第一篇：心肺復蘇與電除顫(教案整理)

本文是2012年我醫院三生（研究生、輪轉醫生、進修醫生）培訓課程的教案，教學要求是心肺復蘇與電除顫的指征與操作，我簡單整理了一下，算是原創吧，認識水平有限，請多提寶貴意見。Liusydoc于北京

博客：Liusydoc.blog.163.com

對于“三生”來說，這是個簡單而復雜的話題。為什么說簡單呢？因為大家在上大學的時候已經進行了正規的課堂學習，實習和輪轉期間的現場操作，可能很多同志對心肺復蘇有著相當豐富的操作經驗，所以說，大多數同志可能認為心肺復蘇很簡單。但是，請大家回想一下，在您救治過的病人中，有多少人經過心肺復蘇下存活下來？恐怕對于大多數病人來說，進入心肺復蘇的程序，就意味著走上了一條不歸路，為什么呢？希望通過本次課的學習，大家能夠對心肺復蘇有一個正確的認識，不但能夠規范地實施每一步操作，更要重視心肺復蘇質量和團隊協作。

一、心肺復蘇的概念與指征

1、心肺復蘇概念

心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。復蘇，即恢復，由心臟驟停恢復至自主循環，呼吸停止恢復到自主呼吸的過程。即胸外按壓形成暫時的人工循環，快速電除顫轉復心室顫動（Ventricular Fibrillation，VF），促使心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸，心肺復蘇的同時強調腦復蘇（Cerebral Resuscitation）和腦保護的至關重要性，我們救回的不是一個植物人，而是一個社會人。

2、心肺復蘇術發展簡述

20世紀50年代口對口人工呼吸、胸外心臟按壓和電擊除顫三大技術的產生和結合標志著現代心肺復蘇術的形成。之后這門技術得到了快速發展，各國相繼制定了自己的指南和培訓標準。2000年，美國心臟協會和國際復蘇聯盟組織世界各國的專家制定了第一部具有歷史意義的心肺復蘇和心血管急救的國際指南，成為以后2005年指南和2010年指南的藍本。指南每5年進行一次更新，本次課的內容主要來自2010年的心肺復蘇指南。之所以講這部分內容，目的是讓大家知道心肺復蘇的權威參考資料是國際指南。

3、心肺復蘇面臨的問題

①心肺復蘇的總體成功率仍不高；

這門技術經過50多年的發展，不斷利用循證醫學證據評價每一個步驟，不斷優化與改進，復蘇成功率不斷提高。雖然短期的復蘇成功率或自主循環恢復率提高明顯，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并發癥導致的預后不良仍然令人失望。美國近期猝死人群調查：院外調查35萬猝死者，只有1/3的人能接受到心肺復蘇，到達醫院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且無并發癥的只有3.4%。

②心肺復蘇質量問題

心肺復蘇質量還存在不少問題，也是這次課重點談的話題。心肺復蘇的質量不但涉及個人的理論認識和技術操作，更包含了團隊協作。要想提高心肺復蘇質量，必須具備一個技術過硬，指揮有序，配合密切的團隊。關于心肺復蘇質量問題我們在后邊會具體討論。

③公眾普及率不理想 對于院外心臟驟停患者，大多數沒有接受心肺復蘇。我國心肺復蘇現狀與發達國家相比仍有不小差距，普及率不高，公眾接受CPR培訓人數極少。城市中院前急救站及救護車數量少，急救呼叫反應時間長，一般都超過10分鐘（國外約7～8分鐘）。隨著經濟發展，城市急診醫療服務體系應當相應改善，政府衛生行政部門應當加大財政投入，并采取有力措施，推動與鼓勵群眾性的CPR普及。

4、心臟驟停與猝死的概念

心臟呼吸驟停（猝死）是每個人，每個臨床醫生，在任何時間和地點都可能遇到的最為危急的情況，心肺復蘇就是針對這一情況進行急救的一門技術。病房中，多種疾病的終末期也會出現心臟呼吸的停止，我們要不要對這些病人做心肺腹蘇呢，嚴格來講，這不是心肺復蘇的適應征，但是由于當前復雜的醫療環境，我們通常也會去做復蘇，但是效果很差，多數情況下只是做做樣子而已。

猝死應具備三個必要條件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短時間內的死亡。心臟驟停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡的時間和形式未能預料。

對猝死的進一步解釋

①某些心臟病病人，如CHD、風心病等，病情穩定，無癥狀或無休克、心力衰竭、洋地黃中毒、電解質紊亂和心律紊亂的情況下，突然發生了人們所未預料的心臟驟停為心性猝死；②已經垂危的心臟病人，已有心源性休克、心衰、洋地黃中毒、低血鉀、酸中毒等基礎，即使病情未估計到死亡而發生心跳先停，不稱為猝死；③其他慢性病如尿毒癥、肝硬化、癌癥等，未預料到死亡而發生心跳停搏，亦不稱為猝死。

猝死表現：①呼吸先停止，隨后心跳停止，常見的有腦卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉過深、溺水、窒息、自縊等。這些病人常常是先呼吸驟停，機體嚴重缺氧及二氧化碳蓄積，發生心律紊亂，往往表現為室顫，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常見病因是各種心臟病，成人心性猝死以急性冠脈綜合征（ACS）最多見。

5、新指南，新理念

指南每5年更新1次，2010年指南也只是一個階段內基于當時的認識水平的最佳方案，仍有一些問題沒有解決，隨著研究的深入，會不斷更新。2010心肺復蘇指南最重要的變化就是心肺復蘇順序的變化，由原來的A、B、C改為C、A、B。之所以進行優先次序的調整，主要基于近幾年的一些循證醫學證據。這一順續的變化絕不是變換字母順序的游戲，更包含了急救思想和理念的更新。

心腦復蘇 有學者提議應對CPR與心腦復蘇（CCR）兩個概念進行區別。CPR的A（開放氣道）、B（人工呼吸）、C（胸外按壓）主要適用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括兒童）所致心臟停搏，強調通氣重要性。CCR的優先性則是C、A、B，主要適用于心臟病所致心臟停搏，強調按壓，單次電擊后再按壓，延遲插管和正壓通氣。

ABC→CAB 對于成人心臟驟停患者，約占80%以上由于心臟的原因引起，顯然心臟性原因更為常見。它們的初始心律多數是心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）。對這些患者進行基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。按壓時循環血量低，不足正常的1/4，此時對通氣的要求是降低的。是不是通氣不重要？目前還不能給出肯定的答案。有一點是肯定的，在搶救原發性室顫患者時，人工通氣不如胸外按壓和電擊除顫緊迫。已往的ABC程序中，當施救者開放氣道、進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置、裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為CAB程序可以盡快開始胸外按壓，使更多人獲益。

易接受和實施

另外一個原因是ABC程序中A開放氣道對于非專業的施救者來說掌握有難度，而且多數旁觀者因顧慮而不愿實施。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇。

6、貫穿理念：時間就是生命

對于心臟呼吸驟停病人的搶救絕不能有一分一秒的延遲，我們的搶救實際上是和時間賽跑，和生命賽跑，因為“時間就是生命”。美國心臟協會提出了“成人生存鏈”的概念，包括一系列互相銜接、環環相扣的關鍵措施和步驟。2010新指南成人生存鏈改為“五環”，包括： 立即識別心臟驟停并啟動急救系統；盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級生命支持；綜合的心臟驟停后治療。之所以用五個環表示，也體現出CPR時環環直扣，不可中斷的理念。我們在實際操作中，必須始終貫穿這一理念。

7、三階段實施心肺復蘇

心肺復蘇的實施大概可以分為三個階段，但是這三個階段并沒有明顯的界限。①基礎生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在現場，即刻實施，受公眾普及率影響，要求4min內開始，“僅用一雙手和一張口就能救命”，包括胸外按壓，建立有效的人工循環；開放氣道，進行急救人工呼吸；并盡可能盡早電除顫轉復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動。

②高級生命支持（專業人員）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求8min內，在BLS的基礎上使用藥物、電技術及輸助設備建立和維持有效的通氣和血液循環，建立有效的靜脈通路，進行心電監護，識別及治療心律失常，保持心肺功能，治療原發疾病。③心肺復蘇后治療（專業人員）（Prolonged Life Support，PLS 或Post–Cardiac Arrest Care），主要是腦復蘇及治療心臟驟停的原發疾患和并發癥，應嚴密監測心、肺、肝、腎、消化器官的功能及凝血狀態。

BLS是后續幾個階段的基礎，如果沒有現場及時有效地心肺復蘇，病人根本沒有后續治療的機會。

二、基礎生命支持步驟（C-A-B）

1、評估/判斷

第一步，我們要對患者有一個初步的評估和判斷，判斷時間要求非常短暫、迅速。一方面：①確認現場安全，遠離積水，高壓電、危險建筑等；②對刺激有沒有反應，識別瀕死呼吸：拍打患者肩部，并大聲呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同學問，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聾啞人，喊破天也聽不見。能不能只拍打單側？也不可以，病人可能是個偏癱，單側肢體無知覺。所以，我們必須理解每個技術細節，心肺復蘇操作絕不像看上去那么簡單。

對于專業人員，我們在判斷意識的同時應迅速檢查呼吸，2010指南取消了以前“一聽二看三感覺”判斷呼吸的方法，目的是盡早開始胸外按壓。

2、立即呼救

如果病人無意識、無呼吸或無正常呼吸（或僅有嘆氣樣呼吸），可初步判斷為心臟停搏，應該先進行呼救，如果在院外，可撥打120、999或專業救援機構電話，打完電話后并立即開始CPR。如果有多人在場，打電話應與CPR應同時進行。撥打電話應告之意外發生地點（街道、明顯標志）、發生意外原因（昏迷？外傷？）、患病或受傷者的數目、傷員情況、已采取的措施、報告者的聯系電話等，切記不要先掛斷電話。如果心臟驟停發生在院內，應通知更多的醫生護士，準備急救藥品、器械和設備等。

3、擺放至合適體位

打完電話以后，立即把病人擺放到一個適合復蘇的體位（仰臥位），使患者仰臥在堅固的地面或硬板床上。如要將患者翻轉，要確保頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上，整體翻轉。

如果患者無意識，有循環體征：側臥位（恢復體位），能夠防止舌后墜和誤吸。

4、循環確認

擺放體位以后，接下來需要確認患者的循環情況，方法是觸摸頸動脈搏動。脈搏檢查（Pulse Check）（觸摸頸動脈搏動）：患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，在環狀軟骨旁開一指處可觸及頸動脈。注意：應觸摸單側頸動脈搏動，不要觸摸雙側，檢查頸動脈不可用力過大。

為什么要觸摸頸動脈？觸膜股動脈和心尖部不行嗎？我想至少有兩方面的原因：一是心臟驟停事發突然，心尖部和股動脈經常由于上衣、褲子、棉被等遮掩，暴露不好，觸摸不方便，也不雅觀，而頸動脈往往暴露比較好。另一個重要原因：統計發現，1歲以上的患者，頸動脈比股動脈更容易觸摸到；而對于一個胸闊前后徑很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是個正常人，平臥位時心尖搏動也不是很明顯。所以觸摸頸動脈更加簡便，易行。但是，觸摸頸動脈作為確認循環的一個方法，其特異性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非專業急救人員檢查頸動脈搏，而直接按壓，但對于專業急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認循環狀態，而且檢查頸動脈所需時間應在10秒鐘以內，如果我們在10秒鐘內無法確認病人是不是有脈搏，那就認為患者沒有脈搏，應該立即胸外按壓。

5、胸外按壓

胸外按壓（Compression）：胸外按壓是在胸骨中下部提供一系列壓力，這種壓力通過增加胸內壓或直接擠壓心臟的原理產生血液流動，可為腦和其它重要器官提供血供，有利于電除顫和自主呼吸心跳的恢復。

按壓前應首先把患者擺放至復蘇體位，同時要注意患者和施救者遠近合適，高低合適。舉例：病房有時患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合適時腳下可墊臺階。確定按壓部位（三種確定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；兩乳頭與胸骨連接處；手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm（兩橫指）。

6、胸外按壓方法

胸外按壓的方法是我們這次課的重點，也是提高心肺復蘇質量的關鍵。現有的研究證據表明，除了及早的實施高質量的心肺復蘇和及早的電除顫，其它的方法包括復蘇藥物并不能有效地提高SCA病人遠期出院存活率，因此2010年指南再次強調了高質量心肺復蘇的重要性。

確定按壓位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重疊，手指翹起，肘關節伸直，雙肩正對雙手，利用上身的重量垂直下壓。雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置，然后再進行下一次按壓，放松時掌根不離開胸壁。

按壓頻率：至少100次/分。為何要保持至少100次/min？迄今尚無足夠的人體研究來確定胸外按壓的最佳頻率。動物實驗研究提示，按壓頻率大于80次/分能獲得理想的前向血流量，進一步增加頻率血流動力學可能會更好。因此按壓頻率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大約100次/分，和（2010年）至少100次/分。如果允許，我們可以按壓地更快一些，100次/分是按壓頻率的最低限度。按壓深度：至少5cm。統計發現，按壓深度不夠是影響心肺復蘇質量的重要原因之一。2010指南建議對正常形體的成年患者，按壓幅度至少5cm，為達到有效的按壓，可根據體形大小增加按壓幅度，但是深度不能低于5cm，5cm是最低限度。

按壓/放松時間比：1：1，按壓與放松時間各為50%。

按壓/通氣比：30：2。意思是說連續按壓30次，給2次人工呼吸。為何按壓/通氣比為30：2？因為冠狀動脈灌注壓隨著連續的胸外按壓而逐漸增加，由于通氣中斷按壓后，需連續按壓多次冠狀動脈灌注壓才能恢復到先前水平。2000指南中建議按壓/通氣比例為15：2，用于人工通氣次數過我，導致按壓頻繁中斷，因此2005指南將按壓/通氣比例改為30：2。在2010年指南發布前的討論會上有人建議更改為50：2，這樣按壓中斷的次數更少，可能效果會更好，但是最終沒能達成共識，2010指南仍然建按壓/通氣比為30：2，按壓與通氣比例不變。

如有2名以上急救人員胸外按壓應2分鐘左右（5個CPR循環）更換人員，以免人員疲勞使按壓質量及頻率下降，更換時間不超過5秒鐘。

7、開放氣道（Airway）

進行第一輪30次胸外按壓之后，要求專業人員進行呼吸支持。首先要開放氣道。為什么呢？因為意識喪失的病人往往由于舌根后墜而阻塞氣道。舌附在下頜上，意識喪失的病人肌肉松馳，舌根后墜，堵住氣道入口。此時將下頜上抬，舌離開咽喉部，氣道即可打開。操作時注意先把頭偏向一側，用手指清除口腔內異物、假牙等，然后用手法開放氣道，以解除舌后墜。有以下兩種方法：

8、開放氣道的兩種方法

一種是仰頭抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。20世紀50年代末，Peter Safar最早證實了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無任何證據提及需對此法予以更改。如無頸部創傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道。

另一種方法是托頜法：把手放置在患者頭部兩側，握緊下頜角，用力向上托下頜，只有患者在頭頸部有損害時應考慮使用托頜法。

9、人工呼吸（Breathing）

開放氣道后應立即人工呼吸。兩種人工呼吸方法：口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。我們主要介紹口對口人工呼吸。施救者呼出氣體中的氧氣含16%～17%，足以滿足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者平靜吸氣（注意，是平靜吸氣而不是深吸氣）后用口唇把患者的口全罩住，緩慢吹氣，每次吹氣應持續1秒鐘，吹氣量以能見到患者胸廓抬舉為準，吹氣時暫停按壓胸部按壓。吹氣結束后松開捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有彈性回縮力，氣體呼出體外。口對口通氣要點是：捏鼻、包口、氣勻、上抬、松手。

口對鼻人工呼吸主要適用于牙關緊閉不能開口、口唇創傷等情況，今天我們不做過多介紹。

10、通過流程圖小結

通過2010指南BLS流程圖來回顧一下現場急救的流程。如果我們目擊患者突然倒地，經過迅速的判斷和評估，確認沒有反應，沒有意識也沒有呼吸或沒有正常呼吸，應該立即呼救，撥打急救電話或呼叫他人幫忙，以便于最短時間內拿到除顫儀。同時把患者擺放至復蘇體位，檢查頸動脈搏動，如查確認沒有脈搏，應立即胸外按壓，連續按壓30次，給2次人工呼吸，循環交替，每2分換人，直到除顫儀到來或轉入高級生命支持階段。這就是一個完整的基礎生命支持過程，這一過程中，強調快速，有效，不間斷的胸外按壓。

11、討論一：重視心肺復蘇質量

下面討論幾個問題：前面我們提到心肺復蘇的質量問題，那么在2010指南中再一次強調了心肺復蘇質量的重要性。為什么要強調重要性呢？因為到目前為止，除了除顫器以外，其它的設備和裝置（新的方法有主動加壓減壓CPR、插入式腹部加壓CPR、高頻CPR、相位性胸腹加壓減壓CPR、氣道阻力閥等），包括新藥物，都不能提高院外心臟驟停的長期存活率。調研發現，現在心肺復蘇的質量令人擔憂。

按壓次數

復蘇期間給予總的按壓次數是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。按壓總次數受兩個方面影響，即按壓頻率和絕對按壓時間。提高按壓頻率可以增加按壓總數，值得注意的是，按壓頻率是指按壓速度而非每分鐘實際按壓次數。2010指南中規定的按壓頻率是至少100次/分，實際操作和訓練中經常過多地注意按壓頻率“至少100”這個具體數字，或者說經常注意按壓快慢是否標準而忽視了按壓中斷，以致于每分鐘內實際的按壓次數不夠。增加絕對按壓時間同樣可以增加復蘇期間按壓總數，而增加絕對按壓時間只能靠減少按壓中斷的次數和每次中斷的持續時間。這與駕車旅行很相似。一如駕車旅行時，一天行駛的里程數不僅受駕駛速度（旅行速度）影響，還受中途停留的次數和時間長度（旅行中的中斷）影響。一項院外心臟停搏的研究顯示，雖然急救者的按壓頻率間或可達100～121次/分，但由于頻繁中斷，平均每分鐘實際按壓次數為64次。兩項對醫護人員實施CPR的觀察性研究顯示，中斷按壓的情況很普遍，患者心臟停搏過程有24％～49％的時間未接受到胸外按壓。按壓中斷的常見原因是開放氣道、人工通氣、分析心律、甚至是搬動患者。因此在心肺復蘇過程中，即使有必要短暫中止按壓（如人工呼吸和生命體征檢查），都應盡可能縮短中斷按壓時間，并避免一切不必要的暫停。

按壓幅度

包括兩個方面，即按壓的深度和胸壁回彈是否充分，二者決定了胸腔內負壓的程度，而胸腔內壓的交替變化是心肺復蘇過程中血流產生的動力（胸泵學說）。胸腔內負壓可以協助靜脈血充分回流，可產生更高的心臟前負荷，從而改善CPR期間的血流動力學，保證冠脈和腦灌注，進而決定了復蘇成功率。然而院外和院內心臟停搏的研究顯示，CPR過程中40％以上的胸外按壓未達到足夠深度。研究觀察了標準CPR第1分鐘胸部按壓的情況，發現按壓者實際提供按壓58次，而其中真正充分（按壓深度≥3.8cm）的按壓僅為32次。在復蘇開始前兩分鐘內的心臟按壓中，僅有19％～38％的按壓能達到標準深度。而且在CPR過程中，胸壁回彈不充分的情況非常常見，尤其是按壓者疲勞的情況下。

過度通氣

臨床觀察研究顯示，在醫院外進行的心肺復蘇術中救助者經常會使病人過度通氣。按壓時循環血量低，不足正常的1/4，此時對通氣的要求是降低的，而且按壓也會產生一些通氣（動物研究發現單純按壓時通氣/血流比是基本匹配的），如果此時給予大潮氣量，有可能造成通氣過度。院內場景下通氣頻率過高，往往過度通氣，可能與較多的氣管插管和正壓通氣有關。過度通氣引起的堿血癥不利于組織供氧和腦血流灌注，會加重腦2次損害。在缺乏腦血流監測的情況下，對復蘇后患者常規應用過度通氣降低顱內壓有可能加重腦缺氧。

既便是標準的按壓，心輸出量較低，只能達到正常的心臟排血量的25～33%，動脈收縮壓峰值可達60～80mmHg，舒張壓較低，MAP極少過40mmHg，隨著按壓時間延長心輸出量進一步減少。按壓時血流分布異常，主要分布于膈肌以上器官，腦血流約為正常的50～90%，心肌血流約為20～50%下肢和腹腔臟器少于5%。2010心肺復蘇指南再一次強調實施高質量心肺復蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為5 厘米）；保證每次按壓后胸部回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過度通氣。

12、討論二：單純按壓CPR 討論第二個問題：只做胸外按壓的心肺復蘇是否可行？因為問卷調查顯示有相當多的施救者對于口對口人工呼吸有所顧慮，擔心傳染疾病、口腔衛生等。相反70%的施救者愿意進行單純按壓CPR。借用指南的幾句話解釋這一問題：①對于大多施救者來說，尤其是非專業人員，單純心肺復蘇更容易接受和實施；②目前研究并沒有發現標準的心肺復辦和單純按壓心肺復蘇在救治成功率上有差別。因此，2010指南意見：專業人員應進行標準CPR，非專業者可只進行單純按壓CPR。

三、電除顫

1、電擊治療

2010指南都仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。強調在給予高質量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。

電除顫機理：發生心室顫動時，由于心肌纖維不同步的電活動伴各種除極波和復極波，發生折返激動，造成心室無效收縮，形成心室顫動。短時間內經胸壁或直接向心臟通以高壓強電流，使心肌纖維瞬間同時除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點（一般是竇房結）控制心臟而達到復律的目的。

為何及早電除顫（心室顫動值得高度重視）？

①引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫（在發生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時機轉瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%～10%;④室顫不予處理在數分鐘內就會轉為心室停搏或電機械分離等更為嚴重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環。

2、電除顫指征與操作

心臟驟停的四種心電圖表現：①心室顫動：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時心肌發生不協調、快速而紊亂的連續顫動。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續的不定形心室顫動波。②無脈性室速：表現為室速波，但無脈搏。③心臟電-機械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態，心臟已無收縮能力，無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現為等電位線，有正常或寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現為一條直線。常見竇性、房性、結性沖動不能達到心室，且心室內起搏點不能發出沖動。

除顫的指征：心室顫動Ventricular Fibrillation（VF）或無脈性室速 Pulseless Ventricular Tachycardia（VT）。非同步除顫：電源裝置為電容器，由交流電→高壓直流電；同步觸發裝置：R波觸發放電（電擊脈沖落于心電圖R波降支）。電擊次數（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應立即進行心肺復蘇。胸部按壓可以提高氧和基質酶作用物轉到心肌，使再次除顫易于成功。電擊和心肺復蘇順序

院外：如果任何施救者目睹發生院外心臟驟停且現場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現場沒有AED，則急救人員到達后先進行1.5至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫。基于心臟驟停后的三個時相理論：①電時相：心臟驟停4in內，除顫效果最好；②循環時相：4-10min內，心肌已經有較長時間沒有血氧供，單純除顫成功機會較少，應先進行按壓，恢復心腦的血氧供應，再考慮除顫。③代謝時相：10min以后，機體因長時間缺血缺氧，產生大量的代謝因子，復蘇成功率較低。

院內：如果有心電監護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒的過程中進行心肺復蘇。對于其它院內心臟驟停者，沒有足夠的證據支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。

除顫波形

主要有單相波和雙相波。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動的成功率更高或相當。不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發生率或存活率更好。

除顫能量級別

尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產的除顫儀在波形配置上不同，從業人員在選擇能量時應使用設備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫。

如果1次電擊沒有成功，目前仍無法確定后續電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續電擊至少應使用與前次相當的能量級別或者更高能量級別。

3、同步電復律

室上性快速心律失常：對于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復律電擊失敗，再次電擊時應逐漸提高能量級別。

室性心動過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對第一次電擊沒有反應，應逐步增加劑量。

4、起搏

對于無脈心臟驟停患者，并不建議將起搏作為常規處理。

對于有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，若對藥物（阿托品，增強心律藥物）無反應時應者進行經皮起搏。如果經皮起搏失敗，可以經中心靜脈心內起搏。

5、胸前捶擊？

胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監護下的不穩定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。而在2005指南未給出建議。

6、再評價

電極板（Paddles）示波可除顫不可除顫除顫后立即CPR繼續胸外按壓5組CPR（約2min）

四、其它問題

1、何時終止CPR？

院外（須同時滿足以下四個條件）：①心臟驟停沒有任何目擊者；②未實施旁觀者心肺復蘇；③未給予電擊；④在現場進行一整套ACLS救治后未恢復自主循環。

院內？（未見指南相關描述）①患者對任何刺激無反應；②無自主呼吸和循環；③心肺復蘇30min自主循環不恢復；④心電圖為一直線（三個以上導聯）。

2、不施行心肺復蘇指征

①復蘇現場危及醫護人員生命；②發現患者有下列情況：尸斑、尸僵、有腐敗分解的證據、致命性解剖或生理異常（如斷頭）；③患者事先有不同意復蘇遺囑。

3、特殊場所時的CPR 如果事發現場為失火建筑等不安全場所，應立即將患者轉移到安全區域并開始CPR。此時不應把患者從擁擠或繁忙的區域向別處轉移，只要有可能，就不能中斷CPR，直到患者恢復循環體征或其它急救人員趕到。運輸患者有時需最好預先規定好轉運時間，盡可能快地轉至下一個地方，立即重新開始CPR。CPR中斷時間應盡可能短，且盡可能避免中斷，在將患者轉至救護車或其它移動性救護設備途中，仍不要中斷CPR，如果擔架較低，急救人員可隨在擔架旁邊，繼續實施胸外按壓，如果擔架或床較高，急救人員應跪在擔架或床上，超過患者胸骨的高度，便于CPR。一般情況下，只有專業人員氣管插管或除顫時，才能中斷CPR。如果只有一個急救人員，有必要暫停CPR去啟動EMSS。

五、總結

簡要總結一下。心臟呼吸驟停是臨床上最為危急的情況，每個醫生隨時隨地都可能遇到。心肺復蘇術就是針對這一急癥的救命技術，每個臨床大夫必須牢固掌握。心肺復蘇分三個階段實施：基礎生命支持階段，高級生命支持階段和復蘇后綜合治療階段。只有及早的實施標準的、高質量的心肺復蘇才可能為后續治療贏得時間和機會。BLS是心肺復蘇的基礎和核心，是整個救治過程中的最為關鍵的階段。2010年心肺復蘇指南中BLS階段實施順序由以往ABC更改為CAB，目的是為了進一步強調及早實施不間斷胸外按壓的重要性。心肺復蘇操作看似簡單，而實際上絕非“按一按，壓一壓，吹一吹”，要想達到標準化操作并非易事。我們強調了實施高質量心肺復蘇的重要性，技術要點包括：用力而快速的按壓，允許胸廓充分回彈，盡量避免和減少按壓的中斷，避免過度換氣，每2分鐘換人。實施CPR過程中還必須注重團隊協作，醫護密切配合，分秒必爭。心肺復蘇術是一門不斷完善和發展的技術，今天我們所講的基礎生命支持的內容主要來自2010年心肺復蘇指南。BLS中包含的方法和觀點也是一個階段內基于當時的認識水平的最佳方案，仍有一些問題沒有解決，隨著研究的深入，會不斷更新。

備注：按照教學要求，附四個思考題及參考答案

1、何為心臟性猝死？心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡的時間和形式未能預料。

2、提高CPR質量需要注意哪些關鍵步驟？技術要點包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓深度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部充分回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過度通氣。

3、簡述仰額抬頦法和面罩球囊人工呼吸手法。

仰額抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。

面罩球囊人工呼吸手法（單手法通氣）：簡稱EC手法，選擇合適面部大小的面罩，通過單向活瓣向面罩密封圈內適當充氣，以防止氣體泄漏。操作者站在患者的頭前方，使患者仰頭抬頦，面罩扣住患者口鼻。一手握持面罩，拇指和食指放在面罩接口處的兩側（像字母“C”），向下用力按壓面罩，另外三個手指向上抬下頜骨，中指位于頦部，環指和小指位于下頜角處（像字母“E”），以使面罩貼緊面部保持密閉。另一只手擠壓簡易呼吸器進行輔助或控制呼吸。注意，簡易呼吸器的容積為1～1.5升，一次送氣容量約500～600ml。

4、電除顫指征及能量選擇。

除顫的指征：心室顫動（VF）或無脈性室速（VT）。

能量選擇：由于不同廠家生產的除顫儀在波形配置上不同，從業人員在選擇能量時應使用設備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量（單相波360J或雙相波200J）進行除顫。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續電擊至少應使用與前次相當的能量級別或者更高能量級別。

第二篇：心臟電除顫發展史

心臟電除顫發展史

何慶萬智

心肺復蘇是20世紀醫學領域及社會大層面上普及得最為成功的急救知識、技能。確切地講，從徒手CPR的創始人PeterSafar教授自1958年開始在歐美各地報告用口對口人工呼吸挽救瀕死者生命，到1960年胸外心臟按壓被推薦面世之后，在“任何地方”不借助醫療器械、對呼吸、心跳驟停徒手進行的緊急救命術——徒手心肺復蘇術正式步入社會，從而構成了現代急救的主題。40年間，以口對口人工呼吸、胸外心臟按壓為標志的現代心肺復蘇風靡全球，猝死者復蘇成功病例像雨后春筍般涌現。研究發現心臟電擊除顫帶來的復蘇成功率更勝于徒手心肺復蘇、藥物等。電除顫技術已是最基本和最重要的急救手段，在現代心肺復蘇中執行的是“盡早除顫”的理念。

電除顫的發展是一個多學科研究人員協作的成功范例，這項臨床突破來自于醫生、生物醫學家、生理學家和兩個非醫學產業(電力業和電話業)研究者的通力合作。

一、對于電與心室纖顫、電擊除顫關系的初步探索階段

任何關于電除顫技術發展史的研究都無法繞開的一個話題是當代醫學對心室纖顫的認識的發展過程，事實上，電除顫的歷史是與醫學對心室纖顫認識的歷史交織發展的。

有文字記載的使用電除顫進行心肺復蘇的歷史可以追溯到1788年，Kite在英格蘭皇家援救溺水協會年鑒上發表了一篇獲得銀獎的論文，描述了可能是首次成功的電除顫。文章中描述了一個手提式設備，將電無意中擊向“所有目擊者都認為已經死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事實上這套電工用的設備具有許多現代除顫器特征，包括一個貯能的電容器、一個充電調鈕和兩個電極。早在19世紀中葉，歐洲醫學家開始研究電對實驗動物和人的影響。

1849年德國生理學家和波動曲線的發明者CarlLudwig教授和學生首次發現并記錄了由電刺激誘導產生的快速心肌收縮，導致心臟驟停。1879年，德國醫生HugoyonZiemssen首次完成了電流對人心臟影響的重要實驗。他提出可以用直流電直擊心臟，也可以通過在胸壁上電擊來改變心率和節律。這是對心臟具有明顯治療價值的陽性干預，但由于一位英國醫生進行動物實驗后提出反對意見而一時被認為前途渺茫。

1887年Ludwig的學生MacWilliam首次闡釋室顫的病因學及其臨床意義。他認為“纖維狀收縮”是心室肌肉不規則、無節律的收縮，同時動脈血壓顯著下降的狀態。當心室壁快速顫動而不能將血液向前推動的時候，心肌活動也成為不協調的顫動。兩年后，MacWilliam明確地將心臟驟停的原因區分為心臟停搏和心室纖顫。他認為“心臟驟停時仍表現出不規則的、不協調的能量(顫動)，而不是靜止的”，認為心室纖顫是猝死的重要原因，而且心室纖顫引起的猝死可能在各種心臟狀態下發生。但由于當時其他研究者都在關注剛剛興起的細菌學，所以MacWilliam理論未得到應有的重視，這個發現被后來很多的研究證實和發展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的評價MacWilliam是第一個提出室顫是猝死主要原因的學者。另一方面，1880年以后電開始廣泛應用，意外觸電身亡明顯增加，1882年人們發現250伏的交流電可以致命。瑞士生理學家Prevost和Batelli在1899年報道了不同電壓和電流經過心臟后所產生的作用，發現一個微弱電刺激可以引起心室纖顫，但是一個更高強度的電刺激也能夠終止心室纖顫，并且恢復規則的節律。這一發現使成功救治觸電身亡的患者成為可能，但仍有兩個難題沒有解決，使之難以用于臨床：沒有復蘇時最佳電壓和電流強度的人類實驗證據；在當時要現場或者很短的時間內提供要求電壓下的電流也十分困難。第一份室顫的心電圖于1911年發表。20世紀20年代，貝爾試驗室開展了對于室顫和除顫的研究，同期還成立了5個委員會研究觸電。當時發現室顫是氯仿麻醉時發生猝死的常見原因，在這種致命的心律失常之前往往會發生多形性室性期前收縮和室性心動過速。

二、電擊除顫器的發明和推廣使用階段

1933年，約翰·霍普金斯大學的Hooker，Kouwenhoven等開始在狗身上誘發室顫并成功進行交流電體內除顫實驗，顯示了對實驗動物進行胸外電除顫的可能性。1936年，CarlWiggers在美國生理協會的年會上宣布，將人工心臟按壓和電除顫相結合可以增加心臟手術中突發室顫后復蘇成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck報道了兩例患者在術中按照研究中的步驟接受了藥物和電除顫，但沒有成功。1947年，Beck為一位14歲的小孩進行胸部手術，麻醉誘導期出現了竇性心動過速，關胸時突發心臟驟停。Beck為他再次開胸，進行心臟按摩時發現心室在顫動，給予了腎上腺素、洋地黃和普魯卡因等藥物。10分鐘后從實驗室推來了一臺除顫器，心臟驟停45分鐘時進行了第一次除顫。60赫茲的交流電直接應用于心臟，幾次除顫后心臟恢復了竇性心律，3小時后患兒開始正確回答問題，后來完全康復。這是一次體內除顫治療，也是首次對人類除顫成功。Beck開設了一系列復蘇的課程引導3000多內科醫生認識室顫，并教其使用除顫器，他認為除顫器是挽救心臟的好工具。

Beck的除顫器體積龐大笨重，使用來自電源插座的交流電，需要大而重的變壓器，更為重要是必須將電擊直接作用于心臟。但是成功的案例促進了電擊除顫方式很快被臨床接受，并且開創了一個對心室纖顫和除顫廣泛的基礎和臨床研究起點，一項將人類室顫轉復為竇性心律的技術從此誕生。

到20世紀50年代，除顫器的發展進入一個新時代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新進行20年前的研究，用胸壁上的電極對狗進行除顫，Zoll用同樣的方式對人進行了除顫。這是第一例體表除顫的報道，首次記載了心臟驟停病人心肺復蘇過程中成功使用除顫器，無疑掀開了醫學史上嶄新的一章。

1960年左右，醫學界進行了有關直流電和交流電除顫的爭論。Edmark及Lown等人發現直流電或脈沖式的除顫比交流電除顫更加有效、副作用更小。直流電的脈沖式波形在20世紀60年代后得到了進一步的發展。

1961年出現同步電復律。Lown等人發明了應用R波觸動同步電除顫，該方法有效地防止了刺激落在心動周期的易損期上，應用100焦耳的同步放電可以終止多種心律失常的發作，故安全可靠。Lown將該法命名為心臟電除顫或電復律法(Cardioversion)。

直流電除顫除了并發癥更少外，除顫器使用的電容器可以儲存電能，因此可以用電池為除顫器供電，從而大大改善了除顫器的可移動性。1969年第一臺可移動除顫器上市，重達33磅。法國通過救護車裝備直流電除顫器組成移動式ICU，使院外生存率得以提高。

三、電擊除顫器新概念和新設備推出階段 20世紀70年代，設計出了實驗性體內和體外裝置來自動檢測心室纖顫。1980年2月，第一臺體內自動心臟復律器被植入人體。1985年美國FDA批準了自動心臟復律器的使用。此后逐漸出現數代更新、更精密的ICDs，最新的一代還不到4盎司，可以像起搏器一樣植入，有8年以上的電池使用壽命，可以除顫、轉復室速，以及在心動過緩時自動起搏，還可以儲存數小時的感知和心電圖信息。同期研究發現，由經過特殊訓練的院前急救人員對心臟驟停患者進行除顫，比僅僅接受標準CPR治療的心臟驟停患者生存率高。至此，AHA提出了對心臟驟停患者在院前應早期開始徒手心肺復蘇和早期除顫的建議。為此，20世紀80年代開始進行自動體表除顫器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研發，使未經過醫學培訓的人員進行電擊除顫變得切實可行。1986年，AED開始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐漸被推廣，而今新一代自動除顫器以小巧、價廉、易學、易用等特點為世人青睞，最現代化的AED僅重4．4磅。美國心臟病協會、國際復蘇聯合會、紅十字會及健康專家倡導更廣泛使用AED，心肺復蘇走出醫院圍墻，走進社會，走人家庭，挽救了不少瀕死者的生命，這是近代復蘇領域里的一次革命。30年前開創便攜式除顫器的先河后，現在除顫器廣泛應用已成為不爭事實，美國實施公眾使用電除顫計劃(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我們期望著在有滅火器的公共場所就能有AED等急救設備。

2000年5月22日，美國前總統克林頓親眼目睹其重要幕僚心臟驟停，白宮工作人員在現場立即使用AED電除顫——徒手心肺復蘇之后搶救成功，總統為此大發感慨，當日發表致全美人民的講話：“今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手——心臟驟停的人劫后余生”，“感謝有了一種叫自動體表除顫器的新設備，它就是AED”，“希望在美國所有公眾場合配置AED”。

對于心臟驟停病人從驟停到第一次進行電除顫的時間間隔能夠縮短1—2分鐘，其改善存活率的意義勝過所有藥物、氣道干預等。基于大量臨床研究、社會發展需求、其他學科進步等背景而產生的“2000年國際心肺復蘇及心血管急救指南”提出對心臟驟停者應該盡早行電除顫并強烈推薦AED。正是由于該指南的推動，一改以往概念的新型雙向波電除顫器得以迅速普及推廣。雙向波電除顫器除顫具有效能高、損傷小、體積小、重量輕的特點，現在已經開始替換以前的單向波電除顫器。2005年12月23日，美國心臟協會最新的“2005美國心肺復蘇及心血管急救指南”面世，依據循證醫學的研究成就對電除顫程序和方法提出全新的建議引。回溯歷史，在心肺復蘇時成功使用除顫器以及電除顫技術的推廣使用，是醫學史上重要的進步。實驗和實踐證明電除顫治療心室顫動是提高心臟驟停患者急救存活率的關鍵，盡早電除顫也是救治心臟驟停最重要的決定性因素。今天，AHA和ERC等國際組織認可了作為標準治療的“早期除顫”概念，除顫也成為一項基本生命支持的措施引。但是，電除顫技術還遠未達到完美的境地，前面路還很長。也許可以從歷史的回顧中學習一些經驗，加強多學科合作，進一步完善電除顫技術，拯救更多人的生命。

第三篇：心肺復蘇教案（定稿）

一、授課時間：2017年9月

二、授課地點：學習室

三、授課人：

李安鵬

四、授課目的：通過學習使大家熟練掌握心肺復蘇流程及要點

五、授課內容：心肺復蘇

六、授課對象：醫院全體醫師

七、授課方法：理論講課，模擬訓練

八、授課教具：筆記本、投影儀、影布、模擬人、除顫器

九、授課要求：認真聽講，做好筆記；注意重點、把握要點

十、授課小結：本堂課主要對心臟驟停患者實施心肺復讀的流程以及要點進行講解，大家學習態度端正，實操認真，能夠熟練掌握對心臟驟停患者的搶救。

以前我們對心肺復蘇的了解可能僅限于CPR和電除顫，但其實它只是基礎生命支持的一部分。

心肺復蘇主要是指對病人猝死后突然呼吸、心跳停止，而及時采取人工呼吸代替自主呼吸，心臟按壓代替自主循環的復蘇措施，不然則會導致死亡。但是心肺復蘇成功不僅是要恢復自主呼吸和心跳，更重要的是恢復中樞神經系統的功能。

心肺復蘇分三個階段，第一階段是基礎生命支持（BLS），指施救者在院前沒有儀器設備的情況下，通常使用CPR為患者進行搶救。第二階段是高級生命支持（ACLS）是指患者從現場轉入醫院或者急救車，急救中心的醫務人員到達現場，由醫務人員接手后進行的生命支持。病人的自助循環恢復后進入心肺復蘇的第三個階段，后續生命支持（PLS），主要是腦復蘇和臟器功能支持的后續治療階段

通過以前醫院組織的衛勤訓練，大家應該都掌握都心肺復蘇的初級治療。我們先簡單回顧復習一下基礎生命支持，也就是BLS。

三、基礎生命支持大家應該都已經熟練掌握，我們先復習一下BLS的流程，以及新指南做的一些更改。C：人工循環

A：人工氣道

B：正壓通氣

D：電除顫

當發現患者昏迷后，我們首先確認現場環境安全。用力拍打并呼喊患者，確認意識喪失。判斷呼吸和脈搏的有無，新指南指出呼吸和脈搏要同時檢查，依次縮短開始首次按壓的時間，研究表明越早進行胸外按壓，患者存活率越高，時間不超過10秒鐘。啟動急性應急反應系統，立即進行CPR，先按壓后通氣，按壓通氣比為30：2，大樣本調查研究表明，按壓比通氣更重要。當除顫儀到達后，應停止按壓，立即進行除顫。2015版指南，強調高質量CPR，高質量CPR是貫穿于整個搶救流程的，是進行有效心肺復蘇的基礎，高質量CPR能明顯提高患者的生存率。BLS持續至高級生命支持團隊接管或者患者自助循環恢復

高質量CPR要點，同時也是新指南做出的改變：

１、按壓頻率 原指南僅僅規定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本數據研究發現，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。２、按壓深度 首次規定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。

３、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。

４、盡可能減少胸部按壓中斷的次數和持續時間。

對于心臟驟停患者來說，時間就是生命。我們必須爭分奪秒，掌握先機。? 爭分奪秒 黃金4分鐘 大量實踐證明：

? 4分鐘內進行復蘇者，可能有50%被救活。? 4--6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。? 超過6分鐘存活率僅4%。? 超過10分鐘存活率幾乎為0

ACLS在BLS的基礎上監測患者生命體征，給予藥物治療和病因鑒別診斷。更注重規范化、程序化、更注重團隊合作。再次強調高質量的心肺復蘇，否則所做的一切都是無用功。

早期除顫（1分鐘內）成功率97% 每分鐘下降7%-8% 室顫在數分鐘內轉變為心臟停播，則復蘇成功的希望很小。根據病人心律失常類型，進行電擊除顫 可電擊：室顫，無脈性室速

不可電擊：心搏停止，無脈心電活動

標準位置是右電極板放在右鎖骨下方（STERUM），左電極板放在左胸乳頭外下方（APEX）。

除顫能量：200J、300J、360J 室顫：QPS波群與T波完全消失，代之以形態大小不等、頻率不規則的顫動波 頻率250-500次/分鐘

粗顫：波幅>0.5MV 細顫：波幅<0.5MV

復蘇給藥途徑：根據病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應的復蘇藥物

給藥途徑：

1、靜脈給藥

2、骨內給藥

多用于兒童

靜脈通道建立：

1、周圍靜脈通道（肘正中靜脈）

采用“彈丸式”給藥

2、中央靜脈通道

靜脈通道建立：一是周圍靜脈通道 方便，不需要中斷心臟按壓 并發癥少，缺點藥物峰值低 循環時間長 應采用“彈丸式”推注 最常用外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇手部遠端靜脈

二是中央靜脈通道

藥物作用起效快

缺點技術及時間要求高。只有在周圍靜脈無法建立，又有充足的時間，考慮中心靜脈穿刺

腎上腺素 αβ受體激動劑，對心臟β1受體的興奮，增強心肌收縮力，加快心律。血管平滑肌β2受體，使血管擴張，降低周圍血管阻力，松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，解除支氣管痙攣。

胺碘酮

3類抗心律失常藥 室顫/無脈性室速

對心臟驟停患者，不推薦常規使用利多卡因、β受體阻滯劑、碳酸氫鈉、鈣劑（Class III，LOE B）。VF/無脈性VT導致心臟驟停，恢復自主循環后可考慮使用。

ALCS流程圖 在第一組CPR之前都和基礎生命支持一樣，確認無意識、呼吸和脈搏、啟動應急反應系統，開始CPR

成員要做什么

負責的內容出色完成 清楚大聲重復命令

及時大聲匯報負責任務完成情況 負責的呢用有阻礙時及時尋求幫助

對領隊發出的命令有疑問時提出建設性看法

第四篇：心肺復蘇知識

心肺復蘇試題

1． 什么叫心肺復蘇術？

答：當患者出現心跳、呼吸停止時，為盡快建立和恢復病人循環和呼吸功能，保護中樞神經系統，而采取的醫療技術措施稱心肺復蘇術。

2． 單人心肺復蘇術的方法是什么？

答：（1）判斷神志、意識是否存在

（2）立即呼救，請求他人迅速協助搶救，撥打120。（3）放置病人為仰臥位，清除口腔異物。

（4）疏通氣道，抬高患者肩部，使送過伸，適當后仰，保持氣道開放。

（5）判斷呼吸，如無呼吸，立即口對口（口對鼻）人工呼吸2次。

（6）觸大動脈搏動，如心跳未停，只做人工呼吸，12-16次/分。心跳停止，立即胸外心臟按壓，每按壓15次，吹氣2次，反復進行。

（7）救護車趕到，護送到醫院急診科，途中繼續復素蘇。

3.心肺復蘇術的有效指征有哪些？

答：（1）皮膚粘膜、指甲顏色由紫甘轉紅潤。

（2）可觸及周圍大動脈搏動或收縮壓大于等于8.0Kpa。

（3）呼吸改善，出現自主呼吸。

（4）大腦功能改善，瞳孔由大變小，睫毛反射存在。

（5）昏迷逐漸變淺，肌張力增高，出現掙扎。4.停止心肺復蘇的指征有哪些？

答：（1）病人出現自主呼吸及心跳恢復。

（2）心肺復蘇已進行30分鐘，腦死亡證據持續存在。

（3）心電圖示波一直呈直線。

（4）確定在開始復蘇前循環及呼吸已經停止超過15分鐘以上者。

5．胸外按壓的禁忌癥有哪些？

答：（1）胸部的嚴重創傷、擠壓傷或多發性肋骨骨折。

（2）胸廓畸形，縱隔、心臟移位。

（3）心臟室壁瘤，左房粘液瘤，重度二尖瓣狹窄。心臟破裂及心包堵塞。

（4）大面積肺梗塞。

（5）嚴重肺水腫，張力性氣胸、血胸。6.心肺復蘇治療用藥途徑有幾種？

答：CPR的用藥途徑有：

（1）靜脈給藥;

（2）氣管內給藥;

（3）心內注射給藥;

（4）骨髓內給藥； 7．腎上腺素在心肺復蘇中的作用是什么？

答：腎上腺素屬兒茶酚胺類，CPR的首選藥物，該藥對a-受體及β-受體均有明顯的興奮作用，而a-受體的作用又大于β-受體的作用，a-受體作用可使全身的外周血管收縮，使主動脈舒張壓提高35mmHg，并增加心肌和腦的供血。另外該藥可使心室細顫波改為粗室顫，有利于電擊除顫。8．氣管插管的適應癥有哪些？

答：（1）呼吸心跳驟停；

（2）昏迷病人防止誤吸；

（3）呼吸衰竭內科藥物治療無效，需機械通氣。

（4）氣管內分泌物過多，不易排出；

（5）全麻或使用肌松劑大手術者。

（6）各種原因致氣道梗阻、腫瘤、重癥肌無力、多發性肋骨骨折等。

9．心肺復蘇的按壓部位（胸骨中下段），每分按壓次數（15），與吹氣比率（15：2）。10．開放氣道的方法有幾種？

答：開放氣道的方法有2種：

（1）仰頭抬頦法；

（2）托頜法；

11.電除顫的方法及每次所用能量是多少？

答：在兩電極板上的均勻涂電極膏后，將標有APEX的電極板置于心尖部，另一電極板置于胸骨右側2—3肋間處，以200J、200—300J、360J順序電除顫。

12.心臟驟停最常見的心率失常是（室顫），最有效的方法（電除顫）。

13.氣管插管成功的關鍵是什么？

氣管插管成功的關鍵是：在挑起會厭后，見到聲門，插管插入聲門內。

14.何為心肺腦復蘇？

答：在呼吸心跳停止和意識喪失的意外情況發生時，迅速采用有效的人工呼吸和胸外按壓，使呼吸循環重建，同時積極保護大腦，最終使大腦功能完全恢復。這一系列的搶救和復蘇過程稱為心肺腦復蘇。

15.心肺復蘇中碳酸氫鈉應如何應用？

答：早期不主張使用碳酸氫鈉，下列情況應考慮應用碳酸氫鈉。（1）心臟驟停時間大于10分鐘，PH〈7.2，在充分通氣的前提下可少量應用。

（2）心臟驟停前即有代謝性酸中毒。（3）嚴重的高鉀血癥。

首次劑量可為1mmol/kg，然后根據血氣分析及實驗室檢查結果調整用量。

第五篇：心肺復蘇 講稿

心肺復蘇

一、概述

1、復蘇的概念：搶救各種危重病人所采取的措施都稱為復蘇。

2、心跳停止的類型（憑心電圖診斷）：（1）、完全停跳：無心電圖，不收縮。（2）、心室顫動：心室收縮不規則，蠕動，心排量幾乎為零。

（3）、電機械分離：心電圖有心室符合波，但缺乏有效地心肌收縮和射血。

3、心跳停止的診斷：

（1）、診斷依據：①神智突然消失②大動脈搏動觸不到③無自主呼吸④聽不到心音，測不到血壓⑤瞳孔散大，無反射⑥心電圖診斷。（2）、國際心肺復蘇指南2005：

①強調無需摸脈搏，力爭10s內完成，復蘇越早，存活率越高。

②生存鏈的概念：早期識別求救；早期心肺復蘇；早期除顫；早期高級生命支持。

二、初級心肺復蘇（BLS）

初級心肺復蘇是呼吸、心跳停止時的現場應急措施，主要任務是迅速有效地恢復生命器官的氧合血液灌流。

（一）開放氣道（A）

1、舌根后墜的處理：三合一氣道開放法。

2、異物阻塞氣道的處理。

（二）人工通氣（B）

1、口對口（鼻）人工通氣：每分鐘12次；仰臥—頭后仰—捏鼻孔—深吸氣—對口用力吹入。

2、其他人工通氣方法：簡易呼吸器（氣囊——面罩）人工呼吸。

（三）人工循環（C）

1、胸外心臟按壓（ECM）

① 背部必須有堅實物體。

② 手掌根部壓在胸骨中下1/3交界處，兩臂伸直，用上身重力。③ 兩人復蘇：5次胸外按壓后作1次人工通氣（60次/分）。一人復蘇：15次胸外按壓后作2次人工通氣（80次/分）。④ 國際心肺復蘇指南2005：無論單、雙人復蘇胸外按壓與人工通氣比例皆為15:2。⑤ 推薦人工胸外按壓頻率為100次/分。

2、胸外按壓有效地標致:①大動脈可觸到搏動；②發紺消失，皮膚轉紅；③可測到血壓；④血氧飽和度儀可測到脈搏波；⑤自主心率恢復。

3、胸外按壓的并發癥：①肋骨、胸骨骨折；②氣胸；③心包積液、填塞；④肝、脾破裂。

三、后期心肺復蘇（ALS）

后續生命支持（PRT）：后期復蘇是初期復蘇的繼續，是借助于器械設備及先進的復蘇技術和知識以爭取較佳療效的復蘇階段。也是一個地區和醫院急救水平的體現。

（一）呼吸功能的維持

1、控制氣道：保持呼吸道通暢，口咽、鼻咽通氣道；氣管插管；環甲膜穿刺和環甲膜造口術。

2、人工氣道與氧療：①簡易人工呼吸器；②麻醉機和通氣機的應用。

（二）循環功能維持

1、開放靜脈，盡早進行，以便給藥和補液。

2、人工循環：

（1）胸外心臟按壓

（2）胸內心臟擠壓（ICM）（3）經皮穿刺心肺灌注法（CPB）

（三）電擊除顫（院內除顫）

1、及早建立心電圖監測。

2、電擊除顫對心室纖顫中粗顫最有效。

3、電極安裝：①胸內除顫：電極放在心壁上；②胸外除顫：一個放在第二肋間靠近胸骨左緣，另一個剛在第四、五肋間（心尖部）。

4、電極能量：①胸外除顫：首次200~300J；再次：360~400J；②胸內除顫：成人：首次20~80J，小兒：5~50J。

5、除顫與藥物復合使用，如利多卡因。

（四）藥物治療：

1、給藥途徑：原則為給藥迅速、便捷

（1）靜脈給藥：安全、可靠，首選。

（2）氣管內注藥：①注藥后立即正壓通氣；②從氣管內或環甲膜穿刺后注藥，蒸餾水稀釋至10ml后氣管內注藥；③維持作用時間長于靜脈給藥；④被分泌物稀釋，應加大劑量；⑤去甲腎上腺素、碳酸氫鈉不能用。

（3）心內給藥：①上述兩種方法無法進行或開胸時才用；②穿刺點在第四肋間胸骨緣垂直刺入，回抽有血方可注藥；③穿刺時，應停止加壓通氣；④并發有氣胸、心包填塞，室顫和心肌壞死。

2、給藥目的：①激發心臟復跳并增加心肌收縮力；②防止心律失常；③糾正缺氧或代謝性酸中毒；④腦復蘇用藥。

3、激發心臟復跳并增加心肌收縮力藥物：（1）腎上腺素：首選藥物

作用：增加心腦灌注壓，增強心肌收縮力，利于自主心律恢復，細顫轉為粗顫。

（2）鈣劑：10%氯化鈣

（3）其他：去甲腎上腺素，異丙腎上腺素，間羥胺，多巴胺等。

4、抗心律失常藥物：利多卡因。

作用：抑制室性異位節律，提高心室纖顫閾值。（1）治療室性心律失常首選藥物。（2）可用于電擊除顫無效的病人。

（3）用量：1mg/kg，靜注，必要時2~4mg/min靜滴。

其他藥物：阿托品（降低心肌迷走張力，提高竇房結興奮性），維拉帕米。

5、糾正代謝性酸中毒藥物：碳酸氫鈉。心跳停止時缺氧引起代謝性、呼吸性酸中毒。不主張常規應用碳酸氫鈉，在早期主要依靠過度通氣糾正呼吸性酸中毒。當各種復蘇措施已采用，堿剩余達到—10nnol/L以上時才考慮用。

四、復蘇后處理及監測（PRT）

1、長期生命支持（PLS）任務：進行監測治療，腦復蘇，使病人神志恢復和防治多器官功能衰竭。

2、主要在重癥監護病房進行：①循環系統維持；②呼吸系統維持；③防治肝、腎功能衰竭；④腦復蘇。

3、腦復蘇的目的：腦功能完全恢復。

注：腦缺血缺氧時限：5min（4~6min）。

4、腦復蘇的原則：防治和緩解腦水腫和顱內壓升高，避免腦組織的再灌注損傷，保護腦細胞的成活。

5、腦復蘇的意義：

①腦組織的代謝率增高，氧耗量增大，但是儲備有限，不可逆性腦缺氧性損傷發生于腦恢復血流以后。

②防止腦水腫。

6、腦復蘇方法：①脫水，常用甘露醇；②降溫，降至32~34℃；③大劑量皮質激素以緩解水腫的發展；④全身支持療法。