大病歷質控力度，（重點是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術、預防性使用抗生素、手術病歷、超30天病歷、危重病歷），關注上級醫師查房記錄和病程記錄、出院小結和各種知情同意制度落實和醫患溝通記錄的落實（時間位點要高度關注）。

（8）各科室醫師熟練掌握相應急危重癥及八大重點疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內容、報告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術科室重點：落實手術安全核查、手術部位標識、手術風險評估及院感風險評估、手術前準備、術前小結、術前討論、手術記錄、術后首次病程記錄、術后病情觀察、非計劃二次手術、手術知情同意書（特別是手術替代方案）、委托授權書、醫患溝通記錄、術后并發癥預防措施。（13）醫務人員掌握各科室疾病診療指南及技術操作規范的

規范使用（科室內要統一、同病同治）

（14）臨床醫生掌握抗菌藥物專項整治內容（如：抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術前預防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。

（15）要規范使用：病情告知書、住院告知書、特別聲明書、授權委托書、醫患溝通記錄等

（16）醫技人員每月一次大型設備陽性率分析結果。（17）醫療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術病歷、住院超30天病歷等。

1、手術患者病歷：部位標識、手術安全核查、術前準備、術后2小時必須有病程記錄、手術授權委托書、術后醫囑要詳細寫明觀察項目及注意事項，手術同意書中要有替代方案并交代可能發生的并發癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應回報單。

3、非計劃再次手術的，填報非計劃再次手術上報表，必須

有科室或醫務部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫源性或非醫源性所導致，做好總結及下一步整改措施等，分析原因及內容不附在病歷中，非計劃二次手術患者，必須上報醫療安全（不良）事件、再次簽手術知情同意書。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫務部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：XX呼吸循環衰竭，要填寫導致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、ICU建設

1、流程布局要按標準設置

2、要有相關科室制度、崗位職責，發展規劃等

3、設備配置：無創呼吸機等

4、科室發展規劃和人才培養規劃

七、要求臨床科室使用各類知情同意書

1、內科系統：病情告知書、談話記錄（即醫患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血前評估表及輸血后評價

表、有創檢查、病危通知單、特殊治療告知書、轉科或轉院知情同意書）、授權委托書或特別聲明書

2、外科系統：病情告知書、談話記錄（即醫患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血、有創檢查、病危通知單、特殊治療告知書、手術同意書、轉科或轉院知情同意書）、手術安全核查表、手術部位標識、手術風險評估、院感風險評估、授權委托書或特別聲明書

八、科主任、護士長科室管理工作要點

（1）科室質量與安全指標：每月統計并進行分析，在科室質量與安全小組活動記錄本中詳細記錄（醫護一起），對存在問題進行分析，并制定出整改措施，落到實處。

（2）科室各種登記本要每月進行檢查，督促醫師及時記錄。（3）認真組織科室內學習，并做好學習記錄，培訓要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內重點病人，并認真組織查房。（5）組織好科室內例會，認真傳達醫院會議精神，將工作落到實處。

（6）科室內制定出內部管理辦法，規范科室內管理。（7）及時上報工作質控數據。

（8）加強科室內診療指南的培訓，以指南為準，規范科室內疾病的治療。

（9）與護士長一起做好科室內安全隱患的排查并做好記

錄。

（10）與護士長一起做好科室內感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門

1.定期對相關部門進行督導檢查，并進行質控分析，提出整改。

2.對醫療技術實行動態管理（分級、準入、終止）、分級分類管理。

3.建立醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄，進行應用追蹤管理

4.做好各類醫療技術的相應授權，要有培訓、有考核、有授權（包括：所有輔助檢查、有創診療技術開展，各類醫療技術、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫療隊醫務人員、有資質進修人員或臨時到我院依法執業的醫務人員，必須有我院的審核、授權、備案。

九、總務科

1、加強院內設備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監控區域警示標示張貼

3、應急儲備物資存放、管理等

滄源縣人民醫院 2013年10月15日

第三篇：保健質量管理和持續改進實施方案、評審3.2.1.1

保健質量管理和持續改進實施方案

醫院優質的服務質量必然產生良好的社會效益和經濟效益，為了切實搞好我院婦幼保健工作，提高婦幼保健、兒童保健質量，不斷強化、完善醫院標準化、規范化、科學化管理服務水平，保證我院在醫療、保健市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定保健質量管理和持續改進工作方案。

一、堅持婦幼方針政策，貫徹《母嬰保健法》 婦幼保健工作必須堅持“以保健為中心，保健與臨床相結合，面向基層，面向群體”的婦幼衛生工作方針。以保健為中心是這一方針的核心，保護婦女兒童的健康，具有豐富的內涵；保健與臨床相結合是這一方針的基礎，保健與臨床相結合的目的是為了提高婦幼保健工作質量；面向基層，面向群體體現了婦幼衛生工作的重點。

認真貫徹落實《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》、《計劃生育技術服務管理條例》。

二、強化技術培訓管理

1、母嬰保健技術服務主要包括下列事項：

（一）有關母嬰保健的科普宣傳、教育和咨詢；

（二）婚前醫學檢查；

（三）產前診斷和遺傳病診斷；

（四）助產技術；

（五）實施醫學上需要的節育手術；

（六）新生兒疾病篩查；

（七）有關生育、節育、不育的其他生殖保健服務。

2、母嬰保健法第七條所稱婚前衛生指導，包括下列事項：

（一）有關性衛生的保健和教育；

（二）新婚避孕知識及計劃生育指導；

（三）受孕前的準備、環境和疾病對后代影響等孕前保健知識；

（四）遺傳病的基本知識；

（五）影響婚育的有關疾病的基本知識；

（六）其他生殖健康知識。

3、醫療、保健機構應當為孕產婦提供下列醫療保健服務：

（一）為孕產婦建立保健手冊（卡），定期進行產前檢查；

（二）為孕產婦提供衛生、營養、心理等方面的醫學指導與咨詢；

（三）對高危孕婦進行重點監護、隨訪和醫療保健服務；

（四）為孕產婦提供安全分娩技術服務；

（五）定期進行產后訪視，指導產婦科學喂養嬰兒；

（六）提供避孕咨詢指導和技術服務；

（七）對產婦及其家屬進行生殖健康教育和科學育兒知識教育；

（八）其他孕產期保健服務。

4、孕婦有下列情形之一的，醫師應當對其進行產前診斷：

（一）羊水過多或者過少的；

（二）胎兒發育異常或者胎兒有可疑畸形的；

（三）孕早期接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質的；

（四）有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；

（五）初產婦年齡超過35周歲的。

5、嬰兒保健

（一）國家推行母乳喂養。醫療保健機構應當為實行母乳喂養提供必要的條件。醫療、保健機構應當為實施母乳喂養提供技術指導，為住院分娩的產婦提供必要的母乳喂養條件。

（二）新生兒出生后，醫療保健機構應當為新生兒建立保健卡，并定期對新生兒提供家庭訪視，對嬰幼兒進行定期健康檢查和預防接種等服務。

（三）醫療保健機構應當開展新生兒疾病篩查等醫療保健服務。

（四）婦幼保健機構應當按照本辦法及有關規定對托兒所、幼兒園衛生保健工作進行指導、監測；托兒所、幼兒園應當按照本辦法及有關規定，做好衛生保健工作。

三、嚴格質量控制，加強考核機制

醫療保健機構和人員依法從事母嬰保健工作范圍內的婚前醫學檢查、產前診斷、遺傳病診斷、終止妊娠手術、結扎手術以及從事家庭接生等專項技術服務，對從事母嬰保健工作的機構和人員實施許可，并核發相應的許可證書；對母嬰保健法和本辦法的執行情況進行監督檢查；負責母嬰保健工作監督管理的其他事項。

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種保健技術把關制度，如母嬰保健技術、計生服務技術等。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

（五）保健科室成立科室質控小組，實行每月一質控、一總結、一分析。

（六）全院每月一次保健督導監督考核。

四、罰 則

1、醫療、保健機構或者人員未取得母嬰保健技術許可，擅自從事婚前醫學檢查、遺傳病診斷、產前診斷、終止妊娠手術和醫學技術鑒定或者出具有關醫學證明的，交由衛生行政部門依法追究責任。

2、從事母嬰保健技術服務的人員出具虛假醫學證明文件的，依法給予處分。

3、有下列情形之一的，由原發證部門撤銷相應的母嬰保健技術執業資格或者醫師執業證書：

（一）因延誤診治，造成嚴重后果的；

（二）給當事人身心健康造成嚴重后果的；

（三）造成其他嚴重后果的。

4、違反本辦法規定進行胎兒性別鑒定的，交由衛生行政部門依法處理；對醫療、保健機構直接負責的主管人員和其他直接責任人員，一并處理。進行胎兒性別鑒定兩次以上的或者以營利為目的進行胎兒性別鑒定的，并由原發證機關撤銷相應的母嬰保健技術執業資格或者醫師執業證書。

第四篇：解讀：第五章 護理管理與質量持續改進評審標準及要點 2

評審細則解讀

第五章：護理質量管理與持續改進

【5.1.1.1】有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。

【C】

1.有院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。

2.按照標準配臵各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。【B】符合“C”，并

落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【A】符合“B”，并 護理管理體系慣性有效運行。本條需提供：

1、護理管理組織機構圖；護理質量管理委員會；

2、護理管理目標：

3、護士長管理考核方案及實施情況；

【5.1.2.1】執行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系

【C】

有建立護理垂直管理體系的工作方案，執行二級（護理部-護士長）護理管理。【B】符合“C”，并

二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。【A】符合“B”，并

1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯席會議或其他協調機制。

2.對開放床位大于300張的醫院，應執行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。本條需提供：

1、二級（護理部-護士長）護理管理組織體系框架圖；

2、護士長例會、護理質量管理委員會會議記錄；

3、護士長考核結果；

【5.1.3.1】建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。

【C】

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。

2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護士分級管理檔案。【B】符合“C”，并

1.有責任制整體護理工作規范明示，并有效執行。2.科室能定期自查、分析、整改。

3.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并

1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續改進有成效。本條需提供：

1、護理部整體護理工作實施方案；

2、護士分級管理檔案；

3、科室、護理部有自查、分析、整改；

67【5.1.4.4】能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。

【C】

1.有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執行的程序，有修訂標識。

【B】符合“C”，并

1.相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。【A】符合“B”，并

對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價，持續改進有成效。本條需提供：

1、護理部有修改文件的規定與程序；

2、培訓（計劃、內容、考核、評價）；

3、對修定后文件的執行與落實有追蹤與評價。

【5.2.1.1】有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。

【C】

1.有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。【B】符合“C”，并

1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。

【A】符合“B”，并

對護士管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效。本條需提供:

1、護士管理規定、崗位職責和工作標準；

2、相關培訓（內容、考核、評價）；

3、科室、護理部對履職情況有檢查、有評價、有記錄；

4、有績效考核標準與方案并定期考核。

【5.2.1.2.】對各級護士資質進行嚴格審核。

【C】

1.有各級護士資質審核規定與程序，并執行。2.相關人員知曉資質審核規定與履職要求。【B】符合“C”，并

1.相關人員符合相關執業資質的要求。2 職能部門監管并執行。【A】符合“B”，并

對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。本條需提供：

1、護士資質審核規定與程序；

2、培訓（內容、考核、評價）；

3、護理部有監管、有評價、有記錄。

2【5.2.1.4】有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。

【C】

1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。2.護士每年離職率≤10%。【B】符合“C”，并

落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。

【A】符合“B”，并

1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護士每年離職率≤5%。本條需提供：

1、護理人員花名冊；

2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。

【5.2.1.5】護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。

【C】

1.有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。3.護士均知曉。【B】符合“C”，并

對護士的保障上述制度和規定得到落實，做到可及。【A】符合“B”，并

對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續改進有成效。

本條需提供：

1、職業防護制度及醫療保健服務的相關規定；

2、崗位意外傷害處理的相關規定；

3、相關培訓（內容、考核）。

5【5.2.2.2】有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。

【C】

1.護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定，有執行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。

【B】符合“C”，并

1.有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。2.對儲備人員有培訓、考核。【A】符合“B”，并

1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。2.機動護士占護士總數達到16.6%。本條需提供：

1、緊急護理人力資源調配規定；

2、相關培訓（內容、考核、評價）；

718【5.2.4.1】建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。

【C】

1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。

2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。【B】符合“C”，并

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合“B”，并

績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。本條需提供：

績效考核方案。（科室護士會議通過、有會議記錄、方便查詢）

0【5.2.5.2】落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才。

【C】

1.根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護士。

2.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護士培訓方案和培養計劃。【B】符合“C”，并

1.根據臨床需要，恰當培養和使用專科護理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。

3.有市級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地。【A】符合“B”，并

1.有省級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地。2.根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。本條需提供：

1、專科護士培訓計劃、內容、考核、評價及再考核、再評價；

2、外出進修學習情況；

2【5.3.2.1】依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011 版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

【C】

1.依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案。2.開展相關培訓和教育。【B】符合“C”，并

護理部應根據已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。【A】符合“B”，并

對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規范護理行為進程中體現有持續改進事實。本條需提供：

1、《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件；

2、護理部定期對科室落實措施到位情況檢查，有評價、有改進、有記錄。

4【5.3.4.1】實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。

【C】

1.根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護士工作中的責任制。

2.依據患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素

【B】符合“C”，并

1.依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。

3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并

對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。本條需提供：

1、責任制整體護理工作模式（ANP排班、崗位職責）；

2、護理計劃體現個體化、專業化；

3、科室、護理部有檢查、評價、整改措施，有記錄。

【5.3.5.1】護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。

【C】

1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。【B】符合“C”，并

1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。【A】符合“B”，并

對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。本條需提供：

1、危重患者護理常規；

2、搶救技能培訓（內容、考核、評價），有記錄；

3、對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施；

4、科室、護理部有檢查、分析、考核評價機制，有整改措施。

7282930【5.3.9.1】有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。

【C】

1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。【B】符合“C”，并

1.護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2.對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。【A】符合“B”，并

1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。本條需提供：

1、儀器、設備和搶救物品保養、使用制度與操作流程；

2、儀器故障（意外）處理應急預案及措施；

3、相關培訓（內容、考核、評價）；

4、科室、護理部有檢查、評價、整改措施，有記錄。

【5.3.10.1】為患者提供心理與健康指導服務和出院指導

【C】

1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內容。

3.通過多種方式將上述內容傳提供給患者。【B】符合“C”，并 1.對指導內容及時更新。

2.能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3.對指導效果進行分析評價，有記錄。【A】符合“B”，并

對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。本條需提供：

1、專科相關的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料；

2、相關培訓（內容、考核、評價）；

3、科室有效果分析、評價，有記錄

【5.3.12.1】按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。

【C】

1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規范》。【B】符合“C”，并

護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。【A】符合“B”，并

對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。本條需提供：

1、護理文件書寫標準及質量考核標準；

2、相關培訓（內容、考核、評價）；

3、科室、護理部有質量評價、考核、改進措施，有記錄。

435【5.4.2.1】有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。

【C】 有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。

2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。【B】符合“C”，并

1.護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。

2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。

【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件報告系統的敏感性。

2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

本條需提供：

1、主動報告安全（不良）事件制度；

2、免責、非懲罰性激勵機制；

3、相關培訓（內容、考核、評價）；

4、護理部有追蹤、效果評價、改進措施，有記錄。

738【5.4.6.1】有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。

【C】

1.有重點環節應急管理制度。

2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉 【B】符合“C”，并 1.應急預案有培訓或演練。

2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。

【A】符合“B”，并

1.重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。

2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

本條需提供：

1、重點環節應急管理制度、應急預案、處臵流程；

2、相關培訓（計劃、內容、考核、評價），有演練；

3、護理部有檢查、評價、改進措施，有記錄。

【5.5.1.1】手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

【C】

1.手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2.各工作區域功能與實際工作內容保持一致。3.醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。【B】符合“C”，并

1.手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。【A】符合“B”，并

護理部、院感部門對改進成效有評價。本條需提供：

1、手術室布局、區域劃分，其功能與實際工作一致性材料。

2、護理部、院感辦有檢查、評價及整改措施，有記錄。

142【5.5.1.4】根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督。

【C】

1.有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。2.定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。3.有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6.有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。7.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9.對制度的執行有監管，感染控制制度與手衛生的執行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。【B】符合“C”，并

1.醫療廢物處理符合規范，有交接記錄。2.手衛生執行率≥90%。3.認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4.定期對消毒及感控工作開展監測評價。【A】符合“B”，并

1.利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。2.手衛生執行率達到100%。本條需提供：

1、醫院感染預防與控制管理相關制度及質量控制標準與相關培訓

2、院感相關檢測記錄，消毒隔離登記表；

3、科室有檢查、有評價、有分析、有整改、有記錄。

【5.5.2.1】建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。

【C】

1.消毒供應中心/室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。2.內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3.配有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求 【B】符合“C”，并

1.輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。2.根據醫院消毒供應中心/室的規模、任務及工作量，合理配臵清洗消毒設備及配套設施，符合規范要求。3.去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區之間有實際屏障。去污區與檢查、包裝及滅菌區之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施無菌物品存放區內不應設洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷。【A】符合“B”，并

1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執行率100%。本條需提供：

1、消毒供應中心管理制度、職責、流程；

2、有培訓（內容、考核、評價）；

3、科室、護理部與感染辦有監管、有評價、有改進、有記錄；

5【5.5.2.3】建立規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。

【C】

1.科室有規章制度、工作流程及應急預案。2.有與臨床科室聯系的相關制度。【B】符合“C”，并

1.規章制度、工作流程及應急預案健全，具有專科特色。2.工作流程符合規范要求3.定期征求臨床意見，改進工作 【A】符合“B”，并

規章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續改進 本條需提供：

1、規章制度、工作流程及應急預案，體現專科特色；

2、相關培訓（計劃、內容、考核）；

7【5.5.2.5】建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識。

【C】

有崗位培訓計劃，體現消毒供應工作特點。【B】符合“C”，并

對崗位培訓有考核及效果評價。【A】符合“B”，并

對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。本條需提供：

1、崗位培訓（計劃、內容、考核、評價）

第五篇：醫療質量管理與持續改進要點

醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、建立院、科兩級醫療質量管理組織,院長為醫療質量管理第一責任人,定期專題研究醫療質量和醫療安全工作,科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

2、醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作,嚴格監管記錄,定期分析,及時反饋,落實整改建立多部門醫療質量管理協調機制.3、建工醫療質量管理組織,包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等,定期研究醫療質量管理等相關問題.二、全程醫療質量與安全管理和持續改進

1、制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施.2、定期進行全員醫療質量和安全教育,牢固職工醫療質量和安全意識,提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力.3、強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓,嚴格執行診療技術操作規范,遵循診療常規.4、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度,包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，實行醫療質量責任追究制.5、完善各類會診制度,醫師外出會診嚴格執行?醫師外出會診管理暫行規定?.6、建立醫療風險防范、控制和追溯機制,按規定報告醫療不良事件,不隱瞞和漏報.三、醫療技術管理

1、醫療技術服務與功能和任務相適應,符合診療科目范圍,符合醫學倫理原則,技術應用保障安全、有效.2、醫療技術管理符合規定,建立健全的醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度.3、建立醫療技術風險預警機制,制定和完善醫療技術損害處置預案,并組織實施對新開展醫療技術的安全、質量療效、費用等情況進

行全程追蹤管理和評價,及時發現醫療技術風險,采取相應措施,降低風險.4、科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則,按規定審批.在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,簽署知情同意書,保護患者安全.5、不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術.四、主要專業部門醫療質量管理與持續改進

1、非手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度,遵循診療規范制定診療計劃并進行定期評估,根據患者病情變化和評估結果調整診療方案.②加強運行病歷的監控與管理,落實核心制度和規范要求,提高醫療質量,保障治療安全、及時、有效、經濟.③落實三級醫師負責制,加強護理管理.④規范治療,合理用藥,嚴格執行?抗菌藥物臨床應用指導原則?及其他藥物治療指導原則、指南.⑤有危重患者搶救流程,規范三級醫師報告和職責,提高搶救成功率;嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.⑥按手術診療管理有創診療操作.⑦開展重點病種質量監控管理.2、手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度,遵循診療規范制定診療計劃,并進行定期評估,根據患者病情變化和評估結果調整診療方案.②實行手術資格準入、分級管理制度,重大手術報告、審批制度.③加強圍術期質量控制的重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實.術前:診斷、手術適應證明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等,手術前查對無誤.術中:手術操作規范,輸血規范,意外處理措施果斷、合理,術式改變等及時告知家屬或委托人.術后:觀察及時、嚴密,早期發現并發癥并妥善處理.提高術前診斷與病理診斷相符率.④麻醉工作程序規范,術前麻醉準備充分,麻醉意外處理及時,實施規范的麻醉復蘇全程觀察.⑤加強運行病歷的監控與管理,落實核心制度和規范要求,提高醫療質量,保障治療安全、及時、有效、經濟.⑥落實三級醫師負責制,加強護理管理.⑦規范治療,合理用藥,嚴格執行?抗菌藥物臨床應用指導原則?及其他藥物治療指導原則、指南.⑧有危重患者搶救流程,規范三級醫師報告和職責,提高搶救成功率;嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.⑨采取有效措施,縮短擇期手術患者術前平均住院日.3、門診工作醫療質量管理與持續改進

①門診布局合理,符合醫院感染預防與控制要求.②有分診、導診服務,落實首診負責制和科間會診制度.③依據工作量及需求,合理配置專業技術人員,落實普通門診、專科門診、專家門診職責、提高門診確診能力,保障門診診療質量.④規范門診醫療文書,有書寫質量監控措施.⑤制定突發事件預警機制和處理預案,提高快速反應能力.⑥開展多種形式的門診診療服務,滿足患者不同就醫需要,方便患者就醫.⑦嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度.4、急診醫療質量管理與持續改進

①獨立設置急診科,急診專業隊伍穩定,人員相對固定,設備設施完備,布局合理,滿足急診工作需要,符合醫院感染控制要求.②急診醫務人員經過專業培訓,能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導,不斷提高急危重癥患者搶救成功率.③急救設備、藥品處于備用狀態,急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備,熟練掌握心肺復蘇急救技術.④加強急診質量全程監控與管理,落實核心制度,尤其是首診負責制和會診制度,急診服務及時安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診“綠色通道”,科間緊密協作.建立與醫院功能任務相適應的重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中)急診服務流程與規范,保障患者獲得連貫醫療服務.⑤加強急診留觀患者管理、提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時間平均不超過 ７２ 小時.⑥急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整.⑦醫患溝通充分.5、重癥監護病房醫療質量管理與持續改進

①重癥監護病房布局合理,人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應,科間緊密協作,保障診療工作需要.②建立健全的重癥監護病房質量管理制度,并組織實施.③醫務人員實行崗位準入管理,強化理論和技能培訓,提高業務水平.④嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準.⑤加強重癥監護病房醫院感染管理,嚴格執行手衛生規范及 MRSA 等特殊感染患者的隔離.對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控.⑥加強運行病歷監控與管理,落實核心制度和崗位職責,規范全程管理,嚴密觀察、及時處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率.6、感染性疾病科管理

①感染性疾病科建設符合規定,嚴格執行門診患者預檢分診制度.②嚴格執行?傳染病防治法?及相關法律、法規、規章和規范.建立健全規章制度并組織實施,有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染.③有專門的部門或人員負責傳染病、疫情報告工作,并按照規定進行網絡直報.④定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓.7、臨床檢驗質量管理與持續改進

①貫徹落實?病原微生物實驗室生物安全管理條例??醫療機構臨床實驗室管理辦法?等有關規定.臨床實驗室集中設置,統一管理, 資源共享,實驗室管理統一標準,統一質控,保證質量.②臨床實驗室布局與流程安全、合理,符合醫院感染控制和生物安全要求.③開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄,不開展淘汰和未經批準的項目.特殊實驗室取得審批許可.④臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供 ２４ 小時急診檢驗服務,實施“危急值”報告制度.⑤落實全面質量管理與改進制度,按照規定開展室內質控,參加室間質評,對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制.⑥檢驗報告及時、準確、規范,嚴格審核制度.⑦遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程,定期校準檢測系統,并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑.不使用未經批準的設備與試劑.８)患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意.8、病理質量管理與持續改進

①病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理規范,滿足臨床工作需要.②建立并執行病理質量節理制度,定期開展質量評價和改進工作,嚴格執行標本核對制度.③病理報告及時、準確、規范,嚴格審核制度.④提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率.病理切片、蠟塊保存符合規定.⑤環境保護及人員防護符合規定.⑥患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意.9、醫學影像質量管理與持續改進

①貫徹落實?放射性同位素與射線裝置安全和防護條例??放射診療管理規定?等相關法律、法規和規章,依法取得?放射診療許可證??大型醫用設備配置許可證?等.②專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時急診檢查服務.③執行技術操作規范,實行質量控制,開展臨床隨訪,定期進行質量評價.④保證醫學影像資料質量,報告及時、準確、規范,嚴格審核制度.⑤環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求.⑥患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意.10、藥事質量管理與持續改進

①貫徹落實?藥品管理法??醫療機構藥事管理暫行規定??處方管理辦法??抗菌藥物臨床應用指導原則??麻醉藥品臨床應用指導原

則?和?精神藥品臨床應用指導原則?等有關法律、法規和規范.②藥學部門布局、設施和工作流程合理,管理規范,能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務.③建立突發事件藥品供應與藥事管理機制.④建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作.制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法,并持續改進.⑤建立臨床藥師制,開展臨床藥學工作.健全臨床用藥的監督、指導、評價制度,開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測,協助做好細菌耐藥監測.提供合理用藥咨詢服務,積極推廣個體化給藥方案.⑥加強處方管理,落實處方點評制度,提高處方質量,保障合理用藥.⑦加強特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管.⑧不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作,不使用無批號、過期、變質、失效藥品.不生產、銷售、使用未經批準的制劑.⑨患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意.11、輸血質量管理與持續改進

①落實?獻血法?和?醫療機構臨床用血管理辦法(試行)??臨床輸血技術規范?等有關法律和規范.②設立輸血科,具備為臨床提供 ２４ 小時配血、供血服務的能力,滿足臨床需要,無非法自采供血.③建立輸血質量全程監控,嚴格掌握輸血適應證,科學、合理用血.④制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執行輸血技術操作規范.⑤落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續,執行輸血前檢驗和核對制度.完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度.12、醫院感染管理與持續改進 ①根據國家有關的法律、法規,按照?醫院感染管理辦法?的要求,制定并落實醫院感染管理的各項規章制度.②根據?醫院感染管理辦法?要求和隊院功能任務、建立完善的醫院感染管理組織體系.③醫院感染管理部門實行目標管理責任制,職責明確.④醫院的建筑布局、設施和,工作流程符合醫院感染控制要求.⑤落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度.⑥加強對醫院感染控制重點部門的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室.⑦加強對醫院感染控制重點項目的管理,包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等.⑧醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度.⑨對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核,按規定可以重復使用的醫療器械,實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌,并進行效果監測.⑩開展耐藥菌株監測,指導合理選用抗菌藥物.協助抗菌藥物臨床應用監測與管理.⑾加強衛生安全防護工作,保障職工安全.13、病案質量管理與持續改進

①貫徹落實?醫療事故處理條例??病歷書寫基本規范(試行)?和?醫療機構病歷管理規定?等有關法規、規范.②醫療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規范.③建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度,重點加強運行病歷的實時監控與管理,提高病歷質量.④建立病案管理制度并組織落實,病案保存時限符合規定.⑤嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度,按規定保護患者隱私.14、介入診療質量管理與持續改進

①嚴格執行?心血管疾病介入診療技術管理規范?,依法取得相應資質.②專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時診療服務.③嚴格執行技術操作規范,實行科學的質量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質量評價.④因病施治,合理治療,嚴格掌握介入診療技術的適應證.⑤建立介入診療器材登記制度,保證器材來源可追溯.不違規重復使用一次性介入診療器材.⑥環境保護與個人防護達到標準.15、血液凈化質量管理與持續改進

①專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求,布局合理.②有質量管理制度落實措施保障安全.③嚴格執行醫院感染管理制度與程序,有完整的監測記錄與應急管理預案.④血液透析機與水處理設備符合要求.⑤透析液的配制符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標.