第一篇：護理問題及護理措施

護理問題及護理措施

（朱玉珍，熊佳欣）

P1：出血---與自身疾病有關

I1：遵醫囑對癥止血，做好用藥指導。

I2：指導家屬在飲食方面少時粗糙飲食，以免誘發出血。保持衣物的清潔舒適整潔。

I3: 觀察大便的量，狀，性質及其顏色，準確記錄24小時的出入量。

P2：疼痛---與疾病有關

I1：遵醫囑對癥用藥，指導患者按時口服止痛藥，并說明其重要性。

I2：多于患者溝通，加強心理支持，教會患者轉移注意力的方法。

I3：讓家屬積極參與對患者的護理照顧，增強病人的信心。P3：有感染的危險---與安置PICC導管有關

I1：定時更換PICC敷料，嚴格消毒。

I2：仔細觀察穿刺點，詢問患者安置導管肢體的情況。P4:有意外受傷的危險---有病情有關

I1：加床擋保護患者的安全，以避免患者墜落。

I2：遵醫囑24小時陪護。

I3：加強巡視，多與患者溝通交流，做好交接班。P5：自理能力缺陷---與疾病加重生活自理能力低下有關

I1：保持床單元清潔干燥，加強基礎護理，落實晨晚間護理。

I2：勤翻身Q2h翻身，向家屬進行健康宣教。P6：營養失調---低于機體需要量

I1：做好病人的飲食指導，鼓勵病人少食多餐，多飲水，食清淡食物。

I2：必要時給予以靜脈補充營養。P7：焦慮---與擔心疾病有關

I1：認真傾聽患者的主訴，給予心理支持。

I2:講解相關疾病的知識，正確指導病人。

I3:給病人進行健康宣教，提供心理支持。P8：知識缺乏---與缺乏疾病相關知識有關

I1:向病人講解疾病的相關知識，做好健康宣教。

I2：多與患者溝通交流，認真聽其主訴，做好心理護理。

第二篇：護理問題及措施

活動無耐力:與供氧系統受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛

預期結果標準：

1、能確定降低活動耐力的因素

2、逐漸增加活動

3、說出增加活動時低氧體征的減少情況

4、報告活動無耐力癥狀的減少情況

護理措施:

1、評估個體對活動的反應

2、逐漸增加活動

3、講授活動時保存能量的方法

4、制定長期的鍛煉計劃

5、對于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要時，向社區隨訪護士咨詢

體溫過低（低于35.5℃）:與受涼、循環功能降低（超重、體重

過輕、嗜酒、脫水、不活動）有關

預期結果標準:

1、能確定體溫過低的危險因素

2、說出保暖、防止失熱的方法

3、維持體溫在正常范圍 護理措施：

1、減少過長時間接觸寒冷環境

2、天氣寒冷時限制外出

3、教病人穿質地密實的內衣防止失熱

4、講授體溫過低的早期體征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天氣避免飲酒

7、早上要多穿衣服，因為新陳代謝處于最低點

體溫過高:與用藥、環境溫度高、脫水、劇烈活動時水攝入不足、體溫調節無效有關

預期結果標準：

1、能確定體溫過高的因素

2、說出防止體溫過高的方法

3、維持正常體溫 護理措施：

1、講述保持攝入足夠液體的重要性

2、監測攝入量、排出量

3、天熱時避免飲酒、喝咖啡、吃的過飽

4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘

5、上午11點到下午2點避免外出

6、講述體溫過高、中暑的早期癥狀

排便失禁：與肛門括約肌受損、認知的障礙、對括約肌缺乏隨意控制、存便能力受損有關

預期結果標準：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便 護理措施：

1、評估以前的排便形態、飲食、生活方式

2、確定目前的神經狀態、生理狀況及功能水平

3、設計一個持續的合適的排便時間，定時排便

4、腹部按摩、肛門操、用手指進行刺激

5、飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜，每天足夠的水攝入

急性疼痛（少于6個月）:與骨折、組織損傷、關節炎等有關 預期結果標準:能說出疼痛減輕 護理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

慢性疼痛(超過6個月)：與骨折、組織損傷、關節炎等有關 預期結果標準：能處理疼痛、說出疼痛的改善 護理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

溝通障礙:與紊亂的不現實的思維、語言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經系統抑制、心理障礙等有關

預期結果標準：能通過不同的方法接受信息，溝通能力改善 護理措施：

1、利用能促進聽力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一個不受催促的環境

4、利用一些技巧來增加理解

5、當病人講話時，以和諧的方式表示理解

6、教給改進語言的技巧

腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動增加、感染、藥物副作用、食物等有關

預期結果標準：自述腹瀉減輕 護理措施：

1、避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅干等

2、增加進食，以維持正常的尿比重

3、鼓勵攝入高鉀鈉的液體

4、防止飲入過熱或過冷的液體

5、注意飲食衛生

有感染的危險：與防衛功能受損、循環功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關

預期結果標準：住院期間無醫源性感染 護理措施:

1、嚴格無菌操作技術，仔細洗手

2、保護免疫缺陷個體避免感染

3、降低個體對感染的易感性：高熱量、高蛋白攝入，合理使用抗生素

4、及時上報傳染性疾病

有誤吸的危險：與意識水平下降、咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺有關

預期結果標準：沒有誤吸 護理措施：

1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物

2、對氣管切開、氣管內插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時吸痰

3、有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1個小時將床頭抬高30°-40°；每次喂食不超過200毫升，間隔2小時。

行動障礙：與軀體移動障礙一樣

預期結果標準：能安全移動，增加行走的距離 護理措施：

1、選擇適當的、安全的輔助用具

2、穿合適、結實的鞋子

3、避免造成危險的情況：濕地板

4、循序漸進的活動 借助輪椅活動障礙:與同上

預期結果標準：安全使用、轉移輪椅 護理措施：

1、教會病人移動輪椅的技巧

2、確定正確使用輪椅有關的因素：力量、知識、心理活動

3、與理療專家討論是否需要加強鍛煉 輪椅轉移能力障礙：同上

預期結果標準：能從輪椅上安全轉移到它地 護理措施：

1、制定一個循序漸進的鍛煉計劃

2、必要時使用輔助設施

3、保護病人，防止受傷

吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫、氣管插管引起的機械梗阻、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難有關

預期結果標準：吞咽能力有所改善 護理措施：

1、降低嗆入食物的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食物上；從少量食物開始，循序漸進；由軟食到普食

2、避免或減少厚的食物切片

3、讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機

4、確定前一口已經吞咽，后慢慢進食

5、向語言治療師咨詢

6、教會家屬在病人吞咽梗阻時的緊急措施 清理呼吸道無效：與感染、咳嗽反射抑制等有關

預期結果標準：沒有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體交換增加 護理措施：

1、教會病人有效咳嗽、有效呼吸

2、維持足夠的體液

3、吸入的空氣維持一定的濕度

4、必要時吸痰

進食自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態缺陷等有關 預期結果標準：能自主進食或借助器具，增加進食的興趣 護理措施：

1、了解病人喜歡及不喜歡的食物

2、建立合適的就餐環境

3、保證食物的溫度適當

4、疼痛的病人，給與止痛措施

5、必要時使用合適的器具

6、鼓勵病人，增加信心

沐浴∕衛生自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態缺陷等有關

預期結果標準：有良好水平進行沐浴活動 護理措施：

1、確保衛生間室內安全（防滑墊、抓扶把手）

2、保持室內溫度溫暖，器具容易拿到

3、提供適當的設備

4、家屬在旁監督安全

穿衣∕修飾自理缺陷:與與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態缺陷等有關

預期結果標準：能自我穿衣或能借助器具穿衣 護理措施:

1、選擇合適的、寬松的衣褲

2、制定計劃，讓患者有足夠的時間穿、脫衣。

3、把病人的衣服按需要穿的順序放好

4、必要時提供輔助器具

有自我傷害的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關

預期結果標準：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護理措施：

1、幫助病人認識到希望和選擇的存在

2、按要求輔導病人，指出其感覺和環境誤區，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

3、鼓勵寫日記，記錄誘發因素、想法、感覺

4、避免過分的刺激

5、各部門關注病人

有自虐的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關 預期結果標準：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護理措施：

6、幫助病人認識到希望和選擇的存在

7、按要求輔導病人，指出其感覺和環境誤區，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

8、鼓勵寫日記，記錄誘發因素、想法、感覺

9、避免過分的刺激

10、各部門關注病人

有自殘的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關

預期結果標準：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護理措施：

11、幫助病人認識到希望和選擇的存在

12、按要求輔導病人，指出其感覺和環境誤區，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

13、鼓勵寫日記，記錄誘發因素、想法、感覺

14、避免過分的刺激

15、各部門關注病人

有自殺的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關

預期結果標準：不再傷害自我 護理措施：

1、處理掉周圍一切危險物品，如刀、針等

2、口服給藥時，服藥到口

3、工作人員陪同在旁，嚴密觀察

4、做好心理護理，幫助其分析生活壓力及應對機制

5、探訪者不要攜帶限制物品

排尿形態異常：與尿道異常、感染、脊髓損傷、藥物治療、前列腺手術

預期結果標準：排尿節制 護理措施：

1、評估原因，若是因感染、結石、藥物作用，請泌尿專家

2、保持會陰部清潔、干燥

3、若有尿失禁，評估類型，給與相應的措施

尿潴留：與尿道狹窄、前列腺肥大、脊髓損傷、感染、藥物等有關

預期結果標準：有意識的排尿 護理措施：

1、聽流水聲、提拉陰毛等方法誘導排尿

2、必要時留置導尿 床上活動障礙 知識缺乏

第三篇：護理常見護理問題及護理措施

骨科常見護理問題及措施

一、護理問題：疼痛 護理措施：

1、觀察、記錄并匯報 疼痛性質、部位、程度、起始和延續時間、發作規律、伴隨癥狀及誘發因素。

2、減少疼痛刺激：①教會病人咳嗽或深呼吸時，用手托住傷口。②當傷口固定過緊過松時，適當調整。③傷口疼痛及時換藥觀察。④病人需要活動、翻身時，固定好受傷或手術肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢與體位。⑥及時變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑦去除刺激物。⑧轉移性話題、撫慰、按摩以分散對疼痛的注意力。⑨爭取家屬和親人的支持和配合。

3、減輕疼痛：①配合醫生針對病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況；及時通暢引流或沖洗；使用鎮痛藥（包括癌癥末期治療）。②心理方法：耐心聽取患者的訴說，給予同情，解釋診治與疾病的必然過程，有針對性疏導病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷，理療、針灸、按摩等。

二、護理問題：焦慮/恐懼 護理措施

1、入院時做好入院宣教，主動熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區環境、經管醫生、責任護士等，讓患者及家屬盡快融入環境中，以消除陌生感。

2、主動與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時在生活上給予患者細致的照顧，耐心詳細介紹特殊檢查、治療護理的意義及配合要點，爭取家屬的支持及患者的積極配合。

3、做好心理護理，使患者樹立增強戰勝疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，釋放內心的痛苦，正確引導患者，使患者面對現實；②對于病人的想法，護士給予相應的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復的患者與其交談；④多與病人聊天，轉移注意力，讓他感覺到自己并不孤單。

（2）認知療法：①鼓勵患者把自己的看法說出來；②發現問題后，我們可以說“如果你能夠配合我們進行各項檢查與護理工作，相信一定能夠取得好的結果”。

1（3）行為矯正法：放松訓練，如深呼吸、嘆氣聯系、意識性呼吸訓練等。

（4）音樂療法：①聽音樂；②讀音節；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。

三、護理問題：廢用綜合癥的危險 護理措施：

1、向病人及家屬反復講解廢用綜合癥的不良后果，促進他們的積極配合與鍛煉。

2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。

3、指導并協助患者進行四肢主被動功能鍛煉，早期協助患者進行四肢肌肉向心性按摩及各關節伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關節、肘關節、踝關節及膝關節伸屈鍛煉，以改善局部血液循環，促進組織修復，按摩時手法應輕柔、緩慢，每日活動數次，每次10min，以不產生疲勞感為準，以后逐漸增加活動次數與時間，活動范圍由小到大，逐步適應，達到恢復生理功能的目的。

4、因病人不能在醫院完全康復，所以出院時應做好各方面指導，以便在出院后能進行適當的功能鍛煉，從而獲得最大的功能恢復。

四、護理問題：墜積性肺炎的危險 護理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸煙。

2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時翻身叩背每2小時一次，及時吸痰，吸痰時加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵并指導患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出時，及時報告醫生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出時，遵醫囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓勵患者進食，增加營養攝入，增強機體抗感染的能力。

7、患者適量飲水，每日約1500-2000ml。

8、加強口腔護理，保持口腔清潔，每日2次。

五、護理問題：泌尿系感染的危險 護理措施：

1、向病人講解泌尿系感染的常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，尿液混濁等。

2、指導患者多飲水，每日1500-2000ml。

3、保持會陰清潔，每日進行會陰沖洗2次，必要時進行膀胱沖洗。

4、按需或按時夾放尿管，尿袋低于恥骨聯合，防止逆行感染。

5、教會病人膀胱括約肌訓練方法。

六、護理問題：便秘的可能 護理措施：

1、每日在早餐后定時協助病人排便，并給病人合適的環境（如用屏風或布簾遮擋）。

2、餐后30分鐘指導并協助患者行腹部環狀按摩，以促進腸蠕動，利于通便。

3、病情允許時，告訴病人在排便時適當用力，以促進排便，協助進行增強腹部肌肉力量的鍛煉。

4、飲食應少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每天飲水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、協助醫師為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術解除脊髓壓迫癥狀等。

6、肛門排氣。

7、開塞露塞肛。

8、輕壓肛門部位促進排便，大便干結時戴手套用手指摳出糞便。

9、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結成團的糞結石。

10、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時更換污染床單，開窗排異味等。

七、護理問題：軀體移動障礙 護理措施：

1、協助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛生活動等。

2、移動病人軀體時，動作穩、準、輕，以免增加其痛苦。

3、告訴病人疾病康復過程，使病人心中有數，增強自理信心，并逐漸增加自理能力。

4、指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動，如喝水、漱口、洗臉等。

5、教會病人床上活動，指導并協助病人進行功能鍛煉，預防關節僵硬或強直。

6、做好皮膚護理，協助病人翻身每2小時一次，預防壓瘡。

八、護理問題：自理缺陷 護理措施：

1、鼓勵協助病人攝入充足的營養，保證病人身體基本需要。

2、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。

3、協助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4、及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。

5、按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。

6、給病人創造或提供良好的康復訓練環境及必要的設施。

7、協助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。

九、護理問題：深靜脈血栓形成的危險 護理措施：

1、評估病人發生深靜脈血栓的危險性：從手術時間、年齡、危險因素評估。

2、對于存在危險因素的病人，應采取預防措施：

（1）基本預防措施：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；規范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動作，早期功能鍛練、下床活動；術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂。

（2）物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。

（3）藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。有高出血風險的患者，建議采用物理預防措施，當高出血風險下降時可采用藥物聯合預防。

3、注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無異常，病人有無下肢疼痛、足趾被動牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時發現有無血栓跡象。

4、嚴密觀察生命體征、意識狀態和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現肺栓塞，應立即采取以下急救措施：

（1）立即安慰患者保持鎮靜，囑其絕對臥床休息，不要深呼吸、強烈咳嗽或用力活動，取平臥位，頭偏向一側，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同時立即報告醫生，測血壓、脈搏、呼吸，急請麻醉科醫師到科行氣管插管。

（2）準備好搶救藥械：吸引器、吸痰包、氧氣、急救車、氣管切開包、呼吸機、心電監護儀等，同時急請呼吸科醫師會診。

（3）心電監測、指脈氧監測，并迅速建立雙靜脈通道，應選擇前臂較好的血管，遵醫囑及時補液及時用藥，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救，口頭醫囑做到“聽、問、看、補”。

（4）密切觀察病情變化并做好記錄：觀察神志、瞳孔的變化，持續血壓、心率、呼吸、心電圖、指脈氧等動態監測，每10min記錄一次。（5）保持呼吸道通暢，及時吸痰。

（6）如患者病情變化時有輸液，應送檢并更換液體和輸液器。

十、護理問題：睡眠紊亂 護理措施

1、積極配合醫師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2、因持續牽引而不能入睡時，遵醫囑可適當減輕牽引重量，并在床旁設置擋板，防止碰撞。

3、指導病人促進睡眠（1）舒適體位。（2）睡前減少活動量。（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。

（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。（5）聽優美的音樂，看娛樂性的讀物。（6）睡前飲熱牛奶。

4、創造有利于睡眠和休息的環境（1）保持室內溫度舒適、蓋被厚薄適宜。（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環境安靜。

（3）在病人睡眠時關好門窗，拉上窗簾，夜間適宜地燈。

5、盡量滿足病人的入睡習慣和方式。

6、建立與病人以前相類似的比較規律的活動和作息時間。

7、有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

8、指導病人使用放松術，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等。

9、限制病人晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。必要時遵醫囑給予鎮靜催眠藥，并觀察療效。

十一、護理問題：體溫過高 護理措施：

1、及時報告醫生病人的發熱情況，觀察熱型的變化，配合醫師查明發熱原因。

2、降溫措施：按順序如下：①通風透氣。②調節室溫，通過空調保持室溫18～22℃，濕度50%～70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫囑使用退熱劑。⑥冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時復查一次體溫，持續觀察變化；＞37℃，每天測4次；＞39℃，每天測6次。

3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時保護，防止干燥，炎癥。③保證水分的補充，1500-2000ml/天。④保證營養的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質或半流質。⑤臥床休息，吸氧。

4、遵醫囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。

十二、有牽引效能降低或失效的可能 護理措施：

1、告知病人牽引目的及注意事項，以取得其配合，盡早適應牽引。

2、為保持牽引效能，經常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時矯正。(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。

(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

(3)在牽引過程中，身體過分的床頭、床尾滑動，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應及時糾正。

(4)牽引的重量不可隨意放松或增減，重錘應保持懸空，如碰及地面或旁靠于床欄上，都會失去牽引作用，應及時糾正。

3、為保持反牽引力，床尾應抬高，一般皮膚牽引抬高10-15cm，骨牽引抬高20-25cm。

4、對皮膚牽引的患者，應隨時注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并及時整理。

十三、護理問題：肢體血液循環障礙（缺血性攣縮）的可能 護理措施

1、對四肢損傷、手術病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細血管充盈度、脈搏、疼痛性質及有無被動牽拉指（趾）痛，異常時及時報告醫師。

2、采用預防性措施，以避免血液循環障礙。

（1）受傷手術肢體局部制動，避免繼發出血或加重損傷。

（2）抬高傷肢、術肢15～30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。

（3）聽取病人對傷肢及術肢疼痛、麻木等的傾訴，及時調整外固定和傷口敷料的松緊度。

3、一旦出現血液循環障礙及時處理。

（1）對缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。

（3）必要時協助醫師作好緊急手術探查準備。

（4）如引起肌肉缺血壞死，應注意觀察尿色、量的變化，以早期發現腎功能損害，及時報告處理。

十四、護理問題：皮膚完有整性受損的危險 護理措施：

1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。

2、避免局部長期受壓，定時翻身、按摩1次/2時，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。

3、對使用石膏、夾板的病人應注意松緊度。并做好襯墊等。

4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。

5、加強二便的管理，以免刺激局部皮膚。

6、加強營養，增強機體抵抗力。

7、預防抓傷，勤剪指甲，每周1次。

8、預防燙傷，禁用熱水袋取暖。

備注：外院帶入壓瘡處理：壓瘡處給予換藥，用紫草油紗布及泡沫敷料保護創面，壓瘡周圍及其他骨突受壓部位給予懸空、按摩，尾骶部定時更換水墊，以預防壓瘡處加深加大及其他部位壓瘡的發生。

十五、潛在并發癥：出血 護理措施

1、觀察、判斷、記錄受傷性質、部位、程度及肢端溫度，估計失血量。

2、術后病人要了解術中失血量，嚴密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。

3、密切觀察病人生命體征及神志、尿量變化，并進行血紅蛋白、紅細胞及其壓積的追蹤監測。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正常或稍高，脈壓差小，尿量正常或減少等。

4、出現休克先兆時，應高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫囑進行擴容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。

5、協助醫生采取止血措施，如加壓止血、指壓動脈止血、止血鉗鉗夾出血點，必要時遵醫囑使用止血藥物。

6、懷疑內出血的病人，在擴容、止血的同時積極完善術前準備。

7、注意病人D二聚體檢驗結果，對凝血障礙者及時報告醫生。

十六、護理問題：有導管脫出/引流無效的可能

胸管

1、加強引流管管理，妥善雙固定，銜接緊密，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，水封瓶應放置在低于病人胸腔切口60cm～100 cm的位置或懸吊在床邊。

2、保持引流管通暢，將插管與皮膚接觸處做好標記，觀察是否有引流管脫出，患者呼吸時，引流管水柱的波動幅度為4 cm～6 cm，若水柱波動不明顯或無波動，應囑病人深呼吸或輕按患側胸部，并囑病人咳嗽，若水柱波動仍不明顯，可擠壓引流管，定時擠捏引流管，每小時向水封瓶方向擠捏1次，防止血凝塊阻塞。

3、保持引流裝置無菌，每日更換水封瓶內生理鹽水，更換時先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松開止血鉗，嚴格遵守無菌操作，引流管內不得有滲液或血凝塊滯留。

4、每班護士觀察固定線是否脫落、有無紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運過程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。

5、如引流管不慎脫落，及時用手指捏起傷口皮膚，消毒后以凡士林紗布封閉傷口，同時報告醫生及時處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內，以免造成污染或挫傷，并檢查導管是否完整。尿管

1、置尿管前要正確評估患者。

2、對尿道松弛的病人氣囊內生理鹽水注入量不可過少。

3、向病人做好宣教工作，避免過度牽拉尿管及尿袋。

4、如尿管不慎脫出，不能重新插入，應檢查尿管是否完整，尿道口有無出血及病人的排尿、尿色情況，同時報告醫生給予相應處理。

十七、護理問題：氣體交換受損 護理措施：

1、保持呼吸道通暢，給予持續低流量吸氧，鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰，遵醫囑給予霧化吸入每日2次，及時清除呼吸道分泌物。床邊備吸痰盤、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰無力時及時給予吸痰。

2、教會患者正確的咳嗽方法，鼓勵患者有意識的使用呼吸技術（包括縮攏嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。

3、遵醫囑給予吸氧2-3升/分，濃度為30%-50%,同時保持輸氧裝置通暢。

4、觀察病人的呼吸性質、頻率、深度、有無鼻翼扇動、三凹癥、呼吸困難及反常呼吸，發現異常及時報告處理。

5、遵醫囑監測動脈血氣分析。

6、因患者多根多處肋骨骨折，給予胸帶固定制動。

第四篇：外科護理問題及護理措施2016

一、等滲性缺水

1、護理問題：體液不足

與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關

預期目標：病人體液量恢復平衡

護理措施：維持正常的體液量

（1）去除病因：采取措施預防水、鈉代謝失調，遵醫囑積極處理原發疾病，防止體液丟失

（2）補充液體：遵醫囑及時、準確的補充液體。

補液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續丟失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml，氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。已丟失量：指在制定補液前已經丟失的體液量，按缺水程度補充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續丟失量：成人體溫達40℃，需補充1000ml液體；出汗濕透一套衣褲，需補充1000ml液體；氣管切開病人需補充1000ml液體。補液量= 生理需要量 + 已丟失量和繼續丟失量（額外損失）。

補液原則：第一個8h補充總量的1/2，剩余1/2在后16個h內均勻輸入。

補液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應盡早補充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補鉀（尿量達到40ml/h的情況下才能補鉀。）

③

觀察療效：補液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復情況，以及尿量、尿比重，血常規、電解質及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。

觀察要點：病人缺水癥狀和體征改善。

2、護理問題：有受傷害的危險

與意識障礙、低血壓有關

預期目標：病人能采取有效措施加以預防，未出現受傷現象。

護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，適當約束及加強監護等。

觀察要點：病人未受傷，能復述預防受傷的有效措施。

二、低滲性缺水

1、護理問題：體液不足

與大量嘔吐，胃腸減壓有關 預期目標：病人體液量恢復平衡 護理措施：補充等滲或高滲鹽水 觀察要點：病人缺水癥狀改善。

2、護理問題：有受傷害的危險

與意識障礙、低血壓有關 預期目標：病人能采取有效措施加以預防，未出現受傷現象。

護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，適當約束及加強監護等。

觀察要點：病人未受傷，能復述預防受傷的有效措施。

三、高滲性缺水

1、護理問題：體液不足

與高熱、大汗等有關

預期目標：病人體液量恢復平衡

護理措施：鼓勵病人多飲水，遵醫囑靜脈輸入非電解質溶液。觀察要點：病人缺水癥狀改善。

2、護理問題：口腔黏膜改變

預期目標：口腔黏膜恢復

護理措施：做好口腔護理

3、護理問題：有受傷的危險

與意識障礙有關

預期目標：病人能采取有效措施加以預防，未出現受傷現象。

護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，適當約束及加強監護等。

觀察要點：病人未受傷，能復述預防受傷的有效措施。

四、鉀代謝異常

低鉀血癥：

1、護理問題：活動無耐力

與低鉀血癥致肌無力有關 預期目標：患者能自主活動

護理措施：口服補鉀、見尿靜脈輸入補鉀

2、護理問題：有受傷害的危險

與軟弱無力和意識障礙有關 預期目標：病人能采取有效措施加以預防，未出現受傷現象。護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，適當約束及加強監護等。

觀察要點：病人未受傷，能復述預防受傷的有效措施。

高鉀血癥：

1、護理問題：活動無耐力

與高鉀血癥導致肌無力、軟癱有關 預期目標：患者能自主活動 護理措施：恢復血清鉀水平

（1）停用含鉀藥物，避免進食含鉀高的食物。

（2）遵醫囑用藥以降低血鉀水平。

2、護理問題：潛在并發癥：心律失常、心搏驟停 護理措施：（1）嚴密監測血鉀、心率、心律、心電圖

（2）一旦發生心律失常應立即通知醫師，積極協助治療

五、酸堿平衡失調

代謝性酸中毒：

1、護理問題：口腔黏膜受損

與代謝性酸中毒致呼吸深快有關 預期目標：口腔黏膜恢復

護理措施：指導病人養成良好的衛生習慣，經常用漱口液清潔口腔

2、護理問題：有受傷的危險

與代謝性堿中毒所致的意識障礙有關 預期目標：病人能采取有效措施加以預防，未出現受傷現象。護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，適當約束及加強監護等。

觀察要點：病人未受傷，能復述預防受傷的有效措施。

3、護理問題：潛在并發癥：高鉀血癥、代謝性堿中毒

護理措施：加強對病人生命體征、動脈血氣分析、電解質指標動態變化趨勢的監測。

代謝性堿中毒：

1、護理問題：有受傷的危險

與代謝性堿中毒致意識障礙有關 預期目標：病人能采取有效措施加以預防，未出現受傷現象。

護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，適當約束及加強監護等。

觀察要點：病人未受傷，能復述預防受傷的有效措施。

2、護理問題：潛在并發癥：低鉀血癥、低鈣血癥

護理措施：（1）監測病人的生命體征、意識狀況等。

（2）遵醫囑正確應用含鈣、鉀藥物。

六、休克

1、護理問題：體液不足與大量失血、失液有關。

預期目標：病人體液維持平衡，表現為生命體征平穩、面色紅潤、肢體溫暖、尿量正常。

護理措施：迅速補充血容量，維持體液平衡

（1）建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補液。（2）合理補液，先晶后膠，監測CVP。

（3）記錄出入量：準確記錄輸入液體的種類，數量，時間、速度，并詳細記錄24小時出入量以作為后續治療的依據。

（4）密切觀察病情變化：

意識和表情——反應腦組織的灌流情況

皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況

尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細弱表示休克加重

呼吸——增快，變淺、不規則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。

2、護理問題：氣體交換受損 與微循環障礙、缺氧和呼吸形態改變有關 預期目標：病人呼吸道通暢，呼吸平穩，血氣分析結果維持在正常范圍。護理措施：（1）取休克體位

（2）經鼻導管給氧：經鼻導管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8L/min。

（3）病情許可時，鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽，協助排背排痰，及時清除氣道分泌物。昏迷病人，頭偏向一側或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。

（4）嚴重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。

3、護理問題：體溫異常

與感染、組織灌注不良有關 預期目標：病人體溫維持正常 護理措施：（1）監測體溫 每4小時測一次，密切觀察其變化

（2）保暖：休克時體溫下降，應給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進行體表加溫，可導致末梢血管擴張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。

（3）降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定時通風；及時更換被汗液浸濕的衣、被等，做好病人的皮膚護理，保持床單元清潔、干燥。

4、護理問題：有感染的危險

與免疫力降低、侵入性治療有關

預期目標：病人未發生感染或感染發生后被及時發現并處理 護理措施：（1）嚴格執行無菌操作技術。

（2）協助病人咳嗽，咳痰，及時清除呼吸道分泌物。（3）加強留置尿管的護理。

（4）遵醫囑合理應用抗生素。

5、護理問題：有受傷害的危險 與微循環障礙、煩躁不安、意識不清等有關 預期目標：病人未發生壓瘡或意外損傷 護理措施：（1）預防壓瘡：病情許可時，協助病人每2小時翻身、叩背一次，按摩受壓部位皮膚。

（2）適當約束：對煩躁或神志不清的病人，加床旁護欄;適當約束輸液肢體。

七、創傷

1、護理問題：體液不足

與傷后失血、失液有關 預期目標：病人有效循環血量恢復，生命體征平穩

護理措施：

1、密切監測意識、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認真做好記錄。

有效止血后，迅速建立2——3條靜脈通路。

2、護理問題：疼痛

與創傷、局部炎癥反應或傷口感染有關 預期目標：病人自訴疼痛逐漸減輕 護理措施：（1）搶救生命：保持呼吸道通暢、心肺復蘇、止血及封閉傷口、恢復循環血量、監測生命體征。

（2）包扎：用無菌敷料或清潔布料包扎，以保護傷口、減少污染、壓迫止血、減輕疼痛。

（3）固定：肢體骨折或脫位可使用夾板，就地取材。

3、護理問題：組織完整性受損

與組織器官受損失、結構破壞有關 預期目標：病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復 護理措施：（1）開放性傷口清創術后護理：傷肢抬高制動，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環情況;定時更換敷料。

（2）閉合性損傷病人的護理：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體;注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩定后指導病人進行功能鍛煉。

4、護理問題：潛在并發癥：休克、感染、擠壓綜合征等

預期目標：病人無并發癥發生或并發癥能被及時發現和處理

護理措施：（1）感染：開放性損傷的病人應及早行清創術，使用無菌藥物和破傷風抗毒素。若傷口已發生感染，及早引流、換藥處理。

（2）擠壓綜合征：早期患肢禁止抬高，按摩及熱敷。協助醫師切開減壓，清除壞死組織。

八、腫瘤

1、護理問題：焦慮與恐懼

與擔憂疾病預后和手術、化療、在家庭和社會的地位及經濟狀況改變有關

預期目標：病人焦慮、恐懼程度減輕

術前護理措施：了解病人心理和情感的變化，耐心地介紹手術的重要性、必要性和手術方式等。

術后護理措施：對化療的病人，耐心解釋所需實施的化療方案及常見的毒副反應及應對措施，使病人有效配合，取得最佳的治療效果。

觀察要點：學會有效的應對方法，情緒平穩，焦慮、恐懼程度減輕

2、護理問題：營養失調：低于機體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態及攝入減少、吸收障礙、食欲下降、進食困難、惡心、嘔吐有關。預期目標：營養狀況得以維持

術前護理措施：鼓勵病人增加蛋白質、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不適者餐前可適當用藥物控制癥狀;口服攝入不足者，通過腸內腸外營養支持改善營養狀況。

術后護理措施：給予易消化且富有營養的飲食;術后病人消化道功能尚未恢復之前，可經腸外供給所需能量和營養，以利創傷恢復;或經管飼提供腸內營養，促進胃腸功能恢復。康復病人少量多餐，循序漸進恢復飲食。觀察要點：攝入足夠的營養素，體重得以維持

3、護理問題：舒適度改變：急性疼痛 與腫瘤生長侵及神經、腫瘤壓迫及手術創傷有關

預期目標：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增加

術前護理措施：觀察疼痛的部位、性質及持續時間;為病人創造良好安靜舒適的環境，鼓勵其適度參與娛樂活動以分散注意力。

術后護理措施：由于術后麻醉作用消失，切口疼痛會影響病人的身心健康，應遵醫囑及時予以鎮痛治療。

觀察要點：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增加

4、并發癥的預防與護理：(1)對病人進行有效的術前指導，如指導其進行深呼吸、咳痰練習和肢體活動（2）術后嚴密觀察生命體征變化（3）加強引流管護理（4）觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥（5）加強口腔和皮膚護理（6）鼓勵病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活動可促進腸蠕

動、減輕腹脹、預防腸粘連，并可增進食欲、促進血液循環及切口愈合，但應注意保暖和安全。

5、化療病人的護理：（1）營養支持：鼓勵病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進食欲。遵醫囑應用止吐劑。（2）保護皮膚黏膜：指導病人保持皮膚清潔、干燥;治療時重視病人對疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應立即停止輸液，針對外滲藥物的性質給予相應處理。（3）預防靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，掌握正確的給藥方法，減少對血管壁的刺激。有計劃地由遠端選擇靜脈并注意保護，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對刺激性強、作用時間長的藥物，若病人的外周血管條件差，可行深靜脈置管化療。（4）了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、作用途徑、給藥方法及毒副作用，按時、準確用藥。化療藥物現配現用，不可久置。化療過程中，密切觀察病情變化、監測肝腎功能、了解病人不適等。（5）預防感染：每周查1 次血常規，白細胞計數低于3.5×10^9/L者應遵醫囑停藥或減量。加強病室空氣消毒，減少探視視；預防醫源性感染。（6）預防出血：協助做好生活護理，注意安全、避免受傷，盡量避免肌內注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，協助病人逐漸增加日常活動。保持病室整潔，創造舒適的休養環境，減少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒暢，避免情緒激動。（2）鼓勵家屬給予病人更多的關心與照顧，增強病人的自尊心和被愛感，提高其生活質量。（3）加強營養，攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養素，多食新鮮水果，飲食宜清淡，易消化。（4）運動與功能鍛煉 適量、適時的運動有利于調整機體內在功能，增強抗病能力，減少各類并發癥。（5）鼓勵病人積極配合治療，勇敢面對現實，克服化療帶來的身體不適，堅持接受化療。

九、甲狀腺功能亢進

（一）術前護理評估：（1)了解病人的發病情況，病程長短。有無甲狀腺疾病的用藥或手術史等；近期有無感染、勞累、創傷或精神刺激等應激因素;有無甲亢家族史。（2）注意有無甲狀腺功能亢進的表現及其程度，如高代謝綜合征、神經系統癥狀等;有無眼球突出、眼裂增寬等。

（二）術后護理評估：（1）評估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情況、病人的心理反應等（2）了解病人是否出現術后常見并發癥，如呼吸困難和窒息、喉返神經損失、手足抽搐和甲狀腺危象等

1、護理問題：營養失調 與甲亢所致代謝需求顯著增高有關

預期目標：病人營養狀況穩定，體重得以維持

術前護理措施：給予高熱量、高蛋白質和富含維生素的食物，加強營養支持，保證術前營養。禁用對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動而導致腹瀉。

術后護理措施：術后清醒病人，即可給予少量溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質飲食，注意過熱可使手術部位血管擴張，加重創口滲血。以后逐步過渡到半流質和軟食。鼓勵病人少量多餐，加強營養，促進愈合。

觀察要點：營養需求得到滿足

2、護理問題：清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有關

預期目標：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢

術后護理措施：保持呼吸道通暢 鼓勵和協助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵醫囑適當給予鎮痛藥。

觀察要點：術后能有效咳嗽咳痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3、術后體位與引流的護理：術后取平臥位，待血壓平穩或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。指導病人在床上變換體位、起身、咳嗽時可用手固定頸部以減少震動。術后常規放置引流管24——48小時，注意觀察引流液的量和顏色，保持引流通暢，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量。

4、并發癥的觀察與護理：密切監測呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀察病人發音和吞咽情況。及早發現術后并發癥，并及時通知醫師、配合搶救。

十、甲狀腺癌

1、護理問題：恐懼

與頸部腫塊性質不明、擔心手術及預后有關 術前護理措施：（1）加強溝通，告知病人甲狀腺癌的有關知識，說明手術的必要性，手術的方法，術后恢復過程及預后情況，消除其顧慮和恐懼。（2）指導病人練習術時體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。術前遵醫囑予以鎮靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術的最佳狀態。

2、護理問題：清理呼吸道無效與手術刺激、分泌物增多及切口疼痛有關

術后護理措施：（1）回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩后，改半坐臥位，利于呼吸和引流。正確連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道通暢，預防肺部并發癥。

3、護理問題：潛在并發癥：窒息、呼吸困難、神經損傷及手足抽搐等

術后護理措施：嚴密監測生命體征，注意有無并發癥發生。了解病人的呼吸、發音和吞咽情況，判斷有無呼吸困難，聲音嘶啞、音調降低、誤咽、嗆咳等。及時發現創面滲血情況，估計滲血量，予以更換敷料。

4、術后飲食護理：病情平穩后或麻醉清醒后，給少量飲水。若無不適，鼓勵進食或經吸管吸入便于吞咽的流質飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過渡為半流質飲食及軟食。禁忌過熱飲食。

5、健康教育：（1）心理調適 指導病人，調整心態，積極配合后續治療。（2）功能鍛煉 教會病人自行檢查頸部。出院后定期復診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功能等。若發現結節、腫塊及時就診。

十一、乳腺癌

1、護理問題：自我形象紊亂

與乳腺癌切除術造成乳房缺失和術后瘢痕形成有關

預期目標：病人能夠積極面對自我形象的變化

術前護理措施：多了解和關心病人，鼓勵病人表達對手術的顧慮與擔心，有針對性地進行心理護理。向病人和家屬解釋手術的重要性和必要性。

護理評價：焦慮、恐懼緩解，情緒穩定，病人及家屬能夠接受手術所致的乳房外形改變。

2、護理問題：有組織完整性受損的危險與留置引流管、患側上肢淋巴引流不暢、腋靜脈栓塞或感染有關。

預期目標：手術創面愈合良好，患側上肢腫脹減輕或消失 術后護理措施：（1）術后麻醉清醒、血壓平穩后取半坐臥位，利于呼吸和引流。（2）嚴密觀察生命體征變化，觀察切口滲血情況，并予以記錄。若病人感到胸悶、呼吸困難，應及時報告醫師，以便早期發現和協助處理肺部并發癥，如氣胸等。

護理評價：置引流管期間未出現感染征象，創面愈合良好，患側肢體未出現腫脹，未出現功能障礙。

3、護理問題：知識缺乏 缺乏有關術后患肢功能鍛煉的知識

預期目標：病人能復述患肢功能鍛煉的知識且能正確進行功能鍛煉。

術后護理措施：患側上肢功能鍛煉

1)術后24小時內：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

2)術后1~3日：可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸運動(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)術后4~7日：鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并做以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。

4)術后1~2周：開始做肩關節活動，以肩部為中心前后擺臂。

4、傷口護理：

(1）有效包扎：手術部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。(2）觀察皮瓣血液循環：注意皮瓣顏色及創面愈合情況。

(3）觀察患側上肢遠端血液循環：若出現手指發麻、皮膚發紺、皮溫下降、動脈搏動不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應及時調整繃帶的松緊度。

5、引流管的護理：

1)保持有效負壓吸引：負壓吸引的壓力大小要適宜。

2)妥善負壓引流管：引流管的長度要適宜，病人臥床時將引流管固定于床旁，起身時固定于上衣。

3)保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。

4)加強觀察：注意觀察引流液的顏色和量。一般術后1—2日，每日引流血性液體50—200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。

5)拔管：術后4—5 日，若引流液轉為淡黃色，每日量少于10—15ml，創面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。拔管后若出現皮下積液，可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎。

5、患側上肢功能鍛煉

5)術后24小時內：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

6)術后1~3日：可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸運動(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)術后4~7日：鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并做以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。

8)術后1~2周：開始做肩關節活動，以肩部為中心前后擺臂。

6、健康教育：（1)活動近期避免患側上肢搬動或提拉過重物品，繼續進行功能鍛煉。（2）避孕 術后5年內避免妊娠，防止乳腺癌復發。（3）堅持放療、化療。（4）乳房定期檢查 檢查時間最好選在月經周期的第7~10日，或月經結束后2~3日，已絕經的婦女應選擇每月固定的1日檢查。

十二、肋骨骨折

1、護理問題：氣體交換障礙

與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關

護理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物和血性痰。對氣管插管或氣管切開、應用呼吸機輔助呼吸者，應加強呼吸道護理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道通暢等。

2、護理問題：急性疼痛

與胸部組織損傷有關

非手術治療護理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫囑鎮靜（3）病人咳嗽咳痰時，協助或指導其用雙手按壓患側胸壁，以減輕疼痛。

3、護理問題：潛在并發癥

肺部和胸腔感染

術后護理措施： 防治感染（1）監測體溫變化，若體溫超過38.5℃且持續不退，通知醫師及時處理（2）協助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸系統并發癥（3）及時更換創面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管通暢。

4、健康教育：(1）合理飲食 食用清淡且富含營養的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢;忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。(2)休息與活動 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習床邊站立、床邊活動、室內步行等活動，并系好肋骨固定帶。骨折完全痊愈后，可逐漸加大活動量。（3）定期復診，不適隨診。

十三、氣胸

1、護理問題：氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限有關 護理目標：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩

護理措施：保持呼吸道通暢

（1）協助病人咳嗽咳痰：臥床期間，定時協助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵病人做深呼吸運動，促使肺擴張，預防肺不張或肺部感染等并發癥的發生。（2）實施氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸者，做好呼吸道護理，主要包括氣道的濕化、吸痰及保持管道通暢等，以維持有效氣體交換。

2、護理問題：急性疼痛 與組織損傷有關

護理目標：病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕

護理措施：緩解疼痛

因疼痛不敢咳嗽、咳痰時，協助或指導病人及其家屬用雙手按壓患側胸壁，以減輕傷口震動產生疼痛;必要時遵醫囑給予鎮痛藥。

3、護理問題：潛在并發癥

胸腔或肺部感染

護理目標：病人病情變化能夠被及時發現和處理，未發生胸腔或肺部感染 術后護理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時更換，同時觀察切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現，如有異常，及時報告醫師采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔內感染：監測體溫，因開放性損傷易導致胸腔或肺感染，應密切觀察體溫變化，及痰液性狀，如病人出現畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時通知醫師并配合處理。

4、、胸腔閉式引流的護理措施

（1）保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。

（2）胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

（3）閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定時擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小，正常水柱上下波動4～6cm，如水柱無波動，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫師。①擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

②檢查引流管是否通暢最簡單的方法：觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。（4）運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。（5）每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更換。

手術后一般情況下引流量應小于80ml／h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。

（6）指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。

方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受為宜。

（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫師做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于l0ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意義并給予指導，出院后仍應堅持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢復期胸部仍有輕微不適或疼痛，但不影響患側肩關節功能鍛煉，鍛煉應早期進行并循序漸進;但在氣胸痊愈一個月內，不宜參加劇烈的體育活動。（3）定期復診，發現異常及時治療。

十四、血氣胸

1、護理問題：外周組織灌注無效 與失血引起的血容量不足有關

護理措施：維持有效循環血量和組織灌注量

建立靜脈通路，積極補充血容量和抗休克;遵醫囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據血壓和心肺功能狀態等控制補液速度。

2、護理問題：氣體交換障礙

與肺組織受壓有關

護理措施：（1）密切觀察呼吸型態、頻率及呼吸音變化。（2）根據病情給予氧氣，觀察血氧飽和度變化。（3）若生命體征平穩，可取半臥位，以利于呼吸。（4）協助病人叩背、咳痰，教會其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、護理問題：潛在并發癥 感染

護理措施：預防并發癥（1）遵醫囑合理使用抗生素（2）密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化（3）鼓勵病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢（4）在進行閉式胸腔引流護理過程中，嚴格遵循無菌操作原則，保持引流通暢，預防胸部繼發感染。

4、健康教育：（1）休息與營養指導病人合理休息，加強營養，提高機體免疫力。（2）呼吸與咳嗽 指導病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教會其咳痰時用雙手按壓患側胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期復診，出現呼吸困難、高熱等不適時隨時就診。

十五、肺癌

1、護理問題：氣體交換障礙 與肺組織病變、手術、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關 預期目標：病人恢復正常的氣體交換功能

術前護理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能，預防術后感染(1)戒煙：指導并勸告病人停止吸煙。（2）維持呼吸道通暢遵醫囑給予支氣管擴張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。（3）指導病人練習腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促進肺擴張，減輕術后傷口疼痛和加深呼吸運動;練習使用深呼吸訓練器，以有效配合術后康復，預防肺部并發癥的發生;介紹胸腔引流設備，并告訴病人在手術后安放胸腔引流管的目的及注意事項。

術后護理措施：維持呼吸道通暢（1）給氧：給予鼻導管吸氧2~4L/min，可根據血氣分析結果調整給氧濃度。（2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度和節律，雙肺呼吸音;觀察有無氣促、發紺等缺氧征象及動脈血壓飽和度情況，若有異常及時通知醫師。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即給予鼓勵并協助其深呼吸和咳嗽，每1~2小時1次。咳嗽前給病人叩背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩，使存在于肺葉、肺段處的分泌物松動流動到支氣管內。而后囑病人做數次深呼吸，再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽時固定胸部傷口，以減輕震動引起的疼痛。（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相應的藥物進行超聲霧化，以達到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。（5）吸痰：對于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導管行深部吸痰。保留氣管插管的病人，隨時吸凈呼吸道分泌物。

觀察要點：呼吸功能是否改善，無氣促、發紺等缺氧征象

2、營養失調：低于機體需要量

與腫瘤引起機體代謝增加、手術創傷等有關病人營養狀況改善

預期目標：病人營養狀況改善 術前護理措施：糾正營養和水分的不足

建立建立愉快的進食環境，提供均衡飲食，注意口腔清潔以促進食欲。術前伴營養不良者，經腸內或腸外途徑補充營養，如脂肪乳或復方氨基酸等，以改善營養狀況，增強機體抵抗力并利于術后恢復。術后護理措施：（1）嚴格掌握輸液量和速度：24小時補液量控制在2000ml內，速度宜慢，以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡。（2)補充營養：腸蠕動恢復后，可開始進食清淡流質、半流質飲食;若病人進食后無任何不適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營養，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。觀察要點：營養狀況是否改善

3、護理問題：焦慮與恐懼

與擔心手術、疼痛、疾病的預后等因素有關

預期目標：病人自述焦慮減輕或消失

術前護理措施：減輕焦慮 主動向病人介紹病房環境、責任醫師及護士，對病人的擔心表示理解，并予以安慰。指導病人正確認識癌癥，向病人及家屬說明手術方案，各種治療護理的意義、方法、過程、注意事項等，讓病人有充分的心理準備。主動關心病人，體貼病人，動員家屬給病人以心理支持。觀察要點：焦慮是否減輕。

4、護理問題：潛在并發癥：出血、肺不張、心律失常、肺水腫等

預期目標：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

術后護理措施：并發癥的觀察與護理（1）出血：密切觀察生命體征，定時檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。（2）肺炎和肺不張：鼓勵病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時行鼻導管深

部吸痰或協助醫師行支氣管鏡吸痰，病情嚴重者行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（3）心律失常：多發生于術后4日內。與缺氧、出血、水電解質酸堿失衡有關。術后應持續心電監護，如有異常，立即報告醫師。遵醫囑酌情使用抗心律失常藥，密切觀察心律，心率，嚴格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法，控制靜脈輸液量和速度。（4)肺水腫：病人表現為呼吸困難、發紺、心動過速、咳粉紅色泡沫痰等。一旦發生，立即減慢輸液速度，控制液體入量;給予吸氧，氧氣以50%乙醇濕化;注意保持呼吸道通暢;遵醫囑給予心電監護、強心、利尿、鎮靜藥物，安撫病人的緊張情緒。

觀察要點：未發生并發癥，或并發癥得到及時發現和處理。

十六、食管癌

1、護理問題：營養失調和體液不足：低于機體需要量

與進食量減少或不能進食、消耗增加等有關。

預期目標：病人營養狀況改善，水、電解質維持平衡 術前護理措施：（1）能進食者，鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食;若病人進食時進食黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物;告知病人不可進食較大、較硬的食物，宜進半流質的軟食。（2）若病人僅能進食流質而營養狀況較差，可遵醫囑補充液體、電解質或提供腸內、腸外營養。

術后護理措施：（1）術后早期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續行胃腸減壓，注意經靜脈補充營養。（2）停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸悶劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。（3）食管癌、賁門癌切除術后，囑病人進食后2小時內勿平臥，睡眠時將床頭抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。

2、護理問題：焦慮

與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后等有關 預期目標：病人自述焦慮減輕，表現為情緒穩定 護理措施：（1）加強與病人及家屬的溝通，根據病人的具體情況，實施耐心的心理疏導。（2）營造安靜舒適的環境，以促進睡眠。

3、護理問題：潛在并發癥

肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺等 預期目標：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。護理措施：（1）出血：觀察并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口瘺：術后密切觀察病人有無呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰、休克等吻合口瘺的臨床表現。一旦出現上述癥狀，立即通知醫師并配合處理。包括：囑病人立即禁食;協助行胸腔閉式引流并常規護理;遵醫囑予以抗感染治療及營養支持;嚴密觀察病人生命體征，若出現休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降;若診斷成立，迅速處理，置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，使肺膨脹;給予腸外營養支持。

十七、腹股溝疝

1、護理問題：急性疼痛

與疝塊嵌頓或絞窄、手術創傷有關 預期目標：病人疼痛減輕或緩解

護理措施：（1）觀察病人疼痛性狀及病情變化，若出現明顯腹痛，立即通知醫師并配合處理。(2)若發生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況，應予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質及酸堿平衡失調、抗感染，必要時備血。做好急診手術準備。行手法復位的病人，若疼痛劇烈，可根據醫囑注射嗎啡或哌替啶，以止痛、鎮靜并松弛腹肌。手法復位后嚴密觀察病人生命體征，觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻得表現。

觀察要點：疼痛得到減輕或緩解

2、護理問題：潛在并發癥

術后陰囊水腫、切口感染

預期目標：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

術后護理措施：（1）預防陰囊水腫：術后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（2）預防切口感染：注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有無紅腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。

觀察要點：未發生陰囊水腫、切口感染;若發生，得到及時發現和處理。

3、術后護理：

（1)術后當日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關節微屈，利于切口愈合和減 輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術后臥床期間鼓勵床上翻身及活動肢體;傳統疝修補術后3~5日可離床活動，采取無張力疝修補術的病人術后次日即可下床活動。（2）術后6~12小時，若無惡心、嘔吐，可進流質，次日可進軟食或普食。行腸切除吻合術后應禁食，待腸功能恢復后方可進食。（3）注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導病人咳嗽時用手掌按壓，以保護切口和減輕震動引起的切口疼痛。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。（4）為避免陰囊內積血、積液和促進淋巴回流，術后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（5）注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫。保持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染，及時更換;術后易發生切口感染，須合理應用抗生素。

十八、腹部損傷

1、急救護理：腹部損傷可合并多發性損傷，急救時應分清輕重緩急，首先處理危機生命的情況。（1）心肺復蘇，注意保存呼吸道通暢（2）合并有張力性氣胸，配合醫生行胸腔穿刺排氣（3）止血;經靜脈采血行血型及交叉配血實驗（4）迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據醫囑及時輸液，必要時輸血（5）密切觀察病情變化（6）對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口

2、護理問題：體液不足 與損傷致胸腔內出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關

預期目標：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩

非手術治療護理措施：維持體液平衡和預防感染 遵醫囑合理使用抗生素。補充足量的平衡鹽液、電解質等，預防水、電解質及酸堿平衡失調，維持有效的循環血量，使收縮壓升至90mmHg以上。

術后護理措施：靜脈輸液與用藥

禁食期間靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。必要時給予完全給予胃腸外營養，以滿足機體高代謝和修復的需要，并提高機體抵抗力。術后繼續使用抗生素，控制腹腔內感染。觀察要點：體液得以維持，生命體征平穩，無脫水征象

3、護理問題：急性腹痛 與腹部損傷有關 預期目標：病人腹痛緩解

護理措施：全身損傷情況未明時，禁用鎮痛藥，可通過分散病人的注意力、改變體位等來緩解疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根據病情遵醫囑給予鎮痛藥。

4、護理問題：潛在并發癥 損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克 預期目標：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。術后護理措施：（1）受損器官再出血：平臥位，禁止隨意搬動病人。密切觀察和記錄生命體征變化，觀察腹痛的性質、持續時間和輔助檢查結果的變化。建立靜脈通路，快速補液、輸血等。(2)腹腔膿腫：合理使用抗生素給予高蛋白、高熱

量、高維生素或腸內外營養治療。

5、腹腔引流管護理：術后應正確連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質和量，若發現引流液突然減少，病人伴有腹脹、發熱，應及時檢查管腔有無堵塞或引流管是否滑脫。

十九、胃癌

1、護理問題：焦慮與恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果與預后有關

護理措施：鼓勵病人表達自身感受，向病人解釋胃癌手術治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強對治療的信心。鼓勵家屬和朋友給予關心和支持，使其能積極配合治療和護理。

2、護理問題：營養失調 與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關

術前護理措施：改善營養狀況 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能進食者，應遵醫囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱量。術后護理措施：（1）腸外營養支持 及時輸液補充病人所需的水、電解質和營養素;詳細記錄出入液量，為合理輸液提供依據。（2）早期腸內營養支持 妥善固定營養管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓;保持喂養管的通暢，防止營養液沉積堵塞導管，每次輸注營養液前后用生理鹽水或溫開水20~30ml沖管，輸注營養液的過程中每4小時沖管一次。營養液溫度以接近體溫為宜。觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發癥的發生。

3、健康教育：（1）胃癌的預防 積極治療幽門螺桿菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。（2）適當活動 參加一定的活動和鍛煉，注意勞逸結合，避免過度勞累。（3）定期復查 胃癌病人應定期隨訪，檢查肝功能、血常規等，注意預防感染。術后3年內每3~6個月復查一次，3~5年每半年復查1次，5年后每年一次。

二十、腸梗阻

1、護理問題：急性疼痛 與腸蠕動增加或腸壁缺血有關

預期目標：病人腹痛程度減輕 非手術治療護理措施：（1）胃腸減壓

胃腸減壓期間應保持減壓管通暢和減壓裝置有效的負壓，注意引流液的色、質、量，并正確記錄。如發現血性液體，應考慮腸絞窄的可能。（2）安置體位 取低半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼吸（3）應用解痙藥 在確定無腸絞窄后，可應用阿托品、654-2等藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解。

2、護理問題：體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關 預期目標：病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量

非手術治療護理措施：維持體液與營養平衡（1）根據病人嘔吐次數、量及嘔吐物的性狀等補充液體補充液體（2）腸梗阻時需禁食，給予胃腸外營養。若梗阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時后，可進流質飲食;如無不適，24小時后進半流質飲食;3日后進軟食。

3、護理問題：潛在并發癥 術后腸粘連、腹腔感染、腸瘺

預期目標：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。術后護理措施：（1）腸粘連 鼓勵病人術后早期活動，如病情平穩后，術后24小時即可開始床上活動，3日后下床活動，以促進機體和胃腸道功能的恢復，防止腸粘連。（2）腹腔內感染及腸瘺

如病人有引流管，應妥善固定引流管并保持

通暢，觀察記錄引流液色、質、量。更換引流管時嚴格執行無菌操作。監測生命體征及切開情況,若術后3~5天出現體溫升高、切口紅腫及劇痛時應懷疑切口感染;若出現局部或彌漫性腹膜炎表現，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時，應警惕腹腔內感染及腸瘺的可能。根據醫囑進行積極的全身營養支持和抗感染治療，局部雙套管負壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術處理。

4、健康教育：（1）飲食指導 少食刺激性強的辛辣食物等，宜進高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌強烈活動。（2）保持排便通暢老年便秘者注意通過調整飲食、腹部按摩等保持大便通暢，無效者可適當給予緩瀉劑，避免用力排便。（3）自我監測 指導病人自我監測病情，若出現腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時就診。

二十一、急性闌尾炎

護理評估

（一）術前評估

1、健康史（1）一般情況：了解病人年齡、性別，女性病人月經史、生育史;評估飲食習慣。（2）現病史：有無腹痛，及其伴隨癥狀。評估腹痛的特點、部位、程度、性質、疼痛持續的時間以及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。（3）既往史：有無急性闌尾炎發作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無手術治療史。

2、身體狀況（1）評估腹部壓痛的位置，麥氏點有無固定壓痛，有無腹膜刺激征。（2）全身有無乏力、發熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無腹瀉里急后重等。(3)評估白細胞計數和中性粒細胞比例等

3、了解病人及家屬對急性腹痛或闌尾炎的認知、對手術的認知程度和心理承受能力。

（二）術后評估

評估病人麻醉和手術方式、術中情況、原發病變。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評估引流液的色、量、性狀等。評估術后切口愈合情況，是否發生并發癥等。

1、護理問題：急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術創傷有關

預期目標：病人疼痛減輕或緩解

護理措施：(1)已明確診斷或已決定手術的病人疼痛劇烈時可遵醫囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時后，血壓、脈搏平穩者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可預防膈下膿腫形成。

2、護理問題：潛在并發癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等 預期目標：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。護理措施：（1）出血：表現為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發生出血，應立即輸血、補液，緊急手術止血。（2）切口感染：表現為術后3日左右體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排出膿液，定期換藥。（3）粘連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術損傷或術后長期臥床等因素有關，不完全性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻手術治療。

3、術后護理：（1）密切監測病情變化 定時監測生命體征并準確記錄加強巡視，注意傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征變化，發現異常及時通知醫師。（2）體位 全麻術后清醒或硬外麻醉平臥6小時后，血壓、脈搏平穩者，改為半臥位，以降低腹壁張

力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并預防膈下膿腫形成。（3）腹腔引流管護理 妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢;經常從近端向遠端擠壓引流管，防止因血塊或膿液而堵塞;觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（4）飲食腸蠕動恢復前暫禁食，期間給予靜脈補液；肛門排氣后，逐步恢復經口進食。（5）鼓勵病人術后早期在床上翻身、活動肢體，以促進腸蠕動恢復，減少腸粘連發生。

二十二、痔

1、護理問題：急性疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓、術后創傷等有關

術后護理措施：判斷疼痛原因，給予相應處理，如使用鎮痛藥、去除多余敷料等

2、護理問題：便秘 與不良飲食、排便習慣等有關

非手術治療護理措施：飲食與活動 囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜、多吃粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物。囑病人養成良好的生活習慣，養成定時排便的習慣。

術后護理措施：控制排便 術后3日盡量避免解大便，促進切口愈合，可于術后48小時內口服阿片酊一減少腸蠕動，控制排便。之后應保持大便通暢，防止用力排便，崩裂傷口。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，切忌灌腸。

3、護理問題：潛在并發癥 尿潴留、切口感染等 護理措施：（1）尿潴留：術后8小時仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時，可行誘導排尿或導尿等。(2)切口感染：術后2日內控制好排便;保持肛門周圍皮膚清潔，使用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴;切口定時換藥，充分引流。

二十三、大腸癌

護理評估

（一）術前評估：

1、癥狀 評估病人排便習慣有無改變，是否出現腹瀉，便秘、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，有無大便表面帶血、粘液和膿液的情況。病人全身營養狀況，有無肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。

2、體征 腹部觸診和直腸指診有無捫及腫塊及腫塊大小、部位、硬度、活動度、有無局部壓痛等

3、心理 評估病人和家屬對所患疾病的認知度，有無過度焦慮、恐懼等影響康復的心理反應;對結腸造口知識及手術前配合知識掌握程度。

（二）術后評估：

1、手術情況 了解病人術中采取的手術、麻醉方式，手術過程是否順利等

2、康復情況觀察病人生命體征是否平穩，營養狀況是否得以改善，引流是否通暢，引流液的顏色、性質、量及切口愈合情況等。評估術后有無發生出血、切口感染、吻合口瘺、等并發癥。

3、心理 了解行永久性人工肛門手術病人術后心理適應程度。術后生活能否自理，生存質量有無下降

1、護理問題：焦慮 與對癌癥治療缺乏信心及擔心結腸造口影響生活、工作有關

預期目標：病人未發生過度焦慮或焦慮減輕

護理措施：關心體貼病人，指導病人及其家屬通過各種途徑了解疾病的發生、發展及治療護理方面的新進展，樹立與疾病斗爭的勇氣。

2、護理問題：營養失調 與癌腫慢性消耗、手術創傷、放療反應等有關

預期目標：病人營養狀況得以改善

護理措施：（1)術前補充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營養豐富的少渣飲食。(2)術后早期禁食、胃腸減壓，經靜脈補充水、電解質及營養物質。術后48~72小時肛門排氣或結腸造口開放后，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，即可拔胃管，經口進流質飲食。術后1周進少渣半流質飲食，2周左右可進普食。

3、引流管護理：（1）留置導尿管：注意保持尿道口清潔，并清洗會陰部。（2）腹腔引流管護理：保持腹腔引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、質。量。

二十四、肝癌

護理評估

（一）術前評估：(1)局部：有無肝大、肝區壓痛、上腹部腫塊等。（2）全身：有無肝病面容、貧血、黃疸、水腫等體征;有無消瘦、乏力、食欲減退及惡病質表現;有無腦病、上消化道出血及各種感染，如肺炎、敗血癥、壓瘡等。

（二）術后評估：

1、手術、麻醉方式，術中病變組織切除范圍、出血、補液、輸血及引流管安置等情況

2、嚴密監測病人生命體征、意識狀態、血氧飽和度、尿量、肝功能等;監測腹部與創口情況，觀察胃管、腹腔引流管等是否通暢，引流液的顏色、量及性狀等。

1、護理問題：急性疼痛 與腫瘤迅速增長導致肝包膜張力增加或手術、介入治療、放療、化療后的不適有關

預期目標：主訴疼痛減輕或緩解

護理措施：（1）評估疼痛發生的時間、部位、性質、誘因和程度，疼痛是否位于肝區，是否呈間歇性或持續性鈍痛或刺痛（2）遵醫囑按照三級止痛原則給予鎮痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應（3）指導病人控制疼痛和分散注意力的方法

2、護理問題：潛在并發癥 消化道或腹腔出血、肝性腦病、肺部感染等

預期目標：未出現并發癥，或并發癥能被及時發現和處理

護理措施：（1）出血 嚴密觀察病情變化。術后1~2日應臥床休息，不鼓勵病人早期下床活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防術后肝斷面出血。引流液的觀察：保持引流通暢，嚴密觀察引流液的量、性質和顏色。（2）膈下積液及膿腫 保持引流管通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢，以防膈下積液及膿腫發生;每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀及量。若已形成膈下膿腫，必要時協助醫師行B超定位引導下穿刺抽膿或置管引流;鼓勵病人取半坐位，利于呼吸和引流。嚴密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時給予藥物降溫，鼓勵多飲水。

二十五、急性膽囊炎

1、護理問題：急性疼痛 與結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發性染有關

預期目標：病人疼痛減輕或緩解

護理措施：緩解疼痛 囑病人臥床休息，取舒適體位;指導病人有節律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的。診斷明確且疼痛劇烈者，給予消炎利膽、解痙鎮痛藥物，以緩解疼痛。

2、護理問題：營養失調 與不能進食和手術前后禁食有關

預期目標：病人營養狀況改善，水、電解質維持平衡

護理措施：改善和維持營養狀況 根據病情決定飲食種類，病情較輕者給予清淡飲食;病情嚴重者需禁食和胃腸減壓。

3、“T”型引流管的護理

（1）妥善固定：將“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動時牽拉造成管道脫出。（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。（4）預防感染：長期帶管者，定時更換引流袋，更換時嚴格執行無菌操作。

二十五、下肢靜脈曲張

1、護理問題：活動無耐力 與下肢靜脈回流障礙有關

術后護理措施：早期活動 病人臥床期間指導其做足背伸屈和旋轉運動;術后24小時可鼓勵病人下地行走，促進下肢靜脈血液回流，避免深靜脈血栓形成。活動時，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。

健康教育：休息與活動 休息時適當抬高患肢;指導病人進行適當體育鍛煉，增強血管壁彈性。

2、護理問題：皮膚完整性受損 與皮膚營養障礙、慢性潰瘍有關 術后護理措施：保護肢體 活動時，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血

第五篇：picc護理問題及措施

存在picc護理問題：

1、機械性靜脈炎；

2、穿刺點滲血；

3、有堵管的可能；

4、有局部感染的可能；

5、疼痛；

6、有導管脫出的可能；

護理措施：

1、機械性靜脈炎：是導管刺激血管內膜出現的無菌性炎癥，多發生在置管后早期（48-72h），1周內最多見。該病人表現為穿刺點上方延靜脈走向紅、腫、熱、痛癥狀。處理：抬高患肢，促進靜脈回流；因血小板低不宜熱敷所以應用硫酸鎂濕敷，局部涂抹喜遼妥軟膏，每天至少3次，每次不少于1小時，再結合微波治療后癥狀明顯緩解，現在病人無靜脈炎表現。

2、穿刺點滲血：患者自身有血小板減少癥狀，所以置管數天后仍有穿刺點滲血情況及穿刺點周圍皮下有淤青。處理：除了早期應用彈力繃帶加壓止血外穿刺點表面還放置了藻酸鹽敷料，以吸收滲血滲液，預防穿刺點感染；定期換藥加強維護觀察穿刺點滲血情況；正確活動的指導，避免手臂太過頻繁活動引起出血。經處理后皮下淤青消散，穿刺點無滲血滲液。

3、有堵管的可能：沖管不當，接瓶不及時，輸注完高粘藥品或血液制品后未及時手動沖管，靜脈壓力過高（劇烈咳嗽、嘔吐、便秘等）或是未進行正壓封管血液反流入導管內，因病人體位導管打折等原因。預防：采用正確的沖封管技術，及時接液體，回血后及時沖管，輸注完高粘藥品或血液制品后手動沖管再接普通液體，及時檢查導管是否打折，病人體位恰當。

4、有局部感染的可能：穿刺點周圍皮膚發紅及疼痛甚至產生膿液。處理：加強換藥，嚴格無菌操作，可預防性局部應用抗生素（百多邦）。

5、疼痛：與靜脈炎引起疼痛有關，處理：治療靜脈炎的同時給予心理疏導，解除患者緊張情緒，取得患者配合。

6、有導管脫出的可能：與病人肢體頻繁活動導管固定不牢或更換貼膜時手法不正確引起導管脫出有關。預防：妥善固定導管，告知病人肢體勿頻繁活動，更換貼膜時手法正確以免將導管拔出，定期檢查導管位置及外露長度，發現異常及時處理。