第一篇：創二甲醫院支撐材料內容目錄

材料目錄文本格式

1.全文行距為“22磅”

2.評價指標內容字體為黑體不加粗，字號為“小三”

3.支撐材料內容字體為仿宋不加粗，字號為“三號”

4.例文如下：

1.2.1醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

①院領導花名冊；

②院領導職稱證復印件；

③院領導畢業證復印件；

第二篇：二甲醫院支撐材料

九、醫學裝備管理 6.9.1.1【C】

根據“統一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則建立院領導、醫學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。支撐材料：

3、建立醫院醫學裝備管理委員會、建立設備科和科室設備管理使用小組；三級管理的組織架構及人員名單。

4、醫學裝備管理三級管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責。

3、國家、上級部門相關醫學裝備管理法律法規、部門規章和制度。B】符合“C”，并 職能管理部門和相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。

支撐材料：

3、相關人員學習醫學裝備管理法律法規和部門規章的學習記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關人員知曉、履行相關制度和崗位職責。

5、相關人員平時考評記錄。

【A】符合“B”，并

有監管和考核機制，有監管和考核記錄。支撐材料：

1、上級部門、衛生局對醫院監管考核記錄。

2、醫院對設備科和使用科室監管考核記錄。

3、監管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。6.9.2【C】

1.醫學裝備專（兼）職技術人員負責管理與維護、維修，配置合理。2.大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業務能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。

支撐材料：

2、醫院設備論證、采購制度和流程，設備使用、保養、維修制度和流程，設備更新和資產處置制度、流程和措施。

3、醫學裝備專（兼）職技術人員名單及資質證書。

4、大型【A】符合“B”，并

有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓記錄（考核和再培訓的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人有崗位培訓的合格證，有上崗證書方能操作設備。

5、醫院、科室定期考核人員業務能力，有評分表，合格方可上崗操作。

6、設備科有維修場地。【B】符合“C”，并

對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓，有培訓資料、參會簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓記錄（考核和再培訓的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。6.9.2.2【C】

2、有醫學裝備管理制度、人員崗位職責。

支撐材料;

1、建立設備科管理制度和流程、建立人員崗位職責。

2.有醫學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。

支撐材料;

1、醫院設備論證、采購制度和流程，設備購置、驗收制度和流程，設備使用、保養、維修制度和流程，設備更新和資產處置制度、流程和措施。

2、醫院醫學裝備管理委員會，定期召開設備應用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。2.有醫學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。支撐材料;

1、醫院設備論證、采購制度和流程，設備購置、驗收制度和流程，設備使用、保養、維修制度和流程，設備更新和資產處置制度、流程和措施。

2、醫院醫學裝備管理委員會，定期召開設備應用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。B】符合“C”，并

有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。支撐材料;

1、醫學裝備管理委員會，建立對設備科管理制度與人員崗位職責的定期監管與考核機制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責。【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關資料。支撐材料;

1、督查表內容的整改和落實情況。

2、考核的相關原始資料。

3、督查、整改后所見的成效

6.9.3【C】

1.有醫學裝備配置原則與配置標準，根據醫院功能定位和發展規劃，制訂醫學裝備發展規劃和配置方案。優先配置功能適用、技術適宜、節能環保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫學裝備有可行性論證。

3.購置納入國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫用設備配置與使用管理辦法》及相關上級部門關于大型醫用設備配置與使用管理辦法的文件、規定。

2、根據《大型醫用設備配置與使用管理辦法》及相關文件，結合醫院功能定位和發展規劃，制訂本醫院醫學裝備發展規劃和配置方案。

3、建立醫學裝備購置論證相關制度和決策流程。

4、醫院設備單價在50萬元及以上的醫學裝備有可行性論證報告。

5、國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證。【B】符合“C”，并

1.有根據全國衛生系統醫療器械儀器設備分類與代碼，建立的醫學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

2.有健全醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫學裝備按照集中統一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。

支撐材料;

1、全國衛生系統醫療器械儀器設備分類與代碼。

2、醫學裝備的實行信息化管理檔案，建立的醫學裝備分類、分戶電子賬目。單價在5萬元及以上的醫學裝備按照集中統一管理的原則。

3、建立醫學裝備檔案管理制度和人員崗位職責，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確（現場檢查）。【A】符合“B”，并

有實施醫學裝備配置方案的全程監管和審計以及完整的相關資料。支撐材料：

1、建立醫學裝備配置方案的全程中，監管和審計管理制度和流程。

2、醫學裝備配置方案的全程中，有監管和審計人員參與并有會議記錄，參會人員的簽名等相關原始資

6.9.3.2【C】1.有醫學裝備使用評價相關制度。2.有大型醫用設備使用、功能開發、社會效益、成本效益等分析評價。

支撐材料

1、設備科制定醫學裝備使用評價制度。

2、有大型醫用設備使用、功能開發、社會效益、成本效益等分析評價報告。B】符合“C”，并

分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關科室。支撐材料;

1、設備科定期提供分析評價報告，給醫院裝備管理委員會和有關科室（簽收記錄）。【A】符合“B”，并

1.分析評價報告涉及的問題得到改進。

2.分析評價報告的結果用于調整相關裝備采購參考。支撐材料：

1、分析評價報告涉及的問題以督查表形式下達問題部門。

2、問題部門整改記錄和成效。

3、分析評價報告的結果用于調整相關裝備采購的文件和會議記錄。6.9.4.1【C】

1.有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫院、設備科和使用科室的安全控制與風險管理的相關工作制度與流程（備上級部門的相關管理文件資料）。2.有醫學裝備質量保障，醫學裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。支撐材料：

1、醫學設備的目錄表和醫學設備相關有效合格證明書。

2、醫學設備定期上級部門，計量測定、安全防護和性能等項檢測的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫學設備方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫用設備等醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度。

支撐材料：

1、有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫學裝備臨床使用安全定期監測制度與報告流程。

2、定期監測和報告的原始數據資料（備查）。

4.有鼓勵醫學裝備臨床使用安全事件監測與報告的措施。支撐材料：

1、醫院制定鼓勵安全事件監測與報告的流程。

2、建立安全事件監測上報的獎勵、處罰制度（鼓勵多報5.相關臨床、醫技使用部門與醫學裝備管理部門的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫技使用部門與醫學裝備管理部門的人員均能知曉（檢查時回答檢查人員的提問）。B】符合“C”，并

1.職能部門建立對醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據風險程度，發布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。支撐材料：

1、醫學裝備管理委員會，建立醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋制度和流程。

2、醫學裝備管理委員會定期召開醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估會。參加人員簽名，會議記錄（備查）。

3、會議結論反饋到設備科和相關使用科室（簽收記錄）。

4、設備科和相關使用科室有整改記錄和成效（督查表回報）。2.及時向衛生行政部門和有關部門報告醫療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫學裝備管理委員會定期及時向衛生行政部門和有關部門報告醫療器械臨床使用安全事件，有完整的上報信息資料（備查）。【A】符合“B”，并

1.有對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核機制。

支撐材料：

1、設備科有對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫療器械臨床使用安全事件監測與報告的追蹤分析資料。

支撐材料：

1、設備科有監測與報告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】

1.放射與放療等裝備的機房設計、建設、防護裝修和設施符合安全、環保等有關要求。支撐材料：

1、機房建筑已取得國家的合格證書。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質量綜合評定表。

4、單位工程竣工驗收證明書。

5、工程質量竣工核驗證書。

6、建設項目竣工環境保護驗收監測表。

7、機器機械定期檢查校準資料。

8、機器劑量定期檢查校準資料。

9、機器檢驗和檢測報告。2.機房顯著位置有規范的警示標識。支撐材料：

1、機房顯著位置有規范的警示標識（實檢、圖片）。

3.醫學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施。支撐材料：

1、設備科與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施（檢查時回答）。【B】符合“C”，并 醫學裝備管理部門對機房環境定期自查和監測，有完整的自查和監測資料。支撐材料：

1、設備科對機房環境定期自查和監測，有完整的自查和監測資料。

2、有定期自查和監測資料（備查）。

3、上級相關部門的定期監測資料報告，有完整資料。【A】符合“B”，并

有根據監測情況改進機房安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據監測情況有改進機房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 【C】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。

支撐材料：

1、有衛生行政部門核準的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產、安裝和驗收合格證書。2.特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。

支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓證書。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書。

2、【B】符合“C”，并

裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監測，有完整的自查和監測資料。支撐材料：

1、設備科對特殊裝備有定期自查和監測。

2、有完整定期自查和監測資料（備查）。

3、上級相關部門的定期監測資料報告，有完整資料。A】符合“B”，并 有根據自查和監測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據監測情況有改進特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記 錄、圖片資料）。6.9.4.4 【C】

1.有計量設備監測管理的相關制度。支撐材料：

1、建立計量設備監測管理的相關制度。2.有計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關資料。

支撐材料：

1、建立計量設備清單。

2、計量設備維修原始記錄（維修時間、維修人員記錄和簽名）。

3、計量設備定期檢測記錄等相關資料。3.經檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。

支撐材料：

1、建立計量設備檢測、合格清單。

2、計量設備有合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。

B】符合“C”，并 為臨床提供準確的計量設備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫療安全事件。支撐材料：

1、無因“計量錯誤”的原因所致的醫療安全事件。【A】符合“B”，并

醫院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內。支撐材料：

1、使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內（實際檢查）。

2、計量器一覽表，具有計量檢測時間和合格標志。6.9.5.1【C】

1.有醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。

支撐材料：

1、建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與流程。2.醫療設備操作人員經過相應設備操作培訓。支撐材料：

1、設備使用人員操作培訓和考核的原始記錄(培訓會、培訓教材、參加人員簽名和時間地點)。

2、操作培訓人員名單和培訓合格證書。

3.醫療裝備部門為臨床合理使用醫療器械提供技術支持、業務指導、安全保障與咨詢服務。

支撐材料：

1、建立設備科定期檢查醫療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫療器械使用、安全和提供技術支持、業務指導的原始記錄。

3、醫院與醫療器械售后服務的合同。【B】符合“C”，并

1.有醫療設備操作手冊并隨設備存放，供方便查閱。

支撐材料：

1、建立設備科醫療設備操作手冊、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設備操作手冊并有存放地點，方便查閱。2.有設備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設備科定期對設備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門對設備使用情況定期監管，提供技術服務和咨詢指導。支撐材料：

1、設備科定期對設備使用情況監管，同時、提供技術服務和咨詢指導

6.7.1.1

第三篇：醫院二甲評審材料準備內容目錄

內容目錄

1.科室質量與安全管理小組.2.科室質量與安全管理小組成員及分工。3.麻醉科質量與安全管理制度。4.麻醉科規章制度。5.麻醉科人員崗位職責。6.麻醉科診療規范。7.麻醉科技術操作常規。8.氣管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬聯合神經阻滯麻醉操作流程。10.科室質量與安全管理小組崗位職責。11.麻醉科每月質量檢查一覽表。12.術后訪視制度。13.不良事件報告表。

14.手術安全核查與手術風險評估制度。（執行情況檢查與持續改進措施 手術安全核查與術前訪視，麻醉前評估執行率，麻醉單記錄完整率持續改進成效統計表，柱狀圖）15.麻醉藥品與精神藥品管理條例。16.麻醉藥品與精神藥品處方管理規定。17.麻醉科麻醉藥品管理質度。18.麻醉科醫療質量管理培訓。

（麻醉科醫療質量考核標準 麻醉科醫生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）19.麻醉科醫生診療操作規范檢查記錄表。20.麻醉科臨床技術操作規范培訓考試。21.診療規范考試卷。22.麻醉科核心制度考試卷。23.麻醉科質量與安全培訓考試。24.培訓情況及效果評價。25.術后鎮痛規范管理與程序。

26.病人術后鎮痛效果評價，并發癥及處理統計表。27.麻醉與鎮痛評價量表。28.術后鎮痛評分標準與評分方法。29.術后鎮痛效果評價表，柱狀圖。30.術鎮痛效果及及并發癥登記本。31.術后鎮痛效果分析與持續改進記錄表。

32.麻醉意外與并發癥統計分析，控制指標，整改措施。33.術后鎮痛持續改進效果表，柱狀圖。34.質量數據統計。35.數據分析。36.質量安全報告。37.提高麻醉質量持續改進措施。

38.2017年四季度麻醉質量改進效果表，柱狀圖。39.2017年工作量統計表柱狀圖。40.2017年麻醉方式，鎮痛，心肺復蘇等統計表柱狀圖。41.醫療機構臨床用血管理辦法。42.麻醉科手術用血管理制度。43.輸血治療同意書。44.臨床用血申請單。45.麻醉科手術用血流程。46.麻醉科手術用血指征。47.麻醉科用血與輸血科溝通流程。48.臨床用血評估及效果評價制度。49.手術用血評估及用血后療效評估表。50.麻醉科臨床用輸血培訓試題。

51.麻醉科與輸血科輸血安全與質量管理流程圖。52.手術用血情況分析，評價，整改，與持續改進記錄。53.麻醉恢復室管理制度。54.麻醉恢復室目的及職能。55.麻醉恢復室工作制度。56.麻醉恢復室入室標準。

57.手術間入恢復室轉運，交接流程及流程圖。58.麻醉恢復室出室標準。

59.病人回病房轉運及交接流程及流程圖。60.恢復室及ICU交接流程。61.氣管導管拔出指征與方法。62.恢復室記錄單的書寫。63.恢復室整體工作流程。64.恢復室常見并發癥及處理。65.麻醉復蘇知識培訓試題。66.全麻病人術后訪視表。67.全身麻醉病人離室標準。68.Steward評分表。

69.麻醉復蘇室病人病情及處理記錄單。70.麻醉復蘇室病人登記本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有創診療操作管理制度。74.自費藥品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意書。76.輸血治療同意書。77.手術安全核查制度。

78.手術安全核查表。手術安全核查培訓試卷。79.麻醉記錄單書寫標準。

80.手術安全核查，麻醉記錄單等表格質量檢查整改，持續改進記錄。81.麻醉意外與并發癥處理規范與流程。82.麻醉意外并發癥上報流程。

83.麻醉意外并發癥處理上級醫師指導流程。84.培訓考核記錄。

85.麻醉意外，并發癥預防措施。86.圍麻醉期突發事件應急預案。87.麻醉意外與并發癥處理關聯圖。88.麻醉意外并發癥統計分析，整改措施。89.麻醉意外并發癥持續改進效果圖。90.麻醉效果評定規范與流程。

91.麻醉效果分析，評價，整改措施與持續改進記錄。92.麻醉效果持續改進效果圖，統計表，柱狀圖。93.麻醉科麻醉前病情評估制度。94.評估內容與流程。95.手術風險評估表。96.手術麻醉前準備程序。97.術前訪視記錄表。98.術后訪視記錄表。99.術前，術后訪視討論制度。100.新技術，新項目準入制度。101.麻醉前疑難病例討論制度。102.手術風險評估制度。103.麻醉知情同意書。

104.病人術中更改麻醉方式統計分析，改進表。105.執業醫師法。106.麻醉科醫師分級授權管理制度與程序。107.麻醉醫師申請授權表。108.麻醉醫師資格準入申請表。109.麻醉醫師執業權限。110.分級授權培訓試題。

111.麻醉醫師全身麻醉資格授權表。

112.麻醉醫師執業能力評價與再授權制度程序。113.麻醉科醫師資格授權評審專家小組與職責。114.麻醉醫生畢業證書。

115.麻醉科臨床醫師培訓，學習計劃與安排。116.三基三嚴培訓與考核制度。117.科級培訓試題。118.心肺復蘇培訓與試題。

第四篇：二甲醫院規章制度目錄

目錄

●手術室工作制度 ●手術室查對制度 ●消毒隔離制度

●手術病人安全管理制度 ●不良事件上報制度 ●交接班制度

●手術物品清點制度 ●手術器械物品管理制度 ●手術參觀管理制度 ●術前術后病人訪視制度 ●手術室衛生清潔制度 ●手術室輸血工作制度 ●搶救工作制度 ●手術標本管理制度

●手術室與臨床科室溝通制度 ●一次性手術用品的使用規定 ●體位擺放制度 ●更衣室管理制度 ●手術室護士長職責 ●手術室器械護士職責 ●手術室巡回護士職責

●手術室值班護士職責（含夜班）

●內鏡的清洗方法與步驟

●內鏡消毒技術規范

●手術室無菌技術

●手衛生規范

●手術病人預防壓瘡常規

●特殊感染病人手術室的處理

●手術間終末處理常規

●手術室潔具處理要求

●消毒液使用常規

●手術室保潔工作要求

●手術室護士職業防護措施

●手術病人預防低體溫常規

●手術室急危重癥搶救及監護

●手術室質量控制管理小組成員及職責 ●手術窒接診手術病人工作流程

●洗手護士工作流程

●巡回護士工作流程

●標本送檢工作流程

●供應護士工作程序

●手術室對接車的使用流程

●患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序 ●病人安全管理制度

●住院患者墜床、跌倒的預案及工作流程

●患者墜床、跌倒等意外事件的相關制度 ●管道標識管理制度

●腕帶使用管理制度

●護理風險及壓瘡風險評估與報告制度 ●院內關鍵科室間的患者轉接流程

●住院患者身份識別、轉接與登記制度

●轉科交接登記制度、交接程序和身份識別措施 ●醫務人員職業暴露處理流程

●穿針帶線法

●鋪無菌臺法

●穿手術衣技術（背遮式）

●手術體位擺放技術操作常規

●膽囊切除術的手術配合●胃大部切除術的手術配合●右半結腸切除術的手術配合●腹股溝斜疝修補手術配合●闌尾切除術的手術配合●甲狀腺次全切除術的手術配合●大隱靜脈高位結扎術手術配合●腎切除術的手術配合●腎上腺切除術的手術配合●前列腺摘除術切除術的手術配合●食管癌切除術的手術配合●肺葉切除術的手術配合●經口鼻蝶竇入路垂體瘤摘除術手術配合 ●經鼻入路垂體瘤摘除術手術配合●開顱手術配合●全子宮切除術手術配合●卵巢囊腫剔除術手術配合●陰式子宮切除及陰道前后壁修補術的手術配合 ●靜脈輸液（靜脈留置針技術）

●外科手消毒

●無菌技術

●高頻電刀使用操作規程

●腹腔鏡操作規程

●雙極電凝操作規程

●氣壓止血帶操作規程

●C-臂X線機使用操作規程

●手術中發生火災的應急預案及程序

●手術中突然停水的應急預案及程序

●手術中突然停電的應急預案及程序

●手術室中急用手術器械的應急預案及程序 ●多臺急診手術等突發的應急預案及程序 ●手術室接診手術病人流程

●手術室靜脈輸血工作程序

●手術物品清點流程

第五篇：醫院評審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫院功能服務

（一）醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 1.1.3.1 相關材料

1、萊西市市立醫院執業許可證正、副本及復印件。

2、萊西市市立醫院花名冊。

3、萊西市市立醫院一、二級診療科目一覽表。4、2013年手術和住院前10大病種目錄。

（二）科學規范的內部管理機制 1.2.2.1 相關材料

1、住院醫師培訓各項管理制度。

2、住院醫師規范化培訓細則

3、住院醫師規范化培訓計劃，考核及評估總結(詳見醫務科業務培訓計劃本)。1.2.4 相關材料

1、醫療服務流程中存在問題的調研。

2、影像醫院平均住院日的瓶頸問題的系統調研。

3、縮短住院天數整改措施。1.2.5 相關材料

1、由醫務科及藥劑科對醫師處方是否優先使用國家基本藥物進行監督。

2、《國家基本藥物臨床應用指南》。

3、《國家基本藥物處方集》。

4、國家基本藥物優先使用督查體系。

5、國家基本藥物優先使用規定。

6、附檢查反饋表（統一裝訂）1.2.6相關材料

萊西市市立醫院特需服務規模控制措施及動態管理機制。

（三）承擔政府指令性任務

1.3.1 相關材料

1、對口支援工作由院長牽頭負責，醫務科負責協調監管實施。

2、《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》, 衛生部關于實施“萬名醫師支援農村衛生工程”的通知（衛醫發[2005]165號）。衛生部關于開展衛生下鄉支農活動的通知(衛醫發[1997]第4號)。

3、對口支援工作計劃。對口支援工作制度及實施方案。

4、選擇內科，普外科為人才培養及幫扶重點。

5、對口支援納入各級人員晉升考評內容。

（四）應急管理

1.4.1 相關材料

1、《突發公共衛生事件應急條例》；《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》。

2、萊西市市立醫院應急預案匯編（已經編輯成冊）。

3、醫院由突發公共事件醫療救援小組承擔突發公共衛生事件防控工作、醫療救援，在整個過程中發揮功能（附：突發公共事件醫療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫院應急響應機制。

第二章

醫院服務

（四）住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.1 相關材料

1、患者留觀、入院、出院、轉科、轉院服務管理制度及流程。

2、由醫務科、門診部、急診科相互協調，并由以上各部門負責人具體負責。

3、萊西市市立醫院便民措施。

4、科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程。

5、轉科時，醫師在病程記錄中記錄轉出、轉入記錄，護士填寫轉科交接單。2.4.2 相關材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉院手續 2.4.3-2.4.4相關材料

1、醫院雙向轉診制度與流程。

2、轉診、轉科服務流程

3、患者病情評估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫患溝通制度

6、轉科及轉院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護患者合法權益

2.6.1相關材料

1、保護患者合法權益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護患者隱私權、身體健康權等制度 2.6.2相關材料

1、患者知情同意告知制度見2.6.1.1。手術知情同意制度

2、萊西市市立醫院知情同意書匯編

3、患者知情同意檢查總結反饋及持續改進表（見醫療質量檢查反饋表）2.6.4相關材料

1、保護患者隱私權的制度及措施見2.6.1.1

2、尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰的制度

3、保護患者合法權益的協調機制

4、醫療質量檢查反饋表 2.6.5相關材料

1、維護保護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓、考核（詳見醫務科培訓計劃本）。

2、醫患溝通制度、醫患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關材料

1、院長接待日制度，院長接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫務科統一受理、處理醫療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓、考核（見醫務科培訓計劃本）。

4、醫院投訴管理制度與流程，首訴負責制，《醫療事故處理條例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關材料

1、醫院醫療糾紛處理制度與操作流程，醫療糾紛范圍界定。

2、法律顧問、律師的聘用合同。法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關材料

1、醫務科為醫療糾紛投訴管理部門。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機制。

4、萊西市立醫院投訴渠道。

5、醫療投訴處理結果與分析記錄本。

6、醫療糾紛防范及處理培訓計劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關材料

1、醫囑制度，處方管理制度

2、疑問醫囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫囑制度

4、醫療質量檢查反饋表（統一裝訂）3.2.3 相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結果報告范圍

2、危急值報告登記本

（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

3.3.1 相關材料

1、手術患者術前準備管理制度，2、圍手術期管理制度

3、擇期手術管理制度 3.3.3相關材料

1、手術安全核查與手術風險評估制度與流程

2、手術安全核查表與手術風險評估表

3、醫療質量檢查反饋表（統一裝訂）

（六）臨床“危急值”報告制度

3.6相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結果報告范圍

2、危急值報告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫療安全（不良）事件

3.9相關材料

1、醫療安全（不良）事件報告制度與流程

2、醫療安全（不良）事件培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃）

3、醫務人員主動報告不良事件的獎勵機制

4、《醫療質量安全事件報告暫行規定》

5、醫療安全（不良）事件原因分析及防范對策

6、醫療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫療安全

3.10相關材料

1、患者參與醫療安全活動責任與義務的規定

2、醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任的規定

3、鼓勵患者參與醫療安全活動的規定

4、邀請患者主動參與醫療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫療質量安全管理與持續改進

（一）醫療質量管理組織

4.1.1.1相關材料

1、萊西市市立醫院醫療質量管理委員會，院長是第一責任人

2、醫院質量管理架構圖

3、《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》,醫療質量與安全管理委員會職責

4、院長辦公會議記錄，各委員會工作記錄、會議材料及會議紀要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關材料

1、醫療質量與安全管理委員會會議記錄

2、醫療質量與安全管理工作計劃

3、醫院醫療質量與安全管理工作總結

4、醫療質量與安全管理培訓計劃、課件

5、醫療質量檢查反饋表

6、醫療質量重要部門及重要崗位管理辦法

7、醫療質量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫療質量管理與持續改進

4.2.1.1相關材料

1、《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》(見4.1.1.1)

2、醫療質量管理和持續改進考核標準及質量指標。

3、醫療質量管理考核體系和管理流程

4、醫療質量檢查反饋表 4.2.1.2相關材料

1、醫療質量關鍵環節管理標準與措施

2、醫療質量重點部門的管理標準與措施。

3、醫務科為主管職能部門

4、醫療質量檢查反饋表 4.2.2 相關材料

1、醫院制度匯編

2、醫務科負責監管醫院醫療質量管理。

3、萊西市立醫院醫務科培訓計劃表

4、臨床技術操作規范和臨床診療指南 4.2.3相關材料

1、萊西市立醫院“三基”培訓及考核制度

2、“三基”培訓計劃，課件及考題，簽到表訓計劃）。

3、醫務科負責三基三嚴的檢查培訓及考核 4.2.4.1相關材料

1、醫療風險管理方案

2、醫療風險防范及應急處理預案

3、醫療安全不良事件原因分析及防范對策

4、醫療安全不良事件主動報告激勵機制

5、醫療技術風險預警機制

詳見醫務科培（6、醫療質量檢查反饋表 4.2.4.2相關材料

1、患者安全目標制度

2、患者安全目標、醫療風險預警、醫療糾紛防范和處理培訓課件（見醫務科培訓計劃本）

3、醫療風險防范與應急處理預案(見4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關材料

1、醫療質量與安全管理培訓計劃、課件(見醫務科培訓計劃本)

2、醫療質量與安全教育培訓計劃

3、附：2014年醫務科業務培訓計劃計劃表

（三）醫療技術管理

4.3.1.相關材料

1、醫院執業許可證正副本復印件見1.1.3.1

2、禁用未經批準或已經廢止和淘汰的技術制度與程序

3、醫學倫理委員會

4、醫學倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關材料

1、醫療技術管理制度

2、醫療技術預警機制與醫療技術損害處置預案

3、中止實施診療技術（項目）的規定

4、新技術、新項目準入管理制度

5、保障患者安全措施和風險處置預案 4.3.5相關材料

1、手術醫師分級管理授權制度

2、實施麻醉、介入、腔鏡診療高風險診療技術操作授權管理制度與審批程序

3、高風險診療技術目錄

4、診療技術資格許可授權考評領導小組、職責與管理辦法

5、資格許可授權診療項目考評與復評標準

6、復評和取消、降低操作權利的相關規定

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

4.4.1相關材料

1、臨床路徑管理委員會及職責

2、臨床路徑指導評價小組及職責

3、科室臨床路徑實施小組及職責

4、臨床路徑與單病種管理實施方案及流程

5、醫務科負責臨床路徑及單病種質量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫院臨床路徑實施目錄。

（2）有對入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質量管理培訓。

相關材料

1、萊西市市立醫院臨床路徑實施目錄

2、對入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質量管理培訓計劃、課件、考題、簽到（詳見業務培訓計劃本）4.4.4-4.4.5相關材料

1、對執行“臨床路徑”病例有關指標列入檢測范圍的規定與程序

2、實施臨床路徑住院患者滿意度調查表

3、實施臨床路徑醫務人員滿意度調查表

4、臨床路徑管理滿意度調查結果分析及總結

（六）手術治療管理與持續改進

4.6.1 相關材料

1、手術醫師資格分級授權管理制度與程序

2、萊西市市立醫院手術醫師分級授權檔案

3、萊西市市立醫院二、三級手術目錄

4、萊西市市立醫院手術醫師能力評價與再授權制度 4.6.2 相關材料

1、患者病情評估制度

2、術前討論制度

3、患者病情評估及術前討論制度的培訓（詳見醫務科培訓計劃本）

4、萊西市市立醫院患者手術治療計劃相關規定 4.6.3-4.6.4 相關材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓（詳見2.6.5）

3、患重大手術報告審批制度與流程

4、萊西市市立醫院需要報告審批的手術目錄

5、重大手術報告審批管理與急診手術管理培訓（詳見醫務科培訓計劃本）

6、急診手術管理制度與流程 4.6.5 相關材料

1、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》

2、外科手術部位感染預防與控制措施

3、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度

4、外科手術部位感染預防與控制及抗菌藥物臨床應用培訓。（詳見醫務科培訓計劃本）4.6.6相關材料

1、手術記錄及術后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規范》。

2、《醫療技術臨床應用管理辦法》

3、手術病理標本檢查管理制度與流程

4、手術室標本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關材料

1、術后患者管理制度與處理流程

2、術后并發癥管理制度

3、骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者風險評估、預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規與措施 4.6.8.3相關材料

1、“非計劃再次手術”管理制度與流程

2、“非計劃再次手術”管理制度培訓見（詳見醫務科培訓計劃本）

（七）麻醉管理與持續改進

4.7.1.相關材料

1、麻醉醫師資格分級授權管理制度

2、萊西市市立醫院麻醉醫師分級授權檔案

3、麻醉醫生對立開展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

5、麻醉專業理論與技能培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃本）

6、麻醉人員崗位職責 4.7.2.相關材料

1、麻醉前病情評估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術前訪視記錄及麻醉計劃（病歷中體現）4.7.3.相關材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書（病歷中體現）4.7.4.相關材料

1、手術安全核查制度

2、手術患者身份及手術部位識別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現）

4、麻醉過程中的意外及并發癥處理規范與流程。

5、麻醉效果評定的規范與流程 4.7.5-4.7.6.相關材料

1、全麻患者復蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評分標準

3、術后鎮痛管理規范與程序

4、疼痛評估與治療的培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃本）。4.7.7.相關材料

1、手術中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術用血前評估和用血療效評估。

（十）中醫管理與持續改進

4.10.2.相關材料

1、中醫科工作制度、崗位職責

2、中醫診療規范

3、中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度

4、中醫科分級查房制度。

（十八）輸血管理與持續改進

4.18.相關材料

1、臨床輸血相關知識培訓課件 2、2014年臨床輸血相關知識培訓計劃、考題（以上詳見醫務科培訓計劃本）

3、臨床輸血標準

4、輸血知情同意書

5、緊急、特殊用血預案與批準流程

（二十三）病歷（案）管理與持續改進

4.23.4 相關材料

1、山東省病歷書寫基本規范

2、病歷書寫基本規范的培訓（詳見醫務科培訓計劃）

3、病案管理委員會、病案管理委員會職責

4、病歷質量檢查標準

5、病歷質量檢查、反饋表

6、醫療機構病歷管理規定(2013版)

7、電子病歷系統建設方案與計劃