第一篇：重慶醫科大學【循證醫學】

名解

過程，包括提出研究問題、制定納入和排除標準、檢索相關研究、匯總基本信息、綜合分析并報告結果等。目的在于增大樣本含量，減少隨機誤差所指的差異，增大檢驗效能。X系統評價：是一種全新的文獻綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預后），系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究，采用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成（meta-analysis，薈萃分析或匯總分析），得出綜合可靠的結論。系統評價可以是定性的（定性系統評價），也可以是定量的（定量系統評價），即包含Meta-分析過程，系統評價的整個過程非常明確，使其具有獨特的優點：良好的重復性。

X循證醫學（EBM）：即遵循證據的醫學，指的是臨床醫生在獲得了患者準確的臨床依據的前提下，根據自己純熟的臨床經驗和知識技能，分析并抓住患者的主要臨床問題（診斷、治療、預后、康復??）應用最佳的和最新的科學證據，作出科學的診治決策，聯系具體的醫療環境，并取得患者的合作和接受，以實踐這種診治決策的具體醫療過程。因此，這種決策是建立在科學證據的基礎之上的，同時在患者的合作下接受和執行這種診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床效果。這種臨床的醫療實踐，就稱為循證醫學。

填空

標志由協作網統一制作，授予協作網12個Cochrane中心。各成員國可對圖中菱形作適當變化，以體現國別和象征意義。

圖中最外層的兩個粗體同心半環圖是Cochrane Collaboration 兩個單詞首字母C的變形，形成一個開放式圓形，寓意Cochrane協作網是一個開放性的全球性國際學術組織。

圖中內圓包繞的是一個系統評價的Meta-分析圖。圖中豎線表示比值比為1。每一橫線代表一個實驗結果的可信區間（Cochrane系統評價中使用的可心區間是95%或99%），橫線越短說明結果越精細。最下方的菱形戴表所納入的全部試驗的綜合結果。橫線/菱形與豎線接觸或相交表示試驗組與對照組的療效比較無統計學差異。

對不利結局（如病死率等），橫線/菱形落在豎線左邊，表示試驗組療效明顯優于對照組；橫線/菱形落在豎線右邊，表示試驗組與對照組相比，弊大于利。對有利結局（如癥狀改善等）則相反。

L臨床治療效果的指標

EER：試驗組事件發生率

CER：對照組事件發生率

評價差異度，用ARR(絕對危險降低率)和RRR（相對危險降低率）和NNT（防治一例不良時間需治療的病例數）

ARR=CER-EER

RRR=(CER-EER)/CER

NNT=1/ARR

可將RRR改成RBI(相對效益增高率)及ARR改成ABI（絕對效益增高率）

治療某一疾病具有二種或多種措施或藥物可供臨床選擇的話，在證據真是的情況下應首先RRR選擇與ARR值高和NNT絕對值小的措施或藥物。

RRI(相對藥物事件危險增高率)=（EER-CER）/CER

P在什么臨床或預防需要解決的問題。

I：為intervention（干預措施）的縮寫，表示根據病人存在的臨床問題，我們擬探求使用的干預措施是什么？

C：為comparison（比較）的縮寫，表示擬探求使用的干預措施的對照比較措施是什么？如隨機、雙盲、安慰劑或其他傳統有效藥物的對照比較等。

O生率、相對/絕對危險降低率、挽救每一個病例需治的病例數（NNT）等。

T提高診斷性試驗敏感度用平行試驗（并聯）

平行試驗：為提高診斷的敏感性，同時對受檢者作幾項目的相同的診斷性試驗，只要有一項試驗陽性，即可判斷為患病者。意義在于凡是診斷試驗陽性的，均可診斷目標疾病，因為提高了敏感度，減少漏診病例；假陽性的病例有所提高，此時應注意做好鑒別診斷。但凡診斷試驗陰性者，則可排除目標疾病。提高診斷性試驗特異度用序列試驗（串聯）

序列試驗：采用序貫方法進行兩項或兩項以上的診斷性試驗，并且均取得陽性結果后，才做出疾病診斷的多項試驗方法。提高特異度的目的在于確診病例，使誤診率降到最低水平，從而有利于對患者及時地予以正確的診斷和治療。

1.初篩2.閱讀全文3.與作者聯系。

W文獻的評價包括三方面內容：1.內在真實性：指單個研究結果接近真值的程度，即受各種偏倚因素如選擇偏倚、實施偏倚、失訪偏倚和測量偏倚的影響情況；2.外在真實性：指研究結果是否可以應用于研究對象以外的其他人群，即結果的實用價值與推廣應用的條件，主要與研究對象的特征，研究措施的實施方法和結果的選擇標準密切相關；3.影響結果解釋的因素：如治療性試驗中藥物的劑量、劑型、用藥途徑和療程以及依從性等因素。

X系統評價在確立題目是，應圍繞研究問題明確四個要素：1.研究對象的類型：所患疾病類型及其診斷標準、研究人群的特征和場所2.研究的干預措施和進行比較的措施3.主要研究結果的類型包括所有重要結果及嚴重的不良反應4.研究的設計方案

1.帶著解決患者的特定臨床問題而檢索文獻

2.文獻的整理與評價

3.系統評價法

在隨機對照研究和隊列研究中，表示因果相關性的指標是相對危險度RR。

病例對照研究結果因果關系強度指標應采用OR。

RR或OR愈高，則因果聯系強度愈強。

1.敏感度 SEN=a/a+c

2.特異度 SPE=d/b+d

3.患病率 PREV=a+c/a+b+c+d

4.陽性預測值 +PV=a/a+b

5.陽性似然比 +LR=SEN/1-SPE

簡答

“背景”問題(對一種疾病的一般知識提出問題)

包括兩個基本成分

1、一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣為何）加上一個動詞

2、一種疾病或疾病的一個方面

“前景”問題(對處理病人的特殊知識提出問題)

具有4（或3）種基本成分:

1、病人和/或問題

2、干預措施

3、對比措施（必要時）

4、臨床結局

Meta-變量資料，可采用的效應量有相對危險度、比值比、絕對危險度或率差等；而觀察指標為數值變量資料時，效應量采用加權均數差值、標準化差值等。在嚴格評價原始研究的基礎上，逐一描述每個原始研究的效應量及其95%可信區間；同時也可通過森林圖集中展示與描述納入研究的基本結果。

異質性檢驗方法是Q統計計量檢驗法。

擇。

目的：1.用于正常值臨界點的選擇2.用于優選性質類似的診斷性試驗

意義：在曲線上的各點中，距Y軸頂點直線距離最近的一點，即為正常值的最佳臨界值。其敏感度及特異度都比較高，而誤診及漏診例數之和最小。

想找到正確的臨界點，制圖要求最少有五組連續分組的數據。

有兩種或兩種以上的診斷性試驗的診斷中進行優選，凡曲線頂點與縱坐標頂點最接近者，就是二者之間最好的診斷性試驗。也可以比較兩條曲線下面的面積，其面積大者為佳。

S似然比的臨床應用

驗前比數=驗前概率/1-驗前概率

驗后比數=驗前比數*似然比驗后比數=驗前比數*（+LR1）*(+LR2)

驗后概率=驗后比數/(1+驗后比數)

特征敘述性文獻綜述系統評價

研究的問題涉及的范圍常較廣泛常集中于某一臨床問題

原始文獻來源常未說明，不全面明確，常為多渠道

檢索方法常未說明有明確的檢索策略

原始文獻的選擇常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標準

原是文獻的評價評價方法不統一或未評價有嚴格的評價方法

結果的綜合多采用定性方法多采用定量方法

結論的推斷有時遵循研究依據，較主觀多遵循研究依據，較客觀

結果的更新未定期更新定期根據新試驗進行更新找準患者存在的且應解決的臨床問題，是實踐循證醫學的首要關鍵環節，臨床醫生必須準確的采集病史，查體及收集有關實驗結果，包括診斷問題，病因問題，預后、治療及預防等等問題

2根據第一步提出的臨床問題，確定有關“關鍵詞”，應用電子檢索系統和期刊檢索系統，檢索相關文獻，從這些文獻中找出與擬弄情臨床問題關系密切的資料，作為分析評價之用。

3從證據的真實性、重要性、實用性三方面做出具體的評價。評價結果：a質量不高的文獻，棄之不用；b研究的證據尚難定論，僅作參考或待進一步研究和探討；c屬最佳證據，則可用以指導臨床決策。用最佳證據指導臨床決策需要整合臨床醫生的實踐經驗和技能以及病人的具體情況和期望。

5臨床醫生應認真評價和分析，達到提高認識、促進學術水平，是自身進行繼續教育和提高自我臨床水平的過程

分析

一．系統評價的結果是否真實：

1.是否根據隨機對照試驗進行的系統評價：作為評價干預措施療效“標準設計方案”的隨機對照試驗，如能很好地控制各種偏倚因素的影響，由此產生同質性好的系統評價被認為是論證強度最高的證據。

2.在系統評價的“方法學”部分，是否描述了檢索和評價臨床研究質量的方法：收集的文獻越系統、全面，則結論受發表偏倚的影響就越小，可信度就越大。由于系統評價多為對原始文獻資料的再分析和總結，因此，除了進行系統評價的方法要嚴格外，原是文獻的質量非常重要。

3.不同研究的結果是否一致：如果納入系統評價的每個臨床研究，其治療效果相似或至少療效的方向一致，則由此合成的結果的可信度較高。因此，作者應對各個研究結果之間的相似性，即同質性進行檢驗。如果同質性檢驗有統計學顯著性差異，則應解釋差異的原因并考慮將結果進行合成是否恰當。

二．系統評價的結果是否重要

取決于：系統評價療效的大小，療效的精神性

根據研究的質量和樣本含量的大小對不同研究給于不同的權重值，并采用恰當的指標如比值比、相對危險度、均數的差值、防止一例事件發生需要治療同類患者的例數和統計方法如隨機效應模型和固定效應模型等合成結果，同時計算相應的可信區間如95%可信區間。

三．系統評價的結果是否能應用于我的病人

1.我的病人是否與系統評價中的研究對象差異較大而不適宜應用該證據

2.系統評價中的干預措施在我的醫院是否可行

3.自己的病人從治療中獲得的利弊如何

4.對于擬采用的干預措施和可能由此導致的不良反應，病人的價值觀和選擇如何

P評價病因和危險因素研究證據的真實性

1病因和危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設計方法？（論證強度：隨機對照試驗>隊列研究>病例-對照研究>橫斷面調查>描述性研究）

2試驗組和對照組的暴露因素、結局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？（偏倚控制；采用盲法）

3觀察期是否夠長？結果是否包括了全部的納入病例？

（觀察期過短造成假陰性結果；中途病例丟失不超過10%）

4病因和危險因素研究因果效應的先后順序是否合理？

（主要是前瞻性研究：因-果）

5危險因素與疾病之間有否劑量效應關系？（有真實性高）

6病因和危險因素研究的結果是否符合流行病學的研究規律？

（病因分布與疾病分布具有一致性；流行病學發現對疾病的致病因素或病因采取措施后，能使被研究疾病的流行得到控制）

7病因治病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性？（可重復性）

8病因致病效應的生物學依據是否充分？(生物學可解釋)

Z診斷性實驗評價標準

真實性

1.是否用盲法將診斷性實驗與參考標準（金標準）做過獨立的對比研究（盲法避免人為偏倚更具科學性，真實性）

2.該診斷實驗是否包括了適當的病譜（輕、重、治療、未治療以及個別容易混淆的病例）

3.診斷實驗的檢測結果，是否會影響到參考標準的實施（一方面要考慮金標準的選擇是否恰當，一方面考慮新的診斷實驗是否真有新的發現）

4.如將該實驗應用于另一病例，是否也具有同樣的真實性（疾病相同，則實驗結果都應一致）重要性

1.是否通過該項診斷性實驗，能正確診斷和鑒別該患者有無特定的目標疾病

2.是否做了分層似然比的計算

實用性

1.該實驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測

2.我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率

3.檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理

第二篇：循證醫學心得體會

循證醫學心得體會

人皆苦炎熱，我愛夏日長。伴隨樹上蟬鳴聲，思緒一陣陣涌上心頭。不禁感慨時間如梭，光陰似箭。一學期的循證醫學課程即將結束，在這一學期的學習中我對循證醫學有了新的認識和理解，留下了深深的印跡和無限的思考……

在未接觸這門課程之前，我對“循證醫學”這四個字透著朦朧的迷茫。只有最初的“高端，大氣，上檔次”。當真正接觸它采了解它的含義：它是遵循科學證據的醫學，指的是臨床醫生在獲得患者準確的臨床依據的前提下，根據自己的臨床經驗和知識技能，分析并抓住患者的主要臨床問題,(診斷，治療，預后，康復等)，應用最佳的和最新的科學依據，做出科學的診斷決策，聯系具體的醫療環境并取得患者的合作和接受，以實踐這種診療決策的具體醫療過程。經過了解它的定義和進一步的學習，我對它的含義有了更深一層的認識。下面我從以下兩個方面來說一說我從中的收獲和心得。

如果說臨床流行病學是一門臨床研究方法學，那么循證醫學則是一門臨床實踐的方法學。作為一名好的醫生，不光要有新知識注入及更新，將自己有限的經驗和外部最佳證據結合起來，以做臨床決策。同時它需要實踐循證醫學。一方面在學習循證醫學的過程中，它更讓我體會到收集資料與文獻評價的重要性。學習是枯燥的。要想在這疲乏的學習中找到樂趣，找到為之努力的動力，首先要確定自己學習的目標，然后一點一滴積累，最后才有可能達到目的。為此在學習循證醫學及尋求資料的時候，涉及大量書籍和不同專業類別的資料，在這個過程中不但提高了自已對于專業知識的認識以及提取信息精華及閱讀的能力，同時也拓展了自己的視野，迷茫的學習中開拓出一條光明的大道。前方的路更加清晰，目的也

更加明確，在這炎炎夏日里為我送來一絲沁人涼爽。

另一方面，循證醫學證據要求真實，可靠，有證可尋。它包括醫學科研，臨床實踐活動中取得的證據及流行病學的各項統計數據，也包括最新的醫學研究成果。循證醫學的關鍵是如何快速準確的獲取臨床證據。科學的證據為臨床疾病預后的判斷，改善預后，提高生活質量方面都有其重要的意義。這又教會我做一切事情都要找到支持的證據，特別是在醫學這個嚴謹的行業，你的每個決策對病人而言都是有關生死的決定，這要求我們要更加努力學習醫學知識，為自己以后從醫之路奠定基礎，也為我的人生提出新的的要求“淡定做人，嚴謹做事”。

循證醫學創始人之一Davidackett教授在2000年新版的 “怎樣實踐和講授循證醫學”中，再次定義循證醫學為“慎重，準確和時智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人是治療措施”。循證醫學在強調自身核心思想的的同時，更加重視現在以及未來的發展中與臨床的緊密結合。它來源于實踐，同時又作用于實踐。在未來的道路上，它除了在自己的領域發光，發熱外，更重要的是重視與臨床的緊密結合。它也不再是人們眼中的一紙文獻。任何事物的產生與存在都會有它存在的意義，它影響甚至牽系著另一事物的運作。同樣循證醫學對臨床也有其不可替代的作用。那么多高質量的循證醫學成果如果不能被臨床所應用，吸取，那是一件多么讓人遺憾的事情。臨床醫生不能一味的走經驗道路，如果他們能相互結合，必定能收到事半功倍的效果。我將期待早日走上臨床，為此貢獻自己的努力和一份力量。

學醫的過程是漫長，乏味的，但它無時無刻為我們提供進步和升華的空間。作

為一名未來的醫療工作者，我將為之奮斗，在不懈的努力和堅持中，我相信我會成為一名為人類健康服務的工作者。為此我愿付出，為此舍去！

第三篇：循證醫學學習體會

循證醫學，這門學科對于我來說是一門全新的、陌生的學科。在大學五年的學習過程中由于偏重于基礎理論的學習，未能抓住機會參與到一些科研實踐及臨床研究中，間接錯過了可以學習、了解、運用這一學科的機會。研究生學習伊始，在導師的建議下我選擇了學習這門課程。

循證醫學，顧名思義：遵循證據的臨床醫學。循證醫學不是一門獨立的學科，是融合臨床流行病學、衛生經濟學、信息技術、醫學統計學、科學實驗設計等多門學科于一體的綜合性學科。對于僅僅粗淺接觸過統計學和信息檢索課程的我而言，這門匯百家之長而成的學科無疑是一個難題，謎題。

幾次課程下來，課堂上老師授課時，自我感覺都能聽懂理解，但課后再回想總有種云山霧繞，不知所云之感。似乎理解了，又似乎是沒理解，理論沒通，實踐難達，一頭霧水。

雖然能理解循證醫學是一門基于臨床實驗基礎之上指導臨床實踐的學科，就如同理論來源于實踐，并將指導實踐。但從所學上升到理論，到靈活運用理論知識指導臨床是一條漫長的重復的道路。同樣對于我而言不是可以一蹴而就的。就系統評價而言，學習過程中不停地聽到老師提到和強調其的重要及運用。但現在如果讓我去獨立完成一篇系統評價，我將如手捧一烏龜，想吃卻無從下口。

循證醫學實踐的基本步驟“五步驟”分別為：提出問題、收集證據、評價證據、應用證據、實踐總結。提出問題即根據臨床醫療所見疾病及診治方法結合個人臨床經驗進一步確定臨床實踐中需要回答的問題；檢索相關的醫學文獻尋找證據，通過信息檢索課所學，充分運用期刊數據庫、學校現有文獻、各種網絡資源找到自己所需的相關研究資料；嚴格評價相關醫學文獻，運用相關證據評價方法系統對自己所找到的文獻進行篩選，去其糟粕取其精華，選出最佳證據；應用最佳證據，在臨床中實施;對最終所納入的最佳證據進行學習研究、歸納總結，將最終得出的實踐方法運用于臨床實踐中；通過實踐，提高臨床學術水平：通過對證據的運用，相關臨床療效的觀察，進一步總結，重復“實踐—理論—實踐”的過程，從實踐中得出理論，用理論指導實踐，并進一步再次從實踐中使理論升華。

循證醫學是立足于前人及自己的臨床實驗研究，經驗累積之上。現在的我既不精前事，又無豐富的經驗累積，只能就現在所知知識，依樣畫葫蘆般的進行循證醫學的實踐。在自我實踐的過程中，再一次將理論結合實踐進一步更為深入的學習、了解循證醫學的相關知識，以期能充分掌握并靈活運用循證醫學所得指導自己今后的科研，臨床工作。這就如練字一般，先描紅進而漸漸掌握每筆起捺鉤轉的精髓，最終化歸為自己所有，形成自我獨特的書寫風格，或有可能成為一名著名的書法家。

第四篇：循證醫學學習心得

循證醫學學習心得

循證醫學，第一次看到這個名詞的時候是在購書中心，看到書架上有好幾本這個名字的書，第一感覺醫學真是博大精深，什么醫學都有！第二次接觸這個名詞是在上dme課的時候，朱泉老師對著我們下面這堆科研盲說出一個勾起我記憶深處一個模糊影子的詞循證醫學。當時心想：這門課都這么難了，那個某某醫學的，竟然是一門學科的東西，估計更難。第三次接觸循證醫學，也就是我真正了解循證醫學的開始，是我一個朋友告訴我：他正在上循證醫學！天啊，我之前認為我八輩子都不會接觸到的東西，就這樣來到了我的面前！當時我立刻決定：我要修這門課！我這學期修的課已經有十門了，加上循證醫學，一共11門，湊成兩根頂天立地的柱子，支撐起我的大五上學期！后來，第三周以后，每個星期四晚上，我都會跑去新課室樓上課。上著上著，我慢慢覺得，上循證醫學課的老師，對國內很多的臨床研究總是抱有疑心，總是在雞蛋里挑骨頭，一個臨床試驗他們可以挑出n多毛病出來，最后再來一個懷疑研究結果是否真實。可以把死人氣活。估計做實驗的人對學習過循證醫學的人是又愛又恨，愛他們提出各種各樣問題，彌補實驗的不足之處，讓一個臨床實驗在實施之前得到更完善的規劃；恨他們總是破壞自己認為已經設計完善的實驗，讓自己的實驗實施日期看起來遙遙無期。一句話：搞循證醫學的人就是懷疑一切，破壞一切，最后再讓一切更加完善。在上課的這段時間，我學習到了很多東西，這些都是其他科目的老師無法教給我的：用懷疑的眼光看你看到的所謂權威的知識，用挑剔的耳朵去聽別人告訴你他所謂的經驗和建議，要經過考證才能施行指南上面沒有的醫療措施；對于大部分臨床實驗來講，有隨機、盲法、對照的臨床實驗才具備基本的研究價值；如何去評價你看到的論文的證據級別和價值；你看到的治療措施是否可以應用于某個病人上。最重要的一個，也是這門課最有價值的知識：讓我學會基本地辨別論文的價值，讓我遠離垃圾信息。這門課跟dme課有很多重復的地方，最大的不同是上課老師的講課方式和思維方式的不同，朱泉老師上課很幽默，聽他的課就是在笑聲中學習，循證醫學課的老師比較嚴謹，可能由于上課時間短的緣故，老師都是在有限的時間內講完，沒有時間講笑話。這門課的實操時間也比dme多，上次的作業就讓我痛痛快快地實操了一邊，雖然花了很多時間，但得到成果的成就感告訴我超值！現在臨近期末考試時間，一寸光陰一寸金，完成期末作業也只能在上次做作業學到的方法的基礎上再結合老師上課點評的知識點，在有限的時間內完成這份可以無限次進行完善的作業。學習了循證醫學后，我經常游說我周圍的同學：去學循證醫學吧，好啊，值得啊！好產品就會有好口碑！學習循證醫學，完善我的醫學知識，練就我一雙火眼金睛。循證醫學學習心得（2）：循證醫學（evidence-based medicine, ebm）又稱證據醫學、實證醫學、求證醫學、有據醫學、觀察醫學（臺灣）,顧名思義為遵循證據的醫學，即慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的權利、價值觀和期望，對患者采取正確的醫療措施：

·核心思想----醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據。·基本要素----最好的研究證據（主要來自以病人為中心的臨床研究）臨床經驗和技能（醫生針對個體病人的診治經驗及專業技能）患者的選擇（患者的權利、價值、需求和愿望）

·基本步驟----提出可回答的問題，尋找最好的證據，嚴格評價證據，將證據 應用于病人，對用證的效果進行再評價·基本要求----尊重病人的利益，結合病人的實際，確定切實可行的診斷治療 方案

·方法學特征----按照特定方法對所有質量可靠的隨機對照試驗（randomized controlled trial, rct)進行收集和系統評價（systematic review, sr）并及時更新，為病人提供最好的證據 循證醫學的目的：

循證醫學的目的是解決臨床問題，包括：認識和預防疾病、提高診斷準確性、應用有療效的措施、改善預后并提高生存質量、促進衛生管理決策科學化。循證醫學提倡以病人為中心而不是以疾病為中心，因此主張判斷一種療法是否有效，應使用與病人密切相關的臨床指標（如病死率、日常生活能力、生命質量等）而不是實驗室或影像學改變等中間指標。臨床醫生如何將循證醫學應用于實踐：

1．怎樣將循證醫學的證據用于指導個體病人的處理？ 循證醫學臨床實踐的基本步驟：

1、針對具體病人提出臨床問題。

2、全面收集有關研究證據。

3、嚴格評價研究證據。

4、將研究結果用于指導個體病人的處理。

當收集到證據并通過評價知道證據是真實可靠和具有重要臨床意義時，就要考慮該研究結果是否可用于我面對的這個具體病人。應將證據、臨床經驗及病人的價值觀結合起來綜合考慮。以下四方面的問題是首先應該回答的：1)我的病人是否與研究證據中納入的病人有很大差異以至研究結果不能用于我的病人？應考慮我面對的病人的社會人口學特征、病理生理特點是否與研究證據中的病人有太大的差異而阻止對證據的使用。2）研究中干預措施的可行性如何？病人對某種治療方法的費用是否能夠接受？包括治療、監測和隨訪的費用。本醫院是否有相應的藥物或是否能開展相應的技術？3）治療措施對病人是否利大于害？首先要考慮如果不治療，病人會有什么后果發生？治療以后是否利大于害？應該推廣利大于害的療法而不是只考慮藥物的效果而忽略其導致副作用的一面。4)考慮病人的價值觀及對療效的期望。2．證據的來源及證據的評價：

（1）循證醫學的檢索方法幫助醫生快速、準確地查找臨床證據。

a.cochrane圖書館 b.ngc c.一些權威的醫學文獻檢索數據庫 d.網站：sumsearch（2）循證醫學的評價方法幫助醫生鑒別和評價臨床證據。a.rct被認為是確定治療措施是否利大于害最可靠的依據，ｓｒ（或ｍeta-分析）的出現有助于解決繁忙的臨床醫生獲取證據困難的問題，使一線臨床醫生能更快地得到更可靠的研究依據。目前發達國家已將ｓｒ和ｒｃｔ作為制定治療指南的主要依據。所謂系統評價就是按照特定的病種和療法，全面收集全世界所有能收集到的質量可靠的ｒｃｔ，聯合起來進行ｍeta分析，得出簡明的綜合結論，即這種療法究竟有效、無效，還是尚需進一步研究。b.循證醫學將證據（主要指臨床人體研究的證據）分為五級：

一級：所有rct的系統評價；二級：單個的樣本量足夠的rct；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。c.證明某種療法是否利大于弊的金標準是rct和rct的系統評價結果。在沒有金標準的情況下可以依次使用其它級別的證據，但可靠性依次降低。我學習循證醫學的感想：

1、循證醫學決不是食譜醫學。循證醫學要求臨床醫生在循證實踐過程中，將個人的臨床專業技能、病人價值和當前最好的研究證據、特別是以病人為中心的臨床研究證據相結合，作出最佳的治療方案，決非盲目地照章辦事。

2、循證醫學不是使用陳舊過時的證據。隨著醫學科學的迅速發展，新證據源源不斷地產生，或填補證據的空白，或迅速的更正、替代原有的舊證據

3、循證醫學不僅限于rct和meta-分析。循證醫學的核心是追蹤當前最好的外在證據以回答臨床待解決的問題rct，特別是來自cochrane圖書館系統評價數據庫的系統評價，為臨床醫生提供了更多和更有用的信息，更少誤導，已成為目前判斷治療方案的金標準。但由此就簡單地認為應用某項rct結果作為治療的依據和指南就是實踐循證醫學有較大的片面性。診斷、預防、預后性研究就不一定應用rct結果：為了確定某項診斷試驗的準確性，需要尋找可能與之相關的臨床疾病的交叉性片斷研究，而非隨機對照試驗；為了回答有關疾病的預后問題，需要對早期病人的隨訪研究進行考察；有時，需要的證據則來自于基礎醫學研究，如遺傳學和免疫學。

第五篇：循證醫學__試題

一、名詞解釋

1．循證醫學：

2．系統評價：

3．Meta分析：

4．發表偏倚：

5．失效安全數：

6．敏感性分析：

二、單選題

1．循證醫學就是：A．系統評價B．Meta分析C．臨床流行病學D．查找證據的醫學E．最佳證據、臨床經驗和病人價值的有機結合2．循證醫學實踐的核心是：A．素質良好的臨床醫生B．最佳的研究證據C．臨床流行病學基本方法和知識D．患者的參與和合作 E．必要的醫療環境和條件

3．循證醫學所收集的證據中，質量最佳者為：A．單個的大樣本隨機對照試驗B．隊列研究C．病例對照研究D．基于多個質量可靠的大樣本隨機對照試驗所做的系統評價E．專家意見

4．Meta分析在合并各個獨立研究結果前應進行：A．相關性檢驗B．異質性檢驗C．回歸分析D．圖示研究E．標準化

5．異質性檢驗的目的是：A．評價研究結果的不一致性B．檢查各個獨立研究的結果是否具有一致性（可合并性）

C．評價一定假設條件下所獲效應合并值的穩定性D．增加統計學檢驗效能E．計算假如能使研究結論逆轉所需的陰性結果的報告數

6．發表偏倚是指：A．有“統計學意義”的研究結果較“無統計學意義”和無效的研究結果被報告和發表的可能性更大B．世界上幾個主要的醫學文獻檢索庫絕大部分來自發達國家，發展中國家比例很小C．研究者往往根據需要自定一個納入標準來決定某些研究的納入與否D．研究結果的篩選過程中篩選者主觀意愿的影響而引入的偏倚

E．只檢索了某種語言的文獻資料

7．失效安全數主要用來估計：A．文獻庫偏倚B．發表偏倚C．納入標準偏倚D．篩選者偏倚E．英語偏倚

8．失效安全數越大，說明：A．Meta分析的各個獨立研究的同質性越好B．Meta分析的各個獨立研究的同質性越差C．Meta分析的結果越穩定，結論被推翻的可能性越小D．Meta分析的結果越不穩定，結論被推翻的可能性越大E．Meta分析的結果可靠性越差

9．如果漏斗圖呈明顯的不對稱，說明：A．Meta分析統計學檢驗效能不夠B．Meta分析的各個獨立研究的同質性差C．Meta分析的合并效應值沒有統計學意義D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的結果更為可靠

10．Meta分析過程中，主要的統計內容包括：A．對各獨立研究結果進行異質性檢驗，并根據檢驗結果選擇適當的模型加權合各研究的統計量B．對各獨立研究結果進行異質性檢驗和計算失效安全數C．計算各獨立研究的效應大小后按Mental-Haenszel法進行合并分析

D．計算各獨立研究的效應大小和合并后的綜合效應E．對各獨立研究結果進行異質性檢驗和Mental-Haenszel分層分析

11．Meta分析中敏感性分析主要用于：A．控制偏倚B．檢查偏倚C．評價偏倚的大小D．計算偏倚的大小E．校正偏倚

12．下列說法錯誤的是：A．循證醫學實踐得到的最佳證據在用于具體病人的時候具有特殊性，必須因人而異B．循證醫學實踐將為臨床決策提供依據，因此惟一強調的是證據C．循證醫學不等于Meta分析D．循證醫學實踐不一定會降低醫療費用E．循證醫學實踐得到的證據并非一成不變

三、多選題

1．下列說法正確的是：A．循證醫學實踐的第一步是全面收集證據B．循證醫學的核心是醫師的良好技能C．循證醫學強調的是科學證據及其質量，因此醫師的經驗可以忽略D．循證醫學注重后效評價，止于至善E．循證醫學不能解決所有的臨床問題

2．下列說法錯誤的是：A．循證醫學不否定醫師個人經驗，但絕不盲從經驗B．循證醫學實踐可以解決所有的臨床問題C．只要掌握了系統評價過程，也就掌握了循證醫學實踐的全部D．實施循證醫學意味著醫生要結合當前最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見E．當高質量的研究證據不存在時，前人或個人的實踐經驗可能是目前最好的證據

3．循證醫學發展的背景包括：A．按傳統方法解決臨床問題有一定局限B．繁忙的臨床工作與知識的快速更新和擴容形成的尖銳矛盾

C．日益尖銳的衛生經濟學問題對平衡價格/效益的依據提出了更嚴格的要求D．臨床治療由單純的癥狀控制轉向對治療轉歸與質量的重視E．市場經濟的沖擊，使一些醫生因追求商業利益而熱衷于可能沒有驗證也沒有結果的治療

4．Meta分析的目的是：A．增加檢驗效能B．定量估計研究效應的平均水平C．評價研究結果的不一致性D．尋找新的假說和研究思路E．估計偏倚大小

5．進行Meta分析時，如果納入和排除標準制定過嚴，那么：A．各獨立研究的同質性很好B．符合要求的文獻很多C．可能會失去增加統計學功效、定量估計研究效應平均水平的意義D．降低了Meta分析結果的可靠性和有效性E．沒有影響

6．下列說法錯誤的是：A．Meta分析是一種觀察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比較和綜合多個同類研究的結果D．針對隨機對照試驗所做的Meta分析結論更為可靠E．Meta分析結果的真實性與各個獨立研究的質量沒有關系

7．下列說法正確的是：A．Meta分析是一種觀察性研究B．Meta分析一般不對各獨立研究中的每個觀察對象的原始數據進行分析C．報告Meta分析結果時，可不考慮研究背景和實際意義D．Meta分析的結論推廣時應注意分析干預對象特征、干預場所、干預措施以及依從性等方面的差異E．Meta分析可能得不出明確的結論

四、簡答題：1．循證醫學的基礎是什么?2．循證醫學實踐的目的是什么?3．循證醫學實踐的基本步驟有哪些?4．證據的質量如何分級?5．循證醫學如何評價證據是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．進行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步驟是什么?

9．研究證據的來源有哪些?

五、論述題：1．從發展的觀點出發試說明循證醫學的局限性。2．試論述循證醫學、臨床流行病學和系統評價之間的聯系和區別。

3．試闡述循證醫學與傳統臨床醫學的區別。

參考答案

一、名詞解釋

1．循征醫學（EBM）慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據。同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗、考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結合以制定出患者的治療措施。

2．系統評價（SR）是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題，系統、全面地收集已有的相關和可靠的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻并進行科學的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結論。

3．Meta分析對具有相同目的且相互獨立的多個研究結果進行系統的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結果和進行全面、系統的質量評價，而且還需要對符合選擇條件（納入標準）的研究進行定量的合并。

4．發表偏倚指有“統計學意義”的研究結果較“無統計學意義’，和無效的研究結果被報告和發表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經公開發表的研究結果，可能會因為有統計學意義的占多數，從而夸大效應量或危險因素的關聯強度而致偏倚發生。

5．失效安全數通過計算假定能使結論逆轉而所需的陰性結果的報告數，即失效安全數來估計發表偏倚的大小。失效安全數越大，表明Meta分析的結果越穩定，結論被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗）進行系統評價（含Meta分析），比較這兩個或多個結果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統評價結果是否穩定和可靠。

二、單選題：1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B

三、多選題：1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE

四、簡答題

1．循證醫學的基礎是什么?

①素質良好的醫生；②當前最佳的研究證據；③臨床流行病學的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫療環境和條件。

2．循證醫學實踐的目的是什么?

①弄清疾病發病的危險因素，為疾病的防治提供依據；②提供可靠的診斷依據；③幫助醫生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施；④分析和應用促進患者康復的有利因素，改善患者預后和提高其生存質量；⑤提供可用于衛生管理的最佳研究證據，促進管理決策科學化。

3．醫學實踐的基本步驟有:

①提出明確的問題；②系統檢索相關文獻，全面收集證據；③嚴格評價證據；④應用證據指導決策；⑤后效評價，通過實踐進一步提高。

4．證據的質量的分級:

①第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價；②第二級；單個的大樣本隨機對照試驗；③第三級：有對照但未用隨機方法分組的研究（如設計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照）；④第四級：無對照的系列病例觀察；⑤第五級：專家意見。

5．醫學如何評價證據是否最佳?

①首先是分析評價證據的真實性；②其次是評價其對于臨床醫療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。

6．Meta分析的目的是:

①增加統計學檢驗效能；②定量估計研究效應的平均水平；③評價研究結果的不一致性；④尋找新的假說和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前認為Meta分析主要適用于隨機化對照試驗（RCT）結果的綜合，尤其存在以下指征：①需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；②目前沒有能力開展大規模的臨床試驗；③有關藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結果矛盾時。

8．Meta分析的基本步驟是:

①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標準的研究；④納入研究的質量評價；⑤提取納入文獻的數據信息；⑥資料的統計學處理；⑦敏感性分析；⑧形成結果報告。

9．考試要點研究證據的來源:

（1）原始資料來源包括專著、高質量期刊上發表的論著、電子出版物等。例如醫學索引在線（Medline）、Embase數據庫（Embase Database）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國循證醫學/Cochrane中心數據庫（CEBM／CCD）和國立研究注冊（NRR）等等。

（2）經系統評價的二次研究資料包括循證醫學教科書、與證據有關的數據庫、網站等。例如Cochrane圖書館（CL）、循證醫學評價（EBMR）、循證醫學雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）等等。

五、論述題

1．從發展的觀點出發試說明循證醫學的局限性。

（1）雖然循證醫學將會大大提高醫療衛生服務的質量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關的問題，如社會、自然或環境問題；

（2）建立有效的產生、總結、傳播和利用醫療證據的體系，需要花費一定的資源，雖然從長遠看，循證醫學會降低醫療費用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；

（3）原始文獻研究背景和研究質量不一，即使經過嚴格的證據評價，循證醫學實踐得到的結論仍有可能存在各種偏倚；

（4）應用循證醫學實踐得出的結論指導醫療衛生決策，為病人提供服務時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統習慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達到預期的效果；

（5）醫療衛生決策并不是一個簡單的科學問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經濟和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產都用于醫治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區的醫療衛生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經濟和倫理原則面前，往往科學證據也不得不做一定的讓步。

2．試論述循證醫學、臨床流行病學和系統評價之間的聯系和區別。

（1）聯系：循證醫學是在臨床流行病學的基礎上發展起來的，可以說臨床流行病學是循證醫學的理論基礎之一，另一方面，臨床流行病學的發展需要吸收和運用循證醫學的思想，在循證醫學的思想指導下流行病學在臨床上的應用將更為科學和系統。系統評價是在循證醫學和臨床流行病學指導下對文獻進行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫學作為指導，對文獻的利用只會是自發、零亂、單

一、孤立的，其結果相對不可靠，而質量高的系統評價是循證醫學的要求和基礎。

（2）區別：循證醫學的核心是強調要建立自覺去尋找、研究和運用最佳的證據，并與自身的經驗和患者的意愿相結合來指導實踐的思想，其目的是解決臨床醫療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫學首先是指導實踐的一種思想，是解決問題的科學的思維方式；而臨床流行病學是運用流行病學的思想和方法，通過嚴謹的設計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導臨床科研的方法學。而系統評價是對文獻的嚴格評價和系統綜合的一種方法，其應用的領域不僅限于循證醫學，循證醫學所包含的內容也遠遠超過系統評價。

3．循證醫學和傳統臨床醫學的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區別。

（1）傳統臨床醫學檢索文獻不夠系統和完全；而循證醫學檢索文獻系統、完全，為循證醫學實踐獲取最佳證據奠定堅實的基礎。

（2）傳統的臨床醫學缺乏評價標準，評價證據不嚴格，偏倚多；而循證醫學需要對一個研究證據的質量做科學的鑒別，分析它的真實性程度，進一步評價運用于臨床醫療是否有重要價值，最后看這種證據是否能適用于具體的臨床實踐，使得經過嚴格評價的證據真實、可靠、適用。

（3）傳統的臨床醫學認為掌握疾病的發病機制和病理生理學原理，加上來自非系統觀察的臨床經驗就可以判斷患者預后、療效及評價診療方法。這樣指導臨床決策的科學性有一定限制，實用性也不肯定；而循證醫學認為這些不是指導臨床實踐的全部依據，強調來自經系統研究得到的最佳證據，這樣指導臨床決策的科學性強。

（4）傳統的臨床醫學僅通過傳統的醫學培訓方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費用購買的醫療服務卻沒有效果，提高醫療水平的能力不肯定。而循證醫學是基于研究證據的臨床實踐，可以縮小不同地區臨床實踐的差異；新藥研制采取更科學的臨床試驗方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫療措施進行評價和規范，根據科學證據制定醫療費用補償政策，合理而高效地使用有限的衛生資源；以證據為基礎選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經濟的醫療服務的要求；治病過程從以醫生為中心向以病人為中心轉變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫療水平。

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