第一篇：食管癌手術流程

醫院病案管理工作總結

2010 年中醫醫院病案管理委員會工作總結 2010 年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理 委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總 結：

1、院病案管理委員會嚴格落實上級有關病案管理的各項要求，堅持以科學發展觀為統攬，狠抓病案質量管理和各項制度的落實，病 案管理工作有了新的成績。

2、要求各個病案書寫環節嚴格遵守《病案管理流程》，不僅要認 真做好本環節應該完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監 督、環環相扣的檢查管理體制。

3、努力做好基礎質控、環節質控、終末質控的三級質控工作，并定期將信息返饋各相關部門，制定獎懲激勵機制，督促全體醫務人 員提高寫好病案的自覺性。

4、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收 環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，對延期責任人實 施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢 查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低 醫療風險，保障醫療安全。

6、加強門診就診患者信息的等級管理，質控科每季度一次進行 抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病 人信息等級和門診病歷書寫質量。

7、狠抓病案質量不放松，利用各種會議進行病案質量教育，結 合法律法規的學習強調病案質量在醫院質量管理中的重要地位和作 用。

附件：

2010 年病歷質控年度分析表 中醫醫院 醫 務 科 中醫醫院病案管理委員會 2011 年 1 月 9 日 病歷質控年度分析統計表 時間：2010 年度 出院病歷數 丙級病歷數 入院診斷正確率% 病死 三日確診率% 床位使用率 存在問題：

1、病歷存在歸檔不及時；

2、醫囑單上醫師及執行者漏簽名、藥物劑量書寫錯誤，醫囑單上仍 然應用藥物商品名等問題；

3、上級醫師查房錄上級醫師簽名不及時；

4、病歷存在大量涂改現象；

5、病歷中存在丟失化驗單及檢查單情況；

6、手術麻醉單醫師忘簽名的情況； 7、72 小時病情告知書，未能及時完成，且填寫內容過于簡單；

8、抗菌藥物使用存在不合理現象；

9、三、七日上級醫師查房書寫內容過于簡單，未能充分體現上級醫 師水平，中醫藥方面指導欠缺；

10、病歷記錄內容不準確，出現錯字、別字、漏字、筆誤、語句不通 及字跡潦草以致無法辨認等； 2812 0 100 5 92 甲級病歷數 純中醫治療率% 治愈 搶救次數 抗菌藥物使用率% 3075 31.8 532 309 乙級病歷數 中醫參與率% 好轉 成功次數 167 92 2198 304 11.5 97 35.9平均住院天數 三日歸檔率% 58.4 出院平均費用（元）3096 整改措施：

1、醫務部也將繼續堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查，對本季度檢 查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量；

2、加大病歷書寫規范的學習，嚴格控制病歷質量；

3、要求科主任認真負責，及時檢查科室醫師病歷書寫情況。

4、加強院科兩級管理制度，要求科主任認真負責，及時檢查科室醫師 病歷書寫情況，按時質控病歷，及時把出院病歷歸檔，提高三日病歷歸檔 率；

5、嚴格貫徹執行中醫病例書寫規范，病歷書寫過程中出現錯字時，應 當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人 簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、認真開展全員內部醫師學習良好風氣，打好中醫藥基礎知識，提高 病歷書寫內涵；

7、提高病歷質量與提高醫療質量相結合，充分認識病歷質量與醫療質 量的密切關系，對病歷質量同臨床醫療一樣實行三級醫師負責制，發現錯 誤和不足及時修改，從及時性、真實性、完整性三個方面對病歷書寫質量 進行考查評估；并每季度舉行病歷書寫缺陷人員學習班 中醫醫院醫務科

第二篇：食管癌教案

教案3:食管癌的外科治療

第三十一章 食管疾病

第一節

食管癌

一、流行病學

(Epidemiology)

我國是世界上食管癌高發區之一。據統計：其發病率在30/10萬以上；有的高達300/10萬；病人男性多于女性（2:1）；80%年齡在50歲以上。食管癌死亡率在我國惡性腫瘤中占第四位。占各部位癌癥死亡的第二位，達17.04/10萬。我國地理流行病學以華北地區發病率最高，其中以河南省占首位，其次為江蘇、山西、河北、福建、陜西、湖南等地，其食管癌死亡率均顯著高于全國其它地方。四川省、重慶市則主要集中在川西北的鹽亭、閬中及南部三縣交界地區。

二、病因及病理

1、飲食（diet)

（1）亞硝胺：亞硝胺類化合物有高度致癌性。食管癌高發區居民吃酸菜較多，其中含有致癌亞硝酸物及其前身亞硝酸鹽、硝酸鹽。特點：溶解性強；致癌性強；作用范圍廣；特異的器管親和性。

（2）霉變食物：真菌、霉菌及霉變食物與亞硝胺有協同促癌作用。

（3）飲食習慣：進食物燙，粗糙和速度過快，易損傷食管上皮，增加致癌物的敏感性。過量長期飲烈性酒及多量吸煙者在歐美國家中可能是食管癌的危險因素。

（4）維生素及微量元素缺乏：蔬菜、水果、肉類攝入很少，食物中維生素A、B1、B2和C及蛋白質攝入甚低。食物中鉬、鐵、鋅、氟等元素缺乏。

2、環境(enviroment)

（1）飲水污染：水源中產生的硝酸鹽、亞硝酸鹽含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源。

（2）由于地區關系：食管癌高發區的土壤中鉬、鋅，飲水中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵，糧食中鉬、鎳、錳、鐵含量較低。

3、遺傳因素(genetic factor)

流行病學調查食管癌病人中有家族史的可高達60%，河南林縣有一家幾代均死于食管癌的報道，但也有夫妻同患食管癌死亡者，他們之間并無血緣關系，用共同的生活環境來解釋似乎更能說明問題。但究竟與遺傳有關還是與相同的飲食習慣有關，尚待研究。

4、癌前病變(precancerous disease)

食管上皮重度增生是食管癌的癌前病變。慢性食管炎與癌變有密切關系。此外，食管疤痕狹窄、Barrett 食管、食管裂孔疝、返流性食管炎、賁門失馳緩癥、食管憩室也是危險因素。這些疾病的存在致食管慢性炎癥及食物潴留并發食管癌有關。

三、病理

（一）食管的分段：

我國食管分段標準（3段）：

上段：食管入口——主動脈弓上緣

（距門齒15cm——25cm T4)

中段：主動脈弓上緣——下肺靜脈下緣

(約25cm T4——32cm T8)

下段：下肺靜脈下緣——賁門部

(約32cm T8 ——40cm)

（注：跨段病變以病變中點歸段）

食管癌的好發部位是中1/3段占50%，其次是下1/3段占30%，上1/3段較少，約20%。

（二）組織學特征

食管癌大多數是鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)，約占95%以上，少數發生于腺體為腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。賁門癌多為腺癌，也可延伸侵及食管，其他如小細胞癌(small cell carcinoma)。食管癌有多點起源呈多發灶，是術后復發的重要原因。

1、早期食管癌：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下層未累及肌層，亦無淋巴結轉移。

大體形態上分為4型：

隱伏型

糜爛型

斑塊型

乳頭型

2、中晚期食管癌：均有臨床癥狀。

大體形態上分為4型：

髓質型占60%

蕈傘型占15%

潰瘍型占12%

縮窄型占10%

吞咽困難的程度與食管癌累及食管周徑的范圍有關。

蕈傘型手術切除率較高，預后也較好，髓質型及潰瘍型次之，縮窄型最差。

3、食管癌的擴散與轉移

（1）直接擴散：（a）在食管壁內向上、下、左、右擴散，有時呈跳躍性發展，(b)穿透食管肌層、外膜后侵犯周圍組織器官（氣管、支氣管、肺、胸膜、主動脈外膜、喉返神經、膈肌及胃賁門區）。

（2）淋巴源性轉移：(a)瘤細胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿過肌層到達食管旁淋巴結，然后再達遠處淋巴結。(b)腫瘤在上中段者大都傾向頭端轉移（鎖骨下、鎖骨上），而中下段向下（賁門、胃左血管旁）但各段均可流向頭端或尾端。

（3）血源性轉移：食管癌經血行轉移較為少見，主要見于疾病晚期未經特殊治療的患者，大多在確診后數月死于惡病質或繼發于梗阻及食管氣管瘺引起的吸入性肺炎。尸體解剖時有1/3病例腫瘤仍局限于食管周圍組織，但有50%發現內臟轉移，最常見的轉移部位為肝，占30%，其次是肺和胸膜約占20%，第三位是骨骼占8%及身體其它部位。

4、早期食管癌的病理類型

基底細胞癌(basal cell carcinoma)：癌細胞局限于基底層細胞或侵占上皮層的大部分，但表層細胞的分化仍屬正常。屬食管癌的最早期。

原位癌(site carcinoma)：癌細胞僅限于粘膜上皮內，基底膜完整。

早期侵潤癌(early invasion carcinoma)：癌細胞累及基底膜并侵入粘膜下層，但未侵及肌層，亦未見血管內瘤栓形成或淋巴結轉移。

四、臨床表現

1、早期食管癌癥狀：

（1）咽下食物梗噎感

（2）胸骨后疼痛

（3）食管內異物感

（4）食管通過緩慢并有滯留感

（5）劍突下疼痛

（6）咽喉部干燥與異物感

（7）胸骨后悶脹不適

2、中期食管癌癥狀：

（1）吞咽困難：呈進行性，程度取決于食管周徑受侵范圍。

（2）吐粘液物：在梗阻明顯者尤甚，吐出物為咽下的唾液及增加的食管腺分泌物。

（3）胸背疼痛：腫瘤侵及縱隔胸膜，下段腫瘤的疼痛可發生在腹部。

（4）體重減輕。

3、晚期食管癌癥狀：

多屬癌腫的壓迫癥狀及并發癥。

（1）壓迫氣管——咳嗽、呼吸困難。

（2）侵犯喉返神經——聲嘶。

（3）晚期出現遠處轉移、惡液質等。

4、食管癌TNM分期 臨床分期

國際TNM分期

我國分期 0 Tis N0 M0 0 I T1 N0 M0 I

Ⅱa T2 N0 M0 Ⅱ

T3 N0 M0 Ⅲ

Ⅱb T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ

T3 N1 M0 T4 任何N M0 Ⅳ

Ⅳ

任何T 任何N M1

五、診斷

(一)早期食管癌的診斷

1、食管細胞學檢查：食管細胞采集器，食管癌病人多可查到癌細胞，其陽性率在90%以上。高發區普查，其早期癌的發現率可達80%。

2、X線檢查：常用食管粘膜造影，觀察粘膜像以診斷早期食管癌。早期X線檢查準確率為74.7%。

表現：(a)食管粘膜增粗、中斷、紊亂；(b)小的龕影。(c)側壁小而淺的充盈缺損（d）食管壁僵硬。(e)食管運動功能異常，鋇潴留。

3、食管鏡檢查：是診斷食管癌的可靠方法。

（二）中晚期食管癌的診斷

典型X線表現：食管腔呈不同程度的狹窄，充盈缺損，龕影，粘膜破潰，食管壁擴張受限以及癌的軟組織塊影。

中晚期食管癌X線檢查準確率可達96.4%。

內鏡超聲 檢查有助于探測腫瘤外侵的深度和范圍。

氣管鏡及喉鏡檢查。

六、鑒別診斷

1、早期食管癌：（1）咽喉炎。（2）神經官能癥。（3）食管靜脈曲張。（4）食管憩室。（5）食管炎。

2、中晚期食管癌：（1）賁門失弛緩癥。（2）食管良性腫瘤。（3）食管良性狹窄。

七、治療

以手術為主的綜合治療仍是當前治療食管癌的主要原則，其它治療僅作為輔助治療措施。強調早期發現、早期診斷、早期治療。

（一）手術治療(operation)

1、手術適應證

（1）早期食管癌。

（2）中期Ⅱ期病例，中下段食管癌病變在5cm以內，上段在3.0cm以內者。

（3）中期的Ⅲ期病例，中上段食管癌病變在5cm以上，無明顯遠處轉移，外侵不嚴重者。下段食管癌雖在7.0cm以上，只要腫瘤無外侵，無遠處轉移，病人一般情況好的，亦有手術切除可能。

（4）放療后復發，病變范圍不大，無遠處轉移，全身情況好者。

（5）食管癌有明顯梗阻癥狀，無明顯遠處轉移，無明顯手術禁忌癥均可考慮手術探查。

2、手術禁忌證：

（1）癌腫范圍大，或已有明顯外侵及穿孔和遠處轉移癥狀。

（2）有嚴重心、肺功能不全，不能耐受手術者。

（3）明顯惡液質。

3、手術切除可能性估計

（1）臨床病理分期：病變愈早，切除率愈高。國內大綜病例統計，I期切除率為100%，Ⅱ期為98.4%，Ⅲ期為84.3%，IV期為51.4%。

（2）臨床病理類型：以蕈傘型、腔內型、髓質型切除率最高，潰瘍型及縮窄型較低。

（3）腫瘤的部位：下段切除率最高，中段次之，上段最低。

（4）病變的長度：病變越長，切除率越低。

（5）軟組織塊影：X線檢查在病變周圍有軟組織塊影時，較無軟組織塊影者切除率為低。

（6）食管軸的變化：正常食管在X線檢查時整個胸段食管基本上呈一光滑弧線，當腫瘤外侵時，常與縱隔結構發生粘連，造成食管軸的改變，形成“扭曲”、“成角”等畸形，極大地限制了手術的切除。

（7）CT掃描：有助于判斷腫瘤是否外侵，縱隔及腹腔淋巴結是否腫大，對術前估計是否可以切除很有幫助。

（8）B超檢查：對賁門及頸段食管癌的外侵程度，腹腔淋巴結是否腫大，以及判斷手術切除的可能性有一定幫助。

4、手術類型

（1）根治性切除(radical resection)：切除全部腫瘤加周圍淋巴結清掃。

切除范圍：原則上，兩端應至少包括5cm以上正常組織。有主張行術中冰凍切片，明確是否有癌殘留。因此中上段癌應在頸部吻合，下段癌應在弓上吻合，賁門癌切除后在弓下吻合。

吻合方法：近年來，由于器械的發展，手工吻合越來越少，但無論何種吻合方式，均有一個技術熟練過程，都可取得滿意的結果。

重建食管器官的選擇：最常用的器官是胃，也可用結腸或空腸代食管，應根據病情作出選擇。

（2）姑息性手術(palliative operation)

晚期食管癌不能行根治性切除并有高度吞咽困難者，為解決進食問題，可行局部切除，為放療及化療提供條件。常用的有：食管分流術、食管腔內置管術。胃造瘺術對病人并無多大益處，盡量少用。

（二）放射治療(radiotherapy)

（1）單純性放療效果不理想。

（2）與手術聯合應用

術前輔助放療可提高手術切除率和術后生存率，術后放療常用于病變不能完全切除或有淋巴結轉移者。

（3）頸段及上段食管癌手術切除困難者亦多采用放療。

（三）化學治療(chemotherapy)

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy)是近年來提出的新概念，指為配合手術而采取的短程化療，可提高手術切除率而并不增加手術并發癥，是否提高遠期生存率有待進一步研究和長期隨訪。

第二節 食管良性疾病

一、食管良性腫瘤：概念、診斷、鑒別診斷、治療原則。

二、腐蝕性食管灼傷：概念、診斷、鑒別診斷、治療原則。

三、賁門失弛緩癥：概念、診斷、鑒別診斷、治療原則。

第三篇：婦科手術流程

診刮術配合流程

1、核對病歷、醫囑、收費單、病理單。如有取環需單位證明或兩個教授在病歷上簽名后復印病歷留底。

2、簽署手術知情同意書。

3、測量體溫及血壓，交待病人排空小便，體溫超過37.5℃暫不能進行手術。

4、帶病人入手術間，核對病人姓名、年齡、手術方式、術前用物等。

5、沖洗消毒大腿內側、外陰及陰道。

6、遵醫囑使用術前藥物并準備標本袋。

7、術中嚴密觀察病人生命體征變化。

8、核對標本并登記，醫生記錄病歷后登記。

9、收拾器械臺，扶病人到復蘇室休息15分鐘以上。無不適后方可離去。

通液術配合流程

1、核對病人病歷、醫囑、收費單。

2、簽署手術知情同意書。

3、測量體溫及血壓，交待病人排空小便，體溫超過37.5℃暫不能進行手術。

4、帶病人進入手術間，核對病人姓名、年齡、手術方式、術前用物等。

5、沖洗消毒大腿內側、外陰及陰道。

6、開上環包并給與5ml注射器，通水管。

7、核對并抽取藥物（慶大霉素8萬單位、地塞米松2mg、阿托品0.5mg加入0.9%NS26ml）交由醫生使用。阿托品有時可不用。

8、術中嚴密觀察病人生命體征變化。

9、醫生記錄病歷后登記。

10、收拾器械臺，扶病人到復蘇室休息15分鐘以上。無不適后方可離去。

1、核對病人病歷、醫囑、收費單。

2、簽署手術知情同意書。

3、測量體溫及血壓，交待病人排空小便，體溫超過37.5℃暫不能進行手術。

4、帶病人進入手術間，核對病人姓名、年齡、手術方式、術前用物等。

5、如果上曼月樂環，需簽署曼月樂專用知情同意書，并發宣傳冊給病人。

6、沖洗消毒大腿內側、外陰及陰道。

7、根據醫生測量給予合適的環。

8、醫生記錄病歷并登記，并出具上環證明。

9、收拾器械臺，扶病人到復蘇室休息15分鐘以上。無不適后方可離去。

1、核對病歷、醫囑、收費單、取環證明。

2、簽署手術知情同意書。

3、測量體溫及血壓，交待病人排空小便，體溫超過37.5℃暫不能進行手術。

4、帶病人進入手術間，核對病人姓名、年齡、手術方式、術前用物等。

5、沖洗消毒大腿內側、外陰及陰道。

6、術中嚴密觀察病人生命體征變化。

7、醫生記錄病歷后登記。

8、收拾器械臺，扶病人到復蘇室休息15分鐘以上。無不適后方可離去。

附取環證明詳細內容：

1、49歲以上取環需帶身份證復印件。

2、49歲以下診刮+取環需持計劃生育證明，如無證明需兩個副高以上教授在病歷上簽名并復印病歷留底。

3、49歲以下取環需持計劃生育辦公室出示的證明。

4、49歲以下已絕經的病人需復印病歷留底才能取環。

5、帶環懷孕行人工流產+取環術者不需證明。

6、治療用（如宮腔粘連）上環后，取環時需住院記錄復印件或病歷復印件。

7、治療用曼月樂環取環時由兩個副高以上職稱醫生簽名并復印病歷留底，避孕用曼月樂環需持計劃生育證明。

第四篇：《日間手術管理制度及流程》

日間手術管理制度及流程

日間手術憑借其快捷、方便、高效、安全的醫療服務特點近些年來在國內受到廣泛關注和發展，為確保日間手術的醫療質量及安全，結合國家衛生計生委醫療管理服務指導中心發布《日間手術管理導則（2016版?征求意見稿）》建立符合我院實際情況的日間手術管理制度及流程。現制定日間手術臨床路徑、準入制度、日間手術評估制度、院前院內宣教制度和出院后隨訪、隨診制度等為主的日間手術管理制度，設計以病人為中心的就診流程和轉歸流程，開通日間手術綠色通道，充分體現高質量、高效率運轉帶來的經濟效益和社會效益。

一、制定日間手術臨床路徑

醫院擬定符合本院的日間手術臨床路徑，包括病種的適應對象、診斷依據、手術治療方式、術前檢查項目、術前評估、術中和術后用藥、出院評估標準、臨術路徑變異情況規定及出院后隨訪內容等，報相關部門審批通過后執行。

二、準入制度

準入標準：開展日間手術的醫療機構應具備手術所需基本醫療條件及24小時應急搶救體系，設立專用的日間手術隨診電話。相關場所內必須配備除顫儀、困難氣道搶救車等搶救設備。并符合以下準入標準：

（一）手術準入制度：

日間手術項目準入原則為風險小、恢復快、安全性高的項目。具體標準包含九項：

1、臨床診斷明確；

2、為本醫療機構已開展成熟的術式；

3、手術時間預計不超過2小時；

4、圍手術期出血風險小；

5、氣道受損風險小；

6、術后疼痛可用口服藥緩解；

7、能快速恢復飲食；

8、不需要特殊術后護理；

9、術后經短暫恢復能夠達到出院標準。

（二）醫師準入制度：

手術醫生準入原則為能力強、具備較強的醫患溝通能力。具體標準包含三個分項：

1、聘任主治醫師職稱3年以上，具備相應級別手術的操作資質；

2、相關手術操作技能熟練，并已完成一定數量（建議擔任手術者100例或擔任第一助手200例以上）；

3、具備良好的醫德及溝通能力。

（三）患者準入制度：

患者病情不復雜、無明顯心、肺疾病、服務半徑小的病人。具體標準包含五個分項：

1、意識清醒，無精神疾病史，圍手術期有成人陪伴；

2、愿意接受日間手術，對手術方式、麻醉方式理解并認可；患者和家屬理解圍手術期護理內容，愿意并有能力完成出院后照護；

3、非全麻手術：ASA分級I-II級，ASA分級III級但全身狀況穩定三個月以上；全麻手術：ASA分級I-II級，年齡65歲以下；

4、符合各病種手術的相關要求；

5、有聯系電話并保持通暢，建議術后72小時內居住場所距離醫院不超過1小時車程，便于隨訪和應急事件的處理。

三、日間手術評估制度：

（一）入院前評估制度：

患者根據日間手術臨床路徑完成各項檢查后，專科醫生（可包括麻醉醫生）根據檢查結果進行評估，符合日間手術納入標準的方可進行日間手術治療。

（二）術后評估制度：

患者術后即安排在麻醉復蘇室蘇醒，麻醉醫生和復蘇室責任護士根據標準對患者進行評估，符合標準者轉各專科病房恢復。

（三）出院評估制度：

專科醫生和責任護士對患者依據PADS評分量表（附件2）完成打分；滿分10分，評分≥9分的患者結合實際情況完成出院評估（附件3），符合出院條件者方可辦理出院手續；

出院前需行出院指導，對患者進行出院指導及宣教。對出院后尚需治療者，醫生應開具治療方案，以出院醫囑形式明確告知患者，患者理解并簽字確認。

四、院前、院內宣教制度：

日間手術責任醫師和責任護士應對預約手術之后的患者及家屬進行相關知識的宣教，包括日間手術治療的方式、術前準備及注意事項等，打消患者疑慮，保證手術能順利進行；患者出院時，應給每個患者送一份日間手術中心出院指南，詳細告知術后基本護理知識和注意事項，出院指南上應有醫院的詳細聯系方式。五、出院后隨訪、隨診制度：

患者出院后第一天日間手術隨訪醫護人員務必隨訪。根據各個病種的具體規定，第一周至少對每個出院患者進行2次以上的隨訪，第二周隨訪次數不少于1次，2周后根據患者實際情況確定。隨訪可以分為電話隨訪、QQ、微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪記錄工作，查找工作中可能存在的問題和漏洞，并及時解決。

六、流程管理

（一）入院前管理流程：

患者持診療卡在門診就診后，專科醫生進行病種篩選，開具相應檢查項目；根據患者相關檢查的基本情況完成手術、麻醉術前評估，符合條件的患者如同意進行日間手術治療，由專科醫生進行登記預約；完成入院前宣教，包括通識教育、健康教育、心理疏導、飲食指導、用藥指導及手術注意事項的強化；再確認手術日期，并通知患者入院。

（二）住院管理流程：

患者根據預約時間至各專科病房辦理正式住院手續，責任醫生和責任護士審核患者身份。入院后完成常規診療護理，簽署知情同意書等相關醫療文書，如遇特殊情況患者不能如期進行手術治療的，病房責任醫生和護士應及時通知相關科室，保證日間手術有序、高效的完成。患者在專科病房完成術前準備，術后由麻醉醫師決定是否送麻醉恢復室，達到麻醉恢復標準后送回病房；做好術后病情觀察與護理；

（三）特殊轉歸流程

患者在入院前評估確認不能進行日間手術治療的、在日間手術治療中或術后恢復期間出現日間手術臨床路徑變異的、出院后出院嚴重變發癥的，需轉普通住院治療或延長出院的，由手術醫師評估并病程記錄詳細記錄后，轉普通住院治療。

七、日間手術病歷

日間手術病歷是醫務人員在日間手術醫療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和。

日間手術模式需要高水平、高素質的專業人才支撐，且以高效、安全、便捷為特點，醫護人員的工作量明顯增加，為保證日間手術的高效運轉，應實現日間手術病歷結構式電子化管理。各科室可根據《病歷書寫規范》制定各病種病歷模板，再根據病人實際情況進行修改、補充。建立結構式電子化病歷要遵循基本醫療原則和規定，病歷內容包括：病案首頁、日間手術入出院記錄、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表，手術風險評估表、手術記錄、麻醉記錄及評估表，出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫囑單等。但有些程序如告知、病人簽字程序等不能簡化，杜絕潛在的醫療糾紛和風險。日間手術患者出院評估不符合出院標準，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時起書寫病程記錄，將日間手術病歷轉為普通住院病歷，并說明原因。

附件1

附件2

附件3

附件4

附件1

日間手術患者管理流程

出院隨訪、出院隨診

住院環節

入院前環節

→

→

↓

↓

常規診療護理

病種篩選，開具檢查項目

↓

↓

簽署知情同意書

完成檢查

↓

↓

實施手術

手術、麻醉術前評估

↓

↓

麻醉評估

預約入院

↓

↓

術后觀察與護理

入院宣教

↓

↓

出院指導

出院評估

入院

→

以上流程中，任何環節出現意外或變異，可退出該路徑，轉入常規住院治療。

附件2

PADS評分量表

出院評估

評分

5.4.1生命體征：生命體征（完全恢復至基礎水平）平穩，并且考慮患者的年齡和術前的基線（必須是2分）

呼吸及意識狀況恢復至基礎水平，血壓和脈搏與術前基線比較變化＜20

呼吸及意識狀況未恢復至基礎水平或血壓和脈搏與術前基線比＞20%

0

5.4.2活動能力：患者恢復到術前生理水平

步態平穩，無頭暈或接近術前的水平

活動需要幫助

不能走動

0

5.4.3惡心嘔吐：患者出院前僅有輕微的癥狀

輕度：口服藥物可以控制

中度：需要使用肌肉注射藥物

重度：需要反復用藥

0

5.4.4疼痛：患者出院前應當無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者可以接受的水平

疼痛可以通過口服鎮痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術后不適的預期等

可以耐受

不能耐受

0

5.4.5外科性出血：術后出血應當和預期的失血具有一致性

輕度：不需要更換敷料

中度：需要換藥≤2次

重度：需要換藥＞2次

0

注：滿分10分，評分≥9分的患者可以出院。

附件3

日間手術患者出院評估表

患者姓名：________

性別：□男

□女

年齡：____歲

住院號：________

患者生命體征平穩，且血壓、脈搏與術前基線比較變化＜20%：□是?□否

患者PADS評分：□≥9分???□?＜9分

是否存在需要延長住院時間的情況：□否

□

是，具體原因：

患者是否符合出院標準：

o□否，于

****年**月**日??時?分轉為常規住院（以下項目忽略）o

□是（繼續完成以下內容）

出院后是否需要繼續治療：□否

o

□是，治療方案具體見醫囑

是否完成出院指導：?□是?????□否

隨診要求：□無特殊

o

□___天內當地醫院隨診

□___天內本院隨診

□___天后本院查詢病理結果

隨診電話：

醫生簽名：?????????????????時間：

年???月???日????時??分

患方聲明：

患者及家屬對以上內容無異議；

□自愿出院，理解并配合出院后的治療方案及隨診要求。o

□理解患者需繼續住院治療。

患者/家屬簽名：?????????????時間：

年???月???日????時??分

附件4

日間手術各類流程

日間手術診療流程

患者就診

完成各項術前檢查及準備開始手術

護士給予入院宣教

收住入院

患者攜帶住院通知單及門診病歷至相關科室

開住院通知單

麻醉科評估符合要求

符合日間手術患者準入要求

掛號

手術階段流程

各專科一日病房

達到麻醉恢復標準

術后麻醉恢復室恢復

入手術室進行手術

手術室接患者

手術后階段流程

患者結賬

護士為患者做出院指導

次日醫生查房后，患者出院

醫生查房再次評估患者術后情況

病房護士按醫囑進行觀察、治療和護理，并做好記錄

麻醉醫生和護士送患者回一日病房

出院隨訪流程

遇疑難問題請專科醫生電話回訪

護士在患者出院后第一天電話隨訪并做好記錄

轉歸流程

變異：在日間手術治療中或術后恢復期間出現日間手術臨床路徑變異的、出院后發生嚴重并發癥的，需轉普通住院治療的退出日間手術臨床路徑，轉普通住院治療

報醫務科審批同意

評估醫生或手術醫生填寫終止日間手術路徑表

出現變異

—

END

—

第五篇：手術科室工作流程

手術科室工作流程

為了保障有序合理的安排好手術科室手術病人得到及時手術治療，同時 保麻醉手術室各項工作的正常運轉，建立科室間和諧工作秩序，完善的業務管理制度是非常必要的。

1.常規擇期手術應手術前日下午2：30前，手術科室發電腦通知單通知手術室安排。

2.手術室按電腦手術通知單，由麻醉科住院總，手術室護士長適時安排醫生，護士參加 手術。并進行術前病人訪視，詳細了解病情及各項檢查結果，以選擇適當的麻醉方法和擬定適當的麻醉方案。并于圍術期中可能發生的困難和意外作出估計，然后做好準備工作，特殊重大手術病人，手術室護士長也應參加訪視術前病人。

3.住院急癥病人術前30分鐘送電腦通知單至手術室，手術室醫生護士做好應急準備。

4.急診科病人的急診手術由急診科將病人連同手術通知單一起送至手術室，事先急診科通知手術科室，手術室協助督促手術者及時到位。

5.需緊急搶救的手術，可在電話通知手術室的同時，由急診科醫生做好相關檢查，由實施手術的醫生將病人直接送至手術室。

6.手術科室手術連臺手術，麻醉手術室中午取消休息，安排醫護人員連續工作，以滿足手術病人及時治療。中餐在手術室就餐，由手術室派專人定餐。另外，間斷手術，醫生頻繁更換衣帽，無端增加很多手術室的耗材。

7.節假日不得送擇期手術通知單（例，周六、周日不接受周一手術通知單，應在周五送周一通知單，即使長假也是如此）。