第一篇：腹主動脈瘤介入手術期流程及質控要點

腹主動脈瘤圍手術期質控要點：

一、適應證

（1）腹主動脈瘤的直徑大于或等于5.5cm者。（2）隨訪過程中其直徑每年增加超過1cm者。（3）有癥狀的腹主動脈瘤。

(4)動脈瘤直徑4.5-5.5cm者，患者及家屬意愿強烈，可行腔內治療。

二、相對禁忌證：

近端瘤頸直徑>28mm；瘤頸長度<15m m；瘤頸角度>60°；瘤頸呈圓錐形(瘤頸近遠端直徑差>4mm)；腹主動脈分叉處直徑<18m m；髂動脈直徑<7mm；髂動脈嚴重扭曲或雙側髂動脈瘤等。

三、禁忌癥

1.腹主動脈瘤的位置或形態不適于腔內隔絕手術者，如范圍廣泛的胸腹主動脈瘤或近端瘤頸＜1.5cm因而無法固定移植物者。但近年已開發出近端帶有裸支架的移植物，近腎腹主動脈瘤已經不是絕對禁忌證。

2.導入通路病變使手術難以完成者，如雙側髂動脈嚴重狹窄扭曲以至導絲、導管不能通過。

3.有嚴重伴發病，如嚴重心肌供血不足、心律失常、難以糾正的心力衰竭，嚴重腎功能障礙，嚴重凝血功能障礙等。

4.并存惡性腫瘤或其他嚴重疾病，預期壽命不超過1年者。5.穿刺部位局部感染及高熱者。

6.1個月之內的大面積腦血管意外或消化道大出血的患者。7.造影劑過敏的患者。

1.基本完善項目

術前需患者及其家屬簽署《動脈瘤腔內隔絕術手術知情同意書》。2.必須的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；

（2）肝腎功能、心肌酶、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲狀腺功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）檢測；

（3）12導聯心電圖、胸片、彩超（心臟、腹部、頸動脈及雙下肢血管）檢查；

（4）動態心電圖、動態血壓檢查（如近期已查，可不再重復檢查）； 3.特殊檢查項目：（1）主動脈CTA評估血管條件。

（2）頭顱 CT 檢查：近期（1月內）有出血性或缺血性腦卒中病史的患者，同時伴有頭暈等神經系統癥狀患者。

五、術期用藥選擇：

1．根據基礎疾病（高血壓、糖尿病、高血脂等）情況對癥治療。2．控制心室率100-120/60-80mmHg，控制心室率60-70次/分

3.術前 30 分鐘內如需要使用預防性抗菌藥物，應參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

4.認真做好穿刺、置管部位的皮膚準備。

六、手術詳細步驟：

1.選擇髂動脈通暢的一側，在腹股溝韌帶下沿股動脈走行以Seldinger法穿刺股動脈，導入5F導管鞘，全身肝素化。

2.經導鞘送入導絲至腹主動脈，沿導絲送入豬尾巴導管到第12胸椎水平，撤出導絲，行主動脈造影。

3.在監視屏上做相應標記后，準確測量瘤頸和瘤體的長度和直徑、髂總動脈直徑、腎動脈開口至髂內動脈開口的距離，并與術前螺旋CT和磁共振動脈造影結果對照，據此選擇適當口徑和長度的移植物。

4.穿刺對側股動脈，植入6F動脈鞘，雙側股動脈預埋血管縫合器縫線。5.插入超強導絲后退出造影導管，沿導絲導入標記導管至腹主動脈。當移植物上緣到達腎動脈開口水平釋放移植物的前端（2節），再次造影證實移植物前端與腎動脈開口位置，逐漸釋放支架，直至短臂彈出。

6.保持固定移植物輸送桿，經對側股動脈送入泥鰍導絲經短臂開口至升主動脈，送入標記導管至支架內，退出導絲造影證實標記導管位于支架內并測量接腿支架長度，經標記導管送入超硬導絲至升主動脈，退出標記導管，經對側股動脈送入移植物至短臂內，準確定位后，釋放該單支，使其自動張開，與移植物短臂妥善連接連接部分至少要重疊一節支架的長度，遠段固定于髂動脈血管壁上。

7.釋放對側主體，再次做腹主動脈造影，觀察移植物和腎動脈、髂動脈是否通暢，移植物有無扭曲、異位，近端和遠端有無內漏，必要時球囊擴張。8.證實瘤體已被完全隔絕后，退出標記導管，雙側股動脈縫合止血，加壓包扎后返病房

七、術中注意要點

1.近腎（瘤頸長度＜1.5cm）腹主動脈瘤不能使用普通移植物，應使用近端帶裸支架、即近端1.5～2.0cm一段支架外沒有人造血管覆蓋的移植物。這種支架可以固定在腎動脈開口部位或開口以上的動脈壁上而不會阻斷腎動脈的血流。2.導入動脈狹窄者，可先行球囊擴張，再插入導絲和導管。如不能成功擴張，需通過輔助手術經腹膜外途徑顯露髂總動脈，直接插入導絲和導管。

3.在釋放近端移植物過程中，要注意監測腎動脈通暢情況，避免誤閉腎動脈。如誤閉不幸發生，應盡量采取補救措施，例如將充張適當的球囊保留于原位，藉助血流沖擊帶動球囊和移植物一同下移，直到腎動脈開口開放。確實無法補救時，應緊急施行腹主動脈-腎動脈旁路術。

4.放置分叉形移植物時，要掌握好移植物的三維位置，謹防移植物短臂在轉向狀態下被釋放。一旦發生短臂位置錯誤，可試行將導絲導入短臂以幫助其與隨后導入的單支人造血管對接，若原導絲無法導入短臂，或雖然導入短臂但仍無法實現對接，則應放棄此種嘗試，改從一側肱動脈插入導絲，經移植物主體和短臂出口導入髂動脈，以兩頭持引導絲法完成與單支人造血管的對接。5.兩段移植物的對接，必須重疊一節支架（2cm）的長度，嚴防滑脫造成嚴重內漏。一旦發生滑脫，應另選一段口徑適宜的移植物，經原導絲導入，將滑脫的兩端對接起來。若無法按原導絲導入，可經兩頭持引導絲導入。6.擴張移植物遠側端時，應掌握好力度，防止造成動脈破裂。一旦發生破裂，可立即用球囊阻斷破裂部位，暫時控制出血，同時準備一段口徑適宜的移植物，導入至適當部位，將破裂處封閉隔絕。

八、術后處理

腹主動脈瘤腔內隔絕術術后做如下處理： 1.嚴密監護24h。

2.注意觀察有無內出血征象以及下肢血供（足背動脈搏動）情況。3.一般無需繼續抗凝。

4.術后可以進食，次日可以下床活動。

九、并發癥

1.內漏 發生率約7%～20%。持續存在的內瘺可導致腔內隔絕術失敗，瘤體繼續擴大甚至破裂。發生內漏的主要原因包括：①適應證選擇不當（瘤頸血管壁斑塊鈣化，瘤頸嚴重扭曲，動脈瘤壁大量斑塊使移植物變形等）；②移植物類型選擇不當；③移植物口徑和長度不適當；④未曾處理仍保持通暢的腰動脈和腸系膜下動脈。繼發性內漏可以通過手術結束前腹主動脈造影發現；延遲性內漏的診斷則有賴于定期的嚴密隨診。近端內漏后果最為嚴重，應在手術中即時解決。可用球囊在瘤頸部做適當擴張，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量內漏，應果斷施行傳統手術，以免發生破裂。遠端附著點內漏大多由移植物與動脈口徑不匹配造成，延長一段移植物通常有效，但應避免同時隔絕雙側髂內動脈。

2.腎動脈閉塞

腎動脈閉塞大多在釋放移植物后立刻發生。原因是定位不準確或操作失誤，致使帶膜支架覆蓋了腎動脈開口。少數病人發生手術后延遲性腎動脈閉塞，可能與移植物裸支架超腎動脈固定對腎動脈血流動力學產生干擾有關。腎動脈閉塞會導致腎功能減退和高血壓，但若腎梗死面積不很大，腎功能有逆轉可能，高血壓也可用藥物控制。如果腎動脈完全閉塞，需行腹主動脈-腎動脈旁路手術。

3.腹主動脈瘤腔內隔絕術后綜合征

有些病人手術后出現不明原因的發熱，一般不超過38.5℃，紅細胞、白細胞和血小板計數下降，一過性C-反應蛋白升高，但無感染證據，故籠統稱之為“術后綜合征”。發生機制尚不清楚，可能與瘤腔內血栓形成后的吸收、移植物的異物反應、移植物對血細胞的機械性破壞等因素有關。對癥治療可用非甾體類鎮痛藥（如吲哚美辛）和腎上腺糖皮質激素，一般可以奏效。

4.缺血性結腸炎

多發生于乙狀結腸，主要原因是腸系膜下動脈封堵后乙狀結腸側支循環供血不足。因此，兩側髂內動脈不宜同時隔絕或栓塞，至少保留一側通暢。即時發生乙狀結腸缺血病死率甚高（＞50%），但很少見。在腔內隔絕術后，多數缺血是由逐漸發生的髂內動脈閉塞引起，病情呈漸進性，從出現癥狀到發生腸壞死有一個過程。早期發現、早期治療十分重要。主要癥狀是腹痛，結腸鏡檢查發現腸黏膜蒼白、水腫或散在出血點便可確診。使用血管擴張劑和降低血液黏稠度、疏通微循環的藥物，促使側支循環盡快建立是主要治療措施，效果尚好。若發生腸壞死，只能手術切除。

5.截癱

截癱為腔內修復術嚴重并發癥，發生率為3.6%-12%，目前缺乏特效治療方法，注意預防及治療方法有：腦脊液引流、控制血壓、糖皮質類固醇、低溫及物理治療。

6.穿刺并發癥防治

（1）穿刺股動脈時勿太靠近腹股溝韌帶。

（2）對應血管扭曲可使用抗折長鞘或者可調彎鞘。

（3）穿刺出現血腫或者假性動脈瘤需充分壓迫止血，必要時外科切開縫合。

7.造影劑腎病

預防: ①.對高危患者應嚴格掌握造影的適應證:盡量減少或避免使用造影劑，必須行造影檢查者，應保證充分足夠血容量，避免使用腎毒性藥物，積極預防造影劑相關的腎損害。

②.水化:造影前的充分水化和糾正血容量不足，可減輕造影劑的腎毒性，對于高危患者，特別是已有慢性腎功能不全、糖尿病或多發性骨髓瘤者尤其重要。

③.調整治療用藥：造影術前24～48h應停用非類固醇消炎藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其他潛在腎毒性藥物，改用鈣通道阻滯劑控制血壓，可對抗造影劑的縮血管作用。糖尿病患者應停用二甲雙胍。

④.選用等滲性造影劑：已有腎功能損害(SCr> 1 40 μmol／L)的患者應盡量使用非離子型、低滲或等滲造影劑，并盡量減少造影劑用量而。腎功能正常者，使用新型的非離子型造影劑并不能降低腎損害的發生率及程度。

⑤.N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)：可促進NO合成，舒張血管，通過減輕直接氧化應激損傷和改善腎血流動力學狀態來減輕造影劑的腎毒性。

⑥.前列地爾注射液:以脂微球為藥物載體，具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而發揮擴張血管、抑制血小板聚集的作用，國內外專家共識明確指出：凱時（前列地爾商品名）能積極預防造影劑腎病，改善造影后患者腎功能。

第二篇：腹主動脈瘤護理常規

腹主動脈瘤切除及人造血管移植術護理常規

2010.7

一、適應癥：腹主動脈夾層瘤

二、手術前準備：

1、手術包準備：中術包、套碗、布包、手術衣，大血管加包、懸吊拉鉤。

2、儀器準備：高頻電刀

3、特殊用物：0/4普理靈血管縫線、人造血管、生物膠。

三、麻醉方式：氣管內插管全麻

四、手術體位：仰臥位。

五、手術配合過程：

1、手術野常規用2%碘酒、75%酒精消毒皮膚，鋪無菌巾，粘貼手術巾。

2、固定、連接吸引裝置、高頻電刀。

3、自劍突下至恥骨聯合做直切口：遞刀切開皮膚，電刀皮下組織、筋膜層、腹膜。

4、安裝懸吊拉鉤，暴露手術野。

5、用濕紗布卷保護小腸，推向右側，顯露腹后壁的部位。探查兩側髂總動脈。

6、游離結扎腸系膜下動脈：游離上段空腸，解剖出腹主動脈瘤近端，顯露腸系膜下動脈，切斷，遞4號絲線雙層結扎。

7、游離動脈瘤周圍組織，分離腹主動脈與下腔靜脈。

8、切斷動脈瘤：于動脈近端用兩把無損傷血管鉗夾住，遠端的兩側髂動脈各用一個彈性血管夾控制血流，在鉗間切除腹主動脈瘤。

9、血管移植：選擇合適型號的人造血管，修剪合適的長度，用0/4普理靈血管縫線先做近端連續縫合，再行遠端雙側髂動脈的縫合。

10、腹腔內沖洗，仔細檢查止血，血管吻合口涂生物膠封閉止血。

11、放置腹腔引流管，清點手術用物，逐層關腹。

第三篇：房顫導管消融圍手術期質控要點

房顫導管消融圍手術期質控要點：

一、適應證

1.癥狀明顯，至少一種抗心律失常藥物無效的陣發性心房顫動患者。2.癥狀明顯，至少一種抗心律失常藥物無效，且無明顯器質性心臟病的持續性心房顫動患者。

3.無明顯癥狀，但患者有手術意愿的陣發性或持續性心房顫動患者。

二、相對禁忌證：

冠心病PCI術后3個月內，盡量避免行房顫射頻術。

三、禁忌證：

1.左心耳或左房血栓形成。2.顯著器質性心臟病的房顫患者。

3.6 個月之內的大面積腦血管意外或消化道大出血的患者。4.出凝血功能障礙，存在抗凝藥物治療禁忌的患者。5.造影劑高敏的患者。

6.距離前次房顫導管消融術后不足 3 個月的患者。7.重度肺部通氣功能障礙、嚴重肺部感染急性期的患者。8.重度腎功能衰竭，腎小球濾過率＜30ml/min 的患者。

四、術前準備事項：

1.基本完善項目

（1）術前需患者及其家屬簽署《心內電生理檢查及射頻消融治療手術知情同意書》。

（2）術前 24-48 小時行經食管超聲檢查排除左房血栓，特殊情況下如患者 無法接受可行左房增強 CT 掃描替代。2.必須的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；

（2）肝腎功能、心肌酶、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲狀腺功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、華法林基因檢測；（3）12導聯心電圖、胸片、彩超（心臟、腹部、頸動脈及雙下肢血管）檢查；

（4）動態心電圖檢查（如近期已查，可不再重復檢查）； 3.特殊檢查項目：

（1）食道電生理檢查：適用心房撲動或擬診房撲需與室上性心動過速或房 速相鑒別的患者。（2）冠狀動脈造影或 CT 檢查：男性>45 歲，女性>55 歲，存在冠心病危險因素，同時伴有心肌缺血癥狀或疑似心肌缺血癥狀的患者。

（3）頭顱 CT 檢查：年齡≥65 歲，既往有出血性或缺血性腦卒中病史的患者，同時伴有頭暈等神經系統癥狀患者。

五、術期用藥選擇：

1．根據基礎疾病（高血壓、糖尿病、高血脂等）情況對癥治療。2．術前 3-5 日停用華法林，INR 降至 1.4 以下時，加用 NOAC 口服，術前12 小時停用。如采用低分子肝素則應當繼續應用至術前 12 小時停藥。應用 NOAC 類藥物患者術前 12 小時停藥。

3.術前 30 分鐘內如需要使用預防性抗菌藥物，應參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

六、手術詳細步驟：

1.介入手術室通知病房送患者，病房護士通知患者排空大小便，應用術前輸液，由轉運護士送至介入手術室。

2.介入手術室護士核對患者后，轉送至導管床上，電生理技師粘貼體表 CARTO 定位電極片、心電圖電極片及除顫電極片（必要時），護士連接血壓監測，固定指脈氧監測。給予靜脈鎮痛鎮靜藥物。

3.消毒鋪巾，穿刺右股靜脈及左鎖骨下靜脈穿刺，左鎖骨下靜脈置入 6F 短鞘，右股靜脈穿刺兩針，置入2根 8.5F SL1 長鞘。4.自左鎖骨下靜脈鞘管中送入冠狀竇電極。

5.右股靜脈兩根鞘管分別行房間隔穿刺：AP 位送右股靜脈長鞘至上腔靜脈，拔出導絲，回抽血液2-5ml，送入房間隔穿刺針，下拉鞘管至頭端有明顯跳躍感，RAO45°行房間隔穿刺，穿過房間隔后在 LAO45°送入長導絲至左上肺靜脈內，沿導絲送長鞘至左房內，拔出導絲及長鞘芯，給予靜脈普通肝素，100IU/KG，護士記錄時間，每隔1小時追加肝素1000IU，或監測 ACT來決定。

6.沿長鞘送入 Pentaray 電極至左下肺靜脈內。

7.通過長鞘行行左右肺靜脈造影：左肺靜脈 LAO45°、右肺靜脈 30°，要求是肺靜脈開口及走行清晰。

8.送入三維壓力監測冷鹽水灌注導管（ST導管）至左房內，鹽水流速 2ml/h，根據造影影像行左右肺靜脈定口，構建左房三維解剖模型。

9.放電行左右肺靜脈環形電隔離治療，左肺靜脈頂部功率 30W，左肺靜脈后壁25W，左肺靜脈前壁 30W；右肺靜脈前壁 30W，后壁 25W，頂部 30W。必要時行左房頂部線性消融，功率 30W；二尖瓣峽部線性消融，功率30-35W；三尖瓣峽部線，功率 30-35W。

10.可根據需要決定是否電復律及靜滴異丙腎上腺素誘發。

11.結束手術前透視心影，停用靜脈鎮痛鎮靜藥物，拔除鞘管，彈力繃帶加壓包扎所有傷口，轉送回病房。

七、術后處理

1.術后股靜脈傷口包扎后制動 12 小時。

2.對于可接受 NOAC 抗凝治療的患者，術后常規 NOAC 抗凝治療至少3月；術后接受華法林抗凝治療的患者，起始劑量 3mg（進口），監測 INR，同時給予低分子肝素抗凝，當 INR 達到 1.5 以上時停用低分子肝素，繼續調整抗凝指標至 INR 在 1.8-2.5，出院后同時給予華法令抗凝至少3月，囑患者出院后定期（1-3 周）復查 INR。

3.術后給予奧美拉唑針劑 40mg 靜推2次/日，共3天，以后改口服繼續使用 1 月。

4.術后回病房患者出現心房顫動、心房撲動等房性心律失常，心電監測注意患者轉律時有無長 RR 間歇，若有則禁用任何抗心律失常藥，若無可酌情 給予胺典酮、倍他樂克等抗心律失常治療，并及時請示術者。

5.術后 6-10 天出現的延遲發熱或寒戰，無論是否伴有神經系統癥狀，均需 立即行胸部 CT平掃，和術者聯系，排除左房食管瘺。6.患者術后1個月后復診，門診304室房顫門診。

7.向患者及家屬交待并在出院記錄上注明：囑患者在 1 個月內軟食，避免硬、燙、刺激性食物。護士配合宣教。出院后一旦出現明顯胸骨后疼痛、畏寒、發熱、四肢肌力或感覺異常、黑便、嘔吐紅色或咖啡渣樣液體需立即 到醫院就診。

8.術后隨訪期間如果出現持續性胸悶、氣短、咳嗽、咯血，需行肺靜脈增強 CT 掃描，明確是否存在肺靜脈狹窄，如果確診重度狹窄，需要盡早行球囊擴張+支架植入術，亦可選擇心外科肺靜脈修復術，單根肺靜脈閉塞還可選擇肺葉切除術。

八、并發癥防治 1.血管并發癥

（1）穿刺靜脈時勿太靠近腹股溝韌帶。

（2）穿刺左鎖骨下靜脈時避免損傷肺部及胸膜。

（3）穿刺右側頸內靜脈時避免損傷頸內動脈。

（4）誤穿動脈后按壓時間要充分。（5）上長鞘之前，如有阻力應先用6號短鞘芯預擴張。

（6）一旦發生血管并發癥，積極給予處理。2.栓塞

（1）術中房間隔穿刺過程中需充分回抽并用肝素鹽水沖洗鞘管內腔。（2）房間隔穿刺完成后立即給予靜脈肝素。

（3）造影過程中避免將空氣注入。

（4）導管消融過程中勿局部長時間放電，易形成焦痂。

（5）發現栓塞事件后對癥處理。3.肺靜脈狹窄

（1）消融過程中盡量在肺靜脈前庭消融，避免在肺靜脈內部過深的地方消融。

（2）避免局部高功率、長時間消融。

（3）一旦發現有肺靜脈狹窄，避免再次放電消融。

（4）注意經驗的積累。

（5）一旦發現兩支或以上肺靜脈嚴重狹窄，需考慮支架植入或外科修復術。4.左房食管瘺

（1）術前不要上胃管。

（2）在左房后壁放電時用 25W 功率，消融時間 25-30S。

（3）術后給予奧美拉唑靜推兩天，然后給予口服 1 月。

（4）囑患者在術后 1 月內避免過硬、過燙的食物。5.膈神經損傷

行上腔靜脈射頻消融時，進行上腔靜脈消融線所在部位的起搏，如果有明顯膈肌運動，則做標記，消融時避開此處。6.急性冠狀動脈閉塞

（1）需要注意在二尖瓣峽部消融時有損傷冠脈回旋支的風險。

（2）盡量避免在冠狀竇內消融。

（3）嚴密觀察心電圖 ST 段變化情況，一旦發現動態改變，需立即處理。

（4）如果確實損傷到冠脈，可考慮 PCI 治療。7.心包填塞

（1）房間隔穿刺時定位準確，勿偏后、偏下、偏高。

（2）使用壓力監測導管，導管操作及消融時壓力避免超過 30g。

（3）局部放電時間避免過長，一般 30-60s。

（4）避免暴力操作導管，標測電極放置過程中要輕柔。

（5）術中持續監測血壓，一旦發現血壓下降、透視心影邊緣搏動減弱，需立

即請超聲科行床旁超聲檢查。明確心包填塞后，立即行心包穿刺，植入豬尾 導管，抽吸心包腔內積血，同時給予半量魚精蛋白中和肝素。同時觀察血壓 上升情況及心影搏動情況。血壓穩定、心影搏動恢復后，縫合固定導管，送 CICU 觀察。如果經過心包穿刺抽液，但血壓不能維持，積液量未見明顯減 少，需立即通過心外科專科住院總聯系心外科急診手術。

第四篇：放射介入科手術管理制度

放射介入科手術管理制度

一.工作人員入室

１嚴格控制入室人員數量（每臺手術原則上限三人）。

２工作人員進入導管室，需更換拖鞋，領取更衣柜鑰匙、洗手衣褲、口罩、帽子。３入室后要輕聲、輕走、輕動作，關閉手機鈴聲，保持室內肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。

4工作人員需外出時應及時換下手術衣褲，更換外用鞋。口罩、帽子、鞋等放于指定位置。

5嚴格限制參觀人員，每次不超過3人，患者親友一律謝絕參觀。

6參觀實習醫生、護士，經科主任、護士長批準后，由專職老師帶教方可入室。7特殊手術需進手術室談話的家屬僅限兩人，進入時戴口罩、穿手術衣及拖鞋。

二、手術安排

1手術申請單應于前一日下班前由主管醫生簽名并送放射介入科。2手術時間由放射介入科統一安排，一經排定，原則上不得調換。

3急診手術由值班醫生通知放射介入科，如與常規手術發生沖突時優先安排。

三、病員入室

1術前30分鐘按手術通知單由主管醫生與護士陪同患者，攜病歷到手術室，與手術室護士查對后送病人入手術間。

2手術護士按病歷核對患者姓名、床號、住院號，各項化驗結果及術前醫囑執行情況。

3手術完畢后，主管醫生與護士共同護送患者回病房。

第五篇：圍手術期管理質控檢查表

臨床科室圍手術期管理質控檢查 管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方表

法及扣分標準

1、是否完善術前 采取手術當日前往手術室現場檢

1、完善術前準備：（1）必查內容：①血尿常規準備。查或檢查科室術后運行病歷（不少于5②術前三項（2）選查：心電圖、肝腎功、血常

2、術前抗生素應份）的方式： 規、胸透（3）專科檢查內容： 用規范，特別是

1、術前檢查每缺少一項扣1分。

2、術前抗生素應用規范，特別是無菌手術的抗生無菌手術的抗生

2、抽查科室一類切口術后病歷，抗生素的預防性應用。素的預防性應素應用不符合規格的每份扣1分。

3、手術分級管理制度完善（三級以上手術要有術用，是否按照文

3、手術分級管理未按相關規定執行，前討論；四類手術討論內容上報醫務科備案;重大件規范執行。凡發現越級手術者，每份扣1分。手術及探查類手術經由副主任以上醫師擔任，必

1、保障手

3、是否嚴格按照

4、協議書無手術者簽字，每份扣1分，要時上報醫務科備案。）術安全 術前手術分級管理制同時詢問病人及家屬，是否由手術者

4、手術前手術者及麻醉醫師必須親自查看病人，2、減少手管理 度實施手術。親自與病人及家屬談話，如協議書中向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，術并發癥

包括：病人病情、手術方式、麻醉風險、替代方304、手術前手術者有手術者簽字，實際手術者未談話扣1的發生。案、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或分 及麻醉醫師查看分；詢問病人及家屬是否告知其：病（共100病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人情況，告知情況，人病情、手術方式、麻醉風險、替代分）不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不協議書簽字情方案、自付費項目等內容，未告知的，能及時簽字時，由醫療機構負責人或授權的人簽況。每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按規定報告上級主管部門，在病歷詳細記

5、手術是否提前簽協議，每份扣1分。錄。特殊材料及植入物需另備協議。通知手術室，術

5、查看手術單，未提前通知手術的，5、手術安排提前通知手術室，術前病房和手術室前護理工作是否每例扣1分；術前護理工作準備不完護理工作準備完善，特殊器械準備完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械準備不手術的疾患及時請相關科室會診。

是否備好，有不充分的，每分扣1分；術前有其它疾 利手術的疾患是患未請相關科室會診的，每份扣1分。

否會診。管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準

1、手術當日患者固定好識別用的腕帶，所標信息準確無誤，完成手術部位的標記。并分別在病房 檢查方式：無文字記錄的內容采用手內和手術室核實病人身份及手術部位。實施切皮術當日抽查或向相關人員詢問的方式進

1、患者身份識別前及腔鏡手術置鏡前叫停，再次核對患者身份。行：

2、術前準備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌及手術部位標

1、檢查手術安全核查表，缺少一次核查情況；有假牙的病人進手術室前摘除假牙。內容，扣1分；未認真進行手術部位標識、唱對

2、術識的，每份扣1分。

3、參加手術人員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與前準備情況3、2、現場查看術前準備情況，未備皮的，巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，手術人員術前準每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情由手術者講述手術重要步驟、可能的意外、對策備情況

4、手術況的醫囑的，每份扣1分；未摘除假牙等術前討論相關的內容。檢查是否準時手術。過程中術者及助每份扣1分。或者有其他不完善情況的，4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手按手的責任

5、術

3、現場查看當日手術病例，手術人員未要求協助手術，手術中協調配合好，術中有疑難中出現異常情況提前進入手術室的，扣1分；術前無手問題須及時請示上級醫師。術相關問題講述的，扣1分；未準時開應及時與患者家

5、術中如需改變手術方案（術者決定術前未確定

1、保障手始手術的，扣1分。手術屬溝通

6、檢查的臟器切除、使用貴重耗材等）及時請示上級醫術安全

4、檢查中出現手術不按規定協調配合及當日術中植入的假體師，必要時向醫務科或主管院長匯報，并須再次

2、減少手

出現疑難問題不及時請示的扣1分。征得患者或家屬同意并簽字后實施。管理材料，器材標識

5、術中改變手術方案及使用貴重耗材無術并發癥

6、檢查術中植入的假體材料，器材標識上的信息40分 上的信息及有效請示及匯報，無再次告知并征得同意并的發生。及有效期、條碼貼麻醉單背面。期、條碼貼麻醉簽定協議書的扣1分。

6、植入物相關標術中切除的病理標本向患者或家屬展示并在病

7、單背面。

7、術中識缺失或不清楚扣1分。案中記錄。手術中切除的標本按要求處理，標本

7、術中病理標本未向病人或家屬展示，切除的病理標本容器注明科別、姓名、住院號。由手術醫師填寫標本處理及文字標注有一項不合格扣1的送檢情況

8、病理標本申請單，術中冰凍切片，標本及報告由分 術中嚴格執行各手術室專人送取。

8、術中有違反醫療技術操作常規及其他項醫療技術操作

8、術中嚴格執行各項醫療技術操作常規。術中不不利于手術的言行的，扣5分。常規 談論與手術無關的事情。術中輸血及自體血回輸

9、手術室護士未認真督查檢查參加手術

9、無菌技術監督

嚴格執行《臨床輸血技術規范》。人員的無菌操作，扣1分

10、巡回護士及器械護士未嚴格進行手

10、嚴格進行手

9、手術室護士認真執行各項規章制度及技術操作術前后清點操作并準確記錄的，扣1分 規程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意術前后清點

11、手術后麻醉醫師及手術室護士未送患者安全。病人，扣1分

10、巡回護士及器械護士嚴格進行手術前后清點操作并準確記錄。

管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準

1、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面檢查科室術后運行病歷5份 交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄在規定

1、術后相關記錄不及時準確及缺失

1、術后密切觀察時限內及時、準確、真實、全面的完成。的，一份扣1分。病情變化及拔出

2、一般手術術后3天內有查房記錄。中等以上手

2、術后查看病人及特殊病情書面記錄引流管和填塞物術或病情復雜的高危患者，術者在術后24小時內不及時術后3天內查房記錄不完善的情況 查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一份扣1分。術后

2、術后手術者應

3、對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管

3、檢查術后有引流管及填塞物的病歷管理 認真查看病人并和填塞物情況有書面記錄。5份，檢查對引流和填塞物記錄情況，20分 做好記錄

4、術后抗生素應用規范。一份不合格扣1分。

3、術后抗生素應

5、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉

4、檢查術后抗生素應用病歷5份，一

1、保障手用規范。后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴份不合格扣1分。

5、抽查麻術安全

4、術后麻醉醫師格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢醉科術后訪視記錄，未按規定進行訪

2、減少手查看病人情況 復室或外科監護室）。并對重點病人實行24小時視，一份扣1分；檢查術后病歷，查術并發癥隨訪且有記錄。護送病人時，麻醉醫師應位于患看交接記錄及簽字，無記錄及簽字者，的發生。者頭側。病人送至病房后，接送雙方必須有書密每份扣1分； 切關注與鎮痛有關的事宜。

1、手術前后醫囑須由手術醫師或術者授權委托的抽查手術科室病歷5份：

1、手術前后醫圍手醫師開具。

1、手術前后醫囑開具不合格的，一份囑。術期

2、對特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮痛藥品按國家扣2分。

2、特殊治療、抗醫囑有關規定執行。

2、違反相關藥品應用管理規定的一份 菌藥物、麻醉鎮管理

3、需在手術室應用的各專業常規用藥，術前在科扣2分。痛藥品應用。10分 室下達手術醫囑時一同下達，由手術執行者執行

3、術中用藥未下醫囑，扣1分，執行 時簽字、書寫時間。者未簽字書、書寫寫時間扣0.5分。