第一篇：高血壓社區防治的關鍵：社區干預

高血壓社區防治的關鍵：社區干預

高血壓社區防治的關鍵是要有社區干預。領導、專家、基層醫務人員3個方面的結合，缺一不可。北京朝陽區對心血管病經過11年綜合防治，使心肌梗死、腦卒中的發病率分別由防治前的31/10萬，117/10萬降至防治后的21.1/10萬及67/10萬，分別下降了29%及43%。

我國高血壓人數現已超過1億人，而且還繼續逐年增加。面臨的嚴重后果是心血管疾病、腎臟疾病、心力衰竭等并發癥和病殘危險的顯著增加。日益加大的衛生經費將構成對我國經濟發展的負面影響，成為重大的公共衛生問題。

進入21世紀后，這種影響將隨著我國人口老齡化的形成而更加嚴重。盡管如此，我國人群中多數高血壓患者尚不能堅持服用降壓藥，而且血壓能夠得到控制的人數城市僅為4.1%，農村僅為1.2%，最為嚴重的，還有眾多的高血壓患者并沒有認識到自己已患有高血壓。歐美工業發達國家在第二次世界大戰后，處于心血管疾病死亡率明顯上升的階段，近年來呈不斷下降的趨勢，這主要是由于以社區人群為基礎的心血管疾病干預研究的結果。

我國在1991～1995年的“心血管病高發區社區人群綜合性預防研究”，該研究選擇了3個城市社區和1個農村社區共有40萬研究人群，經過4年干預以后，人群中危險因素水平有不同程度的降低，高血壓患者服藥率及控制率增高，腦卒中發病率和病死率均有下降趨勢，目前已有充分的科學知識證明心血管疾病在很大程度上是可以預防的。

這種預防潛力很大，需要全社會的醫務人員，政府部門和群眾的共同努力才能達到。社區干預的工作方案

(1)建立組織和培訓人員：要做好高血壓的社區防治工作，首先必須建立有領導、專家、專業人員、基層保健人員和群眾參加的防治網系統，WHO曾建議可按以下3個水平進行培訓。

A.三級培訓。擔任高血壓防治研究的國家級和大城市心血管研究中心的主要研究人士，應具備豐富的現代心臟病學、內科學、流行病學和與之有關的知識，并能負責組織規劃的制定和培訓省或地區有關科研人員。

B.二級培訓。多指省級、地區的醫院或中心的內科、流行病或職業病等方面的專家。他們負責對地區或縣級的心血管病或慢性病的人員進行培訓。

C.初級培訓。對象為基層醫院、廠礦保健站、街道衛生所及農村保健人員，由曾接受二級培訓的人來培訓這些單位的醫護人員、藥劑師、助產士、專職保健人員及志愿者。

（2）社區干預策略的一般原則：

A.社區分析要因地制宜：高血壓患病率在我國的不同地區分布不同，其分布趨勢是南低北高，這與不同區域的社會環境、地理環境、生活習俗等密切相關，故不同社區其高血壓的危險因素以及其他的環境因素也都存在一定的差別。

B.多學科參與：高血壓的社區干預是以流行病學為基礎，需要現代醫學知識、行為學知識及社會學知識等共同參與運作的研究。

C.社區干預是基于社區人群的研究：社區干預是為了改變社區人群不健康的生活方式，其干預措施或計劃、高血壓的早期診斷、治療和控制，必須能夠被社區的服務體系和社會組織所接受，得到他們的協作并能成為他們工作的一部分，通過他們能夠將這些計劃或措施在全社區付諸實施。

D.建立流行病學監測系統：建立一個完整的流行病學監測系統對于社區干預是重要的。監測內容可根據研究目的確定，它可以是疾病監測，也可以是各種暴露因素及防治水平的監測。

E.重視干預計劃及措施的可行性：在社區干預中所訂措施或計劃的可實踐性，是保證其能否在全社區人群中順利實施的重要保證。措施或計劃的制訂必須以該社區的社區分析為依據，這種措施或計劃的具體內容應能通過社區組織自身去落實，使之能成為全社區人群的行為。

（3）干預策略(表6)：高血壓的社區干預策略包括人群策略和個體策略(也稱高危策略)。

A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群為對象，以多渠道的健康教育為主要手段，以降低人群中與疾病發生有關的危險因素水平為主要目標的預防策略，而不是針對高危個體。對不同疾病、不同國家和不同地區，人群策略又有其各自的特點。

人群策略有如下特點：

a.目的和目標：目的在于降低整個人群的平均血壓水平，減少高血壓發病率和患病率。目標是降低人群中與高血壓發生有關的危險因素水平，但在高血壓高發的地區，人群策略的目標也應包括促進高血壓病人的檢出、治療和控制。

b.健康教育的對象和重點：利用廣播、電視、報紙雜志、宣傳欄等多種媒體進行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特點。

c.公眾教育：其重點是高血壓對健康的危害性、高血壓的可預防性和預防的方法。

d.高血壓病人教育：主要包括：高血壓的危害性、高血壓發病的隱匿性、定期測量血壓的重要性、高血壓終生治療的必要性、改變不良生活方式對于高血壓病人的重要性及血壓控制的標準。

e.醫務人員的教育：主要通過繼續教育的途徑。醫務人員不僅應不斷了解高血壓診斷治療方面的進展，更應重視在對高血壓病人的臨床實踐中真正應用這些新知識。

B.個體策略：個體策略也稱高危策略，是從人群中檢出高危的個體或亞組，有針對性地給以適當的干預，以改變其高危狀態。從而達到減少相關疾病發生和死亡的目的。

個體策略包含2個基本步驟： ① 首先識別檢出高危個體或亞組。② 其次對檢出的高危個體進行適當的干預。檢出本身不是目的，目的在于對檢出的高危者，針對其不同的情況給予有效的干預。對檢出的高危個體采用改變生活方式，藥物治療等干預，糾正其高危因素，使危害減到最低程度。

由于人群策略面向的對象是全社區的人群，其中多數個體認為自己身體健康未患疾病，他們對種種預防措施感到受益不大，所以干預措施在實施中的順應性會受到一定程度的影響。而高危個體針對性較強，干預措施容易被他們所接受，產生較好的效果。因此，在高血壓的防治中，人群策略和高危策略是可以相互補充的兩個方面。在預防干預的實施過程中，兩種策略緊密結合，可以取得社區防治的最大成功。

第二篇：高血壓社區防治

防治高血壓工作范疇概括

演講單位：響水縣南河中心衛生院

演講人：熊佩娟

高血壓流行是一個群體現象，群體的疾病應該用群體的方法來防治。目前經驗表明控制高血壓最有效的方法是社區防治。社區防治應采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預防，減少發?。┫嘟Y合的方法。社區高血壓防治計劃的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生。我們認為社區控制計劃成功的三個關鍵因素是：公眾教育、專業人員教育和高血壓病人教育。

我們通過這些年的工作發現以下防治高血壓主要工作范疇：

1.健康教育：主要方法是面對面的教育（常用于高危人群就診時）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。在有條件的地方可以使用電話作為咨詢工具。廣播和電視等現代傳媒是開展健康教育的有力手段。內容要適合當地情況和群眾接受能力。力求通俗，科學，形式多樣，寓教于樂。

2.人員培訓：專業人員的培訓主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，使專業人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。

對非專業人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應該了解更多的關于高血壓病的知識。

3.改變不良環境

不良環境是指對人們健康有害的物理環境（如污染）和社會環境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。

4.高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、基層醫療單位病人登記；

2、醫院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。各地可根據條件采用。為預防高血壓對社區中的成年人（主要是35歲以上）進行血壓篩查效果肯定，如組織得當花費有限。其優點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純為取得患病率而進行篩查。要使高血壓患者得到恰當有效的治療并詳細做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應長期服藥，但根據情況可調整用藥。

6．社區防治計劃的評估

一項社區防治計劃的評估就是對干預措施的效果進行評價，所需信息和評估指標如下：

信息：主要有

1、基線資料，包括人口數和分布，干預前后危險因素水平，政策環境情況，干預實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數和結果等；

3、疾病和行為監測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。

7．生活方式的指導

7.1 生活方式指導的科學依據：據近30余年的流行病學調查，臨床藥物實驗以及大量實驗研究，人類逐漸認識到一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關。這些與生活方式有關的一些危險因素，直接影響高血壓的發病和預后。工作表明通過開展綜合干預，獲得良好的生活方式，結果是人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發病和死亡率降低。

7.2 生活方式指導的策略

對人群生活方式的指導，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習慣。

7.3 生活方式指導的具體內容

生活方式的指導內容應包括（1）健康教育與衛生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復查。

目前來說，根據響水實際經濟文化基礎及老百姓生活習俗等，健康教育與衛生促進非常重要，通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領導、醫療衛生人員和廣大群眾對高血壓的認識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經過適當治療常能得到控制；大多數患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預防。教育醫務人員除重視臨床診治外，也要學會在社區人群防病治病的本領；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發病因素、危害以及如何預防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構參與領導和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

以上是我們在日常工作中的一點體會及心得，請各位專家和同行們指導。相信在國家和省市上級業務部門的關心支持下，我們響水慢病防治工作會有更大收獲。冬天來了，春天不會遠了！

第三篇：高血壓患者的社區護理干預體會

高血壓患者的社區護理干預體會

高血壓是臨床中最常見的心血管疾病，多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素。隨著社會經濟的發展，生活方式的改變及人口的老齡化，我國高血壓患者持續上升。為進一步改善高血壓患者的癥狀與體征，發揮社區衛生服務中心在預 防與治療高血壓中的作用，取得了較好的效果。現將護理干預體會總結如下。1.資料與方法 1.1資料

高血壓患者143例，1.2方法

首先，護理人員要對干預的每位患者都建立一份健康欄案，記錄包括姓名、性別、年齡、職業、身高、體重、血壓、有無過敏史、有無吸煙、飲食習慣、服藥情況(包括自覺服藥、被動服藥、經常未服藥)等信息，是否每天都參加適當的體育鍛煉，是否了解自己的病情，電話聯絡方式等，對高血壓患者進行專案管理，定期隨訪并跟蹤記錄，隨時掌握患者病情變化，以便根據現狀和病情采取相應的護理健康教育。向患者及家屬介紹高血壓病的病因、病機、診斷標準、癥狀、危害和預后等基礎知識；其次講述飲食、煙酒、運動、情緒等與高血壓的相關性，將這些基礎知識與生活常識印制成冊，并用圖畫加文字的形式印刷貼墻，使患者更易理解和接受;最后強調檢查血壓的必要性，尤其是早期無癥狀及服藥后癥狀改善的高血壓患者。通過這些措施從而提高患者遵醫性等綜合手段。測量血壓:由專人負責監測，測量前休息15～20分鐘以上，若收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。社區護理干預期間，每兩周給患者測量血壓一次。2.護理干預

2.1加強高血壓防治知識宣貫

在社區進行高血壓知識專題，發放宣傳小冊，建立高血壓防治網絡，讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性和終生吃藥治療的必要性。指導患者學會自我心理調節，避免情緒激動，以免誘發血壓升高。家屬應對患者充分理解、寬容和安慰。護理人員主要采用社區護理健康教育模式為患者提供疾病相關的用藥知識以及吸煙、飲酒、限鹽、蔬菜水果的攝入、體育鍛煉、控制體重和情緒調節等健康生活方式方面的內容。鼓勵患者積極參與到社區活動中來，并采用分發健康知識小冊子、舉辦健康知識講座以及其他多種患者較為喜愛的方式來滿足其需求。

以《高血壓防治手冊》為素材，編寫系列宣傳材料5套，共發放健康教育處方和宣傳材料約500份。每月編寫一期《高血壓健康生活指南》宣傳海報，在高血壓病患者中普及高血壓病相關知識。每月舉辦健康知識講座一次，采用自制的多媒體課件輔助教學，并邀請社區衛生服務中心的醫務人員進行有關疾病用藥等方面的專題講座；組織觀看洪昭光的健康講座錄像；對患者及其家屬進行有關測量血壓的技能培訓。通過免費測量血壓、進行健康知識的宣傳和指導、用藥管理和指導以滿足患者在這些方面的需求，促進社區衛生資源的有效利用。2.1飲食護理干預

治療高血壓這一終身疾病，除了藥物治療外，健康飲食對治療高血壓至關重要。減少鈉鹽、脂肪的攝入，食用低鹽、低脂、低糖類食物，適量攝入植物蛋白質，如魚類，蛋類。保證充足的鉀、鈣攝入，多吃蔬菜、水果、豆類食物和飲脫脂牛奶等食物含鈣量較高。增加粗纖維的攝入，防止便秘。限制鹽的攝入，遵從世界衛生組織(WHO)建議，要求患者每天食鹽6g左右。

不良生活方式、行為的轉變是非常重要的非藥物治療手段，其內容十分豐富，包括戒煙，節制飲酒，限制鈉鹽攝入（飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高與高血壓患病率密切相關），減少脂肪攝入，堅持規律的體育鍛煉，減輕體重以及控制糖尿病等。它是高血壓病的輔助治療措施，但是對所有高血壓病患者都必不可少。通過調整生活方式結合小劑量使用降壓藥就可以使相當一部分患者的血壓得到控制。不僅如此，非藥物治療還可以減少藥物治療所帶來的不良反應，使患者能夠更好地接受藥物治療，從而提高生活質量。吸煙是心血管疾病的重要危險因素，戒煙可能是高血壓患者預防心血管疾病和非心血管疾病的最有效的一個生活方式改進措施。所有吸煙的高血壓患者都應接受戒煙的勸阻。有研究報告，飲酒量與血壓之間存在劑量-反應關系，隨著飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也逐漸升高。對于飲酒的高血壓患者而言，控制飲酒量是非藥物治療的一個有效措施。因此，作為護理人員，應幫助患者爭取家人和環境的支持，取得行為轉變的成果并加以鞏固。2.3心理護理干預

高血壓是一種身心疾病。用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式對不同的心理癥狀的高血壓患者進行心理支持。用放松療法，如聽音樂、讀書看報、深呼吸等以緩解壓力。通過醫生－患者－家人的共同努力為患者創造一個安靜舒適、輕松愉快的環境，使患者學會自我調節，增強適應能力，從而避免易怒、緊張、焦慮等負面情緒出現。另一方面，提高患者對高血壓的重視和認識，了解高血壓的危害，使患者積極堅持和配合治療。應用護理學、老年保健醫學和社會心理學等知識做好患者的心理減負工作，樹立戰勝疾病的信心，由配合治療轉為主動參與治療，提高治療依從性。社區護理人員因其職責要求，應當有心理準備去成為服務對象社會支持網絡中的一員，以“促進者”或“協調者”的身份出現，并且可以有意識地創造一種在服務對象尋求幫助時，愿意為其提供幫助的氛圍。這需要社區護理人員要有高度的工作責任心和持之以恒的毅力，與患者及其家庭建立起一種長期、有效、穩定的關系。心理情緒的調控在高血壓病患者的治療過程中的作用日益受到關注，因為在原發性高血壓發病中，心理因素和生理功能相互影響，并與環境因素、社會因素明顯相關。調查結果表明大多數高血壓病患者仍未能采取積極的措施以保持良好的情緒狀態。因而在社區衛生服務中，為患者提供心理咨詢服務，給予其心理層面上的支持與援助，進行有關心理調試技巧的傳授，將有助于患者情緒狀態的改善。2.4運動治療

根據自身的年齡、體質狀況、血壓高低等，掌握好運動量，以自我感到全身舒適為度，切莫盲目加大運動量。經常堅持體力活動可預防和控制高血壓，但需要堅持不懈。目前隨著人們健康意識的增強，對自身健康更加關注，已有部分人已經開始參加各種形式的體育鍛煉，但由于這方面知識的相對欠缺，大多數患者未能掌握正確的鍛煉方法和技巧，誤認為只要散散步就算是鍛煉了。建議多慢跑、做健身操、打太極拳、練瑜伽、氣功等有氧運動。運動強度應因人而異，可根據患者運動時的心率來判斷，但注意勞逸結合，以不出現不適反應為度。2.5用藥護理干預

護理人員應告知患者高血壓的治療是一個長期的過程，必須注意用藥原則，端正服藥意識，堅持服藥。同時，護理人員應告知患者常用降壓藥物作用、劑量、用法、不良反應，堅持遵醫囑合理長期服藥，不能隨意減服或停藥，以免發生停藥綜合征。護理人員應注意自我檢測:如血壓波動較大，應及時隨診，遵照醫囑調整用藥。不應無癥狀就不予治療，延誤病情。最后，護理人員應告誡患者養成每天晨備好1天的藥放在小藥杯中于餐前服用的習慣。提醒患者服藥期間防止體位性低血壓暈倒或跌倒等意外傷害的發生。2.6組織加強交流

護理人員積極開展以家庭為單位的護理干預，在社區衛生服務中心的醫護人員、居委會的工作人員的配合下，對高血壓病患者進行家庭訪視，了解患者及其家庭情況，鼓勵其重要家庭成員參與到患者的治療活動中去，充分發揮家庭對患者提供社會支持的潛力。采用個人咨詢、電話隨訪等方式為患者建立健康檔案后，每個月由護士以電話的形式進行咨詢，了解病情、治療情況、以及對醫療護理的需求，護士不能解決的匯報醫生，由醫生協助解決。采用自愿報名的方式，成立高血壓病患者活動團體，鼓勵患者積極參與防治疾病的活動。3.討論

高血壓病的治療主要是藥物和非藥物治療，需要終身服藥控制血壓，并且改 變不良的生活方式。患者能否堅持治療，除了個人的信念、意志外，還與家人朋友及護理人員的支持和幫助密不可分。護理人員應在平時的工作中不斷強化，幫組高血壓患者早日康復。

參考文獻：

[1]胥之梓；范秀華.老年高血壓患者的社區護理干預效果分析[J].護理論著，2012（19）

[2]向婷.高血壓患者的社區護理干預探討[J]中國城鄉企業衛生，2015（03）[3]張璇.高血壓病患者社會支持的社區護理干預研究［D］．福建：福建醫科大學，2006

第四篇：我國高血壓流行情況及如何開展高血壓社區防治

我國高血壓流行情況及如何開展高血壓社區防治

來源：中國醫學論文網 發布時間：2009-03-27

吳兆蘇 心肺血管病雜志 1999年第3期第18卷 流行學及人群防治

一、我國高血壓流行情況及高血壓問題的嚴重性

高血壓是一種古老的疾病，自人類進入文明社會以后高血壓就不斷危害人們的健康。隨著社會文明的進步和醫學的進步高血壓問題不但沒有減少反而變得越來越嚴重。這似乎是一個矛盾，但實質上它反映了一種客觀規律。一百年前發明了袖帶式血壓計以后醫學界才逐漸對高血壓的危害有了認識，但直到本世紀20～40年代才開始進行少量小規模的高血壓人群調查。由于研究水平的限制，當時對高血壓問題的認識較膚淺，甚至有錯誤的觀點。50～60年代開展了大量流行病調查和有關高血壓與心血管病關系的臨床和流行病研究。這些研究的結果使醫學界對高血壓問題的本質和嚴重性達到了共識。

近半個世紀高血壓流行病研究的主要貢獻是基本上查明了高血壓在人、時、地方面的分布以及高血壓與疾病發生的關系。血壓在人群中的分布(曲線)屬兩頭小中間大的“正態”型。所謂高血壓就是人群中血壓偏高者。高血壓的診斷標準是人為的，有較大的隨意性。盡管如此，用人為規定的高血壓標準對人群進行普查所得的患病率仍是認識高血壓問題的一個最常用的、最基本的和不可替代的流行病學指標。其他重要指標有人群平均血壓水平和血壓分布曲線特征。

流行病學研究結果 表明高血壓是一個

全球性的問題。高血壓患病率隨年齡增加而增高，50歲以下男性患病率高于女性。工業化國家(或地區)患病率較非工業化國家(地區)高。一般講文明程度較高和經濟發達的地區患病率較文明程度低和經濟不發達地區高，城市高于農村。世界上有些至今仍與現代生活相隔離并保持較“原始”生活習慣的人群高血壓患病率很低，且沒有明顯的隨年齡上升的現象。高血壓患病率還存在一定的地理差異和種族差異。我國人群高血壓分布也有一定特點。50年代以來三次普查結果顯示，高血壓(定義為收縮壓140 mmHg及／或舒張 壓≥90mmHg以上)患病率1959年為5.11%，1979年為7.73%，1991年為11.88%，呈明顯上升 趨勢。按此計算，我國現有高血壓約1億人。在地區分布上基本上呈北高南低趨勢。城市高于農村，但近年來有不少地區農村高血壓患病率上升很快，有的甚至超過了城市。高原少數民族地區(西藏)患病率較高。多數地區高血壓患病率隨年齡上升的趨勢比較明顯，50歲以下男性患病率高于女性。

流行病學研究結果還表明，高血壓與一系列疾病(特別是冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭和腎功能損害)密切相關。國外九項前瞻研究結果顯示舒張壓105mmHg者比76mmHg者患腦卒中的危險增加10倍，患冠心病的危險增加5倍。美國弗萊明翰研究34年隨訪結果表明血壓水平在最高四分位者比最低四分位者患心力衰竭的危險高2～4倍。美國另一項多因素干預研究隨訪15年結果顯示收縮壓較基線水平增加10mmHg時患終末期腎臟疾病的人數增加65%。研究還證明：1.心、腦、腎并發癥發病危險隨著血壓水平升高而增加，且不存在一個明確的閾值；2.同一血壓水平的高血壓患者伴有其他危險因素(如吸煙、高血脂、糖尿病等)越多得并發癥的危險越高。

二、高血壓的社區防治

高血壓流行是一個群體現象，群體的疾病應該用群體的方法來防治。國內外經驗表明控制高血壓的最有效的方法是社區防治。從某種意義上講社區防治是控制高血壓的基礎和關鍵，可以說沒有社區防治談不上根本控制高血壓。高血壓社區控制的最重要的任務是一級預防(控制危險因素)和二級預防(檢出和治療高血壓病人)。雖然血壓越高患心、腦、腎并發癥危險越高，但從人群血壓分布曲線看重度高血壓患者只占總人數的一小部分。輕中度高血壓者的比例占人群的大部分，雖然他們患并發癥的危險相對較小，但患病的絕對數最大。因此，社區防治應采用“高危人群策略”和“一般人群策略”相結合的方法。所謂“高危人群策略”就是從人群中檢出高危的個體或亞組，有針對性地予以適當干預，以改變其高危狀態，從而達到減少相關疾病發生和死亡的目的?！耙话闳巳翰呗浴笔且韵到y健康教育為手段，通過促進健康的生活方式，降低整個人群的血壓水平，從而減少人群高血壓的患病率。

社區高血壓防治計劃的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生。社區控制計劃成功的三個關鍵因素是：公眾教育、專業人員教育和高血壓病人教育。

社區防治組織形式和防治計劃實施

根據我國國情和社會經濟發展特點，及我國過去的經驗，社區防治通常的組織形式是由當地政府(區、縣、鄉政府)領導、主管部門(衛生局、醫院等)領導和專業人員以及基層社區組織(街道、村)和衛生人員組成三結合的防治領導小組。領導小組負責制定防治計劃，其成員定期開會討論并決定計劃實施各方面的問題，包括人員培訓、干預措施落實及計劃的效果評估。

一個良好的社區防治計劃應當融入到本社區的社會生活中去(包括社區現有的服務體系、服務組織和社會組織，例如老年協會和婦女協會等等)，并使各種防治活動成為當地常規衛生工作的一部分。通過向社區提供各種宣傳材料、專業人員培訓、爭取必要的政府支持、媒體的參與以及高血壓病人的隨訪管理來促進防治計劃的實施。具體的現場工作可以由社區自身完成。全>社區和個人的參與是防治計劃成功的關鍵。

社區防治計劃的實施應建立在細致的社區人群有關社會衛生資料調查、詳盡的社區診斷以及高血壓流行情況調查的基礎上。主要的工作范圍包括：1.傳媒宣傳活動(健康教育)；2.預防性服務；3.培訓專業人員；4.環境改變；5.高血壓病人檢出、治療和隨訪；6.疾病(主要是心血管病)發病和死亡監測以及危險因素水平監測；7.計劃評估和反饋。以下重點介紹有關內容。

1.健康教育 主要方法是面對面的教育和利用媒體進行教育。面對面教育生動直觀，因此效果很好，但覆蓋面小。這種方法通常用于高危人群。對高血壓病人進行面對面咨詢(包括心理咨詢)和宣教是高血壓防治的重要環節，通過測量血壓、發放宣傳品等提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。電話是一種有效的交流工具，在有條件的地方可以使用，作為面對面教育的補充。大眾傳媒是對公眾進行高血壓防治教育的最有效的工具，應該充分利用。宣教的對象包括社區居民、病人和醫務人員。優良的健康教育材料是基礎。重點內容是心血管病知識、危險因素和高血壓治療的原則和正確方法。形式上可采用小冊子、活頁(折頁)、張貼畫、宣傳板和黑板報等。要求文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，標題醒目，主題突出，形式多樣，不拘一格。每種材料內容不宜過多，如用當地語言可增加可讀性和新鮮感。

廣播和電視等現代化傳媒是開展健康教育的有力手段。節目制作應由防治人員和節目編輯合作共同設計。內容要適合當地情況和群眾接受能力。語言力求通俗，科學，形式多樣，如采用熱線現場問答或知識競賽和游戲等寓教于樂的方式。應盡量爭取收視率高的時間(如黃金時間和節假日)播放。同一信息可反復強化。重要日期(如全國高血壓日、世界無煙日和糖尿病日等)可造聲勢，加大宣傳力度。各種宣教節目的演員、觀眾和主持人盡可能來自本地區和本部門，以提高觀眾的參與和興趣。有閉路電視設備的社區應充分利用。

健康教育的經費主要由衛生行政部門負責，懂得高血壓防治重要性的有眼光的政府領導人能主動幫助解決計劃的經費，因此教育領導層也[1] [2] 十分重要。另外也可以取得藥品和食品生產廠商、社會團體、協會和私人的支持和幫助。宣教材料也可以成本銷售以補充防治計劃的經費。

2.人員培訓(包括專業人員和非專業人員兩部分)專業人員是社區防治計劃實施的骨干，他們必須具備一定的專業技能才能保證計劃的成功。專業人員的培訓主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，使專業人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區控制計劃的領導人(高級研究人員)還應掌握更全面的防治技能，這包括：(1)社區診斷，即在分析社區人群人口學資料、主要健康問題(嚴重程度及危險因素)、社區政策環境和衛生資源的基礎上確定社區的主要衛生問題和干預重點；(2)制定防治計劃，內容包括背景、目標、策略、干預活動、評估和經費預算等；(3)宣教材料的設計和制作；(4)調查統計 方法；(5)計劃效果評價。

非專業人員包括社區所屬的居家委會人員、紅十字會會員、社區行政領導、志愿人員以及病人家屬等等。對這些人員除了向他們講述高血壓防治計劃的目的和意義外還可教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應該了解更多的關于高血壓病的知識，他們不但可以對病人起到教育作用還可以幫助監督病人的治療，起到“半個醫 生”的作用。退休的醫務人員是高血壓防治的一支重要力量，應發揮他們的作用。在防治人員資源缺乏的地方可以培訓下崗職工，開展有償服務，既可解決防治工作的困難又可開辟一條再就業的新路子。

3.改變不良環境 環境是指社區中客觀存在的影響人們行為的所有外部因素和條件。環境包括物理環境和社會環境。不良環境是指對人們健康有害的物理環境(如污染)和社會環境(主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等)。改變環境要靠政府行為和個人行為兩方面結合起來。政府行為包括有關的政策、法規和制度，如公共場所禁止吸煙的法規、首診病人測血壓制度，開展“世界無煙日”、“全國高血壓日”等活動。個人行為主要通過健康教育提高衛生知識，改變不良個人生活習慣和行為以及培養良好的自我保健行為和方法。食品行業與人們的飲食直接有關。在向公眾宣傳過度飲酒、高脂肪高鹽攝入危害的同時應鼓勵食品工業開發低脂食品和實用的低鈉鹽，生產低酒精或無酒精飲料等等。食品成分標簽是一項值得推廣的工作。要鼓勵農業方面生產瘦型豬，增加蔬菜和水果的種植?？傊构まr業生產者們懂得這些改變不但有社會效益，也有可觀的經濟效益。取消煙草和香煙生產目前條件還不成熟，但也要采取措施逐步加以限制。

4.高血壓病人的檢出治療和隨訪 許多高血壓病人(尤其是輕中度高血壓)沒有明顯的癥狀，因此在沒有開展定期健康查體的社區這些病人往往不能被查出。高血壓病人檢出的主要方法有三種：(1)基層醫療單位病人登記；(2)醫院首診病人測血壓制度；(3)人群篩查。

基層醫院設立高血壓門診，利用平時病人就診時隨時登記 高血壓病人并予以管理。這種方法在力量較強的醫院效果較好，但這種工作很容易流于形式。另外不去醫院就診的人這種方法無能為力。近年來少數城市推行醫院首診測血壓制度，可以解決一部分問題，但這項工作的推廣難度很大，特別是醫務人員觀念的改變需要相當長的時間。傳統的方法是對社區中的成年人(主要是35歲以上)進行血壓篩查。這種方法雖然需要一定費用，但效果肯定、顯著，如組織得當可以事半功倍，所花費用也有限。在一個有良好高血壓防治組織的社區可通過培訓非專業人員來完成此項工作。篩查有一個獨特的優點是通過它可以進行大范圍的健康教育，提高人們的“高血壓意識”。

高血壓病人檢出后應及時進行治療和隨訪，這是社區防治必不可少的干預措施。要采取所有可能的措施確保高血壓患者得到恰當有效的治療，使其收縮壓和舒張壓逐步地、謹慎地降低，達到預期的目標值并予以維持。要詳細做好隨訪記錄(血壓值、服藥副作用等)。原則上用藥物治療的高血壓病人應終生服藥，但經治療后血壓降至正常，撤藥后無反彈者可以在嚴格監測的情況下減藥或停藥。如血壓回升應及時恢復用藥。治療和隨訪工作最好能融入到當地日常衛生保健工作中去。在開展全科醫療的地區此項工作可由全科醫生擔任。通過高血壓病人的管理和隨訪可以提高醫務人員治療高血壓的經驗，這一點是減少人群心血管病負擔的重要保證。

5.社區防治計劃的評估 我國目前高血壓病流行的特點和防治現狀仍是“三高”(發病率高、并發癥率高和死亡率高)和“三低”(檢出率低、服藥率低和控制率低)。社區防治的目標就是要遏止“三高”和提高“三低”。一項防治計劃的評估就是對干預措施的效果進行評價。為了準確地進行評估，需要收集以下的信息并采用恰當的評價指標。信息：主要有(1)基線資料，包括人口數和分布，干預前后危險因素水平，政策環境情況，干預實施的有利和不利因素；(2)進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數和結果等；(3)疾病和行為監測資料；(4)病人管理前后隨訪資料。常用評價指標：主要有(1)政策環境改變實施情況的指標；(2)干預執行的次數、范圍和質量；(3)干預活動參與率和覆蓋率；(4)人群對高血壓防治的知識、態度和行為改變率；(5)高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；(6)疾病(重點是冠心病和腦卒中)發病和死亡監測結果；(7)危險因素(主要是血脂、吸煙、體重和運動等)監測結果；(8)病人醫療費用的增減。

社區防治計劃的具體方法比較復雜，須根據需要參考有關資料。

第五篇：高血壓社區綜合干預信息化管理工作匯報

高血壓社區綜合干預信息化管理工作匯報

洪合鎮地處嘉興市西南側，緊靠320國道，交通發達。下轄10個行政村，1個居民委員會。常駐人口為2.7萬人，轄區內居民大多數從事羊毛衫事業，經濟活動活躍。洪合鎮社區衛生服務中心由原來的洪合鎮衛生院轉型而來，占地面積約3畝，建筑面積3800平方米?，F有職工60余人，其中在編29人，中級職稱2人，大專及大專以上學歷26人。2003年經考核，被命名為嘉興市社區衛生服務中心示范點。中心下設7個社區衛生服務站，共有17名社區醫生。

2005年4月，我們洪合鎮社區衛生服務中心承擔了浙江省心腦血管病防治研究中心的高血壓綜合干預信息化管理試點的任務，中心領導立即向區計衛局和鎮政府匯報。在主管局和鎮政府的大力支持下,依據《浙江省高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的要求，我們開展了高血壓綜合干預。回頭看這兩年,我們做了不少工作,但也存在著一些不足,現總結如下:

政策環境

一、熟悉《規范》，完善體系

1、成立組織：

在接到高血壓社區綜合干預信息化管理試點工作以后，立即向主管局和鎮政府領導匯報，引起了主管局和鎮政府領導的高度重視，成立了由鎮長為組長，分管鎮長、市心腦防辦主任、計衛局分管局長、社區衛生服務中心主任為副組長，各村委書記為成員的洪合鎮高血壓社區綜合干預信息化管理試點工作領導小組，及時開會學習《浙江省高血壓社區綜合干預信息化管理規范》，研究綜合干預中發現的問題。

2、完善體系：

經過領導小組的研究，決定在原有的社區醫生隊伍的基礎上，招聘大中專畢業生，充實到社區衛生服務站。在原有社區衛生服務慢病管理的基礎上，結合本次高血壓社區綜合干預的要求，將慢病管理逐步信息化和規范化。同時，制定相應的考核規范，明確將高血壓社區綜合干預信息化管理試點工作的質量納入對各社區衛生服務站的考核中去。在原有的聯村醫生制度的基礎上，逐步建立社區責任醫生制度，按照每個責任醫生服務人口不多于2000的原則，分片固定每個責任醫生服務人數和服務區域，明確每個責任醫生的工作職責。同時為條件較為成熟的社區衛生服務站配備電腦和寬帶，取得經驗后向所有社區衛生服務站推廣。

由此從組織體系、考核體系和人員運作上保證了高血壓社區綜合干預信息化管理工作能順利進行。

二、社區動員，加強建設

1、全社會動員，積極創造防治氛圍：到所有村召開社區干部動員會議，在會上宣傳高血壓防治的重要意義，發揮社區干部在高血壓綜合干預中的重要作用。

2、制定有效的健康教育傳播策略（1）完善網絡建設

進一步健全高血壓教育網絡，加強領導，中心由社區衛生服務辦公室負責，全鎮10個行政村均有社區醫生兼職。

（2）中心組織高血壓知識講座

利用我中心的健康宣教室的電化宣教設備，通過多媒體的方式為居民講述有關高血壓的知識。

（3）健康教育宣傳欄

利用各社區衛生服務站的健康教育宣傳欄張貼高血壓防治知識畫報，圖文并茂地進行高血壓知識宣傳。

（4）高血壓日宣傳

去年和今年的高血壓日，我中心分別聯合市心腦防辦和秀洲區疾病預防控制中心開展上街活動，活動形式是上街免費為居民測量血壓、高血壓防治知識有獎問答、健康咨詢、發放宣傳資料、高血壓防治知識展板等等。

（5）高血壓知識讀本

制作高血壓相關知識讀本，包括高血壓與冠心病、高血壓與糖尿病、高血壓與運動、高血壓與肥胖、高血壓與藥物治療等等共12種萬余冊，分別放在各村衛生室，由社區醫生按需發放。方便在社區醫生做高血壓隨訪的同時，有針對性的進行健康宣教和不良生活習慣干預。

三、加大投入，規范運營 1、2005年起，以高血壓社區綜合干預為契機，加大投入，為基礎較好的社區衛生服務站配備了電腦，安裝了寬帶，為信息化管理提供了保證。并為各社區衛生服務站的信息員進行2次操作培訓，保證隨訪干預的信息能準確收集。

2、利用全鎮推廣新農村建設，各村都在建設運動場所的機會，鼓勵居民、村民到所在村的活動中心，利用已有的健身設施健身。

日常工作

一、高血壓基線調查

2005年的一年間，我鎮全面展開了高血壓的基線調查工作。

1、加強隊伍建設

由經過培訓的社區衛生服務中心的聯村醫生和各社區的責任醫生以及新招聘的大專以上應屆畢業生為班底,配合社區干部,組成基線調查隊伍。為了使基線調查能順利開展,保證調查取得的數據準確,市心腦防辦的周愛芬主任專門給基線調查人員進行了基線調查技巧、體檢表格錄入、血壓身高體重測量等作了培訓并進行操作考試。

2、入戶調查

入戶調查是我們最艱難的一項工作。我們的工作人員在社區干部的陪同下挨家挨戶的給百姓量血壓，內容包括基本資料（姓名、地址、身份證號碼、電話、郵編、受教育程度、工作單位和就業情況）；病史的詢問、血壓、身高、體重、心率的測量及后來部分人群TC、TG、GLU的檢驗。由于洪合鎮以羊毛衫的生產、加工為主導產業，一大部分的居民都在市場里工作。在做高血壓基線調查的時候，我們便安排時間在市場里做調查，大大提高了基線調查的應答率。

3、調查結果反饋

根據調查的階段不同,反饋的方式也不同，我們在入戶調查期間,直接將有關信息反饋給本人；在抽血化驗階段,將化驗結果反饋到社區衛生服務站,由社區衛生服務站反饋到本人。統計所有村的高血壓名單,將信息反饋到社區衛生服務站,并與社區衛生服務站原有的信息進行對比和整合。

4、信息化管理

按照《規范》的要求，將基線調查的數據共計16000余份輸入U1000社區慢性病綜合管理系統中，完成了高血壓的信息化管理的第一步，并在以后的工作中不斷更新、完善。

二、高血壓隨訪干預

2006年，在上一年基線調查數據都輸入U1000的基礎上，按照《規范》要求展開高血壓的隨訪干預工作。其執行者是各站的社區醫生。

1、中心對醫生的管理（1）網絡化管理

我們為各社區衛生服務站配備了電腦，創建了洪合社區衛生服務QQ群，每個社區有一個QQ賬號，從而實現了網絡化管理。

A提高工作效率：QQ群的建立能讓我們和社區醫生及時取得聯系，對各類高血壓相關數據能及時統計分析，以便于有針對性的進行有效的隨訪干預。

B實現中心與各社區衛生服務站互動：通過QQ平臺，有效及時地與各站進行互動，交流工作經驗。

C為社區醫生自身教育提供途徑。

D實現知識共享：將高血壓的相關知識、信息資料等上傳于共享等實現了中心與各站的知識共享。

（2）質量控制――雙重質控 A市心腦防辦質控

定期上報慢病隨訪數據，通過U1000察看我中心高血壓隨訪干預工作情況。

B社區衛生服務中心質控

為了確保網上資料的準確性，我們定期對管轄的居民進行電話抽樣調查。用電話和高血壓患者聯系，每月2次，每次抽查10人。內容包括社區醫生有無隨訪、是否進行了健康宣教、隨訪的服務質量，本人是否規律服藥等等。如果我們抽查到的內容與隨訪記錄不符合，我們就馬上聯系社區醫生詢問隨訪工作情況，以保證隨訪工作真實、準確。

C階段考核

將《秀洲區2006基層公共衛生服務項目工作要求》納入社區衛生服務的工作日程，依據三大類十二項的要求對社區醫生進行考核，考核的結果將與獎金掛鉤，增加了社區醫生工作的積極性。考核的內容包括：該社區人群的應答率，高血壓人群的管理率、治療率、控制率及宣傳資料的發放情況等等。

2、醫生對病人的管理

要取得并保持人群的目標血壓，需要通過隨訪不斷鼓勵生活方式的改善和調整治療方案。對高血壓患者實施分級管理：1級管理：半年測血壓≧1次，以健康教育和非藥物干預措施為主。若干預3～6個月無效再進行藥物干預；2級管理：每人三個月測血壓≧1次，并進行健康教育及用藥指導；3級管理：每人每月測血壓≧1次，并建議到高血壓?？崎T診加強規律性降壓治療及發放健康處方；使血壓降至目標水平。

按照U1000的提示進行隨訪，隨訪的方式有建立人群隨訪管理庫；按人群分類管理的原則和隨訪內容定期隨訪，并將隨訪所得的資料及時錄入數據庫；根據血壓改變情況，每年調整分級管理級別；針對存在的危險因素進行個體化干預。隨訪內容包括現在血壓是否正常；主要的高血壓危險因素的改變情況；血壓控制是否充分；治療藥物的副反應情況；發放高血壓的健康宣傳資料。

A非藥物干預

非藥物干預是高血壓的基礎治療，我們主要通過報刊、咨詢等進行健康宣教，改善不合理的生活方式以降低危險因素水平，進而使血壓水平下降。并且采用各種方式，普及心腦血管病保健知識，提高高血壓的知曉率、治療率及控制率。

健康生活習性干預：合理膳食包括限鹽、限酒、多吃新鮮蔬菜水果、增加膳食鈣攝入、適量增加優質蛋白質、多吃豆類及其制品；控制體重；戒煙；減輕精神壓力，保持平衡心理；進行有規律的體育鍛煉。

B藥物干預

降壓藥物主要有六大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑 及α受體阻滯劑。

首先從小劑量開始，如果有患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，我們就在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯合用藥。其次是合理的聯合用藥，這樣可以最大程度地降低血壓，同時使不良反應減至最低限度。通常加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應。再次是避免頻繁換藥，但如果患者耐受性差，或用藥4至6周后療效反應很差，我們就換用另一種藥物。然后是24小時平穩降壓，盡可能使用一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物。最后是個體化治療，兼顧并存的相關疾病及其它危險因素。

三、取得成效

《規范》實施以來，在區計衛局和鎮政府的大力支持和醫院領導的正確帶領下，我院全體員工共同努力，高血壓社區綜合干預信息化管理初具成效。

1、工作成效

到目前為止，我們調查的目標人群是22500人，實際調查了16847人，應答率為74.88％；并將每一位被調查人群的資料輸入U1000慢病管理系統中，實現了人群管理率74.88％。其中患病人數為2414人，患病率為14.33％。隨著高血壓的隨訪干預工作的展開，到2006年上半年，到相關疾病門診就診人次與2005年下半年相比增加了28％，高血壓藥物使用增加了17％。到2006年底，高血壓病人的按時隨訪率85.59％，各類急性事件報告率100％，人群健康教育覆蓋率100％。高血壓的服藥人數為1530人，正常服藥人數為1273人，治療率和控制率分別為63.38％和52.73％。值得一提的是，三級高血壓人數從原來的256人減少為現在的48人。社會、經濟效益初見。

2、工作模式轉變 由原來傳統的單純醫療模式轉變為融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務六位一體的，有效、經濟、方便的基層衛生服務。將高血壓社區綜合干預信息化管理作為工作重點，切實有效地為居民提供服務。通過我們多途徑的高血壓知識宣傳，提高了居民對高血壓的了解以及自身的防病治病意識。

3、帶動其他慢病管理工作的展開

高血壓隨訪干預工作進行的同時也帶動了其他慢性疾病，如糖尿病、冠心病、腦卒中等相關疾病的隨訪管理工作的展開。

存在不足

1、雖然中心已從衛生院成功轉型為社區服務中心，但是下屬各社區衛生服務站的社區醫生社區衛生服務觀念不夠完善，有些從事了幾十年基層醫療的醫生尚停留在原來醫療為主的模式上，社區衛生服務觀念待進一步加強。

2、在社區醫生而言，缺乏行之有效的繼續教育機會和途徑；進行高血壓隨訪干預工作時針對性不強；隨訪資料錄入不夠及時，隨訪成果不能及時體現。

3、在人群而言，居民的健康意識不強，還存在“沒病就是健康”的觀點，對高血壓認識不足，對監測血壓、高血壓知識宣教等不配合；患病人群的自我管理意識不強，對醫生提出的健康生活習性干預不能實行，甚至存在著個別高血壓患者不肯服藥的情況。

今后工作要點

1、按照《浙江省高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的要求，進一步明確社區衛生服務中心及社區衛生服務站的工作重點，落實工作措施，特別是提高社區社區醫生的社區衛生服務觀念。

2、定期開展專業知識培訓，提高社區醫生的專業素質及專業技能，使高血壓的隨訪干預切實有效、有針對性。

3、逐步將現在的對高血壓人群進行隨訪干預轉變為對全人群進行血壓監測，提高全人群的管理率。

2007年，是全新的一年，也是自我挑戰的一年，我們將努力改正過去一年工作中的不足，把新一年的工作做好，為社區的健康事業發展盡一份力。

洪合鎮社區衛生服務中心 2007年6月