第一篇：醫院制度目錄

。。。。。。醫院

醫務科各項管理制度

（2012版）

第一篇科室組織管理

第一章 行政管理

? 醫務科管理制度

? 醫務科工作職責

? 醫務科主任職責

? 醫療質量管理委員會職責

? 醫療事故鑒定處理委員會職責

? 醫療倫理委員會職責

第二章 醫療管理

第一節 臨床醫務人員崗位職責

? 臨床科主任職責

? 臨床副主任醫師職責

? 臨床主治醫師職責

? 臨床住院醫師（士）職責

? 科室醫療質量控制小組職責

? 總住院醫師職責

第二節 醫療質量管理制度

? 門診工作制度………………………………………………………2 ? 門診工作須知………………………………………………………3

? 門診醫師力量配備規定…………………………………………4 ? 門診病歷管理制度………………………………………………4 ? 門診巡視制度……………………………………………………5 ? 門診病假證明管理制度…………………………………………5 ? 門診醫保委托代配藥制度…………………………………………6 ? 專家門診管理制度…………………………………………………7 ? 轉科、轉院制度……………………………………………………9 ? 入、出院工作制度…………………………………………………10 ? 醫療質量自查制度…………………………………………………11 ? 門急診病人檢查規定………………………………………………12 ? 首診醫師負責制（*）……………………………………………12 ? 三級醫師查房制度（*）…………………………………………13 ? 查房制度……………………………………………………………14 ? 疑難、危重、死亡病例的討論制度（*）………………………15 ? 會診制度（*）……………………………………………………15 ? 危重病人搶救制度（*）…………………………………………16 ? 醫生值班、交接班制度……………………………………………17 ? 醫囑管理……………………………………………………………18 ? 匯報制度……………………………………………………………18 ? 查對制度（*）……………………………………………………19 ? 交接班制度（*）…………………………………………………19 ? 病情評估制度………………………………………………………

21? 術前討論制度（*）………………………………………………21 ? 手術分級管理制度（*）……………………………………………23 ? 手術風險評估制度…………………………………………………26 ? 重大手術匯報審批制度……………………………………………27 ? 手術資格準入制度…………………………………………………27 ? 非計劃再次手術管理制度…………………………………………29 ? 手術安全核查與手術部位標志制度（*）………………………29 ? 醫療安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度……………………31 ? 醫療技術分級管理制度……………………………………………33 ? 醫療技術損害處置預案……………………………………………36 ? 危急值報告制度……………………………………………………37 ? 醫療技術損害中止制度……………………………………………38 ? 急診留觀室醫療安全管理措施……………………………………39 ? 臨床用血管理審批制度（*）……………………………………40 ? 死亡病例討論制度（*）……………………………………………38 ? 醫療風險防范與控制制度…………………………………………41 ? 突發醫療糾紛事件應急處置預案…………………………………45 ? 重大醫療糾紛預警機制……………………………………………47 ? 醫務人員外出會診管理制度………………………………………1 ? 醫師外出職業管理辦法……………………………………………1 ? 病歷書寫基本規范及制度（*）……………………………………1 ? 電子病歷書寫規定…………………………………………………6

4? 病歷管理制度………………………………………………………68 ? 醫療技術準入管理制度（*）………………………………………1 ? 醫患溝通制度（*）……………………………………………1 ? 告知制度……………………………………………………………54 ? 轉院轉科制度（*）……………………………………………1

? 特殊診斷、治療告知制度（*）………………………………………1 ? 尊重和維護病人權益制度…………………………………………48 ? 尊重民族風俗習慣和宗教信仰暫行規定…………………………51

第二篇學科研教育管理

第一章 醫學科研管理

? 科技工作獎懲條例…………………………………………………183 ? 科研經費暫行管理辦法……………………………………………187 ? 新技術新項目臨床應用管理辦法…………………………………191 ? 院級科研課題管理辦法……………………………………………192 ? 關于學術會議的規定………………………………………………194 ? 職工在職攻讀碩士博士學位管理辦法……………………………196 ? 兼職教師聘任及考核實施方法……………………………………198 ? 教學經費管理辦法…………………………………………………200 ? 教學管理規定………………………………………………………201 ? 三基培訓、考核制度………………………………………………204 ? 實習帶教管理條例…………………………………………………206 ? 重點學科、特色專科建設的實施辦法……………………………207

? 關于松江區中心醫院臨床醫師輪轉管理辦法（暫行規定）……212 ? 住院醫師規范化培訓實施方案……………………………………212

第二章 醫學繼續教育管理相關制度

第二篇：醫院制度目錄

行政工作制度

1、醫院領導干部深入科室制度

2、醫院領導深入社區制度

3、關于建設“院長接待日”制度的實施意見

4、行政查房制度

5、會議制度

6、醫院總值班制度

7、請示報告制度

8、醫院院務公開工作制度

9、醫院規章制度流程管理規定

10、院務會制度

11、醫院大事記制度

12、領導干部廉政自律制度

13、醫院應急管理制度/預案

14、醫院各種標示管理制度

15、投訴處理管理制度

16、醫院信息公示制度

17、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度

18、醫院依法維護病人權利的制度

19、領導干部民主生活會制度 20、關于制定下發“三重一大”制度及實施辦法的通知

21、授權審批及人員離崗制度

22、醫院信息使用與管理部門溝通協調機制

23、突發事件應急預案人員緊急召集制度

24、崗位管理制度

25、衛生技術人員轉崗、轉崗的上崗前培訓制度

26、醫療技術準入制度及監督管理制度

27、職能科室人員聯系業務科室工作制度

28、醫院教育培訓制度

29、醫院崗前教育培訓制度 30、職工進修學習管理制度

29、保密制度附；工作人員保密守則 30、涉外工作保密制度

31、質量管理制度

32、衛生專業技術人員繼續教育制度

33、逐級技術指導制度

34、衛生技術人力資源管理制度

35、醫師外出會診管理制度醫院“三無”病人收治管理制度

36、職工考勤制度

37、員工請假、休假管理辦法

38、醫院干部管理辦法

39、醫院集體合同制 40、醫院平等協商制度

41、醫院外來施工人員管理制度

42、來賓接待制度

43、聘用人員管理制度

44、使用勞動用工制度

45、材料收集制度

46、人事檔案管理制度

47、接收檔案材料歸檔工作制度

48、查閱干部檔案規定

49、借閱干部檔案規定 50、干部檔案保管保密制度

51、轉遞檔案制度

52、過錯責任追究制度

53、來文管理制度

54、行文處理制度

55、閱文制度

56、信件收發管理制度

57、會議室管理制度

58、衛生工作制度

59、社會監督制度 60、醫院信訪工作制度 61、穩定工作制度 62、黨政聯席會制度 63、干部責任追究制度 64、政治思想教育培訓制度 65、掛牌上崗制度 66、廉潔行醫制度

67、醫院投訴接待處理制度

68、醫院對收藥品回扣、紅包、開單提成的處理規定 69、醫患溝通實施辦法 70、醫院醫德醫風考評制度 71、宣傳工作制度

72、醫院對外發布醫療信息、廣告管理制度

73、醫院文化建設工作制度 74、醫院精神文明建設先進典型管理辦法（試行）

75、醫院精神文明創建管理考核辦法

76、醫院交通安全管理制度 77、醫院消防管理制度

78、醫院義務消防員管理制度 79、醫院治安管理制度 80、醫院紀檢工作規則 81、醫院案件檢查制度 82、醫院案件審理制度 83、醫院效能監察實施辦法 84、黨組織生活制度 85、發展黨員制度 86、黨費收繳制度

87、團的“三會一課”制度 88、團總支基層工作考核制度 89、團干部培訓、考核制度 90、醫院工會工作制度 91、委員會工作制度

92、醫院女職工安全協管工作制度

93、醫院慰問職工暫行辦法 94、技術比武競賽獎勵辦法 95、患者知情同意告知制度 96、復印機管理使用制度 97、醫院車輛管理制度

第三篇：醫院服務相關制度目錄

目錄

一、患者入院、出院、轉科服務管理制度和標準

二、留觀、入院、出院、轉科、轉院服務流程

三、患者出入院、轉科、轉院、留觀流程

四、保障患者合法權益制度

五、尊重民族風俗習慣和宗教信仰制度

六、重大醫療糾紛事件應急處置預案

七、醫院投訴管理制度

八、預約診療工作制度

九、預約診療工作制度

十、預約診療服務工作制度

十一、基本醫療保障管理制度

十二、患者知情同意制度

十三、患者知情同意告知制度

十四、關于保護患者隱私的規定

十五、職業防護制度

十六、出院患者隨訪制度

十七、出院患者健康教育制度

十八、患者健康教育制度

第四篇：基層醫院院感制度目錄

目 錄

一、醫院感染管理制度

（一）.醫院感染管理委員會成員及職責

（二）、各科室醫院感染管理小組成員及職責

（三）、醫院感染管理科工作制度及工作職責

（四）、醫院消毒劑及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用無菌醫療用品管理制度

（六）、醫院感染知識培訓制度

（七）、醫務人員職業安全防護制度

（八）、職業暴露防護應急處理程序和報告制度

（九）、手衛生制度

（十）、多重耐藥菌管理制度

（十一）、醫院感染管理質量督查與考評制度

（十二）、醫院感染監測信息上報制度

二、感控高危科室的感染管理制度

（一）、消毒供應中心感染管理制度

（二）、潔凈室維護制度（手術室、ICU）

（三）、手術室醫院感染管理制度

（四）、ICU醫院感染管理制度

（五）、產房醫院感染管理制度

（六）、母嬰病房醫院感染管理制度

（七）、內鏡室醫院感染管理制度

（八）、內鏡室醫院感染管理制度

（九）、血液透析室醫院感染管理制度

（十）、口腔科醫院感染管理制度

（十一）、燒傷病房醫院感染管理制度

（十二）、B超室醫院感染管理制度

（十三）、放射科醫院感染管理制度

（十四）、檢驗科醫院感染管理制度

（十五）、急診科醫院感染管理制度

31（十六）、發熱門診醫院感染管理制度

32（十七）、麻醉科醫院感染管理制度

三、消 毒 隔 離 制 度

（一）、病區消毒隔離制度

（二）、各類物品消毒方法

（三）、普通病區環境清潔、消毒制度

（四）、ICU環境清潔、消毒制度

（五）、門診環境清潔、消毒制度

（六）、手術室消毒隔離制度

（七）、產科清潔消毒隔離制度

（八）、ICU清潔消毒工作制度

（九）、重癥燒傷病房消毒隔離制度

（十）、血液透析室消毒隔離制度

（十一）、口腔科醫務人員消毒隔離制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生兒洗澡間的消毒隔離制度

四、重點部位感染預防與控制

（一）、導管相關血流感染預防與控制措施

（二）、手術部位感染預防控制措施

（三）、醫院內肺炎的預防與控制措施

（四）、導尿管相關尿路感染預防與控制措施

（五）、皮膚軟組織感染預防控制措施

五、職業安全防護

（一）、醫務人員職業防護管理制度

（二）、利器傷管理制度

（三）、HIV職業暴露管理制度

（四）、醫院感染隔離技術

六、醫 療 廢 物 相 關 制 度

（一）、醫療廢物管理制度

（二）、醫療廢物管理責任制

（三）、醫療廢物醫院感染控制制度

（四）醫療廢物安全防護制度

（五）醫療廢物分類收集制度

（六）、醫療廢物包裝運送制度

（七）、醫療廢物儲存制度

（八）、醫療廢物交接登記制度

（九）、醫療廢棄物安全防護制度

（十）、醫療廢物暫存處管理制度

（十一）、醫療廢物流失、泄漏、擴散報告制度

（十二）、醫療廢物突發事故應急處理制度

七 應 急 預 案

（一）、醫院感染暴發應急預案

八、醫院感染相關標準操作規程（SOP）

（一）、醫院感染病例監測標準操作規程

（二）、醫院環境衛生學監測標準操作規程

（三）、消毒滅菌效果監測標準操作規程

（四）、醫院感染耐藥菌監測標準操作規程

（五）、導管相關性血流感染監測標準操作規程

（六）、手術部位感染監測標準操作規程

（七）、ICU醫院感染目標性監測標準操作規程

（八）、植入物及租借手術器械清洗消毒標準操作規程

（九）、手衛生操作標準操作規程

（十）、手術部位感染預防標準操作規程

（十一）、醫院內肺炎的預防與控制標準操作規程

（十二）、導管相關血流感染預防標準操作規程

（十三）、導尿管相關尿路感染預防標準操作規程

（十四）、ICU建筑布局和設施管理標準操作規程

（十五）、ICU環境管理標準操作規程

67（十六）、ICU人員管理標準操作規程

73（十七）、ICU物品清潔消毒標準操作規程

74（十八）、圍術期患者保溫標準操作規程

74（十九）、感染性手術醫院感染預防與控制標準操作規程

75（二十）、接臺手術醫院感染預防標準操作規程

75（二十一）、潔凈手術室監測標準操作規程

76（二十二）、產房醫院感染管理標準操作規程

77（二十三）、嬰兒蘭光箱清洗消毒標準操作規程

78（二十四）、新生兒沐浴感染預防與控制標準操作規程

79（二十五）、新生兒配奶感染預防標準操作規程

79（二十六）、導管室醫院感染管理的標準操作規程

80（二十七）、血液透析室人員管理標準操作規程

81（二十八）、血液透析機維護與消毒標準操作規程

81（二十九）、透析治療區環境及物品清潔消毒標準操作規程

82（三十）、血液透析室水處理系統質量控制標準操作規程

82（三十一）、血液透析濃縮液配制管理標準操作規程

83（三十二）、內鏡室醫院感染管理標準操作規程

84（三十三）、軟式內鏡清洗和消毒/滅菌標準操作規程

84（三十四）、硬式內鏡清洗和消毒/滅菌的標準操作規程

85（三十五）、口腔科醫院感染管理標準操作規程

86（三十六）、牙科綜合治療椅醫院感染管理標準操作規程

86（三十七）、消毒供應中心（CSSD）管理標準操作規程

87（三十八）、消毒供應中心（CSSD）不同區域人員防護著裝標準操作規程

87（三十九）、消毒供應中心（CSSD）耗材管理標準操作規程

88（四十）、復用診療器械/器具和物品回收標準操作規程

88（四十一）、朊毒體氣性壞疽及突發不明原因的病原體污染器械/器具和物品清洗標準操作規程

89（四十二）、復用手術器械包裝標準操作規程

89（四十三）、無菌物品儲存與發放管理標準操作規程

90（四十四）、急診科醫院感染管理標準操作規程

91（四十五）、織物清洗與消毒標準操作規程

92（四十六）、標準預防標準操作規程

93（四十七）、經空氣或飛沫傳播的感染性疾病的預防標準操作規程

93（四十八）、感染性體液污染的儀器/設施及環境處理標準操作規程

94（四十九）、安全注射標準操作規程

94（五十）、空氣隔離標準操作規程

94（五十一）、飛沫隔離標準操作規程

95（五十二）、接觸隔離標準操作規程`

96（五十三）、醫務人員手衛生基本原則標準操作規程

96（五十四）、醫務人員洗手標準操作規程

97（五十五）、醫務人員外科手消毒標準操作規程

100（五十六）、手套使用標準操作規程

100（五十七）、面部防護用品使用標準操作規程

102（五十八）、隔離衣、防護服使用標準操作規程

103（五十九）、醫務人員銳器傷防護標準操作規程

105（六十）、術中銳器傷的預防標準操作規程

106（六十一）、醫務人員血液和體液皮膚粘膜暴露防護標準操作規程

106（六十二）、醫務人員職業暴露報告與處置的標準操作規程

107（六十三）、血培養標本采集、運送與報告標準操作規程

108（六十四）、痰標本采集與運送標準操作規程

109（六十五）、尿液標本的采集和運送標準操作規程

110（六十六）、多重耐藥菌（MDROs）預防與控制標準操作規程

111（六十七）、控制艱難梭菌相關性腹瀉的標準操作規程

111（六十八）、消毒藥械管理標準操作規程

112（六十九）、一次性使用醫療器械、器具管理的標準操作規程

113（七十）、醫院常用液體消毒劑使用標準操作規程

114（七十一）、醫院空調系統管理與維護的標準操作規程

116（七十二）、醫院空氣凈化消毒器（機）使用的標準操作規程

117（七十三）、醫院潔凈系統管理的標準操作規程

118（七十四）、環境清潔標準操作規程

119（七十五）、環境消毒標準操作規程

120（七十六）、醫療固體廢物處理標準操作規程

121（七十七）、全院綜合性監測標準操作規程

122（七十八）、醫院感染橫斷面監測（現患率調查）標準操作規程

123（七十九）、手術部位感染監測標準操作規程

124（八十）、醫院感染暴發報告標準操作規程

125（八十一）、醫院感染暴發確定的標準操作規程

125（八十二）、醫院感染暴發處置的標準操作規程

126（八十三）、醫院感染專職人員知識培訓標準操作規程

126（八十四）、全院工作人員醫院感染知識培訓標準操作規程

127（八十五）、工勤人員醫院感染知識培訓標準操作規程

128（八十六）、新職工醫院感染知識培訓標準操作規程

129（八十七）、醫院感染管理委員會會議SOP

129

九、醫院感染相關流程圖

130

（一）醫院感染管理組織結構圖

130

（二）醫院感染管理流程圖

130

（三）醫院感染決策分析體系示意圖

132

（四）醫院感染病例監測處理流程圖

133

（五）醫院感染突發事件應急處理組織體系工作流程圖

134

（六）醫院感染突發事件應急處理流程圖

135

（七）醫療廢物傷害、流失、泄露、擴散和意外事故處理流程圖

136

（八）醫院感染暴發報告及處理流程圖

137

（九）醫院感染管理工作流程圖

138

（十）多重耐藥菌株管理流程圖

138

（十一）呼吸機及附件清洗與消毒流程圖

140

（十二）手術部位感染病例診斷、標本送檢及報告流程圖

140

（十三）外科手術部位感染監測標準操作流程圖

142

（十四）導管相關血流感染監測標準操作流程圖

143

（十五）多重耐藥菌醫院感染控制流程圖

143（十六）呼吸機相關肺炎監測標準操作流程圖

145

第五篇：醫院評審必備--感染管理科制度目錄

醫院感染管理科制度

001醫院感染管理制度

002醫院感染管理委員會工作制度 003醫院感染管理委員會會議制度 004醫院感染管理科工作制度 005科室醫院感染管理小組工作制度 006醫院感染管理質量控制與改進制度 007醫院感染知識培訓制度

008多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度 009多部門參與的多重耐藥菌管理聯席會議制度 010多重耐藥菌管理協作方案

011多重耐藥菌醫院感染預防與控制培訓制度 012細菌耐藥監測及預警機制 013醫院感染監測制度

014醫院感染病例監測及報告制度 015(1)醫院感染暴發報告制度 015(2)醫院感染暴發控制制度 016醫院消毒藥械管理制度

017一次性使用無菌醫療衛生用品管理制度 018醫務人員手衛生管理制度

019提高醫務人員手衛生依從性的管理規定 020醫務人員職業安全防護制度

021醫務人員血源性疾病職業暴露防護制度 022醫務人員職業暴露防護措施 023醫院消毒隔離制度 024安全注射管理制度 025無菌技術操作管理制度

026治療室、處置室、換藥室感染管理制度 027醫用織物洗滌消毒管理制度 028導管相關血流感染的預防與控制制度 029導尿管相關尿路感染預防與控制制度 030手術部位感染預防與控制制度 031呼吸系統醫院感染預防與控制制度 032消化系統醫院感染的預防與控制制度 033皮膚軟組織醫院感染的預防與控制制度 034醫院消毒與滅菌管理制度

035消毒滅菌與環境衛生學效果監測制度 036普通門診醫院感染管理及消毒隔離制度 037普通病區醫院感染管理及消毒隔離制度 038多功能空氣消毒機使用與維護工作制度 039消毒供應中心醫院感染管理及消毒隔離制度 040消毒供應中心消毒與滅菌效果監測制度 041外來醫療器械醫院感染管理制度

042感染性手術醫院感染預防與控制管理制度 043手術室醫院感染管理及消毒隔離制度 044產房醫院感染管理及消毒隔離制度 045母嬰同室醫院感染管理及消毒隔離制度 046產褥感染的預防與控制制度

047腸道門診醫院感染管理及消毒隔離制度 048發熱門診醫院感染管理及消毒隔離制度 049感染性疾病科醫院感染管理及消毒隔離制度 050重癥醫學科醫院感染管理及消毒隔 離制度 051導管室醫院感染管理及消毒隔離制度 052檢驗科醫院感染管理及消毒隔離制度 053口腔科醫院感染管理及消毒隔離制度 054內鏡室醫院感染管理及消毒隔離制度 055輸血科醫院感染管理及消毒隔離制度 056血液透析室醫院感染管理及消毒隔離制度 057康復醫學科及理療科醫院感染管理及消毒隔離制度 058急診科醫院感染管理及消毒隔離制度 059新生兒病房醫院感染管理及消毒隔離制度 060醫院醫用消毒劑管理規定 061病理科醫院感染控制制度