第一篇：內鏡診療技術醫師資格認定推薦書

云南省內鏡診療技術醫師資格認定推薦書

茲推薦醫師獲得從事手術的準入資格，理由如下：

1、該醫師具有主任醫/副主任醫職稱和執業資格，具有良好醫德醫風；

2、在年；

3、近三年累計獨立手術例，每年完成 手術例。

4、多年來共培訓指導名下級醫師/進修醫師/研究生學習術，是我省從事手術臨床醫、教、研的骨干。

根據以上情況，我們同意推薦醫師獲得從事手術的準入資格。

推薦人：職稱職務單位推薦人：職稱職務單位

推薦日期：年月日

第二篇：內鏡診療技術管理制度

湘潭市第一人民醫院

內鏡診療技術管理制度

為加強我院內鏡診療技術管理，規范內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，制定本辦法。

一、本管理辦法中內鏡特指應用于我院診療操作及手術的所有內鏡。

二、成立醫療技術管理委員會，負責內鏡手術權限申請審核和手術授權。

三、申請內鏡手術權限醫師的資格

1、取得《醫師執業證書》，執業地點注冊為湘潭市第一人民醫院。

2、有5年以上相關專業診療工作經驗，具有主治醫師及以上專業技術職務任職資格。

3、作為一助參與內鏡診療技術操作每年至少30例；作為術者完成相應手術累積100例以上；累計參與完成內鏡手術不少于200例。

4、經過衛生部認定的內鏡診療技術培訓基地系統培訓并取得證書。

四、內鏡手術權限的申請、審核和授予

1、醫療技術管理委員會應不定期召開會議對于醫師內鏡手術權限申請進行審核并對合格者授予內鏡手術權限。

2、醫師隨手術例數增長、個人手術技術水平提升和專業技術職稱 晉升，達到內鏡手術權限申請資格時可申請內鏡手術權限。

3、醫師所在科室應責成專人對醫師開展手術情況如實記錄、客觀評價，作為醫師申請內鏡手術權限的客觀依據。醫師手術開展情況記錄于《手術醫師技術操作履歷表》。

4、醫師達到內鏡手術權限資格后，所在科室主任根據其實際操作能力等條件，決定其是否申請內鏡手術權限；醫師申請內鏡手術權限時填寫《手術權限申報表》，科主任簽字后附申請人《手術醫師技術操作履歷表》上報醫務科。醫務科審核同意后報醫療技術管理委員會審核裁定。

5、醫師申請內鏡手術權限時除填寫《手術權限申報表》，還須提交專業任職資格證書、內鏡培訓證書或內鏡學習、進修證明等(可提供復印件）作為申請內鏡手術權限的材料。

6、醫師對于內鏡手術權限申請存在異議可向醫務科提出書面申訴，由醫務科裁定。醫師對于醫務科裁定不滿可向醫療技術管理委員會提出申訴，所作裁定為最終裁定。

7、醫師對內鏡手術權限審核、授予等過程和結果產生異議可書面材料提交醫務科，由醫務科提交醫療技術管理委員會裁定，所作裁

定為最終裁定。

五、內鏡手術權限的監管和再授權

按《湘潭市第一人民醫院手術分級管理制度》手術醫師手術權限監管及再授權項規定執行。

六、內鏡技術臨床運用管理

1、嚴格遵守疾病診療規范、內鏡診療技術操作規范和診療指南。根據患者病情、可選擇的治療方案、患者經濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握內鏡診療技術的適應癥和禁忌癥。

2、取得我院內鏡手術權限的醫師每人每年作為術者應累計至少完成10例內鏡手術操作。

3、簡單內鏡診療手術應由1名具備內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定。高難度內鏡診療手術及新開展的內鏡診療手術應由2名具備內鏡診療技術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定。術者由上述醫師擔任。

4、嚴格執行手術分級管理制度，組織術前討論，術前確定手術方案和預防并發癥措施，術后制定合理的治療與管理方案。

5、實施內鏡手術前，應向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

6、加強內鏡診療質量管理，建立健全內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

7、醫師實施內鏡診療手術前，必須親自診查患者，并按規定及時填寫、簽署醫學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。

8、建立內鏡診療病例討論制定，對于手術難度大，術中風險高的手術以及術中操作出現失誤，術后出現并發癥或預后不良的病例進行討論，總結。

9、實施內鏡手術必須使用經國家食品藥品監督管理部門注冊的內鏡專業設備、耗材及藥品，嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》，由手術室指定專人負責我院普通外科內鏡的保管、消毒等工作。

10、建立內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯；不得通過器材謀取不正當利益；不得違規重復使用一次性內鏡診療器材；嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。

11、建立內鏡進修培訓制度，每年定期派遣相關人員后上級衛生部門指定的內鏡診療技術培訓基地進行學習。

12、內鏡臨床應用中所涉其他事宜應按我院相關管理制度執行。

第三篇：消化內鏡診療管理制度

消化內鏡診療管理制度

1．內鏡室的基本設置

（1）人員配置

①醫師

a．內鏡室必須有專職醫師負責日常工作，在科主任的領導下，全面負責內鏡室的各項工作，并參加常規診療工作。專職醫師須由主治醫師以上人員擔任。

b．內鏡醫師必須有堅實的臨床基礎，應在工作3年以上的住院醫師中擇優選拔，培訓時間不少于3個月。從事治療性內鏡工作的醫師，培訓時間應適當延長。

c．內鏡醫師必須既有操作技能，又有豐富的臨床及理論知識。在有條件的地區，可采取考核上崗制度。

②護士

a．內鏡室應設有經過培訓的專業護士，其護齡至少在3年以上。每個檢查臺應設置1名護士（按同一時間內開展的臺數計算）。3臺以上的內鏡室可設立護理組或配備護士長。

b．內鏡室護士應經過專門技術培訓，不短于2個月，可采取考核上崗制度。

③技術員

對工作量較大的內鏡室，尤其是有X線設備的內鏡室應配備技術員，技術員應有（或相當于）中專以上學歷，經培訓后上崗。

（2）檢查室

①每一檢查室面積不小于20m2，室內主要放置內鏡檢查設備與清洗消毒設施。

②檢查臺數與內鏡臺數應與實際檢查人數相適應，檢查臺過少必然會導致內鏡消毒不嚴的后果。

③不允許將不同類型的內鏡（如胃鏡與氣管鏡）安排在同一檢查室內進行。

④胃鏡和腸鏡檢查原則上應分室進行。檢查人數不多的單位可分不同時間段進行檢查，但嚴格禁止在同一清洗槽內進行胃鏡與腸鏡的清洗與消毒。

⑤檢查室應配有空調、相應的水電設施、穩壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設備。

（3）基本器械

①內鏡數量 內鏡室的內鏡數量應與本院內鏡檢查人數相一致。根據國家衛生部有關內鏡消毒的規定，每例內鏡檢查后，內鏡清洗及消毒時間不得少于20min。醫院應根據檢查人數配置相應的內鏡與檢查臺數，以保證內鏡消毒質量。

②內鏡的使用與報廢制度 各內鏡室應建立內鏡檔案卡，記錄內鏡購置時間、使用頻度、檢查人數及維修情況。對不能維修使用的內鏡實行報廢制度，性能不良的內鏡不得用于臨床檢查。

③器械購置 對各類輔助器械與治療器械，購置時須嚴格檢查“三證”，未經醫療衛生行政部門批準的器械不得使用。

④其他器械 活檢鉗等器械應每例患者一把，消毒后可重復使用。有條件者可采用一次性活檢鉗，但一次性器械不得反復使用。

（4）其他輔助設施

各內鏡室應配備足量的檢查用品。包括：

①內鏡檢查用品 每一內鏡檢查臺必須配有足夠數量的彎盤、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類鑷子、過濾紙片、標本瓶、消毒手套、消毒用桶等。

②輔助器械 除內鏡器械外，尚須有：吸引器、玻片、標本固定瓶、噴灑管、硬化劑注射針、生理鹽水、各種規格的空針、超聲清洗機等。

③ 消毒液2%戊二醛、75%乙醇或離子水，必須使用經衛生部批準的內鏡消毒液。

④ 急救藥品與用品 可集中于1臺急救藥品車內，便于流動搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡易球囊呼吸器、復蘇藥物以及局部止血用藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、冰鹽水、凝血酶等）。對重危患者進行檢查應有監護設備。

2．內鏡室的建立與審批

（1）按國家衛生部規定，二、三級醫院可成立內鏡室。一級醫院原則上不單獨成立內鏡室。

（2）醫院成立內鏡室，應先向所在地區衛生局申請備案（已成立的內鏡室應補辦申請手續），并提交下列材料：

①內鏡用房平面圖；

②內鏡及相關器械清單；

③內鏡室醫師、護士（技術員）學歷證書、技術檔案、從事內鏡的經歷與培訓情況；

④開展工作的項目與預計每周最大的工作量；

⑤內鏡清洗、消毒設備與性能。

（3）所在地區衛生局組織核實各醫院的申請報告，符合條件的，發給內鏡檢查許可證。

（4）醫院增設相同或不同類型的內鏡室，均應向衛生主管部門報批；撤銷內鏡室時，應向審批單位備案。

3．內鏡檢查申請制度

（1）內鏡檢查必須嚴格執行申請、預約制度。申請醫師必須認真填寫內鏡檢查申請單及告知書。

（2）內鏡檢查前，必須對患者進行體檢及規定的化驗檢查（如血清學肝炎指標），檢測的有效期為6個月。

4．內鏡檢查后注意事項

（1）靜脈麻醉者應留觀至清醒為止，患者檢查后不得駕車。

（2）向患者及家屬說明檢查結果，交代醫療上注意事項。

（3）術者應親自過問病理檢查結果，以便修正初步診斷，必要時可進行復查，或建議行其他檢查，直至明確診斷為止。提倡首檢負責制。

（4）治療性內鏡應書寫規范的內鏡治療報告，開好術后醫囑。

5．并發癥的預防和處理

無論是診斷內鏡，還是治療內鏡，內鏡操作均有發生并發癥的可能，一旦發生，須積極處理，并真實保存原始記錄與資料，保證后續鑒定工作順利進行。

（1）并發癥的預防

①下列人群，應作為預防并發癥的重點：年齡≥65歲；危重患者；

伴有糖尿病、高血壓或心、肝、腎疾病患者；凝血機制障礙者；疑難、復雜、有風險的內鏡治療。

②分級醫療負責制，即難度大的手術由上級醫師擔任；尚不能完全勝任的術者，必須在上級醫師指導下進行操作，并應建立術前討論制度。

（2）并發癥的處理

①術后24h內應嚴密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。

②應嚴格按醫療要求，處理各類并發癥。

③對保守治療無效的患者，應及時進行手術或其他必要的治療。

④對已發生的并發癥，應尋找原因，認真討論，總結經驗，防止類似并發癥的發生。

⑤所有并發癥均應分類登記，上報備案。

6．內鏡室的管理制度

（1）內鏡室應實施院長領導下的科主任負責制，醫護人員必須在有關規章制度下，有條不紊地進行工作。

（2）內鏡室應設負責醫師（或主任）及護士長（或護理小組負責人），共同管理好內鏡室的日常工作。

（3）內鏡室工作應嚴格按《規范》的要求及標準進行工作，制定出符合各醫院實際情況的內鏡室管理制度，使各項工作規范化、科學化。

（4）內鏡室負責醫師的職責

①在科主任的領導下，完成內鏡室日常診斷與治療工作；

②與護士（或組長）共同組織實施有關內鏡室的管理規定與制度；

③做好對下級醫生和進修醫生的帶教工作；

④負責內鏡檢查與治療的質量控制，嚴格執行預約、消毒制度；

⑤制定各類人員培訓計劃及業務學習制度，以不斷提高自身的業務水平。

（5）內鏡室護士的職責

①做好術前局部麻醉與器械準備工作;

②配合醫師完成各種內鏡檢查與治療工作，檢查治療過程中，應隨時觀

察患者病情的變化，發現異常及時報告并協助醫師處理;

③負責內鏡及附件的清洗、消毒工作;

④收發內鏡申請報告及檢查報告;

⑤交待有關的醫療建議，解答患者的詢問。

（6）內鏡室技術員的職責

①負責內鏡室全部器械的管理與檔案記錄，保證器械安全使用；

②內鏡及附件的報廢與添置應上報科主任；

③負責內鏡室計算機設備的維護與維修；

④負責內鏡設備的使用與維護。

（7）內鏡室工作應保持整齊、清潔；工作期間，嚴禁家屬及無關人員入室觀看；醫護人員在工作時間，應集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無關的事和話。

（8）內鏡室應有例會，布置、總結工作。

（9）內鏡室應保管好各類資料，如內鏡檢查、治療申請單，治療內鏡術前同意書，內鏡報告，內鏡圖像，消毒檢測報告，器械維護記錄等。

（10）內鏡室應制定儀器維修制度，及時報廢陳舊器械，不斷補充新器械，以保證日常工作正常進行。

第四篇：四級消化內鏡診療技術目錄-上傳

四級消化內鏡診療技術目錄

一、胃鏡診療技術

（一）胃鏡下食管粘膜剝離術

（二）胃鏡下胃粘膜剝離術

二、結腸鏡診療技術

結腸鏡下結腸粘膜剝離術三、十二指腸鏡診療技術

（一）內鏡逆行胰膽管造影術

（二）內鏡下乳頭括約肌切開術

（三）內鏡下膽管括約肌切開術

（四）內鏡下胰管括約肌切開術

（五）內鏡下壺腹氣囊成型術

（六）內鏡下膽管結石取石術

（七）內鏡下胰管結石取石術

（八）內鏡下膽管結石機械碎石術

（九）內鏡下膽管結石激光碎石術

（十）內鏡下膽管結石液電碎石術

（十一）內鏡下膽管擴張術

（十二）內鏡下胰管擴張術

（十三）內鏡下膽管支架植入術

（十四）內鏡下胰管支架植入術

（十五）內鏡下副乳頭括約肌切開術（十六）內鏡下副乳頭支架植入術（十七）內鏡下鼻膽管引流術（十八）內鏡下膽管內超聲檢查術（十九）內鏡下胰管內超聲檢查術

（二十）內鏡下膽管射頻消融術

（二十一）內鏡下胰管射頻消融術

（二十二）內鏡下十二指腸乳頭腺瘤內鏡切除術（二十三）內鏡下鼻胰管引流術

（二十四）膽管鏡下光動力或氬氣治療術（二十五）膽管鏡下電切治療術

四、超聲內鏡診療技術

（一）超聲內鏡細針穿刺術

（二）超聲內鏡下放射粒子植入術

（三）超聲內鏡下腫瘤標記術

（四）超聲內鏡下放射免疫治療術

（五）超聲內鏡下腫瘤注射治療術

（六）超聲內鏡下射頻消融術

（七）超聲內鏡下血管栓塞術

（八）超聲內鏡下假性囊腫引流術

（九）超聲內鏡下膽管穿刺引流術

（十）超聲內鏡下胰管穿刺引流術

（十一）超聲內鏡下膿腫穿刺引流術

（十二）超聲內鏡下光動力治療術

（十三）超聲內鏡輔助胰膽管造影術

五、經口經隧道消化內鏡診療技術

（一）經口經隧道內鏡下賁門括約肌切斷術

（二）經口經隧道內鏡下間質瘤摘除術

十、小腸鏡診療技術

小腸鏡下治療術

附件2

三級消化內鏡診療技術參考目錄

一、胃鏡診療技術

（一）胃鏡下食管粘膜切除術

（二）胃鏡下胃粘膜切除術

（三）胃鏡下食管狹窄擴張術

（四）胃鏡下食管支架置入術

（五）胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術

（六）胃鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射治療術

（七）胃鏡下食管射頻消融術

（八）胃鏡下光動力治療術

（九）胃鏡下經皮胃、空腸造瘺術

（十）胃鏡下異物取出術

（十一）胃鏡下止血治療術

二、結腸鏡診療技術

（一）結腸鏡下結腸粘膜切除術

（二）結腸鏡下結腸支架治療術

（三）結腸鏡下異物取出術

（四）結腸鏡下止血治療術三、十二指腸鏡診療技術

（一）內鏡下十二指腸息肉切除術

（二）內鏡下十二指腸支架置入術

（三）十二指腸鏡下止血治療術

四、超聲內鏡診療技術

環掃及扇掃超聲內鏡檢查術

五、小腸鏡診療技術

小腸鏡檢查術

第五篇：鼻科內鏡診療技術自評報告（定稿）

平南縣第二人民醫院

鼻科內鏡診療技術自評報告

根據廣西壯族自治區衛生轉發?國家衛生計生委辦公廳關于?內鏡診療技術臨床應用管理暫行規定?和普通外科等10個專業內鏡診療技術管理規范的通知?（廳衛醫?2014?7號）文件要求，現對平南縣第二人民醫院鼻科內鏡診療技術提出準入評審，按照鼻科內鏡診療技術管理規范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫院周圍醫療環境

平南縣第二人民醫院是國家非營利性二級甲等綜合醫院、“愛嬰醫院”，是平南縣南河片區的急救中心，縣第二產科急救中心。醫療服務輻射全縣各鄉鎮與鄰近藤縣、桂平市部份鄉鎮150萬人口以及南梧二級公路平南段突發事故搶救任務。

二、醫院硬件設施

平南縣第二人民醫院為國家二級甲等綜合醫院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達到800多張。2013年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術6000多例。現我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫學影像圖像管理系統，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

1顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統等先進大型醫療設備。重癥監護室床位8張，配置有多功能監護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規范要求。

三、科室情況

耳鼻咽喉科開放床位32張，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手術766例次，經鼻科內鏡診療技術325例。我院開展三級鼻科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，具有衛生計生行政部門核準登記的眼耳鼻咽喉科專業診療科目，有與開展三級鼻科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。手術室條件設置符合國家相關規定，配備標準層流手術室1間，擁有鼻內鏡6支，手術顯像系統2套。手術室條件符合鼻內鏡診療技術相關要求；有滿足三級鼻科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；設有影像科、檢驗科等醫技科室，滿足耳鼻咽喉科相關疾病的診療需要；有麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業醫師，有滿足鼻科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備鼻科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。有經過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師2名。我院具有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合相關要求。滿足了鼻科內鏡診療技術臨床工作要求。

四、人員資質

耳鼻咽喉科現有主治醫師2人，住院醫師3人，醫師均為大學本科以上學歷，主管護師2人，護師3人，護士8人。有經過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓6個月以上，具備了咽喉科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師2名。我院并得到外院咽喉科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況

近三年我院共開展經鼻內鏡手術983臺，無鼻內鏡操作相關嚴重并發癥，無死亡病例以及醫療事故發生；術后病人管理、平均住院日、病人滿意度、隨訪情況和病歷質量等評估達到優良標準。

六、技術相關管理要求：

（一）嚴格遵守耳鼻喉科疾病診療規范、鼻科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）鼻科內鏡診療技術開展由具有鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合鼻科內鏡診療技術管理規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施鼻科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監

護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強鼻科內鏡診療質量管理，建立健全鼻科內鏡診療術后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經食品藥品監督管理部門審批，經衛生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規定隨訪、記錄。嚴格執行國家物價財務政策，按規定收費，無違規現象。

根據上述情況平南縣第二人民醫院開展鼻科三級內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向廣西壯族自治區衛生廳提出技術準入評審，請求批準。

平南縣第二人民醫院

2014年03月01日