第一篇：二甲制度目錄

第一章 醫院功能任務

二、科學規范的內部管理機制

2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優化質量、優化服務、降低成本、控制費用的措施。

1.有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。

3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。

1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先使用國家基本藥物的相關規定及監督體系。

有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。

三、承擔政府指令性任務

1.支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。1.職能部門加強對口支援工作監督管理。

2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。

1.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。

3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處臵。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。7.依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。8.按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。

四、應急管理

1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。5.有完備的應急響應機制。

2.對存在缺陷與問題有持續改進措施，有成效（用案例說明）。1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。

2.有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。2.有信息報告和發布相關制度。

2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。1.有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。2.對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。1.有應急物資和設備的儲備計劃。

2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

五、臨床醫學教育及科研

1.5.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

1.5.3有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

1.為完成本地政府確定“醫改”目標與任務，有實施方案與措施。

1.根據衛生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，有組織圖示。

2.醫院有相關的工作制度與程序予以保障。

1.有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工作制度與程序。

2.醫院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫療、雙向轉診”的實施，并取得成效。1.6.4根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.6.4.1政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【C】

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施具體的方案。

第二章

醫院服務

1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療服務。3.出院復診患者實行中長期預約。

專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。

2.1.2有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例 2.有預約診療工作制度和規范流程。

3.檢驗科、CT室、核磁室、動態心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。

1.有改善門診服務、方便患者就醫的具體措施。

1.有與上級對口支援醫院開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。2.有與基層醫療機構合作開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。2.預約轉診服務已經實施一年以上，有持續改進轉診工作的措施。

二、門診流程管理

2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位臵設臵電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。

4.有縮短患者等候時間的措施。

5.有急危重癥患者優先處臵的相關制度與程序。3.切實落實急危重癥患者優先處臵制度。

1.開展滿意度調查等措施，不斷完善門診服務。1.有門診流量實時監測措施。

2.有醫療資源調配方案。和輔助科室之間的協調配合。

3.有門診與輔助科室之間的協調機制。和輔助科室之間的協調配合。2.2.3.2有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

1.有應急預案，包括建立組織、設備配臵、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。

1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。

2.有應急事件分析評價，持續改進應急管理。1.根據門診就診患者流量調配醫療資源的機制。2.重點是人力資源應急調配的制度與程序。1.有改善門診服務、方便患者就醫的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化。

三、急診綠色通道管理

1.有統一規范的急診（含搶救）服務流程。

2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。

22.3.2落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。2.3.2.1落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。【C】 1.有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。

4.有急診與基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。1.有急診檢診、分診制度并落實。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。

2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。

1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。1.醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規定。

1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診。

2.3.5開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協調機制，并有專人負責。

3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。

4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規定危重患者應先行搶救。

有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。

1.在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。1.有出院患者健康教育相關制度并落實。

2.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數量要求，并進行詳細登記。

1.患者或近親屬、授權委托人能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施。

五、基本醫療保障服務管理

2.有基本醫療保障管理相關制度和相應保障措施。

六、保障患者合法權益

1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。1.有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2.有開展實驗性臨床醫療的審核程序。

1.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。

2.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。2.有完善的保護患者合法權益的協調處臵機制。

七、投訴管理

1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴協調處臵機制。

1.建立發言人制度。

1.建立患者及員工投訴渠道。

八、就診環境管理

3.有預防意外事件的措施與警示標識。7.有安全管理、保潔管理措施。

2.8.4有保護患者的隱私設施和管理措施。【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。1.有執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。

2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。

4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。

1.落實創建“平安醫院”九點要求，醫院有具體措施。

第三章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份 對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。

1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。

3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。1.有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。

2.各科室對本科制度的執行力有監管。新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

1.有開具醫囑相關制度與規范。

1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。

1.有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫囑的相關制度與流程”。

3.2.3.1有危急值報告制度與處臵流程。【C】

1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。有危急值報告和接收處臵規范，持續改進有成效。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

1.有手部衛生管理相關制度和實施規范。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、識別標志和貯存方法的相關規定。

1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。

2.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，由藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服藥到口。

4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。

1.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

六、臨床“危急值”報告制度

1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。1.規章制度和（或）程序支持在院內持續性減少患者跌倒所導致傷害的風險。

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。

1.有預防壓瘡的護理規范及措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。并激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。

十、患者參與醫療安全

1.有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。

2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

并患者及近親屬、授權委托人了解針對病情的可選擇診療方案。

1.邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

第四章

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。

1.醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。

3.院長負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。

1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全管理制度并落實。

4.1.2醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

1.院長作為醫院質量與安全管理第一責任人，統一領導醫院質量與安全管理委員會和協調各相關組織工作。

2.各相關組織包括：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸 血管理、護理管理等。

3.各相關組織有明確的職責與人員組成要求。

1.醫療、護理等管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

1.有專門的質量管理部門，配臵充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。

2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3.有多部門質量管理協調機制。

4.運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監控，有相應措施。

二、醫療質量管理與持續改進

1.有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2.有醫療質量管理考核體系和管理流程。

1.有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。

2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。4.2.2建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。

1.醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。2.有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。1.落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。1.有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。1.有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

2.有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。1.有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）

1.建立跨部門的協調與討論機制。

2.有信息化的醫療風險監控與預警系統。

3.有將鳳險管理與質量管理有機整合的工作制度與程序。

3.有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2.醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。

4.2.7建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

2.有指定部門負責醫療技術管理工作，有統一的審批、管理流程。3.有禁用未經批準或已經廢止和淘汰的技術制度與程序。1.有醫療技術管理制度。

2.落實一、二類醫療技術管理，實行分級分類管理。

3.一類技術經過醫院審核批準，二類技術經醫院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關衛生行政部門批準。

4.開展三類技術和高風險技術具有衛生行政部門批準文件。

5.每年向批準該項醫療技術的衛生行政部門提交二、三類醫療技術臨床應用情況報告。1.有醫療技術風險處臵與損害處臵預案。

2.有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規定。

并有醫療技術風險預警機制。

1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。1.有臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度與審批程序。

2.臨床科研項目中使用醫療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處臵預案。

1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。4.有復評和取消、降低操作權利的相關規定。

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

2.按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。

3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。

明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

1.有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程序，至少滿足本細則第七章有關監測指標要求。

2.對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。

4.4.6制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

4.5.1由有資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的服務。1.有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。

1.有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。

2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范。

3.實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定。

1.根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。

1.有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。2.有醫師外出會診管理的制度與流程。

1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。1.有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

（2）有提升醫院信息化建設,合理配臵和利用現有醫療資源的措施。1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規范。

1.有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。

1.執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執行制度與流程。

1.有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。

六、手術治療管理與持續改進

4.6.1實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

4.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。【C】 1.醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。

1.醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。

4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。【C】

1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。1.有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。

（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

4.6.4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

4.6.4.1有重大手術報告審批制度。【C】

1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。1.有急診手術管理的相關制度與流程。

1.有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。

1.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作。

2.根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。

4.6.7.1制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。【C】 1.有術后患者管理相關制度與流程。

（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。

（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。

3.對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。

有重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。

2.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【C】

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

七、麻醉管理與持續改進

1.有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

1.有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。【C】 1.有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2.有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。1.由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。

1.有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。1.有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。（1）有及時報告的流程。

1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

1.有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。

2.有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。

1.質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。

（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

八、重癥醫學管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。

1.有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。1.有落實實施重癥患者分級查房與多科聯合查房制度的措施。

1.有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。

1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。3.有醫療廢物管理相關規定及措施。

4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。

4.8.5科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障患者的安全，評價質量，促進持續改進。

3.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。4.8.5.2重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。【C】

1.有防范意外傷害事件的措施與處臵突發事件應急預案。2.落實醫療安全（不良）事件無責上報的制度。

3.有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。

1.有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理。

九、感染性疾病管理與持續改進

4.9.1.1健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

1.有健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。2.依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。

4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（3）有感染性疾病患者就診流程規定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責，并執行。并感染性疾病科或傳染病分診點建筑規范、設備設施完全符合相關規范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。

1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包 括：

（1）有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。

（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。1.落實預檢、分診制度。2.執行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者。

1.有根據醫務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規定，防護措施適宜。1.有職業暴露的應急預案，處臵流程明確，并組織演練。

1.按照《醫療廢物管理條例》要求制定醫院醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范。

2.各類醫療廢物、污水處理符合相關規范。1.根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》制定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。

4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。

1.落實傳染病報告責任獎懲制度。

1.有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。

2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：（1）傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。（2）傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處臵規范與處臵流程。（4）職業暴露的預防和處理等。

十、中醫管理與持續改進

1.有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范，并落實。1.有中醫與西醫臨床科室的會診、轉診相關制度，并落實。2.有體現中醫特色的分級查房制度。

1.通過科間會診，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。1.有中醫護理常規、操作規程，體現辨證施護和中醫特色。

2.有中藥質量管理的相關制度，對采購、驗收、貯存、調劑、煎煮等環節實行質量控制。3.落實藥物不良反應監測報告制度。

2.有中醫醫療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度。

十一、康復治療管理與持續改進

2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范。

3.康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。1.有住院患者康復治療的相關規定。

2.住院患者的康復治療由康復醫師會診，根據患者的病情與主管醫生共同商定治療計劃/方案。

1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。2.有康復意外緊急處臵預案與流程。

1.有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。

2.有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。2.有預期目標對康復患者及家屬、授權委托人進行確認的規定。3.有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序： 2.有加強住院患者醫療安全管理的制度和措施。

4.有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施。

十二、疼痛治療管理與持續改進（可選）

2.有疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規范。4.有創操作實行資格授權制。

1.依據服務范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強度進行量化評估。2.根據“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。3.制定患者功能和生活質量最優化目標，進行個體化的疼痛治療。

2.有疼痛診療知情同意規范。實施有創鎮痛診療操作應履行書面知情同意。

1.有疼痛治療風險防范與處臵預案。包括：常見并發癥的預防、藥物不良反應的預防、高風險操作相關風險防范以及各類風險的處臵預案。

1.相關人員熟悉各種并發癥及風險防范的措施。2.相關人員熟悉各類風險的處臵流程和崗位職責。2.有質量與安全管理相關制度與質量控制指標。

十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）

1.有精神病患者入院評估、住院說明、診療規范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規范和流程。

2.有精神科急救醫療的相關制度與設備設施。

1.有醫師根據患者病情評估結果，實施適宜的住院醫療保護措施的制度與流程。2.有住院患者使用物理約束的制度與流程。3.有住院患者使用隔離的制度與流程。

4.有向監護人就實施醫療保護措施可能導致意外情況履行書面知情同意的規定與流程。7.有精神科急救醫療的流程和設施。

1.針對醫療保護措施可能導致的并發癥有預防措施。

1.有為精神病患者的軀體疾病提供多科聯合診療服務的管理制度和流程。1.有常見并發癥的預防規范、風險防范預案與流程。

1.用制度和程序指導為其它科提供精神科會診及處理服務。

1.醫院有制度與流程，明文規定由“精神科”主治及以上職稱醫師，為其它科患者提供精神科疾病會診服務。

1.有為精神病患者提供出院康復指導的制度。3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實。

2.有醫療質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范。

1.制定科室質量與安全管理小組工作計劃，有醫療質量與安全監控指標，并組織實施：（1）住院患者使用物理約束的的例數。（2）患者使用隔離的的例數。

（3）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯合應用的的例數。（4）住院患者發生壓瘡的例數。（5）墜床等意外傷害的例數。

（6）自殺、沖動行為、私自離院等情況發生的例數。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

2.醫務部門與藥劑科門職責明確，有協調機制。1.有藥事管理工作計劃和年度工作總結。

1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規”要求，制定本醫院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。

2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。2.有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環節藥品的質量。1.有制度保證藥品質量監控人員工作的獨立性。1.有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養護和質量檢查。

3.有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

1.麻醉藥品、精神藥品、醫用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規、規章制定相應的管理制度。

2.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。

3.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應急預案。

1.有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。

1.按《醫療機構藥事管理規定》和《處方管理辦法》等有關規定制定藥品調劑制度和操作規程。

2.有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規定配備藥學專業技術人員。根據臨床需要開展的腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》和《靜脈用藥集中調配操作規程》進行改善，有管理制度、有措施。

2.藥劑科對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。

1.有藥品召回管理制度與處臵流程。

4.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程。2.對調劑錯誤及時分析原因，有整改措施。

有根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環節管理，保障用藥安全。

1.有按《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。

1.有超說明書用藥管理的規定與程序明示，相關醫師、藥師、護士均知曉。

2.臨床用藥監控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。1.有根據《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執業醫師處方權、醫師開具處方、藥師調劑處方有明確規定。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規定。

3.有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。

5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規定。

4.發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。

1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。1.按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優先使用國家基本藥物的相關規定。

并有促進《國家基本藥物目錄》優先使用的具體措施，并有監督考評機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

【C】 1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。責任制。（★）

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。責任制。（★）

2.有措施保證分級管理制度的落實。

1.有落實衛生部有關抗菌藥物管理相關規定的具體實施方案和可執行工作流程。2.有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量。

2.明文規定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。

1.有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。

1.有完善的突發事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發事件善后工作及還原應急能力有明確規定。

1.有根據《醫療機構藥事管理規定》，至少配設1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

1.有新項目審批及實施流程。

2.新項目開展應至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應收集相關的檢驗資料。（2）征求相關臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。

（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

（6）核定該項目的收費情況或在衛生與物價行政部門備案情況。4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。【C】 1.建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

4.15.2.5實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。【C】 1.制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。

4.15.2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。【C】

1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。

4.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。【C】

依據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。1.建立微生物菌種、毒株的管理規定與流程。2.有相應的應急預案。4.15.2.9實驗室建立化學危險品的管理制度。【C】 1.建立化學危險品的管理制度。

4.有化學危險品溢出與暴露的應急預案。

4.15.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。1.嚴格遵守國家或地方衛生行政管理部門的相關規定，制定明確的檢驗報告時限（TAT）。1.檢驗報告單格式規范、統一，有書寫制度。

1.實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（如電話或網絡等），及時接受臨床咨詢。

1.有試劑與校準品管理的相關制度。3.有使用登記制度。法。

4.15.6.2有完整的標本采集運輸指南.交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度。【C】

1.實驗室與護理部、醫院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。

3.制定實驗室室內質控規則。5.室內質控重點項目：

（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數的質量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。

（5）采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。

（7）對未知標本進行血清學檢測時,須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。4.15.6.5保證檢測系統的完整性和有效性。【C】

1.制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。

十六、病理管理與持續改進

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區、半污染區和清潔區劃分明確，有緩沖區，有嚴格的消毒及核查制度。

有完善的醫師專業水平定期考核制度。

4.16.2.3由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規定。（“免疫組化”可選）【C】

1.由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規定。

4.16.3.1有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。【C】

4.16.4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

4.16.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）【C】 1.有規范病理診斷的相關制度與流程。

9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。1.對病理診斷報告內容與格式有明確規定：

（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。

（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規范術語。4.16.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。【C】 1.有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序：

（1）病理報告發出后，如發現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發出后，如發現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。

4.16.4.4有保證細胞學診斷規范、準確的相關制度。（可選）【C】 2.對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。

（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫師復審簽字發出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發必須由具有資質的病理醫師完成。4.16.4.5建立規范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）【C】 并有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，曉相關人員均知。

4.16.5.1有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。【C】有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。

2.有保障醫療質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規等質量管理文件。

4.有醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。

5.有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。

7.有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。

1.有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相關制度。

（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

（4）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。

（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。

2.有不合格標本處理的制度與程序。

（1）不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。

（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。1.有病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內容，初步判斷病變的性質。

（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。

（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。

（5）有取材工作記錄單，取材結束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。

（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發出后的2周。1.有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規定與程序。

2.有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規定與程序。3.有病理診斷報告在30分鐘內完成的規定與程序。5.有術中快速病理診斷的操作規定與程序。

（1）在術前向患者或近親屬、授權委托人告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。

（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。

（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。

（4）從標本接收到發出報告的時間，應在病理申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫師簽署全名。

4.16.6.7有制度保證特殊染色操作規范。（可選）【C】 1.有特殊染色技術員經過專門培訓與授權的規定與程序。

（1）每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。（2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規范和技術規程。

（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。

（4）特殊染色時所產生的有毒的污染性液體應專門回收，嚴禁隨處傾倒。

（5）特殊染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫師結合形態學綜合判斷。（6）特殊染色質量達到室間質評的合格標準。有相關操作規定與流程。4.16.6.8有制度保證免疫組織化學染色操作的規范和準確。（可選）【C】 1.有免疫組化技術員經過專門培訓與考核授權的相關規定與程序。2.有相關操作規定與程序文件。

（1）每一批次的免疫組化染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。（2）必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規程，并及時更新。

（3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。

（4）免疫組化染色過程中產生的有毒液體（如DAB）應專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）病理醫師必須熟悉各種抗體染色結果，陽性信號表達部位、其診斷應用范圍，以期做到正確的結果判讀。

（6）單純的免疫組化染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫師結合形態學綜合判斷。

4.16.6.9病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄。【C】 1.有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關規定，達到相關的技術標準。無違規使用未經批準的儀器、試劑和耗材。

（2）有儀器設備的運行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程。（5）有冰箱運行溫度記錄。

（6）有儀器設備、試劑使用制度與程序。

十七、醫學影像管理與持續改進

1.有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執行。

4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【C】科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

【B】符合“C”，并

2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

4.17.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。【C】

1.建立各項規章制度和技術操作規范。2.有各級各類人員崗位職責。

4.17.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。【C】 1.科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。1.有重點病例隨訪與反饋相關制度。

4.17.4.1有醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。

1.有放射安全管理相關制度與落實措施。

2.有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。3.有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。5.有落實相關制度的具體措施。

4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施。【C】

4.17.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。【C】 1.有放射安全事件應急預案。

2.有輻射損傷的具體處臵流程和規范。

4.有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。5.有醫療安全（不良）事件報告。

6.有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處臵規范和流程。

十八、輸血管理與持續改進

1.依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。

2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。

4.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。【C】 1.有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。并有急救用血的應急協調機制。

1.醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。

2.醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定。識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】 1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。

4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。【C】 1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。

（4）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。

1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施。

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。

4.18.5.3有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【C】醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。

（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。

（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規范與流程。（5）若使用血液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

（6）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實控制輸血感染方案的執行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。（5）受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達100%。（6）對輸血感染病例進行調查與處理，記錄符合規定。

（7）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。

（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規則定義。（2）質控品常規使用前的確認。（3）實施質控的頻次。

（4）質控品檢測數據的適當分析方法。（5）質控規則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。

（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。

按照衛生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關規定。

1.有相關規定要求醫師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

十九、醫院感染管理與持續改進

4.19.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。【C】

1.有醫院感染管理部門,配備專兼職人員，負責醫院感染管理工作。

2.有醫院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。

5.醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標，并依據上級部門與醫院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。

4.19.1.2有相應的規章制度，將醫院感染的預防與控制貫徹于所有醫療服務中。【C】 1.有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度。2.有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。

3.醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

1.職能部門有計劃和相關制度對科室醫院感染管理工作進行指導，保障醫院感染管理工作落實。

1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。

2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

4.19.3.3有醫院感染暴發報告流程與處臵預案。【C】 1.有醫院感染暴發報告流程與處臵預案。

3.有醫院感染暴發的報告和處臵預案控制的有效措施。3.有醫院感染暴發報告的信息核查機制。

4.19.5.1有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。【C】

1.針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。

3.根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。

1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【C】 1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

3.有職能部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。

1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。4.19.6.2有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】

1.有細菌耐藥監測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。1.有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。

1.有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯合干預措施。4.19.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。【C】

1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。

3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執行。

1.有多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結，提出改進措施。

1.有清洗消毒及滅菌技術操作規范。

2.有清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范，判定標準。2.有促進醫院感染感染管理水平提高的具體措施。

二十、血液凈化管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

4.上述崗位有明確職責。

1.有保障崗位配臵和人員培訓的管理措施。

2.制訂腹膜透析試點工作相關管理制度，完善工作機制。1.有相關醫療規章制度、臨床技術操作規范可明示。2.有腹膜透析的質量控制制度、程序、指標。

1.有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。

2.對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施。

4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度。【C】

1.有血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理。4.20.2.3有設備的操作規范與設備維護制度。【C】

4.20.2.4有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案。【C】 1.有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。

2.有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。

4.20.3.1執行醫院感染管理的相關制度與流程。【C】 1.有醫院感染管理的相關制度。

2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。

4.20.3.3醫療廢物管理符合有關規定。【C】 4.20.4.3各種透析器材管理符合要求。【C】

1.各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件的庫房內。2.有提取使用流程與登記制度。

3.使用前認真檢查，無過期、破損現象。4.記錄相關的不良反應，并有應對處理流程。

4.20.5.1有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程，有完整的水質量監測記錄【C】 1.有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。4.20.5.2透析液配制符合要求。【C】 1.透析液和透析粉符合國標。2.透析液配制有操作常規。

1.對透析器復用有明確的管理制度和流程。3.醫院對透析器復用的知情同意有明確的規定。

（1）復用前應向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書。

（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。

5.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。

二十一、醫用氧艙管理與持續改進（可選）

1.根據《醫用氧艙臨床使用安全技術規定》和《醫用氧艙安全管理規定》等相關的法律法規的要求，制定相關制度與流程。

2.對醫用氧艙的工作人員進行相關制度、規程的培訓，做到自覺執行。4.21.2有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。1.有進艙人員進行安全教育的制度。

（1）進艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能產生靜電的服裝、鞋、帽。（3）嚴禁沾染油脂的物品臵于艙內。

4.21.2.3有控制氧濃度的制度與流程。【C】（1）空氣加壓艙內氧濃度必須控制在23%以下。

（2）超過時必須進行臵換，臵換3分鐘后如達不到要求，應立即停止使用，并采取相應處理措施。

1.醫院對高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑有明確的制度規定與流程要求。高壓氧治療的醫師能夠嚴格執行臨床醫師的診療方案與醫囑。

2.有心理護理工作的制度與流程。在患者入艙時，按照規范要求，認真做好心理護理工作，指導患者如何配合治療。

3.有預防各種氣源傷人的措施及應急預案。

4.有危重昏迷患者須由醫護人員陪艙實施救治的相關規定。

4.21.5按規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。4.21.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。【C】 1.醫院對醫用氧艙內發生“緊急意外情況”有明確的定義。

2.制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關人員職責，有協調機制。3.相關人員知曉履職要求。

2.有質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范等規范性文件。

二十二、其他特殊診療管理與持續改進（可選）

2.有書面質量控制流程：背景計數；儀器校準；污染排除的安全檢測；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放臵放射活性的材料；監測放射區域。

1.有措施保證使用放射性同位素時工作人員的安全性。

4.22.3.3開展體內檢測的實驗室須使用合適的質量控制方法和檢查設備性能。（可選）【C】

1.有書面質量控制流程和檢查設備性能。

（1）實驗室須保留放射性核素和放射性藥物從進入實驗室到投藥和最后被銷毀的全程記錄。

（2）提供部門記錄的文件，注明放射性核素的標識、收到日期、接收方法、活性、儲存、制備、處理、容器的性質、投藥日期、銷毀的情況。

（3）給藥之前核對放射性核素種類和劑量的驗證結果。（4）根據廠家的規定制備放射性藥物。

（5）利用放射源標準化設備性能，這些放射源與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量。

2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

1.有措施保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全。4.22.5.2有明確的事故應急預案。（可選）【C】 1.醫院有應急預案，責任分工明確，并有演練。

2.放射性操作區應展示簡明的應急救援措施指南，并指定該區域的防護負責人。4.22.5.3臨床核醫學診斷時的防護符合要求。（可選）【C】

1.有相關制度與規章、程序等，保障在臨床核醫學診斷時防護符合要求。

（1）診斷用場所的布局應有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應避免無關人員通過。

（2）給藥室與檢查室應分開。如必須在檢查室給藥，應具有相應的防護設備。（3）候診室應靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。（4）僅為診斷目的使用放射性核素。

（5）進行手術時不需特殊防護措施診斷用場所的布局符合要求。（6）具有相應的防護設備。

4.22.6.1有科室質量與安全管理小組并履行職責，有質量與安全管理培訓計劃并實施。

二十三、病歷（案）管理與持續改進

4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。【C】

1.有病案工作制度和人員崗位職責。2.有病案工作流程。

4.23.2.1按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。4.23.3.1醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。【C】 1.保護病案及信息安全性有措施，有應急預案

2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度。3.有回避與保護患者隱私的規范與措施。

4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

4.23.4有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

4.23.4.1有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。【C】 1.有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。2.病歷書寫作為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。3.病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。4.有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。

4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。【C】 1.醫院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》要求。

2.對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3.由具備資格的人員按規定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥90%。

4.23.6.1有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。【C】

1.有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序。

4.23.7.1醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規范（試行）》。（可選，衛生部或省級衛生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）【C】

1.有電子病歷系統建設方案與計劃。

2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協調機制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統。

1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規定。2.對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規定。

第二篇：二甲復審制度目錄

1.2.2.1 住院醫師規范化培訓制度、臨床住院醫師規范化培訓實施

方案

1.3.2.1 傳染病報告管理流程預檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫院信息報送前審核程序及問責制 醫院新聞發言人制度 醫院應急預案手冊

應急物資和設備的管理制度，審批程序

繼續醫學教育管理組織_管理制度和繼續醫學教育規劃、實施方案

預約診療工作制度和規范流程

門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門診醫療資源調配方案 人力資源應急調配制度 急診首診負責制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協調機制與協作流程

急診預檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級查房制度 急診搶救與會診制度 急診醫護人員培訓與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉科、轉院制度及相應服務流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉診制度及流程

2.4.4.1 轉診、轉科患者病情、病歷等資料交接班制度（無）2.4.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權益的相關制度

2.6.3.1 實驗性臨床醫療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護患者隱私權的制度及具體措施 尊重民族習慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執行院長接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負責制 醫療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫療糾紛發言人制度 2.8.1.1 首問負責制

3.1.2.1 患者身份識別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關鍵科室間轉科身份識別及轉接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開具醫囑相關制度與規范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫囑的制度與執行流程

3.2.3.1 臨床危急值報告制度及流程 3.3.1.1 手術患者術前準備相關管理制度 3.3.2.1 手術部位標識識別標識相關制度與流程 3.3.3.1 手術安全核查與手術風險評估制度與流程 3.4.1.1 手衛生管理制度實施規范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫囑制度

藥品安全性監測制度 3.6.1.1 臨床危急值報告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程

3.9.1.1 醫療安全（不良）事件報告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報實行非懲罰制度

4.1.1.1 醫院質量管理組織 醫院質量管理組織架構圖 醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案 4.1.1.2 科室醫療質量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門質量安全管理協調制度

4.2.1.1 醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標

醫療質量管理實施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫療質量關鍵環節管理標準與措施 重點部門管理標準與措施

4.2.2.2 醫療核心制度

4.2.3.1 各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度 4.2.4.1 醫療風險管理方案 醫療風險管理制度 4.2.4.3 醫療風險防范工作制度、流程及預案 4.3.2.1 醫療技術分級管理制度

4.3.3.1 醫療技術風險處置與損害處置預案

4.3.3.2 新技術、新項目準入管理制度及風險處置預案 4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度 臨床科研項目中使用醫療技術保障患者安全的措施和風險處置預案 4.3.5.1 有創操作規章制度及有創技術操作衛生技術人員授權管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對執行“臨床路徑”病例有關指標列入監測范圍的規定與程序

4.5.1.1 患者病情評估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規范及管理制度

抗菌藥物處方點評制度

4.5.4.1 院內會診管理制度及流程 醫師外出會診相關制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時間超過30天的患者管理與評價制度 4.5.7.3 新生兒科醫院感染預防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應癥和膳食應用原則手冊 4.6.1.1 手術醫師資格分級授權管理制度與程序 4.6.1.2 手術醫師能力評價與再授權制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規程

4.8.3.1 患者病情評估制度與術前討論制度 重大手術報告審批管理制度 急診手術管理制度及工作流程 手術預防性抗菌藥物應用管理制度 手術病理標本檢查管理制度 術后患者管理制度

非計劃再次手術管理制度與流程及監管措施 麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序 麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序 麻醉前病情評估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程 麻醉效果評定的規范與流程 手術中用血制度與輸血流程

重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、重癥醫學科醫護人員技術能力準入及授權制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級查房及多科聯合查房制度 4.8.5.2 醫療安全(不良)事件的無責上報制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項規章制度與流程（無）4.9.3.2 醫院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程

傳染病報告責任獎懲制度 4.10.2.1 有中醫科的工作制度

4.10.2.2

中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度 4.10.3.1 中藥質量管理制度

4.11.2.2 康復意外緊急處置預案與流程

4.11.2.3 康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程 4.11.3.1 對患者病情及所能承受能力確認規定 4.11.4.2 住院患者醫療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫療風險防范及應急預案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購供應管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質量管理相關制度

藥品質量報告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領用、補充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調劑制度與操作規程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點評管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規定 4.14.3.3 醫院處方管理辦法實施細則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制 4.14.5.3 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施

4.14.5.7 醫師抗菌藥物處方權限制度與程序 藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應監測與藥害事件監測報告制度 4.14.6.2 突發事件藥事管理應急預案 4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度 4.15.2.9 化學危險品管理制度

4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外）

檢驗科復檢制度 4.15.4.4 檢驗報告單書寫制度

4.15.4.5 檢驗科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗科試劑與校準品管理制度 4.16.2.2 病理醫生專業水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序（無）

4.16.4.1 病理診斷的相關制度與流程 上級醫師會診制度（無）

4.16.4.3 病理診斷報告補充、更改、遲發管理制度

4.16.4.4 細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程（無）4.16.5.1 病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程 4.16.6.1 醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度（無）

新增病理診斷技術應用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報告書寫規范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關制度與落實措施（無）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無）4.18.4.2 輸血前檢驗和核對制度

4.18.5.1 血液貯存質量監測、信息反饋制度 血液出入庫的核

對、領發登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應處理預案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監測實驗質量管理制度 4.19.1.2 醫院重點科室醫院感染預防與控制制度

4.19.3.2 手術部位、導尿管尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預防控制措施 4.19.3.3 醫院感染暴發報告與處置預案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應用管理制度及獎懲辦法 抗菌藥物分級管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點部門消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫院感染管理各項有關制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務管理制度與程序

第三篇：二甲護理目錄

1、急救設備應急調配方案 護理部

2、病人告知制度（護理管理手冊）a

3、患者合法權益保障制度

4、患者合法權益細則

5、《授權委托書》

6、《患者知情同意書》

7、保護患者隱私權的制度》（未制定）

8、患者隱私權保護具體措施，方法

9、保護患者合法權益的方案

10、《腕帶識別標示制度》

11、《PDA更新完善說明》

12、急診、新生兒、IＣＵ、產房、手術室使用條碼-PDA管理

13、《佩戴腕帶流程》、14、《患者身份確認的制度、方法和核對程序》

15、《履行查對制度的規章制度和程序》

16、《患者轉科護理流程》

17、《急診門診與病房及ICU患者交接流程》

18、《急診門診與手術室患者交接流程》

19、《產科病房與產房患者交接流程》 20、《病區患者轉入ICU流程》

21、《ICU患者轉入病區流程》

22、《接手術患者入手術室流程》

23、《送手術患者回病區流程》

24、《接剖宮產新生兒入產科病區流程》

25、《新生兒轉入小兒內科病區流程》

26、《新生兒轉入新生兒搶救室流程》

27、無名患者身份標識的方法和核對流程

28、《患者轉接時的身份識別與交接登記制度的規章制度和程序》

29、《制定患者轉科交接登記本》 30、《佩戴腕帶工作流程》

31、護理部“腕帶”檢查督導記錄

32、護理部“腕帶”檢查督導記錄（圖表），體現持續改進。

33、《PDA更新完善說明》

34、護理部藥品檢查工作總結

35、《高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品貯存方法規定》（修訂）

36、各科室有全院統一的包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物警示標志

37、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

=防范跌倒、墜床管理制度

38、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

39、《患者意外跌倒防范與應急預案》

40、《住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示》

41、《跌倒危險性評估及防范記錄單》

42、病室溫馨提示（預防跌倒、墜床）、走廊宣傳牌（防滑）、43、《墜床、跌倒不良事件分析》（整理中）

44、醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度（整理中）45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、《患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程》

《住院患者跌倒（墜床）危險性評估及防范記錄》 《壓瘡申報表》

《壓瘡危險因素評估表》

《壓瘡診療與護理規范》 《壓瘡管理制度》

全院高危患者入院時壓瘡的風險評估率。《壓瘡上報匯總表》 《壓瘡案例分析》

住院患者壓瘡發生率及嚴重程度（2011年、2012年比較）《壓瘡診療與護理規范》 《給藥護士準入制度》。

《護理文書書寫基本要求和格式》（護士不得抄（轉）錄醫囑）《護士治療流程》、《三查七對制度》 《病房藥品管理制度》。

《口服給藥操作流程》

護理質量與安全管理委員會的通知 護理管理體系結構圖

護理管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄 制定護理管理目標

制定個層次護理管理崗位配置標準及人員名單 護理管理崗位崗位職責、考核標準、方法 各層次護理管理者有考核 《“十二五”護理發展規劃》 護理部2012工作計劃 護理部2013度工作計劃

護理質量與安全委員會護理工作進程會議記錄 護理部對2012年第一季度護理工作總結報告 護理部對2012年上半護理工作總結報告 建立護理垂直管理體系的工作方案。（何謂護理垂直管理體系？）護理部主任、病區護士長二級管理（聘任文件）二級護理管理圖

護理管理人員工作考勤表

《關于成立護理日常工作協調組的通知》

2012年護理工作協調組上半年工作聯席會會議記錄（成員、工作匯報）《護理人員執業準入制度》。各級護理人員準入制度 《護理人員崗前培訓制度 《護理人員繼續教育制度》。《護理人員業務學習制度》。《護理人員技能定期評估制度》（護士分層級管理制度）

《護理人員外出培訓、進修制度》 《護理人員職業暴露防護管理制度》。護理人員職業防護制度 89、《護理人員獨立值班準入管理辦法》。90、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》。91、科室護理人員執業證書、準入證書齊全。92、護理人員準入審批表及名單。93、《護士條例》。94、《護理崗位資質準入人員名單》及執業證書復印件。95、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。96、特殊崗位護理人員準入材料：（待完善）97、2012年醫院護理人員培訓計劃 98、《2012年全院護理大講座目錄》 99、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施 100、護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）101、《護理管理目標》。

102、各項護理質量控制標準。一級、二級、危重護理、護理文書、專科、特殊單元、基本技術等

103、科室護理管理目標完成指標。

104、《護理常規》。

105、《臨床護理技術操作規范》。

106、《基礎護理操作技術》DVD光盤（待做）。107、《護理工作制度、流程及應急預案》

108、關于醫院規章制度、崗位職責、操作常規變更審批規定（紅頭文件）。109、關于修訂護理規章制度、護理常規、操作規范的批準決定（紅頭文件）。護理制度、操作常規修訂制度－20

110、相關制度手冊有實施、修訂標識。111、護理人員培訓計劃

護理部 112、《護理人員管理規定》。113、護理崗位說明書114、1全院護理人員信息表 115、護理績效考核表

116、護士考核優秀人員名單—2012--2013 117、《護理崗位資質準入審批表》。118、《護理崗位資質準入人員名單》。

119、《護理人員崗位說明書》醫院2012年聘用制護士招聘啟事。120、《聘用人員工資福利待遇》。121、2012年聘用制職工工資明細。122、聘用制人員合同期滿考核表

123、聘用護理人員薪酬滿意度調查結果及分析 124、《醫院職工福利待遇制度》

125、護理人員獎金發放、福利發放、加班費發放明細表 126、護理人員離職率統2012 127、《醫務人員職業安全防護制度》（待修訂，醫務部、感染辦、護理部聯合)護理人員職業防護制度

128、《醫務人員職業暴露管理的有關規定》

129、《關于對本院職工醫療費用照顧的暫行規定》 130、職業健康監護查體結果報告書 131、科室個人防護用品配置清單 132、醫院護理人員查體名單

133、監測報告 134、體檢報告書

135、全院護理人員分布表、床護比。

136、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調配。137、護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。138、機動護士名單 139、機動護士培訓計劃 140、機動護士培訓目錄 141、機動護士考核成績

142、護理部有《護理應急預案演練記錄》 143、機動護士與護士總數比例表 144、全院護理人員配置與分析表 145、《護理崗位說明書

146、《護理專業技術職務評審、聘任管理辦法》 147、護理人員配置與分析表 148、病房床護比

149、《護理人員彈性調配方法》 150、機動護士名單

151、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：工作量增加、護士休假等情況時的人員調配。

152、護理人員調配記錄

153、護理部護理人員績效分配指導方案。

154、醫院績效考核方案？？？護理人員績效考核管理制度 155、病區績效分配明細表

156、護理部—護士對績效分配方案滿意度調查 157、2012年全院護理人員培訓計劃 158、2012年醫院護理人員培訓落實記錄 159、護理部人員分工表

160、《護理人員外出進修、學習、參加學術會經費匯總》 161、《2012年醫院護理人員培訓計劃》。

162、《關于開展2011評先樹優工作的通知》。163、《專業技術崗位競爭聘任實施辦法》（關于進修的規定）。164、培訓經費。

165、護理人員外出進修、會議、學習培訓登記 166、醫院專科護士培養方案。

167、專科護士培訓計劃。

168、開展專科護士日常訓練所需的師資，設備設施 169、醫院專科護理學術小組培訓計劃。170、專科護士培養師資名單。171、專科護士培訓證書 172、《護理行為規范指南》 173、《護理行為規范》修改意見征求稿 174、《護理行為規范》（修訂版）

175、2012年《“優質護理服務示范醫院”活動方案》 176、2012年《深入開展優質護理服務方案》 177、優質護理服務考核標準

178、推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。（科室、護理部）179、《責任制護理患者評估單記錄》 180、《責任制護理健康宣教記錄》 181、《科室責任護理分配方案》

182、優質護理服務滿意度調查（患者、醫護）（科室、護理部）

183、醫院績效分配方案、科室績效分配明細單（科室、護理部）

184、優質護理服務督查記錄

185、《優質護理服務示范病房名單》 186、滿意度調查（患者、醫護）（科室、護理部）187、優質護理服務實施方案

188、《病重（病危）患者評估與護理記錄單》 189、《壓瘡危險評估表》

190、《跌倒危險性評估及預防措施表》

191、護理部考試考核記錄（危重患者理論和技術培訓與考核記錄）192、《護理人員培訓與考核管理辦法》 193、全院護理人員培訓計劃

194、《獨立值班護士準入管理辦法》

195、護理工作制度、工作流程及應急預案》 196、《護理技術操作規范》

197、《病重（病危）患者評估與護理記錄單》。198、《危重患者風險評估、安全護理制度、措施》。=危重患者病情變化的風險評估及防范措施

199、《壓瘡風險評估、報告與管理辦法》、200、危重患者護理合格率統計分析表

201、圍手術期護理常規 =圍術期管理制度 202、《評估制度》

203、《圍手術期護理流程》 204、《患者整體護理計劃單》。

205、《手術后健康宣教記錄》

206、《手術前健康宣教記錄》 207、《醫囑制度》

208、《執行口頭醫囑工作流程》 209、《護士治療流程》、210、《可疑藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度》。

211、《安全輸血制度》

212、《輸血記錄單》

213、《輸血技術操作標準》

214、《患者發生輸血反應防范與應急預案》

215、《輸血反應報告、處理制度及流程》

216、《臨床輸血管理制度》

217、《臨床輸血管理流程》

218、護理部輸血專項檢查記錄

219、常用儀器、設備和搶救物品管理制度。常用儀器設備和搶救物品使用制度和流程 220、《急救車管理制度》

221、《常用儀器、設備操作流程》

222、護理部健康教育專項督導記錄 223、《護理文書書寫基本標準》 224、電子護理病歷書寫基本標準 225、《護理文書質量考核標準》 226、電子護理病歷質量考核標準 227、《護理會診人員資質要求》 228、護理會診人員名單

229、關于調護理質量與安全管理委員會的決定 230、2012年 2013年醫院護理質量控制計劃 231、2012年2013年護理質控辦法 232、護理質量管理組織人員結構圖 233、護理質量管理組織人員職責

234、護理質量與安全管理委員會會議記錄 235、護理質量考核檢查記錄

236、醫療不良事件報告流程，不良事件上報表 237、醫療安全（不良）事件報告網絡

238、護理部“不良事件案例成因分析”報告。2012--2013 239、《意外事件防范與應急預案》。

240、護理部培訓或應急預案演練記錄--意外事件防范與應急預案

第四篇：二甲醫院規章制度目錄

目錄

●手術室工作制度 ●手術室查對制度 ●消毒隔離制度

●手術病人安全管理制度 ●不良事件上報制度 ●交接班制度

●手術物品清點制度 ●手術器械物品管理制度 ●手術參觀管理制度 ●術前術后病人訪視制度 ●手術室衛生清潔制度 ●手術室輸血工作制度 ●搶救工作制度 ●手術標本管理制度

●手術室與臨床科室溝通制度 ●一次性手術用品的使用規定 ●體位擺放制度 ●更衣室管理制度 ●手術室護士長職責 ●手術室器械護士職責 ●手術室巡回護士職責

●手術室值班護士職責（含夜班）

●內鏡的清洗方法與步驟

●內鏡消毒技術規范

●手術室無菌技術

●手衛生規范

●手術病人預防壓瘡常規

●特殊感染病人手術室的處理

●手術間終末處理常規

●手術室潔具處理要求

●消毒液使用常規

●手術室保潔工作要求

●手術室護士職業防護措施

●手術病人預防低體溫常規

●手術室急危重癥搶救及監護

●手術室質量控制管理小組成員及職責 ●手術窒接診手術病人工作流程

●洗手護士工作流程

●巡回護士工作流程

●標本送檢工作流程

●供應護士工作程序

●手術室對接車的使用流程

●患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序 ●病人安全管理制度

●住院患者墜床、跌倒的預案及工作流程

●患者墜床、跌倒等意外事件的相關制度 ●管道標識管理制度

●腕帶使用管理制度

●護理風險及壓瘡風險評估與報告制度 ●院內關鍵科室間的患者轉接流程

●住院患者身份識別、轉接與登記制度

●轉科交接登記制度、交接程序和身份識別措施 ●醫務人員職業暴露處理流程

●穿針帶線法

●鋪無菌臺法

●穿手術衣技術（背遮式）

●手術體位擺放技術操作常規

●膽囊切除術的手術配合●胃大部切除術的手術配合●右半結腸切除術的手術配合●腹股溝斜疝修補手術配合●闌尾切除術的手術配合●甲狀腺次全切除術的手術配合●大隱靜脈高位結扎術手術配合●腎切除術的手術配合●腎上腺切除術的手術配合●前列腺摘除術切除術的手術配合●食管癌切除術的手術配合●肺葉切除術的手術配合●經口鼻蝶竇入路垂體瘤摘除術手術配合 ●經鼻入路垂體瘤摘除術手術配合●開顱手術配合●全子宮切除術手術配合●卵巢囊腫剔除術手術配合●陰式子宮切除及陰道前后壁修補術的手術配合 ●靜脈輸液（靜脈留置針技術）

●外科手消毒

●無菌技術

●高頻電刀使用操作規程

●腹腔鏡操作規程

●雙極電凝操作規程

●氣壓止血帶操作規程

●C-臂X線機使用操作規程

●手術中發生火災的應急預案及程序

●手術中突然停水的應急預案及程序

●手術中突然停電的應急預案及程序

●手術室中急用手術器械的應急預案及程序 ●多臺急診手術等突發的應急預案及程序 ●手術室接診手術病人流程

●手術室靜脈輸血工作程序

●手術物品清點流程

第五篇：信息科二甲評審目錄

信息科二甲評審目錄 醫院管理6.2.1(1分)-----------成錦亮

1、中長期規劃

2、工作計劃

3、項目進展日志（落實情況）醫院管理6.2.2(2分)-----------成錦亮 岳婷

1、領導小組（紅頭文件）

2、信息化建設會議記錄

3、信息科室人員配置

4、信息科管理制度

5、協調機制管理

醫院管理6.2.3(2分)-----------石峰 王文浩

1、信息化系統建設標準

2、信息系統詳細介紹

3、完善計劃于措施

醫院管理6.2.4(2分)----------袁美寶郭凱明 馮權

1、等級保護工作領導小組（紅頭文件）

2、權限分級管理制度

3、應急預案

4、運維管理制度及落實情況。其他1.4.4 適宜技術（8分）

1.4.5遠程會診(5分)？