第一篇：醫(yī)院管理部分材料目錄

醫(yī)院管理部分材料目錄

1、醫(yī)療法律法規(guī)文本匯編及考試記錄

2、醫(yī)院崗位職責(zé)匯編

3、醫(yī)療核心制度匯編

4、常見疾病診療常規(guī)

5、ADR工作小組

6、醫(yī)院《章程》、《董事長職責(zé)》、《院長職位說明書》、《監(jiān)事會(huì)職責(zé)》

7、院長行政查房記錄、院周會(huì)記錄

8、院長培訓(xùn)證書

9、醫(yī)院年度工作計(jì)劃和中長期發(fā)展規(guī)劃

10、醫(yī)院職能委員會(huì)成員名單及職責(zé)

11、醫(yī)院職能委員會(huì)活動(dòng)記錄。

12、醫(yī)療職能部門對全院質(zhì)量檢查考核記錄

13、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄

14、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及演練記錄

15、院內(nèi)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案

16、病案工作委員會(huì)章程（活動(dòng)記錄同前）

17、成立醫(yī)療服務(wù)安全管理小組的決定

18、醫(yī)療安全監(jiān)督評價(jià)小組

20、醫(yī)療安全事件與隱患缺陷報(bào)告登記表

21、醫(yī)療糾紛防范及應(yīng)急處理預(yù)案

22、重大醫(yī)療安全事件應(yīng)急程序

第二篇：醫(yī)院管理所需文件目錄

（一）依法執(zhí)業(yè)

一、1．醫(yī)院制訂的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、考核辦法。2．醫(yī)院已開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的清單。

3．衛(wèi)生行政部門對其開展的二、三類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入文件。4．評審周期內(nèi)的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況報(bào)告。

5．衛(wèi)生行政部門出具的評審周期內(nèi)未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件的證明材料。6． 職能部門對診療活動(dòng)進(jìn)行檢查的記錄、通報(bào)。

二、1．全院醫(yī)護(hù)人員花名冊（學(xué)歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、技術(shù)職稱）。2．醫(yī)院制定的各工作崗位執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入與執(zhí)業(yè)資格審核規(guī)定。3．醫(yī)院制訂的進(jìn)修生、研究生執(zhí)業(yè)管理規(guī)定與檢查制度。

4．全院在崗執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格檔案（進(jìn)修生應(yīng)建臨時(shí)檔案，研究生應(yīng)有相關(guān)信息登記冊）。

（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 1．醫(yī)院制定的“三重一大”事項(xiàng)決策制度。

2．醫(yī)院討論“三重一大”事項(xiàng)的會(huì)議記錄和相關(guān)論證資料。3．職代會(huì)對“三重一大”事項(xiàng)討論表決的記錄和相關(guān)資料。4．醫(yī)院采取公開的方式公示相關(guān)事項(xiàng)、決議的信息（《院訊》、網(wǎng)站資料）。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

一、1．查看醫(yī)院提供的開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目清單。

2．查看醫(yī)院提供的經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單與審批材料。3．查看醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)和負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理部門的相關(guān)材料。

二、C1、醫(yī)療技術(shù)管理制度。

C2．醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的定期評估報(bào)告。C3．衛(wèi)生行政部門對二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的審批文件。C4．醫(yī)院對一類技術(shù)審查批準(zhǔn)的文件。

C5．醫(yī)院對已經(jīng)廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的文件。B1．醫(yī)療技術(shù)分類目錄、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。(0.5分)B2．醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理制度。(0.5分)B3．醫(yī)療技術(shù)管理檔案，其中記載其專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)能力及被授予的手術(shù)權(quán)限。

三、1．醫(yī)院制訂的新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序）與新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。

2．新技術(shù)、新項(xiàng)目的相關(guān)技術(shù)檔案資料。3．醫(yī)院制訂的新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

四、1．醫(yī)院制訂的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理辦法、審批程序。2．醫(yī)院提供的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄。3．醫(yī)院開展高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)的相關(guān)資料。

4．職能部門的檢查報(bào)告、督查整改報(bào)告、整改效果評估總結(jié)。

5．高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員技能考核、能力評估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫。

（四）、應(yīng)急管理

一、1、醫(yī)院成立的應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、明確具體負(fù)責(zé)職能部門的相關(guān)文件

2、明確各部門、各科室、總值班、應(yīng)急隊(duì)員的工作職責(zé)與考核辦法的文件

3、應(yīng)急工作程序、啟動(dòng)程序和響應(yīng)機(jī)制的規(guī)章制度

4、院長參與應(yīng)急管理的資料（會(huì)議記錄、講話與批示）

5、負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作職能部門的會(huì)議記錄（至少每年召開一次專題會(huì)議）

6、醫(yī)院組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)、應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐的相關(guān)資料（照片、影像、評價(jià)報(bào)告、整改意見）

7、院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室的應(yīng)急協(xié)調(diào)工作方案

8、醫(yī)院制訂的相關(guān)信息報(bào)告和信息發(fā)布制度（新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責(zé)）和已發(fā)布信息的存檔資料

二、1、各種專項(xiàng)預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)

2、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式

3、應(yīng)急手冊（其中有崗位職責(zé)、流程）

5、節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案

三、1、醫(yī)院及各科室每年至少1次對安全生產(chǎn)和應(yīng)急相關(guān)知識(shí)及技能進(jìn)行培訓(xùn)并考核的相關(guān)資料

（五）后勤保障管理

一、1．醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，、崗位職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案。2．二次供水管理資料。

3．醫(yī)用氣體采購與安全管理文件。(0.3分)4．水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案和演練記錄（文本、圖片、音像等）。5． 醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計(jì)劃、節(jié)能規(guī)劃。6．能量計(jì)量器具配備清單資料。(0.3分)

7、能源消耗統(tǒng)計(jì)資料

8、各計(jì)劃的執(zhí)行、落實(shí)情況的記錄。

二、1．醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2．醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設(shè)置、管理人員崗位職責(zé)。3．新員工培訓(xùn)考核和每年對全院職工進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)記錄。4．消防安全檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等檢查記錄。5．消防部門的監(jiān)管記錄。

6． 醫(yī)院每年組織1次消防演練資料（文本、圖片、音像等）、及總結(jié)和整改效果評估資料（含特殊部門的）。

（六）急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備管理

1、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案。

2、職能部門對急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好情況和使用情況與進(jìn)行實(shí)時(shí)了解的記錄。

第三篇：第二章 醫(yī)院管理部分

第二章 醫(yī)院管理部分

1.三重一大制度的定義（全員知曉）三重一大制度是指醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重要項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

醫(yī)院將“三重一大”等重要院務(wù)信息通過醫(yī)院網(wǎng)站、公示欄、院周會(huì)、科室晨會(huì)、職代會(huì)、院報(bào)等形式向全院員工進(jìn)行公開。

2.醫(yī)院有哪些征求病人、員工及社會(huì)意見的渠道（全員知曉）

（1）院長信箱

（2）院內(nèi)員工投訴通道

（3）滿意度問卷調(diào)查

（4）醫(yī)院定期回訪出院病人

（5）社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議

3.醫(yī)院主要會(huì)議形式（全員知曉）

黨委會(huì)（黨政聯(lián)系會(huì)）：由當(dāng)黨書記支持，全體黨委成員參加，每兩周一次，研究制定醫(yī)院重大決策和事項(xiàng)。

院長辦公會(huì)：由院長主持，全體院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每兩周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排行政工作。

院周會(huì)：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）

職能部門聯(lián)席會(huì)：解決跨部門工作會(huì)議形式，根據(jù)工作需要召開。

4.院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度（全員知曉）

院領(lǐng)導(dǎo)深入科室的主要形式是行政查房、專題工作會(huì)議

5.行政總值班電話（全員知曉）

醫(yī)院總值班電話為61023

6.院領(lǐng)導(dǎo)接待日（全員知曉）

每月第一周周一14:30—17:00

7.辦公電話報(bào)修電話（全員知曉）

61374

第四篇：醫(yī)務(wù)科醫(yī)院管理資料目錄

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院管理資料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證正本、副本復(fù)印件

2、單位登記證書復(fù)印件

3、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件

4、稅務(wù)登記證復(fù)印件

5、醫(yī)院法律法規(guī)、工作制度培訓(xùn)計(jì)劃

6、法律法規(guī)過程反饋意見表

7、執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師、護(hù)士、專業(yè)技術(shù)合格證名單

二、法律法規(guī)、規(guī)章制度

1、醫(yī)療法律法規(guī)匯編

2、工作制度與人員崗位職責(zé)匯編

3、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度

4、尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益管理制度

5、醫(yī)療安全管理制度

6、病歷復(fù)印規(guī)定

7、高危妊娠管理制度

8、醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登記報(bào)告制度

9、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

10、門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

11、臨床路徑管理指導(dǎo)原則

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)

13、國務(wù)院 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

14、醫(yī)院查房制度

15、病案管理制度

16、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

17、手術(shù)分級管理制度

18、手術(shù)審批制度

19、手術(shù)知情同意制度

20、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

21、圍手術(shù)期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理辦法

24、開原市婦女兒童醫(yī)院抗生素使用授權(quán)表

25、醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

26、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法

27、鐵嶺市衛(wèi)生局 《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范全市高危妊娠管理

工作的通知》

三、計(jì)劃總結(jié)

1、婦女兒童醫(yī)院二0一二年工作計(jì)劃

2、醫(yī)院科教工作計(jì)劃3、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)考核計(jì)劃4、2012年醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度培訓(xùn)計(jì)劃

5、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全知識(shí)教育培訓(xùn)計(jì)劃

6、婦女兒童醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)及人才梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃

四、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、關(guān)于成立開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)

構(gòu)的通知

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度與職責(zé)

3、藥事管理委員會(huì)工作制度

4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)

5、輸血管理委員會(huì)工作制度與職責(zé)

6、病案管理委員會(huì)工作制度及職責(zé)

7、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度及職責(zé)

8、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作制度及職責(zé)

9、臨床路徑管理委員會(huì)工作職責(zé)

10、醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

11、醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議記錄

12、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃

13、婦女兒童醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

14、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

15、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋意見表

16、醫(yī)院婦幼保健工作材料

17、產(chǎn)科自然分娩、剖宮產(chǎn)臨床路徑

五、應(yīng)急管理

1、婦女兒童醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

2、突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)組織及醫(yī)療救護(hù)隊(duì)名單

3、婦女兒童醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急處置流程圖

六、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處理程序

3、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)目錄

4、開展腔鏡外婦科手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的備案申請書

七、科教工作

1、醫(yī)院科教工作計(jì)劃2、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)考核計(jì)劃

3、婦女兒童醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度

4、醫(yī)院教育培訓(xùn)記錄表

5、醫(yī)師定期考核工作資料

八、門診管理

1、婦女兒童醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

2、醫(yī)院門診服務(wù)流程圖

3、醫(yī)院高危妊娠門診管理制度

九、醫(yī)療安全

1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編

2、醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

3、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登

記報(bào)告制度

4、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療事故防

范預(yù)案及報(bào)告處理程序

5、醫(yī)療安全（不良）事件處理流程圖

6、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表

7、醫(yī)療安全（不良）事件登記本

8、婦女兒童醫(yī)院患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

9、婦女兒童醫(yī)院患者安全目標(biāo)(十大安全目標(biāo))

10、醫(yī)院醫(yī)療安全知識(shí)教育培訓(xùn)計(jì)劃

11、安全教育培訓(xùn)記錄表

十、藥事管理

1、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)名單

2、藥事管理委員會(huì)工作制度

3、婦女兒童醫(yī)院藥事管理制度條目及各項(xiàng)藥事管理制

度

4、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)導(dǎo)組織及管理人員名

單

5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機(jī)構(gòu)圖

6、麻醉藥品處方管理規(guī)定

7、婦女兒童醫(yī)院合理使用抗生素管理辦法

8、抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則

十一、傳染病管理

1、婦女兒童醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診制度

2、傳染病疫情報(bào)告卡工作流程

3、醫(yī)院傳染病應(yīng)急值班制度

4、傳染病報(bào)告卡

5、傳染病登記簿

十二、維護(hù)患者合法權(quán)益

1、關(guān)于成立婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的通知

2、尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益管理制度

3、患者投訴流程圖

十三、危機(jī)值管理

1、輔助檢查“危急值”報(bào)告制度

2、病區(qū)危急值報(bào)告流程

3、危急值處理制度

4、各項(xiàng)檢查危急值項(xiàng)目及正常參考值

第五篇：醫(yī)院《基本藥物目錄管理規(guī)定

醫(yī)院《基本藥物目錄》管理規(guī)定

一、醫(yī)院《基本藥物目錄》是以國家《基本藥物目錄》和《山

東省基本藥物增補(bǔ)品種》為藍(lán)本，經(jīng)醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院臨床需要，科學(xué)評價(jià)而遴選出來，臨床應(yīng)優(yōu)先使用，藥劑科必須保障供應(yīng)的品種。

二、凡列入《基本藥物目錄》的藥品，應(yīng)能滿足臨床日常使

用需求，對于已列入《基本藥物目錄》的藥品品種，應(yīng)由藥劑科進(jìn)行常規(guī)采購，尚未列入的品種，應(yīng)按藥品引進(jìn)規(guī)則進(jìn)行組織采購。

三、《基本藥物目錄》原則上一年更新一次，淘汰或新增藥

品品種、規(guī)格、劑型，由藥劑科整理后上報(bào)醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)審批。

四、《基本藥物目錄》的品種應(yīng)保證不低于95%的供應(yīng)率。