第一篇：鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評(píng)報(bào)告（定稿）

平南縣第二人民醫(yī)院

鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評(píng)報(bào)告

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)發(fā)?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于?內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個(gè)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號(hào)）文件要求，現(xiàn)對(duì)平南縣第二人民醫(yī)院鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)提出準(zhǔn)入評(píng)審，按照鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）特作自評(píng)，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級(jí)甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產(chǎn)科急救中心。醫(yī)療服務(wù)輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級(jí)公路平南段突發(fā)事故搶救任務(wù)。

二、醫(yī)院硬件設(shè)施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達(dá)到800多張。2013年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術(shù)6000多例。現(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機(jī)各一臺(tái)，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺(tái)，具有百萬級(jí)層流手術(shù)間6間（2014年新住院綜合樓啟用達(dá)15間），配備數(shù)字減影血管造影機(jī)一臺(tái)，小C型臂X光機(jī)一臺(tái)，麻醉機(jī)5臺(tái)，德國蔡司高端

1顯微鏡2臺(tái)，腹腔鏡3臺(tái)，史塞克關(guān)節(jié)鏡1套，血透機(jī)8臺(tái)，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺(tái)、日本尼德克CV-7000CV白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)室床位8張，配置有多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等先進(jìn)設(shè)備，設(shè)置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

耳鼻咽喉科開放床位32張，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手術(shù)766例次，經(jīng)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)325例。我院開展三級(jí)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的眼耳鼻咽喉科專業(yè)診療科目，有與開展三級(jí)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備。手術(shù)室條件設(shè)置符合國家相關(guān)規(guī)定，配備標(biāo)準(zhǔn)層流手術(shù)室1間，擁有鼻內(nèi)鏡6支，手術(shù)顯像系統(tǒng)2套。手術(shù)室條件符合鼻內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)要求；有滿足三級(jí)鼻科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；設(shè)有影像科、檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室，滿足耳鼻咽喉科相關(guān)疾病的診療需要；有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)醫(yī)師，有滿足鼻科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備鼻科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過耳鼻咽喉科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，具備了鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院具有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合相關(guān)要求。滿足了鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床工作要求。

四、人員資質(zhì)

耳鼻咽喉科現(xiàn)有主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學(xué)本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師2人，護(hù)師3人，護(hù)士8人。有經(jīng)過耳鼻咽喉科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)6個(gè)月以上，具備了咽喉科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院并得到外院咽喉科高資質(zhì)專家進(jìn)行長期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)。

五、近年開展此項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用情況

近三年我院共開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)983臺(tái)，無鼻內(nèi)鏡操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例以及醫(yī)療事故發(fā)生；術(shù)后病人管理、平均住院日、病人滿意度、隨訪情況和病歷質(zhì)量等評(píng)估達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。

六、技術(shù)相關(guān)管理要求：

（一）嚴(yán)格遵守耳鼻喉科疾病診療規(guī)范、鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實(shí)施鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)

護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強(qiáng)鼻科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全鼻科內(nèi)鏡診療術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)財(cái)務(wù)政策，按規(guī)定收費(fèi)，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展鼻科三級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開展此項(xiàng)技術(shù)的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)審，請(qǐng)求批準(zhǔn)。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第二篇：普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評(píng)報(bào)告

平南縣第二人民醫(yī)院

普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評(píng)報(bào)告

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)發(fā)?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于?內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個(gè)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號(hào)）文件要求，現(xiàn)對(duì)平南縣第二人民醫(yī)院普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)提出準(zhǔn)入評(píng)審，按照普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）特作自評(píng)，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級(jí)甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產(chǎn)科急救中心。醫(yī)療服務(wù)輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級(jí)公路平南段突發(fā)事故搶救任務(wù)。

二、醫(yī)院硬件設(shè)施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達(dá)到800多張。2013年院門診量28萬人次，住院2.5萬人次，手術(shù)5500例。現(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機(jī)各一臺(tái)，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺(tái)，具有百萬級(jí)層流手術(shù)間6間（2014年新住院綜合樓啟用達(dá)15間），配備數(shù)字減影血管造影機(jī)一臺(tái)，小C型臂X光機(jī)一臺(tái)，麻醉機(jī)5臺(tái)，德國蔡司高端

顯微鏡2臺(tái)，腹腔鏡3臺(tái)，史塞克關(guān)節(jié)鏡1套，血透機(jī)8臺(tái)，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺(tái)、日本尼德克CV-7000CV白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)室床位8張，配置有多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等先進(jìn)設(shè)備，設(shè)置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

我院開展普通外科診療已達(dá)50年左右，目前，普通外科開放床位約60張，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手術(shù)1000多例，其中三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約400例，四級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約40例。近5年累計(jì)完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到1500多例，其中開展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)已達(dá)170多例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。本院開展三、四級(jí)普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的與開展普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開展三、四級(jí)普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，手術(shù)室設(shè)置符合國家相關(guān)規(guī)定，具有滿足普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備有心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；有重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)科室，滿足普通外科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)

施，具備普通外科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)具備普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名、手術(shù)室護(hù)士3名，其中黃明柱副主任醫(yī)師多次到外院進(jìn)修學(xué)習(xí)并經(jīng)培訓(xùn)基地考核合格，具有扎實(shí)的泌尿外科理論知識(shí)和較強(qiáng)的手術(shù)操作技術(shù)能力，在外院高資質(zhì)專家的指導(dǎo)下開展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)，累計(jì)完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)500多例；其中按照三級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)613有例。本院有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿足實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

四、人員資質(zhì)

普通外科現(xiàn)有副主任1人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學(xué)本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師2人，護(hù)師1人，護(hù)士12人。有經(jīng)過普通外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，具備了普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名。我院并得到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科高資質(zhì)專家進(jìn)行長期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)。

五、近年開展此項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用情況

從2008年我們開展普通外科內(nèi)鏡技術(shù)，在外院普通外科高資質(zhì)專家的指導(dǎo)和幫扶下，我院普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）技術(shù)迅速發(fā)展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手術(shù)850

多臺(tái)，三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手術(shù)1000；其中三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約400例，四級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約40例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。近5年累計(jì)完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)已達(dá)到1000例，其中開展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)150多例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

六、技術(shù)相關(guān)管理：

（一）嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實(shí)施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強(qiáng)普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)財(cái)務(wù)政策，按規(guī)定收費(fèi)，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡（纖維支氣管鏡）診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開展此項(xiàng)技術(shù)的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)審，請(qǐng)求批準(zhǔn)。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第三篇：泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)評(píng)審準(zhǔn)入自評(píng)報(bào)告

興城市人民醫(yī)院

泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)評(píng)審準(zhǔn)入自評(píng)報(bào)告

根據(jù)葫蘆島市衛(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)發(fā)《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于〈內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定〉的通知》文件要求，現(xiàn)對(duì)我院泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)提出準(zhǔn)入評(píng)審，按照泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）特作自評(píng)，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

我院是國家非營利性三級(jí)綜合醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)輻射全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)50萬人口，服務(wù)區(qū)域范圍內(nèi)無泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根本無法滿足當(dāng)?shù)夭∪说姆?wù)需求。

二、醫(yī)院硬件設(shè)施

我院開放床位600多張，2015年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術(shù)6000多例。現(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機(jī)各一臺(tái)，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺(tái)，具有百萬級(jí)層流手術(shù)間6間（2014年新住院綜合樓啟用達(dá)15間），配備數(shù)字減影血管造影機(jī)一臺(tái)，小C型臂X光機(jī)一臺(tái)，麻醉機(jī)5臺(tái)，德國蔡司高端顯微鏡2臺(tái)，腹腔鏡3臺(tái)，史塞克關(guān)節(jié)鏡1套，血透機(jī)8臺(tái)，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺(tái)、日本尼德克CV-7000CV白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)室床位8張，配置有多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等先進(jìn)設(shè)備，設(shè)置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

泌尿外科開放床位42張，2015年收治泌尿外科患者1300例，完成泌尿外科手術(shù)800多臺(tái)。我院開展三級(jí)泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的泌尿外科專業(yè)診療科目，有與開展三級(jí)泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備。手術(shù)室條件要求包括術(shù)前準(zhǔn)備室、手術(shù)室、術(shù)后觀察室等；有滿足三級(jí)泌尿外科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)醫(yī)師，有滿足泌尿外科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備泌尿外科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過泌尿外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，具備了泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院具有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合相關(guān)要求。滿足了泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床工作要求。

四、人員資質(zhì)

泌尿外科現(xiàn)有副主任2人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師2人，醫(yī)師均為大學(xué)本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師3人，護(hù)師3人，護(hù)士12人。有經(jīng)過泌尿外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，具備了泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院并得到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院和遼寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科高資質(zhì)專家進(jìn)行長期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)。

五、近年開展此項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用情況 從2014年05月份獨(dú)立分科起我們開展三級(jí)泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)，在外院泌尿外科高資質(zhì)專家的幫扶和指導(dǎo)下，迅速發(fā)展，2015年泌尿外科住院人次1100多人次，手術(shù)600多臺(tái)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)100多臺(tái)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)50臺(tái)，輸尿管鏡下碎石術(shù)100多臺(tái)；腹腔鏡診療技術(shù)50例。2013年泌尿外科住院人次1300多人次，手術(shù)800多臺(tái)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)120臺(tái)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)60多臺(tái)；輸尿管鏡下碎石術(shù)120多臺(tái)；腹腔鏡診療技術(shù)60例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。

六、技術(shù)相關(guān)管理要求：

（一）嚴(yán)格遵守泌尿外科疾病診療規(guī)范、泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）三級(jí)泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）、在內(nèi)鏡診療過程中，患者病情可瞬息萬變，診治效果成功與失敗就在咫尺之間，要求護(hù)士不但要熟悉業(yè)務(wù)，還要有良好的應(yīng)變能力。能高質(zhì)量勝任手術(shù)配合；具備高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，嫻熟的技術(shù)，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作迅速。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)是切實(shí)執(zhí)行無菌操作的保證。護(hù)理人員知識(shí)能力培訓(xùn)，通過積極開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識(shí)測(cè)驗(yàn)、一對(duì)一臨床實(shí)踐幫帶，培養(yǎng)專業(yè)導(dǎo)管護(hù)士，提高護(hù)理水平。建立并完善術(shù)后 護(hù)理流程，提高護(hù)理效率，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（四）、泌尿外科醫(yī)師在診療活動(dòng)中時(shí)，應(yīng)認(rèn)真遵守有關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

（五）、實(shí)施泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)前，向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。并由科主任主持、全科進(jìn)行術(shù)前討論，針對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行分析，有明確的適應(yīng)癥，無禁忌癥者，由科主任同意后方可開展。術(shù)前應(yīng)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有充分的估計(jì)并針對(duì)性的預(yù)防措施。

（六）、術(shù)者應(yīng)當(dāng)由本院有經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，第一助手由高年資醫(yī)師以上人員擔(dān)任。術(shù)前術(shù)者及第一助手必須與患者及其委托人進(jìn)行充分的溝通，使患者及委托人能理解的方式向患者及委托人告知患者手術(shù)的目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可供選擇的治療方案、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，尊重病人及委托人的自主選擇選權(quán)，并由病人或委托人簽署知情同意書及手術(shù)知情同意書。

（七）、術(shù)中由術(shù)者根據(jù)手術(shù)所見的實(shí)際情況決定該病例是否繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)不能完成病例術(shù)前應(yīng)有充分的估計(jì)，盡可能減少手術(shù)對(duì)患者帶來的損傷。

（八）、術(shù)后應(yīng)有術(shù)者或第一助手客觀、完整記錄手術(shù)過程，對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的難點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)總結(jié)及改進(jìn)。

（九）、術(shù)后應(yīng)制定有合理的治療方案，監(jiān)測(cè)患者生命體征，并耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后注意事項(xiàng)。

（十）、科室應(yīng)建立病例隨訪體系，對(duì)病例進(jìn)行及時(shí)隨訪，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的不良事件應(yīng)及時(shí)登記并上報(bào)。科室每應(yīng)組織所有手術(shù)醫(yī)師對(duì)本所有的內(nèi)鏡診療病例進(jìn)行討論，進(jìn)行全面總結(jié)。

（十一）、嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策，按規(guī)定收費(fèi)。杜絕賄賂的發(fā)生。對(duì)患者及其家屬相關(guān)的詢問應(yīng)予以主動(dòng)、耐心的解釋。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)財(cái)務(wù)政策，按規(guī)定收費(fèi)，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況我院開展泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開展此項(xiàng)技術(shù)的能力。特向遼寧省衛(wèi)生廳提出技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)審，請(qǐng)求批準(zhǔn)。

興城市人民醫(yī)院 2016年05月26日

第四篇：婦科內(nèi)鏡自評(píng)報(bào)告

婦科內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用自評(píng)報(bào)告

根據(jù)我院關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)陜西省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于取消第三、第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批有關(guān)工作的通知》的通知及我院關(guān)于修訂《醫(yī)療技術(shù)臨床醫(yī)院管理制度》的通知要求，現(xiàn)對(duì)我院婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)做出自評(píng)，報(bào)告如下：

一、技術(shù)管理規(guī)范達(dá)標(biāo)情況：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求達(dá)標(biāo)情況

我院是全市唯一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、防保、康復(fù)為一體的綜合性國家三級(jí)甲等醫(yī)院。承擔(dān)著本地區(qū)及周邊縣市區(qū)310萬人口疑難危重疾病的診療和重大災(zāi)害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的急救搶救任務(wù)。目前開放床位1200張，2015年北院區(qū)新住院綜合樓即將啟用，開放床位將達(dá)到2000余張。2014年門診量59萬余人次，住院量達(dá)3.8萬余人次，手術(shù)量1.3萬余人次，綜合實(shí)力居全省地市醫(yī)院前列。

我院開展婦科內(nèi)鏡診療已達(dá)10余年，目前，婦科開放床位約31張，2014年收治婦科患者1321多例，完成婦科手術(shù)1190多例，其中三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約512例，四級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約245例。近5年累計(jì)獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到3000余例，其中開展按照四級(jí)手術(shù)管理的婦科內(nèi)鏡手術(shù)已達(dá)970余例，技術(shù)水平在本地區(qū)遙遙領(lǐng)先。科室具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的與開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開展三、四級(jí)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，手術(shù)室設(shè)置符合國家相關(guān)規(guī)定，具有滿足婦科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備有心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；有重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)科室，滿足婦科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備婦科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過婦科內(nèi)鏡四級(jí)技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)知識(shí)和技能培訓(xùn)、具備婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師3人。

本院有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿足實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的婦科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

（二）人員基本要求達(dá)標(biāo)情況

婦科現(xiàn)有主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師5人，住院醫(yī)師7人，醫(yī)師均為大學(xué)本科及本科以上學(xué)歷，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師4人，護(hù)士11人。有經(jīng)過婦科內(nèi)鏡四級(jí)技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)知識(shí)和技能培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格、具備了婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名。

（三）技術(shù)管理基本要求達(dá)標(biāo)情況

1、嚴(yán)格遵守婦科疾病診療規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

2、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

3、實(shí)施婦科內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

4、加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全婦科內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

（四）培訓(xùn)基本要求達(dá)標(biāo)情況

經(jīng)過多發(fā)的發(fā)展，科室多名醫(yī)師培訓(xùn)均已達(dá)標(biāo)，目前具有經(jīng)過婦科內(nèi)鏡四級(jí)技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)知識(shí)和技能培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格、具備了婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名。

二、近年開展此項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用情況

2008年我科開展婦科內(nèi)鏡技術(shù)，在外院婦科內(nèi)鏡專家的指導(dǎo)和幫扶下，我院婦科內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展。2013年完成三級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)422多例，四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)212例。2014年完成三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)512例，四級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)245例。2015年目前已開展三級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)495例，四級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)203例。近5年累計(jì)獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)3000余例，其中開展按照四級(jí)手術(shù)管理的婦科內(nèi)鏡手術(shù)已達(dá)970余例。婦科內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后盆腔干擾小、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果滿意，獲得了患者的一致好評(píng)。全部病例住院期間無死亡病例，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生，術(shù)后隨訪診療效果理想。病歷質(zhì)量符合病歷書寫要求。

根據(jù)上述情況我院開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開展此項(xiàng)技術(shù)的能力，特此提出申請(qǐng)。

婦科

2015年12月5日

第五篇：內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度

湘潭市第一人民醫(yī)院

內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度

為加強(qiáng)我院內(nèi)鏡診療技術(shù)管理，規(guī)范內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本辦法。

一、本管理辦法中內(nèi)鏡特指應(yīng)用于我院診療操作及手術(shù)的所有內(nèi)鏡。

二、成立醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審核和手術(shù)授權(quán)。

三、申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限醫(yī)師的資格

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)為湘潭市第一人民醫(yī)院。

2、有5年以上相關(guān)專業(yè)診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3、作為一助參與內(nèi)鏡診療技術(shù)操作每年至少30例；作為術(shù)者完成相應(yīng)手術(shù)累積100例以上；累計(jì)參與完成內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例。

4、經(jīng)過衛(wèi)生部認(rèn)定的內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并取得證書。

四、內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的申請(qǐng)、審核和授予

1、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)應(yīng)不定期召開會(huì)議對(duì)于醫(yī)師內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)進(jìn)行審核并對(duì)合格者授予內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限。

2、醫(yī)師隨手術(shù)例數(shù)增長、個(gè)人手術(shù)技術(shù)水平提升和專業(yè)技術(shù)職稱 晉升，達(dá)到內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)資格時(shí)可申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限。

3、醫(yī)師所在科室應(yīng)責(zé)成專人對(duì)醫(yī)師開展手術(shù)情況如實(shí)記錄、客觀評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的客觀依據(jù)。醫(yī)師手術(shù)開展情況記錄于《手術(shù)醫(yī)師技術(shù)操作履歷表》。

4、醫(yī)師達(dá)到內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限資格后，所在科室主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，決定其是否申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限；醫(yī)師申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限時(shí)填寫《手術(shù)權(quán)限申報(bào)表》，科主任簽字后附申請(qǐng)人《手術(shù)醫(yī)師技術(shù)操作履歷表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科審核同意后報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核裁定。

5、醫(yī)師申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限時(shí)除填寫《手術(shù)權(quán)限申報(bào)表》，還須提交專業(yè)任職資格證書、內(nèi)鏡培訓(xùn)證書或內(nèi)鏡學(xué)習(xí)、進(jìn)修證明等(可提供復(fù)印件）作為申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的材料。

6、醫(yī)師對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)存在異議可向醫(yī)務(wù)科提出書面申訴，由醫(yī)務(wù)科裁定。醫(yī)師對(duì)于醫(yī)務(wù)科裁定不滿可向醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)提出申訴，所作裁定為最終裁定。

7、醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限審核、授予等過程和結(jié)果產(chǎn)生異議可書面材料提交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)裁定，所作裁

定為最終裁定。

五、內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的監(jiān)管和再授權(quán)

按《湘潭市第一人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限監(jiān)管及再授權(quán)項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

六、內(nèi)鏡技術(shù)臨床運(yùn)用管理

1、嚴(yán)格遵守疾病診療規(guī)范、內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。

2、取得我院內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師每人每年作為術(shù)者應(yīng)累計(jì)至少完成10例內(nèi)鏡手術(shù)操作。

3、簡單內(nèi)鏡診療手術(shù)應(yīng)由1名具備內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定。高難度內(nèi)鏡診療手術(shù)及新開展的內(nèi)鏡診療手術(shù)應(yīng)由2名具備內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定。術(shù)者由上述醫(yī)師擔(dān)任。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，組織術(shù)前討論，術(shù)前確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥措施，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。

5、實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

6、加強(qiáng)內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

7、醫(yī)師實(shí)施內(nèi)鏡診療手術(shù)前，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時(shí)填寫、簽署醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

8、建立內(nèi)鏡診療病例討論制定，對(duì)于手術(shù)難度大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)以及術(shù)中操作出現(xiàn)失誤，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或預(yù)后不良的病例進(jìn)行討論，總結(jié)。

9、實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊(cè)的內(nèi)鏡專業(yè)設(shè)備、耗材及藥品，嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，由手術(shù)室指定專人負(fù)責(zé)我院普通外科內(nèi)鏡的保管、消毒等工作。

10、建立內(nèi)鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯；不得通過器材謀取不正當(dāng)利益；不得違規(guī)重復(fù)使用一次性內(nèi)鏡診療器材；嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。

11、建立內(nèi)鏡進(jìn)修培訓(xùn)制度，每年定期派遣相關(guān)人員后上級(jí)衛(wèi)生部門指定的內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地進(jìn)行學(xué)習(xí)。

12、內(nèi)鏡臨床應(yīng)用中所涉其他事宜應(yīng)按我院相關(guān)管理制度執(zhí)行。