第一篇：手術室預防醫院感染制度

手術部位感染預防措施

一 手術前

(1)盡量縮短患者住院時間。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。手術術部位的皮膚，術前備皮

（3）正確準備應在手術當日進行，避免使用刀片刮除毛發。（4）正確消毒手術切口及周圍 皮膚。（5）注意合理預防性使用抗菌素。

（6）有明顯皮膚感染或患者有呼吸道感染者，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應參加手術。

(7)手術人員嚴格按照《醫務人員手衛生規范》前不應參進行外科洗手。（8）重視術前患者的抵抗力，糾正水、電解質的不平衡、貧血、低蛋白。

二 手術中

數量和流量.(1)保證手術室門關閉,盡量保持手術室正壓通氣|環境清潔,最大限度減少人員(2)保證使用的手術器械、器具及物品達到無菌水平。(3)手術人員嚴格遵守無菌技術原則和手衛生規范。

(4)若手術 時間超過3小時或手術時間大于抗菌藥物的半衰期的，或失血量大于1500ml者手術中應對患者追加合理劑量的抗生素。

(5)手術人員應最大限度的減少組織損傷，保證有效止血，徹底清除手術 部位的壞死組織，避免形成死腔。

(6)術中保持患者體溫正常，防止低體溫。(7)沖洗液溫度應為37度。

(8)手術切口需引流時應保證引流通暢

三手術后

(1)醫務人員接觸患者手術部位或換藥前后應進行手衛生。(2)換藥時應遵守無菌技術操作。

(3)手術后保證引流通暢，根據情況及早拔除引流管。

(4)外科醫師|護士要定時觀察手術部位切口情況。發現問題及時處理。

手術室應急預案及流程

一自然災害型應急預案

（—）手術室火災 應急預案

（1）發現火災后立即呼叫人員組織滅火，報告保衛科或總值班。（2）切斷電源、撤出易燃易爆物品、搶救貴重儀器設備及重要資料。（（3）根據火勢，使用現有滅火器進行滅火。（4）撥打119報警，告訴準確位置。

（5）關好門窗，加快手術進程，必要時停止手術。（6）從安全通道撤離疏通患者，保證患者生命安全。（7）組織家屬安全撤離。流程

發現火警→切斷電源→滅火器滅火→電話呼救119→安全通道疏通患者及家屬。

（二）地震

1應急預案 1應急避震 ○（1）手術醫師，立即停止手術，守護患者（2）麻醉醫師嚴密觀察患者生命體征。

（3）手術護士，處理手術間周圍，防止物品在晃動中砸傷患者和醫務人員。2緊急疏散 ○（1）手術完成的患者，醫務人員負責疏散到安全地方。（2）護士長負責統一指揮工作。

（3）在護士長統一指揮下按規定的次序、路線迅速有序的撤離到安全的地點。3緊急處理 ○

（1）手術中的患者，立即停止手術，快速包扎傷口后緊急疏散。

（2）組織開展自救工作，如有醫務人員受傷，輕者給予消毒、清洗、包扎處置。重者就地搶救。

（3）立即關掉手術室電源、氣源及水源，以免發生地震后的其他災害。（4）及時報告災情。2流程

地震→停止手術→嚴密觀察→緊急疏散→開展自救→關閉電源、氣源水源→報告災情。

二事故災難型應急預案

（一）手術中突然停電 1 應急預案

（1）手術中，遇到意外停電、跳閘等緊急情況時，醫務人員應采取補救措施、以保證手術順利進行。

（2）單個手術間停電，巡回護士立即準備應急燈。通知專業人員立即查找問題，及時解決。

（3）如果是全部停電，啟動手術室第二電源系統，同時通知相關部門組織解決。（4）停電期間，巡回護士嚴密觀察患者病情變化，以便及時處理。（5）關閉電儀器，以免突然來電損壞儀器。（6）來電后，重新調整儀器參數。（7）及時上報停電情況。流程

停電→查找原因→應急燈→觀察病情→關閉儀器參數→來電后重新調整儀器參數→記錄經過→上報。

（二）停水和突然停水 1 應急預案

（1）根據停水時間，儲存足量潔凈水。

（2）派專人負責手術人員用水，保證刷手質量。（3）關好水龍頭，防止突然來水發生淹水現象。（4）檢查手術無菌物品供應情況，及時上報醫務處 流程

突然停水→備水→專人負責手術人員刷手→關好水龍頭→上報。

（三）突然停氧 1 應急預案

（1）立即打開備用氧氣，調試好后，繼續為患者吸氧。（2）應用過程中嚴密觀察患者病情變化（3）通知供氧中心及時維修。上報總值班。流程

備用氧氣筒吸氧→觀察病情→通知維修→上報

（四）手術過程中心吸引裝置發生故障 1 應急預案

（1）分離吸引管與中心吸引裝置，連接電動吸引器，并向醫生解釋取得配合。（1）麻醉醫師可用50ml注射器吸痰，效果不佳時用電動吸引器吸痰。（2）立即通知維修人員進行維修（3）密切觀察患者生命體征 流程

分離吸引器→連接電動吸引器→通知維修人員→觀察病情。

（五）手術患者發生呼吸心跳驟停 1 應急預案

（1）患者入室后，手術開始前發生時即刻行胸外心臟按壓術、人工呼吸、氣管插管、快速建立靜脈通道，根據醫囑進行搶救。呼叫其他醫務人員搶救。必要時準備開胸器械，行胸內心臟按壓術，在搶救過程中應注意心、肺、腦復蘇，必要時開放兩條靜脈通道。（2）參加搶救人員互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到據實準確記錄搶救經過。

（3）搶救中密切觀察病情，盡快采取有效搶救措施。

（4）急救物品做到‘四固定’，班班交接，完好率100%，保證應急使用。（5）手術室護士熟練掌握心肺復蘇流程及各種儀器的使用方法和注意事項。流程

立即搶救→胸外心臟按壓→氣管插管→快速輸液→遵醫囑用藥→密切配合→對癥處理→及時記錄。

（六）手術中發生輸血反應 1 應急預案

（1）患者發生輸血反應時，應立即停止輸血，換生理鹽水注射，遵醫囑給予抗過敏藥物。

（2）情況嚴重者應立即停止手術，保留未輸完的血袋，備查。（3）病情緊急的患者準備好搶救藥物和物品，配合麻醉師進行搶救。（4）如是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄。（5）按要求填寫輸血反應報告卡，報輸血科（6）加強觀察，做好記錄。流程

立即停止輸血→更換輸液管→報告醫生→遵醫囑給藥→嚴密觀察做好記錄→填寫輸血反應單→血庫→保留血袋→采取患者血樣送檢。

（七）患者發生輸液反應

同輸血反應處理方案

三社會安全事件型應急預案及流程

主要包括恐怖襲擊事件，群體受傷突發事件

（一）手術室突發意外傷害事件 1 應急預案

（1）手術室應備用足量的器械和敷料，每日清點補充，保證使用。（2）同時備有足量的一次性耗材，以備突發搶救使用。（3）搶救藥品嚴格交接。儀器設備定位放置，保證使用。（4）手術護理人員熟練掌握各種搶救技術。

（5）手術室護理人員具有較強的應急能力，遇到意外發生，及時通知相關人員，同時就地搶救。護士長統一安排手術間及人員

（6）根據情況及時上報護理部及醫務科做好記錄。

（7）如遇有大量傷員及時報告協調。調動手術室一切資源應急。流程

做好充足器械和敷料準備→熟悉搶救技術→合理安排→盡快手術搶救→密切配合→做好記錄→及時上報。

（二）手術室遇暴徒 1 應急預案

（1）遇暴徒時，護理人員應保持冷靜頭腦，正確分析和處理發生的各種情況。（2）設法報告保衛科火總值班，尋求幫助。必要時撥打110.（3）安撫患者，保護患者安全及自身生命安全.（4）主動協助保衛科人員的調查工作。

（5）盡快恢復手術室正常工作，保證患者安全。流程

遇暴徒→保持冷靜頭腦→通知保衛科或110→保護患者→協助調查→提供信息→恢復工作。

人員等內容。不得造假和修改。（1）手術室每日做好手術登記，字跡工整，清晰。

（2）登記內容有病人姓名、年齡性別、床號、住院號、診斷、手術方式、參加（3）護士長每月統計各項數據，上報醫院相關部門。（4）登記記錄應妥善保存。

手術室會議制度

1每月召開一次全體護士會議，傳達醫院及護理部會議精神及各種政策交流工作情況布置工作任務。

2每兩周召開一次安全形勢分析會，總結經驗查找安全隱患，確保護理安全。3總帶教老師每周召開一次實習生會議，了解實習生學習情況，反饋帶教情況。4遇特殊情況，隨時召開護士會議，布置工作。5每月召開一次護工會議，分析工作質量和改進措施。

6每日召開早會，聽取夜班工作報告及當日手術病人術前準備情況報告（即術前訪視內容）。

手術室業務學習與培訓制度

一學習培訓內容 職業道德教育，包括護理學特征、手術室護士素質、護士行為規范、護理倫理等基本道德教育。法律、法規教育。包括《中華人民共和國護士條例》、《醫療事故處理條例>等 3 基本理論、基本知識、基本技能的教育 4 專科護理理論和技術操作教育。5 護理管理、教學及科研能力的培養

二學習和培訓方法 工作實踐中培養。通過日常工作提高自己的工作能力。2 每月一次業務學習。3 每月一次專科知識培訓。4 個人自學。學歷教育。鼓勵護士利用業余時間通過各種考試。獲得更高學歷。6 外出參加各種培訓班、參觀學習、學術交流等，提高護士業務水平。

手術病人評估制度

1護士長評估手術方案，安排合適的手術間和手術室護士參加手術。

2手術室護士通過術前訪視病人，了解和評估病人病情、手術方案，并制定護理計劃和措施。

3手術室責任護士應根據評估結果，充分準備手術的所有器械和用物。手術室責任護士應根據評估結果，做好術中的護理配合，保證病人的手術安全、順利。

手術體位安全管理制度

1手術室護士應根據手術需要安置病人體位。

2安置體位前，護士應認真評估病人情況。妥善安置，實施相應的護理措施。3手術床單位保持平整干燥。

4操作中避免拖、拉病人，肢體不得懸空，肢體受壓及骨骼隆突處墊氣圈或海綿。5約束病人時應注意約束帶要平整，約束帶不能太緊以能插入一手指為宜。6避免局部組織受壓過久，每小時按摩受壓部位一次。7巡回護士嚴密觀察病人皮膚情況，發現問題及時處理。8注意病人保暖，保護病人隱私。

急診手術患者‘綠色通道”管理制度

1在搶救危重患者過程中，全體醫務人員應以搶救病人生命為第一。2凡危重患者在搶救時，均應開通‘綠色通道“。3危重患者就診實行首診負責制。

4手術室必須備有急診手術間，保證急診手術使用。

5通過‘綠色通道‘搶救的危重病人，如需進行檢查應有醫師護士陪送各醫技科室

優先安排檢查。及時報告檢查結果。

6如遇無費患者，應先搶救后付費。特殊情況請示院方。

麻醉復蘇室管理制度

1復蘇室屬于麻醉科管理。24小時開放。有麻醉師負責他所創作的病人。復蘇后根據情況選擇去向。

2復蘇室應緊靠手術間，方便搶救病人。3復蘇室床位一般與手術臺比值為1；3 4復蘇室設備應齊全便于搶救使用。5復蘇室病床應安有車輪，以便推動。

手術室護理質量考評制度

1手術室應成立護理質控小組，形成由護士長，質控護士，護士全員參與的三級管理網絡。

2護理質控小組要認真負責，按照質量標準進行檢查指導。

3護理質控小組成員要認真履行職責，落實監督、分析、反饋、整改、督查的循環控制制度。

4實行護士長每日查房制度，監控各班工作質量。

5護士長每日結合周工作重點進行質控，每周在早會上進行反饋，提出整改意見。6質控小組每月隨即檢查一次，每季度全面檢查一次。

手術室分級護理管理制度

一、根據手術的復雜性和對護理技術的要求，將手術分為以下三級 1三級手術，手術過程簡單，手術技術難度低手術器械設備簡單的手術。

2二級手術；手術過程復雜，手術技術有一定難度，器械設備較復雜的手術。3三級手術；手術過程復雜手術技術難度大，器械設備復雜、估計手術中病情變化快的手術或新開展的手術。

二手術分級護理

1手術室護士長在安排手術時根據手術級別對手術進行評估，合理安排不同層次的護理人員配合手術。

2參與各級手術配合的護士必須具有；‘護士執業證’

3一級手術，可由手術室護士承擔配合工作，二級手術必須由至少一名護師或主管護師承擔配合工作。三級手術，必須由至少一名高年資護師承擔配合工作。4值班護士遇到難以承擔的手術時，應及時匯報護士長以便組織人力增援。確保手術進行。

手術室應對突發事件批量傷員應急預案

（一）準備

1評估（1）接到通知后，了解受傷原因、人數、傷勢、預計達到的時間。（2）所需的搶救用物、器械、敷料。（3）所需的參與搶救的人員。(二)通知相關部門（1）醫院總值班

（2）護士長、麻醉科主任。3手術室工作人員。(三)成立搶救小組

（1）

護士長、科主任或值班護士立即劃分、組織若干個搶救小組。(2)建立指揮和調度中心。()3)保證通訊通暢。（4）合理調配人員。

（四）術前準備 1準備手術用物。2準備搶救藥械 3做好術前準備。

（五）搶救 1接傷員入手術室。2組織有序、避免混亂。3吸氧、建立靜脈通道、保暖。

4根據傷情嚴重程度分批飛、分類搶救病員。5積極配合手術和搶救工作。

（六）整理

1完成各種搶救及手術登記 2zl手術間。手衛生與外科手消毒管理制度

手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱

1手術室必須配備合格的洗手與手衛生消毒設施。應配置非手觸式水龍頭。提倡用洗手液洗手；應配置干手物品或設施，避免二次污染；應配置合格的速干手消毒劑。遵循洗手與衛生洗手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用手消毒劑指證。2醫務人員在下列情況時應洗手，在進行衛生手消毒；

（1）接觸患者血液、體液、和分泌物及被傳染性致病菌污染的物品后。（2）直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污染物后。3洗手之前先摘除手部飾物，修剪指甲。

4醫務人員洗手方法；用流動水洗手，遵照七步洗手法進行，認真揉搓雙手15秒。注意清洗雙手所有皮膚。

5醫務人員衛生手消毒方法；取適量的速干手消毒劑于手掌心，按照七步洗手法進行搓揉，保證洗手液完全覆蓋手部皮膚、直至手部干燥。6配備合格的外科洗手消毒設施，洗手池每天清潔消毒。

7手消毒劑取得衛生部衛生許可證，有效期內使用。消毒劑出液采用非手接觸式。8配備干手物品，一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應每次清洗消毒。9 外科手消毒應遵循的原則 1）先洗手，后消毒。

2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時應重新進行外科手消毒。10外科手消毒洗手方法；取適量洗手液清洗雙手、前臂、和上臂下三分之一，認真搓揉，流動水沖洗雙手、前臂、和上臂三分之一，用干手物品擦干雙手、前臂及上臂三分之一。

11每季度對重點部門工作的醫務人員手進行消毒效果監測。

12手消毒效果應達到相應要求；衛生手消毒，監測細菌菌落數應小于等于10cfu/cm2外科手消毒，監測結果應小于等于5cfu/cm2.特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、突發不明原因感染）手術病人的管理

一、特殊感染手術病人管理制度

1特殊感染或懷疑特殊感染的手術病人均應按照特殊感染患者處理。2外科醫生在接診這類病人時應高度重視，及時通知手術室、麻醉科等相關科室做好消毒隔離準備。

3發現特殊感染病例及時上報護士長，護士長根據情況上報感染科或護理部。

4手術應安排在感染手術間進行手術。

5各級各類醫務人員應嚴格執行國家相關消毒隔離制度，堅決杜絕感染播散。

二特殊感染手術配合流程

（一）術前準備

1通知感染科，感染科派專人全程參與手術的監督指導工作。手術通知單標明隔離種類和感染診斷。

2手術間的選擇；選擇與其他手術間不相通的感染手術間進行，掛上隔離標示、注明時間。

3根據需要，手術間應準備兩盆1000mg/l84消毒液用于浸泡器械，擦拭手術間物表。患者進入手術間后，手術推床應在手術間靠墻放置，不得退離手術間。5 手術間外應備齊手術人員術后更換的鞋帽、衣褲及手術鞋。

（二）術中注意 在滿足手術需要的情況下，控制室內人員走動，減少開關門的次數。2 術中應戴雙層手套，一是保護術者不因手套刺破導致感染，二是保護術者不因針刺二造成血源性感染。嚴格執行手術操作規程，在傳遞銳利器械時將尾端遞出，同時做出提醒，放置術中意外刺傷、刀割傷。

（三）術后處理 運送患者的平車應鋪一條大單，將患者整個包裹起來。術后應盡快將其送回隔離病房或恢復室，途中避免不必要的停留。使用后的一次性敷料、紗布、手術衣褲、帽子口罩、鞋套或切下的組織等各種污染物品，裝入雙層專用密閉、有明顯標志的紅色醫療廢物垃圾袋內，專人收集焚化處理。非一次性布類物品等用清潔大單包好，高壓消毒后注明“特殊感染” 標志再由洗衣房專人收集、清洗。疑似或確診骯毒體感染的病人可重復使用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60min,再按照清洗、消毒、保養、干燥、滅菌等程序進行處理，壓力蒸汽滅菌應選用1340C-1380C,18min,或1320C 30min或1210C,60min 4 氣性壞疽污染的處理流程應符合《消毒技術規范》的規定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L-2000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗、消毒、保養、干燥、滅菌等程序進行處理。突發原因不明的傳染病原體污染的處理應符合國家當時發布的規定要求。6 清理手術間內用物，徹底打掃地面，手術間墻面、地板和患者接觸后的手術床、桌、推推床及室內固定物品等，用1000mg/L “84”消毒液或1mol/L的氫氧化鈉溶液擦拭消毒。密閉房間。密閉前關閉層流負壓裝置開關，開啟正壓層流開關凈化30分鐘，非層流手術間開啟動態空氣消毒機30分鐘。連續3天 做空氣、物體表面細菌培養，監測結果均達標后方可重新啟用手術間。

第二篇：手術室預防醫院感染制度

手術室預防醫院感染制度

人員方面的控制：

（一）非參與手術工作的人員，禁止進入手術室。

（二）凡要參與手術工作人員應當具備手術部醫院感染預防與控制及環境衛生管理方面的知識，并要接受相關醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行與手術部有制度、規范。

（三）工作人員進入手術室應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、戴口罩、換上手術室的專用鞋子，方得進入手術房間。帽子應能完全覆蓋住頭發，口罩應能完全覆蓋口鼻。

（四）實際參與手術者，包括醫師、洗手護士，必須遵照外科刷手規范刷手方得上手術臺。刷手后只能觸及無菌物品并限制在無菌區域活動，無論是否為無粉塵手套，均不能忽視其存在的粉塵顆粒，所以戴好手套后應立即用無菌水沖洗干凈。手術時禁止隨意走動及盡量避免交談。

（五）手術衣、口罩、帽子如被血液、體液污染或潮濕時，應立即更換。不要將口罩戴在脖子上，也不要將用過的口罩放在口袋里，處理用過的口罩時應提著口罩系帶。

（六）工作人員患有皮膚疹、手部有傷口者，不得參與上臺手術。工作人員患有呼吸道感染時，不得進入手術室，必要時帶兩只口罩進入；患有嚴重上呼吸道感染或其他傳染性疾病時，應當限制進入手術室。

（七）每間手術室參觀人數限于3—5人；參觀者和實習醫生必須遠離術者一尺，不得隨意靠近；嚴重感染手術，謝絕參觀。

（八）手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

（九）訪客、家屬及廠商嚴格控管，禁止進入手術室。

（十）工作人員需要離開手術室時應更換外出衣及外出鞋。

（十一）病人術前一日盡可能沐浴，進手術室時一律貼身穿干凈病員服，脫去鞋襪并戴好隔離帽。

二、環境方面的控制：

為防止交互感染，無論是人員或器械都遵循單方向的原則：

清潔區->手術區->污物區。

（一）動線的控制：

病人運送：病人由病房送至手術室時，以轉換臺將病人由外部手術推床轉至內部手術推床至手術室內或者由手術室專用推車至病房接病人到手術室，用適安墊祛除推車輪上的塵埃及部分病菌（一車一用）。

工作人員：工作人員由外走道進入更衣室內，換上手術室的工作衣、工作鞋、戴上口罩、帽子換好工作鞋后方得進入手術室內的清潔走道，再進入手術房間。手術結束，再由外走道送病人到普通病房或加護病房。若送病人至傳染科或加護病房，需加套隔離衣、鞋套及口 罩，要再進入手術室，必須重新更換新的口罩、帽子、工作鞋等。

物品運送：手術室與供應室應采用一體化管理，這樣有利于凈化手術室，減少感染。手術室和供應室的污染區和無菌區各設置一條通道（直通電梯），將手術室與供應室聯系在一起。在手術室有限的空間內清洗、消毒、滅菌器械，準備手術敷料包，不符合消毒隔離要求。在手術室與供應室一體化運行后，手術用的敷料直接送至中心供應室打包間包裝，手術器由污染送往供應室經清洗、包裝。采用這種方法既避免了無菌包在運輸過程中被污染，也避免了手術室空氣的污染。手術室僅留存部分備用無菌包，大部分無菌包存放于供應室的無菌物品存放室。病人手術所需的所有器械物品集中置于車上，由供應室經清潔電梯送入手術室的無菌物品存放室內，在由工作人員將其推至手術房間。手術結束后，將污染的器械物品用開刀巾包好，集中放置于平車上，經污物電梯再送至供應室。

手術房間的分配：本院潔凈手術室分為百級千級、萬級和負壓手術室，每一間手術室應有其固定的手術科別，以減少手術間的交互感染。

（二）環境的維護：

1.手術部的建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則。一般最常采用的布局為外周回收型、外周供應型、中央供應型等類型。功能分區應當包括：無菌物品儲存區域；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各個區域應有明顯的標志，區域間避免交叉污染。

2.手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

3.手術房間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。術日晨，用清水擦拭無影燈及手術室地面，3000mg/L碘伏擦拭室內物品，手術室自凈30分鐘。術后清潔房間，用2000mg/L消毒靈濕式拖地，手術室自凈30分鐘，遇感染手術、特殊感染手術，按照層流手術室感染、特殊感染手術術后處理方法處理。（見附錄）每周五進行清潔衛生工作，手術室內物品均須用3000g/L碘伏擦拭。輔助房間及走廊，每日用清水拖拭至少4次。

4.不同區域及不同手術房間的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

5.手術時盡量選用不脫顆粒的材質，包括手術房間的一切用品。

6.手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

7.手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

（三）空調的控制：

1.各潔凈手術房間，一般溫度控制在22—24℃，濕度控制在50—60％，噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；另裝置壓力控制器，以自動操作，保持手術室一定的壓力（正壓），潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa。并設有兩段過濾設備，使輸入手術室的空氣達99.97％的潔凈度。

2.潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄。

3.消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應當利用單獨系統或與送風系統連鎖的裝置。

4.對潔凈區域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當定期進行清潔。

5.對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對濾料層應按照附表一的規定更換。

6.負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。

7.熱交換器應當定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒。

8.對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當定期清除污垢，并進行清洗、消毒。9.對擋水板應當定期進行清洗。

10.對凝結水的排水點應當定期進行檢查，并進行清潔、消毒。

11..Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自凈。

12.嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備。13.空氣凈化系統的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露。.14.負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器。

15.排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

16.潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。

17.潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。18.每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決。

19.每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。20.每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。

21每半年對潔凈手術部進行一次塵埃粒子的監測，監控高效過濾器的使用狀況并記錄。22.每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。

（四）全面開展潔凈手術部的日常監控：（部分監控方法見附表）1.沉降菌濃度：主要用于監測靜態條件下的手術區和周邊區的細菌沉降數 ,定點定位檢驗高效送風口細菌過濾的有效性。具體采用平板暴露法 ,該種方法具有實用、操作簡便的特點。2.懸浮菌濃度：主要用于動態監測手術運行狀態中的實際細菌濃度 ,檢測和預測特殊手術綜合因素下的感染危險性。具體使用固體撞擊法（離心式采樣器），該種方法具有采樣量大、采樣范圍自主性強的特點。

3.含塵濃度：主要用于監測靜態潔凈度的級別，當沉降菌檢測固定出現超標時 ,必須及時用本方法補測 ,進行驗證。4.壓差：主要用于監控潔凈手術部內各區域的正常壓差 ,防止發生由于氣流走向產生錯誤 ,而導致手術感染。

5.溫度：溫度的控制實際上是控制細菌濃度的有效手段。6.相對濕度：與細菌的生存率密切相關。

三、滅菌物品器械的維護：

（一）進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。無菌物品應當存放于無菌物品區域中，環境干燥通風，溫度控制在18-22℃之間，濕度控制在35%-60%之內。

（二）每臺手術都備有各自的籃車，放置手術所需的器械、包布。

（三）供應室護士對滅菌物品的供應均需注意滅菌包的有效期限、滅菌指示帶的顏色變化、包布的完整性等。

（四）依無菌技術原則打開滅菌包，若包內有異物，視為非無菌，應重新更換。若無菌物品一旦落地，與潮濕物品接觸，包裝松散或篩孔未閉，一律作為污染包處理。

（五）手術中使用之無菌生理鹽水及無菌蒸餾水，做為清洗傷口、沾濕紗布使用或手術器械使用，應注意有效日期，且當日手術結束未使用完畢即視為污染，不可再使用。

（六）處理滅菌物品需依下列無菌技術之原則： 1.放置無菌區的物品都必須是無菌的。

2.如果無菌包掉落地上，就不應再打開使用，應視為被污染，需重新滅菌。

3.手術衣的無菌范圍由肩膀至腰部。

4.雙手切勿交叉放在腋下，必須放在腰部上，肩膀下的位置。5.已被打開之無菌包，邊緣部分視為污染部位。6.無菌臺僅桌面以上為無菌區。

7.刷手者方能接觸無菌面，非刷手者僅能接觸非無菌物。8.無菌區附近活動時，注意不可污染無菌區。

9.手術衣及無菌被單等被滲透時，即以被污染視之。10.對無菌之確實性有所懷疑時，即以非無菌物視之。

11.在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。

12.醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。

13.不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。

14.手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求。

15.一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。16.接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

17.每臺手術未用過的器械（未打開之包裝）由輔助護士在手術結束時歸還至無菌物品存放室。

（七）對于一次性物品的管理，必須由設備部門統一集中采購，使用部門不得自行采購。在進口一次性使用醫療用品時 ,應要求有國家醫藥管理局頒發的“注冊證”,憑“注冊證”辦理省以上衛生行政部門及工商行行政管理機構的“衛生許可證”及“經營許可證”,產品包裝應有對應的中文標識和注冊證號 ,做到三證齊全。嚴把進貨關 ,堅持主渠道進貨。

（八）手術室內一次性物品應有專柜放置，標簽明確，并按規定排列，定位定量，定期檢查清點并記錄，防止過期，確保緊急使用。如發現產品不合格或質量有問題，應立即停止發放和使用，并通知相關部門。使用或手術

四、污物之處理 處理污物時均應依照標準防護措施執行之。尤其是在不了解病人的各項化驗結果的情況下（如急診病人，不配合檢查的病人等），將其血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質、粘膜與非完整皮膚時必須采取相應的隔離措施。如戴手套；正確使用口罩、防護鏡和面罩；適時穿隔離衣、防護服、鞋套；處理污物前后注意手衛生等。

（一）器械：

1.手術中沾有血跡之器械，用濕布擦拭。

2．關腹時應使用專用的關腹包。

3.器械歸位置于器械盤內，以濕布覆蓋，防止致病原之散播。

4.器械收好后，放于污物電梯之方車上，送至中心供應室集中清洗處理。

5.器械需要手工清洗時，應遵循預沖洗->酶洗（浸泡，刷洗）->沖洗->干燥的步驟。

（二）引流液： 引流液倒入清洗污物槽進入醫院下水道內，由專門的污水處理站進行處理。吸引瓶由公務員放入專用的吸引瓶清洗機內進行高水平消毒處理。

（三）布類：

1.污染或濕布類以污衣袋裝好，由投送口送洗衣房消毒、再清洗。

2.打開未用的包布仍送包布處理區。

（四）雜物：

1.手術使用后的一次性注射器、輸液器針頭、手術刀片、麻醉穿刺針等銳利廢棄物應棄于黃色硬塑料制成的硬質容器內,最后統一送醫院感染中心粉碎后高溫處理。2.玻璃安瓿類的易損傷制品應該棄于專用的玻璃類收集容器內。

（五）醫療廢物： 1.感染性廢物如沾有血跡的紗布、引流管或其它沾有體液的污物均投入標示有“感染性廢物”的黃色塑料袋，當盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口嚴實、緊密。由公務員集中送至垃圾場集中處理。

2.生活垃圾（如辦公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中處理。

3.所有醫療廢物從產生、分類收集、密閉包裝到轉運處置都必須嚴格按照《醫療廢物管理條例》嚴格執行處理。依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單三年，以做到追溯有源。

五、已確認傳染性疾病患者之隔離措施

（一）術前做好訪視宣教的工作，確定傳染性疾病患者之手術應安排于當日最后一臺，并安排在隔離手術間進行手術，并設有明確指示、隔離標志、隔離衣。限制人員隨意進出，謝絕參觀。

（二）接送病人的推車使用一次性床單，用后焚毀，推車用消毒液擦拭。

（三）用物盡可能使用一次性物品。

（四）手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

（五）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

（六）醫務人員在進行感染物品終末處理時應嚴格按照標準預防措施進行。附錄： 層流手術室感染手術的處理制度

1． 術前：了解病人病情，如有感染，門口掛“污染手術請勿參觀”牌，限制人員走動，選用一次性的敷料、手術衣，準備好術中所需用物，減少進出手術室的次數。門口放置屏風，污物桶套規定顏色的塑膠袋。2． 敷料：在手術結束后→將所有術中使用過的敷料置于規定顏色塑膠袋內→袋口密閉注明感染術后敷料→送焚燒。

3． 器械：

（1）手術結束后→手術器械關節打開→按常規整理在器械盤內→通知中心供應室→在外層包布上罩塑膠袋并用紅筆注明“感染器械”→由污物電梯送至供應室→由中心供應室按感染器械程序清洗。

4． 術中未污染物品置于手術室自凈2小時。

5． 房間：在手術結束后→手術室自凈2小時。6． 自凈后處理：

（1）回風口：在手術結束后→用3000mg/L碘伏溶液擦拭回風口內外表面，再清水擦拭。（2）墻壁臺面等物品需用3000mg/L的碘伏溶液擦拭再清水擦拭。

（3）地面用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。（4）手術房間自凈30分鐘。

7． 處理過程中注意自身防護，處理結束注意手衛生，防止交叉感染。層流手術室特殊感染手術的處理制度 1.術前：了解病人病情，如有氣性壞疽感染、分枝桿菌感染，門口掛“污染手術請勿參 觀”牌，嚴格限制人員走動，選用一次性的敷料、手術衣，準備好術中所需用物，不得隨意進出手術室。門口放置屏風，污物桶套規定顏色的塑膠袋。2.敷料：在手術結束后→將所有術中使用過的敷料置于規定顏色塑膠袋內→袋口密閉注 明感染術后敷料→送焚燒。3.器械：手術器械關節打開→用潔定清洗機按照污染器械流程清洗→烘干→按常規整理 至器械托盤內，用一次性包布包好，兩層黃色塑料袋套好→打電話通知中心供應室→由污物電梯送至供應室→中心供應室按一般術后器械程序清洗消毒。

4.術中未污染物品置于手術室自凈6小時。5.房間：在手術結束后→手術室自凈6小時。

6.氣性壞疽感染開封后房間做空氣培養三次，培養均（-）性啟用，再按常規自凈后處 理。7.自凈后處理：

（1）回風口：在手術結束后→回風口過濾器更換密封取出焚燒處理 →用2000mg/L有效氯溶液擦拭回風口內外表面，再清水擦拭。

（2）墻壁臺面等物品需用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。（3）地面用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。

（4）手術房間自凈30分鐘。

8.處理過程中注意自身防護，處理結束注意手衛生，防止交叉感染。附表一：過濾器更換周期

第三篇：手術室醫院感染預防與控制制度

手術室醫院感染預防與控制制度

一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。

功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；

隔離手術間應靠近手術室入口處。

四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。

洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。

未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

七、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。

用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。

八、手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；

穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

十一、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域。

十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；

不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。

十三、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

十五、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域。

十六、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用。

十七、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。

十八、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

十九、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。

耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

潔凈手術部醫院感染預防與控制制度

一、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服。

二、潔凈手術部各區域的緩沖區，應當設有明顯標識，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門。

三、醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。

四、潔凈手術室溫度應在20℃~25℃；

相對濕度為40%~60%；噪聲為40~50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中保持正壓狀態，潔凈區與相鄰潔凈區的靜壓差應符合標準（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區對非潔凈區10Pa）。

五、潔凈手術部的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟。

六、潔凈手術部的凈化空調系統應當連續運行，直到清潔、消毒工作完成。

Ⅰ~Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。

七、空氣處理機組、新風機組就定期檢查，保持清潔。

潔凈手術部新風機組粗效網每2天清潔一次；粗效過濾器宜1~2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器每年更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。

八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統排放或與送風系統連鎖的裝置，不可回風進入循環。

九、排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞有時更換。

十、定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。

如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。

十一、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。

過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。

十二、熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。

十三、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。

十四、對擋水板應當每周進行清洗，保持干燥。

十五、對凝結水的排水點應當每天檢查，并每周進行清潔。

十六、Ⅰ~Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ~Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；

Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可能通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自凈。

十七、設專門維護人員，遵循設備的使用說明進行保養與維護；

并制定運行手冊，有檢查和記錄。

十八、空氣凈化系統的送風末端裝置應當保持密閉，不泄露。

十九、負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器。

二十、排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

二十一、潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。

二十二、潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。

檢測方法和標準符合相關規定。

二十三、每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決。

二十四、每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。

二十五、每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。

二十六、每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。

二十七、每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。

消毒供應室醫院感染預防與控制制度

一、消毒供應室的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識；

應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；

周圍環境清潔、無污染源；通風采風良好。

三、醫院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

四、醫療機構應根據其規模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施。

五、內部布局合理，分辦公區域和工作區域。

工作區分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志清楚，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不昨潔污交叉或物品回流。

六、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；

墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣細菌菌落總數≤4CFu/(5min*9cm平皿）標準。

七、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置。

對各類無菌包應認真執行檢查制度，包括包裝規范及包外標注等，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區存放，保持車輛清潔、干燥。

八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照WS310.2-2009《清洗消毒及滅菌技術操作規范》有關要求處置。

九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗，應根據其不同材質和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。

耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機構清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機構清洗方法。

十一、經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適宜，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

十二、根據器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。

十三、消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。

滅菌質量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

十四、消毒供應中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容器、特殊包裝材料）監測材料等，應符合國家的有關要求。

對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性珍無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。一次性使用無菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

十五、壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，遵章守制。

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END

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第四篇：手術室醫院感染預防與控制制度

手術室醫院感染預防與控制制度

一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。

四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

七、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。

八、手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

十一、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域。

十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。

十三、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

十五、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域。十六、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用。

十七、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。

十八、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

十九、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

潔凈手術部醫院感染預防與控制制度

一、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服。

二、潔凈手術部各區域的緩沖區，應當設有明顯標識，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門。

三、醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。

四、潔凈手術室溫度應在20℃~25℃；相對濕度為40%~60%；噪聲為40~50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中保持正壓狀態，潔凈區與相鄰潔凈區的靜壓差應符合標準（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區對非潔凈區10Pa）。

五、潔凈手術部的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟。

六、潔凈手術部的凈化空調系統應當連續運行，直到清潔、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。

七、空氣處理機組、新風機組就定期檢查，保持清潔。潔凈手術部新風機組粗效網每2天清潔一次；粗效過濾器宜1~2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器每年更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。

八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統排放或與送風系統連鎖的裝置，不可回風進入循環。

九、排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞有時更換。

十、定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。

十一、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。

十二、熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。

十三、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。

十四、對擋水板應當每周進行清洗，保持干燥。

十五、對凝結水的排水點應當每天檢查，并每周進行清潔。

十六、Ⅰ~Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ~Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可能通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自凈。

十七、設專門維護人員，遵循設備的使用說明進行保養與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。

十八、空氣凈化系統的送風末端裝置應當保持密閉，不泄露。

十九、負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器。

二十、排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

二十一、潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。

二十二、潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規定。

二十三、每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決。二

十四、每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。

二十五、每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。

二十六、每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。

二十七、每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。消毒供應室醫院感染預防與控制制度

一、消毒供應室的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環境清潔、無污染源；通風采風良好。

三、醫院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

四、醫療機構應根據其規模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施。

五、內部布局合理，分辦公區域和工作區域。工作區分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志清楚，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不昨潔污交叉或物品回流。

六、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣細菌菌落總數≤4CFu/(5min*9cm平皿）標準。

七、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執行檢查制度，包括包裝規范及包外標注等，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區存放，保持車輛清潔、干燥。

八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照WS310.2-2009《清洗消毒及滅菌技術操作規范》有關要求處置。

九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗，應根據其不同材質和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機構清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機構清洗方法。

十一、經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適宜，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

十二、根據器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。

十三、消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

十四、消毒供應中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容器、特殊包裝材料）監測材料等，應符合國家的有關要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性珍無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。一次性使用無菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

十五、壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，遵章守制。

第五篇：手術室醫院感染預防控制措施

手術室醫院感染預防控制措施

1、布局、流程合理，嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區；各區之間應用門隔開或有明顯標記，更衣室、辦公室、敷料室、器械室等應設在相對無菌區，手術間無菌物品儲存設在無菌區。

2、手術間應設感染手術間、一般手術間和無菌手術間。

3、手術室應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開、流向合理。

4、嚴格限制手術室內人數，避免非手術人員進入，遇有需進手術室見習、參觀時，二人以內者需經科室負責人或手術室護士長同意，三人以上者需報醫務科經科主任批準，參觀者應在指定區域內活動，不得任意穿行出入。

5、進入手術室的工作人員必須更換手術室專用衣、帽、口罩、鞋，方可入室。

6、嚴格按照《醫院感染管理辦法》及有關文件的要求，使用手術器械、器具及物品，保證醫療安全。

7、醫務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，嚴格執行手衛生規范，實施標準預防。

8、手術器械包括刀、剪、縫合針線等應壓力蒸汽滅菌。

9、手術室工作區域應每24小時清潔消毒一次，連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應當對手術間及時進行清潔消毒處理。

10、手術間內物品應擺放整齊，保持清潔無塵埃；有循環風紫外線空氣消毒器（過濾器每3-6個月檢查清洗一次，每月應用酒精棉球至少擦拭一次紫外線燈管，每半年監測一次強度，負氧離子發生器應每月定期清除塵埃）；物體表面無明顯污染情況下，通常采用濕拭清掃；當物體表面受到污染時，用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦拭；每周清潔消毒專用鞋一次（用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘后沖洗晾干備用），若專用鞋被分泌、排泄物和血液污染，應及時消毒處理。

11、重復使用的麻醉用品、喉鏡、面罩、通氣管道、供氧管、霧化器等應一人一用一消毒，氧氣濕化瓶一人一換，用后浸泡在含有效氯500mg/L消毒液中30分鐘，洗凈干燥保存。

12、隔離病人手術通知單上注明感染情況，感染手術用品應單獨處理，用后進行雙消毒（器械等物品用有效氯500mg/L-1000mg/L消毒液浸泡30分鐘后清洗再壓力蒸汽滅菌；醫療廢物分類收集；吸引器瓶、皮管用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘；一切被膿血污染的用具、推車、地面均用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦洗），術后嚴格終末消毒。

13、特殊污染（破傷風、氣性壞疸等）手術后的處理；凡被膿血污染不耐熱的物品，先用有效氯2000mg/L消毒液浸泡30分鐘后清洗。直接接觸傷口的器械、物品、敷料等用雙袋法送供應室壓力蒸汽滅菌后，清洗擦干再壓力蒸汽滅菌；接觸患者的一切用物包括推車，用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦拭推車、物體表面、地面等；參加污染手術的人員，術后不得參觀或出入其它手術間。

14、加強醫務人員的職業衛生安全防護工作，準備必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。

15、每月一次空氣細菌學監測，空氣中細菌菌落總數≤200 cfu/m3），每1—3個月一次物體表面及醫務人員手的細菌學監測，物體表面及醫務人員手細菌菌落總數≤5 cfu/cm2，不得檢出致病性微生物。