第一篇：顫證 講稿

中醫內科學講稿

第七章 肢體經絡病證 第三節 顫 證（第441～447頁）

教 材：中醫內科學（全國高等中醫藥院校規劃教材、第九版）講 授：何乾超教授

【概述】 一．定義：

顫證又稱為“震顫”、“顫振’’或“振掉’’，是因腦髓失充，筋脈失養以致肢體失控而發生的以頭部或肢體搖動﹑顫抖,不能自主控制為主要臨床表現的一種疾病。

輕者僅見頭搖或手足微顫，尚能堅持工作和生活自理；重者頭部震搖大動不止，甚則有痙攣扭轉樣動作，兩手及上下肢顫動不止或兼有項強，四肢拘急,失去生活自理能力。

病老年人發病較多，男多于女，多呈進行性加重。

本病主要重在預防。二.源流

《內經》對本病認識, 《素問.至真要大論》:“諸風掉眩,皆屬于肝”, 其中的“掉”即為顫震，《脈要精微論》:“骨者,髓之府,不能久立,行則震掉,骨將憊矣”,等均論述了以肢體搖動為本病之主證,屬風象,與肝腎有關,為后世認識本病奠定了基礎。

明代樓英《醫學綱目.顫振》:“顫,搖也;振,動也.風火相乘,動搖之象,比之瘛縱,其熱勢為緩”。

王肯堂《證治準繩·雜病》:“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不 1 住而莫能任持，風之象也” 《證治準繩.顫振》:“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年陰血不足,少水不能制盛火,極為難治。”

清代---張志聰《張氏醫通》系統總結了前人之經驗,結合自身臨床,對本證之病因、病機、辨證論治及預后作了全面的闡述,認為本證多因風火痰瘀虛所致,并指出本病與瘛縱的鑒別:“顫振與瘛縱相類,瘛縱則手足牽引,而或伸或屈;顫振則振動而不屈也,也有頭搖手不動也者。蓋木盛則生風生火,上沖于頭,故頭為顫振。若散于四末,則手足動而頭不動也”。并列出13個證候和主治方藥,從而使本病的理法方藥趨于完善。

從近年的文獻報道中可以看出，中醫學者對本病癥名的認識尚未統一，或以主要癥狀命名如顫證、手顫、頭搖等，或直接采用西醫病名如帕金 森氏病或綜合征等。縱觀各種命名，均未能對本病界定出一個較為完整的 中醫學定義。近年來不少學者對本病證名進行了有意義的探討。如任應秋指出：“顫振、振搖、頭搖，古之稱；震顫，今之名也”。1991年11月經第三屆中華全國中醫學會老年腦病學術研討會討論，通過了“中醫老年顫癥診斷和療效評定標準”試行草案，確定統一病名為老年顫證，同時將本病 的研究向客觀化推進了一步。三．范圍（西醫病名）

西醫學中某些錐體外系疾病所致的不隨意運動，如震顫麻痹，舞蹈病，手足徐動癥等，肝豆狀核變性可參考本病辨證論治。【病因病機】 一．病因 1.年老體虛: 2 中年之后，脾胃漸損，肝腎虧虛，精氣暗衰，筋脈失養；或稟賦不足，腎精虛損，臟氣失調；或久病體弱，臟腑功能紊亂，氣血陰陽不足，筋脈失養，虛風內動。2.情志失節: 情志失調，郁怒憂思太過，臟腑氣機失于調暢。郁怒傷肝，肝氣郁結不暢，氣滯而血淤，筋脈失養；或肝郁化火生風，風陽暴張，竄經人絡，擾動筋脈；若思慮太過，則損傷心脾，氣血化源不足，筋脈失養；或因脾虛不運，津液失于輸布，而聚濕生痰，痰濁流竄經絡，擾動筋脈。3.飲食不節: 滋食膏粱厚味或嗜酒成癖，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濁阻滯經絡而動風；或滋生內熱，痰熱互結，雍阻經脈而動風；或因饑飽無常，過食生冷，損傷脾胃，氣血生化乏源，致使筋脈失養而發為顫證。4.勞逸失當: 行役勞苦，動作不休，使肌肉筋膜損傷疲極；或房事勞欲太過，肝腎虧虛，陰血暗損，虛風內動；或貪逸少動，使氣緩脾滯而氣血日減，筋脈失于調暢而不得任持自主，發為顫證。二．病機

顫證病機較復雜，一般認為由肝腎陰虧，氣血不足，筋脈 失養，虛風內動而致，或風火挾痰挾瘀互阻絡道而成。劉氏指出，“風氣內動 ”是本病的病機核心，無論肝腎不足，氣、血兩虛，或氣滯血瘀，痰濕阻絡，均能引動內風而發病。

顫證的病位在筋脈,與肝脾腎密切相關.上述各種原因，導致氣血陰精虧虛，不能濡養筋脈；或痰濁、瘀血雍阻經脈，氣血運行不暢，3 筋脈失養；或熱甚動風，擾動筋脈，而致肢體拘急顫動。

顫證的基本病機為肝風內動,筋脈失養,其中有肝陽化風,血虛生風,陰虛風動,瘀血生風, 痰熱動風等.肝腎乙癸同源，若水不涵木，肝腎雙虧，腎虛髓減，腦髓不充，下虛則高搖。若脾胃受損，痰濕內生，土不載木，亦可致風木內動.顫證的病理性質為本虛標實,本為陰津精血虧虛為主,標為風火痰瘀為患,標本之間密切相關,風、火、痰、淤可因虛而生，諸邪又進一步耗傷陰津氣血。風、火、痰、淤之間也相互聯系，甚至也可以互相轉化，如陰虛、氣虛可轉為陽虛，氣滯、痰濕也可化熱等。顫證日久可導致氣血不足，絡脈淤阻，出現肢體僵硬，動作遲滯乏力現象。

顫證的病理因素為風、火、痰、瘀。

風:以陰虛生風為主，也有陽亢風動或痰熱化風者。

痰:或因脾虛不能運化水濕而成，或熱邪煎熬津液所致。痰邪多與肝風或熱邪兼夾為患，閉阻 氣機，致使肌肉筋脈失養，或化熱生風致顫。

火:有實火、虛火之分。虛火為陰虛生熱化火，實火為五志過極化火，火熱耗灼陰津，擾動筋脈不寧。

久病多瘀，瘀血常與痰濁并病，阻滯經脈，影響氣血運行，致筋脈肌肉失養而病顫。【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

１、特異癥狀：頭部及肢體搖動，顫抖。重者顫震不已，不能持物，肢體不靈，行動遲緩，表情呆滯，口角流涎等。

2、特點：多發于中老人，男性多于女性。

3、起病方式：起病隱襲，漸進發展加重，不能自行緩解。

4、輔助檢查：測血壓、查眼底，必要時做顱腦CT、MRI

二、鑒別診斷

瘈疭－即抽搐，瘛瘈－筋脈拘急而縮；縱－筋脈緩縱而伸。手足伸縮交替，抽動不已稱為瘛縱。多見于熱病或某些慢性疾病急性發作中，常伴發熱，神昏等癥狀。

共 性：頭手顫動。

瘈疭：急性熱病、手足抽搐牽引、兩目竄視；

顫震：慢性疾病、無發熱神昏、無抽搐牽引 【辨證論治】

一、辨證要點

１、辨標本：病象：本——腦髓 肝 脾 腎臟氣受損

標——頭搖 肢顫 病因病機： 本——津氣 血虧虛 標——痰熱內風瘀血

２.辨虛實：本證為本虛標實之證，臟氣虛損為本虛，痰熱動風為標實。肝腎陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；風、火、痰、淤等病理因素多為病之標，屬實。

臟氣虛損——正虛：顫抖無力，纏綿難愈，腰膝酸軟，體瘦眩暈，遇煩勞而加重。

痰熱動風——邪實：震顫較劇，肢體僵硬，煩躁不寧，胸悶體胖，遇郁怒而發。

但病久常標本虛實夾雜，臨證需仔細辨別其主次偏重。

二、治療原則

本病的初期，本虛之象并不明顯，常見風火相煽、痰熱雍阻之標實證，治療當以清熱、化痰、熄風為主；病程較長，年老體弱，其肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治療當滋補肝腎，益氣養血，調補陰陽為主，兼以熄風通絡。由于本病多發于中老年人，多在本虛的基礎上導致標實，因此治療更應重視補益肝腎，治病求本。大量臨床實踐表明，采用中醫培補肝腎法，可有效提高大腦抑制性遞質多巴胺的含量，延緩多巴胺能神經元變性，在一定程度上恢復這二種遞質的平衡。

本病的發生，雖病變在腦髓，但其以腎為根、脾為本、肝為標，其關鍵在于腎精虧虛，氣虛痰結，血瘀動風，故治療大法為：填精補髓（補腎法）佐熄風解痙（肝）健脾益氣（脾）佐以化痰散結。急則治標：顫振明顯---其風火、痰熱、瘀血癥狀明顯者，先宜平熄風火，清化痰熱，或活血化瘀。

緩則治本：腎精虧虛或脾氣不足者，重在填精補腦或健脾益氣。

本虛標實：攻補兼施——填精補髓，熄風解痙，健脾益氣，化痰散結。三．分證論治 1．風陽內動證

主癥:肢體顫動粗大，程度較重，不能自制，眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動，心情緊張時顫動加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干。舌質紅，苔黃，脈弦。

證機概要：肝郁陽亢，化火生風，擾動筋脈。

治 法：鎮肝熄風，舒筋止顫。

代表方：天麻鉤藤飲合鎮肝熄風湯加減。前方具有平肝熄風，清熱安神作用，適用于肝陽上亢，震顫，煩躁，眩暈者；后方具有鎮肝熄風，育陰潛陽，舒筋止顫作用，適用于水不涵木，陽亢化風，風陽擾動筋脈之顫證。

常用藥：天麻、鉤藤、石決明、代赭石、生龍骨、生牡蠣鎮肝熄風止顫；生地黃、白芍、玄參、龜板、天門冬育陰清熱，潛陽熄風；懷牛膝、杜仲、桑寄生滋補肝腎； 黃連、山桅清熱瀉火；夜交藤、獲神寧心安神。肝火偏盛，焦慮心煩，加龍膽草、夏枯草；痰多者加竹瀝、天竺黃以清熱化痰；腎陰不足，虛火上擾，眩暈耳鳴者，加知母、黃柏、牡丹皮；心煩失眠，加炒棗仁、柏子仁、丹參養血補心安神；顫動不止，加僵蠶、全蝎，增強熄風活絡止顫之力。2．痰熱風動證

主 癥: 肢體顫振，咯吐黃稠痰或形體肥胖。

兼癥：肢體麻木，頭暈目眩，躁擾不寧，口干口苦，或胸悶泛惡，嘔吐痰涎咳喘，痰涎如縷如絲，吹拂不斷。

證機概要：痰熱內蘊，熱極生風，筋脈失約。

治 法：清熱化痰，平肝熄風。

代表方：導痰湯合羚角鉤藤湯加減。前方祛痰行氣，后方清熱平肝熄風，二方合用，清熱化痰，平肝熄風，適用于痰熱內蘊，擾動肝風之顫證。

常用藥：半夏、膽南星、竹茹、川貝母、黃芩清熱化痰；羚羊角、桑葉、鉤藤、菊花平肝熄風止顫；生地、生白芍、甘草育陰清熱，緩急止顫；橘紅、茯苓、枳實健脾理氣。若痰濕內聚，證見胸悶惡心，咯吐痰涎，苔厚膩，脈滑者，加煨皂角、白芥子以 燥濕豁痰；震顫較 7 重，加珍珠母、生石決明、全蝎；心煩易怒者，加天竺黃、牡丹皮、郁金；胸悶脘痞，加栝樓皮、厚樸、蒼術，肌肉麻木不仁，加地龍、絲瓜絡、竹瀝，神昏呆滯，加石菖蒲、遠志。3.氣血虧虛證

主癥:頭搖肢顫，面色蒼，表情淡漠，神疲乏力，動則氣短，心悸健忘，眩暈、納呆。舌體胖大，舌質淡紅，舌苔薄白滑，脈沉濡無力或沉細弱。

證機概要：氣血兩虛，筋脈失樣，虛風內動。

治 法：益氣養血，濡養筋脈。

代表方：人參養榮湯加減。本方益氣養血，補益心脾，用于氣血不足，心脾兩虛，虛風內動之顫證。

常用藥：熟地、當歸、白芍、人參、白術、黃茂、茯苓、炙甘草健脾益氣養血；肉桂助陽，鼓舞氣血生長；天麻、鉤藤、珍珠母平肝熄風止顫；五味子、遠志養心安 神。氣虛運化無力，濕聚成痰，應化痰通絡止顫，加半夏、白芥子、膽南星；血虛心神失養，心悸，失眠，健忘，加炒棗仁、柏子仁；氣虛血滯，肢體顫抖，疼痛麻木，加雞血藤、丹參、桃仁、紅花。4．陰虛風動證

主癥:頭搖肢顫，持物不穩，腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆、癡傻。舌質紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細數。

證機概要：肝腎陰虛，筋脈失養，虛風內動。

治 法：滋補肝腎，育陰熄風。

代表方：大定風珠加減。此方增液滋陰熄風，用于熱盛耗傷陰津，8 或肝腎陰虛，筋脈失養，虛風內動證。

常用藥：龜板、鱉甲、生牡礪、鉤藤、雞子黃、阿膠育陰潛陽，平肝熄風；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麥冬、麻仁補益肝腎，滋陰養血潤燥；人參、山藥、茯 苓健脾益氣，化生氣血；五味子、甘草酸甘化陰以安神。若肝風甚，肢體顫抖、眩暈較著，加天麻、全蝎、石決明；陰虛火旺，兼見五心煩熱，躁動失眠，便秘溲 赤，加黃柏、知母、丹皮、元參；肢體麻木，拘急強直，加木瓜、僵蠶、地龍，重用白芍、甘草以舒筋緩急。5．陽氣虛衰證

主癥:頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，小便清長或自遺，大便溏。舌質淡，舌苔薄白，脈沉遲無力。

證機概要：陽氣虛衰，失于溫煦，筋脈不用。

治 法：補腎助陽，溫煦筋脈。

代表方：地黃飲子加減。本方主要補腎助陽，以溫煦筋脈，用于腎陽衰微，筋脈拘攣，顫抖不止。

常用藥：附子、肉桂、巴戟天補腎溫陽；山萸肉、熟地黃補腎填精；黨參、白術、茯苓、生姜補氣健脾，祛痰除濕；白芍、甘草緩急止顫。大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻溫中健脾；心悸者加遠志、柏子仁養心安神。

【現代中醫治療與名老中醫經驗】 １．中醫單味藥治療研究概況：

鉤藤。主要功效息風止痙，主要適應癥為各種風證。介紹鉤藤的性味歸經及其制法。

姜黃。主要適應癥為營血虛滯而成的血瘀生風。介紹姜黃的性味歸經及配伍。

僵蠶。主要適應癥為風陽內動證，陰虛風動證，痰熱生風證等。介紹僵蠶性味歸經和功能主治。

２．名老中醫經驗：簡介以下各位名老中醫治療痹病的經驗。

焦樹德益氣補血法治顫證經驗。

朱良春用蟲類藥治療顫證經驗。

顏德馨平肝潛陽法治療顫證經驗。

林沛湘滋陰補腎法治療顫證經驗。【預后轉歸】

1、肝腎精虧不甚，痰熱風陽不重，能早期正確運用中醫或中西醫結合治療，則部分病例能緩解癥狀，延緩自然加重過程

2、年高病久必然導致臟腑功能、氣血陰陽進一步失調，故多數病情呈進展趨勢，逐漸加重

3、失治或調攝不當，或并發他證，或轉為癡呆則治療頗難

4、年老精氣衰竭，已屬晚期，預后不良。【復習思考題】 1．顫證的定義是什么？

2．顫證的病因有那些？各種病因導致顫證的機理如何？ 3．顫證五個證型的治法以及代表方藥如何？

第二篇：三十三 除顫技術

三十三

除顫技術

【目的】

糾正患者心律失常

【準備】

護士：著裝整潔，儀表端莊，會熟練使用除顫儀 環境：寬敞、安靜、安全。

用物：除顫儀，導電糊（或浸濕生理鹽水的紗布），治療碗內清潔紗布1塊，彎盤。【方法】

1、評估：了解室顫的類型及有無伴隨癥狀。

2、備齊用物，攜至床旁。

3、核對床號，準確判斷室顫類型，暴露病人胸部。

4、取下電極板，打開除顫儀電源，涂抹導電糊，選擇非同步除顫及除顫能量360WS（雙向波選擇能量200WS），按下充電按鈕。

5、準確安放電極板，一個電極板（STERNUM）置于胸骨右緣第二肋間(心底部)，另一電極板（APEX）放在左側腋前線第五肋間(心尖部)，電極板與胸壁緊密接觸，囑所有人離開病床，再次確認室顫類型，兩手同時按壓放電開關、除顫。

6、再次觀察心電監護儀，室顫波形有無改變。

7、恢復竇性心律后，繼續給予持續心電監護，整理病人及床單位。

8、若除顫無效，繼續胸外心臟按壓2min，并根據醫囑用藥，產生粗顫，然后再重復電擊，再次觀察。

9、儀器清潔、消毒，指定地點充電、備用。

10、洗手、記錄。

第三篇：心臟電除顫發展史

心臟電除顫發展史

何慶萬智

心肺復蘇是20世紀醫學領域及社會大層面上普及得最為成功的急救知識、技能。確切地講，從徒手CPR的創始人PeterSafar教授自1958年開始在歐美各地報告用口對口人工呼吸挽救瀕死者生命，到1960年胸外心臟按壓被推薦面世之后，在“任何地方”不借助醫療器械、對呼吸、心跳驟停徒手進行的緊急救命術——徒手心肺復蘇術正式步入社會，從而構成了現代急救的主題。40年間，以口對口人工呼吸、胸外心臟按壓為標志的現代心肺復蘇風靡全球，猝死者復蘇成功病例像雨后春筍般涌現。研究發現心臟電擊除顫帶來的復蘇成功率更勝于徒手心肺復蘇、藥物等。電除顫技術已是最基本和最重要的急救手段，在現代心肺復蘇中執行的是“盡早除顫”的理念。

電除顫的發展是一個多學科研究人員協作的成功范例，這項臨床突破來自于醫生、生物醫學家、生理學家和兩個非醫學產業(電力業和電話業)研究者的通力合作。

一、對于電與心室纖顫、電擊除顫關系的初步探索階段

任何關于電除顫技術發展史的研究都無法繞開的一個話題是當代醫學對心室纖顫的認識的發展過程，事實上，電除顫的歷史是與醫學對心室纖顫認識的歷史交織發展的。

有文字記載的使用電除顫進行心肺復蘇的歷史可以追溯到1788年，Kite在英格蘭皇家援救溺水協會年鑒上發表了一篇獲得銀獎的論文，描述了可能是首次成功的電除顫。文章中描述了一個手提式設備，將電無意中擊向“所有目擊者都認為已經死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事實上這套電工用的設備具有許多現代除顫器特征，包括一個貯能的電容器、一個充電調鈕和兩個電極。早在19世紀中葉，歐洲醫學家開始研究電對實驗動物和人的影響。

1849年德國生理學家和波動曲線的發明者CarlLudwig教授和學生首次發現并記錄了由電刺激誘導產生的快速心肌收縮，導致心臟驟停。1879年，德國醫生HugoyonZiemssen首次完成了電流對人心臟影響的重要實驗。他提出可以用直流電直擊心臟，也可以通過在胸壁上電擊來改變心率和節律。這是對心臟具有明顯治療價值的陽性干預，但由于一位英國醫生進行動物實驗后提出反對意見而一時被認為前途渺茫。

1887年Ludwig的學生MacWilliam首次闡釋室顫的病因學及其臨床意義。他認為“纖維狀收縮”是心室肌肉不規則、無節律的收縮，同時動脈血壓顯著下降的狀態。當心室壁快速顫動而不能將血液向前推動的時候，心肌活動也成為不協調的顫動。兩年后，MacWilliam明確地將心臟驟停的原因區分為心臟停搏和心室纖顫。他認為“心臟驟停時仍表現出不規則的、不協調的能量(顫動)，而不是靜止的”，認為心室纖顫是猝死的重要原因，而且心室纖顫引起的猝死可能在各種心臟狀態下發生。但由于當時其他研究者都在關注剛剛興起的細菌學，所以MacWilliam理論未得到應有的重視，這個發現被后來很多的研究證實和發展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的評價MacWilliam是第一個提出室顫是猝死主要原因的學者。另一方面，1880年以后電開始廣泛應用，意外觸電身亡明顯增加，1882年人們發現250伏的交流電可以致命。瑞士生理學家Prevost和Batelli在1899年報道了不同電壓和電流經過心臟后所產生的作用，發現一個微弱電刺激可以引起心室纖顫，但是一個更高強度的電刺激也能夠終止心室纖顫，并且恢復規則的節律。這一發現使成功救治觸電身亡的患者成為可能，但仍有兩個難題沒有解決，使之難以用于臨床：沒有復蘇時最佳電壓和電流強度的人類實驗證據；在當時要現場或者很短的時間內提供要求電壓下的電流也十分困難。第一份室顫的心電圖于1911年發表。20世紀20年代，貝爾試驗室開展了對于室顫和除顫的研究，同期還成立了5個委員會研究觸電。當時發現室顫是氯仿麻醉時發生猝死的常見原因，在這種致命的心律失常之前往往會發生多形性室性期前收縮和室性心動過速。

二、電擊除顫器的發明和推廣使用階段

1933年，約翰·霍普金斯大學的Hooker，Kouwenhoven等開始在狗身上誘發室顫并成功進行交流電體內除顫實驗，顯示了對實驗動物進行胸外電除顫的可能性。1936年，CarlWiggers在美國生理協會的年會上宣布，將人工心臟按壓和電除顫相結合可以增加心臟手術中突發室顫后復蘇成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck報道了兩例患者在術中按照研究中的步驟接受了藥物和電除顫，但沒有成功。1947年，Beck為一位14歲的小孩進行胸部手術，麻醉誘導期出現了竇性心動過速，關胸時突發心臟驟停。Beck為他再次開胸，進行心臟按摩時發現心室在顫動，給予了腎上腺素、洋地黃和普魯卡因等藥物。10分鐘后從實驗室推來了一臺除顫器，心臟驟停45分鐘時進行了第一次除顫。60赫茲的交流電直接應用于心臟，幾次除顫后心臟恢復了竇性心律，3小時后患兒開始正確回答問題，后來完全康復。這是一次體內除顫治療，也是首次對人類除顫成功。Beck開設了一系列復蘇的課程引導3000多內科醫生認識室顫，并教其使用除顫器，他認為除顫器是挽救心臟的好工具。

Beck的除顫器體積龐大笨重，使用來自電源插座的交流電，需要大而重的變壓器，更為重要是必須將電擊直接作用于心臟。但是成功的案例促進了電擊除顫方式很快被臨床接受，并且開創了一個對心室纖顫和除顫廣泛的基礎和臨床研究起點，一項將人類室顫轉復為竇性心律的技術從此誕生。

到20世紀50年代，除顫器的發展進入一個新時代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新進行20年前的研究，用胸壁上的電極對狗進行除顫，Zoll用同樣的方式對人進行了除顫。這是第一例體表除顫的報道，首次記載了心臟驟停病人心肺復蘇過程中成功使用除顫器，無疑掀開了醫學史上嶄新的一章。

1960年左右，醫學界進行了有關直流電和交流電除顫的爭論。Edmark及Lown等人發現直流電或脈沖式的除顫比交流電除顫更加有效、副作用更小。直流電的脈沖式波形在20世紀60年代后得到了進一步的發展。

1961年出現同步電復律。Lown等人發明了應用R波觸動同步電除顫，該方法有效地防止了刺激落在心動周期的易損期上，應用100焦耳的同步放電可以終止多種心律失常的發作，故安全可靠。Lown將該法命名為心臟電除顫或電復律法(Cardioversion)。

直流電除顫除了并發癥更少外，除顫器使用的電容器可以儲存電能，因此可以用電池為除顫器供電，從而大大改善了除顫器的可移動性。1969年第一臺可移動除顫器上市，重達33磅。法國通過救護車裝備直流電除顫器組成移動式ICU，使院外生存率得以提高。

三、電擊除顫器新概念和新設備推出階段 20世紀70年代，設計出了實驗性體內和體外裝置來自動檢測心室纖顫。1980年2月，第一臺體內自動心臟復律器被植入人體。1985年美國FDA批準了自動心臟復律器的使用。此后逐漸出現數代更新、更精密的ICDs，最新的一代還不到4盎司，可以像起搏器一樣植入，有8年以上的電池使用壽命，可以除顫、轉復室速，以及在心動過緩時自動起搏，還可以儲存數小時的感知和心電圖信息。同期研究發現，由經過特殊訓練的院前急救人員對心臟驟停患者進行除顫，比僅僅接受標準CPR治療的心臟驟停患者生存率高。至此，AHA提出了對心臟驟停患者在院前應早期開始徒手心肺復蘇和早期除顫的建議。為此，20世紀80年代開始進行自動體表除顫器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研發，使未經過醫學培訓的人員進行電擊除顫變得切實可行。1986年，AED開始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐漸被推廣，而今新一代自動除顫器以小巧、價廉、易學、易用等特點為世人青睞，最現代化的AED僅重4．4磅。美國心臟病協會、國際復蘇聯合會、紅十字會及健康專家倡導更廣泛使用AED，心肺復蘇走出醫院圍墻，走進社會，走人家庭，挽救了不少瀕死者的生命，這是近代復蘇領域里的一次革命。30年前開創便攜式除顫器的先河后，現在除顫器廣泛應用已成為不爭事實，美國實施公眾使用電除顫計劃(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我們期望著在有滅火器的公共場所就能有AED等急救設備。

2000年5月22日，美國前總統克林頓親眼目睹其重要幕僚心臟驟停，白宮工作人員在現場立即使用AED電除顫——徒手心肺復蘇之后搶救成功，總統為此大發感慨，當日發表致全美人民的講話：“今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手——心臟驟停的人劫后余生”，“感謝有了一種叫自動體表除顫器的新設備，它就是AED”，“希望在美國所有公眾場合配置AED”。

對于心臟驟停病人從驟停到第一次進行電除顫的時間間隔能夠縮短1—2分鐘，其改善存活率的意義勝過所有藥物、氣道干預等。基于大量臨床研究、社會發展需求、其他學科進步等背景而產生的“2000年國際心肺復蘇及心血管急救指南”提出對心臟驟停者應該盡早行電除顫并強烈推薦AED。正是由于該指南的推動，一改以往概念的新型雙向波電除顫器得以迅速普及推廣。雙向波電除顫器除顫具有效能高、損傷小、體積小、重量輕的特點，現在已經開始替換以前的單向波電除顫器。2005年12月23日，美國心臟協會最新的“2005美國心肺復蘇及心血管急救指南”面世，依據循證醫學的研究成就對電除顫程序和方法提出全新的建議引。回溯歷史，在心肺復蘇時成功使用除顫器以及電除顫技術的推廣使用，是醫學史上重要的進步。實驗和實踐證明電除顫治療心室顫動是提高心臟驟停患者急救存活率的關鍵，盡早電除顫也是救治心臟驟停最重要的決定性因素。今天，AHA和ERC等國際組織認可了作為標準治療的“早期除顫”概念，除顫也成為一項基本生命支持的措施引。但是，電除顫技術還遠未達到完美的境地，前面路還很長。也許可以從歷史的回顧中學習一些經驗，加強多學科合作，進一步完善電除顫技術，拯救更多人的生命。

第四篇：zoll 雙向波除顫論文

雙相波除顫： 增強療效降低風險

作者：Michel R.Gold.醫學博士

南卡羅萊娜大學心臟及心血管中心醫學主任，心臟學部門主管

論題

新技術能擴展治療方案的選擇，但經常也會帶來困惑，這時就需要有大量的臨床經驗及研究的支持以提供更清晰的指南。在將雙相電流引進體外除顫時也會出現這一情況。其中一個實例就是人們誤解>200焦耳的雙相波電擊是有損傷性的。事實上，損傷的危險取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數。單相波除顫的心臟損傷從未構成人們的主要憂慮，并且大多數雙相波除顫器的優越性表現在同樣能量水平（焦耳設定值）時，其釋放的電擊比單相波電擊的峰值電流低得多。與傳統的單相波相比，雙相波技術在改善電擊療效的同時減少電擊誘發心臟損傷的危險。雖然所有的生產廠家都一定會得到國家與國際的醫療審批管理機構的批準，但市售的雙相波除顫器之間在其基礎技術方面卻有所不同，而且在同樣的能量水平條件下不同的雙相波除顫器的峰值電流也不一樣。理解除顫電擊的構成成分及其對心肌的影響，不同種波形的差異以及對心肌損傷的研究，將會增強對此項技術的信心并改善除顫治療的結果。

挑戰

成功的除顫要求有足夠電流的短時電脈沖迅速發放并通過胸部以終止心律失常。這里指出的挑戰是在發放足夠強的電流終止纖維性顫動的同時限制電擊誘發心臟損傷的危險。在心臟驟停時，必須盡快地發放足夠強度的電擊，因為除顫每耽擱1分鐘，生存率便下降7-10%。此外經受心臟電復律的病人經常患有基礎心臟病與同時存在的其他疾病，因而有必要精簡除顫搶救步驟，包括鎮靜的持續時間與電擊的次數。在過去的40多年中，以單相波進行體外除顫一向是有效的，而目前雙相波技術則在同樣能量水平條件下提供了改善電擊療效同時減少電擊誘發心臟損傷危險的機會。2，3

除顫電擊

傳統上，除顫是根據“焦耳”即除顫使用的電能量來進行論述的。但這是有局限性和誤導性的，因為能量有幾種組成成分，每種成分在除顫時起著特殊的作用。1個焦耳包括發放的電流量，電流流通持續時間及驅動電流通過胸部組織的電壓。電流，即電子流，實際上終止心律失常的本質是足夠的電流。能量用焦耳為單位計量，用于描述除顫器必須做多少功以產生電流脈沖；而對某些除顫器而言，設定的能量并不表示發放能量的實際量4。除顫器顯示的心室除顫或心房電復律的焦耳數并不等同于通過心肌的電流量。更重要的是，沒有充分數據證明能量（焦耳）與電擊誘發心臟損傷的潛在危險有關。與危險直接相關聯的是電流量的大小。美國心臟協會（AHA）與歐洲復蘇協會（ERC）建議較好方式是用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發放適宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培；對雙相波除顫的劑量研究正在進行中1。

由于電流水平在整個電擊期間是變化的，因此必須查看電流流通的最大量以準確評估損傷的危險。這一電流流通量通常一波形圖闡明，如圖1所示。

縱軸顯示電流，以安培(Amps)為單位，橫軸表示持續時間，以毫秒（msec）為單位。峰值電流是電流水平最高點，因此也是心肌損傷危險機會最大的一點。

波形差異

與單相波除顫器相比，多數雙相波除顫器在相同能量設定條件下（圖2）發放電流較小。單相波形與雙相波形相比，峰值電流之間的差別在40%。雖然電流較少，在同樣能量設定條件下雙相波發放電擊提供的療效更高2。

一種錯誤的觀念認為，以固定限制焦耳能量的方案進行低能量雙相波除顫能提供有效電擊并減少危險。然而，較低的焦耳設定并不等于在所有的雙相波除顫儀中都有較低的電流；而且限制能量也不等于限制電擊誘發的損傷（圖3）4。根據其電流流量的最高水平即峰值電流對不同的除顫器電擊進行比較，能提供更多的有關信息。據報告，在150焦耳電擊心臟驟停患者5時，峰值電流范圍為10.2至49.5安培。

對應用雙相波技術的一種類型的除顫器的研究表明，1例經胸阻抗平均值為75歐姆的典型病人分別在360焦耳雙相波電擊與100焦耳單相波電擊條件下所接受的峰值電流大體相同（圖4）。但并非所有的雙相波除顫器都是如此。

一種雙相波除顫器進行150焦耳的電擊時比另一種雙相波除顫器進行200焦耳電擊時能發放更大的峰值電流（圖5）。在選擇除顫器與方案時，必須考慮到單相波與雙相波除顫之間以及不同的除顫器之間的這種(峰值電流的)差別。

心臟損傷的危險 極高的電流水平能損傷“心臟細胞”6。應用單相波的研究報告，有數據表明超過400焦耳能量水平對狗造成損傷7。證實電擊誘發損傷的動物試驗一般應用的電擊的電流水平顯著大于任何臨床使用的單相波或雙相波除顫器的治療范圍6。有關損傷的揭露來自應用單相波電擊發放于經胸阻抗較低的小動物的研究，但這在臨床上不能代表對人類的雙相波電擊。對于阻抗低的小動物而言，電流必然導致在其機體上的相對過量。然而對人類的身材與阻抗范圍而言，這種電流量導致人體損傷的結論是過于夸大。不幸的是，這一點并不總是被人們認識到，因為多數研究者根據除顫器的能量設定（焦耳）而不是根據實際釋放于動物的電流量來報告其研究結果。生物標志物（肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I，即TnT與TnI）與心電圖改變一直被用于檢測房顫（AF）擇期心臟復律時除顫電流的損傷證據。這種有控制的環境條件排除了心臟驟停時所遇到的復合因素的影響，例如來自心肺復蘇胸部按壓，急性缺血與心肌梗死時可能出現的損傷。

在對房顫/房撲病人進行擇期直流電心臟復律的研究中尚未見到心肌損傷，所應用的單相波電擊的峰值電流大于相應的強度遞增的雙相波電擊（100焦耳，200焦耳，300焦耳與360焦耳）8。在38例單相波房顫心臟復律的研究中，僅3例有TnI水平輕微升高，并且沒有1例出現臨床事件或提示心肌梗死的心電圖證據9。在雙相波體外除顫可應用于臨床之前，電生理試驗室向頑固性房顫病人挑戰，偶爾曾使用2臺單相波除顫器發放720焦耳的電擊10，11。雖然雙相波電擊更為有效，在某些病人群中可能需要>200焦耳的電擊以終止房性或室性心律失常12，13。

反復進行無效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨一次有效電擊帶來更多14損傷的危險。TnI肌鈣蛋白升高見于雙相波可植入心臟復律除顫器反復電擊時15。雖然目前AHA與ERC指南沒有提供體外除顫或心臟復律的明確設定論，但他們指出“選擇適宜的電流可減少反復電擊的次數并減少心肌損傷”1。這表明遞增能量>200焦耳的方案是必要的，這樣能夠導致減少電擊次數并更迅速終止心律失常。

復蘇后的心功能障礙

人們認識到，復蘇后的病人——既使那些沒有經受除顫電擊的病人，表現出心功能的改變16。已經注意到的改變有：短暫的心電圖變化如ST段改變，心臟血清酶水平升高，超聲心動圖可見心室收縮改變，心率變異如心動過緩，及/或體循環低血壓。研究表明，作為基礎病因的心肌缺血、心肌損傷，延長時間的心肺復蘇，以及血管收縮藥物都是造成心肌頓抑與復蘇后病人各種癥狀的因素8，16，17。一項近期試驗研究中15例白鼠接受2-20焦耳的雙相波電擊后確實都存活下來，并且顯示心功能障礙與所發放的能量呈反比關系。雖然這一結果用于預警在雙相波電擊>200焦耳時可能的損傷，然而，對于體重450-550克白鼠，這一電流劑量相當用于一般成人的2000-3200焦耳18。

兒童雙相波除顫

治療兒童病人時心臟損傷的可能性始終引起特別關注。單相波電擊的兒科劑量指

1南一直是2-4焦耳/公斤。在兒童進行除顫試驗受到限制，因此需要使用豬模型進行研究。50焦耳的雙相波電擊成功地復蘇了體重范圍在3.5公斤（人類新生兒平均體重）至25公斤（8歲兒童平均體重）的動物19。雖然以14焦耳/公斤的劑量多次電擊后（或平均累積劑量46焦耳/公斤）發現心功能障礙，研究的結論是，較大劑量的電擊總量并沒有給心肌功能造成不利影響19。如同兒科病人一樣大小的小豬接受劑量達360焦耳的電擊（90焦耳/公斤），總的累積能量7455±531.75

20焦耳后，據報告對心肌功能造成小的短暫改變。

總結

在植入式除顫器中使用超過10年的雙相波波形在體外除顫中的應用相對較新。雖然雙相波電擊療效提高，某些病人仍需要>200焦耳的能量進行除顫以終止房性或室性心率失常。沒有臨床的證據表明這種較高能量設置的雙相波電擊會引起心臟損傷。雖然最終的指南與方案尚未確立，與傳統的單相波除顫相比，這一技術在改善電擊有效性的同時降低了電擊誘發心臟損傷的危險。

參考書目

第五篇：淺談藏族民間舞蹈中“顫”的重要性

淺談藏族民間舞蹈中“顫”的重要性

在素稱“世界屋脊”的我國西部青藏高原上，生活著能歌善舞、具有悠久歌舞傳統的藏民族。幾百萬藏族同胞勤勞、純樸，善于以歌抒懷，借舞抒情。銀白的雪山，一望無際的草原，引吭高歌；平坦的壩子上盡情歡舞。大自然造就了藏族人民優美的歌喉、矯健的體魄，悠久的歷史文化和豪邁的現實生活則是他們即興歌舞創作的源泉。藏族人民個個能歌善舞，他們事事可舞。每逢節日、婚嫁、聚會都要歌舞一番；在歌舞中祭祀祈禱，用歌舞來伴隨勞動，也以歌舞贊美愛情與生活，歌舞活動成為他們生活中不可缺少的組成部分。西藏舞蹈與生活密切結合，形成獨特藝術風格。

一、藏族舞蹈中“顫”的形成

藏舞的種類可以說是琳瑯滿目，繁花似錦，但它們都有著共同的元素，以及動律。藏舞的五大元素包括“顫” “開” “順” “左” “繞”，其中“顫”是藏族舞蹈最基本的元素。這一最基本的元素蘊含了藏族舞蹈的典型風格，細膩而不失灑脫的表演和濃郁神奇的藏文化，而成為藏舞的精髓。

（一）“顫”的背景來源

藏族民間舞蹈是農牧文化和宗教文化融合而成的舞蹈藝術形式，藏舞中“顫”元素既有受壓迫的宗教心理痕跡，更重要來自勞動者為減輕體力負擔的自我身體調解，帶有較強藝術性的創作。

1、農牧文化的影響

西藏位于我國的西南部，地域遼闊，河湖眾多，資源豐富，是一個面積大、海波高的高原地區。它北界昆侖山，與新疆維吾爾自治區、青海省相鄰，東隔金沙江與四川省相望東南接云南省，西南與緬甸、印度、不丹、尼泊爾等國接壤。西藏特殊的地質面貌，使它的地理風光別具特點，這里冰雪山峰、藏北草原、藏東森林，自然的地理環境形成不同的經濟區，如農區、牧區、半農半牧區。特殊的地理環境及經濟區又形成特殊的生活習俗與風土人情。

藏族人民接受的主要是農牧文化，這種文化是在歷史條件和自然條件的雙重影響下形成的。由于高原海拔高，必定會產生一定程度的缺氧，再加上崎嶇不平的山路、寒冷的天氣，藏族人民總是穿著寬大厚重的長袍，勞動時便把兩只長袖系于腰上，在行動上也自然會使身體前傾，走動時感覺比較遲緩和沉重。這種文化隨著時間的推移，逐漸滲透進藏族人民的生活中，方方面面都被渲染出濃郁的高原色彩，這種情境特征便也自然地反映在了藏族的民間舞蹈中。“舉止要像流水緩步，膝窩曲節要顫動。腳步腳尖要靈活，普遍要求英姿雄壯”，進而有了“顫”這一元素。

2、宗教文化的影響

藏族藏傳佛教是印度的密教、中原的大乘佛教與西藏地區的苯教三者融合的宗教文化，還保存著原始宗教多神崇拜的活動。藏傳佛教宣揚“快速成佛”觀念，認為“誰只要一心誦念六字明咒，供花獻佛，祭祀燒施就可以升登佛界”；如把經文貼在特制的經筒上，轉一匝就等于讀一遍經文，繞寺廟一周也有同等效力。因此，吸引了一大批向往幸福生活的群眾，再加上以政教合一的行政方式推行宗教，于是藏傳佛教深入人心，成為藏族人民精神世界的主宰和共同的宗教意識。這種宗教意識支配著人們的思想和一切活動，在民間舞蹈中也明顯地表現出來。

藏族民間舞蹈多是載歌載舞的形式，歌詞和舞蹈中常融入很多宗教文化的成分，反映出人們的宗教意識。例如：歌詞中常歌頌**、喇嘛與寺廟，因為這些是人們心中神圣之化身；舞蹈中多表演孔雀，因為孔雀是神鳥，吉祥的象征，可以逢兇化吉。正是在這種受壓迫的宗教心理的影響下，藏族民間舞蹈中的松寬、弓腰、屈背的體態也隨之形成，更進一步奠定了“顫”這一元素的重要性。

（二）“顫”的形成

在藏族舞蹈中，最具有特色的動律之一是膝部連續不斷、小而快的、有彈性的顫動，這個特征的形成受多種因素的影響,受農牧文化和宗教文化的雙重影響，藏族舞蹈中的顫膝隨之形成，并貫穿于藏舞中的每一個舞蹈形式和藝術作品中。

二、藏舞中“顫”的作用

藏族舞蹈極為豐富，形式種類繁多。首先，藏族舞蹈與歌唱藝術密切結合，其表演形式大多為歌中有舞，舞中有歌，載歌載舞，歌舞一體，構成獨特的藝術風格。其次，“弦子”、“踢踏”、“鍋莊”這三種舞蹈是藏族百姓喜聞樂見、參與性最強的表演形式。其傳播最為廣泛，因而可以說也最具有代表性。這三種舞蹈在動律上都有共同的特點：膝部有規律的顫動。

（一）弦子

“弦子”以優美、柔顫、富有歌唱性著稱。其起源于四川巴塘，流傳整個藏區。藏語稱為“諧”，巴塘語叫“葉”。在藏族的歷史中，它是最普遍、最繁盛的藝術形式。每逢節日集會時，在胡琴的伴奏和帶引下，眾人圍成圓圈起舞，時而圍集，時而散開，時而又似長龍擺尾繞圈而行，一起抒發著心中的歡樂的情緒。隨著胡琴發出的陣陣顫音，舞步也順著帶有一定的顫法，它的“拖步”、“點身轉步”等表現了這一特點。弦子舞舞姿圓潤、流暢、優美抒情，多彩的長袖在空中飛揚，是一種群眾自娛性的舞蹈，也是藏族人民祈愿祝福吉祥的舞蹈。

“依”即弦子，青海玉樹的稱謂。流行語青海玉樹、囊謙、稱多等地區。通常用作自娛、工余、節慶時，男女老少均可表演，內容多為歌頌家鄉景物，訴說風土人情，表達男女愛情，反抗剝削壓迫，以及描述舞蹈者的舞姿、裝飾等。每一曲調配以不同的組合。舞時男女各半，圍成圓圈，以男一班（領頭者）拉起牛角馬尾胡，邊唱邊領舞，順時針方向轉圈。調到高潮是，速度加快，男子舞步加大，超過女舞者而自成一小圈，女舞者在外圈，圍成半圓，形成日月同輝的吉祥圖案。基本動作是甩長袖、跺雙腳。即以腰為軸扭動雙胯。每逢節日，舞眾圍篝火狂歡通宵達旦，盡興而終。

弦子舞的主要動作有：拖步、斜拖步、單撩、雙撩、三步一撩、單靠、常靠等。在舞蹈中要求舞者膝部保持松弛、屈伸和顫動，并由膝部的屈伸和顫動加上重心的移動以帶動上身左右晃動；手臂通常隨腳下的節奏和甩袖、撩袖、拋袖等動作，形成流動的造型美。

（二）踢踏

“踢踏舞”藏語稱為“堆諧”，也是藏族舞蹈中最豐富、最具有變現力和最能發揮特長的表演形式之一。“堆”原是藏族對雅魯藏布江上游拉孜、定日、阿里一帶的稱呼。“堆諧”是該地區與諧相似的舞蹈，后來這種舞蹈傳入拉薩、昌都、甘孜等地，逐漸演變為腳下打點的踢踏舞形式，并以拉薩地區最盛行，所以人們又稱它為“拉薩踢踏舞”或“踢踏舞”。因此，“堆諧”有兩個含義：一指原來該地區的歌舞；一指現在流行于各地的“踢踏舞”，一般多指后者。起初踢踏舞多為半職業性藝人的表演，經過長期發展，逐漸稱為一種具有鮮明節奏、舞姿熱情奔放、富有群眾基礎的新型民間舞蹈。

踢踏舞的主要步法有：退踏步、抬踏步、滴答步、悠踏步、悠滑步等，舞蹈以膝部屈伸律動帶動整個腳掌隨音樂節奏在地面上做有規律的踏步。每種步法最大的特點是，多在弱拍時腳掌抬起，膝蓋伸直，強拍時腳掌踩下，膝蓋直，腳步靈活。步法穩重扎實，變化豐富，節奏性強，從而形成獨特的風格。

踢踏舞最大的一個特點就是以下肢活動為主，而下肢動作以膝蓋的顫動為核心，可以說膝蓋是 顫動貫穿于踢踏舞始終。而這種日積月累的重復性勢態，必然會對下肢具有廣泛的訓練作用，促使下肢能力得到全面的提高。

1、首先從下肢控制能力的角度分析一下：踢踏舞的基本動律是以膝蓋的顫動為核心，這種顫動是平均的，具有節奏性的，這就要求膝關節必須具有高度的控制力。過去的民間藝人表演“堆諧”時能做到“頭頂一碗酒，跳而不灑出”，就在于適度掌握了膝蓋的顫動規律，是膝蓋具有控制力，才能達到這種爐火純青的程度。這種控制力不是僵硬的，而是收放自如的。以連續不斷的動律來形成一種內力，從而避免看單純控制帶來的緊張。它在快速均勻顫動的節奏中讓膝蓋獲得一種壓力狀態下的自由。

2、藏族舞蹈隊下肢的訓練表現在對下肢韌性的磨練。在基本動律連續不斷的顫動中，不僅使膝蓋得到高度的控制性和韌性，同時也使肌肉和韌帶產生了一種拉伸。由于其動律訓練多處于稍蹲狀態，使大、小腿肌肉處于緊張的控制狀態，而均衡的顫動又自然緩解并防止了僵硬。膝蓋的前屈，使大腿韌帶，腓側韌帶等韌帶拉伸，這不同于靜止地放松、伸長，而是在短距離中反復運動，從而形成了一種具有高度控制性是反彈性和韌性。它所形成的這種反彈力和韌性無論是在旋轉還是在進行中；無論是在騰踏還是在翻身以及其他一些技術性動作中，都能成為一種內在的助動力。

3、下肢是靈活性與節奏性的訓練是踢踏舞下肢訓練價值的另一重要方面。藏族踢踏舞所特有的這種對下肢靈活性與節奏性的訓練價值，是由它的動律特點所決定。因為它的基本動律是小而快，均勻且連續不斷的膝關節顫動，由顫動或屈伸的步法形成的重心移動，使手臂動作多依隨而動，從而形成以下肢動作為主的特色。

踢踏舞的基本動律，基本步法就是要求膝蓋是運動達到收放自如，而“顫”則貫穿于整個藏舞是每個動作中，奠定了藏舞動作的基調。無論是松弛柔美，還是粗狂豪放，都是通過膝部動律的“顫”體現著它們各自不同的風格特點。

（三）鍋莊

“鍋莊”藏語為“卓”，是圓圈歌舞的意思。鍋莊是古代流傳下來的舞蹈，盛行在藏區草原及青海、甘肅、四川等地的廣大牧區。每逢婚慶、節日，人們便圍成圓圈，自右而左繞場。不同地區鍋莊的舞蹈風格存在著較大的差異，比如牧區的鍋莊奔放豪邁，彪悍粗獷；而農區的鍋莊則穩沉豪爽。但它們有著同一的規律和特點——依然以屈伸和顫動為主要動律，節奏鏗鏘有力，有連續、有停頓，軀干、上肢隨步法以抬、跳、跺、跨、踏等動作為主，具有整體運動感，表現出藏族舞蹈中一種憨厚、深沉的個性特征。

三、藏舞中“顫”的重要性

西藏為世界所矚目，如今在人們的心目中，西藏已成為終極的自然風景，是高處藝術，是世界上最高的一方凈土，也許再沒有比西藏更能給予創作上的靈感了。這種靈感一旦被敏感的藝術家們捕捉到，于是就有了世界性影響的《阿鼓姐》，就有了《母親》、《牛背搖籃》、《舞鈴聲生》。然而藏舞中“顫”這一精髓元素也始終貫穿于這些藏舞中的每一個細節。

（一）《母親》

《母親》由張繼剛編導，舞蹈由藏族舞蹈家卓瑪表演。這是一個獨舞作品，編導用藏族舞蹈弦子是動態作為基本元素，表現看一位斑白頭發、滄桑皺紋、拘僂身體，仿佛生命已經逝去大半是藏族老阿媽。這位阿媽高大偉岸，像喜馬拉雅山一樣的堅毅，像高原圣湖一樣的寬容平靜。雖然歲月在她身上留下了蒼老的痕跡，她卻依然在每每回頭時，露出慈祥的微笑、、、、、、編導和演員將世上所有是母愛共性濃縮在一個弓腰縮背、顫顫巍巍的年老母親是形象上，這種無私是付出和給予，耗盡了所有生命是能量，怎能不讓觀眾產生強烈是心靈碰撞？

編導巧妙是提煉了藏族舞蹈松腰坐跨、上身松弛是體態特征，并且使用了大幅度的壓低上身前傾90度是姿態，來塑造舞蹈中人物了個性，這種壓彎了腰是蒼老母親形象也是編導對所有母親最動情的贊頌。舞蹈共分為三段。第一段：舞蹈樸實、自然、氣氛沉穩、凝重，描寫了母親是辛勞。舞臺上，巨大的念珠掛在舞臺天幕上，一位身著藏袍是老阿媽老態龍鐘、腰彎背屈的造型，深深吸引著觀眾。晨曦，從阿媽的賬房里飄出了乳白的炊煙，她開始了一天的忙碌。是啊，這循環不盡的晝夜輪回，這夜以繼日的操勞，生活是艱難都印刻在那彎曲是形體之中。第二段：舞蹈優美、流暢、情緒開朗、放達，表現了母親對生活的愛。隨著音樂旋律轉為歡樂，她那輕柔、舒緩是弦子舞穿過那歡樂的音樂的層層氛圍，在舞臺空間的流動中，揚起了舒暢而明亮的舞韻，膝部的顫動與屈伸使動作充滿了深情。她已不單是四肢在舞，而且是心在訴說。她伸臂，仿佛那臂上就有了旋律；她踢腿，她旋轉，仿佛都在講述著母親的慈祥、母親的開朗、母親的純樸和母親不老的愛。第三段：舞蹈回到第一段沉穩凝重的氣氛中，阿媽步履艱難地走著、走著，安詳而仁慈，如同**一般地“彎曲”坐下，顯得那樣純樸，讓人敬仰、給人震撼。

在舞蹈動作上，作品主要采用西藏民族舞是“弦子舞”，并突出手臂和腳位的變化，使舞蹈顯得格外樸實動人，形象生動地刻畫了藏族母親的神韻。在旋轉技巧是運用上，作品在保留藏舞中極有民族特色的以順時針方向旋轉的基礎上，進一步地發展延伸。舞者從站立甩動衣袖歡樂地旋轉，到瞬間轉變為“彎曲”旋轉，不僅使這一技巧顯得更精彩動人，而且使母親的形象更趨豐滿。觀眾從這一旋轉的變化中，仿佛看到了母親的生命軌跡。

在舞蹈形象是塑造上，老阿媽動作造型的處理給人留下十分深刻的印象。通過膝部的顫動和屈伸，那個“前傾、彎腰”形象特征非常鮮明、典型，顯現出無比的純樸與慈祥。這一體態特征并非一閃而過，而是在變化中融入并貫穿了全舞。從一開場“彎屈”造型到中段“彎屈”旋轉，從始至終，無論是動還是靜，是走還是坐，是跳還是轉，這一“彎屈”看似平常，但一次比一次的強烈，人物形象則亦隨之豐滿，內涵也越顯得豐厚，從而給觀眾留下深刻印象。母親是辛苦就是通過這“彎曲”體態顯露出來，以平常的體態表現了不平凡的情感世界。這也正是膝部顫動和屈伸在這個作品中的重要性。

（二）《牛背搖籃》

《牛背搖籃》由蘇自紅、色艿編導，由隋俊波、崔濤、萬馬尖措表演。這個藏族三人舞不僅向觀眾展示了一幅濃郁是雪域藏區風土人情是畫卷，并且從生活出發抓住了人與自然關系這一主題，通過藏族小姑娘和牦牛形象的塑造和性格刻畫，集中體現出藏族人民是歷史文化精神風貌和生命狀態，充分開掘藏民族群體文化心理的深刻內蘊。

《牛背搖籃》以揭示藏人牧區生活中人與牛的關系為創作動機，并以此為基點塑造典型形象。牦牛被稱為“高原之舟”，它不僅在日常生活和生產勞動舟占有重要是地位，在歷史、民俗和宗教上它也是藏族人民最喜愛和崇拜的動物，常常被藏族人民當作神舟來供奉和敬仰。牧區生活四季遷徙流動性比較大，對藏族人民來講牦牛既是家畜又是伙伴，藏人是生活就是在牛背上是生活。編導正是以獨特的舞蹈審美視角抓住了這種藏人與牦牛的情感關系，從觀察外部形態入手，到開掘內部心理特征，用身體動態區呈現這種生命的運動形式。正像克里夫.貝爾指出，藝術形式之所以有意味，正是因為它與人類自身長期的歷史實踐中積淀起來的深層心理結構相通。作品從把握牦牛的運動感出發，講藏族人民雄健粗狂的民族氣質和牦牛的堅韌沉穩的動態融合在一起，并且作品的舞蹈身體動態并未停留在表層意義的風格化動作及牦牛形態的模仿，而是充分運用擬人手法，將牦牛的動作人性化，并設計了一系列情景動作：小姑娘在牛背上遠眺、戲耍、牦牛似大哥哥一樣照顧呵護小妹妹、、、、、、作品用生動凝練的語言表達出藏族民眾與大自然和諧相處的依存關系，創造出具有社會性、文化性、歷史性和時代性的民族身體動態形式。

舞蹈由引子、三個部分、尾聲組成。引子在悠揚的笛聲中開始。大帷幕拉開，層層薄霧和裊裊青煙籠罩著整個舞臺，一個藏族小姑娘正在“涼蓬”中向外遠眺。第一部分：音樂舒緩、凝重。舞蹈展現了小姑娘在“牛背”上搖蕩的舞蹈動態。一陣低沉雄渾的大號聲劃破了寧靜的草原，小姑娘雙手牽著雄健的“牦牛”迎著霞光，緩緩走向水草豐美的地方。悠閑小憩時，小姑娘時而坐，時而趴，時而斜臥在“牛背”上遐想遠眺，顯得那樣的自由自在、無拘無束，把觀眾的視覺和藝術聯想帶到青藏高原那白雪皚皚、牦牛成群的特定環境中。第二部分：音樂活潑開朗。舞蹈表現了小姑娘與兩只“牦牛”之間是親密之情——他們像對待親妹妹一樣關心她、細心照料她。只見“牦牛”時而將她高高托起，為她排憂；時而亮出寬大的雙臂和胸膛，為她擋寒。他們情同手足，一塊攏火，一塊跳“鍋莊”。他們相依相靠過著自足和諧的生活。第三部分和尾聲是引子和第一部分的再現。小姑娘重新趴在牛背上，遐想眺望。如同一首關于人與自然和諧相處的古老的田園牧歌，意味無窮，令人沉醉。

作品藝術上的突出特點是擬人手法運用。在三人舞形式的基礎上，巧妙設計了兩男舞者以曲上翹的雙臂模擬犀利彎曲的牛角；以上身前傾、雙腿大弓步虛構成堅實寬厚的“牛背”，與女舞者的真實的“坐、趴、斜臥”融為一體，構成一組組形象生動的“牛背搖籃”。更為可貴的是，該舞沒有停留在牦牛形似的模擬上，而是進一步精心設計，使牦牛通人性，同時也表現了天真不泯的小姑娘與牛相依相親的情景，從而強化了藏人與牦牛的特殊關系。

舞蹈運用藏族民間舞蹈“鍋莊”和“弦子”為舞蹈語匯，無論在悠閑舒緩的慢板撩腿中還是在節奏急促的翻身騰躍中，都充分體現了“顫”這一元素的重要性，每個舞姿都是在顫動和屈伸的過程中完成的。

（三）《舞鈴聲生》

《舞鈴聲生》是北京舞蹈學院的楊怡孜編導及演出。“該舞蹈是以藏族‘熱巴’為題材，講述了一個女人的回憶，舞動著一個女人的心路歷程：在冥想中通往夢中蒼茫無盡的黃土路上的追逐者，留在夕陽下那彷徨的腳印，在深深的思念中位驅趕寂寞的黑影，舞動著原始而粗狂的舞步、、、、、、”這是該舞蹈編導在《這一季、這一刻》民間舞作品晚會上的一段獨白。

按照編導自己的話語，該作品以藏族舞蹈“熱巴”為題材講述了一個故事；其實，換個角度說該作品屬于用現代手法編創、極具個性特征的藏族舞蹈，因為該作品已經完全打破了傳統的藏族音樂節奏、動作時空安排與發力方式，在強調保留該民族原有深邃、虔誠、神秘的民族特征與文化特征的同時，對 它外在的形式進行肢解重構，將一種個性化的追求與一種多維度人生的思考，通過這種肢解重構后的舞蹈語言形式表述出來，而不是按照我們所習慣的有故事、有情節的傳統舞蹈編創模式去結構。所以該作品中形式是第一位的，向觀眾傾訴角色在做什么，在說什么的感覺也是第一位的，創造一種有意味的形式是該作品所刻意追求的目標，而不是用動作去述說一個完整虛構的故事。

四、藏舞中“顫”的藝術內涵

“顫”是藏舞中最基本的元素之一，