第一篇：三十三 除顫技術

三十三

除顫技術

【目的】

糾正患者心律失常

【準備】

護士：著裝整潔，儀表端莊，會熟練使用除顫儀 環境：寬敞、安靜、安全。

用物：除顫儀，導電糊（或浸濕生理鹽水的紗布），治療碗內清潔紗布1塊，彎盤。【方法】

1、評估：了解室顫的類型及有無伴隨癥狀。

2、備齊用物，攜至床旁。

3、核對床號，準確判斷室顫類型，暴露病人胸部。

4、取下電極板，打開除顫儀電源，涂抹導電糊，選擇非同步除顫及除顫能量360WS（雙向波選擇能量200WS），按下充電按鈕。

5、準確安放電極板，一個電極板（STERNUM）置于胸骨右緣第二肋間(心底部)，另一電極板（APEX）放在左側腋前線第五肋間(心尖部)，電極板與胸壁緊密接觸，囑所有人離開病床，再次確認室顫類型，兩手同時按壓放電開關、除顫。

6、再次觀察心電監護儀，室顫波形有無改變。

7、恢復竇性心律后，繼續給予持續心電監護，整理病人及床單位。

8、若除顫無效，繼續胸外心臟按壓2min，并根據醫囑用藥，產生粗顫，然后再重復電擊，再次觀察。

9、儀器清潔、消毒，指定地點充電、備用。

10、洗手、記錄。

第二篇：心臟電除顫發展史

心臟電除顫發展史

何慶萬智

心肺復蘇是20世紀醫學領域及社會大層面上普及得最為成功的急救知識、技能。確切地講，從徒手CPR的創始人PeterSafar教授自1958年開始在歐美各地報告用口對口人工呼吸挽救瀕死者生命，到1960年胸外心臟按壓被推薦面世之后，在“任何地方”不借助醫療器械、對呼吸、心跳驟停徒手進行的緊急救命術——徒手心肺復蘇術正式步入社會，從而構成了現代急救的主題。40年間，以口對口人工呼吸、胸外心臟按壓為標志的現代心肺復蘇風靡全球，猝死者復蘇成功病例像雨后春筍般涌現。研究發現心臟電擊除顫帶來的復蘇成功率更勝于徒手心肺復蘇、藥物等。電除顫技術已是最基本和最重要的急救手段，在現代心肺復蘇中執行的是“盡早除顫”的理念。

電除顫的發展是一個多學科研究人員協作的成功范例，這項臨床突破來自于醫生、生物醫學家、生理學家和兩個非醫學產業(電力業和電話業)研究者的通力合作。

一、對于電與心室纖顫、電擊除顫關系的初步探索階段

任何關于電除顫技術發展史的研究都無法繞開的一個話題是當代醫學對心室纖顫的認識的發展過程，事實上，電除顫的歷史是與醫學對心室纖顫認識的歷史交織發展的。

有文字記載的使用電除顫進行心肺復蘇的歷史可以追溯到1788年，Kite在英格蘭皇家援救溺水協會年鑒上發表了一篇獲得銀獎的論文，描述了可能是首次成功的電除顫。文章中描述了一個手提式設備，將電無意中擊向“所有目擊者都認為已經死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事實上這套電工用的設備具有許多現代除顫器特征，包括一個貯能的電容器、一個充電調鈕和兩個電極。早在19世紀中葉，歐洲醫學家開始研究電對實驗動物和人的影響。

1849年德國生理學家和波動曲線的發明者CarlLudwig教授和學生首次發現并記錄了由電刺激誘導產生的快速心肌收縮，導致心臟驟停。1879年，德國醫生HugoyonZiemssen首次完成了電流對人心臟影響的重要實驗。他提出可以用直流電直擊心臟，也可以通過在胸壁上電擊來改變心率和節律。這是對心臟具有明顯治療價值的陽性干預，但由于一位英國醫生進行動物實驗后提出反對意見而一時被認為前途渺茫。

1887年Ludwig的學生MacWilliam首次闡釋室顫的病因學及其臨床意義。他認為“纖維狀收縮”是心室肌肉不規則、無節律的收縮，同時動脈血壓顯著下降的狀態。當心室壁快速顫動而不能將血液向前推動的時候，心肌活動也成為不協調的顫動。兩年后，MacWilliam明確地將心臟驟停的原因區分為心臟停搏和心室纖顫。他認為“心臟驟停時仍表現出不規則的、不協調的能量(顫動)，而不是靜止的”，認為心室纖顫是猝死的重要原因，而且心室纖顫引起的猝死可能在各種心臟狀態下發生。但由于當時其他研究者都在關注剛剛興起的細菌學，所以MacWilliam理論未得到應有的重視，這個發現被后來很多的研究證實和發展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的評價MacWilliam是第一個提出室顫是猝死主要原因的學者。另一方面，1880年以后電開始廣泛應用，意外觸電身亡明顯增加，1882年人們發現250伏的交流電可以致命。瑞士生理學家Prevost和Batelli在1899年報道了不同電壓和電流經過心臟后所產生的作用，發現一個微弱電刺激可以引起心室纖顫，但是一個更高強度的電刺激也能夠終止心室纖顫，并且恢復規則的節律。這一發現使成功救治觸電身亡的患者成為可能，但仍有兩個難題沒有解決，使之難以用于臨床：沒有復蘇時最佳電壓和電流強度的人類實驗證據；在當時要現場或者很短的時間內提供要求電壓下的電流也十分困難。第一份室顫的心電圖于1911年發表。20世紀20年代，貝爾試驗室開展了對于室顫和除顫的研究，同期還成立了5個委員會研究觸電。當時發現室顫是氯仿麻醉時發生猝死的常見原因，在這種致命的心律失常之前往往會發生多形性室性期前收縮和室性心動過速。

二、電擊除顫器的發明和推廣使用階段

1933年，約翰·霍普金斯大學的Hooker，Kouwenhoven等開始在狗身上誘發室顫并成功進行交流電體內除顫實驗，顯示了對實驗動物進行胸外電除顫的可能性。1936年，CarlWiggers在美國生理協會的年會上宣布，將人工心臟按壓和電除顫相結合可以增加心臟手術中突發室顫后復蘇成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck報道了兩例患者在術中按照研究中的步驟接受了藥物和電除顫，但沒有成功。1947年，Beck為一位14歲的小孩進行胸部手術，麻醉誘導期出現了竇性心動過速，關胸時突發心臟驟停。Beck為他再次開胸，進行心臟按摩時發現心室在顫動，給予了腎上腺素、洋地黃和普魯卡因等藥物。10分鐘后從實驗室推來了一臺除顫器，心臟驟停45分鐘時進行了第一次除顫。60赫茲的交流電直接應用于心臟，幾次除顫后心臟恢復了竇性心律，3小時后患兒開始正確回答問題，后來完全康復。這是一次體內除顫治療，也是首次對人類除顫成功。Beck開設了一系列復蘇的課程引導3000多內科醫生認識室顫，并教其使用除顫器，他認為除顫器是挽救心臟的好工具。

Beck的除顫器體積龐大笨重，使用來自電源插座的交流電，需要大而重的變壓器，更為重要是必須將電擊直接作用于心臟。但是成功的案例促進了電擊除顫方式很快被臨床接受，并且開創了一個對心室纖顫和除顫廣泛的基礎和臨床研究起點，一項將人類室顫轉復為竇性心律的技術從此誕生。

到20世紀50年代，除顫器的發展進入一個新時代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新進行20年前的研究，用胸壁上的電極對狗進行除顫，Zoll用同樣的方式對人進行了除顫。這是第一例體表除顫的報道，首次記載了心臟驟停病人心肺復蘇過程中成功使用除顫器，無疑掀開了醫學史上嶄新的一章。

1960年左右，醫學界進行了有關直流電和交流電除顫的爭論。Edmark及Lown等人發現直流電或脈沖式的除顫比交流電除顫更加有效、副作用更小。直流電的脈沖式波形在20世紀60年代后得到了進一步的發展。

1961年出現同步電復律。Lown等人發明了應用R波觸動同步電除顫，該方法有效地防止了刺激落在心動周期的易損期上，應用100焦耳的同步放電可以終止多種心律失常的發作，故安全可靠。Lown將該法命名為心臟電除顫或電復律法(Cardioversion)。

直流電除顫除了并發癥更少外，除顫器使用的電容器可以儲存電能，因此可以用電池為除顫器供電，從而大大改善了除顫器的可移動性。1969年第一臺可移動除顫器上市，重達33磅。法國通過救護車裝備直流電除顫器組成移動式ICU，使院外生存率得以提高。

三、電擊除顫器新概念和新設備推出階段 20世紀70年代，設計出了實驗性體內和體外裝置來自動檢測心室纖顫。1980年2月，第一臺體內自動心臟復律器被植入人體。1985年美國FDA批準了自動心臟復律器的使用。此后逐漸出現數代更新、更精密的ICDs，最新的一代還不到4盎司，可以像起搏器一樣植入，有8年以上的電池使用壽命，可以除顫、轉復室速，以及在心動過緩時自動起搏，還可以儲存數小時的感知和心電圖信息。同期研究發現，由經過特殊訓練的院前急救人員對心臟驟停患者進行除顫，比僅僅接受標準CPR治療的心臟驟停患者生存率高。至此，AHA提出了對心臟驟停患者在院前應早期開始徒手心肺復蘇和早期除顫的建議。為此，20世紀80年代開始進行自動體表除顫器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研發，使未經過醫學培訓的人員進行電擊除顫變得切實可行。1986年，AED開始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐漸被推廣，而今新一代自動除顫器以小巧、價廉、易學、易用等特點為世人青睞，最現代化的AED僅重4．4磅。美國心臟病協會、國際復蘇聯合會、紅十字會及健康專家倡導更廣泛使用AED，心肺復蘇走出醫院圍墻，走進社會，走人家庭，挽救了不少瀕死者的生命，這是近代復蘇領域里的一次革命。30年前開創便攜式除顫器的先河后，現在除顫器廣泛應用已成為不爭事實，美國實施公眾使用電除顫計劃(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我們期望著在有滅火器的公共場所就能有AED等急救設備。

2000年5月22日，美國前總統克林頓親眼目睹其重要幕僚心臟驟停，白宮工作人員在現場立即使用AED電除顫——徒手心肺復蘇之后搶救成功，總統為此大發感慨，當日發表致全美人民的講話：“今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手——心臟驟停的人劫后余生”，“感謝有了一種叫自動體表除顫器的新設備，它就是AED”，“希望在美國所有公眾場合配置AED”。

對于心臟驟停病人從驟停到第一次進行電除顫的時間間隔能夠縮短1—2分鐘，其改善存活率的意義勝過所有藥物、氣道干預等。基于大量臨床研究、社會發展需求、其他學科進步等背景而產生的“2000年國際心肺復蘇及心血管急救指南”提出對心臟驟停者應該盡早行電除顫并強烈推薦AED。正是由于該指南的推動，一改以往概念的新型雙向波電除顫器得以迅速普及推廣。雙向波電除顫器除顫具有效能高、損傷小、體積小、重量輕的特點，現在已經開始替換以前的單向波電除顫器。2005年12月23日，美國心臟協會最新的“2005美國心肺復蘇及心血管急救指南”面世，依據循證醫學的研究成就對電除顫程序和方法提出全新的建議引。回溯歷史，在心肺復蘇時成功使用除顫器以及電除顫技術的推廣使用，是醫學史上重要的進步。實驗和實踐證明電除顫治療心室顫動是提高心臟驟停患者急救存活率的關鍵，盡早電除顫也是救治心臟驟停最重要的決定性因素。今天，AHA和ERC等國際組織認可了作為標準治療的“早期除顫”概念，除顫也成為一項基本生命支持的措施引。但是，電除顫技術還遠未達到完美的境地，前面路還很長。也許可以從歷史的回顧中學習一些經驗，加強多學科合作，進一步完善電除顫技術，拯救更多人的生命。

第三篇：zoll 雙向波除顫論文

雙相波除顫： 增強療效降低風險

作者：Michel R.Gold.醫學博士

南卡羅萊娜大學心臟及心血管中心醫學主任，心臟學部門主管

論題

新技術能擴展治療方案的選擇，但經常也會帶來困惑，這時就需要有大量的臨床經驗及研究的支持以提供更清晰的指南。在將雙相電流引進體外除顫時也會出現這一情況。其中一個實例就是人們誤解>200焦耳的雙相波電擊是有損傷性的。事實上，損傷的危險取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數。單相波除顫的心臟損傷從未構成人們的主要憂慮，并且大多數雙相波除顫器的優越性表現在同樣能量水平（焦耳設定值）時，其釋放的電擊比單相波電擊的峰值電流低得多。與傳統的單相波相比，雙相波技術在改善電擊療效的同時減少電擊誘發心臟損傷的危險。雖然所有的生產廠家都一定會得到國家與國際的醫療審批管理機構的批準，但市售的雙相波除顫器之間在其基礎技術方面卻有所不同，而且在同樣的能量水平條件下不同的雙相波除顫器的峰值電流也不一樣。理解除顫電擊的構成成分及其對心肌的影響，不同種波形的差異以及對心肌損傷的研究，將會增強對此項技術的信心并改善除顫治療的結果。

挑戰

成功的除顫要求有足夠電流的短時電脈沖迅速發放并通過胸部以終止心律失常。這里指出的挑戰是在發放足夠強的電流終止纖維性顫動的同時限制電擊誘發心臟損傷的危險。在心臟驟停時，必須盡快地發放足夠強度的電擊，因為除顫每耽擱1分鐘，生存率便下降7-10%。此外經受心臟電復律的病人經常患有基礎心臟病與同時存在的其他疾病，因而有必要精簡除顫搶救步驟，包括鎮靜的持續時間與電擊的次數。在過去的40多年中，以單相波進行體外除顫一向是有效的，而目前雙相波技術則在同樣能量水平條件下提供了改善電擊療效同時減少電擊誘發心臟損傷危險的機會。2，3

除顫電擊

傳統上，除顫是根據“焦耳”即除顫使用的電能量來進行論述的。但這是有局限性和誤導性的，因為能量有幾種組成成分，每種成分在除顫時起著特殊的作用。1個焦耳包括發放的電流量，電流流通持續時間及驅動電流通過胸部組織的電壓。電流，即電子流，實際上終止心律失常的本質是足夠的電流。能量用焦耳為單位計量，用于描述除顫器必須做多少功以產生電流脈沖；而對某些除顫器而言，設定的能量并不表示發放能量的實際量4。除顫器顯示的心室除顫或心房電復律的焦耳數并不等同于通過心肌的電流量。更重要的是，沒有充分數據證明能量（焦耳）與電擊誘發心臟損傷的潛在危險有關。與危險直接相關聯的是電流量的大小。美國心臟協會（AHA）與歐洲復蘇協會（ERC）建議較好方式是用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發放適宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培；對雙相波除顫的劑量研究正在進行中1。

由于電流水平在整個電擊期間是變化的，因此必須查看電流流通的最大量以準確評估損傷的危險。這一電流流通量通常一波形圖闡明，如圖1所示。

縱軸顯示電流，以安培(Amps)為單位，橫軸表示持續時間，以毫秒（msec）為單位。峰值電流是電流水平最高點，因此也是心肌損傷危險機會最大的一點。

波形差異

與單相波除顫器相比，多數雙相波除顫器在相同能量設定條件下（圖2）發放電流較小。單相波形與雙相波形相比，峰值電流之間的差別在40%。雖然電流較少，在同樣能量設定條件下雙相波發放電擊提供的療效更高2。

一種錯誤的觀念認為，以固定限制焦耳能量的方案進行低能量雙相波除顫能提供有效電擊并減少危險。然而，較低的焦耳設定并不等于在所有的雙相波除顫儀中都有較低的電流；而且限制能量也不等于限制電擊誘發的損傷（圖3）4。根據其電流流量的最高水平即峰值電流對不同的除顫器電擊進行比較，能提供更多的有關信息。據報告，在150焦耳電擊心臟驟停患者5時，峰值電流范圍為10.2至49.5安培。

對應用雙相波技術的一種類型的除顫器的研究表明，1例經胸阻抗平均值為75歐姆的典型病人分別在360焦耳雙相波電擊與100焦耳單相波電擊條件下所接受的峰值電流大體相同（圖4）。但并非所有的雙相波除顫器都是如此。

一種雙相波除顫器進行150焦耳的電擊時比另一種雙相波除顫器進行200焦耳電擊時能發放更大的峰值電流（圖5）。在選擇除顫器與方案時，必須考慮到單相波與雙相波除顫之間以及不同的除顫器之間的這種(峰值電流的)差別。

心臟損傷的危險 極高的電流水平能損傷“心臟細胞”6。應用單相波的研究報告，有數據表明超過400焦耳能量水平對狗造成損傷7。證實電擊誘發損傷的動物試驗一般應用的電擊的電流水平顯著大于任何臨床使用的單相波或雙相波除顫器的治療范圍6。有關損傷的揭露來自應用單相波電擊發放于經胸阻抗較低的小動物的研究，但這在臨床上不能代表對人類的雙相波電擊。對于阻抗低的小動物而言，電流必然導致在其機體上的相對過量。然而對人類的身材與阻抗范圍而言，這種電流量導致人體損傷的結論是過于夸大。不幸的是，這一點并不總是被人們認識到，因為多數研究者根據除顫器的能量設定（焦耳）而不是根據實際釋放于動物的電流量來報告其研究結果。生物標志物（肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I，即TnT與TnI）與心電圖改變一直被用于檢測房顫（AF）擇期心臟復律時除顫電流的損傷證據。這種有控制的環境條件排除了心臟驟停時所遇到的復合因素的影響，例如來自心肺復蘇胸部按壓，急性缺血與心肌梗死時可能出現的損傷。

在對房顫/房撲病人進行擇期直流電心臟復律的研究中尚未見到心肌損傷，所應用的單相波電擊的峰值電流大于相應的強度遞增的雙相波電擊（100焦耳，200焦耳，300焦耳與360焦耳）8。在38例單相波房顫心臟復律的研究中，僅3例有TnI水平輕微升高，并且沒有1例出現臨床事件或提示心肌梗死的心電圖證據9。在雙相波體外除顫可應用于臨床之前，電生理試驗室向頑固性房顫病人挑戰，偶爾曾使用2臺單相波除顫器發放720焦耳的電擊10，11。雖然雙相波電擊更為有效，在某些病人群中可能需要>200焦耳的電擊以終止房性或室性心律失常12，13。

反復進行無效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨一次有效電擊帶來更多14損傷的危險。TnI肌鈣蛋白升高見于雙相波可植入心臟復律除顫器反復電擊時15。雖然目前AHA與ERC指南沒有提供體外除顫或心臟復律的明確設定論，但他們指出“選擇適宜的電流可減少反復電擊的次數并減少心肌損傷”1。這表明遞增能量>200焦耳的方案是必要的，這樣能夠導致減少電擊次數并更迅速終止心律失常。

復蘇后的心功能障礙

人們認識到，復蘇后的病人——既使那些沒有經受除顫電擊的病人，表現出心功能的改變16。已經注意到的改變有：短暫的心電圖變化如ST段改變，心臟血清酶水平升高，超聲心動圖可見心室收縮改變，心率變異如心動過緩，及/或體循環低血壓。研究表明，作為基礎病因的心肌缺血、心肌損傷，延長時間的心肺復蘇，以及血管收縮藥物都是造成心肌頓抑與復蘇后病人各種癥狀的因素8，16，17。一項近期試驗研究中15例白鼠接受2-20焦耳的雙相波電擊后確實都存活下來，并且顯示心功能障礙與所發放的能量呈反比關系。雖然這一結果用于預警在雙相波電擊>200焦耳時可能的損傷，然而，對于體重450-550克白鼠，這一電流劑量相當用于一般成人的2000-3200焦耳18。

兒童雙相波除顫

治療兒童病人時心臟損傷的可能性始終引起特別關注。單相波電擊的兒科劑量指

1南一直是2-4焦耳/公斤。在兒童進行除顫試驗受到限制，因此需要使用豬模型進行研究。50焦耳的雙相波電擊成功地復蘇了體重范圍在3.5公斤（人類新生兒平均體重）至25公斤（8歲兒童平均體重）的動物19。雖然以14焦耳/公斤的劑量多次電擊后（或平均累積劑量46焦耳/公斤）發現心功能障礙，研究的結論是，較大劑量的電擊總量并沒有給心肌功能造成不利影響19。如同兒科病人一樣大小的小豬接受劑量達360焦耳的電擊（90焦耳/公斤），總的累積能量7455±531.75

20焦耳后，據報告對心肌功能造成小的短暫改變。

總結

在植入式除顫器中使用超過10年的雙相波波形在體外除顫中的應用相對較新。雖然雙相波電擊療效提高，某些病人仍需要>200焦耳的能量進行除顫以終止房性或室性心率失常。沒有臨床的證據表明這種較高能量設置的雙相波電擊會引起心臟損傷。雖然最終的指南與方案尚未確立，與傳統的單相波除顫相比，這一技術在改善電擊有效性的同時降低了電擊誘發心臟損傷的危險。

參考書目

第四篇：邁瑞除顫儀演講稿1

邁瑞除顫儀演講稿

各位領導專家大家好：

今天給貴院推薦的是中國第一款自主研發的雙相波除顫監護儀BeneHeart D6。D6的問世打破了進口品牌在這一技術上的壟斷地位，是將高端除顫技術與監護技術完美結合的產品。為什么這么說？主要有以下三個方面:

第一：具有自主專利的雙向波除顫技術。大家都知道除顫技術是衡量除顫儀檔次的關鍵因素。雙相波技術是未來的發展趨勢。而邁瑞的D6雙相波除顫儀具備以下3個先進技術。

1、具備自動阻抗補償功能，能以更小的能量帶來更高的除顫成功率。

2、最高至360J的可選能量：每個患者的除顫閾值是不同的，對于高除顫閾值的病人，如心肌梗死、高阻抗、肥胖等，增加能量有助于產生足夠電流，同樣能提高除顫的成功率。

3、采用了業界認可的BTE放電波形。

第二，全方位的應用場景： D6具備手動除顫、AED、監護、起搏四種操作模式。其中監護功能，支持包括有創血壓、EtCO2在內的8項監護參數，可以應用于包括急診科、心內科、ICU、麻醉科等多個臨床重要科室，使得D6成為目前監護功能最全的除顫監護儀之一，這也大大拓展了除顫儀在醫院內的應用范圍；同時，除了最基本的手動除顫功能外，D6還設置了AED模式，使得該產品完全可以配備在包括“商場、機場、娛樂中心等”多種公眾場合，通過全程語音提示，指導非專業人士進行操作；

第三，高性能的產品品質：由于除顫儀經常需要在多種不同環境中使用，因此對其品質的要求十分嚴格。D6做過一系列的環境安全實驗評估，它的抗跌落能力和防水能力均優于進口產品，可以在開機狀態下從75厘米的高度跌落而無絲毫損壞，而進口主流品牌的除顫儀的跌落高度僅為40多厘米。此外，BeneHeart D6配備超強功能鋰電池，經過短短3小時100%電量的快速充電，便可支持高達200次全能量（360J）放電。保證在任何時刻，任何環境下都能進行有效的挽救病人生命；

通過以上介紹就足以證明，邁瑞BeneHeart D6除顫監護儀是一款集先進的放電技術、全方位的應用場景，高性能的產品品質于一身的除顫儀。它是您無悔的選擇，也將是您搶救病人的得力助手！謝謝大家！

第五篇：除顫儀購置報告

塘溪社區衛生服務中心除顫儀購置報告

我中心地處鄞州區東部，下設赤堇、管江、上周、東山等十余個社區衛生服務站，承擔了全鎮2.7萬常住人口，2萬外來人口的醫療、衛生、預防、保健工作任務。

近兩年意外傷害事故、猝死事故頻出，大部分心臟驟停患者是心室顫動，基本CPR技術并不能將室顫轉為正常心律，治療室顫最有效的方法是電除顫，為保護人民群眾的身體健康，購置除顫儀已迫在眉睫。

申購理由：臨床需要

塘溪社區衛生服務中心

2010年4月6日